Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сохранение объема костной ткани челюсти при удалении зубов

На правах рукописи

Михайловский Алексей Андреевич

СОХРАНЕНИЕ ОБЪЕМА КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТИ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ФЕЗ 2015

Москва-2014

005558362

005558362

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Член-корр. РАН, Засл. деят. науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Ломакин Михаил Васильевич - доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Шехтер Анатолий Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий лаборатории экспериментальной патологии НИЦ ГОУ ВПО первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «26» февраля 2015 г. в часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздрава России (ул. Тимура Фрунзе д. 16) и на сайте www.cniis.ru.

2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России к.м.н.

¿¡ж/

И.Е.Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Процессы резорбции альвеолярной кости после удаления зуба как неизбежного следствия уменьшения функциональной нагрузки на кость до конца не изучены. Эта проблема приобрела особую актуальность с внедрением в клиническую практику внутрикостной дентальной имплантации, которая стала широко применяемым методом стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов. Для достижения успеха дентальной имплантации имеет значение не только объем, но и качество костной ткани в области дефекта, поэтому сохранение альвеолярного гребня после удаления зубов является актуальной задачей хирургической стоматологии (Дробышев А.Ю. с соавт., 2008; Кулаков A.A., Архипов A.B., 2012; Schropp L. et al., 2003; Landsberg С J., 2008; Misch C.E., Silc J.T., 2008; Vanhoutte V. et al., 2013).

С целью увеличения объема кости в месте предполагаемой имплантации прибегают к различным методикам костной пластики. В то же время, большинство авторов считают, что процедуры сохранения объема твердых и мягких тканей, проведенные непосредственно после удаления зуба, могут уменьшить или полностью устранить потребность в более затратных, трудоемких и травматичных вмешательствах по увеличению размеров альвеолярного гребня на этапе подготовки к имплантации (Wanner Н., 2011; Kotsakis G. et al., 2012; Afrashtehfar K.I. et al., 2013; Barone A. et al., 2013; Hauser F. et al., 2013; Poulias E. et al., 2013; Thalmair T. et al., 2013).

На протяжении последних десятилетий разработано множество остеопластических материалов для заполнения лунки удаленного зуба, обладающих способностью стимулировать процессы образования костной ткани и/или выполняющих функцию матрицы при восстановлении костных дефектов. Эффективность применения остеопластических материалов во многом обусловлена наличием в их составе минералов с разными свойствами, а также коллагеновых белков различных типов (Григорьян A.C. с соавт., 2003; Панин A.M., 2004; Wenz В., Koch J., 2006; Wood R.A., Mealey B.L., 2012).

3

В настоящее время на рынке представлено достаточно широкий ассортимент различных материалов-заменителей костной ткани. К наиболее важным свойствам материала, безусловно, относятся его состав и микроструктура, которые оказывают влияние на качество регенерации мягких и костных тканей. Однако большинство материалов не обладают прогнозируемыми и достаточно выраженными остеоиндуктивными свойствами. В связи с этим, возникает необходимость проведения рандомизированного контролируемого клинического исследования по определению наиболее эффективных материалов для профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба.

Цель исследования: обоснование выбора наиболее эффективных отечественных и зарубежных материалов для профилактики процессов резорбции костной ткани после удаления зубов для последующего проведения стоматологической реабилитации с установкой дентальных имплантатов.

Задачи исследования

1. Определить эффективность применения использования остеопластических материалов и биорезорбируемых мембран для аугментации альвеолярной кости в ближайшие сроки после удаления зуба

2. По данным KJIKT провести сравнение пространственных и качественных изменений костной ткани, происходящих после удаления зуба, и этих же параметров после удаления зуба с одномоментным заполнением остеопластическими материалами и биорезорбируемыми мембранами

3. С помощью морфологических методов определить особенности регенерации костной ткани альвеол после удаления зуба и заполнения лунки различными костнопластическими материалами в сравнении с естественными процессами заживления

4. С помощью резонансно-частотного анализа (RFA) определить показатели стабильности внутрикостных имплантатов после применения различных остеопластических материалов и при заживлении лунки под сгустком

5. С помощью клинико-рентгенологических методов оценить отдаленные результаты функционирования дентальных имплантатов после имплантации в лунку зуба остеопластического материала и при заживлении лунки «под сгустком»

6. Разработать практические рекомендации по применению остеопластических материалов и резорбируемых мембран для профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба

Научная новизна

Впервые на основе результатов клинико-рентгенологических и морфологических исследований проведена сравнительная оценка эффективности использования методов направленной тканевой регенерации с использованием остеопластических материалов в сравнении с заживлением «под сгустком».

Впервые, в сравнительном морфологическом исследовании костных регенератов выявлено, что оптимальный для последующей дентальной имплантации относительный объем костной ткани и качество костного регенерата образуется в результате имплантации остеопластического материала «Bio-Oss Collagen» с мембраной «Bio-Gide».

Впервые, в сравнительном морфологическом исследовании костных регенератов после имплантации остеопластических материалов для стимуляции заживления костной ткани в лунке удаленного зуба и естественном заживлении «под сгустком» у индивидуума (при симметричном удалении зубов) выявлено, что оптимальный для последующей дентальной имплантации относительный объем костной ткани и качество костного регенерата образуется в результате имплантации остеопластического материла «Bio-Oss» с мембраной «Bio-Gide».

Впервые с привлечением частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов проведена сравнительная эффективность остеоинтеграции дентальных имплантатов в зоне предшествующей костной аугментации альвеолярной лунки с помощью остеопластических материалов и без

5

специальной остеопластической подготовки.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения конкретизированы показания по применению различных остеопластических материалов и биорезорбируемых мембран после удаления зуба, что позволит провести профилактику атрофии альвеолярной кости и создать оптимальные условия для имплантации.

На основании полученных результатов установлено, что после удаления зуба применение остеопластического материала с биорезорбируемой мембраной по сравнению с заживлением «под сгустком» позволяет значительно ускорить темпы регенерации тканей.

По результатам клинических и рентгенологических методов исследования установлено, что наиболее эффективным методом аугментации лунки для последующей остеоинтеграции дентальных имплантатов является применение остеопластического материала «Bio-Oss Collagen» в сочетании с мембраной «Bio-Gide».

Основные положения выносимые на защиту

Применение остеопластического материала «Bio-Oss Collagen» в сочетании с мембраной «Bio-Gide» для восстановления объема костной ткани после удаления зуба в сравнении с материалами «Остеодент-М», «Биоопласт-Дент» и со стандартным лечением «под сгустком» является морфологически обоснованным, клинически эффективным и безопасным методом лечения, что обусловлено образованием зрелого костного регенерата достаточного объема для последующей дентальной имплантации и профилактикой уменьшения (резорбции) костной ткани в 2 раза.

Результаты частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов доказали сравнительную эффективность остеоинтеграции дентальных имплантатов в зоне предшествующей костной аугментации альвеолярной лунки

с помощью остеопластических материалов и заживления лунки «под сгустком».

в

Личный вклад автора

Автором лично проведена работа по подбору и анализу литературы, принято непосредственное участие в клиническом обследовании и хирургическом лечении больных, проведена статистическая обработка и сопоставление полученных результатов с данными литературы, оформление публикаций результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в отделении экспериментальной и клинической имплантологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва 2013), на национальном симпозиуме «Остеологии России» (Москва 2014), на заседании хирургической секции «Российского Стоматологического Общества» (Москва 2014).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения амбулаторной хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения современных технологий протезирования, отделение ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения пародонтологии, отдела общей патологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати — 4.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения собственных результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 332 источников, из них 97 отечественных и 235 зарубежных авторов. Работа содержит 13 таблиц, иллюстрирована 69 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В соответствии с критериями включения в исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 30 до 57 лет, в том числе 16 мужчин и 24 женщины, которым после удаления премоляров на верхней челюсти (14+24 или 15+25), премоляров или моляров на нижней челюсти (34+44 или 35+45 или 36+46 или 37+47) проводили протезирование с применением дентальных имплантатов.

Для проведения исследования все пациенты методом сбалансированной рандомизации были разделены на 3 группы.

В группе 1 проведено удаление 24 зубов с использованием для аугментации лунки остеопластического материала «Bio-Oss Collagen» и биорезорбируемой мембраны «Bio-Gide».

В группе 2 проведено удаление 10 зубов с одномоментным использованием остеопластического материала «Остеодент-М» и биорезорбируемой мембраны «Коллост.

В группе 3 проведено удаление 10 зубов с одномоментным использованием остеопластического материала «Биопласт-Дент» и биорезорбируемой мембраны «Биопласт-Дент-МК».

