Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реабилитация пациентов с дефектом зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти с применением дентальной имплантации

На правах рукописи

Хурхуров Геворг Рафаэлович

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТОМ ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВЫХ ОТДЕЛАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальность: 14.01.14 - стоматология (Медицинские науки)

Москва - 2013 г.

31 ОКТ 2013

005536573

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

доктор технических наук, профессор Чумаченко Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Маркин Владимир Александрович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « Ь^ » У^ 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _ _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Дашкова Ольга Павловна

ВВЕДЕНИЕ

Стоматологическое лечение пациентов с отсутствием зуба или зубов в настоящее время все чаще проводится с применением дентальной имплантации. В случаях потери жевательной группы зубов на верхней челюсти хирурги-стоматологи сталкиваются с серьезной проблемой -недостаточным количеством и качеством кости

В последние годы большое распространение получили методы оптимизации высоты альвеолярного отростка с использованием операций по коррекции дна верхнечелюстного синуса - синуслифтинг (Никитин A.A. с соавт., 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Иванов С.Ю. с соавт., 2000; Робустова Т.Г., 2003 Ушаков

A.A.,2010; Харламов A.A.,2011 и др.).

Выбор одномоментной или отсроченной установки имплантатов, а так же возможности непосредственной нагрузки (временного протезирования) в большей степени зависит от высоты оставшейся кости. Важным моментом, определяющим качество проведенной операции синуслифтинга, является оценка устойчивости дентальных имплантатов установленных в этой области на разных этапах комплексного стоматологического лечения, однако работы в этой области единичны (Арутюнов С.Д. с соавт., 2008-2010, Ушаков Р.В. с соавт.,2012).

Одним из направлений, позволяющих в доклинический этап хирургического вмешательства определить возможные последствия, является использование математического моделирования возможных нагрузок на кость при проведении дентальной имплантации в разных клинических ситуациях. Как показали многочисленные исследования с использованием математического моделирования напряженно-деформированного состояния костной ткани (МКЭ) вокруг имплантатов, данная методика является информативным инструментом биомеханического планирования количества, размеров имплантатов, особенностей хирургического этапа и протезирования (Маркин

B.А., 2006; Олесова В.Н. с соавт. 2009; Коркин В.В., 2011; Lee, Lim, 2012; Chang et.al, 2012 и др.).

Однако математическое моделирование влияния нагрузок на систему «несъемный протез — внутрикостные имплантаты — кость» путем имитационного моделирования биомеханических систем в боковых отделах верхней челюсти ранее не проводилось. Не изучалось сопоставление результатов математического моделирования с клиническими и рентгенологическими результатами, что более точно позволит определить возможность и прогноз дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти особенно при недостаточной высоте альвеолярного отростка.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности комплексного стоматологического лечения пациентов с отсутствием моляров и премоляров верхней челюсти с применением дентальной имплантации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клиническую, математическую оценку системы «несъемный протез - внутрикостные имплантаты — верхняя челюсть» при отсутствии зубов в боковых отделах верхней челюсти и разной степени атрофии альвеолярного отростка.

2. Провести математическое моделирование выбора количества и варианта установки дентальных имплантатов на верхней челюсти в зависимости от состояния костной ткани и проведения корригирующих операций (синуслифтинга).

3. Сопоставить данные, полученные при математическом моделировании, рентгенологическом, клиническом и функциональном обследовании с результатами реабилитации пациентов с отсутствием боковых зубов на верхней челюсти с применением несъемного протезирования на дентальных имплантатах в зависимости от коррекции высоты альвеолярного отростка и разработать алгоритм выбора варианта лечения.

4. Оценить клиническую и функциональную эффективность дентальной имплантации и раннего протезирования при комплексном лечении дефектов зубного ряда в дистальных отделах верхней челюсти.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен математический анализ закономерностей функционирования системы «несъемный протез — внутрикостные имплантаты -верхняя челюсть» при проведении комплексного лечения с применением дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти при различной степени атрофии альвеолярного отростка.

Впервые на основании комплексного изучения клинических, функциональных показателей и математического моделирования определена эффективность комплексного стоматологического лечения, с применением дентальных имплантатов, у пациентов с отсутствием зубов в боковых отделах верхней челюсти и разработан алгоритм проведения этапов комплексного стоматологического лечения данной группы пациентов.

Впервые на основании сравнительного анализа результатов математического моделирования, определены критерии планирования реабилитации пациентов с отсутствием премоляров и моляров в дистальных отделах верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов и ранней функциональной нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм проведения комплексного стоматологического лечения дефектов зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти с использованием дентальной имплантации.

Обосновано использование ранней функциональной нагрузки (временное и постоянное протезирование) в комплексном лечении дефектов зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти при различной степени атрофии альвеолярного отростка с использованием дентальной имплантации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Результаты математического моделирования клинических ситуаций при проведении комплексного стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов при дефектах зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти и разной степени атрофии альвеолярного отростка.

2. При проведении комплексного стоматологического лечения пациентов с дефектом зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти при средней и слабой степени атрофии альвеолярного отростка целесообразно использовать непосредственное временное и раннее постоянное протезирование.

3. При определении плана комплексного стоматологического лечения пациентов с дефектом зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти необходимо учитывать результаты проведенного математического моделирования, степень атрофии альвеолярного отростка, устойчивость имплантатов и возможности ранней нагрузки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования используются в практике лечебно-диагностической работы стоматологической поликлиники №23 г. Москвы (ГБУЗ «СП№23 ДЗМ») и клиники «ИнСтом» г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования были представлены на Четвертой международной научно-практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии, медицине, фармакологии" 15— 16 ноября 2012 г., Санкт-Петербург, Россия, на совместном заседании кафедр хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ, кафедры стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры математического моделирования МИЭМ НИУВШЭ- 2 сентября 2013г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы соискателя с соавторами, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автор лично сформулировал рабочую гипотезу, научно обосновал выбор необходимых клинико-лабораторных методов комплексного обследования пациентов, нуждающихся в проведении лечения с применением имплантатов. Автором лично проведены все необходимые клинические и функциональные исследования. Проведена самостоятельная постановка задачи математического

моделирования и проанализированы результаты вычислений. Проведена самостоятельная обработка протоколов исследования и отчетной документации с использованием компьютерной программы «Biostat», анализ полученных результатов и статистическая обработка с использованием методов статистики. Автор лично обследовал, ассистировал на операциях и провел временное и постоянное протезирование 74 пациентов с использованием разработанного алгоритма.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», главы собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Обзор литературы основан на использовании 140 источников, в том числе, 62 отечественных и 78 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 40 рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения настоящих задач исследования было проведено обследование и лечение 74 пациентов, в возрасте от 24 до 59 лет. Среди них было 34 мужчины и 40 женщин

Критерии включения в исследование:

-в исследование были включены пациенты с отсутствием моляров и (или) премоляров верхней челюсти, нуждающиеся в проведении операции дентальной имплантации и протезировании на имплантатах, пациенты с устойчивостью дентальных имплантатов после их установки не менее 55 единиц ISQ (коэффициент стабильности имплантатов), пациенты, подписавшие форму информированного согласия.

Критерии исключения из исследования:

-острые заболевания полости носа и верхнечелюстных пазух, сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказанием к проведению дентальной имплантации (сахарный диабет I и II типов, заболевания щитовидной железы и

др.), пациенты с устойчивостью дентальных имплантатов после их установки менее 55 единиц ISQ, пациенты, не подписавшие форму информированного согласия.

Из обследованных пациентов 44 проведена непосредственная дентальная имплантация с одномоментной коррекцией высоты альвеолярного отростка и 30 пациентам проведена двухэтапная имплантация с предварительно проведенной коррекцией высоты альвеолярного отростка в разные сроки лечения.

Независимо от метода лечения, при отборе пациентов для проведения дентальной имплантации соблюдали общемедицинские противопоказания, которые существуют для стоматологических хирургических вмешательств. Всем пациентам, с недостаточным объемом костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти перед операцией проведена компьютерная томография.

При повторном рентгенологическом исследовании (ОПТГ), которое проводилось по окончанию операции внутрикостной дентальной имплантации, проводили оценку положения имплантатов, их расположения по отношению к верхнечелюстной пазухи, расстояние между имплантатами, объем введенного остеопластического материала, расположение кортикальных пластин по отношению к установленному имплантату, прилегание временного абатмента.

Перед проведением постоянного протезирования (как правило через 6 месяцев) проводили контрольную ортопантомографию. Всего проведен анализ 304 ортопантомограмм, 49 внутриротовых снимков и 51 результата компьютерной томографии.

Всего в области дистального отдела верхней челюсти было установлено 145 дентальных имплантатов («Impla» фирмы Schutz DENTAL GROUP, Германия; BoneTrust plus фирмы MEDICAL INSTINCT, Германия; BTI (Испания); Replace Groovy фирмы Nobel Biocare, Швеция).

В исследовании не учитывались имплантаты, установленные в других областях как нижней, так и верхней челюсти. С момента проведения операции

было удалено 3 имплантата у двух пациентов до этапа постоянного протезирования.

Контроль послеоперационного течения и протезирования проводили по клиническим данным, которые хорошо себя зарекомендовали в более ранних исследованиях, посвященных дентальной имплантации. Временное протезирование несъемными временными конструкциями в дистальных отделах верхней челюсти проведено 32 пациентам (преимущественно после установки 1-3 имплантатов в области премоляров и моляров). Время функционирования временных конструкций составило 3-7 месяцев.

Для изготовления провизорных конструкций использовали двухкомпо-нентный композит для изготовления временных коронок и мостовидных протезов Protemp 4 Garant (ЗМ ESPE). Постоянное протезирование проведено у всех пациентов. Критериями для проведения постоянного протезирования было наличие признаков остеоинтеграции: отсутствие воспалительных изменений, хорошее состояние мягких тканей у формирователя десны или временного абатмента, устойчивость имплантата (коэффициент стабильности имплантата ISQ не менее 65), отсутствие резорбции костной ткани в периимплантационной зоне.

При оценке постоянного протеза учитывались:

- поломки и сколы в конструкциях;

- воспалительные реакции и изменения контура десны;

- потеря костной ткани в сроки 1 и 2 года.

Отдаленные результаты лечения оценивались в сроки 1 и 2 года. При этом после первого года повторно были обследованы 57 человек (77,03%) и после второго года 55 человек (74,3%).

Устойчивость дентальных имплантатов выявляли после установки имплантатов, а так же перед фиксацией временных и постоянных ортопедических конструкций на имплантатах с помощью прибора «Osstell ISQ». Действие прибора основано на косвенной характеристике плотности фиксации имплантата в кости с использованием явления резонансно-частотного вынуждения колеба-

ний, которые возникают в имплантате при воздействии переменного магнитного поля наконечника аппарата. Проведена оценка фиксации 145 имплантатов установленных у пациентов обеих групп. Всего проведено 290 измерений.

Математическое моделирование влияния нагрузок на систему «несъемный протез — внутрикостные имплантаты — верхняя челюсть» изучено путем имитационного моделирования биомеханических систем. Использован метод конечных элементов. Расчеты выполнялись с помощью вычислительной системы SPLEN, разработанной фирмой КОММЕК Лтд.

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке, которая была произведена на компьютере с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica. Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения. Статистически значимыми являлись различия при р<0,05.

Проводилось исследование прочностных характеристик установленного в верхней челюсти несъемного протеза в зависимости от:

• высоты костной ткани от альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса;

• размеров имплантатов, установленных под верхнечелюстной пазухой;

• степени формирования регенерата, при синуслифтинге для повышения объемных и прочностных характеристик изучаемой биомеханической конструкции;

• количества имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти.

Расстояние между центрами имплантатов принималось равным 10 мм.

Диаметр имплантатов был постоянным и равным 4,5 мм. Высоту супраструкту-ры считали равной 7 мм. Было рассмотрено три степени атрофии верхней челюсти. Для первой (слабой степени атрофии), было принято, что Д=12 мм, для второй (средней степени атрофии), Д =6 мм, и для третьей (сильной степени атрофии), было принято, что Д =3 мм.

Состояние регенерата после проведения синуслифтинга рассматривалось в двух вариантах. В первом случае предполагалось, что в неокончательно сформированном состоянии, механические свойства регенерата соответствуют механическим свойствам губчатой кости с плотностью 0,7 от стандартного состояния. Во вором, что регенерат полностью сформирован.

Напряженно-деформированное состояние (НДС) биомеханической системы «кость - имплантат - протез» рассматривалось и сравнивалось для нормальной распределенной нагрузки на протез, соединяющий имплантаты. Величина этой нагрузки принята равной 2 кг/мм2.

Всего было спроектировано 45 вариантов моделей, для каждой из которых было рассчитано напряженно-деформированное состояние и определено поле вероятных разрушений с учетом критерия Шлейхера-Надаи. Сгруппированы эти варианты моделей были следующим образом.

1. По трем степеням атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти.

2. Для каждой степени атрофии рассматривалось два основных варианта установки протезов — на три опорных имплантата и на два.

3. Для трех опорных имплантатов варьировались длины двух имплантатов, установленных в проекции верхнечелюстной пазухи. Рассматривалось три различных варианта длины этих имплантатов 8, 10 и 11,5 мм.

4. Для каждой конструкции из трех имплантатов соединенных протезом, рассматривалось три варианта состояния верхнечелюстной пазухи. После проведения синуслифтинга и регенерата со свойствами стандартной губчатой косной ткани (/3=1,0); верхнечелюстная пазуха заполнена регенератом со свойствами губчатой костной ткани плотностью /7=0,7; верхнечелюстная пазуха с несформированным регенератом (после операции).

5. Для двух опорных имплантатов. Варьировалась длина двух имплантатов, расположенных в проекции верхнечелюстной пазухой. Рассматривалось три аналогичных варианта длины.

6. Для каждой конструкции из двух имплантатов соединенных протезом, рассматривалось два варианта состояния верхнечелюстной пазухи: верхнече-

люстная пазуха заполнена регенератом со свойствами стандартной губчатой косной ткани; верхнечелюстная пазуха заполнена регенератом со свойствами губчатой костной ткани плотностью 0,7. Причем эти варианты расчетов выполнялись только для двух степеней атрофии — средней и сильной. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводилось исследование прочностных характеристик установленного в верхней челюсти несъемного протеза в зависимости от ряда показателей, имеющих, по нашему мнению, большое значение: высота костной ткани от альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса, размеры имплантатов, расположенных в этой зоне, степень формирования регенерата в субантраль-ном пространстве, количества имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти.

Для всех расчетных схем была выполнена конечноэлементная аппроксимация биомеханических систем и рассчитаны поля перемещений, деформаций и напряжений.

Первая серия расчетов была проведена для вариантов установки 3 имплантатов. Такая ситуация как правило складывается в клинических случаях, когда медиальный имплантат полностью располагается в костной ткани и не находится в проекции верхнечелюстного синуса.

Следует отметить, что помимо костного регенерата, возникшего после проведения того или иного метода синуслифтинга на прочность фиксации им-плантата влияет бикортикальная фиксация дистальных имплантатов, которая безусловно усиливает первичную стабильность всей сформированной системы «кость — имплантат - протез».

В результате компьютерной обработки результатов расчетов были построены поля соответствующих параметров вероятного разрушения. Наименее прочной частью биомеханической конструкции имплантато-челюстного сегмента с искусственным включением (имплантатами), оказалась губчатая кость. Именно в таких костных тканях в первую очередь возникают разрушения в результате функциональной нагрузки, которые в будущем могут привести к отри-

дательным последствиям, приводящим к осложнениям при эксплуатации протеза на дентальном имплантате.

Таблица 1. Поля параметров разрушения для сильной степени атрофии(Змм.) альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных участках

Длина им-плантата

(мм.)

Плотность регенерата после синуслифтинга

После операции (регенерат не сформирован)

Несмотря на бикортикальную фиксацию при установке трех имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти при отсутствии прочности регенерата («созревания») после проведения синуслифтинга как при выраженной, так и умеренной атрофии костной ткани наблюдаются максимальные значения параметров разрушения губчатой кости, причем независимо от длины имплантата Таб. 1 и 2). Зоны напряжения при этом распространяются по всей длине им-плантато-ортопедической конструкции. Это позволяет сделать вывод, что при выраженной и средней степени атрофии альвеолярного отростка в проекции верхнечелюстного синуса, даже при достаточной фиксации медиального им-

плантата в кости не следует проводить немедленное протезирование после си-нуслифтинга и дентальной имплантации.

Таблица 2. Поля параметров разрушения для средней степени атрофии(бмм.) альвеолярного отростка верхней челюсти в дистапьных участках

Длина им-плантата

(мм.)

Плотность регенерата после синуслифтинга

После операции (регенерат не сформирован)

Более интересными, с точки зрения практического применения, являются результаты математического моделирования при ситуации использования 3 имплантатов и неполного формирования регенерата в субантральном пространстве.

В этом случае при выраженной атрофии альвеолярного отростка определяется прямая зависимость между параметром разрушения в губчатой кости в пе-риимплантационной зоне и длиной имплантата (Таб. 1).

Анализ результатов математического моделирования подобных случаев на фоне средней (6мм.) атрофии альвеолярного отростка в дистальных отделах

верхней челюсти позволяет предположить, что бикортикальная фиксации им-плантата при такой толщине позволяет проводить раннее протезирование независимо от длины дистальных имплантатов (Таб.2).

Однако, как при средней, так и при выраженной атрофии альвеолярного отростка нецелесообразно проводить протезирование (временное) непосредственно после проведения синуслифтинга и немедленной имплантации.

При незначительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти целесообразно выбирать имплантаты такой длины, чтобы они не доходили до кортикального слоя верхнечелюстного синуса. Это является предпочтительней чем использование более длинных имплантатов с одномоментным синуслиф-тингом. Это находит свое объяснения при анализе параметра разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне.

Вторая серия расчетов проведена для вариантов с двумя имплантатами. При анализе полученных данных заслуживает внимания факт, что при средней степени атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах более короткие имплантаты длинной 8 и 10 мм. показали данные, по максимальным значениям параметра разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне не хуже, чем при длине 11,5 мм. Это находит свое подтверждение при анализе данных полученных в варианте выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах (Змм.), где определялась тенденция к снижению максимальных значений параметра разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне по мере увеличения длины им-плантата (Таб.3)

Таблица 3. Максимальные значения параметра разрушения (для 2-х импланта-тов) в губчатой кости при распределенной нагрузке 2 кг/мм2.

Степень атрофии (мм.) Длина имплантата (мм.) Регенерат после синуслифтинга Р=1,0 Регенерат после синуслифтинга Р=0,7

3 (сильная) 8 0,13 0,165

10 0,12 0,16

11,5 0,11 0,155

6 (средняя) 8 0,10 0,12

10 0,09 0,12

11,5 0,10 0,11

При сравнении показателей с использованием трех и двух имплантатов существенные отличия определяются в показателях максимальных значений параметра разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне при сильной степени атрофии и при недостаточной плотности регенерата. Цифры остаются достаточно высокими и свидетельствуют о невозможности проведения раннего протезирования при использовании двух имплантатов и синуслиф-тинга при сильной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дис-тальных отделах.

В тех же случаях, когда имплантат установлен в не полностью сформированный регенерат в субантральном пространстве при средней степени атрофии альвеолярного отростка, возможно проведение ранней нагрузки за счет бикор-тикальной стабилизации.

И, наконец, в случае полного формирования регенерата в субантральном пространстве при сильной степени атрофии наблюдается тенденция к снижению максимальных значений параметров разрушения в губчатой кости в периимплантационной зоне при использовании более длинного имплантата.

Третий имплантат (вне проекции пазухи) полностью выполняет свою стабилизирующую роль во всех случаях, когда регенерат еще полностью не сфор-

мировался, т.е. позволяет использовать временное протезирование в более ранние сроки.

Оценку устойчивости имплантатов проводили непосредственно после установки, спустя 4 и 6 месяцев после имплантации. Достоверных различий в устойчивости дентальных имплантатов, установленных вне зоны верхнечелюстного синуса, в зоне проведения синуслифтинга при установке 3 имплантатов, в зоне проведения синуслифтинга при установке 2 имплантатов не зависимо от степени атрофии (сильной - 3+1 мм. и 6+1 мм.), так и в проекции синуса, но без субантральной аугментации непосредственно после операции дентальной имплантации не определяется (р>0,05).

Уже через 4 месяца наблюдается тенденция к повышению устойчивости имплантата, а через 6 месяцев показатели уже достоверно отличаются от первоначальных значений. Практически у всех пациентов определяется возрастание 18<3 на 4 и 6 месяцы наблюдений, что свидетельствует как о «созревании» регенерата, так и об остеоинтеграции имплантатов. Следует отметить, что индивидуальные значения 18<3 при использовании имплантатов длиной 8 и 10 мм. не отличалось, однако у всех пациентов с установленными имплантатами 11,5 мм. 18(3 был выше 70, что согласуется с данными, полученными в результате математического моделирования.

90 80 70

| 40 I 30 20 10 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16

Рис. 2. Значения 18<3 имплантатов у пациентов в зоне проведения синуслифтинга при сильной степени атрофии после установке 3 имплантатов.

"после имплантации "через 4 мес через 6 мес

При анализе показателей значений 18(3 ПРИ средней степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка в проекции верхнечелюстного синуса достоверных отличий как при установке имплантатов (с одномоментным синус-лифтингом), на 4 месяц наблюдений и перед постоянным протезированием не определяется (р>0,05).

80 70 60 50

С

- 40 я

| 30

я

Д 20 10

о

"после имплантации "через 4 мес

через 6 мес

Рис. 3. Значения 18<3 имплантатов у пациентов в зоне проведения синуслиф-тинга при. средней степени атрофии (6мм) после установке 2 имплантатов.

Полученные данные совпадают с результатами анализа значений КО имплантатов, установленных в дистальных отделах верхней челюсти при достаточной высоте альвеолярного отростка, как по средним показателям, так и по индивидуальным изменениям на 4 и 6 месяц наблюдений.

Это подтверждает данные, полученные при математическом моделировании, и позволяет проводить раннее постоянное протезирование при условии возрастании степени стабильности имплантатов уже на 4 месяц, так как в промежуток от 4 до 6 месяца повышение устойчивости имплантатов по КС* практически не происходит.

Вместе с тем, большое значение, на наш взгляд, представляет сравнительный контроль состояния костной ткани в области установленных имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти. Как показали данные рентгенологического исследования, проведенные в день операции и перед постоянным протезированием, существенных различий в рентгенологической картине вокруг установленных дентальных имплантатов у пациентов, которым проводилось вре-

менное протезирование и тем, у кого немедленная и отсроченная нагрузка на имплантаты не использовалась, не обнаружено.

Следует учитывать, что остеоинтеграция помимо соблюдения технологии проведения дентальной имплантации и общего состояния пациента, характеризуется так же состоянием костной ткани и последующей функциональной нагрузки на систему «протез — имплантат - костная ткань».

Таким образом, временное протезирование на дентальных имплантатах (при соблюдении правил и рекомендаций) не приводит к перегрузке дентальных имплантатов и отрицательно не влияет на остеоинтеграцию дентальных имплантатов.

Для подтверждения этого мнения нами проведен анализ показателей устойчивости дентальных имплантатов при временном протезировании, полученных в результате проведения магнитно-резонансного анализа. Установлено, что достоверных различий показателей непосредственно после операции как между группами пациентов, которым проводилась дентальная имплантация и не использовалась ранняя нагрузка (временное протезирование) и теми пациентами, которым после дентальной имплантации проводилось временное протезирование (ранняя нагрузка) при проведении синуслифтинга (при средней степени атрофии), так и без синуслифтинга не определялось. Не определялись достоверные отличия и при анализе показателей, полученных спустя 6 месяцев после дентальной имплантации. Таким образом, ранняя функциональная нагрузка при первоначальной высокой стабильности (18(2>60) не препятствует процессу ос-теоинтеграции имплантатов и «созреванию» регенерата в субантральном пространстве.

На основании полученных данных разработан алгоритм проведения комплексного стоматологического лечения при дефектах зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти.

Результаты повторных наблюдений проведенных через 1 и 2 года после завершения лечения свидетельствуют об удовлетворительных результатах ком-

плексного лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти.

Эти данные позволяют улучшить результаты комплексного стоматологического лечения при дефектах зубного ряда в дистальных отделах верхней челюсти, сделать его прогнозируемым и, следовательно, повысить качество жизни пациентов за счет более раннего восстановления зубного ряда.

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки Г., 48 лет после синуслифтинга и дентальной имплантации в области 15,16,17 12 месяцев после протезирования слева.

Рис. 3. Ортопантомограмма пациентки Г., 49 лет через 12 месяцев после постоянного протезирования слева и 24 месяца - справа.

выводы

1. Математическое моделирование клинических ситуаций при дефектах зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти при проведении комплексного стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов позволяет определить прогноз функционирования системы «костная ткань — имплантат -протез» в зависимости от разной степени атрофии альвеолярного отростка, проведённого синуслифтинга, сроков временного и постоянного протезирования.

2. Бикортикальная фиксация имплантата с синуслифтингом при атрофии альвеолярного отростка средней степени (6 мм.) позволяет проводить непосредственное и раннее временное и постоянное протезирование независимо от длины дистальных имплантатов и степени формирования регенерата в субантральном пространстве. При выраженной атрофии альвеолярного отростка (Змм.) нецелесообразно проводить протезирование непосредственно после проведения синуслифтинга и немедленной имплантации.

3. Значения коэффициента стабильности имплантатов (18(2) ПРИ средней и слабой степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка в проекции верхнечелюстного синуса при установке имплантатов (одномоментно с синуслифтингом), на 4 и 6 месяц наблюдений достоверно не отличается соответственно 70,5+2,92 и 71,3+2,81 (р>0,05) т.е., в промежуток от 4 до 6 месяца повышение устойчивости имплантатов не происходит. Это соответствует данным математического моделирования и позволяет проводить раннее постоянное протезирование при условии возрастания степени стабильности имплантатов уже на 4 месяц. При выраженной атрофии (3 и менее мм. высоты) - происходит увеличение показателей стабильности имплантатов от первоначальных значений КСЗ 61,73+2,81 до 68,05+3,98 - на 4 месяц и до 72,5+3,59 на б месяц (р<0,01), что так же соответствует данным математического моделирования.

4. Ранняя функциональная нагрузка при первоначальной высокой стабильности имплантатов (18<3>60) не препятствует процессу их остеоинтеграции и формированию регенерата в субантральном пространстве, что подтверждается данными математических, клинических, функциональных и рентгенологических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выраженной (Змм.) и средней (6мм.) степени атрофии альвеолярного отростка в проекции верхнечелюстного синуса, при установке третьего имплантата вне зоны синуслифтинга даже при достаточной фиксации медиального имплантата в кости не следует проводить немедленное протезирование после синуслифтинга и дентальной имплантации, показано отсроченное временное протезирование начиная с 4 месяца.

2. При проведении дентальной имплантации с использованием трех имплантатов, один из которых не находится в зоне проведения синуслифтинга, а два дистальный установлены бикортикально на фоне выраженной атрофии альвеолярного отростка (3 мм.) возможно проведение временного протезирования в более ранние сроки (4 месяца). Бикортикальная фиксации имплантата при такой толщине позволяет проводить раннее протезирование независимо от длины дистальных имплантатов.

3. При полном формировании регенерата в субантральном пространстве при сильной степени атрофии рекомендуется использовать имплантаты длиной 10-11,5 мм.

4. В тех случаях, когда имплантат установлен в не полностью сформированный регенерат в субантральном пространстве при средней степени атрофии (6мм.) альвеолярного отростка возможно проведение ранней нагрузки, за счет бикортикальной стабилизации. Для уточнения показаний целесообразно использовать методику определения устойчивости имплантатов с использованием

5. Разработанный алгоритм комплексного стоматологического лечения дефектов зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти с использованием дентальной имплантации позволяет получить прогнозируемый результат лечения.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ

РЯДОВ В БОКОВЫХ ОТДЕЛАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Сильная (3+1мм, остаточной высоты) атрофия альвеолярного отростка

Средняя (Б±1мм. остаточной высоты) атрофия альвеолярного отростка

Слабая (8-12+1 мм. остаточной высоты) атрофия альвеолярного отростка

Без симуслйфтивга

ШШшШШШШт

Список опубликованных работ

1. Ушаков Р.В., Хурхуров Г.Р., Ушаков А.Р., Даутов Х.Р. Применение дентальных имплантатов bonetrust plus при непосредственной дентальной имплантации и немедленной нагрузке. // Стоматология для всех. -

М. -2013,-№2.-С. 18-21.

2. Ушаков Р.В., Чумаченко E.H., Хурхуров Г.Р., Ушаков А.Р. Математическое моделирование и оценка результатов дентальной имплантации в дис-тальных отделах верхней челюсти. // Стоматология для всех. - М. - 2012. -№27-С. 52-55.

3. Ушаков Р.В. Царев В.Н., Хурхуров Г.Р., Ушаков А.Р., Даутов Х.Р., Дьяконова М.С. Применение препаратов гиалуроновой кислоты для профилактики ранних осложнений после дентальной имплантации. // Российский вестник дентальной имплантологии. — М. -2012. - №2(26). - С. 122-126.

4. Чумаченко E.H., Логашина И.В., Ушаков Р.В., Хурхуров Г.Р. Проектирование установки несъемных протезов на верхнюю челюсть с использованием регенерата. // Сборник статей четвертой международной научно-практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии, медицине, фармакологии". - Спб. 15-16 ноября 2012 г. - С. 259-264.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 314. Тираж 100 экз.