Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при постостеотомических деформациях проксимального отдела бедренной кости

на правах рукописи

ЕРОХИН ПАВЕЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при постостеотомических деформациях проксимального отдела бедренной кости

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

004604741

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Троценко Виктор Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Родионова Светлана Семеновна доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «21» мая 2010 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, Росмедтехнологий. Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО.

Автореферат разослан « Н.оч 2010г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций

Михайлова JI.K.

Актуальность темы

Несмотря на широкое распространение метода эндопротезирования тазобедренного сустава в лечении коксартроза не утратили своего значения и различные виды остеотомий проксимального отдела бедренной кости, особенно на ранних стадиях патологического процесса, что позволяет в ряде случаев остановить или существенно замедлить течение болезни [Волокитина Е.А. 2003; Drescher W. 2003; Sakano S. 2004]. К сожалению, в случаях когда необходимость эндопротезирования все-таки возникает, деформация проксимального отдела бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях вследствие предшествующей остеотомии может существенно затруднить имплантацию бедренного компонента. До сих пор решение данной проблемы остается спорным. Существует два основных метода лечения.

Первый - это проведение корригирующей реостеотомии для устранения деформации [Pajamaki J. 2006]. Реостеотомию проводят или как отдельный этап подготовки к последующему эндопротезированию, или непосредственно во время тотального эндопротезирования перед имплантацией бедренного компонента. При первом варианте, дополнительная операция существенно увеличивает сроки лечения и нетрудоспособности пациента. Во втором случае, осложняющим фактором является увеличение объема кровопотери, длительности и травматичности оперативного вмешательства. К тому же, преодоление ротационной нестабильности дистальной части бедренного компонента эндопротеза, располагающейся ниже уровня корригирующей остеотомии, как и опасности развития псевдоартроза на месте реостеотомии, часто требует проведения дополнительного остеосинтеза накостными фиксаторами. Тем не менее, частота развития псевдоартроза достигает от 24 % до 50 % [Symeonides P.P.

Второй метод - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава" без коррекции деформации проксимального отдела бедренной

2007].

Имплантацию бедренного компонента осуществляют в вынужденном, как правило, вальгусном положении, соответствующем форме кости [Chiavetta J.B. 2004; Reinhard G. 2005]. Тем самым удается избежать негативных моментов первого метода, но, по мнению многих авторов, проведение операции может быть существенно затруднено из-за деформации, сужения костномозгового канала на фоне склероза места предшествующей остеотомии бедренной кости. Кроме того, вальгусное положение имплантируемой ножки, сопровождающееся вертикализацией ее шейки предъявляет дополнительные требования к точному соблюдению угла инклинации ацетабулярного компонента в диспластичной вертлужной впадине во избежание вывиха и эксцентричного разрушающего давления головки эндопротеза на верхний край вкладыша. В данных условиях размеры и форма вертлужной впадины в ряде случаев не позволяют достичь стабильной первичной фиксации ацетабулярного компонента в нужном положении и зачастую требует от хирурга применения костного цемента или проведения костной пластики.

Таким образом, и первый и второй методы лечения не лишены негативных моментов. До настоящего момента мнения специалистов по выбору метода расходятся, нет четко сформулированных объективных показаний и противопоказаний к проведению реостеотомии проксимального отдела бедренной кости. Так рекомендация некоторых авторов по проведению реостеотомии при деформации нарушающей геометрию костномозгового пространства больше чем на толщину одного кортикального слоя кости представляется несколько расплывчатой и субъективной, так как не всегда точно можно определить границу этого слоя на рентгенограмме, иногда он значительно истончен, в некоторых случаях необычно широк. Почему именно ширина одного слоя, а не больше или меньше.

В отделении эндопротезирования ЦИТО, за исключением очень редких случаев крайне выраженной деформации проксимального отдела бедренной кости после остеотомии, принята вторая методика.

Цель исследования:

Разработка системы диагностических, хирургических и реабилитационных мероприятий направленной на улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Задачи исследования:

1. Разработать четкую схему предоперационного планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости.

2. Определить четкие показания к выбору модели имплантата в зависимости от вида деформации проксимального отдела бедренной кости и степени дисплазии сустава.

3. Сравнить объем кровопотери, продолжительность операции, время нетрудоспособности пациентов при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости в зависимости от выбранной методики.

4. Провести комплексную оценку результатов у пациентов с постостеотомической деформацией проксимального отдела бедренной кости до, и после проведения эндопротезирования и сравнительный анализ их с контрольной группой пациентов.

Материалы и методы исследования Работа выполнена в отделении эндопротезирования крупных суставов ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова (зав. отделением - доктор мед. наук, профессор Загородний Н.В.) в период с 1995г. по 2008г. Работа основана на результатах

5

лечения 130 пациентов (148 эндопротезов), оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и имеющих в анамнезе остеотомию проксимального отдела бедренной кости. И сравнения их с результатами лечения контрольной группы, включающей в себя 100 пациентов (106 эндопротезов) оперированных по поводу диспластического коксартроза и не подвергавшихся ранее оперативному лечению.

В ходе обследования больных и при анализе результатов лечения использованы: рентгенография тазобедренных суставов в двух стандартных проекциях, компьютерная томография для оценки деформации костномозгового канала бедренной кости, ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.

Научная новизна исследования Разработана современная, рациональная система проведения эндопротезирования при коксартрозе у пациентов, перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Доказана целесообразность и возможность установки компонентов эндопротеза в вынужденном положении с достижением достаточной остеоинтеграции и приемлемых клинических результатов при условии правильного планирования и выбора имплантатов.

Практическая значимость

Распространение данной методики позволило уменьшить длительность и травматичность эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости, сократило продолжительность реабилитации и уменьшило сроки нетрудоспособности.

Внедрение результатов работы

Разработанная методика лечения внедрена в клиническую практику кафедры

травматологии, ортопедии и реабилитации ГОУ ДПО «Российской

6

медицинской академии последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту:

1. Остеотомия проксимального отдела бедренной кости является операцией выбора у молодых пациентов не препятствующая в дальнейшем эндопротезированию тазобедренного сустава при условии ее корректного выполнения.

2. Имплантация бедренного компонента эндопротеза в вынужденном положении не оказывает негативного влияния на срок его службы и на клинический исход лечения.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» 2526 сентября 2007 г. Москва, на Всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша 21-22 апреля 2009 г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 статьи в центральном журнале.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 39 рисунков. Список использованной литературы содержит 222 источника (28 отечественных; 194 иностранных).

Содержание работы

В настоящее время множество работ в мире посвящены проблеме сохранных операций (в частности корригирующих остеотомий) на тазобедренном суставе у молодых пациентов для уменьшения нагрузки на сустав, изменения его биомеханики и предотвращения в будущем развития коксартроза, что, несомненно, свидетельствует об актуальности данной проблемы [Sakano S. et al. 2004; James E. et al. 2007]. Ортопеды четче осознают, что первичное эндопротезирование - это не окончательное решение вопроса. Потребность в ревизионном эндопротезировании с каждым годом растет, но обеспечить качественное осуществление ревизии и получение длительного положительного результата пока трудно.

Основными причинами развития коксартроза в молодом возрасте могут быть дисплазия тазобедренного сустава, болезнь Легг-Кальве-Пертеса, эпифизеолиз. Еще одной немаловажной причиной является аваскулярный некроз головки бедренной кости. При перечисленной патологии коксартроз развивается как правило в возрасте до 50 лет.

Деформирующий коксартроз может возникать в результате деструкции суставного хряща. Последняя может происходить в результате физиологической нагрузки на изначально неполноценный хрящ (в результате генетически обусловленных биохимических и структурных сдвигов в последнем, избыточном весе пациента, нарушениях микроциркуляции головки бедренной кости, повреждении хрящевой ткани при артритах), или в случае повреждения нормального и полноценного хряща в результате чрезмерной механической нагрузки (повторяющаяся микротравматизация, однократная травма, неравномерно распределяемая и усиленная нагрузка на единицу площади диспластических, следовательно уменьшенных суставных поверхностей).

По данным разных авторов дисплазия тазобедренного сустава

вызывает в дальнейшем развитие коксартроза в 25 %- 58 % [Murphy SB.

1990; Weiner LS. et al. 1993] случаев, болезнь Легг-Кальве-Пертеса в среднем

.8

в 53% случаев [Weinstein S, 1984; Maquet PGJ. 1985], эпифизеолиз в 20 % случаев [Boyer DW, Mickelson MR, Ponseti IV. 1981]. Согласно имеющемуся мнению, основанному на анализе статистики дисплазия является причиной 76% всех случаев коксартроза.

Цель хирургического лечения данной группы пациентов - изменение биомеханики сустава, уменьшение симптоматики и предотвращение развития в дальнейшем коксартроза.

С тех пор, как артродез был признан неприемлемой формой лечения двустороннего коксартроза, стали использоваться различные превентивные реконструктивные операции. К таким методам относятся операции направленные на реориентацию проксимального отдела бедренной кости (корригирующие остеотомии), тройные, периацетабулярные и сферические остеотомии таза.

Из-за высокого риска ранней нестабильности компонентов эндопротеза [August АС. et al. 1986; Wroblewski ВМ. 1986; Нуждин ВИ, Попова ТП, Кудинов OA. 1999] и худших отдаленных результатах [Broughton NS, Rushton N. 1982; Pellicci РМ. et al. 1982; Wallensten R, Olsson E. 1982] у молодых пациентов показано проведение корригирующей остеотомии бедренной кости для лечения начальных проявлений коксартроза [Chandler HP. et al. 1981; Reigstad A, Gronmark T. 1984; Linde F, Pallesen R. 1985]. Miegel и Harris в своих исследованиях отмечали, что данная операция может отодвинуть необходимость в эндопротезировании сустава на 5-10 лет.

Частота эффективных остеотомий в период 5-7 лет отмечена в 60-70 % случаев [Goldie IF, Andersson GB. Olsson SS. 1973; Collert S, Gillsrtrom P. 1979] и 50 % позже 12 лет [Schneider R. 1979]. Linde и Pallsen отмечали 65 % отличных результатов после 10 лет с момента операции.

Однако, несмотря на достаточно хорошие результаты от проведения остеотмий многие молодые пациенты все-таки нуждаются в проведении последующего эндопротезирования. И, как правило, остеотомия

9

проксимального отдела бедренной кости выполняется для отдаления срока эндопротезирования [Miegel RE, Harris WH. 1984; Poss R. 1984; Soballe K. et al. 1989]. Более чем в 50 % случаев исходом оперативного лечения является рецидив коксартроза в более выраженной степени, возможный вариант лечения которого - эндопротезирование тазобедренного сустава [Кузьмин ПД, Матушевский ГА, Ключников МА. 2006]. В этом случае остеотомия никак не должна влиять на качество последующей операции.

Трудности тотального эндопротезирования при дисплазии тазобедренного сустава значительно возрастают в случае деформации проксимального отдела бедренной кости, вызванной проведенной ранее остеотомией [Chiavetta J.B. et al. 2004; Reinhard G. 2005]. Необходимо отметить, что значительный период времени, прошедший у многих пациентов от момента проведения остеотомии до возникновения показаний к эндопротезированию по данным этого наблюдения (в среднем 14,5 лет) подтверждают тот факт, что остеотомия как метод лечения продолжает оставаться актуальной. Дискутабельным является выбор оптимальной методики имплантации бедренного компонента.

Предварительная корригирующая реостеотомия, направленная на выравнивание оси костномозгового канала бедренной кости для установки "ножки" в нейтральном положении без угловой девиации, предлагаемая многими авторами, существенно увеличивает сроки лечения и нетрудоспособности пациента в связи с необходимостью дополнительных оперативных вмешательств, то есть непосредственно остеотомии, а затем удаления фиксаторов, длительным периодом консолидации места остеотомии. В случаях же проведения реостеотомий, а также удаления фиксаторов, или их оставленных, часто сломанных фрагментов, одновременно с эндопротезированием, осложняющим моментом является существенно большая кровопотеря, длительность и травматичность операции [Carsten Р. et al. 2004]. По мнению ряда авторов, преодоление ротационной нестабильности бедренного компонента, как и опасности

10

развития псевдоартроза на месте реостеотомии, часто требует при этом методе проведения дополнительного остеосинтеза накостными фиксаторами, что естественно дополнительно усложняет вмешательство. При данной методике частота развития псевдоартроза достигает от 24 % до 50 % [Papagelopoulos P.J., Trousdale R.T., Lewallen D.G. 1996; Symeonides P.P. et al. 1997].

Показанием к реостеотомии иногда считают деформацию, нарушающую геометрию костномозгового пространства больше чем на толщину одного кортикального слоя кости. Данный критерий представляется несколько расплывчатым, так как не всегда точно можно определить границу этого слоя, иногда он значительно истончен, иногда необычно широк. Почему именно ширина одного слоя, а не больше или меньше? Почему не ориентироваться тогда на величину угла деформации оси кости, например? Для установки бедренного компонента эндопротеза в нейтральное положение в деформированный проксимальный отдел бедренной кости без проведения реостеотомии необходимо выполнять более низкую резекцию шейки в области дуги Адамса. Это, по нашему мнению, может привести к снижению прочности кости в проксимальном отделе, кроме этого образуется пространство между латерализованным большим вертелом и латеральной поверхностью бедренного компонента, что в свою очередь приводит к снижению площади покрытия костью структурированного металла. Данный момент особенно нежелателен при имплантации ножек проксимальной фиксации.

В данной работе анализируются результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава без проведения корригирующей реостеотомии деформированной бедренной кости, с имплантацией бедренного компонента в вынужденном положении. Степень деформации рассматривается только в отношении технической возможности имплантации бедренного компонента и достижения при этом стабильной первичной фиксации. Метод позволяет

существенно уменьшить сроки лечения пациентов, время и травматичность оперативного вмешательства, объем кровопотери, риск осложнений.

Необходимость применения во время операции рентгеновского контроля возникала очень редко (2,8% всех случаев). Кроме этого необходимо отметить, что при проведении реостеотомии положительный эффект натяжения ягодичных мышц за счет латерализации большого вертела после первичной остеотомии может нивелироваться [Рагозин А.О., Николаев А.П., Лазарев А.Ф. 2000].

Целью работы явилась разработка системы диагностических, хирургических и реабилитационных мероприятий направленной на улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Работа основана на результатах клинического и рентгенологического методов исследования и лечения 130 пациентов (148 эндопротезов), оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и имеющих в анамнезе остеотомии проксимального отдела бедренной кости, находившихся на стационарном лечении в отделении эндопротезирования крупных суставов ЦИТО им. H.H. Приорова за период с 1995 по 2008 года.

Полученные результаты сравнивали с данными контрольной группы 100 пациентов (106 эндопротезов) оперированных по поводу диспластического коксартроза за период с 1997 по 2008 года и не подвергавшихся ранее оперативному лечению. Рассматривали только случаи установки бедренного компонента в нейтральном положении.

Показания к остеотомии у пациентов исследуемой группы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Нозология Количество больных

Диспластический коксартроз 75 (57,7%)

Идиопатический коксартроз 22 (16,9%)

Асептический некроз головки бедренной кости 20(15,4%)

Посттравматический коксартроз 6 (4,6%)

Болезнь Бехтерева 2 (1,5%)

Спондилоэпифизарная дисплазия 5 (3,9%)

Общее количество больных 130(100%)

Мужчин было 38 (29,2%), женщин 92 (70,8%). Средний возраст пациентов составил 47,4 года (минимальный 18 лет, максимальный 73 года).

Среди женщин первой группы наибольшее количество подверглось эндопротезированию в возрасте от 30 до 59 лет (78,2%). Значительная часть патологии приходится на диспластический и идиопатический коксартроз (Таб.2).

Таблица 2.

Распределение 92 пациентов женского пола по возрасту и нозологии на

момент эндопротезирования

возраст нозология итого

дк ИК АН ПК ББ сэд

18-29 8 1 9

30-39 17 4 3 3 27

40-49 23 3 1 1 28

50-59 9 4 1 3 17

60-69 9 1 10

70-79 1 1

итого 66 13 5 3 0 5 92

Среди мужчин так же наибольшее количество пациентов подверглось эндопротезированию в возрасте от 30 до 59 лет (81,7%). Значительная доля патологии приходится на асептический некроз головки бедренной кости (Таб.3).

Таблица 3.

Распределение 38 пациентов мужского пола исследуемой группы по возрасту и нозологии на момент эндопротезирования

нозология

возраст ДК ИК АН ПК ББ сэд итого

18-29 1 1

30-39 1 2 7 2 12

40-49 3 1 4 2 10

50-59 1 3 4 1 9

60-69 3 3 6

70-79 0

итого 9 9 15 3 2 0 38

Оценку исходов эндопротезирования проводили у доступных 95 больных (108 эндопротезов) исследуемой группы, оперированных с 1995 по 2008 гг., и входящих в число вышеуказанных 130, из них 66 составляли женщины, 29 мужчины. Средний возраст пациентов - 47 лет.

Оценку исходов в контрольной группе проводили среди 69 пациентов (69 эндопротезов) из вышеуказанных 100. Из них 57 составили женщины, 12 мужчины. Средний возраст пациентов - 49 лет.

Для диагностики и обоснования тактики лечения больных использован комплекс методов исследования: анамнестический, клинический, лабораторный, рентгенологический.

В анамнезе обращалось внимание на длительность заболевания (появление симптомов заболевания) до момента проведения остеотомии, возраст пациента на момент остеотомии, вид остеотомии, фиксатор и место проведения операции («специализированность» отделения). Особенности

14

послеоперационного течения (дополнительная фиксация гипсовыми повязками, длительность ходьбы с дополнительной опорой, наличие осложнений), сроки удаления фиксатора.

Клиническое обследование, прежде всего, включало в себя определение степени поражения тазобедренных суставов с помощью осмотра, пальпации, а также исследования амплитуды движений. При визуальном осмотре обращали внимание на особенности походки, наличие активных движений и выраженность контрактур, атрофию ягодичных и бедренных мышц, состояние послеоперационных рубцов. По данным осмотров и опросов пациентов проводили оценку исходов лечения, по 100-балльному методу Harris W. Н.

Лабораторное обследование включало в себя клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, при наличии показаний маркеры резорбции костной ткани.

Проведен анализ рентгенограмм тазобедренных суставов 95 пациентов (108 эндопротезов) исследуемой группы, выполненных в двух стандартных проекциях. При наличии изучали рентгенограммы пациентов до проведения остеотомии, делали оценку их индивидуальных особенностей. Результаты сравнивались с данными анализа рентгенограмм до, и после операции эндопротезирования 69 пациентов контрольной группы.

Состояние вертлужной впадины оценивали по критериям, сформированным из нескольких показателей, предлагаемых многими авторами. Вследствие значительно выраженной деформации на развитых стадиях патологии, точно определить все параметры было невозможно. Поэтому дифференцирование по степеням деформации вертлужной впадины производили исходя из совокупности критериев.

Со стороны бедренной кости оценивалось нарушение оси костномозгового канала, величина шеечно-диафизарного угла, степень смещения остеотомированных фрагментов друг относительно друга,

наличие зон склероза на месте проведения остеотомии, изменение оси бедренной кости, наличие зон сужения и извитости костномозгового канала бедра. Особое значение придавалось оценке калькарной зоны. Выделение данной зоны в самостоятельную единицу обусловлено выполняемой ей функцией. С биомеханической точки зрения данная область подвергается значительным нагрузкам (прежде всего сжимающим) и играет роль своеобразной пружины. Благодаря эластичной деформации калькарной области происходит демпфирование осевых нагрузок. Эта область является основной для опоры бедренного компонента. Так же особое внимание уделялось фрагментам оставленных металлоконструкций, необходимости их удаления.

В ближайшем послеоперационном периоде на рентгенограммах оценивали положение имплантированной конструкции. Соблюдение необходимых углов инклинации вертлужного компонента эндопротеза, качество покрытия чашки эндопротеза, плотность контакта между металлическим покрытием и губчатой костью, центрация бедренного компонента протеза в костномозговом канале. При вынужденной установке ножки измеряли угол вальгусного или варусного отклонения оси компонента. В случае наличия метоллоконструкций оценивали взаиморасположение последних с бедренным компонентом.

На рентгенограммах в послеоперационном период оценивали сохранение позиции имплантата, а также протяженность и качество фиксации конструкции в области структурированных поверхностей. Последняя анализировалась по зонам, описанным для ацетабулярного компонента Ю1)е1ее и 1.СЬагп1еу, для бедренного - Т.А.Огаеп.

Все пациенты оперированы под эндотрахеальным наркозом. Во всех случаях использовался переднебоковой доступ типа Хардинга, который, по нашему мнению, имеет ряд преимуществ. Во-первых, сохраняет мышечный массив без его пересечения, менее травматичен, представляет меньше опасности в отношении повреждения седалищного нерва, вывиха

16

эндопротеза, послеоперационная рана не доставляет неудобств больному и легче сохраняется в условиях асептики при лежачем положении.

В нашем исследовании средняя продолжительность операции составила 60 минут, средняя интраоперационная кровопотеря 350 мл. Учитывая малое количество собственных пациентов (3 наблюдения), которым выполняли реостеотомию бедренной кости перед имплантацией ножки эндопротеза; полученные данные об объеме кровопотери и длительности операции не могут быть статистически достоверными. Поэтому их сравнивали с данными литературы. Так по данным других авторов средняя продолжительность операции в ряде случаев составляла 120 минут, средняя интраоперационная кровопотеря 1750 мл [Chiavetta J.B., Parvizi J., Shaughnessy W., Cabanela M.E. 2004]. Однако, даже на примере 3-х собственных пациентов четко определяется тенденция к увеличению интраоперационной кровопотери и длительности операции. Средняя кровопотеря составила 600 мл, а длительность операции 95 минут.

Нами применялись эндопротезы отечественного (фирма ЭСИ) и импортного (PLUS-ORTHOPEDICS, DePuy) производства.

Помимо основных данных пациентов (возраст, пол, росто-весовые характеристики, длительность заболевания, послеоперационные осложнения) нами учитывалась профильность (специализированнось) отделений выполняемых остеотомии, а так же срок, прошедшее с момента проведения остеотомии и до момента первого появления болей в оперированном суставе.

Так, средний срок от момента проведения остеотомии проксимального отдела бедренной кости до эндопротезирования тазобедренного сустава составил 14,5 лет (от 1 года до 36 лет), это подтверждает тот факт, что межвертельная остеотомия бедренной кости как метод лечения коксартроза продолжает оставаться актуальным оперативным вмешательством.

Из 130 оперируемых пациентов 101 (77,7%) были оперированы в специализированных ортопедических отделениях, в том числе и в ЦИТО. 29

17

пациентов (22,3%) оперированы в отделениях не ортопедического профиля городских или районных больниц.

Средний срок от момента остеотомии проведенной в специализированном отделении до эндопротезирования тазобедренного сустава составил 15,4 года (от 7 до 36 лет) по сравнению со средним сроком в 5,6 года (от 1 до 8 лет) у пациентов второй группы.

Результат оценки по шкале Харриса в предоперационный период, полученный путем опроса больных исследуемой группы и из историй болезни, составил от 8 до 49 баллов (в среднем 37 баллов). В контрольной группе в предоперационном периоде результат составил от 16 до 52 баллов (в среднем 44 балла).

В послеоперационном периоде в исследуемой группе получено: 29 клинических случаев (26,8%) - отличный, 58 (53,7%) - хороший, 17 (15,7%) -удовлетворительный, 4 (3,8%) - неудовлетворительный результат.

В послеоперационном периоде в контрольной группе получено: 21 (30,4%) клинический случай - отличный, 34 (49,3%) - хороший, 13 (18,8%) -удовлетворительный, 1 (1,5%)-неудовлетворительный результат.

Таким образом, исходы операций в обеих группах вполне сопоставимы, что подтверждает идею о возможности успешного эндопротезирования тазобедренного сустава с установкой бедренного компонента в вынужденном положении после ранее перенесенной остеотомии бедренной кости.

На контрольных рентгенограммах во всех случаях нами измерялся угол вальгусного или варусного отклонения оси бедренного компонента эндопротеза. Полученные данные сопоставлены с данными клинической оценки по шкале Харриса. 86 (79,6%) бедренных компонентов эндопротезов были имплантированы в положении от 0 до 20°. 65,7% отличных и хороших результатов также находятся в данном интервале установки ножки (Таб.4).

Это подтверждает то, что имплантация бедренного компонента эндопротеза в вынужденном положении при условии достижения его

18

первичной стабильной фиксации не сказывается отрицательно на исходах операции.

Таблица 4.

Распределение исходов эндопротезирования тазобедренных суставов у 95 пациентов (108 эндопротезов) при оценке по шкале Харриса в зависимости

от угла установки бедренного компонента.

Результат Отличн. Хорош. Удовл. Неудовл.

количество 12 23 10 4

ЭСИ ацераций-49 Угол установки (24,5%) (46,9%) (20,4%) (8,2%)

Варус 0-200 3 1 1

Валъгус 0-10и 6 8 5 2

11-200 4 10 3

21-300 2 2

31-400 1 1

Общее количество 16 32 6

PLUS ORTHOPEDICS ~~~~~—ацетций-54 Угол установки ~~— (29,6%) (59,3%) (11,1%)

Варус 0-20" 2 4 1

Вальгус 0-10" 9 9 2

11-200 5 16 2

21-30? 3

31-400 1

количество 1 3 1

—^Оцераций-З Угол установки ___ (20%) (60%) (20%)

DePuy Варус 0-200

Вальгус 0-100 1 3 1

11-20Р

21-300

31-4&

ИТОГО 29 (26,8%) 58 (53,7%) 17 (15,7%) 4 (3,8%)

По данным рентгенологического анализа биологической фиксации ацетабулярных компонентов обеих групп пациентов статистически достоверно преобладали случаи с остеоинтеграцией и стабильной фиброзной фиксацией ацетабулярных компонентов во всех трех зонах (р<0,005) среди эндопртезов ЭСИ и статистически достоверно преобладали случаи

остеоинтеграции (р<0,005) ацетабулярных компонентов В icon-Plus (PLUS-ORTHOPEDICS).

По данным рентгенологического анализа биологической фиксации бедренных компонентов обеих групп пациентов статистически достоверно преобладали случаи с остеоинтеграцией бедренных компонентов во всех четырех зонах (р<0,005) среди эндопртезов ЭСИ и бедренных компонентов SL-Plus (PLUS-ORTHOPEDICS).

Таким образом, рентгенологический анализ выявил статистически достоверное преобладание количества случаев с I степенью фиксации (остеоинтеграция) компонентов во всех рассматриваемых зонах над количеством наблюдений с менее качественной, II степенью фиксации (стабильная фиброзная фиксация). Только в отношении ацетабулярных компонентов ЭСИ преобладание было статистически недостоверное. Наблюдения с пластикой вертлужной впадины, расколом проксимального отдела бедренной кости, цементной техникой не составляли исключения.

Нестабильность определяли у 6 компонентов 4-х тотальных эндопротезов ЭСИ I и II поколений, которая сопровождалась миграцией частей имплантата, которая выявлялась по методу J.J. Callaghan.

Дестабилизировались 4 бесцементных ацетабулярных компонента, имплантированные по принципу screw-cup, через 6-8 лет после операции, в двух случаях нестабильными оказывались и бесцементные воротниковые "ножки" ЭСИ. Во всех четырех случаях отмечали лизис кости в месте ее контакта с полиэтиленом через технологические отверстия в "чашках", явления полиэтиленоза тканей. Отсутствовали признаки интеграции кости с металлом и в области резьбы, лишенной структуризационной обработки. Нестабильные бедренные компоненты отделялись от кости тонкой соединительнотканной капсулой, так же имели место явления лизиса кости под "воротником" конструкции, полиэтиленоз. Во всех четырех случаях проведены ревизионные операции.

При методике имплантации "ножки" в вынужденном положении на первый план выходит точное предоперационное планирование с обоснованным выбором имплантата. По нашему мнению, из-за повышенных требований к ротационной стабильности имплантата, а также из-за выраженной деформации, сужения костно-мозгового канала, наиболее подходящими являются клиновидные ножки дистальной фиксации с прямоугольным поперечным сечением. Кроме того, имплантаты смешанной фиксации имеют большую поверхность для остеоинтеграции, что особенно важно при вынужденном положении и, в связи с этим, возможном неполном контакте между костью и металлом. Несмотря на то, что бедренный компонент AML также предназначен для остеоинтеграции на всем протяжении, он имеет цилиндрическую форму, то есть толще и к тому же сравнительно длиннее, чем эндопротез Zweymiiller. Эти обстоятельства часто не позволяют использовать этот имплантат при значительной угловой деформации или сужении костно-мозгового канала в области остеотомии. Этим объясняется более частое использование в нашем наблюдении эндопротезов Zweymiiller. Кроме этого, вертлужный компонент PLUS ORTOPEDICS, имплантируют по методике screw-cup, представляет собой усеченный конус, также рассматривается нами как более подходящий к имплантации в диспластичную вертлужную впадину, по сравнению с более высокопрофильными конструкциями press-fit.

В то же время, мы провели сравнительный анализ результатов

применения эндопротеза Zweymiiller с сопоставимым количеством случаев

эндопротезирования конструкциями фирмы ЭСИ. Бедренные компоненты

ЭСИ как и AML имеют нежелательную по нашему мнению при данной

методике проксимальную фиксацию и цилиндрическую форму, но

применены нами по социальным показаниям. Преобладающим

ацетабулярным компонентом ЭСИ в нашем исследовании была уже

устаревшая к настоящему времени конструкция, имплантирующаяся по

методике screw-cup, со значительно более грубой и лишенной

21

структурированной поверхности резьбой, по сравнению с имплантатом BICON-PLUS. Кроме этого, в данной "чашке" много технологических отверстий, через которые происходит нежелательный, по современным представлениям, контакт между костной тканью и полиэтиленом. В настоящее время продукция фирмы ЭСИ существенно изменена, используются бесцементные вертлужные компоненты имплантируемые методом press-fit, с ограниченным количеством отверстий для винтов. Правильность наших предпочтений в выборе оптимального имплантата при описываемой методике подтвердили наши наблюдения. При использовании конструкций фирмы ЭСИ цементная техника применена при фиксации 8 % ацетабулярных и 6 % бедренных компонентов. Тогда как при имплантации продукции PLUS ORTOPEDICS цемент применяли для фиксации 1 бедренного компонента. Продольные переломы (по типу раскола) происходили при подготовке костного ложа или имплантации "ножки" ЭСИ в 14,2%, SL-PLUS только в 9,2% случаев. Однако, по нашим результатам, даже относительно частое раскалывание проксимального отдела бедренной кости, необходимость дополнительной фиксации серкляжами не может служить препятствием к применению данного метода, так как не нарушает последующей остеоинтеграции и, соответственно, не сказывается на результатах лечения. Также не оказали отрицательного влияния на полученные результаты и рентгенологические показатели биологической фиксации имплантатов в случаях с вынужденной пластикой вертлужной впадины.

В послеоперационном периоде у 130 пациентов исследуемой группы отмечены следующие осложнения:

1. У двух пациентов (1.5%) в послеоперационном периоде во время проведения ультразвуковой доплерографии вен нижних конечностей выявлены тромбозы глубоких вен голеней. Пациентам назначена лечебная доза антикоагулянтов в сочетании с дезагрегантами.

2. Поверхностная инфильтрация области послеоперационной раны, сохраняющаяся фибрильная температура тела более 3-х дней - 8 случаев (6.1%). Пациентам назначали курс антибактериальной терапии препаратами цефалоспоринового ряда на срок до 14-21 дней, местное применение гепариновой мази.

Среди прослеженных пациентов не было ни одного случая нагноения послеоперационной раны, формирования свищей, удаления инфицированных имплантатов. Не обнаружено клинической связи развившихся послеоперационных осложнений с определенной формой дегенеративно-дистрофических заболеваний.

Клинические и рентгенологические результаты полученные в нашей работе сравнимы с результатами эндопротезирования других авторов, даже при отсутствии у пациентов дисплазии и тяжелой деформации бедренной кости. Применение данного метода можно считать вполне обоснованным, особенно при правильном выборе имплантата.

Выводы

1. Корригирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости -эффективный метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, не препятствующий при необходимости эндопротезированию в дальнейшем, но требующая индивидуального подхода и учета анатомических особенностей костных структур сустава.

2. Предоперационное планирование позволило выбрать модель и размер эндопротеза, необходимого для достижения надежной механической фиксации в деформированной после остеотомии бедренной кости, достаточного натяжения ягодичных мышц и восстановления длины конечности.

3. Одномоментная или проводимая отдельным этапом остеотомия бедренной кости при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава статистически достоверно увеличивает время, а, следовательно и травматичность операции, продолжительность нетрудоспособности, объем кровопотери, риск осложнений по сравнению с имплантацией бедренного компонента в вынужденном положении в один этап.

4. Реостеотомия не имеет общих регламентированных показаний и оправдана только в случае деформации бедренной кости, исключающем возможность имплантации ножки эндопротеза.

5. Клинико-рентгенологические результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при установке бедренного компонента в деформированной после остеотомии бедренной кости статистически достоверно сопоставимы с результатами при имплантации ножки в нейтральном положении в недеформированном бедре.

Практические рекомендации

1. Корригирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости является методом выбора как для профилактики быстрого развития коксартроза при патологии тазобедренного сустава, так и лечения начальных стадий заболевания.

2. Последствия перенесенной корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости не осложняют последующее эндопротезирование тазобедренного сустава в значительной степени. С этой целью целесообразно воздерживаться от выполнения опорных остеотомий (по типу Шацса) и осгеотомий с интрамедуллярной фиксацией костными трансплантатами (по типу Козловского).

3. При достижении первичной стабильной фиксации бедренного компонента эндопротеза возможна его имплантация в вынужденном положении без проведения реостеотомии.

Работы по теме диссертации

1. Нуждин В.И., Троценко В.В., Ерохин ПЛ., Кудииов O.A., Аюшеев Д.Б., Хоранов Ю.Г., Шумский A.A. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов, перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости. // Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». М., 2007. № 3. С. 72-79.

2. Нуждин В.И., Каграманов C.B., Попова Т.П., Ерохин П.А., Рамакришнан А. Тотальное эндопротезирование суставов с использованием современных конструкций. // Высокие медицинские технологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции. М. 2007. С. 218.

3. Нуждин В.И., Кудинов O.A., Ерохин П.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными эндопротезами «ЭСИ». // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша. М. 2009. С. 102.

4. Нуждин В.И., Кудинов O.A., Ерохин П.А., Кузьмин Ф.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости. // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша. М. 2009. С. 103.

5. Нуждин В.И., Хоранов Ю.Г., Ерохин П.А. К 50-летию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в ЦИТО. // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша. М. 2009. С. 103.

6. Нуждин В.И., Кудинов O.A., Ерохин П.А., Шатерников Б.Н. Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными эндопротезами «ЭСИ». // Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». М., 2009. № 3. С. 14-21.

ЕРОХИН ПАВЕЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при постостеотомических деформациях проксимального отдела бедренной кости

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 19.04.2010. Формат 60 х 84 1/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 60 экз. Заказ № ф-079.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский физико-технический институт (государственный университет)"

Отдел автоматизированных издательских систем "ФИЗТЕХ-ПОЛИГРАФ" 141700, Московская область, г. Долгопрудный, Институтский пер., д. 9