Для сравнительного анализа у каждого пациента были удалены зубы с контралатеральной стороны, где остеопластические материалы не применяли, а заживление лунки происходило «под сгустком». Эти 44 зубов составили группу 4 (контрольную).

Удаление зубов осуществляли атравматичным способом, при необходимости проводили тщательное выскабливание лунки.

Все используемые в работе остеопластические материалы («Bio-Oss Collagen», «Остеодент-М» и «Биопласт-Дент») имели форму губчатых блоков, и методика их применения была одинаковой. По форме и объему альвеол формировали необходимый блок материала, смачивали физиологическим раствором и укладывали в лунку не слишком плотно, но с тем расчетом, чтобы она была полностью заполнена до уровня кортикальной кости со всех сторон.

Для закрытия лунки после заполнения их остеопластическими материалами использовали соответственно резорбируемые мембраны «BioGide», «Коллост» и «Биопласт-Дент-МК», которые адаптировали по форме дефекта и фиксировали перекрестными швами.

Послеоперационное наблюдение после удаления зубов проводили в соответствии со стандартной стоматологической процедурой. Через 3, 7, 14, 21 дней после удаления зуба оценивали жалобы, состояние мягких тканей и швов, гигиену полости рта. Оценку заживления осуществляли на основе индекса раневого заживления WHI (Wachtel H., 2003). Швы снимали через 7-9 дней после удаления зуба.

Через 6 мес. после удаления зубов всем пациентам проведена стоматологическая реабилитация с установкой дентальных имплантатов в соответствии со стандартной двухэтапной процедурой. Использовали дентальные имплантаты «Xive» («Dentsply Friadent», Германия).

Измерение первичной стабильности имплантатов и состояния остеоинтеграции через 3 и 6 мес. после их установки проводили методом резонансно-частотного анализа (Resonance Frequency Analysis - RFA) с помощью аппарата «Osstell ISQ» (Osstell AB, Швеция).

Через 3-6 мес. после установки имплантатов всем пациентам было проведен второй этап имплантации с последующим несъемным протезированием.

Через 1 год после протезирования проводили оценку выживаемости имплантатов по данным клинико-рентгенологического исследования в соответствии с критериями Т. Albrektsson et al. (1986).

Морфометрическое исследование

После удаления зуба и перед установкой имплантатов проводили инструментальное измерение параметров постэкстракционного участка. Высоту альвеолярной кости измеряли с помощью пародонтального зонда в мезио-дистальной центральной позиции; ширину - при помощи микрометра по мезио-дистальному центральному положению рабочей части инструмента.

Рентгенологическое исследование

Для оценки структуры и плотности костной ткани челюстей на этапе отбора пациентов, через 3 и 6 мес. после имплантации проводили цифровую ортопантомографию на аппарате «Planmeca Proline СС/ЕС» (Planmeca OY, Финляндия). Для трехмерной оценки альвеолярной кости перед удалением зубов с одномоментными реконструктивными вмешательствами; через 6 мес. после удаления зубов (перед операцией имплантации); через 1 год после протезирования обследовали пациентов методом компьютерной томографии на дентальном томографе New Tom 3G (Nim s.r.l., Верона, Италия).

Измерение объемного различия костной ткани до и после подсадки костного материала производили на основе данных компьютерной томографии пациентов в программном комплексе VSG Amira (Германия). В полученных моделях выделяли области интересующих зубов. Линейные замеры производили в выделенных областях по срезам. Для определения разностных характеристик данные КТ до и после операции выравнивали друг относительно друга. Для оценки объемных различий выделенные участки обрабатывали медианным фильтром. Затем из модели, соответствующей состоянию костной ткани пациента до остеопластики, вычитали модель после операции.

Гистоморфометрическое исследование

Перед установкой имплантатов изучали эффективность образования

костной ткани. С этой целью в ходе подготовки ложа для имплантата получали

10

трепанобиоптаты альвеолярной кости с помощью трепана диаметром 3 мм, который погружали на глубину 10 мм и выводили вместе с костным блоком.

Образцы тканей фиксировали в нейтральном формалине, декальцинировали, заливали в парафиновые блоки и делали полусерийные срезы толщиной 5 мкм. Из всех срезов 15 окрашивали по Массону и Массон-Годнеру (Sigma, USA) и 6 - гематоксилином и эозином (BioLine, Италия). Наиболее удачные срезы документировали с использованием микроскопа Leica DM2500 цифровой камерой с матрицей 5МПикс.

Гистоморфометрическое исследование проводили в программе Megamarphl2 («ГистоЛаб», Россия). Использовали критерии оценки Parffitt (1985) в модификации А.В. Волкова и Г.Б. Большаковой (2013). Дополнительно нами были введены следующие параметры: количество остеобластов и остеокластов на поверхности материала, реверсивная поверхность и относительный объем материала, костный баланс.

Статистическую обработку результатов проводили в Microsoft Excel 2010. Анализировали параметры ширины и высоты альвеолярного гребня, состояния мягких тканей, образования новой кости и другие исследуемые показатели в динамике. Для сравнения выборок и оценки достоверности результатов использовался дисперсионный анализ.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение

Анализируя динамику клинических показателей, было отмечено, что через 7-14 дней после удаления зуба в участках аугментации воспалительные явления встречались значительно реже по сравнению с контролем, а темпы заживления лунок удаленных зубов существенно ускорялись. К этому сроку у большинства пациентов в участках с аугментацией лунка практически полностью заполнялась регенерирующими мягкими тканями.

Наилучшие результаты получены в группе 1, где для заполнения лунки использовали материал «Bio-Oss Collagen» в сочетании с мембраной «BioGide». В этой группе через 7 дней после удаления зубов в 45,8% случаев

отмечалось полное заживление, а в остальных 54,2% случаях наблюдалась

11

неполная эпителизация. В группах 2 и 3, где для аугментации лунки применяли соответственно материал «Остеодент-М» с мембраной «Коллост» и материал «Биопласт-Дент» с мембраной «Биопласт-Дент-МК», к этому сроку полная эпителизация произошла лишь в 30,0% случаев. В группе 4 (контрольной), где заживление происходило «под сгустком», через 7 дней после удаления зуба отмечалась лишь краевая эпителизация, а в 18,2% случаев были выявлены признаки воспаления в области удаления зуба. В этих случаях продолжительность процесса заживления увеличивалась на 1 нед.

Осмотр пациентов через 6 мес. после удаления зубов показал, что слизистая оболочка в исследуемых участках ни по цвету, ни по структуре не отличалась от окружающих мягких тканей. Однако даже при визуальной оценке можно было отметить, что у пациентов контрольной группы, где аугментация лунки не проводилась, произошло существенное изменение объема тканей в области удаленного зуба. Наиболее выраженная убыль тканей отмечалась со щечной стороны альвеолярного гребня, где кортикальная костная пластинка изначально более тонкая, чем небная (рисунок 1).

Рисунок 1. Форма и размеры дефекта через 6 мес. после удаления премоляров на верхней челюсти: а — при использовании для аугментации лунки 14 зуба материала «Bio-Oss Collagen» и мембраны «Bio-Gide», б — при заживлении лунки 25 зуба «под сгустком».

При анализе объема тканей в области удаленных моляров на нижней челюсти разница между пациентами основных и контрольной групп была еще более наглядной: в контрольной группе объем тканей был существенно

меньше, особенно за счет снижения размеров альвеолярного гребня в горизонтальном направлении (рисунок 2).

Эти наблюдения подтверждались при измерении ширины и высоты кости с помощью инструментов. Так, ширина альвеолярного гребня в области верхнечелюстных премоляров без аугментации лунки была на 1,5-2 мм меньше, чем при проведении направленной регенерации костной ткани с помощью остеопластических материалов и мембран.

а 6

Рисунок 2. Форма и размеры дефекта через 6 мес. после удаления моляров: а — при использовании для аугментации лунки 46 зуба материала «Bio-Oss Collagen» и мембраны «Bio-Gide», б — при заживлении лунки 36 зуба «под сгустком» (отмечается значительное уменьшение объема альвеолярного гребня).

Для сравнительного анализа параметров альвеолярного гребня в динамике при использовании разных методов ведения лунки проводили расчет средних значений ширины и высоты постэкстракционных участков.

При морфометрическом анализе размеров альвеолярного гребня были отмечены следующие тенденции. В участках, где немедленно после удаления зуба применялась пластика биоматериалами, через 6 мес. после удаления зуба большая часть первоначального объема альвеолярной кости была сохранена как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях. Наилучших результатов удалось достичь в группе 1, где аугментацию лунки проводили с помощью материала «Bio-Oss Collagen» и мембраны «Bio-Gide» (рисунок 3).

Рисунок 3. Ширина альвеолярного гребня в области удаленного 14 зуба через бмес. после удаления с одномоментной аугментацией с помощью материала «Bio-Oss Collagen» и мембраны «Bio-Gide» составила 8,0 мм

В контрольной группе, где заживление лунки происходило без аугментации, отмечалась наиболее выраженная убыль костной ткани после удаления зуба, особенно со щечной стороны. В среднем в этой группе за 6 мес. произошло снижение горизонтальных размеров в среднем на 4,21 мм (45,7%), а высота кости уменьшилась на 2,08 мм (22,3%) с щечной поверхности гребня и на 1,69 мм (20,1%) — с язычной поверхности (рисунок 4).

Рисунок 4. Ширина альвеолярного гребня в области удаленного 24 зуба через 6 мес. после удаления без применения остеопластическш материалов составила 6,5 мм

С помощью рентгенологического исследования через 6 мес. после удаления зубов было выявлено положительное влияние биопластических материалов на процессы перестройки и восстановления объема костной ткани лунок удаленных зубов.

Аугментация лунки с помощью материала «Bio-Oss Collagen» и биорезорбируемой мембраны «Bio-Gide» позволяла создать наиболее

благоприятные условия для внутрикостной имплантации. Степень заполнения лунки удаленного зуба вновь образованной костной тканью в группе составила 95,6% от высоты лунки. Сформированный в лунке регенерат имел мелкоячеистый рисунок костной ткани, она выявлялась по всему объему альвеолярного дефекта практически без разграничения с окружающей костью, контур альвеолярного гребня был ровным (рисунок 5).

а б

Рисунок 5. Анализ костной ткани в ооласти24 зуба по данным KJ1KT: а — до удаления зуба; б — через 6 мес. после удаления зуба и аугментации лунки с использованием материала «Bio-Oss Collagen» и мембраны «Bio-Gide».

В группе 2, где удаление зубов проводили с одномоментной аугментацией лунки материалом «Остеодент-М» в сочетании с мембраной «Коллост», костный регенерат занимал 81,2% от высоты лунки, имел однородную мелкоячеистую структуру, прослеживалась граница между регенератом и костными стенками. При использовании для аугментации лунки материала «Биопласт- Дент» и биорезорбируемой мембраны « Биопласт- Дент-МК» (группа 3) через 6 мес. костный регенерат по высоте составлял 91,6% от высоты лунки, а по структуре и плотности соответствовал неизмененной костной ткани.

При сравнении процесса регенерации костной ткани лунки при ее заполнении остеопластическими материалами с заживлением «под сгустком» установлено, что в контрольной группе в большинстве наблюдений не происходило заполнение лунки костной тканью до вершины альвеолярного

15

гребня. По данным КТ через 6 мес. после удаления зуба отмечалось лишь частичное восстановление костной ткани в области дефекта, которое в среднем составляло 33,0%. В ряде случаев была заметна граница регенерата и стенки альвеолярной лунки. Структура костной ткани перед имплантацией у пациентов контрольной группы соответствовала крупноячеистой трабекулярной кости, в то время как основных группах ячеистость костной ткани была менее выражена (рисунок 6).

а б

Рисунок 6. Анализ костной ткани в области 15 зуба по данным KJ1KT: а — до удаления зуба; б — через б мес. после удаления зуба и заживления лунки зуба «под сгустком»

Измерение объемного различия костной ткани до и после подсадки костного материала производилось с помощью 3D моделирования на основе данных компьютерной томографии пациентов (рисунок 7). Результаты проведенных измерений показали, что заполнение лунки удаленного зуба остеопластическим материалом «Bio-Oss Collagen» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Bio-Gide» позволяло получить объем костной ткани для последующей имплантации. В этой группе объемные параметры костной ткани уменьшились лишь на 128,40±30,50 мм3, в то время как с контралатеральной стороны (без аугментации лунки) — на 247,22±57,19 mmj, то есть в 2 раза больше.

Рисунок 7. Анализ параметров альвеолярной костной ткани по объемным данным КЛКТ.

Результаты гистологического исследования показали, что через 6 мес. после удаления зуба с применением остеопластического материала «Bio-Oss Collagen» весь объем столбика представлял собой созревающий костный регенерат. Часть гранул остеопластического материала контактировала с костью, а часть - располагалась в костномозговом пространстве. На костных трабекулах обнаруживались неактивные группы остеобластов, иногда остеобластическая активность отмечалась в кортикальной кости и на гранулах «Bio-Oss Collagen». Воспалительной инфильтрации из полиморфноядерных лейкоцитов не выявлено, что свидетельствовало об отсутствии признаков хронического воспаления в костном регенерате (рисунок 8).

Рисунок 8. Трепанобиоптат через 180 дней после удаления с использованием «Bio-Oss

Collagen».

Макрофагальная инфильтрация стромы (красные стрелки) костного мозга. Многоядерные клетки на поверхности гранул и новообразованной кости (черные стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. \200.

Проведенное исследование образцов костной ткани в группах с аугментацией лунки остеопластическими материалами «Остеодент-М» и «Биопласт-Дент» показало общность гистологической картины костных регенератов. В указанных группах до 50% столбика занимала грубоволокнистая соединительная ткань, которая своем составе имела вкрапления гранул остеопластического материала. Оставшийся объем столбика был заполнен созревающим костным регенератов, в состав которого включены гранулы материала. Небольшая часть гранул располагалась в виде свободнолежащих структур с костной морфологией, но лишенной остеоцитов, большая часть гранул была разобщена с костью и находилась в окружении фиброзной ткани (рисунок 9). Костные трабекулы имели достаточный диаметр, но с неактивными остеобластами и редкими остеокластами на поверхности.

Рисунок 9. Гистологическая картина фрагмента трепанобиоптата из костного регенерата

через 180 дней после имплантации материала «Биопласт-Дент». Гоанулы остеопластического материала (стрелка) в окружении фиброзной ткани. Окраска

по Массону, х32.

Рисунок 53 — Гистотопограмма трепанобиоптата из костного регенерата через 180 дней после имплантации остеопластического материала «Остеодент». Часть гранул материала (черные стрелки) лежит внекостно в окружении фиброзной ткани. Окраска по Массон-Голднеру, ,\32

Трепанобиоптаты из области заживления костной ткани «под сгустком» имели практически всегда меньший размер (от 4 до 8 мм), чем трепанобиоптаты вышеописанных групп и имели иногда до 30% объема фиброзной ткани на верхней поверхности кортикальной кости (рисунок 10). При гистологическом исследовании обращало на себя внимание, что костный регенерат представлял собой в основном массив костной ткани с несколько утолщенными костными балками по типу остеосклероза и выраженной кортикальной пластинкой значительной толщины с нечетким переходом кортикальной кости в губчатую. На поверхностях трабекул имелись единичные группы покоящихся остеобластов и единичные остеокласты.

Рисунок 10. Гистотопограмма трепанобиоптата из костного регенерата через ¡80 дней удаления зуба с регенерацией под сгустком.

Часть столбика представлена фиброзной тканью на поверхности кортикальной кости.

Окраска по Массон-Голднеру. х32.

С помощью гистоморфометрического исследования установлено, что качественные, количественные характеристики структурных компонентов, клеточного состава и процессов ремоделирования костного регенерата имеют отличительные особенности.

Так определена некоторая общность процессов остеогенеза в лунках удаленных зубов, регенерирующих естественным путем «под сгустком». Основной характеристикой костного регенерата, образующегося в естественных условиях была компактизация кости: утолщенная кортикальная пластинка и трабекулы (Th.Tr 1,29 ±1,02; Th.cort 2,51±2,58). Подобный процесс также наблюдался и при использовании остеопластического материала на основе депротеинизированной кости, где наблюдалось формирование остеосклеротических изменений на фоне воспалительной реакции на имплантированный материал.

Клеточный состав костных регенератов также имел свои особенности. Например, в группах естественной регенерации и с использованием «Bio-Oss Collagen» выявлялись клеточные элементы, типичные для нормальной регенерации: остеокласты и остеобласты, однако количество макрофагов и остеокластов на поверхности биоматериала было значительно больше, чем в естественных условиях, что являлось следствием типичной реакции организма на внедрение инородного тела. В случаях с имплантацией деминерализованной кости резорбцию материалов осуществляли гигантские клетки инородных тел, что свидетельствовало о наличии хронического гранулематозного воспаления.

Во всех исследуемых группах наблюдалось избыточное присутствие фиброзной ткани, даже в группе с естественной регенерацией, где ее присутствие обусловлено формированием грануляционной ткани в лунке зуба с последующим созреванием в фиброзную ткань и конденсацией на поверхности кортикальной пластинки.

Использование же депротеинизированной кости приводило к формированию фиброзной ткани внутри костного столбика. В свою очередь относительный объем костной ткани в группе с депротеинизированной костью был значительно выше, чем в других материалах. Относительный объем собственно внесенного материала также имел отличие. Снижение объема гранул материала в группах с деминерализованным костным матриксом может свидетельствовать как в пользу его скорейшей резорбции в сравнении с депротеинизированным.

Основные показатели костного баланса свидетельствовали о тенденции к параллельной резорбции материала и новообразованной костной ткани в регенерате, что отличало все группы с материалами от естественной регенерации. Вероятно, что присутствие ксеноматериала внутри костного регенерата оказывает влияние на ремоделирование кости, смещая тенденцию к уменьшению ее количества на фоне постоянно стимулированного остеогенеза, о чем свидетельствуют показатели костного баланса в группе с депротеинизированным материалом.

В свою очередь применение депротеинизированного костного материала, хотя и приводит к постоянному динамическому ремоделированию кости, но позволяет сохранить целостность костного регенерата без разделения его на костный и фиброзный, что клинически выражается в сохранении высоты альвеолярного гребня.

Одним из наиболее важных критериев успешного и долговременного функционирования дентальных имплантатов является их стабильность в послеоперационном периоде, в процессе остеоинтеграции и на последующих этапах функционирования. Как показало клиническое исследование, послеоперационный период после установки имплантатов протекал без воспалительных осложнений во всех группах. Через 6 мес. после имплантации все имплантаты были клинически стабильны, показатели частотно-резонансного анализа находились в пределах от 57 до 83 ед., что позволяло

сделать вывод о развитии полноценной остеоинтеграции.

21

При клиническом обследовании пациентов через 1 год после протезирования выживаемость имплантатов во всех группах составила 100%. При рентгенологическом исследовании, проведенном в этом периоде, определялась полная интеграция дентальных имплантатов во вновь образованный костный регенерат, отмечался плотный контакт костной ткани и имплантатов на всем протяжении, окружающая имплантаты костная ткань по структуре и плотности не отличалась от окружающей кости и от кости в симметричных участках альвеолярного отростка. Вертикальная резорбция костной ткани в пришеечной зоне имплантатов через год после протезирования в участках с аугментацией была менее 1 мм, а в контрольной группе - не превышала 1,5 мм.

Таким образом, клиническое исследование показало, что аугментация альвеолярной лунки удаленного зуба остеопластическими материалами в сочетании с мембранами в сравнении с перестройкой лунки «под сгустком» позволяло снизить частоту развития воспаления в послеоперационном периоде, уменьшить степень атрофии костной ткани, повысить плотность вновь образованной костной ткани, обеспечить установку имплантатов оптимальных размеров без дополнительной костной пластики альвеолярного гребня.

ВЫВОДЫ

1. Динамика клинических показателей в ближайшие сроки после удаления зуба свидетельствует о том, что после аугментации лунки остеопластическими материалами в виде блоков в сочетании с коллагеновыми мембранами менее выражено протекают воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на хирургическую травму, а также на несколько дней сокращается время эпителизации по сравнению с естественными процессами заживления «под сгустком». Наилучшие результаты получены при использовании для костной пластики материала «Bio-Oss Collagen» и мембраны «Bio-Gide».

2. Измерение объемного различия параметров костной ткани по данным КЛКТ показало, что заполнение лунки удаленного зуба остеопластическими материалами в сочетании с биорезорбируемой мембраной позволяет получить наибольший объем костной ткани для последующей имплантации. В этих группах объемные параметры костной ткани уменьшились лишь на 128,40±30,50 мм3, в то время как с контралатеральной стороны (без аугментации лунки) — на 247,22±57,19 мм3, то есть в 2 раза больше.

3. При сравнительном гистоморфометрическом исследовании характеристик костного регенерата при симметричном удалении зубов выявлено что, имплантация депротеинизированного костного остеопластического материала «Bio-Oss Collagen» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Bio-Gide» через 6 мес. приводит к образованию костного регенерата с относительной объемной долей костной ткани (BV) 47%, остеопластического материалов «Остеодент-М» и мембрана «Коллост» (BV) 33,5%, материала «Биопласт-Дент» и мембрана «Биопласт-Дент-МК» (BV) 37,2%, в свою очередь с противоположной стороны челюсти при естественной регенерации «под сгустком» этот показатель составил 54%.

