Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Экспериментально-клиническое исследование травматичности удаления кортикальных слоев стеловидного тела механическим и гидроделаминационным методами

На правах рукописи

□□3483ТВ<

Назарян Марина Грачиковна

Экспериментально-клиническое исследование травматичиости удаления кортикальных слоев стекловидного тела механическим и гидроделаминационным методами

14.00.08 Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

,1 9 НОЯ 2^9

Москва -2009

003483767

Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белый Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Сергей Александрович

Ведущая организация:

ГУ НИИ Глазных Болезней Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится «...» ...... 2009 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Автореферат разослан «...» .... 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

Список сокращений

СТ- стекловидное тело

ВПМ - внутренняя пограничная мембрана

ВГД - внутриглазное давление

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

ЗОСТ- задняя отслойка стекловидного тела

Актуальность работы

В настоящее время для лечения различных заболеваний стекловидного тела и сетчатки применяется метод закрытой витрэктомии. При этом, большое внимание уделяют более полному удалению кортикальных слоев стекловидного тела (СТ), так как оставшиеся участки эпиретинального кортекса могут служить одним из факторов развитии пролиферативного процесса и отслойки сетчатой оболочки. Следует отметить, что удаление кортикальных слоев стекловидного тела проводится в непосредственной близости от сетчатки, что увеличивает риск развития ятрогенной травмы наконечником витреотома или разрыва сетчатки вследствие активной аспирации.

Mein С.Е. и Flynn J. (1991) для отслоения коры СТ от ВПМ использовали аспирационную канюлю с силиконовым наконечником, который позволяет во время операции визуализировать прозрачные корковые слои СТ.

Сдобникова C.B. (1996) также предложила использовать аспирационную канюлю с силиконовым наконечником собственной конструкции для отделения коры СТ.

Известные методы отделения кортикальных слоев СТ от сетчатки (аспирационной канюлей, ретинальным пинцетом, диатермокоагулятором), представленные в отечественной и иностранной литературе, не позволяют полностью удалить преретинальные слои СТ и вызывают множественные осложнения, такие как ятрогенный разрыв сетчатки, ретинальные

3

кровоизлияния, повреждение слоя нервных волокон, отек сетчатки. Изложенное выше показывает, что проблема отслоения и удаления кортикальных слоев СТ при проведении субтотальной витрэктомии остается не решенной. Кроме того, в доступной нам литературе практически нет работ, посвященных влиянию задней витрэктомии на структуру сетчатки. В то же время, случаи низкого зрения после успешно проведенной операции не всегда можно объяснить патологическими изменениями зрительного нерва, сетчатки или медленно рассасывающейся субретинапьной жидкостью в макулярной области, а также другими процессами в этой зоне.

Поэтому разработка новых подходов к созданию более атравматичного и эффективного метода удаления кортикальных слоев СТ и снижение операционных и послеоперационных осложнений сохраняет свою актуальность.

Цель исследования Повысить эффективность витреоретинальных вмешательств путем разработки менее травматичного и более эффективного метода отделения кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки.

Задачи исследования

1. Разработать хирургическую технику и хирургический инструментарий для атравматичного удаления кортикальных слоев стекловидного тела.

2. Провести сравнительный морфологический анализ степени повреждения сетчатки трупных глаз и глаз экспериментальных животных после удаления кортикальных слоев СТ методом гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционным методом.

3. Сравнить функциональные результаты применения метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода отслоения кортикальных слоев СТ в клинике.

4. Разработать рекомендации к использованию метода гидроинъекционной деламинации в клинике.

Научная новизна результатов исследования

1. Использование разработанного метода гидроинъекционной деламинации коры СТ повысило эффективность отделения коры СТ от внутренней поверхности сетчатки и привело к снижению интраоперационных и послеоперационных осложнений и повышению функциональных результатов.

2. Проведенный сравнительный анализ трупных глаз человека и глаз лабораторных животных впервые выявил повреждения внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки после отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатки аспирационно-тракционным метом.

3. Проведенный сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения отслойки сетчатки в клинике с применением метода гидроинъекционной деламинации показали более высокие функциональные результаты, чем при применении аспирационно-тракционного метода.

Практическая значимость результатов исследования

1. Предложенный метод гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ показан для хирургического лечения отслоек сетчатки, гемофтальме, макулярных разрывах, деструкции СТ.

2. Разработанные ирригаторы для проведения гидроинъекционной деламинации, повысили эффективность и безопасность отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатой оболочки.

Основные положения, выносимые на защиту

Морфологически и клинически доказано, что разработанный метод гидроинъекционной деламинации позволяет более безопасно и эффективно удалить кортикальные слои СТ по сравнению с аспирационно-тракционным отделением кортикальных слоев. Метод исключает интраоперационное, ятрогенное отделение ВПМ сетчатки в процессе витрэктомии.

Внедрение результатов работы

Предложенный метод внедрен в отделе витреоретинальной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» для отслоения и удаления кортикальных слоев СТ при хирургическом лечении гемофтальма и отслойки сетчатки.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 25 декабря 2008). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-

практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.

акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и кафедры глазных болезней

МГМСУ (Москва, 2007,2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 47 отечественных и 116 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа состоит из экспериментальной и клинической части.

Экспериментальные исследования были выполнены на 18 трупных глазах человека и 12 глазах экспериментальных животных (кроликов).

Морфологические методы исследования включали световую микроскопию трупных глаз человека и лабораторных животных. Выполнялись серии гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином, часть срезов дополнительно окрашивали по методикам Ван Гизон и Маллори. Препараты изучали методом световой микроскопии под микроскопом фирмы Leica DM LB2 с последующим фотографированием.

Клиническая часть работы выполнена на 96 глазах 96 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

Всем пациентам проводилось стандартное обязательное офтальмологическое обследование, включающее визометрию,

биомикроскопию, офтальмоскопию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, ультразвуковое А- и В-офтальмосканирование, по показаниям - дополнительные исследования: компьютерная периметрия, компьютерная микропериметрия, оптическая когерентная томография.

В ходе выполнения экспериментальной и клинической частей исследования отслоение кортикальных слоев CT от сетчатой оболочки глаза проводили 2-мя методами: гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционным.

Техника отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатки 1. Традиционный аспирационно-тракционный метод

Аспирационно-тракционный метод отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатки выполняли через доступ 20 или 25 калибра.

После проведения передней витрэктомии в парамакулярной области наконечником витреотома подсасывали кортикальные слои СТ, используя максимальные параметры аспирации, затем тракционными движениями отслаивали их от внутренней поверхности сетчатки.

3. Разработанный оригинальный метод гидроинъекционной деламинации

Для осуществления метода гидроинъекционной деламинации были разработаны специальные канюли (рис. 1). Канюля для доступа 20 калибра отличается от стандартной двухходовой канюли (используемой для введения в витреальную полость жидкостей) Г-образным изгибом на длинной трубке (рис.1 А), а особенность канюли используемой при доступе 25 калибра заключается в наличии торцевого отверстия (рис. 1Б).

Г- образный изгиб торцевой отверстие

Рис. 1. Разработанные иглы ирригаторов для гидроинъекционной деламинации СТ

А) для ирригатора с использованием доступа 20 калибра Б) для ирригатора с использованием доступа 25 калибра Метод гидроинъекционной деламинации выполняли через доступ 20 или 25 калибра, начиная с проведения передней витрэктомии. Затем, в темпоральную зону сетчатки, подводили ирригатор (шприц заполненный сбалансированным солевым раствором и соединенный гибким переходником

8

с разработанной канюлей), через который под повышенным давлением в направлении сетчатки подавали сбалансированный солевой раствор в СТ. Лучшая визуализация и более эффективное расслоение слоев СТ отмечены при наклоне ирригатора порядка 110 градусов. Под действием тока сбалансированного солевого раствора, неудаленные кортикальные слои СТ инфильтрировались жидкостью, происходило их расслаивание (гидродиссекция) с образованием полости, заполненной жидкостью, которая постепенно расширяясь, приводила к локальному отслоению кортикальных слоев СТ от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки. Процесс гидроделаминации кортикальных слоев СТ от ВПМ сетчатки, начинали в зоне локального отслоения кортекса в височной половине межаркадного пространства, меняя направление тока жидкости (параллельно сетчатке).

В группе пациентов оперируемых доступом 25 калибра, перед началом гидроинъекционной деламинации СТ проводили витрэктомию в зоне расположения наконечника ирригатора, с тем, чтобы во время гидроинъекционной деламинации обеспечить свободный отток жидкости из витреальной полости для профилактики повышения ВГД. Саму гидроинъекционную деламинациию при подходе 25 калибра осуществляли через порт, предназначенный для введения в витреальную полость наконечника витреотома, в условиях прекращения подачи сбалансированного солевого раствора через инфузионную систему.

Достигая полного отслоения кортикальных слоев СТ от поверхности сетчатки в центральных отделах, выполняли субтотальную витрэтомию с максимальным удалением СТ из витреальной полости. Удаление СТ на крайней периферии проводили с использованием склерокомпрессии. Далее тампонировали витреальную полость ПФОС для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы в витреальную полость. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняли лазеркоагуляцию сетчатки с экспозицией 0,1-0,3 сек, с рабочим расстоянием наконечник - сетчатка 0,53,0 мм, и мощностью 0,15-0,30 Вт.; при этом наносили от 420 до 515 коагулятов. Лазерному воздействию подвергались зоны ретинальных

9

разрывов и дистрофии сетчатки. После выполнения лазеркоагуляции проводили одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло (при использовании технологии 20 калибра вводили силиконовое масло 5700 СТс , при использовании технологии 25 калибра 1300 СТс). После завершения силиконовой тампонады при технологии 20 калибра на склеру и конъюнктиву накладывали герметизирующие швы. При применении технологии 25 калибра швы не накладывали.

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования проведены на 18 трупных глазах человека и 12 глазах лабораторных животных (кроликов); при этом на правых глазах выполнялось отслоение кортикальных слоев СТ методом гидроинъекционной деламинации, на левых глазах - аспирационно-тракционным методом.

В 1 группе экспериментов (9 трупных глаз человека и 5 глаз кроликов) отслоение кортикальных слоев СТ провели методом гироинъекционной деламинации.

Во 2-й группе экспериментов (9 трупных глаз человека и 5 глаз кроликов) отслоение кортикальных слоев СТ от сетчатки выполняли аспирационно-тракционным методом.

Энуклеация всех глаз кроликов была выполнена в течение первых суток эксперимента.

После выполнения эксперимента глаза обрабатывали 2-мя различными способами: 1) парафиновую заливку проводили после фиксации препарата в 10% растворе нейтрального формалина с последующей промывкой проточной водой, обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации; 2) целлоидиновую заливку с сохранением структур СТ после фиксации препарата проводили методом Сент-Джиорди с использованием водного раствора сулемы (хлорид ртути (II)) с дофиксацией в ацетоне, спирт-эфире.

Клинические исследования

Клинические исследования проведены у 96-и пациентов (96 глаз) с регматогенной отслойкой сетчатки, которые были разделении на 2 группы: основную (с использованием метода гидроинъекционной деламинации) и контрольную (с использованием аспирационно-тракционным метода), каждая с двумя подгруппами (в зависимости от хирургического доступа).

основная группа -1А (34 глаза)- субтотальная витрэктомия с отслоением коры СТ методом гидроинъекционной деламинации с применением технологии 20 калибра;

основная группа -1Б (13 глаз) -субтотальная витрэктомия с отслоением коры СТ методом гидроинъекционной деламинации с применением технологии 25 калибра;

контрольная группа - 2А (31 глаз) - субтотальная витрэктомия с отслоением коры СТ аспирационно-тракционным методом с применением технологии 20 калибра;

контрольная группа- 2Б (18 глаз)- субтотальная витрэктомия с отслоением коры СТ аспирационно-тракционным методом с применением технологии 25 калибра.

Группы были сопоставимы по половым и возрастным критериям. Анализ клинико-функциональных показателей, полученных на основании результатов дооперационного обследования, показал, что подавляющее большинство пациентов в обеих группах (62 из 96-и (65,7%)), остроту зрения: от светоощущения до 0,04 с коррекцией.

Внутриглазное давление до операции колебалось от \0 до 25 мм. рт. ст. (в среднем 20,3 ± 0,39 мм. рт. ст.).

При ультразвуковом исследовании (В-сканирование) на всех 96 глазах была подтверждена отслойка сетчатки разной степени распространенности, с признаками умеренной и выраженной деструкции СТ. На 56 глазах (58,3%) было выявлено отсутствие ЗОСТ.

Результаты экспериментальных и клинических исследований Результаты морфологических исследований на трупных глазах человека

После проведения экспериментальной витрэктомии, микроскопически оценивали наличие остатков коры СТ на поверхности сетчатки и образование ее повреждений.

Микроскопические исследования, проводились под операционным микроскопом при 15-кратном увеличении.

В обеих подгруппах 1 группы после проведения гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ на трупных глазах во всех случаях удалось успешно отделить и удалить кортикальные слои СТ от сетчатки микроскопически без видимых ее повреждений. После витрэктомии ни в одном случае не было выявлено остатков СТ на поверхности сетчатки.

В контрольной группе при проведении витрэктомии по традиционной технологии на трупных глазах аспирационно-тракционным методом выявили, что только в 4 случаях из 9 витрэктомия прошла успешно, без видимых особенностей. В других глазах были отмечены остатки кортекса на поверхности сетчатки после проведения задней витрэктомии (2 глаза), трудности отделения кортикальных слоев от ВПМ сетчатки (2 глаза), которое в одном случае стало причиной образования ятрогенного разрыва сетчатки.

При анализе гистологических препаратов первой группы после проведения гидроинъекционной деламинации, ни в одном случае не было выявлено травмы сетчатки. Все слои сетчатки были хорошо видны, отсутствовало их расслоение, не наблюдали остатков кортикальных слоев СТ в центральных отделах сетчатки. На одном глазу из девяти гистологически обнаружено наличие остатков СТ на периферии сетчатки. Однако оно было полностью отслоено от поверхности сетчатки и, возможно, просто не захвачено витреотомом во время операции, учитывая, что процесс отслоения

прошел успешно. Случаев отделения ВПМ сетчатки не наблюдали ни в одном глазу.

При анализе гистологических препаратов 2-й группы с аспирационно-такционным методом отслоения СТ отмечено следы механического воздействия на внутреннюю поверхность сетчатки, что проявлялось в 3 случаях из 9 наличием локальных расслоений между ВПМ и слоем нервных волокон, как с сохранением целостности ВПМ, так и с появлением разрывов. При этом в одном случае было обнаружено полное отслоение ВПМ сетчатки на большой площади в центральных отделах глазного дна. Это произошло спонтанно, без намерений хирурга удалить ВПМ, и данный факт не был диагностирован интраоперационно. В случае, где имелся ятрогенный разрыв сетчатки, гистологически была выявлена локальная отслойка сетчатки с разрушенными краями и отслоением ВПМ. На двух других глазах, прооперированных аспирационно-тракционным методом, определяли остатки неудаленных кортикальных слоев СТ плотно фиксированных к сетчатке. В остальных случаях гистологических повреждений ВПМ при полном удалении СТ не обнаружено.

На основании полученных результатов можно предположить, что из-за эффекта вакуумного подсоса преретинальных слоев СТ между ними и сетчаткой возникает отрицательное давление, которое подсасывает сетчатку и ее слои. Вероятно, это связано с наличием выраженной связи (перемычек) между кортикальными слоями СТ и внутренней пограничной мембраной сетчатки. При проведении гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ происходит эффект «расслоения» и перемычки рвутся без повреждения сетчатки, а при тракционном воздействии эффект «отслоения», при котором часть перемычек натягивается и рвет сетчатку.

Результаты морфологических исследований на глазах кроликов

В 1-ой (основной) группе на глазах лабораторных животных введение сбалансированного солевого раствора между кортикальными слоями СТ и ВПМ сетчатки во время операции не приводило к полной гидроделаминации кортикальных слоев СТ от ВПМ сетчатки. После проведения витрэктомии были видны остатки СТ, которые тонким слоем покрывали поверхность сетчатки. Ни в одном случае в 1-ой группе не было повреждения сетчатки во время проведения витрэктомии.

Во 2-ой (контрольной) группе при использовании максимальных параметров аспирации также не было достигнуто полного отслоения кортикальных слоев СТ единым блоком. После проведения субтотальной витрэктомии во 2-ой группе также были видны остатки кортикальных слоев СТ на поверхности сетчатки, однако, в отличие от 1-ой группы, в 2-х случаях из 5-и они имели неровную поверхность с оборванными краями в отдельных участках глазного дна. В этой группе в одном случае из 5-и во время проведения склеротомии в нижнем квадранте глаза (на 7 часах) образовался тотальный гемофтальм из-за повреждения сосуда. Однако данное осложнение не помешало дальнейшему проведению витрэктомии.

Гистологически в первой группе, где отслоение коры СТ от поверхности сетчатки провели методом гидроинъекционной деламинации СТ, сетчатка выглядела сохранно. Все слои сетчатки были хорошо видны. Обнаружены остатки кортикальных слоев СТ в центральных отделах сетчатки во всех случаях с применением этой методики. Однако они представляли собой отдельные, линейно расположенные волокна с более рыхлой укладкой на внутренней поверхности сетчатки. Повреждение ВПМ, а соответственно и других слоев сетчатки не наблюдали ни в одном случае. Во второй группе, где использовали аспирационно-тракционный метод отслоения коры СТ от поверхности сетчатки, во всех случаях были обнаружены остатки кортикальных слоев СТ в центральных отделах глазного дна. В отличие от глаз основной группы остатки СТ располагались

фрагментарно, часть волокон была разрушена, линейность их укладки на поверхности сетчатки была нарушена. В двух случаях из 5 было выявлено механическое воздействие на внутреннюю поверхность сетчатки, что проявлялось локальным отслоением ВПМ со следами тракций.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований на глазах экспериментальных животных (кроликов) показали уменьшение травматичности при использовании метода гидроинъекционной деламинации по сравнению с аспирационно-тракционным методом. Это позволило перейти к клинической части нашего исследования.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки было проведено у 96-и пациентов (96 глаз) с применением метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-'! ракционного метода отслоения кортикальных слоев СТ.

Несмотря на то, что дооперационное ультразвуковое исследование на 28-и глазах (29,1%) выявило ЗОСТ, во время хирургического вмешательства после контрастировании СТ, был обнаружен тонкий слой преретинального СТ на поверхности сетчатки.

Все операции прошли по стандартной технологии, без особенностей.

Во время хирургического вмешательства была достигнута полное прилегание сетчатки во всех случаях.

Результаты клинических исследований

Сравнение результатов исследования остроты зрения до операции и через 5-7 дней после операции показало, что острота зрения повысилась в подгруппе 1А на 21-ом глазу из 34-х (61,8%), в подгруппе 1Б на 11-й из 13-и (84%), в подгруппе 2А на 15-и из 31-го (48,4%), в подгруппе 2Б на 15-и из 18-и (83,3%) глазах (таб. 1).

Границы полей зрения на проекционном периметре после операции расширились на 39-и глазах из 47-и (82,9%) на 50-70 градусов в основной группе и на 38-и из 49-и (77,5%) - на 45-60 градусов в контрольной. В подгруппе 1А в одном случае из 34-х (2,9%) и в подгруппе 2 А на пяти

глазах из 31-го (16,1%) после хирургического лечения было обнаружено образование парацентральных скотом без видимой на то причины, при этом данные оптической когерентной томографии (ОСТ) указывали на положительную динамику и отсутствие патологических изменений в центральных отделах глазного дна. В подгруппе 1А скотома была относительной и через 1 месяц не регистрировалась. В подгруппе 2А в 2-х случаях из 5-и отмечали абсолютные скотомы, которые сохранялись в течение всего срока наблюдения, в 3-х случаях - относительные скотомы, которые не регистрировались через 1-2 месяца после проведения хирургического лечения.

Средний уровень ВГД при выписке составил 23±1,5 мм. рт. ст.

В раннем послеоперационном периоде на всех глазах обеих групп было отмечено полное прилегание сетчатки с блокированием ретинальных разрывов лазерными коагулятами. Дальнейший осмотр проводили спустя 1 месяц после оперативного вмешательства с целью определения сроков завершения силиконовой тампонады или проведения повторной операции по поводу рецидива отслойки сетчатки, или удаления новообразованных эпиретинальных мембран.

Данные оптической когерентной томографии сетчатки показали положительную динамку после проведенной хирургии в обеих группах. Толщина сетчатки до операции в парацентральных зонах составляла 500600 микрон, после операции 300-350 микрон. Кроме того, при наличии кистозных изменений в макуле было обнаружено их полное исчезновение.

Через 1,5-2 месяца после первичного хирургического вмешательства завершение силиконовой тампонады произвели в подгруппе 1А на 27-и глазах (79,4%), в подгруппе 1Б на 10-и (77%); в подгруппе 2А на 23-х глазах (74,2%), в подгруппе - 2Б на 13-и (72%) глазах, из них рецидив отслойки сетчатки после удаления силиконового масла обнаружен в подгруппе 1А на 5-и глазах (18,5%), в подгруппе 1Б - на одном (10%) в подгруппе 2А- на 6-и глазах (26%), в подгруппе 2Б - на 2-х глазах (15%).

Причиной возникновения рецидива отслойки сетчатки после завершения силиконовой тампонады явилось образование нового ретинального разрыва через 3-7 дней после удаления силиконового масла на 4-х глазах (11,8%) в подгруппе 1А на одном глазу в подгруппе 1Б, на 4-х (16,1%) глазах в подгруппе 2А, на 2-х глазах в подгруппе 2Б. Другой причиной образования рецидива отслойки сетчатки явилось прогрессирование передней пролиферативной витреоретинопатии, которая проявилась образованием грубых шварт на крайней периферии глазного дна после удаления силиконового масла через 2-3 недели в подгруппе 1А на одном (2,9%), в подгруппе 2А на 2-х глазах (6,4%).

Пациентам, у которых на фоне незавершенной тампонады силиконовым маслом произошел рецидив отслойки сетчатки (в подгруппе 1А на 4-х глазах (11,8%), в подгруппе 1Б группе на одном глазу (7,9%); в подгруппе 2А на 6-х глазах (19,4%), в подгруппе 2Б - на 2-х глазах (11,1%)), через 1,5-2 месяца после проведения первичной хирургии в связи с образованием эпиретинального фиброза было поведено повторное хирургическое вмешательство.

Отдаленные результаты показали, что через 1 год было достигнуто завершение силиконовой тампонады в группе 1А на 30-и глазах, 1Б- на 11-и, 2А- на 27-и и 2Б- на 15-и глазах. Дальнейшее наблюдение показало незначительные изменения полученных результатов, которые представлены в таблице 2. Уровень ВГД в послеоперационном периоде был в пределах нормы.

Основная группа подгруппа 1А Контрольная группа подгруппа 2А Основная группа подгруппа 1Б Контрольная группа, подгруппа 2Б Острота зрения

До операции После операции До операции После операции До операции После операции До операции После операц

п % п % п % п % п % п % п % п %

14 41,2% 4 11,8% 13 41,9 % 6 19,4% 7 53,8% - - 10 55,5 % - - Рг.сеПа-0,01

11 32,3% 6 17,6% 10 32,3 % 7 22,6% 4 30,8% 1 7,7% 5 27,8 2 11,1 0,02-0,04

5 14,7% 3 8,8% 6 19,4 % 6 19,4% 1 7,7% 1 7,7% 2 11,1 2 11,1 0,05-0,09

2 5,9% 12 35,3% 1 3,2% 10 32,2% 1 7,7% 8 61,8% 1 5,6 1 61,1 0,1-0,2

2 5,9% 5 14,8% 1 3,2% 1 3,2% - - 2 15,4% - - 2 11,1 % 0,3-0,4

- - 8,8% - - 1 3,2% - - 1 7,7% - - 1 5,6 о/. 0,5-0,6

- - 1 2,9% - - - - - - - - - - - - 0,7-0,8

34 - 34 - 31 - 31 - 13 - 1 3 - 18 - 1 Л - всего

о

•а

о н №

а я м

о к я о о

¡3

л> X 5 •а

п

я л

о я о

ь о ■С п X

я

аз

я я

я я

X

•а

я а

ё

Н

»

о\ ь я

с р

Таблица 2

Количество глаз с завершенной силиконовой тампонадой в отдаленные сроки наблюдения

Клинические группы Сроки наблюдения после первичного хирургического вмешательства

1 месяц 6 месяцев 1 год 2 года

количество глаз

1А 27(79,4%) 29 (85,2%) 30(88,2%) 31(88,2%)

1Б 10(77%) 11(84,6%) 11(84,6%) 11(84,6%)

2А 23(74,2%) 26 (83,9%) 27 (87%) 27 (87%)

2Б 13 (72%) 14 (77,8%) 15(83,3%) 16(83,3%)

В отдаленные сроки наблюдения сравнение динамики изменения остроты зрения после удаления силиконового масла, в основной и контрольной группах показало что более высокие функциональные результаты были получены в основной группе (р<0,05), где был использован метод гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ (таб.1). Скорость восстановления максимально возможных зрительных функций после хирургического вмешательства также была отмечена в группе с применением метода гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ (рис.2).

0,4 -i 0,35 -0,3 -

0,25-----—

0,2---

0.15------

-2-A группа

--1-A группа

2-Б группа ...............1-Б группа

0,1 — 0,05 —

0 -Р

и -t—-'.........Г - ' i """ -' i --- -■ -|—-

/ / / /

.j.® J,® ^

Т- 'Ъ ^

<с?

Рис. 2 Динамика остроты зрения в клинических группах в отдаленные сроки наблюдения

Таким образом, полученные результаты клинико-экспериментальных исследований показали высокую эффективность и безопасность метода гидроинъекционной деламинации.

Выводы

1. Разработанный метод гидроинъекционной деламинации коры СТ, позволяет менее травматично отделять кору СТ от поверхности сетчатки, что исключает интраоперационные ятрогенные осложнения и дает возможность получить максимально высокие зрительные функции в зависимости от состояния сетчатки и зрительного нерва.

2. Морфологический анализ степени повреждения сетчатки при аспирационно-тракционном удалении кортикальных слоев стекловидного тела, обнаружил повреждение сетчатки с полным или частичным отслоением ВПМ, что не определялось при гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ.

3. Сравнение клинико-функциональных результатов применения метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода, показало, что при полном анатомическом прилегании сетчатки определяется снижение остроты зрения, появление множественных парацентральных скотом в случаи аспирационно-тракционного метода.

4. Показанием к использованию метода гидроинъекционной деламинации является наличие фиксации кортикальных слоев СТ при отслойке сетчатки, пролиферативных витреоретинопатиях, гемофтальме, деструкции СТ.

Практические рекомендации

Метод гидроинъекционной деламинации рекомендован при фиксации кортикальных слоев СТ к сетчатке при ряде витреоретинальных заболеваний, таких как:

• Регматогенная отслойка сетчатки

• Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР)

• Макулярные разрывы

• Тракционная макулопатия

• Гемофтальм

• Деструкция СТ

• ПДР

Использование метода гидроинъекционной деламинации снижает риск возникновения ятрогенных повреждений сетчатки и облегчает процесс отделения кортикальных слоев СТ от сетчатки.

Список публикаций

1. Х.П. Тахчиди, П.В. Лыскин, A.B. Шацких, М.Г. Назарян, О.Л. Лозинская. Предварительные результаты экспериментальной витрэктомии // Сборн. научн. статей по матер, научно-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2007», М. 2007., - С. 45-47.

2. Х.П. Тахчиди, П.В. Лыскин, М.Г. Назарян, О.Л. Лозинская. Ферментативная деструкция внутренней пограничной мембраны сетчатки в комплексном хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов// Сборн. научн. статей по матер, научно-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007», М. 2007., - С. 45-47.

3. Х.П. Тахчиди, Захаров В.Д., П.В. Лыскин, М.Г., Шацких A.B., Назарян, О.Л. Лозинская. Хирургическая техника гидроинъекционной деламинации стекловидного тела в эксперименте// Сборн. научн. статей по матер, научно-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2008», М. 2008.,-С. 177-180.

4. Х.П. Тахчиди, П.В. Лыскин, М.Г. Шацких A.B.,Назарян, О.Л. Лозинская. Гидросепарация и гидроинъекционная деламинация стекловидного тела от внутренней пограничной мембраны сетчатки (экспериментальное морфологическое исследование)// Офтальмохирургия - 2008. - №4. - С. 44-46.

Патент на изобретения РФ

1. Лыскин П.В., Назарян М.Г., Лозинская О.Л. Устройство для гидроинъекционной деламинации коры стекловидного тела. Патент РФ на полезную модель №74564 от 15.01.2008.

Автобиография

Назарян Марина Грачиковна в 1998 году окончила Ереванский Медицинский Институт (ЕРМИ).

С 2002 г. по 2004 г. продолжила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

В 2005 - 2009 г. проходила обучение в аспирантуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.

Научная работа выполнялась в отделе витреоретинальной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76

зак.№ 6424 от 03.11.2009 г. тираж 100 экз

С момента внедрения в хирургическую практику закрытой витрэктомии, предложенной Machemer в 1972 году, методика стала активно применяться при хирургическом лечении витреоретинальной патологии [101]. В настоящее время большое внимание стали уделять более полному удалению кортикальных слоев стекловидного тела (CT), так как оставшиеся участки эпиретинального кортекса могут служить одним из факторов в развитии пролиферативного процесса [5, 6, 8-11, 14, 15, 33]. При удалении кортикальных слоев CT хирургические манипуляции проводятся в непосредственной близости от сетчатки, что увеличивает риск развития ятрогенной травмы наконечником витреотома или разрыва сетчатки вследствие активной аспирации. В отечественной и иностранной литературе широко освещаются различные методы отделения кортикальных слоев CT от сетчатки, предложены разнообразные инструменты, а также способы механической индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [30-33].

Альтернативным методом отделения задних кортикальных слоев CT, как показал ряд экспериментальных исследований, является биохимическая индукция отслойки кортикальных слоев CT или «фармакологический витреолизис» [78, 79, 89, 90, 111, 116, 130]. Данный термин используется в отношении различных ферментов, изменяющих организацию молекул СТ. При данной методике используется введение в CT хондроитиназы, гиалуроназы, комбинации плазминогена и урокиназы, DISPASE - нейтральной протеазы культуры Bacillus polymyxa, специфически и неспецифически действующих на компоненты CT и витреоретинального соединения. Однако данные ферменты обладают рядом недостатков, таких как влияние на внутренние слои сетчатки, а также вызывают развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [139, 141].

Шкворченко Д.О. с соавт. предложена физико-химическая индукция ЗОСТ с использованием витреосинеретика во время проведения витрэктомии, однако широкого применения метод не получил [46, 47].

Изложенное выше показывает, что проблема отслоения и удаления кортикальных слоев СТ при проведении субтотальной витрэктомии остается не решенной. Кроме того, в доступной нам литературе практически нет работ, посвященных влиянию задней витрэктомии на структуру сетчатки. В то же время, случаи низкого зрения после успешно проведенной операции не всегда можно объяснить патологическими изменениями зрительного нерва, сетчатки или медленно рассасывающейся субретинальной жидкостью в макулярной области или другими изменениями в этой зоне.

Таким образом, разработка нового подхода к созданию интраоперационной ЗОСТ, который исключил бы манипуляции эндовитреальным инструментом в непосредственном контакте с сетчаткой, а также не вызывал бы лизис ее структуры, достаточно актуальна.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось повысить эффективность витреоретинальных вмешательств путем разработки менее травматичного и более эффективного метода отделения кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки.

Согласно поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Разработать хирургическую технику и хирургический инструментарий для атравматичного удаления кортикальных слоев стекловидного тела.

2. Провести сравнительный морфологический анализ степени повреждения сетчатки трупных глаз и глаз экспериментальных животных после удаления кортикальных слоев СТ методом гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционным методом.

3. Сравнить функциональные результаты применения метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода отслоения кортикальных слоев СТ в клинике.

4. Разработать рекомендации к использованию метода гидроинъекционной деламинации в клинике.

Для изучения характера влияния витрэктомии на структуру сетчатки были проведены морфологические исследования на 18 трупных глазах человека. Экспериментальные исследования на 12 глазах 6 кроликов были выполнены для определения характера воздействия витрэктомии на сетчатку в живом глазу.

Клинические исследования были проведены на 96 глазах 96 больных с регматогенной отслойкой сетчатки до и после проведения хирургического лечения. Обследование пациентов включало в себя наряду с общепринятыми методами (определение остроты зрения, периметрию, компьютерную периметрию, тонометрию) и современные диагностические методики: ультразвуковое А- и В-офтальмосканирование, оптическую когерентную томографию, электрофизиологические исследования сетчатки, компьютерную микропериметрию.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Использование разработанного метода гидроинъекционной деламинации коры СТ повысило эффективность отделения коры СТ от внутренней поверхности сетчатки и привело к снижению интраоперационных и послеоперационных осложнений и повышению функциональных результатов.

2. Проведенный сравнительный анализ трупных глаз человека и глаз лабораторных животных впервые выявил повреждения внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки после отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатки аспирационно-тракционным метом.

3. Проведенный сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения отслойки сетчатки в клинике с применением метода гидроинъекционной -деламинации показали более высокие функциональные результаты, чем при применении аспирационно-тракционного метода.

4. Разработанный метод рекомендован для хирургическом лечении отслойки сетчатки, макулярных разрывов, гемофтальме, деструкции СТ.

Положения, выносимые на защиту

Морфологически и клинически доказано, что разработанный метод гидроинъекционной деламинации позволяет более безопасно и эффективно удалить кортикальные слои СТ и по сравнению с аспирационно-тракционным отделением кортикальных слоев не вызывает ятрогенное отслоение ВПМ сетчатки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (февраль 2007, март 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинопативной патологии (Москва, март 2007); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июнь 2008); Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008» (Москва, июнь 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, март 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано б печатных работ, из них 1 в центральной печати. Получен патент на полезную модель Российской Федерации от 15.01.08, регистрационный номер 2008100293.

Структура и объем диссертации

Выводы

1. Разработанный метод гидроинъекционной деламинации коры СТ, позволяет менее травматично отделять кору СТ от поверхности сетчатки, что исключает интраоперационные ятрогенные осложнения и дает возможность получить максимально высокие зрительные функции в зависимости от состояния сетчатки и зрительного нерва.

2. Морфологический анализ степени повреждения сетчатки при аспирационно-тракционном удалении кортикальных слоев стекловидного тела, обнаружил повреждение сетчатки с полным или частичным отслоением ВПМ, что не определялось при гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ.

3. Сравнение клинико-функциональных результатов применения метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода, показало, что при полном анатомическом прилегании сетчатки определяется снижение остроты зрения, появление множественных парацентральных скотом в случаи аспирационно-тракционного метода.

4. Показанием к использованию метода гидроинъекционной деламинации является наличие фиксации кортикальных слоев СТ при отслойке сетчатки, пролиферативных витреоретинопатиях, гемофтальме, деструкции СТ.

Заключение

В нашем исследовании мы поставили цель экспериментально и клинически разработать менее травматичный метод удаления кортикальных слоев СТ от сетчатки, а также инструментарий для его осуществления.

В настоящее время особое внимание уделяется удалению кортикальных слоев СТ, плотно прилежащих к сетчатке, которые являются основным звеном в патогенезе некоторых витреоретинальных заболеваний.

Кортикальные слои СТ состоят из коллагеновых волокон 2-го типа, которые имеют большую концентрацию гиалуроновой кислоты по сравнению с коллагеновыми волокнами, расположенными в центральных отделах СТ [66]. Связь коры СТ с сетчаткой имеет разную прочность и зависит от возраста больного и локализации в заднем полюсе глаза.

Особый интерес представляет структура витреоретинального интерфейса, которая включает в себя кортикальные слои СТ и ВПМ сетчатки, выполняя транспортную функцию по переносу продуктов метаболизма от сетчатой оболочки в полость СТ и наоборот.

Нужно отметить, что при ряде витреоретинальных заболеваний проводится удаление прозрачного интактного СТ с целью устранить витреальные тракции, причем важным моментом в данной ситуации является удаление именно задних кортикальных слоев СТ [5, 8, 13, 34, 43, 136].

Кроме того, витрэктомия, выполненная без удаления коры СТ, фактически является патогенетически необоснованной и не может привести к стойкому положительному анатомическому и функциональному результату [7, 17, 42]. Неудаленные кортикальные слои СТ могут стать причиной образования ретинального фиброза и привести к рецидивам отслойки сетчатки. Однако обнаружение и удаление прозрачных корковых слоев СТ не так просто без использования ретинальных красителей. В последние годы с этой целью стали широко применять суспенизию кеналога или дипроспана, раствора мембран блю. Их использование значительно облегчает задачу хирурга.

Для отслоения кортикальных слоев СТ от ВПМ предложены механические, физико-химические и биохимические методы.

Некоторые авторы предложили использовать аспирационную канюлю с добавлением силиконового кончика для отслоения коры СТ.

Другие для этой цели использовали диатермический зонд, осуществляя диатермию коры СТ.

Таким образом, известные множественные механические методы отслоения кортикальных слов СТ, в том числе и аспирационно-тракционный метод, имеют ряд отрицательных моментов, вызывающих высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений, в то время как наша методика практически полностью позволяет избежать этих осложнений и тем самым улучшить анатомические и функциональные результаты. Разработанный нами метод дает возможность атравматично, с помощью регулируемой струи сбалансированного солевого раствора постепенно отслоить кортикальные слои СТ от сетчатки.

В нашей работе применен комплекс экспериментально-клинических исследований. Первоначально проведено исследование воздействия витрэктомии на структуру сетчатки и определение травматичности двух способов отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатки на трупных глазах и глазах кроликов. С учетом полученных результатов эксперимента выполнено хирургическое лечение пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

Первая серия экспериментальных исследований, проводимых на донорских глазах, была направлена на изучение влияния задней

95 витрэктомии на сетчатку. Учитывая особенности витреоретинальной взаимосвязи человеческого глаза, максимально приближенная модель для достижения этой цели — донорский глаз. Недостатком донорского материала является то, что в тканях происходят посмертные изменения, которые невозможно предотвратить. Однако нужно учитывать тот факт, что после изъятия глазные яблоки находились в условиях низкой температуры, что значительно замедлило процесс аутолиза. Кроме того, в СТ отсутствуют ферменты, и соответственно, оно более длительное время остается интактным по сравнению с другими структурами глаза. По данным Пригожиной, посмертные изменения в сетчатке начинаются с наружных ее слоев и распространяются на внутренние. Встреченные нами во время эксперимента трупные глаза с более выраженной пигментацией макулярной зоны, складчатостью расценивались как более выраженные посмертные изменения в глазном яблоке, обусловленные гипоксией, что соответствует литературным данным. Однако эти изменения не помешали выполнению эксперимента. И по нашему мнению, оптимальное время для проведения эксперимента в витреальной полости и на СТ трупного глаза может достигать до 14-16 часов после смерти.

Для определения влияния метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода отслоения коры СТ на структуру сетчатки в одинаковых условиях, операции проводили на парных глазах доноров. Технически проведение аспирационно-тракционного метода отслоения коры СТ носило традиционный характер. Для проведения гидроинъекционной деламинации нами были разработаны канюли, которые делают эту манипуляцию более безопасной и эффективной (регистрационный № 2008100293).

Результатом эксперимента на трупных глазах стали интраоперационные данные, которые позволили считать метод гидроинъекционной деламинации коры СТ менее травматичным, чем

96 аспирационно-тракционный метод. Подтверждением механического воздействия аспирации на структуру сетчатки явились случаи с ятрогенным разрывом сетчатки, полным или частичным удалением ВПМ сетчатки при проведении отслоения коры СТ аспирационно-тракционным методом. Эти осложнения трудно определяемы интраоперационно (под увеличением операционного микроскопа 15-20х), и возможно являются причиной получения низких функциональных результатов в послеоперационном периоде в клинике и выявляются только гистологически.

Эксперимент на глазах экспериментальных животных носил чисто технический характер. Проведенные ранее исследования на кроликах, связанные с витреоретинальными патологиями или способами их лечения, не требовали максимального сходства анатомического строения СТ, сетчатки и витреоретинального соединения. Поэтому полученные результаты на глазах кроликов носили качественные характеристики сравнения двух методов отслоения кортикальных слоев СТ в условиях «живого» глаза. Как видно из проведенных нами исследований, кроличий глаз имеет отличительные черты: СТ кролика более грубое и жесткое, коллагеновые волокна СТ располагались параллельно к внутренней поверхности сетчатки и были плотно связаны с ней практически на всем ее протяжении, определяли характерную лучистость сетчатки перипапиллярно, макулярная зона отсутствовала, цвет сетчатки серый. Данные особенности витреоретинальной взаимосвязи не позволяли в полной мере провести отслоение коры СТ, но детальное изучение ее остатков подтвердило данные, полученные при эксперименте на трупных глазах. Экспериментальные результаты были подтверждены морфологически.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования доказывают, что гидроинъекционная деламинация кортикальных слоев

СТ является менее траматичным методом отслоения коры СТ, чем

97 аспирационно-тракционный метод, что позволило перейти к клиническим исследованиям.

На 96 глазах 96 пациентов была диагностирована регматогенная отслойка сетчатки различного генеза с наличием ПВР различной степени выраженности.

Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. В основной группе провели субтотальную витрэктомию с отслоением коры СТ методом гидроинъекционной деламинации, в контрольной группе — витрэктомию с отслоением кортикальных слоев СТ аспирационно-тракционным методом. Как основная, так и контрольная группы были разделены на 2 подгруппы А и Б соответственно. В подгруппах 1А основной и 2А контрольной групп применялась технология 20 калибра, а в подгруппах 1Б и 2Б -технология 25 калибра.

У прооперированных нами больных острота зрения повысилась в 78% случаев, в 15% - не изменилась и только лишь в 7% наблюдалось временное ухудшение зрения. Повышение остроты зрения связано с достижением полного прилегания сетчатки сразу после проведения хирургического лечения. Необходимо отметить, что в основной группе, где был применен метод гидроинъекционной деламинации, острота зрения была выше особенно при сравнении 1А и 2А подгрупп. Однако данные, которые были получены при использовании 25 калибра (1Б и 2Б) были сопоставимы.

Поля зрения у больных после операции расширились в 82,9% случаев в основной группе и в 77,5% — в контрольной, однако в основной группе, в подгруппе 1А у 2,9%, в контрольной группе, в подгруппе 2А в 16,1% случаев после хирургического лечения было обнаружено образование парацентральных скотом без видимой на то причины. При этом в 2 случаях абсолютные, а в 3 - относительные скотомы. Причиной образования этих скотом может быть повреждение сетчатки при удалении кортикальных слоев СТ.

Анализируя результаты компьютерной микропериметрии в центральных отделах глазного дна, было выявлено повышение световой чувствительности во всех случаях (100%) после хирургического лечения. Это обусловлено прилеганием сетчатки, улучшением кровообращения и уменьшением отека сетчатки, что было подвержено данными, полученными на OKT.

Анатомические результаты были оценены с помощью ОКТ, которая проводилась до и после хирургического лечения. После операции были обнаружены уменьшение толщины сетчатки, исчезновение интраретинальных кист, адаптация краев разрыва сетчатки.

В раннем послеоперационном периоде были отмечены прогрессирование помутнений в хрусталике в 13,6% случаев, транзиторное повышение ВГД — в 8,3% случаев. Однако данные осложнения не являются специфическими для нашего метода.

Высокая эффективность, явное уменьшение операционных и послеоперационных осложнений при применении данного метода во многом обусловлено применением усовершенствованных инструментов и техники хирургического лечения. Так, созданные нами ирригаторы для проведения гидроинъекционной деламинации обеспечивают контролируемое отслоение кортикальных слоев CT от сетчатки. При этом двухходовая канюля 20 калибра обеспечивает обратный ток жидкости из витреальной полости, что предупреждает повышение ВГД во время данной манипуляции. Ирригатор, который используется при применении технологии 25 калибра, имеет боковое отверстие, что обеспечивает ток жидкости параллельно сетчатке, это является одним из важных моментов для профилактики ятрогенного повреждения сетчатки струей сбалансированного солевого раствора.

Таким образом, предложенный нами метод гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ может быть широко применен при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки.