Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование использования эрбиевого лазера в комплексном лечении пациентов с периимплантитом

На правах рукописи

Амиров Арслан Русланович

Экспериментально-клиническое обоснование использования эрбиевого лазера в комплексном лечении пациентов с периимплантитом

14.01.14 - «Стоматология»

005059612

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' і ¿и іЗ

Москва 2013

005059612

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения России.

Научные руководители: Чл.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Григорьян Алексей Суренович

Официальные оппоненты:

Шугайлов Игорь Александрович - доктор медицинских наук, зав. кафедрой стоматологии ГБОУ ДПО «Российской Медицинской Академии Последипломного Образования» Минздрава России.

Шехтер Анатолий Борисович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории экспериментальной патологии НИЦ ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Минздрава России

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства России».

Защита состоится «22» мая 2013 г. в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (ул. Тимура Фрунзе д. 16).

Автореферат разослан «22» апреля 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н.

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в дентальной имплантологии, актуальными остаются проблемы профилактики и лечения осложнений после операции имплантации, с целью увеличения срока функционирования зубного имплантата.

В отчете шестого Европейского Семинара по Парадонтологии за 2008 год было принято считать мукозит и периимплантит инфекционными заболеваниями. При этом мукозит был описан как воспалительный процесс в слизистой вокруг имплантата, а периимплантит как процесс который поражает еще и поддерживающую кость [Lindhe J., Meyle J., 2008]. По некоторым данным, мукозит встречается приблизительно у 80%, а периимплантит у 43% установленных имплантатов после 10 лет их функционирования, и эти цифры растут с каждым годом [Bieling К., Becker J. et al, 2006].

Опубликованные в последние годы экспериментальные и клинические исследования идентифицируют как этиологические факторы, так и факторы риска данного заболевания [Lang NP., Brager U., 2005]. Диагностические методы позаимствованные из пародонтологии были адаптированы и применяются для диагностики периимплантитных инфекций [Mombelli А., 2000]. И наконец, в настоящее время существует определенное число нехирургических и хирургических методик применяемых для лечения периимплантитных инфекций [Schwarz F., Becker J., 2007; Kotsovilis S., Karoussis IK., Trianti M., F., 2008].

Первоначальная терапия периимплантита заключалась в удалении всех наддесневых и поддесневых отложений и патологических тканей вокруг имплантата и деконтаминации его поверхности. Для достижения этой цели можно использовать: углеродные или пластиковые кюреты (имплакеры), ульразвуковые сканеры, air-powder flow, аппарат «Вектор», лазерные системы (диодный лазер, эрбиевый,неодимовый и СОг лазер).

Но у этих методов есть и недостатки. Так, например, из-за довольно массивной рабочей части металлических, пластиковых и углеродных кюрет, нет возможность ими тщательно очистить поверхность имплантата при щеливидных

дефектах. Вред обычных ультрозвуковых систем может быть связан с горизонтальной вибрацией кончика рабочей части насадки, что может привести к потере оставшейся остеоинтеграции в области костного дефекта. Опасность применения СО2 лазера связана с тем, что при воздействии лазерного луча на поверхность имплантата в течении 10 сек температура на границе кость-имплантат превышает допустимый порог в 47°, что может привести к дополнительному некрозу костной ткани.

В литературе описаны случаи использования эрбиевого лазера для удаления патологических тканей в очаге воспаления и деконтаминации поверхности имплантата при периимплантите [Takasaki A.A., Aoki А., 2007; Schwarz F., Becker J., 2007]. Эта лазерная система имеет способность к эффективному удалению камня и грануляционных тканей с поверхности корней зубов и имплантатов без нагревания соседних тканей из-за высокого поглощения выделяющегося тепла при помощи воды. Особенности действия эрбиевого лазера позволяют предположить, что он может быть эффективно использован для хирургического лечения периимплантита, т.к. его применение будет способствовать снижению травматизации тканей во время операции, обеспечению надежного гемостаза, ускорению процессов регенерации тканей. Также в известной мере описан антимикробный эффект, за счет термического повреждения микроорганизмов [Kreisler М., Kohnen W. et al, 2005].

Однако в изученной нами литературе нет точных данных по параметрам (мощности) и режимам использования Er:YAG лазера с длиной волны 2940 нм при хирургическом лечении периимплантита. По данным ряда авторов удаление грануляционной ткани из патологических костных карманов в области имплантатов проводилось Er:YAG лазером (2940 нм) в импульсно-периодическом режиме мощностью в диапазоне от 500 до 900 мДж с частотой следования импульсов от 812 Гц [Kreisler М„ et al., 2005; Schwarz F., Bieling К., et al.,2006; Takasaki A.A., Aoki A., et al., 2007]. Также в литературе отсутствуют данные о сравнении ручных инструментов (металлических юорет) и эрбиевого лазера в комплексном лечении пациентов с периимплантитом.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с периимплантитом при помощи лазерных технологий.

Задачи исследования

1. В эксперименте изучить оптимальные параметры воздействия эрбиевого лазера (режим, мощность) на биоткани при хирургическом лечении периимплантита.

2 Обосновать новый способ обработки костной ткани при помощи эрбиевого лазера и выбрать оптимальный остеопластический материал для хирургического лечения периимплантита.

3. Разработать алгоритм хирургического лечения периимплантита на основе полученных данных.

4. При помощи ПЦР-диагностики определить состав основных пародонтопатогенных видов бактерий с клиническими параметрами у пациентов с периимплантитом.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных клинических результатов использования эрбиевого лазера и различных остеопластических материалов при лечении периимплантита.

Научная новизна

Впервые на основание морфометрической обработки результатов полученных в эксперименте на животных, доказана эффективность использования эрбиевого лазера перед металлическими кюретами, которая заключалась в меньшем проценте показателя СОИ (степени оголения имплантат), 33,2% и 42,5% соответственно.

Впервые на основание морфологических результатов полученных в эксперименте на животных проведен сравнительный анализ эффективности использования различных групп остеопластических материалов (ксеногидроксиаппатит, трикальцийфосфат, синтетический карбогидроксиаппатит и

брушитовый цемент) для заполнения дефектов костной ткани при хирургическом лечении периимплантита.

На основание морфологических результатов полученных в эксперименте на животных, даны оптимальные параметры мощности Er:YAG лазера для хирургического лечении периимплантита, которая составила 750 мДж.

Впервые в отечественной стоматологии на основании комплекса экспериментальных, морфологических, лабораторных и клинических исследований дано обоснование использования Er: YAG лазера в комплекстном лечении пациентов с периимплантитом.

Практическая значимость.

На основании морфологических данных определены оптимальные параметры Er:YAG лазера для работы в периимплантационой зоне. Разработана тактика хирургического лечения периимплантита в зависимости от вида костных дефектов и области установленных имплантатов.

Доказана эффективность эрбиевого лазера в имплантологии. Использование хирургического лазера снижает травматизацию во время операции, обеспечивает надежный гемостаз, создает условия полной стерильности послеоперационной раны.

Эффективность проведенного хирургического лечения периимплантита подтверждена положительной динамикой клинических и микробиологических показателей у пациентов.

Научные положения выносимые на защиту.

1. Эрбиевый лазер позволяет провести более тщательный кюретаж периимплантитной зоны от патологических тканей в сравнении с ручными механическими инструментами (металлическими кгоретами).

2. Установлена умеренная корреляционная связь выявления пародонтопатогенных видов бактерий (A.actinomycetemcomitans, P.gingivalis,

Р.intermedia, T.denticola, T.forsythensis) со степенью выраженности клинических признаков периимплантита.

3. Использование предложенного протокола хирургического лечения периимплантита (используя Er:YAG лазер, остеопластические материалы или аутокость пациента) приводит к стойкой, длительной ремиссии и устранению дефектов костной ткани вокруг имплантатов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения «Клинической и экспериментальной имплантологии» ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в анализе литературных данных и в проведении экспериментального исследования на животных.

Лично автором и с его участием проведено обследовании и лечение 30 пациентов двух групп исследования с ранними и поздними осложнениями имплантологического лечения, обратившихся за консультативной помощью и лечением в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ».

Полученные автором результаты статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Международном Форуме «Стоматология в Гостинном» (Москва, 2011), на 31-м Московском Международном стоматологическом форуме и выставке «СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ САЛОН - 2012» (Москва, 2012), на Конференции молодых ученых «Эстафета поколениий», ММ А им. Сеченова (Москва, 2012), на III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии», ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2012), на Международном Конгрессе «Лазерная стоматология и эстетика лица» (Москва, 2012).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения амбулаторной хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения современных технологий протезирования, отделение ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения пародонтологии и отдела общей патологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследованиий, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 источников (96 отечественных и 114 зарубежных). В тексте содержится 81 рисунок и 7 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть

Для достижения поставленной цели был проведен эксперимент на 4х беспородных собаках, который состоял из 4 этапов с интервалом в 3 месяца между каждым этапом. Все этапы экспериментальной части диссертации проводились в виварии на базе ФГБУ «Научного центра сердечно-сосудистой хирургии» имени А.Н. Бакулева РАМН.

На первом этапе проведено атравматичное удаление 2х премоляров нижней челюсти с обеих сторон. На втором этапе каждой собаке установлено 6 имплантатов системы «Конмет», размерами 2,7 X 8 мм со встроенной супраструктурой, по три с каждой стороны нижней челюсти. Расстояние между имплантатами 7-8 мм. На третьем этапе для создания картины периимплантита в области установленных имплантатов была использована модель предложенная А15ивЫ Такавакл е1 а1., [2007].

Для этого в пришеечной области каждого имплантата с вестибулярной и апроксимальных сторон при помощи бормашины и экскаватора создан дефект костной ткани размерами 4x4 мм. К супраструктуре каждого имплантата при помощи жидкотекучего композита с вестибулярой стороны была фиксирована титановая проволока которая упиралась своим концом в костный дефект. Вокруг имплантата и титановой проволоки была обмотана шелковая нить, с целью кумуляции на ней налета и бактерий. На четвертом этапе все установленные имплантаты были разделены на группы для сравнения различных мощностей использования эрбиевого лазера (I группа), для сравнения эрбиевого лазера и металлических кюрет (II группа), а также для сравнения различных остеопластических материалов при хирургическом лечении периимплантита (III группа) (Рис. 1).

Рис. 1. Группы экспериментального сравнения.

Животных выводили из эксперимента через 3 и 6 месяцев после проведенного лечения (по одной собаке в каждой группе соответственно) передозировкой тиопентала натрия. Выделяли нижние челюсти, производили их скелетирование.

Серийные срезы получали на микротоме Microm (7 мкм, Carl Zeiss, Германия). Для изучения срезов тканей использовали обзорные окраски - гематоксилином и эозином по Майеру. После окраски препараты заключали в монтирующую среду и высушивали в течение 3 дней при комнатной температуре. Фотодокументирование проводилось на микроскопе Leica DM2500 с фотокамерой Leica DTC295 (Leica Mycrosystems, Германия).

Определение костного интерфейса прилегающего к костной ткани (BIC) определялось путем раздельного измерения поверхности контакта собственно костной ткани (BS.Imp) и фиброзной ткани (FbS.Imp) и вычисления их процентных взаимоотношений с помощью программного комплекса MegaMorphl2 (ООО «ГистоЛаб», Россия). Степень оголения имплантата (СОИ) определялась как медиана высоты костной ткани со щечной и язычной сторон по отношению к высоте винтовой части имплантата COH=(M[hBuc,h, ]/hi[I,p) х 100%

Клиническая часть.

Проведено обследование и лечение 30 пациентов (14 мужчин и 16 женщин, в возрасте от 25 до 65 лет) с осложнениями имплантологического лечения с использованием эрбиевого лазера «OPUS DUO ЕС» (Израиль). Из них пациентов с ранним периимплантитом было 10(7 мужчин и 3 женщины) — 1 группа , с поздним периимплантитом - 20 (7 мужчин и 13 женщин) -2 группа (Таб. 1).

В первую группу входили пациенты с периимплантитом возникшем в ранние сроки после установки имплантатов от 1 до 4 месяцев, до этапа изготовления супраструктуры и их функционирования. Ранний периимплантит вызванный в результате нагноения гематомы над заглушкой имплантата диагностирован в области 6-ти имплантатов у 6 пациентов, остаточным пломбировочным материалом в структурах костной ткани - в области 2-х имплантатов у 2 пациентов и

инфекционным процессом в периодонте рядом стоящих зубов - в области 2-х имплантатов у 2 пациентов.

Во вторую группу входили пациенты (20 человек) с периимплантитом возникшем у уже функционирующих имплантатов, средний срок функционирования всех имплантатов состовлял - 58 месяцев. Хирургическое лечение периимплантита используя Ег:УЛС лазер проведено в области 26 имплантатов.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Группа Количество пациентов Общее количество установленных имплантатов Периимплантит диагностирован и проведено лечение в области, имп.

Первая 10 (7 мужчин и 3 женщины) 17 10

Вторая 20 (7 мужчин и 13 женщин 38 26

Лечение осложнений в первой группе пациентов проводилась путем устранения причины возникновения воспаления:

1. При возникновении воспалительного процесса вызванного нагноением гематомы над заглушкой имплантата проводили раскрытие имплантата при помощи ЕпУАй лазера, антисептическое промывание 0,05% раствором хлоргексидина и установку формирователя слизистой.

2. При возникновении воспалительного процесса вызванного остаточным пломбировочным материалом в структурах костной ткани вокруг имплантата, проводили удаление пломбировочного материала при помощи ЕпУАО лазера с последующим протезированием через 3-4 месяца.

3. При возникновении воспалительного процесса вызванного инфекционным процессом в периодонте рядом стоящих зубов, проводили повторное эндодонтическое перелечивание этих зубов. Для ликвидации симптоматики воспаления назначали антибактериальную терапию.

11

Лечение периимплантита уже функционирующих имплантатов (2 группа пациентов) включала в себя 4 фазы: системную, гигиеническую, коррегирующую и поддерживающую.

В предоперационном периоде всем пациентам проводилось определение индекса гигиены OHI-s и профессиональная гигиена полости рта.

Хирургическое лечение периимплантита на первом этапе заключалось в удалении всех наддесневых и поддесневых отложений и патологических тканей вокруг имплантата и деконтаминации его поверхности.

Для достижения этих целей в работе использовали эрбиевый лазер входящий в состав центра для лазерной стоматологии «OPUS DUO ЕС» (Израиль) с длинной волны 2940 нанометров. Работа проводилась в импульсно-периодическом режиме, мощностью 750 мДж, частотой следования импульсов 12 Гц и диаметром световода 1300 микрон. Дальнейший ход оперативного вмешательства зависел от вида костного дефект вокруг имплантата и от локализации имплантата (эстетически значимая зона или нет).

При локализации имплантата в боковых отделах челюстей (в зоне не столь значимой в плане эстетического результата) после удаления всех патологических тканей вокруг имплантата и его деконтаминации при помощи Er:YAG лазера, проводилась «имплантопластика» поверхностей имплантата лишенной костной поддержки при помощи шаровидных алмазных боров [Schwarz F., Becker J., 2007]. Для востановления дефектов костной ткани вокруг имплантатов имеющих костную поддержку использовался остеопластические материалы «Bio-Oss» (Geistlich, Швейцария), «Vita-Oss» (Produits Dentaires, Швейцария), поверх которых укладывалась резорбируемая мембрана «Bio-Gide» (Geistlich, Швейцария).

При хиругическом лечении периимплантита у имплантатов установленных во фронтальном отделе челюстей, «имплантопластика» не проводилась. После удаления всех патологических тканей вокруг имплантата и его деконтаминации при помощи Er:YAG, вертикальные и горизонтальные (не более 1/3 длины имплантата) дефекты костной ткани восполнялись аутокостной стружкой полученной с ветви нижней челюсти, поверх которой фиксировалась титановая сетка (Конмет, Россия).

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали ибупрофен (200 мг по 3 раза в сутки в течении трех дней) в качестве противовоспалительного и анальгезирующего средства, антибиотикотерапию (аугментин — 625 мг по 2 раза в сутки в течение 5 дней или цифран — 500 мг по 2 раза в день в течение 5 дней), десенсибилизирующее средство (кларитин — 1 таб. по 2 раза в день в течение трех дней). На следующий день после вмешательства в качестве антисептического раствора для полоскания назначали 0,05% раствор хлоргексидина. На 5-7 сутки снимали швы.

С помощью молекулярно-биологических методов исследования мы провели оценку содержания наиболее вирулентных пародонтопатогенных видов бактерий в различных участках патологических карманов вокруг имплантатов у 20 пациентов основной группы. Основываясь на научно-доказанных данных о количественном и качественном составе бактериальной флоры в патологических карманах в области имплантатов [Хитаришвили М.В., 2012], мы выявили ДНК следующих видов бактерий: A.actinomycetemcomitans, P.gingivalis, P.intermedia, T.denticola, T.forsythensis. Данные полученные до и через 3 недели после лечения позволяют использовать их как один из критериев успешности проводимого лечения. Такие сроки установлены тем, что по данным изученной литературы ДНК погибших бактерий могут сохраняться в полости рта до 2х недель [Царев В.Н., Давыдова М.М., 2006].

Для статистической обработки данных в работе использовали метод однофакторного дисперсионного анализа. Существенность влияния оценивалась на основе критерия Фишера. Статистическая обработка данных проводилась в программе Excel 2010.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Экспериментальная часть

Анализ состояния тканевых структур в области экспериментального воздействия убедительно свидетельствует в пользу существования прямой

корреляции между мощностью лазерного воздействия на костную ткань и выраженностью воспалительно-продуктивных и деструктивных реакций тканевых элементов.

На основании полученных в настоящем исследовании данных, следует сделать вывод о том, что действие эрбиевого лазера на кость может проявляться, в зависимости от мощности его воздействия, двояким образом. В режиме 900 мДж обработка кости вызывает выраженные воспалительно-продуктивные реакции, сопровождающиеся резорбцией костной ткани (Рис. 2).

Учитывая, что это воздействие производилось на фоне уже развившегося (экспериментально воспроизведенного) воспалительного процесса, действие лазером в указанном режиме должно было усугубить этот патологический процесс, что мы и наблюдали в наших экспериментах. При определении остеоинтеграции дентальных имплантатов в этой группе, выявлено что В1С составил 59,3%, что вероятно вызвано избыточной энергией излучения, обладающего вероятно повреждающими свойствами.

Рис. 2. Мощность воздействия на кость - 900 мДж. Срок наблюдения 6 мес. Интенсивное развитие грануляционной ткани (одинарные стрелки) на костной поверхности. Костный край неровный, изъеденный в результате резорбции костного вещества (стрелки углом). XI00.

Оптимальные результаты были получены при использовании режима с мощностью лазера 750 мДж. В гистопрепаратах с указанным режимом лазерного

воздействия отсутствовали признаки повреждения костной ткани лазерным воздействием (Рис. 3). Больше того, создавалось впечатление о значимом усилении активности местных защитно-приспособительных сил, что проявляло себя в появлении морфологических признаков новообразования костного вещества, которое мы расценили как компоненту процессов ремоделирования. При морфометрическом исследовании определяли долю поверхности костной ткани, прилежащей к поверхности имплантата (В1С), который составил 75,6%, что указывает на хорошую остеоинтеграцию имплантата.

Учитывая всё выше сказанное, и опираясь на полученные нами данные можно рекомендовать применение эрбиего лазера при обработке костной ткани в режиме 750 мДж с частотой следования импульсов 12 Гц.

Очередной задачей проведенного эксперимента было сравнить использование Er:YAG лазера и механических ручных инструментов (металлических кюрет) для удаления патологических тканей при хирургическом лечении периимплантита. Сроки наблюдения также составляли 3 и 6 месяцев.

На гистологических препаратах, при обработке поверхности кости механическим способом в области экспериментального воздействия наблюдалось развитие воспалительно-продуктивных реакций и резорбтивных изменений во всех

Рис. 3. Мощность воздействия на кость - 750 мДж. Срок наблюдения 6 мес. Костный край (стрелки углом) свободен от соединительнотканных напластований. Х50.

сроках наблюдения (Рис. 4). Что при сопоставлении с результатами в предыдущей группе позволяло сделать вывод о положительном деконтаминирующем и мобилизующем местные защитные и компенсаторные механизмы, действии лазерного излучения мощностью 750 мДж.

Данные морфометрического исследования также показывают, что эффективность проводимого лечения выше при использовании Er:YAG лазера по сравнению с механической чисткой ручными инструментами. Среднее значение СОИ (степень оголения имплантата) для имплантатов обработанных лазером составляла 33,2%, а для имплантатов обработанных металлическими кюретами 42,5%.

Рис. 4. Контрольная группа. Механическая обработка кости (металлическая кюрета). Срок наблюдения 6 мес. В гистопрепарате обнаруживаются разрастания грануляционной ткани (стрелки углом) и резорбтивные изменении кости (сдвоенные стрелки) на вестибулярной поверхности тканевого комплекса. Х50.

Третьей задачей проведенного экспериментального исследования являлось сравнить различные виды остеопластических материалов для восполнения вертикальных костных дефектов в области имплантатов. Для достижения этой задачи в области четырех имплантатов у каждой собаки, искусственно созданные дефекты костной ткани восполнялись различными видами остеопластических материалов. Для этой цели мы использовали такие материалы как: «Вю-Обз»

(Geistlich, Швейцария), «Syntho-Graft» (США), «Vita-Oss» (Produits Dentaires, Швейцария), «КГА» (Россия), поверх которых укладывалась резорбируемая мембрана «Bio-Gide» (Geistlich, Швейцария). Сроки наблюдения составляли 3 и 6 месяцев.

По данным морфометрического исследования имплантация материалов «Syntho-Graft» и «КГА» приводила к недостаточному образованию костной ткани в месте введения материала, что выражалось максимальной степени оголения имплантата (СОИ) 30,8% и 28,1% соответственно, и в свою очередь низкой эффективности лечения. Наилучшие показатели по эффективности образования костной ткани вокруг имплантатов и высокой остеоинтеграции имплантатов были отмечены в группах с имплантацией материалов «Vita-Oss» и «Bio-Oss», степень оголения имплантатов для этих материалов составляла 23,4% и 22,7% соответственно, что и выразилось в высокой эффективности лечения.

Клиническая часть

В рамках данной работы было проведено обследование и лечение 30 пациентов с осложнениями имплантологического лечения с использованием эрбиевого лазера «OPUS DUO ЕС» (Израиль). Из них пациентов с ранним периимплантитом было 10 ( 7 мужчин и 3 женщины) - 1 группа , с поздним периимплантитом - 20 (7 мужчин и 13 женщин) - 2 группа.

Критерием эффективности применяемых методов лечения служили клинические наблюдения в послеоперационном периоде, данные рентгенологического обследования и лабораторных методов диагностики (ПЦР диагностика).

Определение упрощенного индекса гигиены полости рта OHI-s, выявило неудовлетворительный уровень гигиены у 70 % пациентов. После формирования устойчивой мотивации пациентов к соблюдению самостоятельной гигиены полости рта с использованием всего арсенала современных средств и проведенного нами лечения мы отмечали значительное улучшение во всех случаях.

В группе с ранними осложнениями, связанными с нагноением гематомы над заглушкой имплантата или остаточным пломбировочным материалом в структурах костной ткани, была отмечена скудная клиническая симптоматика. Сроки обращения пациентов с ранними осложнениями составляли от 8 до 60 дней с момента операции. И жалобы пациентов заключались в незначительном дискомфорте или обнаружением свищевого хода в области установленного имплантата. При клиническом обследовании отмечались гиперемия слизистой или наличие свищевого хода. При рентгенологическом обследовании, в случае нагноения гематомы, дефекты костной ткани вокруг имплантатов были незначительные. При наличии пломбировочного материала в контакте с имплантатом обнаруживалась щелевидная резорбция костной ткани.

После проведенного лечения явления воспаления проходили полностью, что подтверждается данными клинического обследования. В послеоперационном периоде болевой синдром определялся на протяжении первых суток или вообще отсутствовал. По всей вероятности, это связано с тем, что энергия лазера поглощается клеточной жидкостью, а не нервными окончаниями, не происходит стрессорного воздействия на нервные клетки [Лазарихина Н.М., 2008; Лобанов A.A., 2008].

Все имплантаты группы с ранними осложнениями были успешно интегрированы в костную ткань. Протезирование проводилось через 2-4 месяца после проведенного лечения. На момент протезирования отсутствовали признаки воспаления в слизистой в области имплантатов. На рентгенограмме отмечается плотный контакт всей площади имплантата с костной тканью и отсутствие костных дефектов.

Во второй группе пациентов, используя Er:YAG лазер проведено хирургическое лечение периимплантита в области 26 имплантатов у 20 пациентов.

Первоначальная тактика хирургического лечения периимплантита у всех пациентов данной группы заключалась в удалении патологических тканей в области имплантата и деконтаминации его поверхности от бактерий и продуктов их жизнедеятельности при помощи Er:YAG лазера. Основываясь на данных

полученных в результате проведенного экспериментального исследования работу лазером проводили в импульсно-периодическом режиме, мощностью 750 мДж, частотой следования импульсов 12 Гц и диаметром световода 1300 микрон.

После чего, для востановления вертикальных костных дефектов использовались остеопластические материалы «Bio-Oss» или «Vita-Oss», поверх которых укладывалась резорбируемая мембрана «Bio-Gide». Для востановления горизонтального уровня резорбированной костной ткани вокруг имплантатов (если она не превышала 1/3 от их длины), после предварительного снятия ортопедической конструкции с имплантата использовали аутокостную стружку пациента, поверх которой фиксировалась титановая сетка. При отказе пациента от снятия ортопедической конструкции проводили «имплантопластику» свободной от костной ткани поверхности имплантата (Рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм хирургического лечения позднего периимплантита.

В послеоперационном периоде при использовании остеопластических материалов или проведении «имплантопластики» болевой синдром сохранялся в течении 1-2 суток. Коллатеральный отек был незначительный или отсутствовал

19

вовсе. Если для востановления костных дефектов использовалась аутокостная стружка, то болевой синдром и коллатеральный отек мякгих тканей как в области забора аутокости, так и в реципиентной зоне, сохранялся до трех дней. При использовании Er:YAG лазера выявлено ускорение процессов регенерации тканей, которое ранее подтверждено в работах ряда авторов [Wang X., Ishizaki NT., Suzuki N.. et al., 2004; Барера Г.М., Воложина А.И., Зуйкова Ю.А., Тарасенко И.В., 2007]. Ускорение сроков регенерации привело к сокращению сроков эпителизации, а значит, позволило снимать швы в более ранние сроки, на 5-7 сутки.

При клиническом обследовании через 6 месяцев отмечается здоровый цвет слизистой в области имплантатов, а также отсутствие кровоточивости и патологических карманов при зондировании. По данным рентгенологического исследования через 6 месяце в случаях где использовались остеопластические материалы или аутокость пациента отмечено востановление костных дефектов на 80-95%, а в области имплантатов поверхность которых была сглажена - отсутствие дальнейшей резорбции костной ткани.

При клиническом обследовании пациентов через 12 месяцев только у двух пациентов основной группы были обнаружены признаки мукозита в области имплантатов без образования патологических карманов, у всех остальных пациентов клиническая картина оставалась прежней. У обоих пациентов мукозит развился в результате неудовлетворительной самостоятельной гигиены, что подтвердил индекс OHI-s который составлял 1,5. После проведения профессиональной гигиены полости рта явления мукозита исчезали. При рентгенологическом обследовании через 12 месяцев изменений не обнаружено.

Наряду с клиническими и рентгенологическими показателями эффективности хирургического лечения периимплантита, оценивались показатели содержания ДНК пародонтопатогенных видов бактерий в области имплантатов. По данным изученной литературы содержимое патологических карманов в области имплантатов имеет схожий состав с содержимым пародонтальных карманов в области естественных зубов [Хитаришвили М.В., 2012]. После проведенного лечения частота обнаружения пародонтопатогенных видов бактерий в области имплантатов значительно снижалась

или отмечалось их полное отсутствие, что служило показателем эффективности проведенной терапии. Содержание пародонтопатогенных видов бактерий определялось в области патологических костных карманов вокруг имплантатов, в области имплантатов без признаков воспаления и в области естественных зубов у одних и тех же пациентов основной группы. В содержимом патологических костных карманов до проведенного лечения чаще всего была выявлена ДНК пигментообразующих бактерий: A.actinomycetemcomitans (60%), P.gingivalis (45%), Р.intermedia (30%), T.denticola (35%), T.forsythensis (75%). После проведенного лечения процент выявления пародонтопатогенных бактерий составлял: A.actinomycetemcomitans (0%), P.gingivalis (15%), P.intermedia (10%), T.denticola (10%),T.forsythensis (20%), что свидетельствует об эффективности проводимого лечения. (Рис. 6, Таб. 2)

Таблица 2

Частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий

Количество пациентов, n (%)

Вид микробов Патологические костные карманы в области имплантатов п=20 Десневая борозда в области имплантатов без признаков воспаления п=14 Десневая борозда в области естественных зубов без признаков пародонтита п=18 Десневая борозда в области имплантатов после проведенного лечения периимплантита п=20

A.actinomycetemcomitans 12(60%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

P.gingivalis 9 (45%) 2 (14%) 2 (11%) 3(15%)

P.intermedia 6 (30%) 1 (7%) 1 (6%) 2(10%)

T.denticola 7 (35%) 1 (7%) 1 (6%) 2(10%)

T.forsythensis 15(75%) 3 (21%) 4 (22%) 4 (20%)

100,00

В До лечения

После лечения

mycetem-comitans

Рис. 6. Процентное соотношение обнаруженных пародонтопатогенных видов бактерий в области имплантатов до и после проведнного лечения.

Методами генодиагностики выявлена зависимость частоты встречаемости пародонтопатогенных видов бактерий с клиническими признаками периимплантита. Так представители красного бактериального комплекса [Socransky S.S. et al., 1998] -P.gingivalis, T.denticola,T.forsythensis, а также A.actinomycetemcomitans (экзогенная грамотрицательная палочка, не относящаяся ни к одному из комплексов) выделялись в области прогрессирующих пародонтальных дефектах в острой стадии воспаления, характеризующейся клинически в гиперемии слизистой, гнойной эксудации и болями при пальпации. Представитель оранжевого бактериального комплекса - Prevotella intermedia, выявлялась в глубоких патологических карманах вокруг имплантатов, глубина которых составляла более 6 мм.

Таким образом анализ полученных экспериментальных, клинических и лабораторных исследований показал, что применение лазерных технологий при лечении периимплантита способствует повышению эффективности проводимых манипуляций, и обеспечивает стабильный результат.

выводы

1. Сравнение различных мощностей Er:YAG лазера при хирургическом лечении периимплантита в эксперименте показало, что оптимальная мощность эрбиевого лазера для обработки костной ткани в модели хронического перимплантита у собак состовляет 750 мДж при частоте импульса 12 Гц. Сравнительный анализ результатов воздействия Er:YAG лазером мощностью 900 мДж и 750 мДж в эксперименте показал улучшение показателей остеоинтеграции (BIC) с 59,3% до 75,6% соответственно.

2. Гистоморфометрический анализ выявил, что при обработке поверхности кости механическим способом (металлической кюретой) в области экспериментально воспроизведенного периимплантита наблюдалось развитие воспалительно-продуктивных реакций и резорбтивных изменений, что выражалось в высокой степени оголения имплантата СОИ = 42,5%. А при обработки поверхности кости Er: YAG лазером определялся чистый костный край без выраженных воспалительно-продуктивных и костно-резорбтивных изменений (СОИ = 33,2%).

3. При определении сравнительной эффективности репаративного остеогенеза различных видов остеопластических материалов на экспериментальной модели хронического перимплантита у собак, определено, что наилучшие показатели по эффективности образования костной ткани и остеоинтеграции имплантатов были отмечены в группах с имплантацией материалов «Vita-Oss» и «Bio-Oss», в сочетании с отграничивающей мембраной.

4. Разработана тактика хирургического лечения периимплантита с использованием Er:YAG лазера, а также различных видов остеопластических материалов и аутокости пациента с целью востановления дефектов костной ткани вокруг имплантатов, эффективность которой доказали клиническими и лабораторными методами.

5. Методами генодиагностики установлена взаимосвязь выявления бактерий красного и оранжевого бактериальных комплексов с клиническими признаками периимплантита. Представители красного бактериального комплекса выделялись в

области прогрессирующих патологических дефектов вокруг имплантатов в острой стадии воспаления, а представитель оранжевого бактериального комплекса выявлялся в глубоких патологических карманах более 6 мм.

6. Анализ ближайших и отдаленных результатов (до 12 мес) проведенного лечения показал, что рецидив воспалительного процесса вокруг имплантатов в виде мукозита наблюдался в 5.5% случаев, и был связан с неудовлетворительной самостоятельной гигиеной пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать Er: YAG лазер для лечения периимплантитных инфекций следует в импульсно-периодическом режиме, мощностью 750 мДж, частотой следования импульсов 12 Гц и диаметром световодной насадки 1300 микрон.

2. Для востановления дву- или трехстеночных костных дефектов вокруг имплантатов при хирургическом лечении периимплантита использовать остеопластические материалы «Bio-Oss», «Vita-Oss» в сочетании с резорбируемой мембраной «Bio-Gide».

3. Использовать разработанный алгоритм для хирургического лечения пациентов с периимплантитом.

4. Критерием оценки эффективности хирургического лечения могут служить данные клинико-рентгенологического и лабораторного обследования (ПЦР).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьян A.C., Хамраев Т.К., Топоркова А.К., Амиров А.Р. Экспериментальное исследование интеграции в костную ткань дентальных имплантатов с наноструктурированным нерезорбируемым покрытием // Стоматология. - 2010. - №4. - С.14-18.

2. Амиров А.Р., Татарова И.М. Экспериментально-клиническое обоснование применения эрбиевого лазера для лечения пациентов с периимплантитом. // Материалы 4ой международной научной конференции «SCIENCE4HEATH», Москва. - 2012. - С.98-100.

3. A.A. Кулаков, A.C. Каспаров, Т.К. Хамраев, А.Р. Амиров Er:YAG лазер как помощник в лечении осложнений до и после имплантологической реабилитации пациентов // Инновационная стоматология. -2012. -№1. - С.78-85.

4. Кулаков A.A., Хамраев Т.К., Каспаров A.C., Амиров А.Р. Использование эрбиевого лазера для устрапения осложнений имплантологического лечения // Стоматология. - 2012. - №6. - С.55-59.

5. Амиров А.Р. Экспериментально-клиническое обоснование применения эрбиевого лазера для лечения пациентов с периимплантитом // Материалы III Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии», Стоматология. — 2012. — №5. — 57 с.

Заказ № 87-р/04/2013 Подписано в печать 19.04.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ::ак@с/г. ги