Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Разработка этапности и объёма хирургического лечения пациентов с внутриглазными инородными телами пре- и постэкваториальной зон

На правах рукописи

005012657 Андреев Александр Андреевич

Разработка этапностн и объёма хирургического лечения пациентов с внутриглазными инородными телами пре- и постэкваториальной зон

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 ? и АР 2012

Москва - 2012

005012657

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития Российской Федераци: (директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Саакян Светлана Владимировна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « ^ » О ^ 2012 года в 14 часов на заседании диссертационно; совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазнь болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садова -Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан « ^ » ^ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность обусловлена медико-социальными аспектами: в 60% случаев осколочная травма глаза поражает лиц молодого трудоспособного возраста, что придаёт большую социальную значимость этой проблеме; из всей совокупности проникающих ранений глазного яблока, в 15-40% случаев травма глаза осложняется внедрением инородного тела в его полость (Волков В.В., 1980, Нероев В.В., 1998, Jonas J.B., 2000, Fonolla-Gil М., 2001, Гундорова P.A., 2002).

Удалению инородных тел из глаза посвящено большое число работ отечественных и зарубежных авторов.

Исторически сложились два подхода к удалению внутриглазных инородных тел: диасклеральный и трансвитреальный. Современные тенденции в лечении больных с ВГИТ выражаются в комплексном подходе и одномоментности хирургических вмешательств на переднем и заднем отрезке с предпочтением трансвитреального подхода и выполнением витрэктомии в максимально возможном объёме (Batman С., 2000, Greven С., 2000, Hui Y., 2000, Kwok А.,2000, Doskova Н„ 2006). Тем не менее, вопрос выбора методики удаления ВГИТ той или иной локализации остается дискутабельным (Гундорова P.A., 1986, Batman С., 2000, Greven С., 2000, Kuhn F., 2000, Kwok А.К.,2000, Doskova Н„ 2006).

В последние несколько лет в практику витреоретинальных хирургов прочно вошли бесшовные технологии, уменьшив время операций и снизив их травматичность (Kwok А.К., 2000, Knox F.A., 2004, Krajka-Lauer J., 2005). Но внедрение новых технологий не решило проблему осложнений, возникающих в отдаленные сроки после операции (отслойка сетчатки, гемофтальм, фиброз стекловидного тела, тракционный синдром и т.д.).

Таким образом, целью настоящей работы стала разработка этапности и объёма хирургического лечения пациентов с внутриглазными инородными телами пре- и постэкваториальной зон.

Для достижения цели, определены следующие задачи: 1. Провести анализ результатов лечения больных с осколочной травмой глаза по данным архива за период с 2004 по 2007 гг.

2. Разработать технологию комбинированной оптико-реконструктивной методики удаления внутриглазных инородных тел диасклеральным способом под контролем ультразвука с одномоментной бесшовной витрэктомией.

3. Разработать новый бесшовный способ витреоретинального вмешательства с возможностью удаления внутриглазных инородных тел из стекловидного тела.

4. Изучить целесообразность одномоментного удаления вколоченных внутриглазных инородных тел из постэкваториальной зоны глаза и удаления задней гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны сетчатки, проведения ретинэктомии и ретинотомии для профилактики отдаленных осложнений.

5. Разработать алгоритм дифференцированной хирургической тактики хирургического лечения больных с осколочной травмой глаза при локализации инородных тел в стекловидном теле.

6. Разработать практические рекомендации по удалению внутриглазных инородных тел различной локализации в пре- и постэкваториальной зонах глаза.

Научная новизна:

1. Впервые предложен принципиально новый подход к хирургии внутриглазных инородных тел, включающий одномоментное с их удалением выполнение факоэмульсификации травматической катаракты с имплантацией ИОЛ и выполнение витрэктомии pars plana по технологии 23G, что обеспечивает восстановление зрительных функций и профилактику геморрагических и ретинальных осложнений.

2. Разработана комбинированная оптико-реконструктивная методика удаления внутриглазных инородных тел диасклеральным способом с одномоментной бесшовной витрэктомией, обеспечивающая снижение травматичности операции, профилактику фиброза стекловидного тела и тракционной отслойки сетчатки.

3. Разработан новый бесшовный способ витреоретинального вмешательства с возможностью удаления внутриглазных инородных тел из стекловидного тела (получен патент РФ №2367389 от 20.09.2009г.), обеспечивающий удаление инородного тела, фикоэмульсификацию и витрэктомию с использованием роговичного туннельного разреза, что исключает возможность развития

интраоперационных геморрагических осложнений и снижает риск периферических разрывов сетчатки.

4. Впервые доказана целесообразность одномоментного удаления задней гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны сетчатки, ретинэктомии и ретинотомии в профилактике осложнений в отдаленные сроки у пациентов с вколоченными внутриглазными инородными телами в постэкваториальной зоне глаза.

5. Впервые разработан алгоритм дифференциальной хирургической тактики у больных с осколочной травмой глаза при локализации инородных тел в стекловидном теле, обеспечивающий выбор оптимального варианта витреоретинальной хирургии при удалении инородного тела и объема хирургического вмешательства.

Практическая значимость: Даны современные рекомендации по выбору вида оперативных вмешательств и объёма хирургического лечения у пациентов с внутриглазными инородными телами в пре- и постэкваториальной зонах глаза.

За счет совершенствования известных, а также разработки новых способов и методов витреоретинального хирургического лечения пациентов с внутриглазными инородными телами в пре- и постэкваториальной зонах глаза удалось повысить процент удаления осколков, улучшить функциональные результаты, снизить количество осложнений, сократить число этапов хирургического лечения, ускорить трудовую и социальную реабилитацию пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Функциональные результаты диасклеральных операций недостаточно удовлетворительны (так как в 59,5 % случаев острота зрения становится хуже или остается на низком уровне, в большинстве случаев от светопроекции до 0,09 н/к) и обусловлены имеющимся при поступлении или возникающим в ходе операции нарушением прозрачности оптических сред глаза (катаракта, гемофтальм различной степени выраженности, фиброз стекловидного тела, сочетание причин).

2. Разработана комбинированная оптико-реконструктивная методика удаления

внутриглазных инородных тел диасклеральным способом под контролем

5

ультразвука с одномоментной бесшовной витрэктомией для лечения пациентов с внутриглазными инородными телами, вколоченными в оболочки преэкваториальной зоны, и имеющими сопутствующие травматические изменения оптических сред глаза.

3. Разработан новый бесшовный способ витреоретинального вмешательства с возможностью удаления внутриглазных инородных тел из стекловидного тела.

4. Разработан алгоритм удаления внутриглазных инородных тел из стекловидного тела.

5. С целью профилактики осложнений в отдаленном периоде удаление ЗГМ следует проводить при наличии гемофтальма и имбибиции кровью этой структуры, пилинг ВПМ сетчатки осуществлять при визуализации ЭРМ, приемы ретинотомии и ретинэктомии выполнять при наличии хориоретинальных рубцов, оказывающих выраженное тракционное воздействие на окружающие ткани.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009, 2010); на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» (Москва, 2011).

Реализация результатов исследования Клиническая апробация разработанных методов проводится в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (руководитель отдела - профессор Гундорова P.A.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение РФ №2367389 от 20.09.2009г.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

6

Содержит 37 таблиц, 43 иллюстрации. Список литературы включает 137 источников, из них 76 отечественных, 61 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (руководитель -д.м.н., профессор Гундорова P.A.).

Для определения эффективности, преимуществ и недостатков различных оперативных вмешательств, было произведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов с ВГИТ, пролеченных в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период с 2004 по 2007 годы (всего 351 случай). Осколки располагались в пре- и постэкваториальной зонах глаза.

Согласно анализу возрастного состава больных, осколочная травма глаза наблюдалась в основном у людей трудоспособного возраста - с 21 до 40-50 лет (в 16,5% - 30,5% случаев).

При поступлении в отделение пациенты имели тяжёлые сопутствующие травме изменения: травматическую катаракту (39,2%), тотальный гемофтальм (22,4%), эндофтальмит (7,1%) и др. В 6,1% случаев наблюдалось сочетание нескольких осложнений.

В большинстве случаев - у 206 больных (58,7%), входное отверстие инородного тела при проникающем ранении локализовалось в роговице. У 106 больных (30,2%) входное отверстие было склеральным, у 39 пациентов (11,1%)- корнеосклеральным.

Комбинированная оптико-реконструктивная методика удаления внутриглазных инородных тел диасклеральным способом под контролем ультразвука с одномоментной бесшовной витрэктомией.

С целью повышения функциональных результатов и профилактики отдаленных осложнений у больных с вколоченными осколками в преэкваториальной зоне глаза, разработана методика щадящего хирургического вмешательства - диасклерального

удаления внутриглазных инородных тел преэкваториальной зоны под контролем УЗЛ ИТ с одномоментной витрэктомией pars plana 23 G.