4. Первичная стабильность имплантата при его установке в сформированное ложе и степень остеоинтеграции по данным резонансно-частотного анализа зависели от вида предшествующей костной пластики лунки: значения показателя 1SQ в 1 группе, где проводилась предимплантационная подготовка с использованием остеопластического материала «Bio-Oss Coligen» и мембраны «Bio-Gide» через 6 мес. после имплантации составляли 73,3±5,5, в группе 2, где использовался остеопластический материал «Остеодент-М» и мембрана «Коллост» 64,4±3,7 и в 3 группе, где была проведена аугментация материалом «Биопласт-Дент» в сочетании с мембраной «Биопласт-Дент-МК» 69,4±5,1, в контрольной группе показатель ISQ составил 59,2±3,2.

5. По данным клинико-рентгенологического исследования через 12 мес. после протезирования выживаемость дентальных имплантатов, установленных в области трансплантации, составила 100%, резорбция костной ткани в

23

пришеечной части в основных группах была менее 1 мм, а в контрольной группе - в пределах 1,5 мм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основные мероприятия по профилактике процессов резорбции костной ткани и сохранения объема, необходимо осуществлять одномоментно с операцией удаления зуба, они должны включать применение остеопластического материала на основе депротеинизированной бычьей кости.

2. Для обеспечения гемостатического эффекта, механической стабилизации остеопластического материала в ране, защиты его от повреждения и проникновения микроорганизмов, снижения риска воспалительных осложнений, ускорения темпов заживления целесообразно использовать для закрытия раны резорбируемые мембраны на основе коллагена.

3. Условиями применения резорбируемых мембран является перекрывание лунки удаленного зуба на всем протяжении, которая должна быть фиксирована швами, без отслоения слизисто-надкостничного лоскута.

4. С целью определения первичной стабильности имплантатов и степени его остеоинтеграции через 3-6 месяцев после имплантации, возможно, использовать метод резонансно-частотного анализа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайловский A.A., Кулаков A.A., Королев В.М., Винниченко О.Ю. Клинико-рентгеиологическое особенности регенерации тканей после аугментации лунки удаленного зуба с помощью различных остеопластических материалов и мембран // Стоматология. —2014.— №4. — С. 37-40.

2. Михайловский A.A., Кулаков A.A., Королев В.М., Винниченко О.Ю. Частотно-резонансный анализ стабильности дентальных имплантатов после проведения предимплантационной подготовки с использованием различных остеопластических материалов и мембран // Российский вестник дентальной имплантологии. — 2014. — №1. — С. 32-35.

3. Щерчков C.B., Михайловский A.A. Результативность имплантологического лечения в условиях дефицита костной ткани челюстей./ Материалы XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. Форум стоматологии.- 2012. №3 .С.108-109

4. Щерчков C.B., Михайловский A.A. Частотно-резонансный анализ стабильности внутрикостных имплантатов как эффективный метод прогнозирования результативности дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани./ Материалы XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. Форум стоматологии .-2012. №3 . С.109-110

5. Михайловский A.A., Кулаков A.A., Волков A.B. Сохранение объема костной ткани альвеолярного гребня в модели симметричной аугментации лунки удаленного зуба: клинико-морфологическое исследование // Клиническая и экспериментальная морфология. — 2015 . —№1.С25-31

6. Михайловский A.A., Кулаков A.A., Волков A.B. Клинико-морфологические особенности регенерации костной ткани челюстей человека после проведения имплантации остеопластического материала на основе депротеинизированной бычьей кости в лунки зуба в модели симметричной экстракции зубов / сборник тезисов докладов Национального симпозиума «Остеология России» - Москва, 2014.

7. Щерчков C.B., Михайловский A.A. Диагностические особенности применения дентальной объемной томографии в планировании операции дентальной имплантации. / Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции « Аспирантские чтения - 2011» - Самара, 2011.-С.285

8. C.B. Щерчков, А.И. Пантелеева, А.А.Михайловский Стабильность имплантатов как объективная оценка результативности стоматологической реабилитации при горизонтальной атрофии костной ткани /Материалы II научно-практической конференции молодых ученых "Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии",- М., 2011.-С-140

Заказ № 130-Р/12/2014 Подписано в печать 30.12.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 \)) www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru