Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка результатов комплексного лечения больных периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕРИИМПЛАНТАТНЫМ МУКОЗИТОМ И ДЕНТАЛЬНЫМ ПЕРИИМПЛАНТИТОМ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ 005011179

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 (,1ДР ¿012

Самара —2012

005011179

Работа выполнена в ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тлустенко Валентина Петровна

доктор медицинских наук, профессор Байриков Иван Михайлович

доктор медицинских наук, доцент Никольский Вячеслав Юрьевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва

Защита состоится 15 марта 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443079, г. Самара,

пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443001,

ул. Арцыбушевская, 171.

^ /V

Автореферат разослан «—^2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Метод дентальной имплантации занял достойное место в реабилитации пациентов, нуждающихся в зубном протезировании. Новый подход ортопедического лечения с использованием имплантатов значительно обогатил теорию и практику дентальной имплантологии и определил ее роль и место в клинике ортопедической стоматологии (Кулаков А. А. с соавт., 2007, 2010; Олесова В. Н. с соавт., 2007, 2010; Миргазизов М. 3., Миргазизов Р. М., 2007; Никольский В. Ю., Федяев И. М., 2007; Лосев Ф. Ф., 2007; Шарин A. H., 2007; Матвеева А. И. с соавт., 2010; Байриков И. М. с соавт., 2010; Никольский В. Ю. с соавт., 2010; Лебеденко И. Ю., 2010; Арутюнов С. Д., 2010; Никитин А. А., Амхадова М. А., 2011). Наряду с положительными результатами имплантации наблюдаются и различные осложнения при выполнении этого метода. К таким осложнения относится и дентальный периимплантит (Кулаков А. А., 2006). Частота таких осложнений колеблется от 9 до 17 %, что увеличивает вероятность отторжения имплантата (Мушеев И. У., Олесова В. H., Фрамович О. 3., 2000). По данным других авторов, частота периимплантитов составляет от 5 до 35 % (Herten М. et al., 2008; Fürst U., 2008). Развившийся периимплантит приводит к полной дезинтеграции имплантата в 67 % случаев (Рисованная О. H., 2005). Поэтому рассмотрение причин возникновения, диагностика и разработка методов лечения дентального периимплантита имеют важное практическое значение.

Для назначения адекватного лечения необходимо установление достоверного диагноза. Известны классификации периимплантатных заболеваний S. A. Jovanovik (1990), H. Spiekermann (1991), K. J. Joshipura et al. (2004), согласно которым различают мукозит и периимплантит. Воспалительный процесс, начинающийся в слизистой оболочке имплантодесневой манжетки (мукозит), приводящий к костной деструкции периимплантатной зоны (периимплантит), создает неблагоприятные условия для зубного протезирования.

Лечение периимплантитов является сложной задачей в современной имплантологии, стратегия лечебных мероприятий и их эффективность остаются во многом дискуссионными. Применение традиционных медицинских средств в качестве противовоспалительной терапии может приводить к аллергическим реакциям и дисбактериозу. Недостаточно

эффективные стандартные схемы лечения периимплантитов обосновывают интерес к немедикаментозным методам лечения: озоно- и лазеротерапии. На сегодняшний день, к сожалению, недостаточно исследований, доказывающих эффективность использования местной озонотерапии при дентальных периимплантитах хронического течения, хотя этот метод является доступным по простоте выполнения. В научной литературе представлены хирургические методики с использованием диодных и С02-лазеров (Рисованный С. И., 2004; Рисованная О. Н., 2005) и, к сожалению, практически отсутствуют точные данные о параметрах воздействия эрбий-хромового лазера при лечении дентального пери-имплантита хронического течения.

Таким образом, современный уровень имплантологии требует более детального изучения особенностей периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения и указывает на необходимость разработки новых немедикаментозных методов лечения, что позволило бы увеличить продолжительность ремиссии заболевания и сохранить функционирование дентального имплантата на длительный срок.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения периимплантатного мукозита и дентального периимплантита на основе результатов сравнительной оценки.

Задачи исследования:

1. Оценить стоматологический статус пациентов с периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом на основе особенностей клинической и рентгенологической картины.

2. Установить взаимосвязь клинических симптомов и рентгенологических признаков различных форм периимплантатного мукозита и дентального периимплантита с морфологическими проявлениями хронического воспалительно-деструктивного процесса.

3. Охарактеризовать особенности метаболизма ротовой жидкости при периимплантатном мукозите и дентальном периимплантите хронического течения различной степени тяжести для выявления диагностически значимых признаков.

4. Разработать дифференцированный подход к лечению периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хрони-

ческого течения немедикаментозными методами с учетом степени тяжести.

5. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных периимплантатным мукозитом и дентальным периимплан-титом хронического течения, предлагаемого автором, с

результатами традиционной терапии.

Научная новизна

Проведенные клинические, рентгенологические и морфометаболические исследования больных периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом позволили уточнить стадии патологического процесса, сгруппировать признаки, характерные для

периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения, выявить дифференциацию воспалительно-деструктивных процессов хронического течения в мягких и костных тканях

периимплантатных зон, что послужило обоснованием для дифферен-

цированного подхода к лечению.

Сформулированы новые представления о катаральной и гипертрофической формах периимплантатного мукозита по совокупности клинических, морфологических и метаболических характеристик.

