Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута при устранении ограниченных костных дефектов челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Гилёва Ксения Сергеевна

О

/

«Применение реваскуляризированного надкостничшькортикального бедренного лоскута при устранении ограниченных костных дефектов челюстно-лицевой области»

14.01.14 -Стоматология 14.01.17 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН гоїз

"иог>з2589

Москва, 2013

005532589

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Вербо Елена Викторовна

Официальные оппоненты:

Караян Арутюн Суренович — д.м.н., профессор кафедры пластической хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Трофимов Евгений Иванович — д.м.н., профессор, заведующий отделением восстановительной и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится «19» сентября 2013 г. в «10» часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г.Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «12» августа 2013 г. Ученый секретарь

Диссертационного совета: к.м.н.

И.Е.Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема выбора донорского материала встает перед хирургом не только

при замещении обширных комбинированных дефектов, но порой еще более трудной задачей становится устранение ограниченных дефектов костей лицевого скелета.

На сегодняшний день имеется большое разнообразие видов и вариантов костной пластики, при которых костные дефекты одномоментно замещаются участком другой кости, либо создаются условия для постепенного замещения дефекта вновь образующейся костной тканью (Альфаро Ф.Э, 2006, Гончаров И.Ю., 2009, Блок М.С., 2011).

По-прежнему, «золотым стандартом» костной пластики является использование аутогенного костно-пластического материала, который представлен достаточно разнообразными группами аутотрансплантатов по структуре и типу питания кости (Марчетти К. 2005, Корж H.A., 2008).

При дефектах и атрофии альвеолярных отростков челюстей, в качестве подготовки к последующей дентальной имплантации или ортопедическому лечению применяется костная пластика с помощью аваскулярных костных аутотрансплантатов С 'подбородочной области, ветви нижней челюсти, гребня подвздошной кости, большеберцовой кости. Но степень неконтролируемой резорбции аваскулярных костных трансплантатов составляет от 30 до 60 % объема трансплантатов (Альфаро Ф.Э., 2006, Караян A.C., 2008, Бронштейн Д.А.,2010).

Также порой рубцовые изменения и дефицит мягких тканей реципиентной зоны, инфекция, нарушение кровоснабжения костных фрагментов, лучевая терапия в анамнезе, вызывающая резкие изменения гистологической структуры тканевого ложа и снижающая его способность сопротивляться инфекциям, приводят к неудовлетворительным результатам с последующим удалением костных блоков.

Поэтому при ограниченных дефектах костей лицевого скелета для получения оптимального результата требуется использование реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов, имеющих свое питание, не зависящее от питания тканей воспринимающего ложа. Только данные трансплантаты должны быть более изящные, применение которых возможно без громоздкого объема мягких тканей, по форме идеально соответствующие формам и размерам дефекта (Gaggl A.J., 2009, Rodriguez-Vegas J.M., 2011)

Применение зарекомендовавших себя реваскуляризируемых костных трансплантатов с включением МБК для устранения ограниченных костных дефектов является нерациональным. Реваскуляризируемый подвздошный гребень, несмотря на все свои преимущества, помимо костного компонента требует включения в его состав внутренней косой мышцы живота для сохранения источника дополнительного питания, что придает ему громоздкий объем. Реваскуляризируемый край лопатки трудно адаптируется по форме, а при заборе лоскута приводит к нарушению целостности прикрепления группы мышц пояса верхней конечности (Zenn M.R., Jones G., 2012).

Ясно, что полноценным костным материалом при устранении дефектов лицевого скелета является реваскуляризированная кость. Однако при незначительных дефектах выбор трансплантата ограничен и требуется поиск новых донорских зон, обеспечивающих надежную реабилитацию пациентов. Цель исследования:

Повышение функциональных и эстетических результатов хирургического лечения путем разработки нового метода устранения ограниченных дефектов костей челюстно-лицевой области при помощи реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута. Задачи исследования:

1. Изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения тканей нижней трети бедра и закономерности ангиоархитектоники русла переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости.

4

2. Разработать методику оперативного доступа и формирования костного трансплантата с включением надкостнично-кортикального фрагмента бедренной кости и обосновать безопасность и рациональность донорского забора с переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости.

3. Разработать новый подход к выбору реципиентных сосудов из бассейна наружной сонной артерии и осуществления внутриротового доступа к ним для реваскуляризации свободного надкостнично-кортикального бедренного лоскута.

4. Определить на основании МСКТ исследования бедренной кости оптимальную локализацию для формирования надкостнично-кортикального бедренного лоскута.

5. Дать оценку адекватности кровоснабжения в надкостнично-кортикальном бедренном лоскуте после его аутотрансплантации.

6. Определить показания к применению реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута при дефектах в челюстно-лицевой области.

Научная новизна

Впервые проведено детальное топографо-анатомическое изучение особенностей кровоснабжения тканей донорской зоны переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости;

Впервые разработаны оптимальные доступы к реципиентным сосудам из системы наружной сонной артерии на уровне лицевой артерии и верхней губной артерии, в том числе и внутриротовые, что позволяет не только устранить костный дефект, но и достигнуть оптимального эстетического результата;

Впервые по данным МСКТ определена оптимальная локализация костной части лоскута в нижней трети диафиза бедренной кости для формирования адекватного надкостнично-кортикального бедренного лоскута.

Впервые в качестве мониторинга жизнеспособности надкостнично-кортикальных тканей лоскута был применен внутритканевой микродиализ с изучением метаболизма в тканях надкостницы лоскута.

Впервые разработана методика оперативного доступа и забора костного трансплантата с включением надкостнично-кортикального фрагмента бедренной кости; проанализированы особенности его клинического применения.

Практическая значимость

Разработана новая методика устранения ограниченных дефектов костей лицевого скелета по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженных атрофий альвеолярных отростков после резекций при помощи реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область, без значительной травматизации донорской зоны и снижения функциональной опорной нагрузки. Научные положения, выносимые на защиту:

1. Переднемедиальная поверхность нижней трети диафиза бедренной кости может быть использована в качестве донорской зоны для формирования реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата, которое не сопровождается повреждением функционально значимых структур.

2. Реваскуляризированный надкостнично-кортикальный бедренный лоскут может применяться при устранении ограниченных дефектов верхней и нижней челюстей при условии, что дефект является линейным, с размерами, по протяженности не превышающими 6 см, без сообщения с полостью носа, придаточных пазух, рта, глазницы и с сохранностью периферических ветвей наружной сонной артерии.

3. Для реваскуляризации надкостнично-кортикального бедренного лоскута с относительно небольшой по длине сосудистой ножкой и с сосудами малого диаметра оптимальными реципиентными сосудами из системы наружной

б

сонной артерии являются лицевая и верхняя губная артерии (внутриротовой доступ), которые позволяют не только устранить костный дефект, но и достигнуть оптимального эстетического результата.

4. Реваскуляризированный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат нижней трети диафиза бедренной кости относится к II типу кровоснабжения костного трансплантата с надежным надкостничным питанием, при формировании которого не нарушается кровоснабжение, что в дальнейшем создает основу для проведения внутрикостной дентальной имплантации в этой области и изготовления стабильной ортопедической конструкции с опорой на имплантатах. Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовала в выборе направления исследования и анализе его результатов, самостоятельно выполнила весь экспериментальный этап работы на секционном материале с применением дополнительных функциональных методов, принимала непосредственное участие в составе специализированной хирургической бригады на всех этапах клинической работы и написании научных работ, патентов на изобретение. Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику на базе отделения реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России. Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука -эффективная практика» (Москва, 14 мая 2010г.), на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 19 мая 2011г.), на XVI Международнаой конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011г.), на I Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 8-10 июня

7

2011г.), на III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконетруктивно-восстановительной и эстетической хирургии (Москва, 17-19 апреля 2012), на 31-ом Московском международном стоматологическом форуме «Новые возможности хирургии в стоматологии» (Москва, Крокус Экспо, 23-26 апреля 2012), на XXI Congress of European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Croatia, Dubrovnik, 11-15 September 2012), на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 12-14 декабря 2012 г.), на конференции «Медицина XXI века -междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Онкохирургия» (Москва, 27-29 мая 2013).

Апробация диссертации проведена 18 апреля 2013 на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, детской челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретение. Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 таблицами, 90 рисунками, 5 диаграммами,2 схемами. Список литературы содержит 213 литературных источников, из них 142 отечественных и 71 зарубежный.

Содержание работы Материалы и методы исследования Топографо-анатомическое исследование

Всего был исследован 81 нефиксированный труп в возрасте от 21 до 81 года. На 61 трупе была выполнена послойная препаровка в области переднемедиальной поверхности бедра. На 20 трупах выполнены доступы на лице к сосудам из бассейна наружной сонной артерии.

В ходе топографо-анатомического исследования применялись такие методы, как 1) послойная анатомическая препаровка тканей с изучением топографии важных анатомических структур в области бедра и по ходу периферических ветвей наружной сонной артерии и 2) метод контрастирования сосудов в области нижних конечностей жидкими красителями для изучение ангиоархитектоники бедренной кости.

Все выделенные сосуды, как в составе сосудистой ножки лоскута, так и периферические ветви наружной сонной артерии на необходимом уровне дополнительно изучались под оптическим увеличением с использованием операционного микроскопа с моторизованной системой увеличения и фокусирования OPMI «VARIO NC33» фирмы «Carl Zeiss». Общая характеристика клинического материала

Клинический раздел работы основан на результатах наблюдений 10 пациентов с ограниченными дефектами верхней и нижней челюстей, для устранения которых был применен реваскуляризированный надкостнично-кортикальный бедренный лоскут.

Пациенты находились на лечении в отделении реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с января 2011 года по апрель 2013. Из 10 человек было 7 (66,5%) мужчин и 3 (28,5%) женщины. Возрастной состав пациентов от 23 до 56 лет. Самая многочисленная категория пациентов (47,5 %) представлена возрастной группой 30-39 лет.

Выполнено всего 10 аутотрансплантации надкостнично-кортикального

бедренного лоскута при устранении костных дефектов верхней и нижней

челюстей. Среди них у 3 (28,5%) наблюдались посттравматические

деформации и дефекты, у 3 (28,5%) дефекты после огнестрельного ранения, у

9

2 (19%) дефекты после резекций тканей вследствие опухолевидных образований и выраженная атрофия альвеолярного отростка челюстей у 2 (19%) пациентов, у одного из которых это являлось проявлением синдрома Кристена-Сименса. Выполнено 6 (57%) костно-реконструктивных оперативных вмешательств на верхней челюсти и 4 (38%) на нижней.

Для устранения ограниченных костных дефектов челюстно-лицевой области применялись два разных вида надкостнично-кортикальных бедренных лоскутов: 1) на перфорантной костной ветви поверхностной бедренной артерии (у 6 пациентов) и 2) на костной ветви нисходящей коленной артерии (у 4 пациентов).

При устранении костного дефекта в области верхней челюсти для реваскуляризации надкостнично-кортикального бедренного лоскута использовали верхнюю губную артерию и ангулярную вену (у 6 пациентов), которые выделяли со стороны слизистой полости рта и ротировали в область сосудистой ножки аутотрансплантата. При устранении костного дефекта в области нижней челюсти для реваскуляризации надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата использовали лицевую артерию и вену на уровне перегиба через костный край нижней челюсти (у 4 пациентов). Анастомозы во всех случаях наложены по типу «конец в конец».

У 5 пациентов при устранении дефекта альвеолярных отростков челюстей через 3-9 месяцев в области консолидированного надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата выполняли внутрикостную дентальную имплантацию для устранения дефекта зубного ряда с последующим изготовлением ортопедической конструкции с опорой на имплантаты через 4-6 месяцев и полной реабилитацией пациентов. Клинико-лабораторные методы исследования

Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование. Комплекс клинико-лабораторных исследований включал рентгеноскопию (или графию) органов грудной клетки, ЭКГ, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора,

ю

исследование крови на реакцию Вассерманна, ВИЧ, гепатиты В, С, общий анализ мочи.

Дополнительные методы исследования

Всем пациентам на пред- и постоперационном этапах (на 1, 3, 6 месяцах) выполнялась МСКТ костей лицевого скелета на аппарате New Tom 3G, пр-во «Nim S.r.l.» для визуализации реваскуляризированного костного аутотрансплантата, степени резорбции и качественной и количественной оценки плотности фиксированного трансплантата в единицах Хаунсфилда.

В предоперационном периоде выполнялась МСКТ нижней трети бедра (с включением области коленного сустава) для определения толщины кортикального слоя бедренной кости и возможного уровня забора и толщины костного трансплантата. На постоперационном этапе с помощью данного исследования визуализировался костный дефект в области бедренной кости после забора трансплантата на различных сроках костной регенерации.

По данным компьютерного моделирования изготавливались интраоперационные стереолитографические модели и шаблоны как на этапе устранения костного дефекта, так и на этапе внутрикостной дентальной имплантации в области пластически восстановленной верхней или нижней челюстей.

Всем пациентам на этапе подготовки к хирургическому лечению с целью диагностики состояния сосудов в реципиентной области проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование периферических ветвей наружной сонной артерии (НСА, АСЕх) на уровне лицевой (JIA, AF), поверхностной височной (ПВА, ATS), верхней губной (ВГА, ALS), ангулярной артерии (АА) на аппарате Mycolor 202 SA Pico. Дополнительно визуализировались и вены, расположенные в близком расположении от артерии.

Дополнительно в контрольной группе на 20 практически здоровых людях была предложена и отработана методика ультразвукового дуплексного сканирования периферических сосудов лица и переднемедиальной поверхности бедра (SafFem, PerFem) с проведением спектрального анализа и

11

определением количественных и качественных показателей кровотока в перфорантных сосудах бедра и на различных уровнях системы наружной сонной артерии с возможностью полноценного использования ее высоких периферических ветвей в качестве реципиентных.

Мониторинг жизнеспособности тканей лоскута в послеоперационном периоде осуществлялся такими методами как УЗДГ, ультразвуковое допплеровское исследование, сцинтиграфия и абсолютно новым на сегодняшний день методом внутритканевого микродиализа (в 3 клинических случаях) с помощью аппарата 18СШ «Клинический анализатор микродиализа» в комплекте с микродиализным насосом СМА 106.

Анкетирование пациентов для оценки донорского ущерба

Для определения целесообразности и эффективности применения новой методики нами было предложено анкетирование «ОДА». Анкета была названа по первым буквам оцениваемых параметров (О-опора, Д-дискомфорт, А-активность).

Анкетирование проводилось на различных сроках послеоперационного периода: через 2, 6, 12 недель. Это позволило оценить длительность восстановительного периода и ощущения самого пациента на основных этапах.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На основании экспериментального исследования выявлено, что кровоснабжение переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости осуществляется за счет двух источников питания: 1) диафизарной костной ветви поверхностной бедренной артерии и 2) костной ветви нисходящей коленной артерии, что позволяет производить формирование в нижней трети бедренной кости нескольких видов реваскуляризуемых костных аутотрансплантатов, в зависимости от источника кровоснабжения. На основании проведенного контрастирования изучаемой области и оценки зоны окрашивания костных слоев выявлено, что возможно производить забор костной части трансплантата от 2-6 см в длину,

12

от 1,5-4 см в ширину, от 0,6-2 см в толщину. Длина сосудистой ножки может варьироваться в пределах от 2-8 см. При микроскопии сосудистой ножки диаметр артерий и вен надкостнично-кортикального бедренного лоскута в зависимости от вида перфоранта и уровня забора лоскута составляет 1,0±0,4 мм (Табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ основных характеристик двух видов реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных бедренных

аутотрансплантатов в зависимости от варианта костного перфоранта

Исследуемые характеристики Вариант костного перфоранта Показатели

Длина сосудистой ножки 2-4см 5см 6см 7-8см

а.іетогаїіз яирегГ. 26 (42,62 %) 19(31,14%) 10(16,4%) 6 (9,83 %)

а.^ени* ііім'итіїчіч — 5 (8,2%) 7(11,47%) 49 (80,3%)

Расстояние между отхожденнем питающего сосуда и медиальным мыщелком 4-5см 6-7см 8-Юсм 11-12см

а.іепюгаїіч яирегГ. — 8 (13,11 %) 43 (70,49 %) 10(16,4 %)

а-цеїш* сіехсеїніеп* 52 (85,25%) 9 (14,75%)

Диаметр сосудов 0,6-0,8мм 0,9-1,1мм 1,2-1 .Змм 1,4-1,5мм

а.іетогаїія вирегі". 9 (45%) 8 (40%) 3 (15%) —

а^епия (іі'чч шіепз — 4 (20%) 7 (35%) 9(45%)

При использовании костной диафизарной ветви от поверхностной бедренной артерии в качестве донорской чаще всего длина сосудистой ножки составляет 2-4 см (42,6%) с диаметром сосудов 0.6-0.8 в 45% случаев. При этом расстояние между отхождением питающего сосуда и медиальным мыщелком составляет 8-10 см (70,49%).(Табл.1)

При формировании лоскута на костной ветви нисходящей коленной артерии (НКА) длина сосудистой ножки 7-8 см (80,3 %) с межмыщелковым расстоянием 4-5 см в 85,25% случаев. Диаметр сосудов в данном варианте составляет 1.4-1.5 мм (45%).(Табл.1).

При планировании сложного лоскута с включением фрагмента мышцы и кожи необходимо учитывать вариации отхождения и расположения всех трех ветвей от нисходящей коленной артерии: костной, мышечной, кожной.

Различия наблюдаются в уровне отхождения ветвей и выделяются в 5 дихотомических вариаций (Рис. 1). В 1 и 2 типах они отходят от нисходящей коленной артерии, а в 3, 4, 5 типах ветви поочередно берут свое начало от поверхностной бедренной артерии (ПБА). В 3 типе от ПБА свое начало берет мышечная ветвь, в 4 типе - кожная, а в 5 типе - мышечная и кожная ветви практически на одном уровне только с разных поверхностей.

1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 5 тип

Рис. 1 Типы дихотомического отхождения костной, мышечной, кожной ветвей от нисходящей коленной артерии ( ПБА,— НКА,^мышечная ветвь, кожная ветвь,яткостная ветвь).

Таблица 2

Частота встречаемости различных типов отхождения костной, мышечной,кожной ветвей от нисходящей коленной артерии

Типы 1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 5 тип Всего

Количество 5 4 9 3 3 24

% 20,8% 16,6% 37,5% 12,5% 12,5% 100%

Наиболее распространенным типом отхождения является 3 тип, он встречается в 37,5% случаев. Процент встречаемости остальных типов составляет от 12,5% до 20% (Табл.2).

Результаты УЗДГ исследования периферических ветвей наружной сонной и поверхностной бедренной артерии.

Стандартное УЗДГ исследование экстракраниальных отделов брахеоцефального угла не дает сведении о количественных и качественных показателях кровотока на уровне периферических ветвей наружной сонной артерии.

Рис.2 Проекционные линии прохождения лицевой артерии и лицевой вены (лицевая артерия и лицевая вена)

Поэтому нами была разработана методика и точки визуализации ветвей в проекции поверхностно расположенных конечных ветвей наружной сонной и лицевой артерии и выявлены вариации расположения лицевой артерии и вены на различных уровнях (Рис.2, Табл.3).

На основании спектрального анализа полученных количественных показателей пиковой систолической скорости кровотока построена сравнительная гистограмма, на которой видны коридоры распределения скоростей крови в различных сосудах (Рис.3).

Таблица 3

Вариации расположения лицевой артерии и вены относительно края нижней челюсти и угла рта (открытый рот). Количественные характеристики лицевой артерии и вены на данных уровнях

Край нижней челюсти Линия от козелка до угла рта (мм)

Расстояние между артерией и веной 3,7±2,9 23,5± 11,5

Расстояние от угла рта до артерии 17,5±7,5

Расстояние от угла рта до вены 37±17

Лицевая артерия (диаметр) 1,9±0,4 1,2±0,7

Лицевая вена(диаметр) 2,25±0,75 1,7±0,8

В высоком коридоре находится наружная сонная артерия (АСЕх), в среднем - лицевая (AF) и поверхностная височная артерии (ATS), показатели

которых соотносимы, в низком - верхняя губная (ALS) и ангулярная артерии (АА). Скоростные характеристики кровотока на уровне верхней губной и ангулярной артерии в 2 раза ниже чем в лицевой артерии. Но если сравнить, то такие же показатели наблюдаются и в перфорантных сосудах надкостнично-кортикального уровня бедренной кости (Табл.4).

Рис.3 Сравнительная гистограмма количественных показателей скоростей кровотока (Уэ, Ус1) в сосудах системы наружной сонной и поверхностной бедренной артерий

Таким образом, этого достаточно для создания адекватного перфузионного давления в тканях лоскута.

Таблица 4

Анализ основных количественных показателей кровотока в системах наружной сонной и поверхностной бедренной артерий

Уровень сосуда Скорость кровотока га Диаметр сосуда Число Рениольца

Vs Fmean Vd

АСС 98+3 76+2 5312 0.57+0 03 5.510,35

АСЕх 87+2 66±1 4411.5 0.9+0.1 3.410.3

ATS 43i2 27+1.5 16+1,5 0,8510.04 1,8+0.25

AF 55+2 37*1.5 19+1 0.9710,02 2,0+0.55

ALS CTi big 5^) 10.511.5 810,5 0.85+0,01 (f0102_^ (200-400)

АА (Тб 12,5+1.5 10+05 0 4410 04

SafFem 37+2 3111 25+1 0.391001 1 510,25

PerFem ИТТ^) 12.5+1.5 9,5+0.5 04810.01 р<0001

Результаты определения толщины и плотности костной ткани в области медиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости.

На основании данных МСКТ нижней трети бедра был составлен протокол исследования и получены достоверные различия в диаметре бедренной кости и толщины ее медиальной стенки в зависимости от расстояния от мыщелка.

Таблица 5

Тендерные значения основных показателей бедренной кости

Расстояние от медиального мыщелка 80 мм Расстояние от медиального мыщелка 50мм

Пол

Диаметр Толщина Ед. Ед.плотн. Диаметр Толщина Ед. плотности Ед.плотности

бедрен. кости до плотное. шкалы бедрен. кости до шкалы шкалы

кости канала шкалы Хаунсфил. кости канала Хаунсфил. Хаунсфилд.

Мм Мм Хаунсф. внутрен. Мм мм наружных слоев внутренних

наружи. слоев кости слоев кости

слоев кости ни ни

кости ни

ни

/И 39,1±19 11,5±1,5 1500±150 1242±240 49,7±2,3 17,7±1,3 1233±82 848±82

Ж 33,6±04 7±1 1150±130 980±30 44±1 12,3±0,7 1123±77 713±87

Так на расстоянии 5 см от мыщелка средние арифметические показатели диаметра бедренной кости на 22% у мужчин и 23,7% у женщин, а толщина медиальной стенки на 35% у мужчин и 43 % у женщин больше, чем на расстоянии 8 см от мыщелка.

■ Плотность наружных слоев кости на расстоянии 8 см

■ Плотность наружных слоев кости на расстоянии 5 см

Плотность внутренних слоев кости на расстоянии 8 см

я Плотность внутренних слоев кости на расстоянии 5 см2

Рис.4 Тендерное распределение средних арифметических показателей плотности наружных и внутренних слоев бедренной кости в зависимости от расстояния до медиального мыщелка

Обратная градация наблюдается с показателями плотности кости, чем ближе к мыщелку, тем костная ткань менее плотная. У мужчин плотность уменьшается по направлению к коленному суставу на 32 % , у женщин на 27 %, за счет присоединения средне ячеистого компонента губчатой кости, что позволяет выполнять забор трансплантата большей толщины (Рис.4,5).

VI,

Мужчины Женщины

■ Диаметр бедренной кости на расстоянии 8 см

■ Диаметр бедренной кости на расстоянии 5 см

Толщина кости до канала на расстоянии 8 см

■ Тощина кости до канала на расстоянии 5 см

Рис.5 Тендерное распределение средних арифметических показателей диаметра и толщины медиальной поверхности кости в зависимости от расстояния до медиального мыщелка.

Тендерные различия в строении бедренной кости требуют дифференциального подхода при заборе надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата (Табл.5).

Анализ осложнений со стороны реципиентной и донорской зон.

Обсуждая эффективность нового метода устранения дефектов костей челюстно-лицевой области при помощи реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута необходимо рассмотреть статистику осложнений.

Со стороны реципиентной зоны осложнения в виде некроза лоскута наблюдались в 2-х клинических случаях (19%) (Рис.6).

В одном случае на 8 сутки в связи с обострением хронического остеомиелитического процесса нижней челюсти в области сосудистой ножки,

18

во 2 случае на 4 сутки в результате активного воспалительного процесса со стороны верхнечелюстного синуса и некроза сосудистой ножки в полости пазухи.

Реципиентная зона

Осложнение

76%

Рис.6 Процент осложнений в реципиентной зоне.

Анализируя статистику осложнений (рис.7) со стороны донорской зоны в одном клиническом случае мы наблюдали перелом бедренной кости на 8 сутки в результате сильного падения пациентки на колено со стороны оперированной зоны.

Донорская зона

Осложнения 9,5%

Благоприят. исход 85,5%

Рис.7 Процент осложнений в донорской зоне.

Для оценки донорского ущерба и сроков полной социальной реабилитации в послеоперационном периоде все пациенты проходили анкетирование по предложенной методике «ОДА», по которой проводилась оперативная оценка опорной функции, дискомфортных ощущений и активности пациента в социуме.

Анкетирование проводилось на различных сроках послеоперационного периода: через 2, 6,12 недель. Это позволило нам оценить длительность восстановительного периода и ощущения самого пациента на основных этапах. Одна пациентка с переломом бедра на 8 сутки не проходила анкетирования, но все ее показатели автоматически были оценены как крайне неблагоприятные и приняты за «О».

Анализируя данные сводных протоколов анкет 10 пациентов, мы получили как средние показатели одновременно всех пациентов по каждой группе, так и каждого пациента в отдельности.

Таблица 6

Протокол анкетирования через 2 недели после операции

О Д А Общий балл ОДА(ОДА\3)

1 7,2 7,4 4 6,2

2 6,2 6,8 2 5

3 6,8 7,6 4 6,13

4 7,4 8,0 4 6,5

5 0 0 0 0

б 7,0 8.2 4 6,4

7 6,0 7,2 2 5,9

8 6,4 7,4 4 5,9

9 6,2 7,2 2 5,1

10 7,0 8,2 4 6,4

Средний 6,02 6,8 3 5,27

Таблица 7

Протокол анкетирования через 6 недель после операции

N О Д А Средний балл ОДА (ОДА\3)

1 9.0 9.2 8 8,7

2 8,2 8,8 6 7.6

3 9,0 9,4 8 8,8

4 8,8 9,2 8 8,6

5 0 0 0 0

6 8,6 8,8 8 7,6

7 8,2 8,6 6 7,6

8 9,2 9,2 8 8,8

9 8,0 9.0 8 8,3

10 8,6 8,8 8 7,6

Средний 7,76 8,1 6,8 7,55

В период 2 недель после операции пациенты отмечали снижение двигательной активности, чувство дискомфорта. Средний показатель по группе «О» составил 6,02, по группе «Д» 6,8 , что характеризует данное ограничение как обычное состояние в послеоперационном периоде. Социальная активность в этот период у пациентов снижена («А», 3),что объясняется их пребыванием в стационаре (Табл.6).

Через 6 недель состояние пациентов значительно улучшалось, о чем свидетельствуют цифры «0»=7,76, «Д»= 8,1, «А»=6,8. И это только средние

значения, т.к. абсолютные значения по каждому конкретному пациенту значительно выше. В динамике видно, что улучшение быстрее наблюдается в сфере «Д», так как уходит отек, имбибиция тканей, болевые ощущения и нарушение чувствительности (Табл.7).

Через 12 недель наблюдалась картина практически полного благополучия, средний балл составляет 8,56. А абсолютные показатели приближаются к 10 (Табл.8).

Таблица 8

Протокол анкетирования через 12 недель после операции

л О Д А Средний баллОДА (ОДА\3)

1 9.8 10 10 9,93

2 9,6 9,8 8 9,13

3 9,8 10 10 9,93

4 9,8 9,8 10 9,86

5 0 0 0 0

6 9,2 9,6 10 9,6

7 9,0 9,2 8 8.7

8 9,4 9,8 10 9,7

9 9,6 9.8 8 9.13

10 9,2 9,6 10 9,6

Средний 8,54 8,76 8,4 8,56

Анализируя клинические данные на основании изучения результатов лечения и осложнений, индивидуальных особенностей пациентов, пола, возраста, характера получения травмы или другой нозологии, также оценки объема дефекта, его локализации, сообщения с полостью носа, придаточных пазух, полости рта, глазницы - нами был разработан алгоритм определения показаний к применению реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута в челюстно-лицевой области для получения оптимального результата хирургического лечения (Рис.8).

Рев секуляризированный кортикопериостэльный бедренный лоскут

\ Дефекты костей ЧЛО \—

¡Г

Обширные

Ограниченные дефекты^ иот коибитроеанные / \ «•«■»»<

Линейные Дву плоскости ые Мноаоплосиостныт

^ (остеотомия трансплантата)

Менее 6*4*1 5 СМ Более 6'4'1.5смБез остеотомии Остеотомия трансплантата

трансплантата

I * Сообщение с полостью

Без сообщение с полостью носа, прыоаточныя лазух,

носа, придаточных пазух, рта> елазни^н рта, глазницы ~

ЙГюГ Периферические ветви НСА

Руоцовоишоненны сохранны

или отсутствуют ^

Применить

Рис.8 Показания к применению реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута в челюстно-лицевой области.

Реваскуляризированный надкостнично-кортикальный

аутотрансплантат с нижней трети диафиза бедренной кости по показаниям является оптимальным донорским материалом для устранения ограниченных дефектов костей лицевого скелета. Следуя основным положениям алгоритма при применении данного вида трансплантата возможно получить максимальный результат хирургического лечения с минимальным риском развития осложнений.

Выводы

1. Кровоснабжение переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости осуществляется за счет двух источников питания: диафизарной костной ветви от поверхностной бедренной артерии и костной ветви от нисходящей коленной артерии, что позволяет проводить формирование в этой области нескольких видов реваскуляризуемых костных аутотрансплантатов, в зависимости от источника кровоснабжения.

2. Размеры костной части трансплантата могут быть в пределах от 2-6 см в длину, от 1,5-4 см в ширину, от 0,6-2 см в толщину с вариациями длины сосудистой ножки данного трансплантата в пределах от 2-8 см с диметром сосудов 1,0±0,4 см.

3. Оптимальными реципиеитными сосудами для реваскуляризации надкостнично-кортикального бедренного лоскута в челюстно-лицевой области являются: на нижней челюсти - лицевая артерии и вена (внутриротовой доступ); на верхней челюсти - верхняя губная артерия и угловая вена (внутриротовой доступ); в средне-боковой и верхней зоне лица -поверхностная височная артерия и вена, что позволяет не только устранить костный дефект, но и достигнуть оптимального эстетического результата.

4. Толщина медиальной поверхности бедренной кости в проекции прохождения костной ветви от поверхностной бедренной артерии (на расстоянии 8 см) составляет у мужчин 11,5±1.5 мм и 7±1 мм, у женщин и на уровне костной ветви от нисходящей коленной артерии (на расстоянии 5 см), 17,7±1,3 мм и 12,3 ±0,7 мм соответственно, что позволяет выбирать оптимальную и безопасную зону забора аутотрансплантата, наиболее подходящую для устранения дефектов костей лицевого скелета с дальнейшей дентальной имплантацией в этой зоне и минимальным донорским ущербом.

5. Адекватный мониторинг жизнеспособности тканей реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута в послеоперационном периоде осуществляется такими методами как ультразвуковое дуплексное сканирование, ультразвуковое допплеровское исследование, сцинтиграфия и внутритканевой микродиализ.

6.Основными показаниями к применению реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута являются линейные дефекты костей лицевого скелета размерами не более 6*4* 1.5см, без сообщения с полостью носа, придаточных пазух, рта, глазницы и с сохранностью периферических ветвей наружной сонной артерии.

Практические рекомендации 1.Устранение ограниченных дефектов костей лицевого скелета при помощи реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута является технически сложной операцией, которая должна выполняться

только в специализированных клиниках со значительной микрохирургической активностью.

2.Для устранения ограниченных дефектов альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей при неэффективности альтернативных методов целесообразно использовать реваскуляризированный надкостнично-кортикальный бедренный лоскут с последующей дентальной имплантацией в этой области и изготовлением ортопедической конструкции с опорой на имплантатах.

3.Для выполнения безопасного доступа к переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости после рассечения апоневроза приводящего канала мобилизацию тканей необходимо осуществлять в межмышечных фасциальных пространствах с подъемом внутреннего края медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра, проходя вдоль него до кости без нарушения целостности прикрепления других мышц.

4.В большинстве случаев ветвление диафизарной костной артерии от поверхностной бедренной артерии в виде «дельты», которую можно использовать при заборе трансплантата большего размера или удлинения сосудистой ножки за счет отсечения одной из ветвей

5.Подъем и формирование реваскуляризированного надкостично-кортикального бедренного аутотрансплантата у категории пациентов старше 60 лет или женского пола возможно безопасно выполнять только в дистальных отделах диафиза бедренной кости (5±1 см), в зоне кровоснабжения костной ветви нисходящей коленной артерии, т.к. кортикальный слой этой зоны достигает максимальной толщины с присоединением губчатого вещества.

6.Формирование надкостнично-кортикального бедренного лоскута необходимо выполнять без отсечения сосудистой ножки, по заранее смоделированному стереолитографическому шаблону, соответствующему размерам дефекта.

7.3абор надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата необходимо начинать є рассечения тканей надкостницы по поверхности бедренной кости, отступя 1,5-2 см по краям планируемого трансплантата, а остеотомию костной части рекомендуется выполнять при помощи осциллирующей и реципрокной пил в соответствии с интраоперационным шаблоном.

8.Реваскуляризацию надкостнично-кортикального бедренного лоскута в челюстно-лицевой области рационально осуществлять при устранении дефектов: на нижней челюсти через лицевую артерию и вену (внутриротовой доступ); на верхней челюсти — верхнюю губную артерию и угловую вену (внутриротовой доступ); в средне-боковой и верхней зоне лица -поверхностную височную артерию и вену; при этом анастомозу рекомендуется выполнять узловыми или непрерывными швами нитью не толще пролена 9.0-10.0.

9.Адекватный своевременный мониторинг жизнеспособности надкостнично-кортикального бедренного лоскута на сегодняшний день возможно осуществлять только лишь при помощи внутритканевого микродиализа с анализом биохимического состава межтканевой жидкости трансплантата, при этом катетер устанавливается интраоперационно либо непосредственно в ткань надкостницы, либо в костный канал трансплантата с подключением его к специальному инфузионному насосу с раствором, близким по электролитному составу тканевой жидкости; показатели анализируются каждые 3 часа в течение 5 дней после операции с оценкой основных биохимических показателей клеточного обмена (глюкоза, лактат, пируват, лактат/пируват, глицерол). Критическими значениями тканей надкостнично-кортикального лоскута считаются значения показателей: глюкоза <0,1, лактат>15, лактат\пируват>55, при которых незамедлительно необходимо принимать меры и выполнять ревизию микрососудистых анастомозов лоскута

Ю.Внутрикостную дентальную имплантацию в области ранее пересаженного

реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного

аутотрансплантата можно выполнять уже через 3 месяца после костной

пластики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вербо Е.В., Гарелик Е.И., Буцан С.Б., Гилёва К.С. Топографо-анатомическое обоснование применения реваскуляризированного кортико-периостального бедренного лоскута при устранении дефектов и деформации челюстно-лицевой области // Институт Стоматологии - СПб., 2011. -Т.51, №.2. -С. 77-79.

2. Буцан С.Б., Вербо Е.В., Неробеев А.И., Кулаков A.A., Йигиталиев Ш.Н., Гилёва К.С. Опыт хирургического лечения и реабилитации пациентов с амелобластомами челюстей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — М., 2013,№1. -С.35-45

3. Вербо Е.В., Гарелик Е.И., Буцан С.Б., Гилёва К.С. Топографо-анатомическое обоснование применения реваскуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата нижней трети диафиза бедренной кости при устранении дефектов челюстно-лицевой области // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - М., 2013,№2. -С.29-36

Патенты на изобретение

1. Вербо Е.В., Сомова М.М., Гилёва К.С. Способ одномоментного устранения сквозного дефекта носа, подглазничной области и нижнего века при анофтальме (№2436531 от 20.12.2011)

2. ВербоЕ.В., Гарелик Е.И., Буцан С.Б., Гилёва К.С. Способ устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти (№2456945 от 27.07.2012)

3. ВербоЕ.В., Гарелик Е.И., Буцан С.Б., Гилёва К.С., Йигиталиев Ш.Н. Способ устранения дефекта верхней челюсти (2458643 от 20.08.2012)

Заказ № 07-Р/08/2013 Подписано в печать 07.08.13 Тираж 40 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таіі: info@cfr.ru