Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка новых витреоретинальных технологий на базе полимерных эластичных магнитных имплантантов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГУ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

«МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» им. акад. С.Н. ФЕДОРОВА

На правах рукописи

БЕЛЫЙ Юрий Александрович

РАЗРАБОТКА НОВЫХ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА БАЗЕ ПОЛИМЕРНЫХ ЭЛАСТИЧНЫХ МАГНИТНЫХ ИМПЛАЦТАТОВ

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ Российской Федерации.

Научный консультант: академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Егорова Э.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Захаров В.Д. академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Гундорова Р.А доктор медицинских наук, профессор Столяренко Г. Е.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

г «»

Защита состоится « » 2002 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д 208.014.01. при ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ.

Адрес института: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59-а.

Автореферат разослан « »_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук М.В. Косточкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Применение энергии магнитного поля для механического сопоставления поврежденных тканей и органов, а также формирование бесшовных анастомозов является относительно новым направлением медицины (Деменский A.M., Алексеев А.Г. 1980). Тем не менее, информация об успешных операциях с использованием магнитных имплантатов расширяет показания и открывает поистине неисчерпаемые возможности целевого использования магнитной энергии в самых различных областях хирургии (Лубашевский В.Т., Шабанов A.M., Васильев Г.С., 1984, 1993; Юдин A.M., Кузнецов A.A., Дмитриев Н.С., 1991; Коняхин А.Ф., 1997; Кравченко A.A., 1992). Этому немало способствуют технические возможности современного конструирования материалов с четко управляемой энергией магнитного поля (Алексеев А.Г., 1976).

В офтальмохирургии Lobel D., Hale J.R., Montgomery D.B. (1978) впервые предложили использовать энергию магнитного поля для расправления и временной фиксации сетчатки при гигантских ретинальных разрывах (ГРР) в хирургии отслоек сетчатки (ОС) путем наложения ферротвердых интравитреальных и экстраокулярных магнитных пломб. Реализация этой идеи отражена в единичных работах отечественных и зарубежных авторов (Eckardt С., Hennig S., 1984; Коротких С.А., 1986; Быков В.П., 1987, 1988, 1999; Белый Ю.А., 1997; Буланов Д.Г., 2000). Однако представленные методики хирургического вмешательства достаточно сложны, а качество имплантируемых магнитных пломб не отвечает требованиям современной витреоретинальной хирургии и требует существенных усовершенствований, как по физическим параметрам используемых магнитов, так и по дизайну комбинированных имплантатов. Основными недостатками, возникающими при применении твердых ферромагнитных интравитреальных имплантатов, предлагаемых в существующих методиках при витреоретинальных вмешательствах являются: отсутствие возможности свободного манипулирования ими в ходе операции; высокий процент травматического повреждения сетчатки при их имплантации; невозможность перекрытия больших дефектов сетчатки; при использовании нескольких магнитных интравитреальных имплантатов возможно смещение их и возникновение при этом «гильотинного» эффекта. Применение экстраокулярных магнитных пломб, составленных из нескольких магнитов, вызывает дополнительную травму склеры, как следствие неравномерного давления на нее.

В литературе описаны случаи (Захаров В.Д., 1994; Riffle J., 2001) интравитреального использования ферромагнитных и силиконовых магнитных жидкостей для репозиции оторванной сетчатки и временной ее фиксации. Однако отсутствие токсикологических

исследований магнитных жидкостей не позволило внедрить данные методики в широкую клиническую практику.

Анализ отдельных методик применения магнитных имплантатов в хирургическом лечении различной патологии органа зрения показал, что основополагающим направлением, безусловно, является использование силы (пондеромоторного) взаимодействия имплантируемых магнитов. Единичные исследования последних лет свидетельствуют о преимуществах использования магнитных устройств в хирургическом лечении отслоек сетчатки за счет упрощения техники и сокращения времени операции. Однако анатомические особенности глаза, отсутствие целенаправленных исследований воздействия магнитных имплантатов на структуры глаза, а также надежного биологически инертного магнитного материала не позволили магнитным технологиям широко внедрится в клиническую практику.

На сегодняшний день в проблеме применения магнитных имплантатов в витреоретинальной хирургии остается большой комплекс нерешенных вопросов, связанных с необходимостью поиска материалов нового поколения для производства новых конструкций, изучения локального их воздействия на структуры глаза и разработка наименее травматичных микрохирургических методик в офтальмохирургии. Подобных целенаправленных исследований ранее не проводилось, что обусловило постановку конкретных задач настоящего исследования.

Обобщая накопленный материал по применению магнитных устройств в витреоретинальной хирургии, можно констатировать, что данная проблема до настоящего времени не выделена как научное направление. Единичные сообщения о применении магнитных комплексов в отечественной и зарубежной литературе не позволяют выявить целенаправленных методик применения магнитных имплантатов при хирургическом лечении различных патологических состояний органа зрения. Таким образом, проведение новых исследований в данном разделе витреоретинальной хирургии является актуальной проблемой.

Целью настоящей работы является создание комплексной системы хирургических методик фиксации внутренних оболочек глаза у лиц с различной патологией органа зрения на основе использования полимерных магнитных имплантатов нового поколения при витреоретинальных вмешательствах.

Для достижения поставленной цели необходимо было последовательное решение следующих задач:

1. Разработать технологию изготовления композиционных магнитных эластичных полимеров и определить их физические параметры, адаптированные к витреоретинальной хирургии. Создать и внедрить в клиническую практику интравитреальные, интрасклеральные и экстрасклеральные эластичные магнитные имплантаты на основе современных полимерных магнитных материалов.

2. Изучить токсикологические свойства полимерных эластичных магнитных имплантатов (ПЭМИ). На основании клинико-экспериментальных исследований провести анализ свойств ПЭМИ с учетом требований, отвечающих эффективному и безопасному их применению в витреоретинальной хирургии.

3. В эксперименте изучить морфологические изменения в тканях глаза при интравитреальной, интра- и экстрасклеральной имплантации ПЭМИ, содержащих в своей структуре различные источники магнитной энергии.

4. Разработать технологию комбинированных методик хирургического лечения тяжелых отслоек сетчатки, осложненных гигантскими разрывами и отрывами от зубчатой линии, осложненных ПВРП стадий С1-03, отслоек сетчатки с разрывами, локализованными в заднем полюсе глаза, а также ранее оперированных, рецидивирующих отслоек сетчатки с вновь образованными разрывами вследствие прогрессирования ПВРП с использованием интравитреальных компрессионных ПЭМИ.

5. Разработать технологию комбинированных методик хирургического лечения проникающих ранений глаза, осложненных наличием внутриглазного инородного тела (ИТ), вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, отслоек сетчатки, осложненных наличием инородного тела, проникающих ранений, осложненных наличием склеральных ран в области заднего полюса глаза с использованием интравитреальных компрессионных ПЭМИ.

6. Разработать технологию комбинированных методик хирургического лечения рецидивирующих отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока с использованием интравитреальных компрессионных ПЭМИ.

7. Изучить эффективность разработанных магнитных технологий и оценить клинико-функциональные параметры оперированных глаз после хирургического лечения больных с различной витреоретинальной патологией.

8. На основании результатов экспериментальных и клинических исследований выработать показания к применению интравитреальных компрессионных ПЭМИ в витреоретинальной хирургии.

Научная новизна

1. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику не имеющие аналогов новые полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ), адаптированные лля витреоретинальной хирургии. Экспериментальными, морфологическими, токсикологическими и клиническими исследованиями доказано, что новые ПЭМИ являются биосовместимыми с тканями глаза, не обладают цитотоксическими, цитостатичсскими и ростстимулирующими свойствами и полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям для офтальмохирургии.

2. Впервые в витреоретинальной хирургии разработана и внедрена в клиническую практику система комбинированных методик и технических средств для сопоставления внутренних оболочек глаза в лечении различной патологии сетчатки и стекловидного тела с использованием ПЭМИ.

3. Созданные и внедренные в клиническую практику моделируемые конструкции ПЭМИ позволяют: увеличить площадь фиксации внутренних оболочек глаза, создать локально управляемые силы фиксации с помощью ПМП, уменьшить травматичность за счет эластичности и введения имплантатов через малый разрез, использовать их как альтернативу или в комбинации с другими методиками фиксации, имплантировать в структуры глаза на неограниченный срок.

4. Разработаны высокоэффективные технологии хирургических вмешательств с использованием различных моделей ПЭМИ при лечении отслоек сетчатки с ГРР и О, с разрывами в заднем полюсе глаза, рецидивов ОС, осложненных пролиферативной витреоретинопатией (ПВРП), позволяющие повысить эффективность витреоретинальной хирургии и зачастую являющиеся единственно возможными методиками лечения при данной патологии сетчатки.

5. Созданы оригинальные комбинированные хирургические методики, основанные на использовании ПЭМИ в офтальмотравматологии при удалении вколоченных инородных тел из заднего полюса глаза, с использованием компрессионных кольцевидных и С-образных ПЭМИ, отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными инородными телами, а также сквозных проникающих ранений и разрывов склеры в заднем полюсе глаза, позволяющие исключить дополнительные

повреждения сетчатки и уменьшить частоту осложнений у данной категории больных.

6. На базе ПЭМИ разработана новая хирургическая технология механической фиксации цилиарного тела при лечении отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока, позволяющая добиться восстановления анатомического соотношения между склерой и реснитчатым телом и предотвратить прогрессирование субатрофии.

Практическая значимость

1. Разработанная новая технология механической фиксации сетчатки с использованием ПЭМИ позволила патогенетически ориентировано подойти к лечению тяжелых форм отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией. Использование предлагаемых методик позволило достигнуть анатомического прилегания сетчатки в 92% случаев при ОС, осложненных центральными разрывами, гигантскими разрывами и отрывами, рецидивов отслоек сетчатки. Применение магнитной ретинопексии позволило добиться прилегания сетчатки и повышения зрительных функций в случаях отслоек сетчатки, которые ранее расценивались как неоперабельные.

2. Предложенная новая технология комбинированных хирургических методик удаления вколоченных инородных тел из заднего полюса глаза с использованием кольцевидных С-образных ПЭМИ позволила исключить дополнительные повреждения сетчатки при удалении ИТ Новая методика хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными ИТ, а также комплексная методика закрытия сквозных дефектов и обширных разрывов склеры в заднем полюсе глаза с использованием ПЭМИ, способствовала уменьшению объема, устранению специфических осложнений и травматичности хирургических вмешательств. Использование методики магнитопексии позволило добиться положительного органосохраняющего и функционального результатов в 97% случаев.

3. Разработанная новая технология механической фиксации цилиарного тела с использованием ПЭМИ при хирургическом лечении отслоек цилиарного тела в случаях начальной стадии субатрофии глазного яблока позволила добиться восстановления естественного анатомического соотношения между склерой и ресничным телом и предотвратить прогрессирование субатрофии. Использование методики магнитоциклопексии позволило добиться положительного

органосохраняклцего эффекта и анатомического восстановления структур глаза в 91,7% случаев.

4. Полученные анатомические и функциональные результаты свидетельствуют о перспективности клинического применения разработанных методов для хирургического лечения различных видов витреоретинальной патологии. Разработанные хирургические технологии с использованием ПЭМИ позволили расширить показания для лечения наиболее тяжелой витреоретинальной патологии, обеспечивая тем самым медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, которым ранее отказывалось в лечении.

5. Разработанные показания к использованию ПЭМИ в предложенных хирургических методиках расширяют арсенал оптико-реконструктивных вмешательств в витреоретинальной хирургии при нарушении целостности внутренних оболочек глаза, позволяют добиться стабильных анатомических и функциональных результатов у наиболее тяжелого контингента больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Созданные новые интравитеральные, интра- и экстрасклеральные ПЭМИ, адаптированные для витреоретинальной хирургии, позволяют создать локально управляемые силы фиксации внутренних оболочек глаза с помощью постоянного магнитного поля. Композиционные ПЭМИ биосовместимы, хорошо переносятся тканями глаза, обеспечивают развитие новых технологий в витреоретинальной хирургии и позволяют расширить арсенал оптико-реконструктивных вмешательств на тканевых структурах глаза.

2. Новые технологии механической фиксации сетчатки с использованием ПЭМИ при лечении тяжелых форм отслоек сетчатки, осложненных ПВРП, позволяют расширить показания к хирургическому лечению, получить наилучший клинический, анатомический и функциональный результаты и уменьшить частоту операционных о послеоперационных осложнений.

3. Новые технологии комбинированных хирургических методик удаления вколоченных ИТ из заднего полюса глаза с использованием ПЭМИ позволяют исключить дополнительные повреждения сетчатки, интравитреально блокировать и надежно герметизировать дефекты сетчатки и уменьшить число осложнений при удалении ИТ. Новая методика хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными ИТ, а также методика закрытия сквозных ранений и разрывов

склеры в заднем полюсе глаза с использованием ПЭМИ способствует устранению специфических осложнений и травматичности хирургических вмешательств.

4. Новая хирургическая технология фиксации цилиарного тела с использованием ПЭМИ при хирургическом лечении отслоек цилиарного тела в случаях начальной стадии субатрофии глазного яблока позволяет добиться положительного органосохраняющего эффекта и восстановления анатомического соотношения структур глаза.

5. Применение новых магнитных технологий в витреоретинальной хирургии позволяет расширить показания к лечению наиболее тяжелых форм витреоретинальной патологии, которые ранее расценивались как неоперабельные. Клиническая апробация разработанной и внедренной системы комбинированных методик для сопоставления внутренних оболочек глаза в лечении витреоретинальных патологий глаза с использованием ПЭМИ доказала их высокую эффективность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова МЗ РФ (Москва, март, октябрь, 2001), «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999), «Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии, оборудование» (Калуга, 1999, 2002), «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2000), «Актуальные вопросы офтальмологии» в Московском НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), на 24 Международном конгрессе офтальмологов в Хорватии (Опатия, 2000), на симпозиуме «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» в Московском НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), на Восточно-Сибирской региональной конференции «Патогенетически обоснованные технологии профилактики, лечения и реабилитации в офтальмохирургии» (Иркутск, 2000), на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» в Московском НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2001), на научно-практической конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001).

Разработанная комплексная система использования новых витреоретинальных технологий на базе ПЭМИ внедрена в клиническую практику в отделениях головной организации и филиалах ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, подано в печать 6 работ, основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ. Имеются 4 заявки на патент РФ, на которые получены положительные решения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками, содержит 31 таблицу. Указатель литературы включает 231 источник, из них — 147 отечественных и — 84 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Выбор материала для изготовления ПЭМИ. В процессе разработки и развития метода магнитоимплантологии при лечении различных патологий глаза за последнее десятилетие на первое место вышла проблема выбора материала для изготовления полимерных магнитных имплантатов. При использовании существующих и разрешенных к применению в медицине типовых полимерных смесей 51-2149 с ферритовыми наполнителями в витреоретиналыюй хирургии был установлен ряд осложнений, связанных с токсичностью данных материалов (Алексеев А.Г., 1976, 1984; Демецкий A.M., 1984, 1986; Буланов Д.Г., 2000). В связи с этим встал вопрос о создании нетоксичных полимерных магнитных материалов, которые устойчивы к наиболее активным ферментам внутриглазной жидкости: коллагеназе, трипсину, проназе, не вызывают иммунных реакций, обладают необходимыми и заданными магнитными, механическими и прочностными характеристиками. Основными задачами, которые стояли перед нами, были:

1. Разработать технологию изготовления композиционных магнитных, эластичных полимерных материалов и создать ПЭМИ, отвечающие требованиям витреоретинальной хирургии.

2. Теоретически изучить возможность применения ПЭМИ для создания пондеромоторной силы, достаточной для сопоставления отслоенных внутренних оболочек глаза.

3. Изучить механические, прочностные и магнитные характеристики материала.

4. Изучить токсикологические свойства ПЭМИ.

и

Технология изготовления ПЭМИ. Механические, прочностные и магнитные характеристики материала. Для получения изделий для офтальмохирургии в ранее используемую стандартную технологию изготовления полимерных магнитных материалов были внесены изменения, позволившие получить изделия с требуемыми характеристиками. Было предложено при изготовлении полимерной магнитной смеси использовать самарий-кобальтовые наполнители в связи с их устойчивостью к окислению. Изменение технологии потребовало экспериментальных исследований.

Изготовление ПЭМИ для офтальмохирургии включало в себя следующие этапы: смешивание магнитного наполнителя (порошки ЭтСоз) с удельной поверхностью (0,15; 0,5; 0,56 и 2,5 м2/г) и содержанием наполнителя 10-90 весовых процентов, с силиконовым сырьем СЛ-150. Далее полученную смесь отверждали при температуре 10°С в течение 10 минут, при этом в процессе отверждения изделию одновременно придавали требуемую форму. Для офтальмохирургических вмешательств из полимерного эластичного магнитного материала были разработаны профилированные имплантаты (пластины толщиной 0,1-4,0 мм) различной конфигурации, которые намагничивались в импульсных магнитных полях индукцией 1,0 Тл.

Для изготовления интравитреальных имплантатов полимерную эластичную магнитную пластину толщиной 0,1-0,15 мм заполимеризовывали в гидрогелевый материал. Примененное нами покрытие имплантата отличается от силиконового меньшим углом смачивания воды (10°), высокой устойчивостью к ускоренному старению и более низкой поверхностной энергией.

Теоретическое обоснование пондеромоторной силы, достаточной для сопоставления отслоенных внутренних оболочек глаза, сводится к анализу взаимодействия магнитных имплантатов. Силу взаимодействия между двумя ПЭМИ можно вычислить по формуле (Алексеев А.Г., 1976):

П 2 у I 5 м

1 К б

где Вг - остаточная индукция, Ум - объем 1-го магнита, 8М - площадь магнита, Эп -площадь полюсного наконечника, 13 - высота зазора, 1м - высота магнита, вНс -

коэрцитивная сила. ПО индукции, Коб.нап - коэффициент объемного наполнения, ц0 -магнитная проницаемость.

Для оценки адекватности теоретических построений ПЭМИ проводилось измерение силы между взаимодействующими экстрасклеральными (с напряженностью магнитного поля 3,5-5,0 мТл) и интравитреальными магнитными имплантатами (с напряженностью магнитного поля 1,0-1,5 мТл). Для измерения пондеромоторной силы использовали способ, базирующийся на высокоточных равноплечих аналитических весах промышленного изготовления (Буланов Д.Г., 2000). Экспериментально рассчитаны силы пондеромоторного взаимодействия ПЭМИ, достаточные для фиксации внутренних оболочек глаза (сила взаимодействия на расстоянии 1 мм - 0,5-10 г/мм2).

На основании полученных результатов для офтальмохирургии разработаны новые профилированные имплантаты из полимерного магнитного эластичного материала для лечения различной витреоретинальной патологии (интравитреальные, экстрасклеральные и интрасклеральныс имплантаты различной конфигурации). Конструктивными особенностями новых ПЭМИ являются: основа - силиконовые полимерные смеси; магнитный наполнитель - порошки самария-кобальта с удельной поверхностью 0,15; 0,5; 0,56 и 2,5 м2/г; защитные покрытия из гидрогеля; толщина 0,15-4,0 мм; коэффициент объемного наполнения 24-65 об. %; напряженность магнитного поля 0,1-8,0 мТл. Основными свойствами новых ПЭМИ являются: условная прочность при растяжении -2,0 ± 2,5 мПа, твердость по ИОС — 65 ME, остаточная магнитная индукция - 0,1 Тл, коэрцитивнная сила - 60 кА/м. ПЭМИ способны создавать локальные, управляемые пондеромоторные силы взаимодействия для сопоставления отслоенных внутренних оболочек глаза. Разработанные эластичные магнитные имплантаты обладают следующими необходимыми для использования в офтальмохирургии характеристиками: эластичность, моделируемость, ареактивность.

Токсикологические исследования. Изучение токсикологических свойств ПЭМИ проводили по программе, разработанной в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для офтальмологических изделий в соответствии с требованиями Международного стандарта ISO 10993-1. Миграцию возможных токсических веществ в водный экстракт определяли методами санитарно-химического анализа: бромируемости, окисляемости, ультрафиолетовой спектроскопии, рН-метрии. Измерения проводили относительно контроля (воды). Результаты сравнивали с пороговьми значениями. О цитотоксичности судили по времени выживания клеток, выраженному в процентах, в сравнении с контролем на клеточном тест-объекте «семя крупного рогатого скота».

Результаты токсилогических исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты токсикологических исследований

Методы исследования Полимерный эластичный магнитный материал для имплантологии в офтальмохирургии

Допустимое отклонение Результат

1. РН-метрия 0,2 0,12

2. УФ спектроскопия 0,3 0,1

3. Цитотоксичность по клеточному тесту Выживание не менее 80% Выживание 97,2%

4. Восстанавливающие примеси Не более 2,5 мг на 1 литр 0,9 мг/л

5. Имплантационный тест в переднюю камеру глаза кролика По шкале возможных реакций не более 1 ст. с положительной динамикой 1-И ст. с положительной динамикой

6. Моделирование операции на глазу кролика По шкале возможных реакций не более 1 ст. с положительной динамикой Реакции нет

7. Иммунотоксический тест Статистика результатов не должна превышать контрольную группу Не превышает

8. Сенсибилизирующее действие Реакция дегрануляции тучных клеток не более 10% 0%

9. Определение аутоиммунных молекулярных комплексов Не должно превышать контроля Не превышает контроля

10. Мутагенность по микроядерному тесту Не более 5% атипичных клеток и не выходить за контроль Не превышает контроля

Результаты тестирования на цитотоксичность ПЭМИ на культурах клеток.

Учитывая, что интравитреальные полимерные магнитные имплантаты обладают собственным слабым магнитным полем, необходимо было исследовать цитотоксические, цитостатические и ростстимулирующие свойства материала на культурах клеток. Совместные исследования проводились в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН, в лаборатории механизмов организации биоструктур под руководством к.б.н. Архипова В.В. В опытах использовали культуры клеток следующих линий: лимфобластоидные клетки человека Raj i, фибробласты сирийского хомячка ВНК-21, макрофаги мыши Р-388. Клетки культивировали в среде ДМЕМ («Sigma») с добавлением 15% эмбриональной сыворотки коровы («Serva») для клеток Raji и 10%-ВНК-21 и Р-388. Определения цитотоксичности ПЭМИ на клетках Raji, ВНК-21 и Р-388 проводили по методикам Архипова В.В. (1980, 1984).

Испытанные ПЭМИ не обладали цитотоксическими свойствами в отношении всех использованных клеток. Процент прироста к контролю клеток лимфоидного ряда, фибробластов и макрофагов достоверно не отличался от контроля. Морфология клеток

Кар (культура из клеточных агрегатов), фибробластов ВНК-21 и макрофагов Р-388 на поверхности ПЭМИ образовывали типичную морфологическую картину, соответствующую контролю.

Таким образом, учитывая, что тестирование производили на культурах пролиферирующих клеток, у которых при прохождении полного клеточного цикла проявлялась активность практически всех присущих им ферментов, можно сделать вывод, что испытанные имплангаты из полимерного эластичного магнитного материала не обладают цитотоксическими, цитостатическими и ростстимулирующими свойствами и могут быть рекомендованы для использования в новых хирургических технологиях в витреоретинальной хирургии.

Материал и методы I. Экспериментальные исследования

В работе были использованы интравитреальные, интрасклеральные и экстрасклеральные ПЭМИ, разработанные нами совместно с ООО НЭП «Микрохирургия глаза». При производстве ПЭМИ для офтальмологии использовали полпмерпую смесь, формирующуюся смешиванием магнитного наполнителя (порошки ЗтСо5 марки КС-37, ГОСТ 21559-76) с силиконовым материалом (марки СЛ-150), с дальнейшей сс вулканизацией и намагничиванием. Измерение магнитных свойств материала, а также его намагничивания производили на аппаратуре фирмы ЗАО «Элмат - ПМ» (Калуга). В экспериментальной работе использовали: экстрасклеральные ПЭМИ толщиной 1,0 мм, диаметром 6,0 мм, напряженностью магнитного поля 1,0-1,5 мТл (10-15 Э); интравитреальные ПЭМИ толщиной 0,15-0,2 мм, диаметром 5,0 мм, напряженностью магнитного поля 1,0-1,5 мТл (10-15 Э) и силой взаимодействия между экстрасклеральными и интравитреальными имплантатами на расстоянии 1 мм 2,0-2,5 г/мм2 давящей поверхности; интрасклеральные ПЭМИ толщиной 0,1 мм, длиной 1,2-1,4 мм, шириной 0,2-0,3 мм и напряженностью магнитного поля 1,0-1,5 мТл (10-15 Э). Экстрасклеральные, интрасклеральные и интравитреальные ПЭМИ были намагничены диаметрально, при этом ориентация вектора намагниченности в объеме ПЭМИ была коллинеарной по направлению диаметра магнита.

Исследования проводили на 50 кроликах породы шиншилла в возрасте 6 месяцев весом от 2,5 до 3,5 кг. Экспериментальных животных разделили на 3 группы. Животным 1-й группы имплантировали экстрасклеральные ПЭМИ, 2-й - интрасклеральные и 3-й -имплантировали магнитные комплексы, состоящие из интравитреального и экстрасклерального ПЭМИ.

Всем экспериментальным животным в послеоперационном периоде проводили биомикроскопию, офтальмоскопию через 1 сутки, 1 неделю, 1 и 3 месяца.

В послеоперационном периоде выполняли электроретинографию в 3-й группе (16 глаз). Электроретинографию проводили в контрольной группе (3 глаза), где в витреальную полость был имплантирован силиконовый материал (толщиной 0,2 мм, диаметром 5 мм), не обладающий магнитными свойствами. Электроретинограммы глаз с имплантированными магнитными комплексами регистрировали через 1, 3 и 6 месяцев (16 глаза).

Глаза кроликов в каждой группе энуклеировали для последующих морфологических исследований через 1 сутки, 1 неделю, 1 и 3 месяца.

После энуклеации глаза фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Далее промывали проточной водой, дегидратировали в спиртах восходящей концентрации (70, 80, 90, 96°) и заливали в парафин. После этого изготавливали срезы толщиной 5-8 микрон и окрашивали их гематоксилин-эозином и по ван Гизону, на железо по Перлсу.

Электронную микроскопию проводили через 1 и 3 месяца, для чего готовили блоки, соответственно зоне нахождения интравитреального имплантата, по следующей методике. Глаза подвергали предварительной фиксации в 2,5% растворе глютарового альдегида в течение суток, затем окончательно фиксировали в четырехокиси осмия, дегидратировали в спиртах восходящей концентрации (70, 80, 90, 96°). После этого материал заливали в эпоксидную смолу с последующим изготовлением ультратонких срезов на ультратоме 2КВ-2200 (Швеция). Срезы окрашивали уранилацетатом и цитратом свинца и толуидиновым синим. Препараты изучали под электронным микроскопом .1ЕМ-100 сх (Япония).

2. Клинические исследования

В настоящей работе представлен анализ прооперированных нами 219 глаз у 219 пациентов, из них 134 мужчин и 85 женщин в возрасте от 8 лет до 67 лет. Пациенты были разделены на 4 группы.

В 1-ю группу вошли 100 пациентов (100 глаз) с отслойками сетчатки: 40 (40%) пациентов с отслойками сетчатки, осложненными гигантскими разрывами и отрывами от зубчатой линии с инверсией ретинального лоскута и ПВРП стадий С1-03; 29 (29%) -с разрывами, локализованными в заднем полюсе глаза; 31 (31%) пациент с ранее оперированными, рецидивирующими отслойками сетчатки с вновь образованными разрывами вследствие прогрессирования ПВРП.

Во 2-ю группу вошли 66 пациентов (66 глаз) с травматической патологией органа зрения: 36 (54,5%) пациентов с проникающими ранениями глаза, осложненными наличием инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза; 20 (30,3%) - с отслойками сетчатки, осложненными наличием инородного тела; 10 (15,2%) пациентов с проникающими ранениями, осложненными наличием склеральных ран в области заднего полюса глаза.

В 3-ю группу вошли 12 пациентов (12 глаз) с рецидивирующими отслойками цилиарного тела и начальной стадией субатрофии глазного яблока.

В 4-ю группу сравнения был включен 41 больной (41 глаз) с отслойками сетчатки, осложненными ГРР и О из числа пациентов, получивших лечение в КФ МНТК «Микрохирургия глаза» с 15.01.1996 по 08.08.1998 гг., которым было проведено хирургическое лечение ОС, в ходе которого фиксация сетчатки осуществлялась с использованием ретинальных гвоздей с гибкой полимерной лентой (комбинированная аллоретинопексия).

Все больные были обследованы с применением следующих методик: биомикроскопия обратной бинокулярной офтальмоскопии в сочетании со склерокомпрессией, определение остроты зрения, периметрии, тонометрии, электротонометрии, ультразвукового А- и В-офтальмосканирования, гониоскопии, циклоскопии, электроретинографии, флюоресцентной ангиографии,

офтальмохромоскопии с помощью электрического офтальмоскопа в обычном бескрасном и красном свете, проба фотостресс.

При наличии инородных тел дополнительно проводили рентгенографию, компьютерную томографию и электронную локализацию инородных тел. Рентгенологическое исследование проводили всем больным при наличии инородных тел по методу Комберга-Балтина или Абалихина-Пивоварова. Исследование магнитных свойств инородного тела производилось на металлолокаторе фирмы «Кее1ег» (Германия).

Исследования проводили у больных в динамике: до хирургического вмешательства, непосредственно после операции, через 1-3 месяца после операции, далее через каждые полгода. Срок наблюдения за больными составил от 6 месяцев до 5 лет.

Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью стандартных статистических программ с использованием методов вариационного и корреляционного анализа (Урбах В.Ю., 1964).

Из инструментария и оборудования, используемых во время операции, следует отметить, что для экстрасклеральной магнитной пломбы при хирургическом лечении отслоек сетчатки с ГРР и О впервые использовали созданный в процессе исследований

ПЭМИ шириной 3-4 мм, толщиной 0,6-1,5 мм и длиной в зависимости от протяженности ГРР или О. При хирургическом лечении отслоек сетчатки с макулярными и парамакулярными разрывами и рецидивирующих отслоек сетчатки с вновь образованными разрывами для экстрасклеральной магнитной пломбы использовали ПЭМИ в виде круга диаметром 5-10 мм и толщиной 0,6-1,5 мм.

В качестве интравитреального имплантата для фиксация ретиналыюго лоскута после его разворачивания был использован разработанный и экспериментально изученный, биосовместимый ПЭМИ толщиной 0,15 мм, различной формы (в виде полоски, круга, кольца и др.) и размером, на 20-30% перекрывающим дефект сетчатки. Форму и размеры его выбирали в каждом конкретном случае в соответствии с характером дефекта сетчатки.

Для экстрасклеральной магнитной пломбы при хирургическом лечении больных с инородными телами, для закрытия дефектов склеры в заднем полюсе глаза, при относительной сохранности структур и оболочек использовати ПЭМИ в виде круга диаметром 5-10 мм и толщиной 0,8-3,0 мм. Также использовали самарий-кобальтовые магнитные имплантаты в виде колец с внешним диаметром 2-3 мм, толщиной 0,25 мм, полностью погруженные в химически неактивную силиконовую резину и снаружи покрытые гидрогелевым материалом. Для удатения инородных тел из заднего полюса глаза применяли экстрасклеральные пломбы специальных конструкций, представляющих собой полоску из полимерного эластичного материала, содержащую на одном конце магнитный источник, который вводили в ранее сформированный тоннель и размещали в зоне проекции ИТ в заднем полюсе глаза, при этом другой - подшивали к склере двумя узловыми швами в 6-8 мм от лимба.

Циркулярное вдавление проводили экстрасклеральной магнитной пломбой толщиной 1,0-1.5 мм, шириной 3,5-4,0 мм с напряженностью магнитного поля 1,0-1,5 мТл. Для закрытия склеральных ран в заднем полюсе глаза использовали ПЭМИ толщиной 0,83,0 мм, напряженностью магнитного поля 1,5-5,0 мТл. Размеры имплантата подбирали в зависимости от дефекта склеры, на 20-30% превышая его.

В качестве интравитреального имплантата для фиксации сетчатки вокруг инородного тела использовали разработанный биосовместимый ПЭМИ толщиной 0,150,2 мм, напряженностью магнитного поля 1,5-2,0 мТл в форме кольца с внешним диаметром 5-7 мм и внутренним 2-5 мм и С-образные формы имплантатов тех же размеров. Размеры кольца подбирали в каждом конкретном случае в зависимости от размеров ИТ и в соответствии с характером дефекта сетчатки вокруг вколоченного инородного тела. Для закрытия и фиксации ретинальных дефектов сетчатки в заднем полюсе глаза использовали ПЭМИ толщиной 0,15 мм различной формы (в виде полоски,

круга, кольца и др.) и размером, на 20-30% перекрывающим дефект сетчатки. Форму и размеры имплантата выбирали в каждом конкретном случае в соответствии с характером дефекта сетчатки.

При хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными инородными телами с целью блокирования периферических разрывов и ослабления витреоретинальных тракций проводили циркулярное экстрасклеральное вдавление. Для экстрасклеральной магнитной пломбы использовали ПЭМИ шириной 3-4 мм, толщиной 0,6-1,5 мм, напряженностью магнитного поля 0,5-1,5 мТл.

Для экстрасклеральной магнитной пломбы при хирургическом лечении отслоек цилиарного тела при начальных стадиях субатрофии глазного яблока использовали ПЭМИ в виде диска диаметром 4 мм и толщиной 0,3-0,5 мм и напряженностью магнитного поля 3,0-3,5 мТл. Также использовали самарий-кобальтовые магнитные имплантаты в виде цилиндра диаметром 3,0-5,0 мм, толщиной 0,1 мм, напряженностью магнитного поля 3,0-3,5 мТл с силиконовым и коллагеновьгм покрытием.

В качестве интравитреального имплантата для механической фиксации цилиарного тела использовали ПЭМИ толщиной 0,15 мм, в виде полоски шириной 2,5-4,0 мм и длиной 6-9 мм, напряженностью магнитного поля 1,5 мТл.

Сила компрессионного взаимодействия экстрасклеральной и интравитреальной магнитных пломб в среднем равнялась от 2,0 до 8,0 г/мм2 и подбиралась в зависимости от стадии пролиферативного процесса.

Для краткосрочной тампонады сетчатки (10-14 дней) использовали ПФПЭ ДК-164 и газ С^в (перфторциклобутан) с периодом полувыведения на афакичных глазах до 10 суток. Для длительной тампонады сетчатки применяли силиконовое масло ОХАЫЕ 5700 фирмы "СНАиУ1М/ОР81А" (Франция) и «тяжелый» силикон вязкостью 1200 и около 2000 Сет, выпускаемый ООО НЭП «Микрохирургия глаза» (Москва).

Собственные исследования и их обсуждение 1. Экспериментальные исследования

Использование новых специальных конструкций ПЭМИ при разработке хирургических методик для создания участков компрессии, активации биологических процессов, стимуляции процессов репаративной регенерации тканей при лечении различной патологии органа зрения ставит вопрос о необходимости изучения их влияния на окружающие ткани. Однако исследований инвазивного локального воздействия слабых постоянных магнитных полей (ПМП) на основе эластичных магнитоносителей на структуры глаза в офтальмологической литературе нами не найдено.

Поэтому представляет несомненный научный и практический интерес оценка эффективности воздействия ПЭМИ с напряженностью магнитного поля до 10 мТл (100 Э) на структуры глаза после имплантации их экстрасклерально, интрасклерально и интравитреалыю.

В данной работе изучено состояние структур глаза при постоянном нахождении ПЭМИ с напряженностью магнитного поля до 10 мТл (100 Э) при сроках наблюдения от 1 суток до 3 месяцев.

Экспериментальные исследования проводились нами совместно с отделением патологической анатомии и гистологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, под руководством профессора И.П. Хорошиловой-Масловой.

Биомикроскопические исследования кроликов выявили полное отсутствие специфической воспалительной реакции на всех сроках наблюдения. Незначительная воспалительная реакция была аналогична контрольной группе и обусловлена операционной травмой.

Результаты морфологических исследований препаратов после экстрасклеральной и интрасклеральной имплантации ПЭМИ напряженностью ПМП 1.0-5.0 мТл (10-50 Э) выявили факты положительного влияния имплантатов на ускорение репаративных процессов, дифференцировки грануляционной ткани вокруг магнитного имплантата с образованием фиброзной капсулы. Под действием слабого ПМП происходила ремодуляция фиброзной ткани, формирующей капсулу. Коллагеновые волокна приобретали параллельное расположение, что придавало капсуле полупрозрачный вид.

Морфологические изменения при имплантации интравитреалъных ПЭМИ (напряженностью ПМП 10-15 Э) с локальной фиксацией сетчатки показали отсутствие на всех сроках наблюдения специфической воспалительной реакции вокруг имплантата, что, возможно, связано с противовоспалительным эффектом действия ПМП. Отсутствие вокруг интравитреального имплантата капсулы на всех сроках наблюдения подтверждает тот факт, что разработанные ПЭМИ не индуцируют рост пролиферативной ткани и являются биосовместимыми с внутриглазными структурами.

Атрофические изменения в сетчатке, связанные с пондеромоторным взаимодействием магнитов в области расположения интравитреапьных магнитных имплантатов, носили локальный характер. Подобные изменения в структуре сетчатки можно объяснить механическим воздействием имплантата на подлежащие ткани с нарушением ее метаболизма.

Аанализ электроретинограмм при имплантации магнитных комплексов, состоящих из интравитреальных и экстрасклеральных ПЭМИ, показал, что изменения ЭРГ к 3 месяцам возвращаются к исходному уровню до операции.

Подобные данные соответствуют результатам, полученным при морфологическом исследовании: явления отека сетчатки, возникающие на протяжении первого месяца после хирургического вмешательства, в дальнейшем проходят. Атрофические очаги, обнаруженные под интравитреальными ПЭМИ, выявленные на поздних сроках наблюдения, носят локальный характер и, по-видимому, не влияют на изменение параметров суммарной ЭРГ. Данные исследования еще раз подтверждают отсутствие токсического влияния ПЭМИ на структуры глаза.

Плотная фиксация сетчатки, отсутствие дислокации, а также минимальная тканевая реакция свидетельствуют о том, что разработанные нами ПЭМИ могут использоваться для механической фиксации сетчатки как во время хирургического вмешательства, так и в течение длительного промежутка времени после операции.

Экспериментальные исследования биологического действия слабого ПМП напряженностью 1,0-1,5 мТл (Ю-15 Э) и 5,0 мТл (50 Э) на структуры глаза показали идентичность морфологических изменений.

Таким образом, проведенные нами многоплановые исследования по изучению воздействия слабого магнитного поля, индуцируемого полимерными эластичными магнитными имплантатами напряженностью до 10 мТл, имплантированными экстрасклерально, интрасклерально и интравитреально в структуры глаза, позволили установить отсутствие отрицательного воздействия слабого постоянного магнитного поля на ткани глаза.

2. Клинические исследования Магниторетинопексия с использованием ПЭМИ в комплексном хирургическом лечении больных с отслойками сетчатки, осложненными гигантскими разрывами и отрывами, с разрывами в заднем полюсе глаза и с ранее оперированными рецидивирующими отслойками сетчатки (1-я группа)

Давность заболевания у пациентов 1-й группы колебалась от 1 до 3 месяцев на 15 (15%) глазах, от 3 до б месяцев - на 40 (40%), от 6 месяцев до 1 года - на 30 (30%) и от 1 года до 3 лет - на 15 (15%) глазах.

В 1-й группе на 35 (35%) глазах отмечалась миопия средней степени, на 17 (17%) -миопия высокой степени. У 4 (4%) больных имел место синдром Марфана. Афакия наблюдалась на 12 (12%) глазах, артифакия - на 15 (15%), незрелая катаракта - на 7 (7%),

осложненная катаракта - на 10 (10%) глазах. В 66 (66%) случаях естественный хрусталик был прозрачным.

Гигантские отрывы сетчатки от зубчатой линии отмечались в 28 (28%) глазах, гигантские разрывы - в 12 (12%) глазах. Из 40 пациентов с ГРР и О у 10 (25%) пациентов были гигантские отрывы и разрывы после тупой травмы глаза, у 5 (12.5%) - после диасклерального удаления инородных тел в других лечебных учреждениях. На 3 (7.5%) глазах диагностирована травматическая катаракта, и ГРР и О были выявлены после ее удаления. У 2 (5%) пациентов отрыв сетчатки от зубчатой линии произошел через несколько дней после субтотальной витрэктомии по поводу травматического гемофтальма и был интерпретирован как ятрогенный. Протяженность ГРР и О была от 110 до 360°.

В соответствии с классификацией, предложенной Schepens в 1983 г., все ГРР и О по этиологическому признаку были разделены на следующие группы: идиопатические - 17 (42,5%) глаз; травматические - 11 (27,5%) глаз; ГРР и О, проходящие по краю периферической дегенерации - 10 (25%) глаз; ятрогенные, после витрэктомии - 2 (5%) глаза. На 16 (40%) глазах, помимо ГРР и О, были диагностированы грубые звездчатые парацентральные рубцы и фиксированные складки сетчатки.

У 29 пациентов, с отслойками сетчатки с разрывами в заднем полюсе глаза, основными этиологическими моментами возникновения разрыва явились миопия различной степени (12 случаев - 41,4%) и травма (17 случаев - 58,6%).

При офтальмологическом исследовании обнаружено, что разрывы локализовались парамакулярно - у 5 (17,2%), парапапиллярно - у 3 (10,3%) и в заднем полюсе глаза - у 21 (72,5%) больных. У 15 (51,7%) человек, кроме центральных разрывов, были выявлены периферические разрывы. У 17 (58,6%) человек были определены обширные изменения на периферии глазного дна, представляющие собой зоны кистовидной или палисадной дегенерации сетчатки. Биомикроскопически формы и размеры разрывов зависели от этиопатогенетических факторов. Травматические разрывы у 17 (58,6%) пациентов были большого размера (2.5-5 diametr papillae) с клапанным отрывом. Размеры дистрофических разрывов у 12 (41,4%) больных варьировали от 1,0 до 1,5 диска зрительного нерва.

30 пациентов (31 глаз, 31%) были ранее оперированы по поводу отслойки сетчатки. Рецидивы отслойки сетчатки произошли вследствие прогрессирования ПВРП и образования преретинальной фиброзной ткани, которая привела к деблокированию старых разрывов на 10 (32,3%) глазах и образованию новых разрывов на 21 (67,7%). Первичная отслойка сетчатки у пациентов с рецидивами ОС развилась на фоне осложненной миопии высокой степени на 10 (32,2%) глазах, контузии органа зрения - у 5 (16,1%) пациентов, после проникающих ранений глазного яблока - в 6 (19,4%) случаях,

диасклерального удаления внутриглазных инородных тел - у 4 (12,9%) больных и после экстракции катаракты на 6 (19,4%) глазах, в 3 случаях (9,7%) с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Развившаяся первичная отслойка сетчатки оперирована в различных медицинских учреждениях.

При бинокулярной непрямой офтальмоскопии перед повторным вмешательством у больных с рецидивами ОС разрывы сетчатки обнаружены на 20 (64,5%) глазах, на 11 (35,5%) глазах разрывы выявлены во время операции при проведении витрэктомии. В большинстве случаев - 28 (90,3%) - выявлены периферические разрывы, на 3 (9,7%) глазах разрывы локализовались в заднем полюсе.

У всех больных 1-й группы до операции была диагностирована ПВРП. По общепринятой международной классификации 1983 г., большинство глаз (65%) в 1-й группе пациентов имели развитую стадию ПВРП (D1-D3) и характеризовались каллезностыо края ретинального лоскута, ретиначьными складками, наличием преретинатьного фиброза и звездчатыми рубцами сетчатки.

Острота зрения у всех пациентов 1-й группы колебалась от правильной

СЕСТОПрО£ХЦ11К ДО ДВИЛССПИЛ pyXIi У Л11Ц2

Во всех случаях наблюдалось выпадение - в среднем трех квадрантов - поля зрения.

Измерение ВГД до операции показало снижение офтальмотонуса на всех глазах на 3,0-10,0 мм рт. ст. Степень гипотонии зависела от массивности поражения и давности процесса.

Порог электрической чувствительности был в пределах от 150 до 250 мкА на 60 (60%) глазах, от 250 до 300 мкА - на 30 (30%) и не определялся на 10 (10%) глазах.

Электрическая лабильность была умеренно или значительно снижена на всех глазах.

Обследования с помощью электроретинографии (суммарная, хроматическая ЭРГ) выявили отсутствие электроретинограммы на всех глазах.

При ультразвуковом офтальмосканировании в 58 (58%) случаях было выявлено уменьшение длины глаза, характерное для начальной стадии субатрофии глазного яблока.

Техника операции. Операцию начинали с проведения кругового конъюнктивального разреза в 5 мм от лимба. После этого выделяли и фиксировали швами четыре прямые глазодвигательные мышцы.

При наличии разрывов в заднем полюсе глаза, отступив 3-4 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5-6 мм, после этого формировали тоннель между склерой и теноновой оболочкой в направлении центрального ретинального разрыва. Экстрасклеральное циркулярное вдавление с целью блокирования периферических разрывов сетчатки проводили у 23 (23%) больных.

При деблокировании старых разрывов (на 10 глазах - 10% случаев) деликатно, тупым путем освобождали от соединительной ткани ранее наложенную экстрасклеральную пломбу в зоне разрыва и подшивали экстрасклеральную локальную магнитную пломбу. В некоторых случаях размещали ее под ранее наложенной пломбой. При вновь образованном разрыве или фиброзно-измененном участке сетчатки (на 21 глазу - 21% случаев) формировали тоннель, стараясь обойти ранее наложенные экстрасклеральные пломбы. В области проекции ретинального разрыва со стороны склеры с помощью шпателя формировали ложе для экстрасклеральной магнитной пломбы, которую подшивали к склере.

Далее осуществляли витрэктомию с использованием эндовитреального освещения и подачей замещающего физиологического раствора через подшитую канюлю (Глинчук Я.И., 1987; Захаров В.Д., 1986).

Хрусталик удаляли в 52% случаев, используя методики: ленсэктомии, факофрагментации, экстракции через тоннельный разрез. При узком зрачке были использованы ирис-ретракторы.

На следующем этапе операции в витреальную полость вводили ПФОС до края ретинального разрыва или отрыва. Лоскут сетчатки под весом ПФОС ложился на хориоидею. Одновременно с этим вся субретинальная жидкость выдавливалась из-под сетчатки в передние отделы витреальной полости.

В ходе витрэктомии уточняли локализацию и площадь гигантского ретинального разрыва или отрыва. Далее в зоне проекции ГРР или О к склере подшивали зкстрасклеральную магнитную пломбу шириной 3-4 мм, толщиной 0,8-3,0 мм, напряженностью магнитного поля 3,5 мТл и длиной в зависимости от протяженности ГРР или О.

При разрыве, располагающемся под ампулой вортикозной вены, в экстрасклеральной пломбе делали П-образный вырез в месте расположения вены, что позволило сохранить ее, облегчить проведение операции и сократить время хирургического вмешательства по сравнению с ранее существующими методами (Пивоваров H.H., 1985; Горбань А.И., Джалиашвили O.A., 1983, 1985).

При наличии радиальных разрывов, расположенных в различных точках на разном расстоянии от лимба, экстрасклерально подшивали одинарные магнитные пломбы в зоне проекции разрывов.

При центрально расположенном разрыве экстрасклеральную магнитную пломбу не подшивали, а специальным шпателем-проводником вводили в ранее сформированный

тоннель и под визуальным контролем путем склерокомпрессии располагали в области проекции разрыва.

На операционном столе формировали интравитреальный ПЭМИ по конфигурации разрыва и размером, на 20-30% превышающим площадь дефекта сетчатки. Форму ПЭМИ выбирали в каждом конкретном случае, но чаще всего они были круглые диаметром 5,07,0 мм, овальные 3x5 мм и 5x7 мм (использовались в 40% случаев) или в виде полосок шириной 3-4 мм и длиной 8-10 мм (использовались в 60% случаев). В среднем для фиксации ГРР протяженностью 200-250° использовали 3-4 круглых или овальных интравитреальных имплантата, или 2-3 в виде полоски. В 41% случаев для механического блокирования разрывов в заднем полюсе глаза использовали один, в 15% - два и в 4% -три интравитреальных эластичных магнитных имплантата различной формы, в зависимости от дефекта сетчатки.

Сформированный, сложенный интравитреальный ПЭМИ вводили в витреальную полость через разрез протяженностью 1,0-1,3 мм в плоской части цилиарного тела с помощью витреального пинцета. Интравитреальный ПЭМИ располагали у участка сетчатки, подлежащего фиксация, в области проекции зкстргсклерзлыюй магнитной пломбы.

Далее бранши интравитреального пинцета плавно раскрывали и интравитреальный эластичный полимерный магнитный имплантат за счет пондеромоторной силы магнитного поля экстраокулярной пломбы плотно фиксировал данные участки сетчатки к прилежащим тканям, расправляя и натягивая ее. Сила взаимодействия двух магнитов в среднем равнялась 2,0-8,0 г/мм2.

В 51% случаев при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных явлениями развитой ПВРП, стадии Б1-В3 с грубыми каллезными краями ретинального лоскута, с звездчатыми рубцами сетчатки и нерасправляемыми ретинальными складками, проводили релаксирующую ретинотомию или ретинэктомию по краю ретинального лоскута или в зоне проекции звездчатых рубцов и остаточной тракции по различным направлениям.

Ретинотомию производили по краю ретинального лоскута между интравитреапьными имплантатами в нескольких местах в зависимости от величины разрыва или отрыва и степени тяжести рубцовых изменений так, чтобы при расправлении ретиналышй лоскут полностью прилег к хориоидее. Количество их зависело от плотности, протяженности каллезного края и тяжести рубцовых изменений. Радиальные ретинотомии на сжатом крае сетчатки позволили закрученному ретинальному краю

расправляться. При расправлении ретинального лоскута интравитреальные эластичные магнитные имплантаты перемещали на места «дефектов» от ретинотомий.

Отсутствие тенденции к расправлению сетчатки диктовало необходимость к проведению ретинэктомии по каллезному краю ретинального лоскута или дополнительной круговой послабляющей ретинотомии. По мере увеличения участков ретинотомии смещали и магнитные имплантаты или вводили дополнительные (данную технику использовали в 25% случаев). На 12 глазах были выполнены радиальные и круговые ретинотомии протяженностью в сумме с ГРР или О от 142° до 360° (в среднем 238°).

Затем переключали автоматическую систему обмена «газ-жидкость» на подачу воздуха и производили удаление ПФПЭ ДК-164 (ПФОС). Обмен ПФПЭ ДК-164 на воздух в ходе операции проводили в 14% случаев при стадии пролиферативного процесса С1-СЗ.

При ПВРП стадии C3-D3 на 75 (75%) глазах операцию выполняли в два этапа. Первым этапом проводили витрэктомию, магниторетинопексгао и интравитреальную тампонаду ПФОС, витреопресс оставляли в витреальной полости на 7-10 дней, а больному назначали постельный режим. Вторым этапом (через 10-14 дней) проводили замещение ПФОС на 20%-ную воздушно-газовую смесь в 14% случаев при стадии ПВРП С1-СЗ и на силиконовое масло или «тяжелый» силикон — в 61% случаев при стадии ПВРП C3-D3. В 15% случаев при замене силиконового масла в сроки 3-8 месяцев были удалены и магнитные комплексы, а в остальных случаях ПЭМИ не удаляли.

На завершающем этапе операции проводили эндолазеркоагуляцию сетчатки в 2-3 ряда в шахматном порядке по краю ретинального разрыва, а на края склеральных разрезов накладывали швы. Хирургические вмешательства заканчивали наложением обвивного кетгутового шва на конъюнктиву (virgin silk 8-0).

Особенности течения послеоперационного периода. При анализе осложнений в ходе операции из неспецифических следует отметить в 17 (17%) случаях кровотечения из сосудов сетчатки, возникающих при применении техники ретинотомии, которые купировали во время операции подводной диатермокоагуляцией и дополнительным введением ПФОС.

Во всех случаях при использовании интравитреальных эластичных магнитных имплантатов специфических осложнений, связанных с их введением и удалением, не наблюдалось.

Обращает на себя внимание факт отсутствия случаев пенетрации сетчатки при ее принудительном приближении к оболочкам глаза при использовании методик

магниторетинопексии с использованием интравитреальных эластичных магнитных имплантатов.

Из осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов 1-й группы в 12 (12%) случаях наблюдался фиброзный выпот на передней поверхности силикона, который исчезал на 5-7-й день после проведения медикаментозной терапии.

После операции каких-либо специфических осложнений со стороны глаз, связанных с применением методики магниторетинопексии с интраоперационным применением ПЭМИ, отмечено не было. Результаты клинических исследований, таким образом, подтвердили результаты экспериментальных исследований о безопасности предложенных технологий.

Все больные были обследованы в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Основным осложнением в отдаленном периоде наблюдения являлись рецидивы отслойки сетчатки. Прогрессирование ПВРП приводило к образованию новых дырчатых разрывов из-за тракционного воздействия вновь образованной преретинальной фиброзной ткани. В сроки до 6 месяцев наблюдения возникло 19 рецидивов отслойки сетчатки (19%). Все они были повторно оперированы с применением релаксирующей ретинотомии, активного эндовитреального дренажа субретинальной жидкости, с применением дополнительных ПЭМИ, эндолазеркоагуляции в зоне разрыва и тампонирования силиконовым маслом. Во всех случаях дополнительно вводились интравитреальные эластичные полимерные магнитные имплантаты различной конфигурации в зависимости от формы разрыва.

Анализ результатов хирургического лечения показал, что полного анатомического прилегания сетчатки на операционном столе удалось достичь у 92 (92 ± 2,71%) прооперированных больных, у 7 больных - почти полного прилегания. В 1 случае сетчатка прилегла частично из-за грубых Рубцовых изменений.

В отдаленном периоде наблюдения полное анатомическое прилегание сетчатки наблюдалось в 73 (73%) глазах, почти полное - в 10 (10%) глазах, частичное прилегание было достигнуто в 9 (9%) глазах, неприлегание сетчатки - в 8 (8%) глазах (табл. 2)

Таблица 2

Распределение больных в группе с отслойками сетчатки в зависимости от анатомического прилегания, п (М ± ш%)

Период 1-я группа (ГРР и О) п = 40 2-я группа (центр.разрыв) п - 29 3-я группа (рецидив ОС) п = 31 Среднее значение п =100

В ходе операции не прилегла 2 (5 ± 3,4%) 1 (3,5 ± 3,4%) 5 (16,2 ± 6,6%) 8 (8 ±2,7%)

прилегла 38 (95 ± 3,4%) 28 (96,5 ± 3,4%) 26 (83,8 ± 6,6%) 92 (92 ± 2,7%)

Из них в отдаленном периоде 31 (77,5 ± 6,7%) 25 (86,2 ± 6,4%) 17 (54,8 ±9,0%) 73 (73 ± 4,4%)

Число рецидивов 7 (17,5 ±6%) 3 (10,3 ± 5,6%) 9 (29 ±8,1%) 19 (19 ±7,0%)

Анатомические результаты хирургических вмешательств находились в прямой корреляции с тяжестью исходной ПВРП. Наилучшие результаты были в группе с начальной стадией пролиферативного процесса (С1-С2), где достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки в 100% случаев (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость прилегания сетчатки от степени предоперационного развития ПВРП

Стадии ПВРП Количество пациентов

до операции Анатомическое прилегание сетчатки

С1-С2 7 7 100%

СЗ 28 24 85.7%

D1 18 13 72.2%

D2 32 21 65.6 %

D3 15 8 53.5%

Всего 100 | 100% 73 73%

Частота полного анатомического прилегания при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных ПВРП, с использованием ПЭМИ последовательно снижалась у больных с далекозашедшими стадиями ПВРП (D1-D3). Данная закономерность была статистически достоверна (коэффициент ранговой корреляции Spearman R = -0,29, р<0,01).

На всех 73 глазах, где удалось достичь положительного анатомического результата, отмечено повышение остроты зрения с 0.01 до 0.4 (табл. 4). Низкие показатели остроты зрения были связаны с дистрофическими изменениями в сетчатке, давностью заболевания, тяжестью ПВРП. Именно у больных с исходной тяжелой стадией ПВРП в послеоперационном периоде развились рецидивы отслойки сетчатки.

Таблица 4

Динамика остроты зрения в отдаленном периоде по группам

Группа Улучшилась Не изменилась Ухудшилась Всего

всего в том числе на:

0.01-0.09 0.1-0.2 0.3-0.4

1. ОС с ГРРиО 33 82.5% 20 50% 7 17.5% 6 15% 4 10% 3 7.5% 40

2. ОС с разрывами в центральном отделе 14 48.2% 11 38% 2 6.8% 1 3.4% 12 41.4% 3 10.2% 29

3. Рецидивы ОС 20 64.6% 10 32.3% 6 19.35% 4 12.9% 4 12.9% 7 22.6% 31

ИТОГО 67 67% 41 41% 15 15% И 11% 20 20% 13 13% 100

Сравнение результатов хирургического лечения по предложенной технологии с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов с группой больных (41

операция), где фиксация сетчатки проводилась с использованием ретинальных гвоздей (комбинированная аллоретинопексия), выявило определенные преимущества предложенных методов (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения в сравниваемых группах

Изучаемые признаки Количество глаз, n (М ± ш%)

Основная группа in = 40) Группа сравнения (п = 4П

Прилегание в послеоперационном периоде 38 95 ± 3,44 37 90,2 ± 4,64

Экссудативная реакция в послеоперационном периоде 2 5 ±3,44 4 9,8 ± 4,64

Прилегание в отдаленном периоде 34 85 ± 5,64* 25 61 ±7,6»

Частота рецидивов 4 10 ±4,7» 12 29 ±7,1*

Развитие ПВР 10 25 ±6,3* 21 51 ±7,8»

♦Примечание. Различия в группах статистически достоверны (р < 0,05).

Предложенная методика лечения ГРР и О с использованием ПЭМИ обеспечивает высокие, достаточно стабильные результаты в отдаленном периоде. Статистически достоверно более частое анатомическое прилегание сетчатки при использовании методики магниторетинопексии. Полное анатомическое прилегание в срок 1 год в группах соответственно составила 85 ± 5,64% и 61 ± 7,6% (отличие статистически достоверно, р < 0,05). В результате клинического анализа было выявлено, что ингравитреальный ПЭМИ надежно фиксирует сетчатку и обеспечивает формирование прочных хориоретинальных спаек. Это доказывается отсутствием разблокирования зоны разрыва, фиксированного ПЭМИ, у всех пациентов, даже при рецидивах ОС. Рецидивы ОС были связаны с лрогрессированием ПВРП в отдаленном периоде. Статистически достоверно отмечена большая частота рецидивов отслойки сетчатки в группе сравнения (р < 0,05). В тоже время имелась статистически достоверная (р < 0,05) тенденция уменьшения частоты прогрессирования ПВРП в основной группе. Полученные данные подтверждают мнения ряда авторов (Lewis Н., Aberg Т., 1987), которые указывали на то, что ретинальные гвозди являются факторами, стимулирующими фиброзную пролиферацию, которая является причиной образования рецидивов отслойки сетчатки.

Анализ отдаленных результатов лечения отслоек сетчатки, осложненных гигантскими разрывами и отрывами от зубчатой линии с инверсией ретинального лоскута, с разрывами в заднем полюсе глаза и с ранее оперированными рецидивирующими

отслойками сетчатки показал, что разработанная и впервые апробированная новая комбинирования хирургическая методика, основой которой является использование магниторетинопексии для фиксации ретинального разрыва, позволила добиться положительного анатомического результата в 92% случаев в ходе операции и в 73% в отдаленном послеоперационном периоде.

Наличие рецидивов отслойки сетчатки (19%) в 1-й группе в отдаленном периоде наблюдения, на наш взгляд, вызвано прогрессированием пролиферативного процесса, что привело к образованию грубых ретинальных складок и переходу ПВРП в стадию «D». Результаты согласуются с мнением других авторов о зависимости эффективности операции от стадии предоперационной ПВРП (Machamer R., 1988, Charles S., 1990, Abrams G.W., 1993).

Фиксация ретинального лоскута с помощью ПЭМИ позволила нам оценить степень мобильности сетчатой оболочки, что делает возможным проведение адекватной и дозированной релаксирующей ретинотомии и исключает попадание ПФОС или силиконового масла под сетчатку. Варьируя протяженностью, направлением послабляющих ретинотомии в зависимости от каждой конкретной ситуации, можно добиться наиболее оптимального положения сетчатки. Наличие ПЭМИ позволяет провести натяжение каллезного края ретинального лоскута и на небольших участках между ними провести дозированную ретинэктомию или ретинотомию без риска попадания ПФОС под сетчатку.

Таким образом, использование предлагаемой методики дает возможность сохранить функцию органа зрения, так как обеспечивает прилегание и фиксацию крупных дефектов сетчатки к подлежащим тканям глазного яблока с использованием ПЭМИ. При этом достигается снижение операционной травмы и вероятность возникновения неспецифических осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Использование ПЭМИ в методике магниторетинопексии в хирургическом лечении отслоек сетчатки с ГРР и О, осложненных ПВРП, позволяет полностью исключить в послеоперационном периоде такие явления, как реинвертация ретинального лоскута и его соскальзывание. А использование ПЭМИ при разрывах и звездчатых складках в заднем полюсе глаза позволило успешно интравитреально блокировать их и, тем самым, повысить процент анатомического прилегания сетчатки во время операции и в послеоперационном периоде. Во всех случаях в зоне апланации ПЭМИ достигнуто надежное и герметичное прилегание сетчатки, не отмечено развития ПВРП, не выявлено рецидивов блокированнных разрывов и участков ретинотомии и ретинэктомии.

Применение новых ПЭМИ в комплексной хирургической методике лечения ОС, осложненных ПВРП, позволяет: увеличить площадь фиксации сетчатки, превышающей площадь дефекта на 20-60%; создать локальную управляемую силу фиксации сетчатки с помощью постоянного магнитного поля, превышающей в 2-3 раза силы других методик механической фиксации; устранить технические трудности и специфические осложнения, возникающие при использовании других методик; ПЭМИ обеспечивают атравматичнос введение через минимальный разрез и свободную манипуляцию в витреальной полости без риска дополнительного повреждения сетчатки; ПЭМИ не являются индукторами пролиферативного процесса.

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования показали, что применение новых магнитных технологий в хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, позволяет существенно расширить известные ранее методики лечения и открывает новые возможности для реабилитации больных, которые ранее считались безнадежными.

Разработанные показания к применению магниторетинопексии в хирургическом лечении отслоек сетчатки включают следующие ситуации:

1. Фиксация ретинаяыюго лоскута при гигантских ретинальных разрывах или отрывах, осложненных ПВРП;

2. Участки ретинотомий или ретинэктомий, требующих интравитреальной фиксации;

3. Интраокулярное блокирование разрывов сетчатки в заднем полюсе глаза, где применение традиционных методик технически сложно и мало эффективно;

4. При комбинированных методиках лечения отслоек сетчатки, осложненных ПВРП, требующих интравитреальной фиксации сетчатки.

Магпитопексия с использованием ПЭМИ в хирургическом лечении проникающих ранений глаз, осложненных наличием инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза; отслоек сетчатки, осложненных наличием инородного тела в заднем полюсе глаза; проникающих ранений, осложненных наличием склеральных ран в заднем полюсе глаза (2-я группа).

Большую часть 2-й группы составляли мужчины (61 человек - 92,4%) в возрасте от 11 до 42 лет, при этом отмечено преобладание лиц наиболее трудоспособного возраста. Производственная травма была отмечена в 84,8% случаев (56 человек), бытовая - 15,2% (10 человек).

При проникающих ранениях у данной группы больных локализация раны была преимущественно роговично-склеральная в 50,6% случаев или склеральная - в 40,4%.

Сроки от травмы до обращения в КФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» варьировали: до 1 суток - 2 (3%) случая, до 1 недели - 10 (15,2%), 2-8 недель - 32 (48,5%), 2-12 месяцев - 17 (25,8%) и от 1 года до 2 лет-у 5 (7,5%) больных.

До операции у 55 (83,3%) пациентов была проведена первичная хирургическая обработка, удаление катаракты у 6 (9,1%), попытка удаления инородного тела у 15 (22,7%). Консервативное лечение проводилось 18 (27,3%) больным, лечение не проводилось - у 11 (16,7%). У 15 (22,7%) больных в анамнезе были безуспешные попытки удаления инородного тела из заднего отдела глаза.

В соответствии с классификацией, предложенной P.A. Гундоровой (1968) клинические признаки металлоза сетчатки характерные для начальной стадии определялись у 20 (30,3%) больных. У 18 (27,3%) пациентов признаки металлоза соответствовали развитой стадии.

Офтальмоскопически у пациентов 2-й группы на 25 (37,9%) глазах инородные тела, вколоченные в оболочки заднего полюса глаза, локализовались не дачее 4 диаметров диска зрительного нерва от центра фовеа.

У 11 (16,7%) пациентов с травматическими отслойками сетчатки, где возможно было проведение офтальмоскопического исследования глазного дна, обнаружены разрывы в заднем полюсе глаза. У 5 (7,6%) больных были выявлены периферические разрывы в зоне диасклерального удаления ИТ. Гигантские ретинальные отрывы от зубчатой линии протяженностью от 180 до 300° были обнаружены у 4 (6,1 %) пациентов.

У 7 (10,6%) пациентов с двойными прободными ранениями инородные тела локализовались экстраокулярно в орбите и не вызывали каких-либо изменений токсического и механического характера как со стороны травмированного, так и парного глаза. Экстрасклерачьно расположенные ИТ были удалены в ходе операции у 3 (4,5%) пациентов, остальные ИТ были оставлены в орбите.

У 30 (45,5%) больных 2-й группы до операции была диагностирована ПВРП стадии C3-D3.

Правильная светопроекция отмечачась у 15 (22,7%) больных, движение руки улица -у 2 (3%), счет патьцев- у 3 (4,5%), острота зрения от 0.01 до 0.09 - у 14 (21,2%). Острота зрения от 0.1 до 0.2 отмечена у 20 больных (30,3%), 0,25-0,4 - у 8 больных (12,1%) и 0,450,8 - у 4 пациентов (6,1%). Таким образом, удаление ИТ должно было гарантировать сохранение высокого зрения у большинства больных. Крайне низкие зрительные функции у части больных объяснялись наличием грубых изменений светопроводящих структур и в определенной степени - состоянием нервнорецепторного аппарата травмированного глаза.

Повышение внутриглазного давления до 29-30 мм рт. ст. отмечено на 8 (12,1%) глазах, снижение офтальмотонуса - на 18 (27,3%) глазах на 5,0-10,0 мм рт. ст. Степень гипотонии зависела от массивности поражения и давности процесса.

По данным электрофизиологических исследований у большинства больных отмечались выраженные в разной степени изменения сетчатки, связанные, в основном, с окислением инородных тел и продуктов распада крови. Электрофизиологическими методами обследованы все больные: начальные явления металлоза наблюдались у 20 (30,3%) больных, выраженные - у 18 (27,3%). Так, уже на начальной стадии патологического процесса отмечалась супернормальная ЭРГ, при этом электрическая чуствительность и лабильность оставались в норме. При развитой стадии металлоза определялась субнормальная или негативная ЭРГ. Уровень порога электрической чувствительности повышался и равнялся в среднем 69 ± 7 мкА. Электрическая лабильность была умеренно снижена. Признаки металлоза у 36 (57,6%) больных расценивались нами как почти абсолютное показание к удалению ИТ.

Размеры ИТ и их локализация определялись во всех случаях рентгенографически и ультразвуковым оф1альмосканированием. Инородные тела в 19 (28,8%) случаев локализовались в 17-22 мм от плоскости лимба и в 17 (25,8%) случаях - в 12-16 мм. В основном преобладали средние (2,1-5,0 мм) и большие (более 5,0 мм) инородные тела.

При ультразвуковом офтальмосканировании в 13 (19,7%) случаях было выявлено уменьшение длины глаза, характерное для начальной стадии субатрофии глазного яблока.

Анализ полученных данных позволил определить степень патологического воздействия инородного тела на ткани глаза и необходимость проведения хирургических вмешательств, а также указывал на степень риска возникновения осложнений при удалении ИТ.

Техника операции. Первым этапом в зоне проекции локализации ИТ, отступя 3-4 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы длиной 5-6 мм. После этого формировали тоннель между склерой и теноновой оболочкой в направлении локализации ИТ.

С целью блокирования периферических разрывов и ослабления витреоретинальных тракций, у 29 пациентов с ОС производили экстрасклеральное вдавление.

У 10 пациентов со сквозными проникающими ранениями и разрывами склеры в заднем полюсе глаза проводили хирургическую обработку склеральных ран. С целью установления глубины и протяженности склеральной раны проводили ее ревизию. После полного определения конфигурации склеральной раны накладывали швы. Выпавшие оболочки по возможности вправляли внутрь или отсекали. Экстрасклерально расположенные ИТ, обнаруженные при обработке склеральной раны, были удалены в

ходе операции у 3 пациентов. Остальные ИТ, не вызывающие токсических и механических изменений со стороны травмированного глаза, были оставлены в орбите. Далее на операционном столе моделировали экстрасклеральный ПЭМИ толщиной 0,3-4,0 мм и напряженностью магнитного поля 1,0-7,0 мТл. Размеры и форму наружной пломбы подбирали в зависимости от склеральной раны, на 2-4 мм перекрывающие дефект склеры. Смоделированный экстрасклеральный ПЭМИ накладывали на область дефекта склеры после сопоставления краев раны и фиксировали к пограничным участкам склеры.

При наличии катаракты хрусталик удаляли у 24 (36,4%) больных, используя методы ленсзктомии и факофрагментации.

Следующим этапом проводили субтотальную витрэктомию с максимально полным удалением эпиретинальных мембран вокруг ИТ. Для интравитреальной тампонады сетчатки в ходе операции и временной послеоперационной тампонады у всех пациентов использовали 3-4 мл жидкого ПФПЭ ДК-164 (витреопресс), который вводили в витреальную полость с одновременной аспирацией физиологического раствора.

У 24 (36,4%) пациентов в качестве интравитреального имплантата для фиксации сетчатки вокруг инородного тела впервые использованы кольцевидные и С-образные ПЭМИ. Размеры интравитреальных имплантатов подбирали в каждом конкретном случае в зависимости от размеров ИТ и в соответствии с характером дефекта сетчатки.

Далее в зоне проекции ИТ экстрасклерально подшивали или методом склерокомпрессии размещали наружную магнитную пломбу.

Следующим этапом сложенный магнитный интравитреальный кольцевидный или С-образный имплантат вводили в полость стекловидного тела и располагали над ИТ и зоной проекции экстрасклеральной магнитной пломбы.

Фиксация сетчатки вокруг ИТ осуществлялась за счет пондеромоторного взаимодействия интравитреального и экстрасклерального магнитов. За счет своих эластичных и магнитных свойств интравитреальный кольцевидный имплантат расправлял и натягивал сетчатку вокруг ИТ.

Далее осколок деликатно освобождали от фиброзной капсулы и прилежащих тканей. Освобожденное инородное тело во всех случаях удаляли с помощью интравитреальных пинцетов через плоскую часть цилиарного тела, предварительно расширив участок склеротомии до 1,5-4,0 мм, через который удаляли инородное тело.

У 12 (18,2%) пациентов удаление ИТ при отсутствии плотной капсулы вокруг него проводили без использования интравитреальных кольцевидных или С-образных интравитреальных имплантатов. Однако образующиеся после удаления осколков дефекты сетчатки требовали интравитреального пломбирования.

Для этого после удаления ИТ в зоне проекции дефекта сетчатки экстрасклерально подшивали или методом склерокомпрессии размещали наружную магнитную пломбу. Для интраокулярного закрытия ретинальных дефектов в заднем полюсе глаза мы использовали ПЭМИ различной формы (в виде полоски, круга, кольца и др.) и размером, на 2-3 мм перекрывающим дефект сетчатки. Форму и размеры его выбирали в каждом конкретном случае в соответствии с характером дефекта сетчатки.

Следующим этапом интравитреальный ПЭМИ вводили в полость глаза, и закрытие дефекта сетчатки осуществлялось за счет компрессионного взаимодействия интравитреального и экстрасклерального магнитов.

При хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными ИТ, по мере проведения витрэктомии уточняли локализацию ИТ и площадь дефекта сетчатки. После расправления и прилегания сетчатки под действием ПФОС, инородное тело оказывалось под сетчаткой и часто не совпадало с ретинальным дефектом. В таких случаях проводили ретинотомию над зоной размещения осколка. Радиальная ретинотомия позволяла выделить и освободить ИТ от фиброзной капсулы. Освобожденное ИТ во всех случаях удаляли с помощью витреальных пинцетов через плоскую часть цилиарного тела.

Следующим этапом в зоне проекции дефекта экстрасклерально подшивали или методом склерокомпрессии размещали наружную магнитную пломбу.

Для закрытия и фиксации ретинальных дефектов использовали интравитреальный ПЭМИ толщиной 0,15 мм, напряженностью магнитного поля 1,5 мТл, различной формы (в виде полоски, круга и др.) и размером, на 1,5-3,0 мм перекрывающим дефект сетчатки. Форму и размеры его выбирали в каждом конкретном случае в соответствии с характером дефекта сетчатки. Механическая фиксация сетчатки осуществлялась за счет компрессионного взаимодействия интравитреального и экстрасклерального магнитов.

При проведении витреоретинальных вмешательств у пациентов с двойным прободным ранением и разрывами склеры в заднем полюсе глаза для закрытия дефектов внутренних оболочек глаза использовали интравитреальный ПЭМИ толщиной 0,15 мм, напряженностью магнитного поля 1,5 мТл, различной формы (в виде полоски, круга и др.) и размером, на 20-30% перекрывающим дефект внутренних оболочек, и методику магниторетинопексии, описанную выше.

ПФПЭ ДК-164 (ПФОС) оставляли в полости глаза сроком на 7-10 дней до окончательного формирования очагов лазеркоагуляции. Через 7-10 дней ПФПЭ ДК-164 замещали на 20%-ную воздушно-газовую смесь С4р8 у 14 (21,2%) пациентов, силиконовое масло -у 47 (71,2%) и «тяжелый» силикон - у 5 (7,6%) больных.

Удаление интравитреального ПЭМИ осуществляли следующими способами: удаляли экстрасклеральный магнитный имплантат, интравитреальный имплантат всплывал на поверхность ПФОС после чего удалялся с помощью витреального пинцета через участок склеротомии в плоской части цилиарного тела.

При наличии больших дефектов сетчатки после удаления ИТ, высоком риске возникновения отслойки сетчатки вследствие прогрессирования ПВРП и грубых необратимых изменений сетчатки, интравитреальные магнитные имплантаты оставляли на длительный срок.

Силиконовое масло замещали на физиологический раствор у 18 (27,3%) пациентов через 6-8 месяцев. У остальных удаление силиконового масла не проводили в связи с риском возникновения рецидивов отслойки сетчатки. Удаление интравитреальных ПЭМИ в ходе операции производили у 4 (6%) пациентов, при замене ПФОС на газ - у 10 (15,2%) пациентов, при замене силиконового масла на физиологический раствор - у 8 (12,1%). В остальных случаях магнитные комплексы не удаляли.

Особенности течения послеоперационного периода. Из осложнений в ходе операции в 13 (20%) случаях при вскрытии и освобождении от фиброзной капсулы инородного тела и смещении осколка из своего ложа отмечалось небольшое кровотечение из сосудов сетчатки и хориоидеи. Данные осложнения купировали во время операции дополнительным введением ПФОС. В 2 (3%) случаях при захвате инородного тела витреальным пинцетом имело место выскальзывание его из бранш пинцета. Однако за счет действия локального магнитного поля выпавший магнитный осколок оставался на поверхности интравитреального кольцевидного магнитного имплантата, что облегчало его повторный захват и удаление.

Во всех случаях у пациентов с отслойками сетчатки, осложненными внутриглазными инородными телами, в ходе операции было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде следует отметить в 9 (13,6%) случаях при большом объеме хирургического вмешательства экссудативную реакцию, выражающуюся в появлении на 1-2-й день фибринозного выпота на передней поверхности силикона. На фоне постоперационной терапии фибринозный выпот исчезал на 1-5-й день после операции.

В отдаленном периоде наблюдения (до 3 лет) оперированные глаза оставались клинически спокойными. Каких-либо воспалительных реакций, связанных с использованием методики магниторетинопексии, отмечено не было.

Ни в одном случае не отмечено пролежней под наружной магнитной пломбой и признаков ее фиброзной инкапсуляции, что отражает полную химическую и биологическую инертность материала.

Обращает на себя внимание тот факт, что во всех случаях, где были на длительный срок оставлены интравитреальные ПЭМИ, отсутствовали фиброзные мембраны вокруг имплантатов. На участках проведения ретинотомий, фиксированных с использованием интравитреальных ПЭМИ, мы не наблюдали неоваскуяяризации сетчатки и прогрессирование ПВРП. Интравитреальные ПЭМИ надежно фиксировали сетчатку и обеспечивали формирование прочных хориоретинальных спаек.

У 2 пациентов в отдаленном периоде наблюдения (3 месяца) была обнаружена отслойка сетчатки с вновь образованными ятрогеппыми разрывами. Пациенты были повторно прооперированы с применением активного эндовитреального дренажа субретинальной жидкости, эндолазеркоагуляции в зоне разрыва и тампонирования силиконовым маслом. Дополнительно вводили интравитреальные ПЭМИ различной конфигурации в зависимости от формы разрыва.

В 5 случаях отмечался рецидив ОС во время тампонады силиконовым маслам. При возникновении рецидива проводили ревизию витреальной полости с ретампонадой СМ, дополнительной магниторетинопексией до достижения прилегания сетчатки. Ревизию проводили по мере обнаружения рецидива, как правило, в сроки 1-3 месяцев после первой операции.

В 2 случаях к 5 месяцам после операции развился эпимакулярный фиброз. Пациенты были повторно успешно прооперированы с удалением фибринозных мембран. В дальнейшем возникновения рецидивов эпимакуляриого фиброза не отмечалось.

Хирургические вмешательства, проведенные у больных с инородными телами, вколоченными в заднем полюсе глаза, осложненными отслойками сетчатки и обширными дефектами склеры, по своей сути носили органосохранный характер, с профилактикой осложнений, обусловленных имеющейся патологией (металлоз, субатрофия, увеит).

Особую группу составили пациенты, у которых при наличии внутриглазного инородного тела вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, сохранялись относительно высокие зрительные функции (0,5-0,8) до операции. Поэтому острота зрения оставалась для нас основополагающим критерием в оценке результатов хирургического лечения и целесообразности применения интравитреальных ПЭМИ.

При оценке результатов у прооперированных больных 2-й группы мы учитывали зрительные функции, анатомическое прилегание сетчатки и органосохранный эффект.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения показал, что разработанные новые комбинированные хирургические методики, основой которых является использование ПЭМИ для фиксации внутренних оболочек глаза, позволили добиться положительного органосохранного и функционального результатов у 64 (97%) пациентов, что при данных видах патологии является существенным достижением. В 1 случае у пациента с тяжелой контузией и разрывом склеры в заднем полюсе глаза и выпадением оболочек в послеоперационном периоде отмечено прогрессирование субатрофии, что' связано с тяжелым исходным состоянием. Улучшение и сохранение зрения отмечено у 58 (88%) больных, причем острота зрения 0,6-0,8 и выше достигнута у 28 (42.4%) пациентов.

Патогенетическая направленность выполненных операций подтверждается ликвидацией у наблюдаемых больных постгравматических патологических процессов, таких как нарушение офтальмотонуса, воспаление, металлоинтоксикация, отслойка сетчатки и др. в 64 (97%) случаях.

Динамика остроты зрения в отдаленном периоде по группам представлена в табл. 6.

Таблица 6

Динамика остроты зрения в отдаленном периоде по группам (п = 66)

Улучшилась Не изменилась Ухудшилась Всего

всего в том числе на:

0.01-0.09 0.1-0.3 0.4-0.8

п % п % п % п % п % п % п

1. ИТ в заднем полюсе глаза 36 100 4 11,2 4 11,2 28 77,6 - - - - 36

2. ОС с ИТ 15 75 8 40 8 40 - - 2 10 3 15 20

3. Сквозные ранения и разрывы склеры 4 40 4 40 - - - - 1 10 5 50 10

ИТОГО 55 83 16 24,2 12 18,2 28 42,4 3 5 8 12 66

Низкая острота зрения у пациентов, где было удалено вколоченное инородное тело из заднего отрезка глаза, объяснялась длительностью нахождения осколка и развитием явлений металоза, размерами ИТ и близостью его расположения к макулярной области, а также выраженностью развития ПВРП. Низкие показатели остроты зрения связаны также с имеющимися дистрофическими изменениями в сетчатке, которые в свою очередь, были обусловлены давностью отслойки сетчатки и тяжестью ПВРП. Кроме того, в послеоперационном периоде в 5 случаях развилась катаракта различной степени выраженности, в том числе в 7 случаях вторичная - в афакичных и артифакичных глазах. Поэтому полученные результаты не являются окончательными, и у ряда пациентов при лечении сопутствующей патологии возможно улучшение зрительных функций. У пациентов с двойными прободными ранениями и разрывами склеры в заднем полюсе

глаза, низкая острота зрения связана с тяжелым исходным посттравматическим состоянием глазного яблока.

Таким образом, полученные данные, учитывая тяжесть патологии, свидетельствуют о высокой эффективности хирургических методик с использованием техники магнитопексии и ПЭМИ. При этом использование ПЭМИ в комплексной хирургической методике удаления инородных тел из заднего полюса глаза позволяет: фиксировать сетчатку вокруг инородного тела; создать локальную управляемую силу фиксации сетчатки с помощью постоянного магнитного поля, позволяющую удалить ИТ без дополнительного повреждения сетчатки; устранить технические трудности и специфические осложнения, возникающие при использовании других методик удаления ИТ; интравятреально блокировать и надежно герметизировать дефекты сетчатки, возникающие при удалении осколков, где традиционные методики мало эффективны; свободно манипулировать имплантатом в витреальной полости; применять бимануальные техники удаления ИТ, совершать перехваты осколка интравитреальными инструментами без риска потери ИТ и дополнительного повреждения сетчатки; моделировать и создавать интравитреальные имплантаты в зависимости от размеров ИТ и дефектов сетчатки.

Применяя интравитреальные ПЭМИ в хирургической методике удаления ИТ, вколоченных в задний полюс глаза, удалось полностью исключить в послеоперационном периоде такие явления, как отслойка сетчатки и кровоизлияния в витреальную полость. Их использование в хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных наличием внутриглазного инородного тела, с локализацией разрывов в заднем полюсе глаза позволило успешно интравитреально блокировать разрывы, где традиционные методики малоэффективны и, тем самым, повысить процент анатомического прилегания сетчатки во время операции и в послеоперационном периоде. ПЭМИ обеспечивают атравматичное введение через минимальный разрез и свободную манипуляцию в витреальной полости без риска дополнительного повреждения сетчатки.

Экстрасклеральные ПЭМИ при хирургической обработке разрывов склеры в заднем полюсе глаза позволяют: закрыть и герметизировать дефекты склеры в труднодоступных зонах глаза, где традиционные методики травматичны и не всегда эффективны из-за трудности операционного доступа и несовершенства инструментария; проводить в дальнейшем интравитреальные вмешательства с использованием техники магнитопексии и возможностью фиксации и закрытия дефектов внутренних оболочек глаза.

Применение экстрасклеральных ПЭМИ показало отсутствие пролежней под магнитной пломбой и ее фиброзной инкапсуляции, что является признаками полной химической и биологической инертности материала.

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования показали, что применение новых магнитных технологий в витреоретинальной хирургии при лечении некоторых посттравматических состояний глазного яблока, позволяет качественно расширить известные ранее методики лечения и открывает новые возможности для реабилитации больных, которые ранее считались безнадежными.

Разработанные показания к применению магнитных технологий в офтальмотравматологии при витреоретинальных вмешательствах включают:

1) удаление вколоченных внутриглазных инородных тел из заднего полюса глаза;

2) интраокулярное блокирование разрывов сетчатки в заднем полюсе глаза после удаления ИТ;

3) фиксацию и закрытие участков ретинотомий, проведенных в ходе удаления ИТ из заднего полюса глаза;

4) закрытие и герметизацию разрывов и дефектов склеры.

Магнитоциклопексия с использованием ПЭМИ в хирургическом лечении отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока (3-я группа).

В 3-ю группу вошли 12 пациентов (12 глаз) после контузий и проникающих ранений с начинающимися процессами субатрофии глазного яблока, которые проявлялись длительной глубокой гипотонией, обусловленной наличием цилиохориоидатьной отслойкой (ЦХО), уменьшением передне-задней оси глаза, ослаблением функций без признаков воспалительной реакции со стороны глазного яблока. Предлагаемую методику не применяли у пациентов со значительными повреждениями роговицы, препятствующими визуальному контролю при проведении интравитреальных вмешательств.

Среди больных преобладали мужчины 10 (83.3%) от 9 до 70 лет, 3 из них - дети. 5 пациентов в прошлом имели тупую травму глаза с минимальным сроком 1 месяц, максиматьным - 3 года. Длительная, выраженная гипотония с развитием ЦХО наблюдалась у 4 больных после проникающего корнеосклерального ранения и у 3 -склерального.

При объективном исследовании у больных с ЦХО передняя камера была мелкой (1,7± 0.8 мм) на всем протяжении на 8 глазах, с круговым выраженным периферическим бомбажем радужки на 2 и неравномерной - 2 глазах с подвывихом хрусталика.

Зрение было в пределах светоощущения с правильной проекцией света у 10 (83.3%). Острота зрения 0,01 и 0,2 отмечена лишь у 2 больных.

У всех пациентов по месту жительства проводилась общая гипотензивная, десенсибилизирующая, стимулирующая терапия (у некоторых многократно). Данное лечение оказывалось малоэффективным и давало временный эффект. У всех больных проводились операции (передняя склерэктомия - 3, склероувеорафия - 1, подшивание корня радужки - 1, транссклеральная криопексия с дренированием супрацилиарной жидкости - 4, интравитреальная тампонада саморасширяющимися газами - 3) без должног о эффекта.

Внутриглазное давление (ВГД) составляло 12 мм рт. ст. на 8 глазах, 10 мм рт. ст. -на 2, ниже 10 мм рт. ст. - на 2 глазах. В 6 случаях, где удалось провести топографию, данные ее следующие: Ро = 11,09 ± 1,94; С = 0,22 мм/мин мм рт. ст.; Р = 0.40 мм/мин.

Асимметрия размеров здорового и больного глаз отмечена на всех глазах (с уменьшением ПЗО на 1,1-1,5 мм на 5 глазах, 2,5-3,0 мм - на 7 глазах). Высота ЦХО колебалась от 0.5 до 2.5 мм.

Впервые было предпринято хирургическое лечение отслойки цилиарного тела с использованием методики магнитоциклопексии с применением интравитреальных и

-------„„-----------гтп» *тт

Техника операции. Первым этапом в зоне проекции отслойки цилиарного тела в 3 мм от лимба формировали конъюнктивальный лоскут с отсепаровкой его от лимба. Далее проводили формирование наружного склерального лоскута 6.5x6.5 мм до лимба на 'Л толщины склеры. Количество склеральных карманов зависело от протяженности цилиохориоидальной отслойки, в среднем - по одному склеральному карману в одном квадранте.

Следующим этапом через парацентез роговицы в переднюю камеру вводили вискоэластик и таким образом частично или полностью восстанавливали ее. Для расширения узкого ригидного зрачка использованы ирис-ретракторы, которые вводили через парацентезы в роговице.

Гипотонию ликвидировали путем создания избыточного внутриглазного давления с помощью введения в полость стекловидного тела 2-4 мл физиологического раствора на тонкой игле через плоскую часть цилиарного тела.

Далее в области склерального кармана проводили переднюю склерэктомию и дренировали супрацшшарное пространство. В сформированное ложе укладывали интрасклеральную магнитную пломбу, и поверхностный склеральный лоскут фиксировали двумя узловыми швами. При протяженности ЦХО на 2 квадранта (4 операции), использовали две интрасклеральные магнитные пломбы, при протяженности

ЦХО на 3 квадранта (5 операций) - три магнитные пломбы, при круговой ЦХО (3 операции) - четыре интрасклеральные магнитные пломбы.

Следующим этапом в плоской части цилиарного тела выполняли три 1-мм прокола склеры (в сегментах 1, 10 и 11 часов) с подшиванием канюли системы обмена «жидкость -газ» к одному из них для проведения закрытой витрэктомии. При этом строго контролировали, чтобы кончик подшитой канюли обязательно размещался в витреальной полости, а не застревал в отечном цилиарном теле.

Хрусталик удаляли у 11 больных, используя методы ленсэктомии, факофрагментации. В 1 случае хрусталик был интактным.

Субтотальную витрэктомию осуществляли с использованием эндовитреального освещения и подачей замещающего физиологического раствора через подшитую канюлю. По завершению витрэктомии проводили замену жидкости на перфторполиэфир ДК-164 (витреопресс), для чего его вводили в полость стекловидного тела. По мере введения витрсопресса под действием высокого удельного веса ПФПЭ цилиарное тело прилегало к склере. Одновременно с этим вся супрахориоидальная жидкость выдавливалась из-под цилиарного тела в передние отделы витреальной полости или удалялась через грепанационные склерэктомии.

На операционном столе формировали интравитреальный ПЭМИ в виде полоски шириной 2-3 мм и длиной достаточной, чтобы перекрыть участок отслоенного цилиарного тела (в среднем 6-8 мм). Сформированный интравитреальный ПЭМИ вводили в полость стекловидного тела с помощью интравитреального пинцета.

Далее интравитреальный ПЭМИ размещали в зоне проекции интрасклеральной магнитной пломбы и укладывали па расправленное ПФОС цилиарное тело так, чтобы центральная часть имплантата располагалась в зоне проекции наружной магнитной пломбы. За счет механической силы магнитного поля интрасклеральной пломбы интравитреальный имплантат плотно фиксировал участки цилиарного тела к склере.

Перфторполиэфир ДК-164 во всех случаях замещали на силиконовое масло для длительной тампонады.

Во всех случаях в ходе операции удалось полностью приложить отслоенное цилиарное тело и восстановить анатомическое соответствие.

Особенности течения послеоперационного периода. Из осложнений в ходе операции следует отметить в 7 из 12 операций небольшое кровотечение в переднюю камеру. Данное осложнение купировали во время операции дополнительным введением вискоэластика в переднюю камеру, проведением подводной диатермокоагуляции и

дополнительным введением в витреальную полость ПФПЭ, что способствовало остановке кровотечения в силу высокого удельного веса ПФПЭ.

Во всех случаях при использовании интравитреальных ПЭМИ осложнений с их введением и удалением не наблюдалось.

В раннем послеоперационном периоде у 6 из 12 больных на афакичных глазах наблюдалась экссудативная реакция, выражающаяся в появление на 1-2-й день фибринозного выпота на передней поверхности силиконового масла. На фоне консервативной терапии фибринозный выпот исчезал на 5-7-й день после операции.

Гипотонический синдром был устранен на всех глазах. Передняя камера восстанавливалась до нормальной глубины на 2-3-й день. Оптические среды в послеоперационном периоде оставались прозрачными. Гониоскопически циклодиализная щель была закрыта.

Изменений, связанных с нахождением интравитреальных магнитных имплантатов, не выявлено. В местах апланации интравитреальные ПЭМИ плотно фиксировали цилиарное тело.

Зрение повышалось в тех случаях, где не было необратимых изменений на глашом дне, имеющих место до операции. ВГД к моменту выписки из стационара норматизовалось до 18-20 мм рт. ст. было на 11 (91.7 %) глазах.

В отдаленном периоде наблюдения (до 3 лет) оперированные глаза оставались клинически спокойными. Органосохраняющий эффект и анатомическое восстановление структур глаза достигнуто в 11 (91.7%) случаях. Каких-либо воспалительных реакций, связанных с использованием методики магнитоциклопексии и интравитреатьных ПЭМИ, отмечено не было.

Во всех случаях применения интрасклеральных и интравитреальных ПЭМИ не было отмечено никаких специфических местных или генерализованных воспалительных реакций. В зонах апланации интравитреальных ПЭМИ достигнуто надежное и герметичное прилегание цилиарного тела. Гониоскопически циклодиализная щель была закрыта.

У 1 пациента в отдаленном периоде наблюдения (8 месяцев) был обнаружен рецидив отслойки сетчатки в связи с прогрессированием ПВРП, что привело к грубым неоперабельным изменениям сетчатки.

Острота зрения сохранилась без изменения после операции у 7 (58,3%) пациентов и оставалась на прежнем уровне в отдаленном периоде. У 1 пациента острота зрения повысилась от светоощущения до движения руки у лица, у 2 больных - от движения руки

у лица до 0,03-0,04. В 1 (8,3%) случае острота зрения поднялась с 0,2 до операции до 0,3 после операции, через б месяцев - до 0,4.

Низкая острота зрения в 11 (91,7%) глазах, где был достигнут органосохранныЙ эффект и анатомическое восстановление поврежденных структур глаза, объяснялась дистрофическими изменениями в центральной области сетчатки, связанными с длительностью существования гипотонического синдрома, обусловленного наличием ЦХО, а также выраженностью развития ПВРП.

В целом по группе без учета стадии субатрофии произошло увеличение ПЗО, оно составило после операции 1,84 ± 0,6 мм, в отдаленном периоде - 2,7 ± 1,01 мм. У 1 пациента субатрофия глазного яблока приобрела стационарный характер.

ВГД повысилось и стало в среднем 16,6 ± 1,04 мм рт. ст. у 11 (91,7%) пациентов, менее 12 мм рт. ст. - у 1 (8.3%). Средние увеличение ВГД в послеоперационном периоде составило 5,5 ± 0,27 мм рт. ст.

Анализ отдаленных результатов пациентов 3-й группы показал, что разработанные нами новые комбинированные хирургические методики лечения отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока, с использованием интравитреальных ПЭМИ позволили добиться органосохраняющего эффекта и восстановления структур глаза у 11 (91,7 ± 7,96%) пациентов, что при данных видах патологии является существенным достижением. Сохранность зрения отмечена у 7 (58,3%) пациентов, улучшение — у 4 (33,4 %). Патогенетическая направленность выполненных операций подтверждается ликвидацией у всех наблюдаемых больных таких патологических процессов, как нарушение офтатьмотонуса, воспаление, прогрессирование субатрофии, ПВРП и др.

Таким образом, полученные данные, учитывая тяжесть патологии, свидетельствуют о высокой эффективности хирургических методик с использованием техники магнитоциклопексии и ПЭМИ. При этом использование ПЭМИ в комплексной хирургической методике отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии позволяет: фиксировать отслоенное цилиарное тело к подлежащим оболочкам; создать локальную управляемую силу фиксации ЦТ без дополнительного его повреждения; устранить технические трудности и специфические осложнения, возникающие при использовании других методик хирургического лечения отслоек ЦТ; моделировать и создавать интравитреалыше имплантаты в зависимости от протяженности отслоенной зоны цилиарного тела.

Применение интравитреальных ПЭМИ в хирургической методике лечения отслоек ЦТ при начальной стадии субатрофии глазного яблока позволило успешно

интравитреально фиксировать ЦТ, где традиционные методики малоэффективны и, тем самым, повысить процент анатомического прилегания ЦТ во время операции и в послеоперационном периоде. ПЭМИ обеспечивают атравматичное введение через минимальный разрез и свободную манипуляцию в витреальной полости без риска дополнительного повреждения внутренних оболочек. Во всех случаях в зоне апланации ПЭМИ достигнуто надежное и герметичное прилегание ЦТ, не отмечено развития ПВРП, не выявлено рецидивов блокированнных участков.

Применение интрасклеральных ПЭМИ показало отсутствие пролежней под магнитной пломбой и ее фиброзной инкапсуляции, что является признаками полной химической и биологической инертности материала.

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования показали, чш применение новых магнитных технологий в витреоретинальной хирургии при лечении отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока, позволяет качественно расширить известные ранее методики лечения и открывает новые возможности для реабилитации больных, которые ранее считались безнадежными.

Разработанные показания к применению магнитных технологий (магнитоциклопексии) в хирургическом лечении отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока включают:

1. Интраокулярную фиксацию, закрытие и герметизацию разрывов и дефектов ЦТ при хирургическом лечении отслоек цилиарного тела, в тех случаях, где традиционные методы малоэффективны.

2. Использование ПЭМИ в комбинированных методиках лечения посттравматической патологии, требующих интравитреальной фиксации цилиарного тела.

ВЫВОДЫ

1. Впервые разработанные и апробированные в клинике полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ), адаптированные для витреоретинальной хирургии, обеспечивают надежную фиксацию внутренних оболочек глаза с помощью постоянного магнитного поля.

2. Результаты токсикологических исследований доказали хорошую биосовместимость созданных ПЭМИ, отсутствие цитотоксических, цитостатических и ростстимулирующих свойств, что позволяет рекомендовать ПЭМИ для внедрения в клиническую практику офтальмохирургии.

3. Результаты экспериментальных исследований при имплантации ПЭМИ с напряженностью постоянного магнитного поля до 10 мТл (100 Э) экстрасклерально, интрасклерально и интравитреально позволили установить отсутствие отрицательного воздействия слабого постоянного магнитного поля на ткани глаза. Имплантированные интравитреальные ПЭМИ при непосредственном контакте с внутренними оболочками

глаза не вызывают специфического воспаления, не индуцируют пролиферативный процесс вокруг имплантата на всех сроках наблюдения.

4. Разработанная новая технология механической фиксации сетчатки с использованием интравитреальных ПЭМИ при лечении отслоек сетчатки с ГРР и О, с ретинальными разрывами, локализованными в заднем полюсе глаза, и рецидивирующих отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, позволила достичь полного анатомического прилегания сетчатки в 92% случаев в ходе операции и в 73% в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют характеризовать предложенные ПЭМИ как перспективный материал для фиксации сетчатки, обладающий следующими преимуществами: возможность моделирования с учетом зоны дефекта оболочек, подлежащих фиксации; обеспечение равномерного расправления и натяжения сетчатки; надежность фиксации внутренних оболочек с возможностью перекрытия на 20-60% зоны дефекта; высокая эластичность имплантатов позволяет вводить их в витреальную полость без увеличения стандартных склеральных разрезов; безопастность длительного нахождения ПЭМИ в глазу при непосредственном контакте с оболочками глаза.

5. Предложенная новая технология комбинированных хирургических методик удаления вколоченных инородных тел (ИТ) из заднего полюса глаза с использованием кольцевидных и С-образных ПЭМИ позволила исключить дополнительные повреждения сетчатки при удалении ИТ, надежно блокировать и герметизировать дефекты сетчатки и уменьшить частоту осложнений при трансвитреальном удалении ИТ. Новая методика хирургического лечении отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными ИТ, а также комплексная методика лечения сквозных ранений и разрывов склеры в заднем полюсе глаза с использованием компрессионных ПЭМИ способствовала уменьшению объема, сокращению количества специфических осложнений и травматичное™ хирургических вмешательств. Использование данных методик позволило добиться положительного органосохраняющего и функционального результатов в 97% случаев.

6. На базе ПЭМИ разработана новая хирургическая технология механической фиксации цилиарного тела при лечении отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока, позволяющая добиться восстановления анатомического соотношения между склерой и ресничатым телом и предотвратить прогрессирование субатрофии. Использование методики магнитоциклопексии позволило достичь положительного органосохраняющего эффекта и анатомического восстановления структур глаза в 91,7% случаев.

7. Разработанные технологии хирургических вмешательств с использованием различных моделей ПЭМИ при лечении отслоек сетчатки, осложненных ПВРП, ряда посттравматических состояний глазного яблока, отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока позволяют повысить эффективность витреоретинальной хирургии и зачастую являются единственно возможными методиками лечения при данной патологии. Созданные технологии с использованием ПЭМИ позволяют уменьшить травматичность хирургических вмешательств, повышают результативность и стабильность анатомических результатов, сокращают процент неспецифических осложнений и минимально травматичны.

8. Разработанные показания к использованию ПЭМИ в предложенных хирургических методиках расширяют арсенал оптико-реконструктивных вмешательств в витреоретинальной хирургии при нарушении целостности внутренних оболочек глаза, позволяют добиться стабильных анатомических и функциональных результатов у наиболее тяжелого контингента больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Шкворченко Д.О., Каштан О.В., Белый Ю.А., Фабрикантов О.Л. Использование ретинальных гвоздей с дополнительной прокладкой из сополимер-коллагена при комплексном лечении тяжелых отслоек сетчатки // Офтальмохирургия.-1996,- № 3 С.3-7.

2. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Голенков А.К., Фабрикантов О.Л., Романенко С.Я. Практические разработки офтальмологического оборудования для интравитреальной хирургии // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы 5-й научно-практ.конф.-Оренбург, 1996.- С. 129-130.

3. Glinchuk Ya.I., Bcliy U.A., Shkvorchenko D.O., Fabrikantov O.L., Kashtan O.V. Effective treatment of complicated retinal detachments// Ocular Surgery News.- 1996 .-No 15 .- P.43.

4. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Фабрикантов О.Л., Голенков A.K. Магниторетинопексия и релаксирующая ретинотомия в комплексном хирургическом методе лечения отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами от зубчатой линии, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Офтальмология Центрального Нечерноземья и Среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения: Тез .докл. - Тамбов, 1997,- С.54-56.

5. Белый Ю.А. Магниторетинопексия в комплексном хирургическом лечении отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами, осложненных

nTWA^^mrrtTYn^Tí,.-, *т.тл т. . ~ » ~ ~ ~. — U Т ППО О Р.,

пин»./n un i tuiv^iicij tivJi." i wiu^biy.^nv. ... киид.л^д.пи^ к.- 1VI., IJI/g," ¿.o^.

6. Белый Ю.А., Шкворченко Д.О. Механическая фиксация сетчатки в комплексном хирургическом подходе к лечению отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Новое в офтальмологии.-1998.-№ 2,- С.40-41.

7. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Фабрикантов О.Л., Голенков А.К. Использование временной магниторстинопексии в хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии // Диабет глаза: Материалы научно-практ.конф.- Оренбург, 1999,- С.38.

8. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Фабрикантов О.Л., Голенков А.К. Использование тримануальной техники в комплексной хирургической методике лечения отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Диабет глаза: Материалы научно-практ.конф,- Оренбург, 1999.-С.39-40.

9. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шкворченко Д.О. Магниторетинопексия как самостоятельный метод хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией // Актуальные проблемы медицины.- Оренбург -Бугуруслан, 1999.- С.23-26.

10. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Магниторетинопексия в комплексной хирургической методике лечения рецидивов отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, с использованием эластичных магнитных имплантатов // Комплексное применение лазеров в офтальмологии,- Калуга, 1999.- С.9-11.

11. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Магниторетинопексия с использованием эластичных магнитных имплантатов в комплексной хирургической методике лечения отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Комплексное применение лазеров в офтальмологии.- Калуга, 1999.-С.11-12.

12. Белый Ю.А. Применение полимерных эластичных магнитных имплантатов в комплексной хирургической методике лечения отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Съезд офтальмологов Росси, 7-й: Тез. докл.- М., 2000,- Ч.1.С.417.

13. Белый Ю.А. Механическая фиксация сетчатки с использованием эластичных магнитных имплантатов в комплексной хирургической методике лечения отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Тезисы научной конференции офтальмологов, поев. 125-летию акад. В.П.Филатова.- Одесса, 2000,- С.271-272.

14. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Хирургическая методика удапения химически активных инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, с использованием кольцевидных интравитреапьных полимерных магнитных имплантатов // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы одиннадцатой научно-практ.конф.- Оренбург, 2000,- С. 127-129.

15. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Багров С.Н., Новиков C.B., Голенков А.К. Использование новых магнитных технологий в комплексной комбинированной хирургической методике лечения поздней стадии ретинопатии недоношенных // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: Сб.материатов.- М., 2000.- С.88-90.

16. Белый Ю.А., Архипов В.В., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Исследования па цитоксичность имплантатов из полимерного эластичного магнитного материала, применяемого в витреоретинальной хирургии на культурах клеток//Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы... МНИИГБ им.Гельмгольца.-4.2.- М., 2000.- C.I70-171.

17. Белый Ю.А., Архипов В.В., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Результаты тестирования на цитотоксичность имплантатов из полимерного эластичного магнитного материала, применяемого в витреоретинатьной хирургии на культурах клеток // Патогенетически обоснованные технологии.- Иркутск, 2000.- С.75-77.

18. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Магниторетинопексия - способ механической фиксации сетчатки// Новые направления в лечении витреоретинатьной патологии: Сб.науч.статей.- М., 2000.-С.12-17.

19. Belij J.A., Terescenko A.V., Bagarov S.N., Novikov S.V. Complex surgical method of treatment of retinal detachment with giant retinal breaks and retinal dialysis complicated with proliphative vitreoretinopathy with use of new magnetical technologies // International congress of ophtalmology, XXIV: Abstracts- Opatija, 2000.- P. 16.

20. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Багров С.H., Новиков C.B. Использование магнитных имплантатов нового поколения в комбинированной хирургической методике удаления химически активных инородных тел вколоченных в оболочки заднего полюса глаза // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты: Материачы научно-практ. конф.- М., 2001.- С. 86-88.

21. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Новая хирургическая методика обработки ран в области заднего полюса глаза с использованием магнитных имплантатов нового поколения // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты: Материалы научно-практ. конф,- М., 2001.- С. 88-89.

22. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Новая комбинированная хирургическая методика лечения отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока с использованием магнитных имплантатов нового покаления // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты: Материачы научно-практ. конф,- М., 2001,- С. 126128.

23. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Обработка сквозных ран склеры в области заднего полюса глаза с использованием магнитных имплантатов нового поколения // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы.- Екатеринбург, 2001.-С.201-202.

24. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Интравитрсальное блокирование дефектов сетчатки после удаления инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза с использованием магнитных имплантатов нового поколения // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы,-Екатеринбург, 2001.-С. 202-203.

25. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Багров С.Н., Новиков C.B. Применение новых магнитных склеропластических материалов в хирургии отслойки сетчатки // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы,- Екатеринбург, 2001 .-С. 139-140.

26. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Багров С.Н., Новиков C.B. Лечение центральных разрывов сетчатки с использованием магнитных имплантатов нового поколения // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы.- Екатеринбург, 2001.-С. 140-141.

27. Белый Ю.А., Хорошилова-Маслова И.П., Багров С.Н., Новиков C.B. Морфологические исследования структур глаза экспериментальных животных при имплантации магнитных комплексов // Офтальмология на рубеже веков: Сб.науч.статей,- Санкт-Петербург, 2001.-С.234-235.

28. Белый Ю.А., Багров С.Н., Новиков C.B. Удаление инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза с использованием методики магниторетинопексии // Вопросы офтальмологии: Сб.науч.статей,- Красноярск, 2001.- С.59.

29. Белый Ю.А., Бшров С.Н., Новиков C.B. Хирургическая обработка сквозных ран склеры в области заднего полюса глаза с использованием методики магнитопексии // Международн. офтальмологический симпозиум Одесса-Генуя, XII: Тез. докл.- Черновцы, 2001,- С.10-11.

30. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Багров С.Н., Новиков C.B. Хирургическое лечение отслоск цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока с использованием методики магнитоциклопексии // Международн. офтальмологический симпозиум Одесса-Генуя, XII: Тез. докл.- Черновцы, 2001,- С.28-29.

31. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Багров С.Н., Новиков C.B. Магнитные склеропластичеекис материалы в хирургии отслойки сетчатки // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы: Сборник науч.тр. к 75-летию Уфимского НИИ ГБ,- Уфа, 2001.- С.455-457.

32. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Багров С.Н., Новиков C.B. Магнигоциклопексия в хирургическом лечении отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы 12-й научно-практ.конф.- Оренбург, 2001,- С.185-188.

33. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Терещенко A.B., Голенков А.К., Володин П.Л., Багров С.Н., Новиков C.B. Хирургическое лечение центральных атеросклеротических хориоретинопатий с испльзованием магнитных имплантатов нового поколения // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы 12-й научно-практ.конф,- Оренбург, 2001.-С. 188-192.

34. Белый Ю.А. Обоснование необходимости создания направления новых магнитных технологий в офтальмохирургии // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб.науч.статей. - Калуга, 2002,- С.93.

Список изобретений. Полезных моделей и рационализаторских предложений.

1. Глинчук Я.И., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Каштан О.В. Способ хирургического лечения отслоек сетчатки глаза // Патент 2088187 РФ, приоритет от 27.08.1997.

2. Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Терещенко A.B., Багров С.Н., Новиков C.B. Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной витреоретинальной тракцией П Патент 2167637 РФ, приоритет от 27.05.1999.

3. Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Терещенко A.B., Багров С.Н., Новиков C.B. Способ удаления инородного тела, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза // Решение о выдачи патента РФ по заявке 2000103522/14(003644), приоритет от 15.02.2000.

4. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Терещенко A.B., Багров С.Н., Новиков C.B. Способ хирургического лечения отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока // Решение о выдачи патента РФ по заявке 2000112953/14(013944), приоритет от 26.05.2000.

5. Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Терещенко A.B., Макаров К.Н. Способ лечения воспалительных заболеваний глаза // Решение о выдачи патента РФ по заявке 99103867/14(004176), приоритет от 26.02.1999.

6. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Фабрикантов О.Л., Евстигнеев А.Р. Способ лечения воспалительных осложнений после офтальмологических полостных операций // Решение о выдачи патента РФ по заявке 2000119718/14(020871), приоритет от 26.07.2000.

7. Белый Ю.А., Терещенко A.B. Интравитреальный магнитный имплантат // Решение о выдачи свидетельства РФ на полезную модель по заявке 2002104789, приоритет от 20.03.2002.

8. Белый Ю.А., Терещенко A.B. Экстрасклеральная магнитная пломба // Решение о выдачи свидетельства РФ на полезную модель по заявке 2002104790, приоритет от 20.03.2002.

9. Белый Ю.А., Фабрикантов O.JI. Иридоретрактор // Свидетельство РФ на полезную модель 9156 от 16.02.1999.

10. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Фабрикантов O.JI. Устройство для проведения лазерных операций в офтальмологии // Свидетельство РФ на полезную модель 13153 от 27.03.2000.

11. Глинчук Я.И., Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Каштан О.В. Способ лечения гигантских отрывов и разрывов сетчатки с каллезным краем ретинального лоскута // Рац. Предложение 1014, приоритет от 03.02.95.

Белый Юрий Александрович окончил Смоленский государственный медицинский институт в 1988 году. В Калужском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» работает с 1989 года, в настоящее время в должности заведующего витреоретипальным отделом.

Кандидатская диссертация «Магниторетинопексия в комплексном хирургическом лечении отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами, осложненных пролиферативной витреоретинопатией» успешно защищена в МНТК «Микрохирургия глаза» в 1998 году.