Получены новые сведения о группоспецифических особенностях состава ротовой жидкости, определяемых по спектрограммам в уф-диапазоне и показателям метаболизма у практически здоровых людей и больных дентальным периимплантитом хронического течения. Впервые обнаружены ранее неизвестные изменения спектрограмм ротовой жидкости при хронических воспалительно-деструктивных периимплантатных заболеваниях. У здоровых лиц выявлены наиболее характерные пики максимальной абсорбции в 5 диапазонах волн. При хронизации процесса расширяются области максимальной абсорбции с 211 по 262 нм, а с 270 по 286 нм можно выделить две дополнительные характерные зоны 273—280 нм и 282-286 нм. В диапазоне 286-292 нм при периимплантите хронического течения величина регистрируемых пиков в 3 раза ниже, чем в контрольной группе. Количество пиков абсорбции и их вольтаж зависит от степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса.

Обоснована эффективность озонотерапии физиологическим раствором (концентрация 8,8-9,6 мг/л) в лечении катаральной формы периимплантатного мукозита хронического течения.

Аргументирована эффективность сочетанного воздействия Ег, Сг: лазера и действия медицинского озона при дентальном периимплантите хронического течения средней степени тяжести в сравнении с традиционной противовоспалительной терапией.

Объективными критериями, подтверждающими положительный клинический результат интеграции имплантата после немедикаментозных методов лечения, служат показатели метаболизма костной ткани: содержание остеокальцина, С-телопептидов коллагена, параттормона.

Практическая значимость

Проведенное исследование вносит вклад в стоматологию и фундаментальную науку. По совокупности клинико-рентгенологической картины и морфо-метаболических признаков обоснованы новые формы периимплантатного мукозита: катаральная и гипертрофическая.

Определены новые морфо-метаболические признаки воспалительнодеструктивных заболеваний хронического течения периимплантатной зоны. Оптимизирована оценка хронизации процесса по спектрограммам ротовой жидкости в УФ-диапазоне.

Результаты выполненной работы позволили создать алгоритм диагностики и лечения периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения.

Изучено воздействие и доказана эффективность Ег, Сг: УЗвО лазера с длиной волны 2780 нм, мощностью 1,75 Вт, частотой 40Гц, в короткоимпульсном режиме при гипертрофической форме периимплантатного мукозита.

Аргументирована эффективность сочетанного воздействия Ег, Сг: УБвв лазера и действия медицинского озона при лечении дентального периимплантита хронического течения средней степени тяжести.

Разработанный способ позволяет повысить эффективность лечения больных периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом хронического течения: сократить сроки лечения, добиться стабильного долговременного функционирования имплантата. При эффективном консервативном лечении дентального периимплантита легкой степени тяжести отпадает необходимость последующего хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование периимплантатного мукозита и дентального пери-имплантита хронического течения по совокупности клинических и рентгенологических особенностей.

2. Метаболический и морфологический статус периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения в зависимости от степени тяжести.

3. Результаты нового дифференцированного подхода к комплексному лечению периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения в зависимости от степени выраженности воспалительно-деструктивного процесса.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России; ММБУ СП № 3 г. о. Самара; ММБУ СП № 7 г. о. Самара.

Апробация работы

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на региональной конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара,

2009); на конкурсе программы У.М.Н.И.К. (Самара, 2009); на 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010); на Всероссийском Форуме «Селигер-2010» Зворыкинского проекта (Селигер,

2010); на заседании кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара, 2011); на совместном заседании коллективов кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, Института экспериментальной медицины и биотехнологий ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, 6 из них в изданиях, рекомендованных ВАК, получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2010126682/14(037979),

получен грант «Метод озоно- и лазеротерапии в лечении хронической формы дентального периимплантита» в программе «Участник Молодежного Научно-Инновационного Конкурса» («УМНИК»).

Связь исследования с проблемными планами НИР Работа выполнена в соответствии с планом научных работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России «Социально-значимые стоматологические заболевания, их распространенность, лечение и профилактика», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу «Разработка новых методов диагностики, лечения основных стоматологических заболеваний» (номер государственной регистрации 01200614037).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 40 рисунками, содержит 27 таблиц. В работе использованы 228 источников литературы, из них 140 отечественных и 88 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнено на клинической базе кафедры

ортопедической стоматологии СамГМУ ММБУ СП № 3 г. о. Самара (главный врач д. м. н., профессор В. П. Тлустенко). Проведено обследование 461 пациента, которым установлено 1153 дентальных имплантата. Чаще с целью имплантации обращались пациенты в возрасте 41-50 лет (36,7 %) и 31-40 лет (29 %). Наибольшее количество имплантатов установлено при дефектах зубного ряда по классификации Кеннеди I класса (40,5 %) и II класса (31,1 %).

Клинические методы исследования

Для оценки состояния околоимплантатных тканей и тканей пародонта были использованы:

1. Индекс гигиены Green-Vermillion (OHI-S) (Green J. С., Vermillion I. R.,

1964; Green J. C., 1967; Грудянов А. И., Зорина О. A., 2009).

2. Пародонтальный индекс Russel (Russel A. L., 1967).

3. Индекс кровоточивости зубодесневой борозды Muhlemann в

модификации Cowell (Грудянов А. И., Зорина О. А., 2009; Muhlemann, 1971; Cowell L., 1975).

4. Интегральный показатель функционирования имплантатов (ПФИ) (Миргазизов М. 3., 1987).

Стоматоскопическое исследование. Стоматоскопию осуществляли на стоматологическом операционном микроскопе OPMI pico фирмы Carl Zeiss (Германия).

Рентгенологические исследования. К ним относились: ортопантомография, прицельная дентальная рентгенография и трехмерная дентальная компьютерная томография («Kodak 9000 3D»).

Биохимические исследования. Биохимические исследования проводились на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой под руководством заслуженного деятеля наук, д. м. н., профессора Ф. Н. Гильмияровой. Программа исследования ротовой жидкости состояла из нескольких блоков:

1. Ион-селективный метод на рН-метре И-130.

2. Твердофазный пробирочный метод на электрохемилюминесцентном иммуноанализаторе ELecsys 2010 фирмы «Roche» с реагентами фирмы «Roche» (Швейцария).

3. Спектрофотометрический метод на Spectrometer Lambda 20 фирмы «Perkin Eimer» (Швейцария).

Морфологические исследования. Морфологические методы исследования выполнены в НИ «Институт экспериментальной медицины и биотехнологий» СамГМУ под руководством д. м. н., профессора Л. Т. Воловой. Использовался биопсийный материал. При хирургическом лечении периимплантитов удаляли патологически измененные ткани вокруг дентального имплантата. Тканевые фрагменты фиксировали в 12 % нейтральном растворе формалина, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин. Серийные гистологические срезы толщиной 7 мк изготавливали на санном микротоме и окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизон. Гистологические срезы исследовали светооптически с помощью микроскопа «Биоламп». Изучено 68 гистологических препарата.

Используемые методы лечения. Всем пациентам с периимплан-татным мукозитом и дентальным периимплантитом проводили профессиональную гигиену полости рта ультразвуковыми скалерами и юоретами аппарата Piezon Master 600 фирмы EMS. В качестве промывающего раствора был использован водный раствор 0,2 % хлоргексидина.

Традиционная медикаментозная терапия проводилась с использованием антисептика — 0,2 % водного раствора хлоргексидина биглюконата в виде ротовых ванночек продолжительностью 1 минута, 3 раза в день курсом 10 дней.

Озонотерапию проводили с использованием установки озонаторной терапевтической автоматической УОТА-60-01 «Медозон» (Россия). В течение 5 минут физиологический раствор насыщали озоно-кислородной смесью, концентрация озона в которой составляла 112—123 мг/л. В растворе концентрация озона колебалась в пределах 8,8-9,6 мг/л. Озонированный раствор, объемом 250 мл, использовали для орошения периимплантатных карманов с помощью стоматологического ирригатора «Oral-В» фирмы Braun (Германия) в режиме работы - «моноструя», мощность подаваемой струи выбирали из положений от 1 до 5 на ручке регулятора давления.

Лазеротерапия осуществлялась современной стоматологической лазерной системой Er, Cr: YSGG с длиной волны 2780 нм.

Статистическая обработка полученных данных

Статистическую обработку данных выполняли в среде пакета SPSS 11.5. Сравнения количественных признаков проводили с помощью критерия t Стьюдента для независимых и для связанных выборок либо, в случае отличия от нормального закона распределения, с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и парного критерия Вилкоксона соответственно. В работе представлены среднее арифметическое и его ошибка (М±т). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ клинических, рентгенологических исследований показал, что из 1153 установленных имплантатов в области периимплантатных тканей 185 (16,1%) имплантатов имелись воспалительные процессы. У всех пациентов при осмотре полости рта обнаружен мягкий и твердый зубной налет. Это в первую очередь расценивалось как показатель недостаточной гигиены ротовой полости, реальные предпосылки к развитию и прогрессированию периимплантатного мукозита и периимплантита. Индексная оценка по Green-Vermillion составила 4,04 ± 0,07 баллов, что значительно ниже нормы. Биохимические показатели ротовой жидкости подтвердили наличие микробной инвазии (табл. 1).

Таблица 1

Биохимические показатели ротовой жидкости пациентов контрольной и исследуемой групп

Показатели метаболизма Группы исследования

Контрольная группа (ммоль/л) Исследуемая группа (ммоль/л) Р

Концентрация катиона аммония 3,22 ± 0,03 7,25 ± 0,04 <0,001

Концентрация нитрат-аниона 2,72 ± 0,03 6,49 ± 0,04 <0,001

Как видно из таблицы, в исследуемой группе по сравнению с контрольной отмечается увеличение концентрации катиона аммония в 2,25 раза (р<0,001), а нитрат-аниона - в 2,39 раза (р<0,001). На основании вышеизложенного этот показатель рассматривался нами как важнейший диагностический признак периимплантита.

Основываясь на полученных при сборе анамнеза данных (жалобы на кровоточивость при приеме жесткой пищи и чистке зубов, чувство дискомфорта и болезненности тканей в области имплантатов, неприятный запах изо рта, подвижность имплантатов) устанавливали пародонтологический статус, глубину зубодесневых и периимплантатных карманов. Индекс Russel составил 1,99±0,16 балла, а индекс Muhlemann 1,70±0,06 балла, что свидетельствовало о патологии периимплантатных тканей.

Клинические проявления, данные объективного обследования пациентов полностью укладываются в типичную картину периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения. Плохая гигиена полости рта при мукозите наблюдалась в 75,28 % случаев, при периимплантите - в 98,96 %. Индекс Russel при мукозите чаще имел показатели начальной стадии заболевания, а при периимплантите - средние значения. Кровоточивость при мукозите имеет частый характер в 61,80% случаев, при периимплантите в 43,75 % -часто, в 48,96% - постоянно. При мукозите подвижность имплантата отсутствовала, при периимплантите: I степень — в 25 %, II — 22,92 %, III — 17,71 %, в 34,38 % отсутствовала. Периимплантатные карманы

отсутствовали при мукозите, при периимплантите были у 42,71 % до 4 мм,

у 33,33 % — до 4-6 мм, у 23,96 % — более 6 мм. Показатель функционирования имплантатов при мукозите составил 95,51 %, при периимплантите легкой степени - 42,71 %, при средней - 33,33 %, при тяжелой — 23,96 %. При мукозите на рентгенограмме патологические изменения в костной ткани отсутствуют, при периимплантите выявляется остеопороз и деструкция.

Таким образом, изучение стоматологического статуса выявило патологические процессы периимплантатной зоны 185 имплантатов.

На основании клинико-рентгенологической картины в 89 случаях (48,1 %) предварительно установлен периимплантатный мукозит и в 96 (51,9 %) — дентальный периимплантит.

При оценке клинических проявлений была установлена их широкая вариабельность у пациентов. С целью выяснения этих признаков раздельно проведена дифференциальная оценка в группе больных мукозитом и в группе больных периимплантитом.

У больных периимплантатным мукозитом (52,8 %) воспалительный процесс сопровождался катаральными явлениями. Отмечалось хроническое воспаление слизистой оболочки периимплантатной манжетки, застойная гиперемия, отек. Болевых ощущений не было. У некоторых пациентов заболевание выявлялось на профилактических осмотрах. Патологических изменений на рентгенограмме не выявлено. Такая клинико-рентгенологическая картина позволила выделить катаральную форму мукозита. У другой части больных (47,2 %) в клинической картине преобладали гипертрофические явления. Больные жаловались на необычный вид десны, ее разрастание, кровоточивость, боль при приеме твердой пищи. Наблюдалось увеличение десневых сосочков около зубов, граничащих с имплантатом, и десневого края периимплантатной манжетки, слизистая оболочка которой разрасталась иногда настолько, что частично закрывала коронки на имплантатах, образуя бухты, содержащие остатки пищи, зубной налет. Чаще всего гиперплазия выявлялась на десневой части периимплантатной манжетки, что послужило основанием клинически выделить гипертрофическую форму мукозита. От катарального гипертрофический мукозит отличается тем, что в морфологическом его проявлении преобладает процесс пролиферации.

Таким образом, клиническая характеристика периимплантатного мукозита показала неоднородность течения этого заболевания.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения, возможно распространение воспаления с мягкотканой манжетки на костную ткань, окружающую имплантат, и развитие периимплантита. Лечение любого заболевания, в том числе и дентального периимплантита, зависит от степени тяжести патологического процесса.

Легкую степень тяжести устанавливали на основании жалоб пациента, объективных данных: кровоточивости и гиперемии мягких тканей периимплантатной зоны. Индекс Сгсеп-УепгпШоп составил 3,96±0,08. Пародонтальный индекс - 1,45±0,03. Индекс МиЫетапп — 1,50±0,05. Периимплантатный карман до 4,0 мм. На рентгенограмме определялся остеопороз, начальная степень деструкции периимплантатной костной ткани. Этот признак служил критерием тяжести периимплантита. Подвижность имплантата отсутствовала. ПФИ по М. 3. Миргазизову составлял 0,75±0,03.

Средняя степень тяжести периимплантита устанавливалась на основании жалоб, объективных данных: отека и гиперемии

периимплантатных мягких тканей, наличия грануляций, наличия периимплантатного кармана до 6 мм. Индекс гигиены находился в пределах 4,42±0,15. Пародонтальный индекс составлял 2,60±0,16, индекс МиЫетапп — 2,18±0,06. На рентгенограмме - резорбция костной ткани в пределах 1/3-1/2 длины имплантата. ПФИ равен 0,50±0,04.

Периимплантит тяжелой степени устанавливался на основании жалоб пациента: болей в области имплантата; объективных данных: наличия отека и гиперемии периимплантатной десны, серозного и гнойного отделяемого, наличия грануляций и периимплантатного кармана глубиной свыше 6 мм, подвижности имплантата различной степени. Индекс гигиены полости рта находился в пределах 4,60±0,17. Пародонтальный индекс составлял 5,79±0,27, индекс МиЫетапп -2,76±0,06. ПФИ по М. 3. Миргазизову составлял 0,25±0,04. На рентгенограмме — деструкция костной ткани более чем на 1/2 или полное ее отсутствие.

С целью выявления эффективных диагностических критериев, которые могли бы свидетельствовать о наличии периимплантита хронического течения на основе оценки метаболических параметров, проведено исследование ротовой жидкости, которое показало, что, по сравнению с группой контроля, при периимплантите происходят определенные изменения метаболических показателей.

При воспалении выявлены процессы, происходящие в тканях полости рта и зубочелюстной системы, проявляющиеся изменением состава ротовой жидкости, свидетельством чего явилось изменение характера ее спектрограммы, где в ультрафиолетовом диапазоне зарегистрированы пики, связанные с появлением низкомолекулярных продуктов катаболизма. При хронизации процесса несколько расширяются области максимальной абсорбции с 211 по 262 нм, а с 270 по 286 нм можно выделить две дополнительные характерные зоны 273-280 нм и 282-286 нм (табл. 2).

Таблица 2

Показатели спектрограммы пациентов с дентальным периимплантитом

хронического течения

Дентальный периимплантит хронического течения

Длина 194 200 211 230 238 250 263 273 282 302

волны - - — — — _ - —

(нм) 196 210 222 236 246 262 272 280 286 306

При развитии хронического течения дентального периимплантита количество пиков абсорбции, определяемых на спектрограмме ротовой жидкости, их вольтаж, зависит от распространенности процесса. Таким образом, ротовая жидкость является информативной биологической жидкостью для неинвазивной оценки показателей хронического процесса.

Морфологические исследования подтвердили, что даже при отсутствии клинической картины воспаления в периимплантатной зоне, признаки хронического воспаления выявляются. Это выражается в наличии воспалительно-клеточной инфильтрации по ходу сосудов, основу которой составляют лимфоциты и плазмоциты. С увеличением степени тяжести периимплантита хронического течения воспалительная инфильтрация усиливалась, появлялись макрофаги, многоядерные макрофаги, завершающие лизис некротических масс.

Таким образом, гистологический анализ биоптатов тканей периимплантатной зоны подтвердил патологические изменения, имеющие специфические признаки различных форм мукозита и периимплантита хронического течения, и соответствие их клинической картине.

Лечение периимплантатного мукозита и дентального периимплантита было направлено на предотвращение деструктивных процессов в тканях вокруг имплантатов. После проведения гигиены

полости рта наблюдалась тенденция к снижению показателей микробной инвазии: катиона аммония и нитрат-аниона в 1,4 раза (р<0,001).

Поскольку патогенез развития и клинико-морфологические признаки мукозита и периимплантита различные, лечение проводили дифференцированно при каждой клинической форме. Для сравнительной оценки результатов лечения пациенты были распределены по группам. В качестве критериев эффективности лечения были использованы показатели: ПФИ по М. 3. Миргазизову, индексы Green-Vermillion, Russel, Muhlemann; рентгенологическое обследование.

В I группе с катаральным мукозитом лечение проводилось медикаментозным методом (подгруппа I а — 23 случая). В подгруппе I б (24 случая) использовался немедикаментозный метод - озонотерапия. В обеих подгруппах через 10 дней индексы были заметно снижены. Индекс Green-Vermillion достоверно улучшился с 3,22±0,09 до 0,73±0,05 (р<0,001). Сравнивая результаты лечения между подгруппами по индексу Muhlemann кровоточивость достоверно снизилась с 1,03±0,04 до 0,41 ±0,06 в подгруппе I а и до 0,24±0,04 в подгруппе I б (р=0,040). Наилучший результат по индексу Russel определился в подгруппе I б (р<0,001). Однако в отличие от первой подгруппы, во второй через один месяц после озонотерапии клинический результат был стабильным, что подтверждается биохимическими показателями (табл. 3). Результаты индексной оценки соответственно достоверно отличались (р<0,001). Таким образом, сравнительная оценка показала эффективность немедикаментозного метода, предложенного нами, озонотерапии.

Таблица 3

Биохимические показатели ротовой жидкости до лечения и спустя месяц после лечения в подгруппах 1 а и I б

Биохимические показатели До проведенного лечения в группе I (ммоль/л) После проведенного лечения (ммоль/л)

I а 16 Р

Содержание катиона аммония 7,18±0,06 3,15±0,11 2,86±0,18 0,050

Содержание нитрат-аниона 6,52±0,06 5,21±0,17 3,18±0,11 <0,001

При лечении гипертрофической формы мукозита было сформировано две подгруппы: II а подгруппа (20 случаев) получила традиционное

лечение с проведением гингивэктомии гипертрофированных тканей с

15

помощью хирургического скальпеля; II б подгруппа (22 случая) -гингивэктомия осуществлялась посредством Er, Cr: YSGG лазерного излучения с длиной волны 2780 нм, параметры излучения: короткоимпульсный режим, мощность - 1,75 Вт, частота - 40 Гц.

Сравнительная оценка результатов лечения в этих подгруппах показала, что уже на первые сутки в подгруппе II б была тенденция к уменьшению признаков воспаления, в отличие от группы сравнения, где воспалительный процесс полноценно проходил все этапы развития. Биостимулирующее действие лазерного излучения привело к более быстрой регенерации, сократив сроки заживления раневой поверхности. На пятые сутки пациенты группы II б, в сравнении с пациентами группы II а, не испытывали дискомфорта и болевых ощущений в периимплантатной зоне. Индексная оценка через 10 дней показала достоверное различие показателей индекса Russel (с 1,41 ±0,02 до 0,43±0,07 в подгруппе II а и до

0,10±0,04 в подгруппе II б, р=0,001). Индекс Muhlemarm улучшился с 1,70±0,05 до 1,02±0,15 в подгруппе II а и до 0,34±0,16 в подгруппе II б, р=0,010. Достоверно различие показателей индекса Green-Vermillion в подгруппе II а - 1,25±0,10 и в подгруппе II б - 0,68±0,04, р<0,001. Это объясняется затрудненной индивидуальной чисткой зубов в подгруппе II а в результате более длительного срока заживления раневой поверхности. Спустя месяц положительные индексные показатели сохранились в подгруппе II б, в отличие от подгруппы II а (р<0,001), где появилась тенденция к усилению воспалительного процесса. Результаты подтверждаются биохимическими показателями (табл. 4).

Таблица 4

Биохимические показатели ротовой жидкости до лечения и спустя месяц после лечения в подгруппах II а и II б

Биохимические показатели До проведенного лечения в группе II (ммоль/л) После проведенного лечения (ммоль/л)

Па II б Р

Содержание катиона аммония 7,34±0,05 3,90±0,19 3,02±0,08 <0,001

Содержание нитрат-аниона 6,54±0,07 3,90±0,03 2,83±0,08 <0,001

Для сравнительной оценки результатов лечения периимплантита легкой степени хронического течения было сформировано две подгруппы пациентов: III а — подгруппа (19 случаев) — применяли традиционное

лечение: обработка десневой манжетки антибактериальными гелями (Мет-рогил Дента, Асепта), полоскание 0,2 % раствором хлоргексидина биглкжоната 10 дней; III б — подгруппа (22 случая) — лазеротерапия с параметрами: мощность — 0,5 Вт, продолжительность импульса — 700 мкс, частота-20 Гц.

Проводя сравнительный анализ результатов лечения в исследуемых подгруппах, определили лучшие показатели в подгруппе III б. В этой подгруппе через сутки от начала лечения воспалительный процесс не имел застойного характера. На десятый день лечения индекс Green-Vermillion был снижен с 3,96±0,08 до 0,89±0,07 в подгруппе III а и до 0,74±0,03 в подгруппе III б, р=0,091. Результаты по индексам Russel, Muhlemann в подгруппе III б были лучше (р<0,001). ПФИ в подгруппе III а не изменился (р=1,000), в подгруппе III б определилась тенденция к улучшению (р=0,082). Спустя месяц результаты лечения подгруппы III б были стабильны в отличие от подгруппы III а (р<0,001). При сравнительном анализе ПФИ между подгруппами наметилась положительная тенденция в подгруппе III б (р=0,010). У пациентов этой подгруппы глубина пери-имплантатного кармана не изменилась, а в подгруппе сравнения наблюдался рецидив. Это позволяет сделать вывод о том, что при лазеротерапии воздействие на ткани периимплантатного кармана более эффективно — активируются регенеративные процессы, что отражают метаболические показатели. Исследование этих маркеров показало снижение их концентрации, что указывает на уменьшение или прекращение резорбции костной ткани, а, следовательно, эффективность проведенного лечения (табл. 5).

Таблица 5

Метаболические показатели ротовой жидкости до лечения и спустя месяц после лечения в подгруппах III а и III б

Метаболические показатели До проведенного лечения в группе III (нг/мл) После проведенного лечения (нг/мл)

III а III б Р

Содержание остеокальцина 0,82±0,04 0,64±0,02 0,47±0,03 0,001

Содержание С-телопептидов коллагена 3,70±0,12 1,74±0,04 0,05±0,01 < 0,001

Содержание паратгормона 8,19±0,10 3,31±0,09 2,44±0,13 <0,001

Для сравнительной оценки результатов лечения периимплантита средней степени хронического течения было сформировано две подгруппы пациентов. IV а (15 случаев) - лечение проводилось традиционным методом: местная противовоспалительная терапия (антибактериальные гели; 0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата) и закрытый юоретаж. Алгоритм лечения в подгруппе IV б (17 случаев) заключался в сочетанном воздействии по разработанному нами методу: ультразвуковая обработка периимплантатных карманов; раскрытие периимплантатного кармана путем отслойки слизисто-надкостничного лоскута в пределах имплантата; лазерная обработка костного ложа (удаление грануляций и подготовка ложа для подсадки регенеративного материала) с параметрами излучения: длина волны 2780 нм, мощность 1,75 Вт, частота 40 Гц, короткоимпульсный режим; промывание озонированным физиологическим раствором костного ложа, восполнение объема костной ткани регенерационным материалом из аллогенного брефоостеоматрикса, закрытие нерезорбируемой мембраной Gore-Tex, ушивание операционной раны; на заключительном этапе озонотерапия физиологическим раствором (концентрация 8,8-9,6 мг/л).

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что в подгруппе IV а признаки воспалительного процесса сохранялись в течение всего периода лечения. На десятые сутки индекс Green-Vermillion в подгруппах незначительно различался (р=0,462). Достоверное отличие в подгруппах выявилось у показателей индекса Russel, лучший результат в подгруппе IV б (р<0,001). Кровоточивость по индексу Muhlemann достоверно снизилась в каждой подгруппе, причем в подгруппе IV б значительнее (с 2,18±0,06 до 0,33±0,10 в подгруппе IV а и до 0,10±0,05 в подгруппе IV б, р=0,093). ПФИ в подгруппе IV б имел тенденцию к улучшению (р=0Д89). Спустя месяц выявлялись жалобы на боль и кровоточивость. Объективно определялся рецидив. Комплексное воздействие лазера и озона привело к активации процесса регенерации. В результате в подгруппе IV б воспалительные явления были купированы в более короткие сроки, нежели в подгруппе сравнения. Спустя месяц индексные показатели Russel, Muhlemann были стабильны в подгруппе IV

б, в отличие от подгруппы IV а (р<0,001). ПФИ также имел тенденцию к улучшению показателей в подгруппе IV б, в отличие от подгруппы IV а (р=0,083). Снижение метаболических показателей после лечения денталь-

ного периимплантита свидетельствует об адекватности проведенного лечения (табл. 6).

Таблица 6

Метаболические показатели ротовой жидкости до лечения и спустя месяц после лечения в подгруппах IV а и IV б

Метаболические показатели До проведенного лечения в группе IV (нг/мл) После проведенного лечения (нг/мл)

IV а IV б Р

Содержание остеокальцина 1,01±0,06 0,80±0,03 0,62±0,02 <0,001

Содержание С-телопептидов коллагена 5,98±0,06 3,48±0,09 2,11±0,09 <0,001

Содержание паратгормона 10,49±0,16 5,46±0,15 2,38±0,11 < 0,001

Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом выявил эффективность немедикаментозных методов лечения в сравнении с традиционной терапией. В результате озонотерапии при катаральной форме мукозита стабильный результат сохранился спустя месяц. Биостимулирующее действие лазерного излучения привело к более быстрой регенерации периимплантатных тканей при лечении гипертрофического мукозита хронического течения, положительный результат наблюдался уже на пятый день. Лазерное излучение позволило воздействовать на ткани периимплантатного кармана более эффективно, провоцируя регенеративные процессы, а последовательное воздействие ультразвука и лазера — наиболее эффективно проводить очистку поверхности дентального имплантата и удалять грануляции, что приводит к плотному контакту между имплантатом и костной тканью. В результате, лечение периимплантита легкой степени привело к тому, что признаки воспаления исчезли на пятые сутки, а при периимплантите средней степени наблюдалась стабильная ремиссия через месяц после немедикаментозного лечения.

Таким образом, достигнуты положительные результаты немедикаментозных методов лечения больных периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом хронического течения.

ВЫВОДЫ:

1. Оценка стоматологического статуса пациентов показала, что из 1153 остеоинтегрированных имплантатов в области периимплантатных тканей 185 имплантатов (16,1 %) диагностировано наличие хронических воспалительно-деструктивных процессов. На основании клинической и рентгенологической картины в 89 случаях (48,1 %) установлены периимплантатные мукозиты, в 96 случаях (51,9 %) установлены дентальные периимплантиты. Индексные показатели составили: гигиенический индекс Green-Vermillion = 4,04±0,07; индекс Russel =1,99±0,16; индекс Muhlemann =1,70±0,06.

2. На основании совокупности клинических симптомов и рентгено-

логических признаков установлено, что из 89 случаев периимплантатного мукозита хронического течения катаральная форма составила 47,2 %, гипертрофическая 52,8 %. Морфологические исследования подтвердили хронический воспалительнодеструктивный процесс. При катаральном мукозите - сглаженность сосочкового слоя эпителия, кровоизлияния, диффузная или очаговая лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. При гипертрофическом мукозите -разрастание эпителиальных клеток широкими слоями, клетки шиповатого слоя неправильной многоугольной формы, лимфоциты, плазматические клетки. При периимплантите хронического течения - сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты, многоядерные макрофаги, остеокласты подтверждают хронический характер воспаления.

3. Спектральное сканирование ротовой жидкости лиц контрольной группы показало наиболее характерные пики максимальной абсорбции в 5 диапазонах волн. При хронизации воспалительного процесса расширяются области максимальной абсорбции с 211 по 262 нм, а с 270 по 286 нм можно выделить две дополнительные характерные зоны 273-280 нм и 282-286 нм. В диапазоне 286-292 нм при периимплантите хронического течения величина регистрируемых пиков в 3 раза ниже, чем в контрольной группе. Количество пиков абсорбции и их вольтаж зависит от степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса. У больных с хроническим течением дентального периимплантита в ротовой жидкости обнаружены прогностически значимые маркеры

резорбции остеоматрикса альвеолярной кости: увеличение

неколлагенового белка остеокальцина до 1,01±0,06 нг/мл, С-телопептидов коллагена до 5,98±0,06 нг/мл, паратгормона до 10,49±0,16 нг/мл.

4. Разработаны методы немедикаметозного лечения больных. При катаральной форме периимплантатного мукозита - озонотерапия физиологическим раствором (концентрация 8,8 — 9,6 мг/л) один раз в день курсом 10 дней. При гипертрофической форме периимплантатного мукозита — гингивэктомия посредством лазерного излучения с параметрами: мощность 1,75 Вт, частота 40 Гц, короткоимпульсный режим, длина волны 2780 нм. При периимплантите хронического течения легкой степени тяжести -лазеротерапия с параметрами: мощность 0,5 Вт, продолжительность импульса 700 мкс, частота 20 Гц. При периимплантите средней степени тяжести предложен следующий алгоритм: ультразвуковая обработка периимплантатных карманов, хирургическая подготовка (отслойка слизисто-надкостничного лоскута), лазерная обработка костного ложа (удаление грануляций и обработка костного ложа) с параметрами излучения: длина волны 2780 нм, мощность 1,75 Вт, частота 40 Гц, короткоимпульсный режим; промывание озонированным физиологическим раствором костного ложа, восполнение объема костной ткани регенерационным материалом из аллогенного брефоостеоматрикса, закрытие нерезорбируемой мембраной Gore-Tex, ушивание операционной раны; на заключительном этапе озонотерапия физиологическим раствором (концентрация 8,8-9,6 мг/л) в течение 10 дней.

Предложенная схема позволяет осуществлять дифференцированный подход к лечению этого заболевания.

5. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом хронического течения выявил эффективность усовершенствованных автором немедикаментозных методов лечения в сравнении с традиционной терапией: при мукозите катаральной формы признаки воспаления полностью исчезли на 4 дня раньше, положительный результат сохранился через месяц; при гипертрофической форме -лечение сократилось на 5 дней и результат оставался стабильным спустя месяц; при периимплантите легкой степени - воспаление

прошло за 5 дней, и наступила стабильная ремиссия; при периимплантите средней степени - положительные результаты сохранились спустя месяц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение пациентов для профилактики дентального периимплантита с обязательной оценкой гигиенического индекса Green-Vermillion, индекса Russel, индекса Muhlemann и показателя функционирования имплантата по М. 3. Миргазизову.

Лечение катаральной формы периимплантатного мукозита проводить методом озонотерапии с использованием физиологического раствора озоно-кислородной смесью, с концентрацией озона в пределах 8,8-9,6 мг/л 1 раз в день в течение 10 дней.

Лечение гипертрофической формы периимплантатного мукозита проводить с использованием лазерного излучения Er, Cr: YSGG с параметрами: длина волны 2780 нм, короткоимпульсный режим, мощность 1,75 Вт, частота 40 Гц.

Лечение дентального периимплантита хронического течения средней степени тяжести проводить по алгоритму сочетанного воздействия лазера и озонотерапии: ультразвуковая обработка периимплантатных карманов аппаратом Pieson Master 600; хирургическая подготовка (отслойка слизисто-надкостничного лоскута), лазерная обработка костного ложа (удаление грануляций и обработка костного ложа) с использованием параметров излучения: длина волны 2780 нм, мощность 1,75 Вт, частота 40 Гц, короткоимпульсный режим; промывание озонированным физиологическим раствором (концентрация 8,8-9,6 мг/л) костного ложа, восполнение объема костной ткани регенерационным материалом из аллогенного брефоостеоматрикса, закрытие нерезорбируемой мембраной Gore-Tex, ушивание операционной раны; на заключительном этапе озонотерапия физиологическим раствором (концентрация 8,8—9,6 мг/л) в течение 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Головина Е. С., Рыба О. Б., Кривошей Е. А. Использование лазерного излучения в терапии хронической формы дентального периимплан-тита // Инновации — путь к успеху: сб. статей научно-практической конференции. Самара, 2009. С. 38-40.

2. Головина Е. С., Кривошей Е. А., Плотникова М. А. Профилактика воспалительных процессов в тканях периимплантатной зоны // Экран муниципального здравоохранения. Самара, 2009. С. 99-100.

3. Кривошей Е. А. Метод озоно- и лазеротерапии в лечении хронической формы дентального периимплантита // Материалы докладов конкурса программы У.М.Н.И.К. Самара, 2009. С. 47-49.

4. Кривошей Е. А. Обоснование кислородолазероэлектрофореза в комплексном лечении дентальных периимплантитов с учетом метаболических процессов тканей полости рта // Аспирантский вестник Поволжья. 2009. № 3- 4. С. 142-144.

5. Кривошей Е. А. Профилактика и лечение дентального периимплантита // Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые — медицине». Самара, 2009. С. 324-328.

6. Оптимизация лечения хронического генерализованного пародонтита с применением лазеротерапии / О. Б. Рыба, Е. С. Головина, В. П. Тлустенко, Е. А. Кузнецова // Материалы 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи — стратегическое направление развития здравоохранения». Ульяновск, 2010. С. 570-572.

7. Структурно-регуляторные процессы в костной ткани при воспалительно-деструктивных состояниях периимплантатной зоны / Е. С. Головина, В. П. Тлустенко, Ф. Н. Гильмиярова, Е. А. Кузнецова, В. С. Тлустенко // Российский вестник дентальной имплантологии. 2010. №1(21). С. 86-88.

8. Головина Е. С., Кузнецова Е. А., Тлустенко В. С. Оптимизация имплантологического лечения при значительной атрофии кости в зоне имплантации // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. 2011. № 1(33). С. 342.

9. Диагностика репаративной способности тканей зубочелюстной области 1 Е. С. Головина, Ф. Н. Гильмиярова, В. М. Радомская,

23

М. В. Щербаков, В. С. Тлустенко, Е. А. Кузнецова // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. 2011. № 1(33). С. 343.

10. Доклиническая диагностика дентального периимплантита / В. П. Тлустенко, Ф. Н. Гильмиярова, Е. С. Головина, В. С. Тлустенко, Е. А. Кузнецова // Российский стоматологический журнал. 2011. №2. С. 28-29.

11. Тлустенко В. П., Головина Е. С., Кузнецова Е. А. Клинико-рентгенологическая характеристика мукозита и дентального периимплантита // Актуальные вопросы стоматологии - сборник научных трудов, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ. Самара, 2011. С. 229-232.

12. Оценка состояния периимплантатных тканей после протезирования на дентальных имплантатах по результатам спектрограмм / В. П. Тлустенко, Е. С. Головина, Ф. Н. Гильмиярова, В. С. Тлустенко, Е. А. Кузнецова // Российский вестник дентальной имплантологии. 2010. №2(22). С. 102-103.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ изготовления временных несъемных протезов / В. П. Тлустенко, Е. С. Головина, Е. А. Кузнецова, В. С. Тлустенко // Положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение по заявке № 2010126682/14(037979).

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная.

Печать оперативная. Подписано в печать 01.02.2012. Уел. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Издательство Ас Гард» Член Ассоциации книгоиздателей России 443023, г. Самара, ул. Промышленности, 278 Тел./факс (846) 246-97-01, e-mail: as_gard@mail.ru