По разработанной методике были прооперированы 24 человека (24 глаза) с вколоченными в оболочки переднего отрезка глаза металлическими магнитными и амагнитными внутриглазными инородными телами.

Техника операции заключалась в следующем. Производилось удаление инородного тела диасклерально с использованием интраоперационной ультразвуковой диагностики. При этом операционный разрез конъюнктивы осуществлялся только в квадранте залегания инородного тела. При помощи ультразвукового датчика на склере находили точное место проекции инородного тела; производили клапанный разрез и повторную локацию инородного тела. Осколок извлекался магнитом или пинцетом под визуальным контролем. После ушивания склерального разреза для профилактики регматогенной отслойки сетчатки подшивалась радиальная или меридиональная пломба (в зависимости от размеров и пространственной ориентации инородного тела) из силиконовой губки. Восстанавливалась анатомическая целостность конъюнктивы. Далее производилось оптико-реконструктивное вмешательство, сочетающее в себе факоэмульсификацию катаракты (при наличии травматической катаракты) с имплантацией мягкой монофокальной ИОЛ с последующей витрэктомией pars plana по технологии 23 G.

Разработка бесшовного способа витреоретинального вмешательства с возможностью удаления внутриглазных инородных тел из стекловидного тела.

С целью оптимизации хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами, локализующимися в стекловидном теле, разработан новый бесшовный способ витреоретинального вмешательства (патент РФ № 2367389 от 20.09.2009 г.). Его концепция состоит в формировании свободного доступа инструментами различного калибра и конструкции в полость стекловидного тела через туннельный разрез роговицы и отверстия в капсулах хрусталика после его удаления, при этом ирригационную канюлю устанавливают в переднюю камеру для профилактики кровотечения из зоны цилиарного тела. Также осуществляют постановку одного порта по бесшовной технологии для витректора,

эндоиллюминатор вводят через парацентез роговицы.

8

Техника операции. Сначала трансконъюнктивально в 3-4 мм от лимба устанавливают порт 23 или 25 в и закрывают его временно заглушкой для исключения гипотонии (рис.1). Производят парацентез роговицы 0,9 мм в любом месте и туннельный разрез роговицы 2,75 или 3,0 мм в меридиане, противоположном месту локализации патологического процесса (рис.2). Осуществляют удаление хрусталика с сохранением капсул. Для этого сначала производят передний капсулорексис максимально возможным диаметром (рис.3). Через туннельный разрез роговицы производят имплантацию в капсульный мешок ВКК с каркасной целью (рис.4). В зависимости от плотности ядра осуществляют факоаспирацию или факоэмульсификацию (рис.5), затем производят смещённый в сторону туннельного разреза роговицы круговой рексис задней капсулы хрусталика диаметром 2-3 мм (при условии её сохранности). Под визуальным контролем осуществляют витреоретинальное вмешательство (рис.6, 7), объём которого определяют индивидуально в зависимости от вида и характера внутриглазной патологии. Введение в полость стекловидного тела инструментов, размер которых превышает диаметр входного отверстия порта, производят через туннельный разрез роговицы и отверстия в капсулах хрусталика.

Удаление внутриглазных инородных тел осуществляют магнитом или цанговыми пинцетом для удаления инородных тел, если поперечное сечение инородного тела не превышает 4 мм (рис.8). В конце операции порт извлекают, в капсульный мешок через туннельный разрез имплантируют мягкую ИОЛ (рис.9, 10).

Рис.1. Установка порта по бесшовной технологии (23С).

Рис.2. Выполнение туннельного разреза роговицы.

!

Рис.3. Выполнение рексиса передней капсулы хрусталика.

Рис.5. Факоаспирация.

Рис.7. Витрэктомия в задних отделах СТ.

Рис.8. Извлечение ВГИТ.

Рис.9. Имплантация ИОЛ.

Рис.6. Начало витреального этапа.

Рис. 10. Вид глаза в конце операции. Было произведено хирургическое лечение 49 пациентов с внутриглазными инородными телами, локализующимися в стекловидном теле. Больные были

разделены на 2 группы в зависимости от вида планируемой операции. Первую группу составили пациенты, прооперированные по разработанной нами методике, вторую группу - пациенты, прооперированные по методике, включающей факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ (при наличии катаракты) и следующую за ней комбинированную 20- и 23-0 витреоретинальную хирургию (20-О витректор и 23-0 вспомогательные инструменты: эндоосветитель и ирригационную канюлю).

Оперированные больные (49 человек - 49 глаз) были в возрасте от 6 до 61 года, 45 мужчин и 4 женщины. В I группу вошли 25 человек, во II группу - 24 пациента. Все больные были с осколочной травмой глаза сроком не более 2 недель. Острота зрения варьировала от правильной светопроекции до 0,5 (таблица 1).

Из анамнеза, все инородные тела были металлической природы. По данным рентгенографии, они располагались в разных отделах стекловидного тела, и имели размер не более 3 мм. В 31 случае ранение было корнеальным, в 11 - лимбальным, в 7 - склеральным.

Изучение целесообразности одномоментного удаления вколоченных внутриглазных инородных тел из постэкваториальной зоны глаза и удаления задней гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны сетчатки, проведения ретинэктомии и ретинотомии для профилактики отдаленных осложнений.

В связи с тем, что до настоящего времени чётких рекомендаций по объёму витреоретинального хирургического лечения больных с вколоченными осколками не разработано, проведено изучение эффективности и целесообразности удаления задней гиалоидной, внутренней пограничной мембраны, а также ретинотомии и ретинэктомии для профилактики возникновения отслойки сетчатки и тракционного синдрома в отдалённом периоде.

Прооперировано 67 человек (67 глаз) с вколоченными в оболочки заднего полюса глаза металлическими магнитными и амагнитными внутриглазными инородными телами давностью с момента травмы от 1 суток до 1 года. По данным

рентгенологического исследования больший размер инородных тел не превышал 4 мм. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 20 до 50 лет.

У 42 больных (62,7%) имелись корнеальные ранения, локализующиеся в парацентральной или паралимбальной зонах, 21 (31,3%) - склеральные, 4 (5,9%) -корнеосклеральные. Из 67 человек травматическая катаракта различной степени выраженности развилась у 24 пациентов (35,8%). Гемофтальм диагностирован у 38 пациентов, из них у 17 (25,4%) -частичный, у 21 (31,3%) - тотальный в стадии формирования или рассасывания. У 6 больных (8,9%) при предоперационном ультразвуковом исследовании выявлена локальная отслойка сетчатки.

Пациенты были разделены на группы в соответствии с клинической картиной на момент поступления. I группу составили 24 пациента с травматической катарактой. II группу составили 17 пациентов с прозрачным хрусталиком и явлениями гемофтальма различной степени выраженности. В Ш группу включены 10 пациентов с проникающими склеральными ранениями без явлений гемофтальма и с прозрачным хрусталиком. В IV группу вошли 6 пациентов с отслойкой сетчатки.

В зависимости от объёма хирургического лечения пациенты в группах были разделены на подгруппы. Удаление ЗГМ производилось при наличии гемофтальма и имбибиции кровью этой структуры. Пилинг ВПМ сетчатки осуществлялся при визуализации ЭРМ. Приемы ретинотомии и ретинэктомии выполнялись при наличии хориоретинальных рубцов, оказывающих выраженное тракционное воздействие на окружающие ткани.

Максимальный срок наблюдения составил 1,5 года после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ результатов лечения больных с осколочной травмой глаза по данным архива за период с 2004 по 2007 гг.

Как показал анализ архивного материала, при диасклеральных операциях без

использования УЗЛ ИТ, процент неудачных операций (неудаление осколка)

существенно выше (73,3%), чем при аналогичных операциях, но под контролем

интраоперационного ультразвукового исследования (2,6%). В большинстве

случаев(59,5 %) диасклеральных операций острота зрения после проведенного

12

лечения становилась хуже или оставалась на прежнем, низком уровне (от светопроекции до 0,09).Данное обстоятельство объяснялось не только имеющимися осложнениями при поступлении (катаракта, гемофтальм), но и возникновением интраоперационных осложнений даже в случае успешного удаления ВГИТ -гемофтальм возникал в ]7,3-17,6%случаев, отслойка сетчатки - в 27,4-40,0%.

Значительному числу больных после диасклеральных операций в отдаленном периоде потребовалось дополнительное хирургическое лечение в связи с развитием отслойки сетчатки в 27,4-40,0% случаев, фиброза стекловидного тела - в 39,7-40,0%.

Процент неудачных операций (нсудаление осколка) при трансвитреальных операциях был невысок - 2,3%. Тем не менее, даже при успешном удалении осколков, в связи с развитием интра- и послеоперационных осложнений, 19,5%

I

пациентов потребовалось дополнительное хирургическое лечение по поводу отслойки сетчатки, 10,7% - по поводу фиброза стекловидного тела.

Таким образом, анализ архивного материала свидетельствует о необходимости совершенствования известных и разработки новых методов витреоретинального хирургического лечения пациентов с ВГИТ.

Комбинированная оптико-реконструктивная методика удаления внутриглазных инородных тел диасклеральным способом под контролем ультразвука с одномоментной бесшовной витрэктомией.

Острота зрения пациентов при поступлении и в послеоперационном периоде представлена на рис. 11.

" с-

До операции ■ Ч/з 7 дней после операции

» Ч/з 3 месяца после выписки ■ Ч/з 6 месяцев после выписки

О? "V

Ч/З месяц после выписки

■ Ч/з 1,1,5 года после выписки

Рис. 11. Острота зрения у больных в динамике.

Процент неудаления ВГИТ уменьшен с 2,6% до 0% за счет возможности удаления осколков, изменяющих свою первичную локализацию во время диасклеральной операции.

Применение разработанной методики позволило снизить количество осложнений в отдаленном периоде: отслойки сетчатки с 27,4% до 12,5%, фиброза стекловидного тела с 39,7% до 0%. Кроме того, за счет одномоментной реконструкции оптических сред, удалось повысить количество пациентов с улучшением функциональных показателей с 40,5% (при диасклеральных операциях с УЗЛИТ) до 100%. Острота зрения в среднем повысилась до 0,3-0,5 уже на момент выписки, а через месяц составила 0,6-1,0 (см. рисунок).

Разработка бесшовного способа витреоретинального вмешательства с возможностью удаления внутриглазных инородных тел из стекловидного тела.

Острота зрения в динамике представлена в таблице 1.

Таблица 1. Острота зрения у пациентов с ВГИТ в СТ в динамике.

\ Абс. \ число \ пац. ОЗ \ До операции После операции На 7 день после операции Ч/і месяц после выписки Ч/з 6 месяцев после выписки

1гр. Игр. 1гр. Игр. 1гр. II гр. 1гр. II гр. 1гр. Игр.

Р. 1 .с. 7 6 0 0 0 0 0 0 0 0

0,01-0,09 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0

0,1 2 2 2 10 0 3 0 0 0 0

0,2 2 3 1 7 0 6 0 0 0 0

0,3 3 2 4 2 1 7 0 2 0 2

0,4 2 2 4 2 3 4 1 4 1 4

0,5 1 1 6 1 6 1 3 6 3 6

0,6 0 0 4 0 7 0 6 5 6 5

0,7 0 0 2 1 4 1 5 2 5 2

0,8 0 0 1 1 1 1 5 2 5 2

0,9 0 0 1 0 3 1 3 2 3 2

1,0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1

Как показали исследования, разработанная методика имеет ряд преимуществ: она уменьшает травму цилиарного тела, что особенно актуально при извлечении крупных внутриглазных осколков, исключает риск кровотечения из цилиарного тела и развитие послеоперационного гемофтальма с 29,2% до 0%; исключает наложение швов на склеру; снижает риск появления клапанных разрывов сетчатки на периферии глазного дна с 4,2 % до 0%; одновременная интраокулярная коррекция сокращает количество этапов хирургического лечения и позволяет в минимально короткий срок произвести трудовую и социальную реабилитацию пациентов.

К недостаткам разработанной методики можно отнести присутствие рефракционных помех во время витрэктомии, снижающих качество визуального восприятия картины глазного дна, что нивелируется поднятием ирригационной бутыли до нужного уровня.

Изучение целесообразности одномоментного удаления вколоченных внутриглазных инородных тел из постэкваториалыюй зоны глаза и удаления задней гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны сетчатки, проведения ретинэктомии и ретинотомии для профилактики отдаленных осложнений.

Острота зрения пациентов в динамике в сроки до 3 мес. представлена на рис. 12-

15.

□ І гр. ВИ гр ОШ гр. ОIV гр.

[■І гр. И Ір ДНІ ір. ГОУгр]

1?

10

Рис. 12. Сравнительный график остроты зрения у пациентов до операции.

Рис. 13. Острота зрения у больных на 7 день после операции.

ЛОЇ- М Є.2 ОЛ ОМ

17 и О 1

Рис. 14. Острота зрения больных через месяц после выписки.

Рис. 15. Острота зрения больных через 3 месяца после выписки.

Как показали исследования, рексис ВПМ сетчатки снижал риск формирования ЭРМ с 39,0% до 12,5%. Осложнения чаще всего проявлялись к 3 месяцу после удаления ВГИТ и были связаны с пролиферативным процессом на глазном дне и формированием ЭРМ (рис.16). В 16,7% случаев процесс заканчивался развитием отслойки сетчатки, в 10,0% - появлением макулярного тракционного синдрома, что требовало дополнительных операций.

20 15 10 5 0

-

г А. і

1 і

г Ц—--

□ОС тракционного гвнеза

□ОС смешанного гвнвза

□ Макулярный тракционный синдром

□ЗОСТс перемещением помутнений

I гр. II гр. III гр. IV гр.

Рис.16. Анализ частоты возникновения осложнений через 3 месяца после операции.

При неудалении ЗГМ во время витрэктомии в 16,7% случаев в

послеоперационном периоде происходила её отслойка, что в сочетании с

послеоперационным гемофтальмом разной степени выраженности приводило к

16

импрегнации этой структуры кровью и формированию помутнения по типу фиброза стекловидного тела 1-Й степени.

У пациентов, имеющих изначально отслойку сетчатки, после проведенной ретинотомии и ретинэктомии, в месте залегания ВГИТ в 50,0% случаев происходило формирование ЭРМ, удаление которых также требовало дополнительных операций.

Соответственно имеющимся показаниям, больным были проведены повторные хирургические вмешательства. Острота зрения и картина глазного дна у пациентов в сроки больше 3 месяцев оставалась без выраженной динамики.

Таким образом, нами определены особенности хирургической тактики в целях профилактики тяжелых осложнений, развивающихся в отдаленном периоде после хирургических вмешательств при удалении ВГИТ.

Разработка алгоритма лечения больных с внутриглазными инородными телами, локализующимися в стекловидном теле в зависимости от сопутствующих осложнений.

Во многих случаях ВГИТ согласно рентгенлокализации расположено в СТ, при этом раневой канал проходит через роговицу, хрусталик и стекловидное тело. При диагностировании клинически или эхографически гемофтальма можно предположить наличие рикошетного повреждения сетчатки.

Также сложным оказывается лечение пациентов с ВГИТ, располагающимися в стекловидном теле, и имеющими проникающие склеральные ранения. Это обусловлено тем, что если входное отверстие расположено более экваториально от зубчатой линии сетчатки, интраоперационно могут быть диагностированы разрыв и отслойка сетчатки, что изменит намеченный ранее план операции и существенно увеличит её объём.

Тем не менее, многие пациенты с внутриглазными инородными телами в стекловидном теле не имеют повреждения сетчатки и выраженных травматических изменений СТ. В таких случаях выполнение стандартной трехпортовой витрэктомии может быть неоправданным шагом ввиду возможности проведения у таких пациентов менее травматичной операции.

Для осколочной травмы глаза с локализацией инородного тела в стекловидном теле характерен полиморфизм клинических проявлений. Поэтому, для планирования оптимального объёма операции, на основании клинической картины и данных дополнительных методов исследования, разработан алгоритм лечения больных с внутриглазными инородными телами, локализующимися в стекловидном теле (рис. 17).

В алгоритме, несущем в себе концепцию щадящего хирургического лечения, заключены два принципиальных момента. Первый касается удаления хрусталика и заключается в сопоставлении возможности (незрелая сенильная катаракта) и необходимости (развитые стадии сенильной катаракты, травматическая катаракта) данной манипуляции. Второй принципиальный момент касается определения вероятного повреждения сетчатки, которое возможно заподозрить по наличию гемофтальма ПНУ степени у пациентов с корнеальным ранением (при полной катаракте степень гемофтальма диагностируется эхографически), а также у больных с локализацией входного отверстия в проекции зубчатой линии и дальше от лимба.

В соответствии с разработанным алгоритмом были прооперированы 47 пациентов с локализацией ВГИТ в стекловидном теле.

Динамика остроты зрения пациентов представлена в таблице 2.

Внутриглазные инородные тела магнитной и амагнитной природы были благополучно удалены у всех пациентов. Из 47 пациентов у 32 (68,1%) человек удалось избежать стандартной процедуры хирургического лечения пациентов с ВГИТ в СТ.

Пациентам, прооперированным по щадящей методике, были имплантированы мягкие интраокулярные линзы: 15 пациентам - в капсульный мешок, 17 - в цилиарную борозду. 10 пациентов имели разрывы сетчатки. У 2 пациентов произведены витреоретинальные вмешательства с эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом, у 8 больных - введением в полость стекловидного тела газовоздушной смеси.

Таблица 2. Острота зрения пациентов с ВГИТ в СТ в динамике.

\Абс. число \ пац. ОЗ \ До операции Ч/з 7 дней после операции Ч/з месяц после выписки Ч/з 6 месяцев после выписки Ч/з 1 год после выписки

Рг. 1. шсег1а 5 0 0 0 0

Рг. I. сеКа 19 1 0 0 0

0,01-0,09 9 3 2 1 1

0,1 5 6 1 2 2

0,2 3 7 2 1 1

0,3 2 7 2 3 2

0,4 1 7 4 3 4

0,5 1 5 4 5 5

0,6 0 3 7 5 5

0,7 1 2 5 6 6

0,8 1 3 6 7 8

0,9 0 1 9 9 8

1,0 0 2 5 6 6

В сроки 3 и 6 месяцев после операции отдалённых осложнений у пациентов не выявлено.

Как показало динамичное клиническое наблюдение, применение алгоритма позволило избежать поздних осложнений и повторных оперативных вмешательств, в 68,1 % случаев выбрать менее травматичный способ витреоретинальной хирургии, уменьшить количество этапов реконструктивных вмешательств.

Рис.17. Алгоритм лечения больных с внутриглазными инородными телами, локализующимися в СТ.

выводы

1. Анализ архивного материала показал, что после диасклеральных операций функциональные результаты в 59,5 % случаев остаются на низком уровне или ухудшаются. К сроку 1,5-2 месяца у31,9% пациентов были проведены повторные хирургические вмешательства в связи с развитием отдалённых осложнений (фиброз стекловидного тела НМУ ст. и отслойки сетчатки).

2. Разработана методика щадящего хирургического вмешательства диаскперального удаления ВГИТ преэкваториальной зоны под контролем УЗЛ с одномоментной микроинвазивной витрэктомией. Методика позволила снизить количество осложнений в отдаленном периоде: отслойки сетчатки с 27,4% до 12,5%, фиброза стекловидного тела с 39,7% до 0%. Удалось повысить остроту зрения у всех прооперированных пациентов за счет одномоментной реконструкции оптических сред глаза. Процент неудаления ВГИТ снижен с 2,6% до 0%.

3. С целью оптимизации хирургического лечения больных с ВГИТ, локализующимися в СТ, разработан новый бесшовный способ витреоретинального вмешательства. Доказано, что данная методика имеет ряд преимуществ: она уменьшает травму цилиарного тела (что особенно актуально при извлечении крупных внутриглазных осколков), исключает риск кровотечения из сосудов цилиарного тела и развитие послеоперационного гемофтальма с 29,2% до 0%; исключает необходимость наложения швов на склеру и минимизирует послеоперационный астигматизм до 1,0 дптр; снижает риск появления клапанных разрывов сетчатки на периферии глазного дна с 4,2 % до 0%; одновременная интраокулярная коррекция сокращает количество этапов хирургического лечения и позволяет в минимально короткий срок произвести трудовую и социальную реабилитацию пациентов.

4. При неудалении ЗГМ во время витрэктомии в 16,7% случаев в послеоперационном периоде происходит её отслойка, что в сочетании с

послеоперационным гемофтальмом разной степени выраженности приводит к импрегнации этой структуры кровью и формированию помутнения по типу фиброза стекловидного тела 1-П степени.

Осложнения после удаления вколоченных ВГИТ постэкваториальной зоны, чаще всего проявляются к 3 месяцу после удаления осколка и связаны с пролиферативным процессом на глазном дне и формированием ЭРМ. В 16,7% случаев процесс заканчивается развитием отслойки сетчатки, в 10,0% -появлением макулярного тракционного синдрома.

Рексис ВПМ сетчатки снижает риск формирования ЭРМ после удаления вколоченных ВГИТ постэкваториальной зоны с 39,0% до 12,5%. Выполнение ретинотомии целесообразно для снижения тракций со стороны формирующегося хориоретинального рубца на окружающие ткани. Однако, в отдаленные сроки в 50,0% случаев происходит формирование ЭРМ, удаление которых должно предусматриваться в плане оперативного лечения.

5. Разработан алгоритм лечения больных с внутриглазными инородными телами, локализующимися в СТ, позволяющий: избежать поздних осложнений и повторных оперативных вмешательств, в 68,1% случаев выбрать менее травматичный способ витреоретинальной хирургии, уменьшить количество этапов реконструктивных вмешательств.

6. Разработаны практические рекомендации по этапности и объёму витреоретинального хирургического лечения пациентов с ВГИТ пре- и постэкваториальной зон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В результате проведенных исследований разработана этапность и определен объём хирургического лечения пациентов с ВГИТ пре- и постэкваториальной зон, которые могут быть рекомендованы для применения в клинической практике, а именно:

- при локализации осколка в оболочках преэкваториальной зоны глаза показано применение комбинированной оптико-реконструктивной методики удаления ВГИТ

диасклеральным способом под контролем ультразвука с одномоментной бесшовной витрэктомией;

- при локализации ВГИТ в полости стекловидного тела необходимо использовать разработанный алгоритм удаления осколков; целесообразно применение бесшовного способа витреоретинального вмешательства с возможностью удаления внутриглазных инородных тел из стекловидного тела (RU №2367389от 20.09.2009г.);

- при локализации ВГИТ в оболочках постэкваториальной зоны глаза, рекомендовано использовать трансвитреальный подход для удаления; при этом обязательно проведение витрэктомии с удалением ЗГМ CT и рексисом ВПМ сетчатки;

- при визуализации хориоретинальных рубцов вокруг ВГИТ необходимо производить их удаление, активно используя приемы ретинотомии и ретинэктомии с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки и выбором соответствующего заменителя стекловидного тела;

- производить более тщательный клинический контроль пациентов в срок 2-3 месяца для своевременной диагностики осложнений, возникающих в отдаленном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Андреев A.A., Гундорова P.A. «Методы диагностики внутриглазных инородных тел. Обзор» //«Офтальмология» -т. 4 - №3 - 2007 г. - стр. 22-28.

2. Андреев A.A., ГундороваР.А. «Тактика лечения больных с внутриглазными инородными телами. Обзор литературы» //«Рефракционная хирургия и офтальмология»- т.7 - №3 - 2007 г. - стр. 10-14.

3. Андреев A.A., Гундорова P.A., Кодзов М.Б. «Интраоперационная ультразвуковая диагностика при удалении внутриглазных инородных тел.» //«Вестник офтальмологии»-№ 4 - 2008 г. - стр. 36-39.

4. Гундорова P.A., Сарыгина О.И., Андреев А.А.«Новый способ проведения эндовитреального вмешательства в офтальмологии.»//Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных работ - г. Москва - 2008 г. - стр. 152-156.

5. Гундорова P.A., Быков В.П., Андреев А.А.«Принцип минимальной хирургии в реконструктивных операциях с удалением внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки переднего отрезка глаза.» //«Офтальмология» - т. 5 - №2 - 2008 г. - стр. 46-48.

23

6. Андреев A.A. «Витреоретинальная хирургия в неосложненных случаях осколочной травмы глаза.» //Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных работ - т. 1 - г. Москва - 2009 г. - стр. 5-9.

7. Нероев В.В., Гундорова P.A., Андреев A.A. «Алгоритм лечения больных с внутриглазными инородными телами, локализующимися в стекловидном теле.» //«Российский офтальмологический журнал» - т. 3 - № 2 - 2010 г. - стр. 16-19.

8. Андреев A.A., Гундорова P.A. «Послойная витрэктомия при гемофтальме и локализация амагнитного инородного тела в стекловидном теле.» //Восток-запад. Сборник научных работ -г. Уфа - 2010 г. - стр.353-354.

9. Гундорова P.A.,. Макаров П.В, Оганесян О.Г., Андреев A.A., Капитонов Ю.А., Данилова Д.Ю. «Показания к факоэмульсификации при осколочной травме глаза, осложненной травматической катарактой.»// Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных работ - т. 1 - г. Москва - 2010 г. - стр. 58-61.

Ю.Степанов A.B., Луговкина К.В., Джиоева A.B., Андреев А.А.«УЗБМ и ОКТ переднего отрезка в диагностике инородных тел глаза.» //Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных работ - т. 1 - г. Москва - 2010 г. - стр. 164169.

Получен патент на изобретение:

1. Способ проведения витреоретинального вмешательства (№ 2367389от 20.09.2009). Авторы: В.В. Нероев, P.A. Гундорова, О.И. Сарыгина, A.A. Андреев.

Список сокращений:

ВГИТ-внутриглазное инородное тело;

ВКК - внутрикапсульное кольцо;

ВПМ - внутренняя пограничная мембрана сетчатки;

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела;

ИОЛ — интраокулярная линза;

ИТ - инородное тело;

03 - острота зрения;

CT - стекловидное тело;

УЗЛ - ультразвуковая локация;

ФАК - факоаспирация;

ФЭК - факозмульсификация;

ЭРМ - эпиретинальная мембрана;

G - gauge.

Заказ №0212. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «ПолиГрафГруп» г. Москва, ул. Гостиничная, д. 9а, к. 3 Тел.: 988 5044