Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Минимизация хирургической травмы на этапах лечения с использованием внутрикостных имплантов

На правах рукописи

Верзилов Евгений Владимирович

Минимизация хирургической травмы на этапах лечения с использованием внутрикостных имплантатов.

14.01.14 «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556907

1 а ДЕК 2014

Москва - 2014

005556907

Работа выполнена в ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения

Российской Федерации.

Научные руководители:

Чл.-корр РАН, д.м.н., профессор Кулаков Анатолий Алексеевич

д.м.н., профессор

Кречина Елена Константиновна

Официальные оппоненты:

Ломакин Михаил Васильевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта ГБОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета имени А.И. Евдокимова Минздрава Роении

Козлов Валентин Иванович — Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии человека, профессор кафедры лазерной медицины ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Рособразования»

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «29» января 2015 г. в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России (Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16) и на сайте www.cniis.ru

Автореферат разослан «29» декабря 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н.

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

За прошедшие годы методика имплантации доказала свою эффективность при соблюдении необходимых условий и правильном проведении лечебных мероприятий (Зицманн Н., 2005; Параскевич B.JL, 2011; Sonick М., 2011). Однако современные тенденции дентальной имплантации направлены на минимизацию хирургической травмы и сокращение сроков реабилитации пациентов. Возрастают требования, как со стороны пациентов, так и со стороны специалистов не только к долгосрочному функционированию протезов с опорой на имплантаты, но и к их естественному внешнему виду, особенно в эстетически значимой зоне (Белсер У., 2010).

Именно по этим причинам сейчас широко практикуются методики одномоментной установки имплантатов при удалении зубов, немедленной их нагрузки, а также предложена методика «бескровной» установки имплантатов, не требующая наложения швов на операционную рану (Flanagan D., 2007).

Тем не менее, традиционная методика установки имплантатов, подразумевающая двухэтапный хирургический протокол, пока еще себя не изжила и проблема минимизации хирургической травмы при постановке формирователей десны актуальна не менее, чем сама операция имплантации, как в эстетическом плане, так и в функциональном.

Для минимизации травмы многими авторами предложены различные методики проведения второго этапа имплантации, начиная с применения специальных десневых перфораторов — мукотомов (Abadzhiev М., 2009) и заканчивая применением различных типов хирургических лазеров (Yeh S., 2005; Romanos G., 2013).

Лазерные технологии получили широкое распространение в различных разделах стоматологии, что обусловлено интра- и послеоперационными преимуществами: отсутствием кровотечения и послеоперационных болей; отсутствием грубых рубцов и сокращением продолжительности как самой

операции, так и послеоперационного периода (Богатое В.В., 2009; Воложин А.И. ссоавт., 2009; DeppeH., 2012).

В настоящее время в стоматологии недостаточно глубоко исследовано применение различных типов лазеров для проведения второго этапа имплантации.

В связи с чем, изучение особенностей применения лазера для проведения второго этапа имплантации является актуальным. Цель исследования

Провести сравнительный анализ применения эрбиевого (Er:YAG) и углекислотного (С02-лазера) при проведении второго этапа имплантации по данным клинико-лабораторных и функциональных исследований. Задачи:

1. Изучить сроки заживления операционной раны при проведении второго этапа имплантации с помощью эрбиевого и углекислотного лазеров.

2. Исследовать микробиологический состав флоры раневого канала при использовании скальпеля, эрбиевого и углекислотного лазеров при проведении второго этапа имплантации.

3. С помощью метода термометрии определить степень термического воздействия на имплантат и окружающие его ткани при использовании Er: YAG и С02- лазера.

4. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) изучить гемодинамику в тканях десны в области установки формирователя при применении каждой из методик проведения второго этапа имплантации.

5. Разработать практические рекомендации по применению лазерных хирургических аппаратов с различными рабочими средами при проведении второго этапа имплантации.

Научная новизна

Впервые по данным клинико-лабораторных и функциональных исследований научно обоснованы преимущества применения лазера при

проведении второго этапа имплантации по сравнению с традиционной методикой, подразумевающий использование скальпеля.

Впервые проведено изучение влияния разных типов хирургических лазеров (ЕпУАв и С02) на микробиоценоз раны вокруг раскрытого дентального имплантата и проведена сравнительная оценка их эффективности по данным микробиологического исследования и установлено, что применение как эрбиевого, так и углекислотного лазера не оказывает антибактериального действия.

Впервые проведено изучение температурного воздействия данных хирургических лазеров на дентальный имплантат и окружающие его ткани. Установлено, что эрбиевый лазер оказывает наименьшее термическое воздействие.

Впервые проведено изучение состояния микроциркуляции в тканях десны в области имплантата по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Выявлены особенности реакции микрососудов на лазерное воздействие. Установлено, что применение лазерного воздействия вызывает развитие гиперемии в микрососудах, степень выраженности которой зависит от его вида.

Установлено, что при применении скальпеля отмечались наиболее выраженные микроциркуляторные нарушения в тканях десны, которые сопровождались развитием гиперемической реакции в микрососудах, купирующейся через 14 дней.

Использование С02-лазера сопровождается менее выраженными нарушениями микрогемодинамики, заключающимися в слабо выраженной отсроченной гиперемии в микроциркуляторном русле, которая развивается на 3-й день и купируется через 7 дней.

Применение Ег.УАС-лазера вызывает наименьшие

микрогемодинамические сдвиги, что приводит к восстановлению уровня микроциркуляции в наиболее короткие сроки - через 3 дня, что свидетельствует о наименее травматичном его воздействии.

Научные положения, выносимые на защиту

1. По данным ПЦР-диагностики применение Er:YAG и СОг-лазеров для раскрытия дентальных имплантатов на втором этапе имплантации в микробиологическом аспекте не дает существенных преимуществ перед традиционной методикой, подразумевающей использование скальпеля.

2. По данным экспериментальных исследований установлено, что применение EnYAG-лазера вызывает наименьшее термическое воздействие на имплантат и окружающие его ткани.

3. По данным ЛДФ установлено, что применение эрбиевого лазера вызывает незначительные микроциркуляторные сдвиги в тканях десны, что приводит к восстановлению уровня микроциркуляции в наиболее короткие сроки через 3 дня, по сравнению с воздействием С02-лазера и скальпеля, при применении которых гемодинамика восстанавливалась через 7 и 14 дней, соответственно.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения результаты исследования позволяют конкретизировать и уточнить данные об эффективности применения различных типов хирургических лазеров, применяемых в стоматологии для проведения второго этапа дентальной имплантации. На основании полученных результатов, выявлены микроциркуляторные и термические особенности реакции как мягких тканей, окружающих имплантат, так и самого имплантата в ответ на хирургическое лазерное воздействие. Изучено влияние излучения эрбиевого и углекислотного лазеров на микробиоценоз раны вокруг раскрытого дентального имплантата. Все это позволяет прогнозировать результаты реабилитации пациентов. Личный вклад автора

Лично автор провел подбор и анализ литературы, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и хирургическом лечении больных, проводил статистическую обработку, сопоставление полученных результатов с данными литературы, оформление публикаций

результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций.

6

Лично автором было проведено исследование микроциркуляции в тканях десны в области установленных формирователей десны методом лазерной допплеровской флоуметрии. Внедрение

Результаты исследования внедрены в отделении клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Северная стоматологическая школа: к 55-летию стоматологического факультета СГМУ» (Архангельск, 2013); научно-практической конференции в рамках московской международной стоматологической выставки «МосЭкспо Дентал 2014» «Дентальная имплантация. Профилактика ошибок и осложнений» (Москва, 2014); V научной-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2014).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения функциональной диагностики, отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отдела общей патологии, отделения хирургической стоматологии, отделения пародонтологии и рентгенологического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, из них в центральной печати — 2.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения собственных результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Указатель литературы содержит 168 источников, из них отечественных - 110, зарубежных - 58. Работа содержит 15 таблиц и иллюстрирована 40 рисунками. Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели, в соответствии с критериями включения в клиническое исследование было проведено клинико-лабораторное и функциональное обследование 46 пациентов (20 жен. и 26 муж.) в возрасте от 18 до 45 лет, которым была проведена операция второго этапа имплантации. Всего проведено раскрытие 117 имплантатов. Все пациенты были практически здоровыми, без сопутствующей патологии или имели соматические заболевания в стадии компенсации.

Участвовавшим в исследовании пациентам ранее проводилась операция установки внутрикостных дентальных имплантатов разных производителей (AstraTech (Friadent GmbH, ФРГ), Semados (Bego Bremer Goldschlagerei Wilh. Herbst GmbH & Co, ФРГ), Xive (Friadent GmbH, ФРГ) и Bicon (Bicon, США)) согласно плану ортопедического лечения. Через 3-6 месяцев, пациентам устанавливались формирователи десны различными методами.

В зависимости от вида операции все пациенты были развиты на 3 группы:

I группа (группа контроль) - 15 чел. (8 женщин и 7 мужчин), которым проводили операцию второго этапа имплантации с помощью скальпеля (34 имплантата).

II группа - 15 чел. (6 женщин и 9 мужчин), которым проводили операцию второго этапа имплантации с помощью СОг-лазера (46 имплантатов).

III группа — 16 человек (6 женщин и 10 мужчин), которым проводили операцию второго этапа имплантации с помощью EnYAG-лазера (37 имплантатов).

Во всех группах пациенты были сопоставимы по возрасту и полу.

Перед проведением операции установки формирователей десны, пациентам проводили антисептическую обработку полости рта 0,05% раствором хлоргексидина.

У пациентов 1-й группы (контроль) - операция установки формирователей десны проводили по традиционной методике с использованием скальпеля.

После проведения анестезии, при помощи зонда определяли расположение внутрикостных элементов под слизистой оболочкой. Затем проводили линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы по центру имплантата. Далее проводили щадящую отслойку мягких тканей десны вокруг имплантата с его визуализацией. С помощью специальной отвертки производилось вывинчивание заглушки из имплантата, после чего устанавливался формирователь десны.

У пациентов 2-й группы - операция установки формирователей десны проводили с помощью С02-лазера. Данный тип лазера подразумевает резку тканей по бесконтактной методике с расстояния около 1 -2 мм над оперируемой поверхностью. Разрез тканей представлял собой процесс перемещения фокусированного лазерного луча от одной точки на поверхности ткани к другой с определенной скоростью.

После полной визуализации заглушки, проводили ее вывинчивание и устанавливали формирователь десны.

У пагщентов 3-й группы операция установки формирователей десны проводилась с помощью Ег: У АС-лазера.

Антисептическую обработку, анестезию и уточнение локализации имплантата проводили по вышеописанному порядку. Лазерный разрез тканей осуществляли по контактной методике, погружая в мягкие ткани острие сапфирового стрежня. После визуализации заглушки, проводили ее удаление и устанавливали формирователь десны.

Эффективность каждого из способов проведения второго этапа имплантации оценивали по данным клинического (осмотры, анкетирование), функционального (ЛДФ-исследование), молекулярно-биологического (ПЦР-диагностика) и экспериментального (термометрия) методов исследования.

Динамическое наблюдение пациентов проводили до, после операции, на 3, 7 и 14 сутки.

Клиническое обследование включало: опрос, осмотр полости рта. При опросе выясняли жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания. Визуально оценивали гигиеническое состояние полости рта, состояние слизистой оболочки и пародонта. Проводилась санация полости.

Метод ПЦР-диагностики - забор микробиологического материала проводили с помощью зонда непосредственно с неповрежденной слизистой оболочки методом соскоба. После чего инструмент извлекали и немедленно помещали в 0,5 мл консервирующего раствора «ТСМ».

В лаборатории ДНК маркерных пародонтопатогенов Tannerella forsythensis, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis выделяли с помощью реагентов «РИБО-преп». Амплификацию специфических участков ДНК перечисленных патогенов проводили в приборе для амплификации «Rotor-Gene Q» («Qiagen», Германия)

Экспериментальная часть.

С целью определения влияния излучения Er:YAG и С02-лазеров на температуру имплантата и тканей вокруг него, в качестве экспериментальной модели была использована выделенная свиная челюсть.

Перед проведением эксперимента в свиную челюсть было установлено два дентальных имплантата. При этом, разрез слизистой оболочки проводился дугообразно, с переходом на вестибулярную сторону альвеолярной части челюсти с целью создания перекрывающего имлантат лоскута.

Раскрытие имплантатов с помощью лазеров проводили в тех же режимах, что и в клиническом исследовании (EnYAG-лазер - 10 PPS, 400 мДж, С02-лазер - SP, Continuous, 3 Вт).

В ходе операции в дополнительно созданное боковое отверстие вводили измеряющий термоэлектрод с целью регистрации изменений температуры.

Термометрию тканей челюсти проводили с помощью измерителя температуры на основе термопары Fluke 51 II (США).

Для исследования состояния микроциркуляции в тканях в области установки формирователя десны был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью прибора - JIAKK-02 (НПП «Лазма», Россия).

Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), характеризующему уровень тканевого кровотока; параметру - «о», определяющему колеблемость потока эритроцитов и коэффициенту вариаций (Kv) - характеризующему вазомоторную активность микрососудов.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ определяли уровень вазомоций (ALF/5) и сосудистый тонус (8/ALF), характеризующих активный механизм модуляций кровотока, а также высокочастотные (AHF/5) и пульсовые флуктуации (ACF/5) тканевого кровотока, относящиеся к пассивному механизму модуляции тканевого кровотока (Козлов В.И., 1998).

Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции определяли по индексу флаксмоций (ИФМ).

С целью получения наиболее полной картины исследования, пациентам, участвовавшим в исследовании, предлагали оценивать результаты лечения на основе анкетирования.

С этой целью была составлена шкала субъективной оценки результатов лечения, в которую вошли основные жалобы, предъявляемые пациентами в послеоперационный период: боль, отек, кровоточивость. Каждую жалобу градуировали по 2 пунктам: отсутствие - 0 баллов, наличие - 1 балл.

Всем пациентам проводили рентгенологическое обследование (КТ, ОПТГ) в сроки до, после операции через 3, 6 мес.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ MS Excel и MS Access.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение.

Клиническая оценка эффективности проведения операции второго этапа имплантации разными методами заключалась в выявлении непосредственно

клиницистом кровоточивости раны в ходе операции, а в послеоперационном периоде - оценка выраженности послеоперационного отека и визуальная оценка степени гиперемии мягких тканей. С целью создания наиболее полной клинической картины после операции всем пациентам предлагалось заполнять специальную анкету субъективных ощущений, в которой фиксировались три наиболее значимых локальных симптома: боль, отек и кровоточивость. Совокупный анализ информации, полученной одновременно и от врача, и от пациента - позволил оценить различные способы проведения операции сразу с двух точек зрения.

По данным клинического обследования всех пациентов, основные послеоперационные клинические симптомы, такие как боль, отек и кровоточивость, купировались к 3-м суткам после операции независимо от способа проведения операции. На 7-е сутки после операции все раны, независимо от групповой принадлежности пациента, визуально выглядели эпителизированными. Клинически, существенных различий между способами проведения операции второго этапа имплнтации выявлено не было.

Данные анкетирования пациентов демонстрируют неоспоримые преимущества лазерных технологий над традиционной методикой проведения операции второго этапа имплантации.

В целом, у пациентов II и III групп все клинические симптомы полностью купировались к 7-м суткам послеоперационного периода, что свидетельствует о полной эпителизации раны. У пациентов I группы, основные послеоперационные симптомы прекращались лишь к 14-м суткам, что свидетельствует о более длительной эпителизации раневой поверхности.

Закономерным и предсказуемым явился тот факт, что мнение и ощущения пациента не всегда совпадают с визуальной врачебной оценкой состояния прооперированной области. Причиной таких разногласий является так называемый человеческий фактор, т. е. неизбежная субъективность в оценке состояния самим пациентом.

Поэтому использованные объективные методы исследований (ПЦР, ЛДФ и экспериментальное исследование), являются более значимыми в определении наименее травматичного метода проведения второго этапа имплантации, а субъективные методы, безусловно, их дополняют.

Для выявления бактерий пародонтопатогенных видов руководствовались данными ПЦР-диагностики, т.е. выявления генетического материала видов Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Treponema denticola, которые в настоящее время играют ведущую роль в этиологии периимплантита, развитии рецидивов заболевания, гнойно-воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах (Царев В.Н., 2002; Царев В.Н., 2004).

При анализе результатов ПЦР-диагностики у пациентов всех трех групп были выявлены общие закономерности (таблица 1):

- независимо от способа проведения операции, анализ материала, взятого сразу после проведения манипуляций, показал снижение как общего количества микрофлоры, так и отдельных видов пародонтопатогенов, что связано, по-видимому, с применением 0,05% раствора хлоргексидина перед проведением операций;

- к 3-м суткам послеоперационного периода происходило восстановление уровня всей, без исключения, микрофлоры до предоперационных значений;

- на 7-е и 14-е сутки количество микрофлоры оставалось без значительной динамики.

Причин этому может быть несколько:

- во-первых, операционные вмешательства, которые проводятся в полости рта, являются условно чистыми, в полости рта находится больше различных видов бактерий, чем в остальных отделах желудочно-кишечного тракта, и это количество, по данным разных авторов, составляет от 160 до 300 видов (Царев В.Н., 2009; Абакарова С.С., 2010). Провести полную антисептическую обработку полости рта перед операцией даже с помощью антисептиков не представляется возможным. Возможно лишь снизить общий уровень

Таблица 1. Состав микробной флоры слизистой оболочки операционной области у пациентов, прооперированных с

помощью скальпеля, ССЬ-лазера, ЕпУАС-лазера.

Род, вид бактерий До операции После операции 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

Irp II гр. III гр Irp II гр. III гр I гр II гр. III гр Irp Игр. III гр Irp Игр. III гр

Aggregatibacter actinomycetemcomitan s (Аа) 0 1,26± 0,09 0 0 0 0 2,87±0 1,87± 0,06 0,3±0 0 1,32± 0,18 0 0 0,48± 0,03 0

Porphyromonas gingivalis (Pg) 2,97± 0,59 1,59± 0,27 1,93+ 0,31 1,75± 0,64 1,41± 0,17 1,41± 0,13 2,49+ 0,23 3,26± 0,54 2,07+ 0,22 3,47+ 0,15 1,2± 0,12 1,46+ 0,35 3,11+ 0,18 2,99± 0,35 2,16+ 0,12

Tannerella forsythensis (Tf) 2,31± 0,29 1,4± 0,11 2,41+ 0,28 1,05± 0,57 0 1,6± 0,17 1,35+ 0,51 1,3± 0,19 1,91± 0,21 1,83± 0,52 0,6± 0,11 2,2± 0,16 2,47+ 0,12 0,7± 0,09 1,44+ 0,34

Treponema denticola (Td) 2,23± 0,12 1,18± 0,14 1,46+ 0,16 1,44± 0,59 0 0 2,3+ 0,01 1,23± 0,21 1,62± 0,12 2,07± 0,45 0 0,85± 0,11 1,42± 0,16 0,3± 0,02 0,48± 0,19

Общее количество микрофлоры 5,84± 0,27 6,21± 03? 5,76± 0,85 4,65± 0,14 4,61± 0,48 3,37± 0^5 6,04± 0,23 6,06± 0,25 5,81± 0,46 6,34± 0,19 5,45± 0,29 5,31± 038 5,88± 0,24 5,69± 0,48 5,43± 0,14

Примечание: достоверность различий в сравниваемых группах и на этапах наблюдений составляла р<0,01

обсемененности операционного поля, что и было показано в результатах ПЦР-диагностики.

Во время операции, независимо от метода ее проведения, в раневую поверхность так или иначе происходит попадание слюны и десневой жидкости, приносящих с собой микрофлору полости рта.

- во-вторых, раневая поверхность при данной операции не подразумевает наложения защитных пародонтальных повязок, которые бы препятствовали проникновению флоры в рану в послеоперационном периоде. Таким образом, транзиторные микроорганизмы, попадающие в полость рта с воздухом, водой и пищей и представители резидентной флоры быстро и беспрепятственно обсеменяют раневую поверхность.

- в-третьих, резидентная микрофлора образует довольно сложную и постоянно стремящуюся к стабильности экосистему ротовой полости. Возвращение уровня общей микрофлоры на третьи сутки к нормальным значениям (без дальнейших существенных изменений вплоть до 2 недель послеоперационного периода) лишний раз подтверждает это.

По данным литературы известно изучение свойств лазеров in vitro (Hibst R., 2010), изучение нехирургических лазеров (Прохончуков A.A., 2009), изучение антибактериальной эффективности лазеров в корневом канале (Kuwetli S., 2009) Известно проведение принципиально иных операций, таких как иссечение доброкачественных новообразований полости рта, данный тип операций подразумевает создание защитного карбонизированного слоя на раневой поверхности в режиме лазерной абляции, препятствующего проникновению инфекции на раневую поверхность (Абакарова С.С., 2010).

Несмотря на данные литературы, свидетельствующие о наличии антибактериального эффекта лазерного излучения, в данном исследовании эти факты не нашли подтверждения (Масычев В.И., 2004).

Таким образом, применение Er:YAG и С02-лазеров для раскрытия дентальных имплантатов на втором этапе имплантации в микробиологическом

аспекте не дает существенных преимуществ перед традиционной методикой, подразумевающей использование скальпеля.

В ходе экспериментального исследования с использованием выделенной свиной челюсти удалось определить степень термического воздействия на ткани вокруг имплантата при использовании Er:YAG и С02-лазера методом термометрии.

По данным экспериментального исследования на выделенной свиной челюсти установлено, что применение Er:YAG и С02-лазера достаточно безопасно.

Наличие неотключаемого штатного водно-воздушного охлаждения в системе EnYAG-лазера дает неоспоримые преимущества перед С02-лазером. За время экспериментальной операции имплантат и окружающие ткани охлаждались в среднем на 12,6 ±1,0°С. Операция С02-лазером сопровождалась нагревом имплантата и окружающих тканей в среднем на 4,2 ±1,2°С, но критические 47 °С достигнуты не были. При этом время, в течение которого температура держалась выше второй важной отметки для кости в 40 °С, составляло около 20±1,0с, что значительно меньше критических 7 минут (таблица 2).

Таким образом, из двух исследованных лазеров, использование EnYAG-лазера для проведения второго этапа имплантации является наиболее предпочтительным. На использованных параметрах излучения перегрев тканей практически отсутствует.

В то время как отсутствие охлаждения у С02-лазера, обязывает хирурга быть более внимательным в работе - в процессе операции важно делать паузы и вручную охлаждать оперируемую область.

От функционального состояния и реактивных свойств тканей в области установки имплантата во многом зависят результаты успешного лечения, в которых существенную роль играет состояние микроциркуляции.

Оценка состояния микроциркуляции в мягких тканях вокруг установленных формирователей десны осуществлялась с помощью метода лазерной

допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Таблица 2. Динамика показаний термометра в ходе серии операций С02-лазером и

ЕпУАС-лазером

Время 1, секунд Температура Т. °С

С02-лазером ЕпУАО-лазером ССЬ-лазером ЕпУАО-лазером

0 0 36.9±0,3 36.8±0.2

15 15 37.5±0.3 34,4±0,4

30 30 38,1 ±0,2 33,1±0.3

45 45 38,8±0,2 31,6±0,4

60 60 39.5±0,3 30.5±0.5

75 75 40,6±0,4 27.6±0,4

81 94 41,1±0,3 24,2±0,3

50

и 40

го

| 30

го

О 15 30 45 60 75 81 лазер

Время, секунд ^»»Ег: УАв-лазер

Примечание: достоверность различий на этапах наблюдений составляла р<0,01_

Анализ результатов ЛДФ позволил выявить ряд особенностей в состоянии микроциркуляции в тканях десны в области имплантатов после операции второго этапа имплантации (таблица 3).

При использовании скальпеля (I группа) сразу после операции в тканях десны интенсивность кровотока (с) резко возрастала (на 98,1%), что свидетельствовало об усилении притока крови в микроциркуляторное русло. Полученная динамика соответствовала развитию гиперемии в микроциркуляторном русле вследствие травматического воздействия.

Таблица 3. Динамика параметров микроциркуляпии в тканях десны после второго

этапа имплантации (1У1±ш)

Сроки наблюдения М, усл. ед. а, усл. ед.

Операц ия скальпе лем Операци я эрбиевы м лазером Операция углекислот ным лазером Операц ия скальпе лем Операц ия эрбиев ым лазером Операция углекислотным лазером

До операции 7,82+1,2 0 8,98±1,2 10,2610,14 1,07±0,0 6 2,14±0,0 3 1,63 ±0,02

Сразу после операции 7,81+1,0 2 5,88±0,47 6,66±0,15 2,12±0,5 2 1,12+0,0 7 1,79±0,03

3-е сутки после операции 13,86±0, 81 8,67+1,27 9,59+0,89 1,27+0,0 1 2,20±0,0 4 2,31 ±0,02

7-е сутки после операции 12,78±0, 64 8,87±1,05 9,29±0,84 1,51 ±0,0 6 2,09±0,0 I 1,68±0,02

14-е сутки после операции 7,9±0,69 8,44 ±0,69 13,49±0,67 1,01+0,0 9 2,08±0,0 5 1,53±0,03

Примечание: достоверность различий в сравниваемых группах и на этапах наблюдений составляла р<0,01

Через 3 дня интенсивность кровотока (а) снижалась, оставаясь выше исходных значений, что свидетельствовало о тенденции спада гиперемических явлений в микрососудах, через 7 дней этот показатель оставался выше исходных значений, что свидетельствовало о сохранении гиперемии в микроциркуляторном русле.

При этом уровень кровотока (М) был выше исходных значений в сроки от 3 до 7 дней, что связано с усилением притока крови и затруднением оттока.

Через 14 дней после операции уровень кровотока (М) снижался до исходных значений, его интенсивность (о) соответствовала нормальным значениям, что характеризовало восстановление микрогемодинамики в тканях десны в области установленных формирователей десны.

При применении эрбиевого лазера сразу после операции уровень кровотока (М) снижался на 34%, интенсивность кровотока (а) не изменялась, что свидетельствовало о снижении перфузии тканей кровью.

До операции После 3 сутки 7 сутки 14 сутки

операции

о, усл. ед.

До операции После 3 сутки 7 сутки 14 сутки

операции

Рисунок 1. Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны при проведении второго этапа имплантации с помощью скальпеля (♦), эрбиевого лазера (■) и углекислотного лазера (А)

Через 3 дня после операции уровень кровотока (М) и его интенсивность (а) приближались к исходным значениям, что свидетельствовало о восстановлении кровотока в микроциркуляторном русле.

Полученная динамика сохранялась в течение 7 и 14 дней.

При использовании углекислотного лазера сразу после операции уровень кровотока (М) снижался на 35%, его интенсивность (о) не изменялась, что характеризовало снижение перфузии тканей кровью, и связано с вазоконстрикцией в ответ на лазерное воздействие.

Через 3 дня уровень кровотока (М) и его интенсивность (а) увеличивались на 43,9% и 29%, соответственно, превышая исходные значения, что свидетельствовало о развитии гиперемии в тканях десны, которая была выражена в меньшей степени по сравнению с применением скальпеля и купировалась через 7 дней после операции.

Таким образом, явления гиперемии в системе микроциркуляции при применении углекислотного лазера развивалась через 3 дня после лазерного воздействия. Полученная динамика свидетельствовала о восстановлении кровотока в микроциркуляторном русле через 7 дней.

Анализ амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм позволил выявить особенности кровотока в артериолярном и венулярном отделах системы микроциркуляции в тканях десны (таблица 4).

Так, сразу после операции, с применением скальпеля в спектре ЛДФ-грамм уровень вазомоций (АЬР/а) увеличивался на 14,3%, что свидетельствовало об усилении притока крови в микрососудистое русло.

При этом амплитуда высокочастотных флуктуации тканевого кровотока (АНР/о) в ЛДФ-грамме возрастала на 13,3%, а пульсовых (АСР/ст) флуктуаций снижалась на 27,3%, что характеризовало развитие венозного застоя в микроциркуляторном русле тканей десны, вследствие усиленного притока крови, что сохранялось до 7 дней, и последовательно купировалось к 14 дню.

После применения эрбиевого лазера сразу после операции в ЛДФ-грамме уровень высокочастотных флуктуаций (АНР/ст) незначительно увеличивался, а пульсовых флуктуаций (АСР/с) снижался, что характеризовало развитие

Таблица 4. Динамика гемодинамических механизмов микроциркуляции в слизистой оболочке десны после

второго этапа имплантации.

Сроки наблюдения Активный механизм флаксмоций Пассивный механизм флаксмоций Индекс флаксмоций АЬР/ (АНР+АСР)

Вазомошш ALF/n, (%) Сосудистый тонус а/АЬЕ, (%) Высокочастотные флуктуации AHF/ct, (%) Пульсовые флуктуации АС Т/с, (%)

с помощью скальпеля с помощью эрбиевого лазера с помощь ю углскис лотного лаз ера с помощью скальпеля с помощь ю эрбиево го лазера с помощь ю углекис лотного лазера с помощью скальпеля с помощью эрбиевого лазера с помощью углекислот ного лазера с помощью скальпеля с помощью эрбиевого лазера с помощью углекислот ного лазера с помощью скальпеля с помощью эрбиевого лазера с помощью углекисл отлого лазера

До операции 147,1918,17 102,6118, 9 141,931 4,95 72,8318,8 9 98,1818 ,53 78,3014 ,8 99,3312,8 6 55,8516,4 1 62,8512,75 49,1016,9 9 39,3812,7 8 36,3113,53 0,9710,03 1,1110,06 1,3910,21

Сразу после операции 168,25±1,12 187,4512, 97 197,941 4,25 61,5411,3 8 55,0419 ,69 54,6214 ,97 112,5617, 86 86,7515,0 3 91,9415,55 35,6711,5 8 28,9014,0 8 48,6011,79 1,1210,05 1,61М,01 1,5710,17

3 сутки 121,16±4,62 103,7912, 01 108,301 8,83 82,6513,1 5 89,5510 ,92 95,2016 ,56 54,8910,5 6 56,3714,5 2 80,1112,75 34,1713,8 6 40,6314,5 9 49,7715,94 1,3910,06 1,1410,04 1,1210,18

7 сутки 174,54±6,91 100,5516, 51 141,391 5,39 65,5313,2 4 85,8611 ,82 76,2313 ,13 71,7618,8 7 54,0217,7 3 62,2413,76 33,3917,3 4 34,7612,2 9 36,2217,44 1,6510,02 1,1210,03 1,3610,20

14 сутки 135,60±3,22 105,3017, 93 141,771 5,49 75,9713,0 83,9718 ,71 76,3817 ,80 93,8811,4 0 56,9414,6 5 62,1016,98 39,5212,8 3 39,5016,3 1 36,6811,94 1,0110,01 1,1810,02 1,3610,03

Примечание: достоверность различий в сравниваемых группах и на этапах наблюдений составляла р<0,01

венозного застоя в микроциркуляторном русле, который купировался к 3 суткам.

При применении углекислотного лазера сразу после операции в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм уровень вазомоций (АЬР/а) возрастал, что свидетельствовало об усилении притока крови в микроциркуляторном русле с развитием венозного застоя (АНБ/о увеличивался на 46,2%).

Полученная динамика усиливалась к 3 дню и купировалась к 7 дню.

Следует отметить, что данные амплитудно-частотного анализа коррелировали со статистическими показателями (М, а).

Таким образом, проведенное исследование показало, что при применении скальпеля отмечались наиболее выраженные микроциркуляторные нарушения в тканях десны, которые сопровождались развитием гиперемической реакции в микрососудах, купирующейся к 14 дню.

Использование углекислотного лазера сопровождалось менее выраженными нарушениями микрогемодинамики, заключающимися в слабо выраженной отсроченной гиперемии в микроциркуляторном русле, которая развивалась на 3-й день и купировалась к 7 дню.

Применение эрбиевого лазера вызывало наименьшие гемодинамические сдвиги, что приводило к восстановлению уровня микроциркуляции в наиболее короткие сроки (через 3 дня), это характеризовало менее травматичное воздействие на микрогемодинамику тканей десны после операции второго этапа имплантации.

Основными преимуществами эрбиевого лазера, являются:

- во-первых, наличие хорошего водно-воздушного охлаждения, что способствует поддержанию оптимальной температуры оперируемых тканей (что было показано в эксперименте).

- во-вторых, минимальное влияние на микроциркуляцию эрбиевого лазера обусловлено адекватным подбором оптимальных параметров лазерного излучения.

Выводы

1. По данным клинических наблюдений установлено, что независимо от способа проведения второго этапа имплантации, клинически не было выявлено существенных различий в сроках заживления послеоперационных ран. Через семь суток все раны были полностью эпителизированными.

2. По данным ПЦР-диагностики, при воздействии лазерного излучения отмечается снижение как общего количества микрофлоры, так и отдельных видов пародонтопатогенов, количество которых к 3-м суткам послеоперационного периода восстанавливается, что свидетельствует об отсутствии выраженного антимикробного действия.

3. По данным экспериментального исследования установлено, что при применении ЕпУАО-лазера имплантат и окружающие ткани охлаждаются в среднем на 12,6±0,3°С, воздействие С02-лазером сопровождаются нагревом имплантата и окружающих тканей в среднем на4,2±1,2°С.

4. При применении скальпеля отмечаются наиболее выраженные микроциркуляторные изменения в тканях десны, сопровождающиеся резким повышением активности кровотока (на 98%), что свидетельствует о развитии гиперемии в микроциркуляторном русле, которая купируется через 14 дней.

5. Использование С02-лазера сопровождается менее выраженными микрогемодинамическими сдвигом (а>43,5%), заключающимися в слабо выраженной отсроченной гиперемии в микроциркуляторном русле, которая развивается на 3 день и купируется через 7 дней.

6. Применение ЕпУАО-лазера вызывает наименьшие гемодинамические сдвиги (М<34%), что приводит к восстановлению уровня микроциркуляции в наиболее короткие сроки через 3 дня.

7. По данным анкетирования пациентов установлено, что применение Er:YAG и С02-лазсров, является наиболее предпочтительным в выборе способа проведения операции второго этапа имплантации.

Практические рекомендации

1. При работе С02-лазером в процессе операции важно делать паузы и охлаждать оперируемую область раствором антисептика или физраствором.

2. В послеоперационном периоде, независимо от способа проведения операции, допустимо назначение нестероидных противовоспалительных средств с целью аналгезии, а также назначение растворов антисептиков и противовоспалительных средств растительного происхождения.

3. После проведения операции второго этапа имплантации с помощью скальпеля рекомендуется приступать к протезированию не ранее чем через 14 суток после операции.

4. После проведения операции второго этапа имплантации с помощью Er:YAG и С02-лазеров рекомендуется приступать к протезированию не ранее чем через 7 суток после операции.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Кулаков A.A., Каспаров A.C., Трофимова О.Б., Серегин С.С., Верзилов Е.В. Влияние на микробиоценоз раны разных методов проведения 2-го этапа имплантации. // Стоматология, - 2014. - №4. - С. 33-36

2. Кулаков A.A., Каспаров A.C., Серегин С.С., Верзилов Е.В. К вопросу о внедрении лазерных технологий в имплантологическую практику. // Маэстро стоматологии - 2014. - №54. - С. 32-34

3. Кулаков A.A., Кречина Е.К., Каспаров A.C., Верзилов Е.В., Серегин С.С. Влияния различных методов проведении второго этапа имплантации на показатели микроциркуляции в тканях десны вокруг раны. // Стоматология, - 2014. - №6. - С. 52-56.

Заказ № 25-Р/12/2014 Подписано в печать 04.12.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 V V3' >) wvw.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru