Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эхокардиография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии (ближайшие и отдаленные результаты)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Эхокардиография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии (ближайшие и отдаленные результаты)
На правах рукописи
ГРИГОРЬЕВА ЕВГЕНИЯ ОЛЕГОВНА
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ближайшие и отдаленные результаты)
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004 г.
Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
доктор медицинских наук
А.В.Коротеев
член-корреспондент РАМН, профессор, лауреат Государственных премий
В. А. Сандриков
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
член-корреспондент РАМН, профессор,
Д.В.Шумаков
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук, профессор
С.Н.Терещенко
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева
Защита диссертации состоится «_» декабря 2004 г. в 15 часов на заседании
Диссертационного совета (К 001.27.01) Российского научного центра хирургии РАМН
Адрес: Москва, 119992, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «___»_2004 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, член-корреспондент РАМН, профессор,
доктор медицинских наук А. В. Гавриленко
JUW 31
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из основных причин летальности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Второе место в качестве этиологического фактора ХСН принадлежит дилатационной кардиомиопатии, смертность от которой достигает более 15% в год (C.Shannwell, F.Schoebel, 2001). В результате дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) наблюдаются достоверные изменения
анатомических структур сердца, которые приводят к прогрессированию ХСН (В.Г\Флоря, 1997; С.Н.Терещенко, 2001; В.И.Шумаков с соавт., 2003).
Единственным радикальным методом лечения кардиомиопатии является трансплантация сердца (В.И.Шумаков с соавт., 2003). Альтернативой служат: парциальная вентрикулэктомия (R.Batista, J.Verde, 1997), имплантация экстракардиального каркаса (Б.А.Константинов с соавт., 2002; W.Konertz, S.Dushe, H.Hotz, 2001), использование устройства «Миосплинт» (McCarthy PM, 2000).
В РНЦХ РАМН разработан новый метод геометрической реконструкции сердца, который заключается в уменьшении диаметра полости левого желудочка за счет формирования складки из части его свободной стенки с последующей имплантацией экстракардиально расположенного сетчатого каркаса (Б.А.Константинов, А.В.Коротеев, ВАСандриков и др., 2001).
Разработка новых хирургических технологий в лечении дилатационной кардиомиопатии и отсутствие данных ближайших и отдаленных наблюдений за оперированными больными послужили основанием для проведения данного научного исследования. Первостепенная роль в оценке функционального состояния миокарда и выявлении его ремоделирования при ДКМП отводится эхокардиографии (Г.Э. Кузнецов, 2002; Ю.Н. Беленков с соавт., 2003; ЮА.Васюк, 2003). Отсутствие объективных данных по оценке состояния сердца до и после реремоделирования левого желудочка у больных ДКМП и определяет актуальность данного
Гроснациоиальпм I БИБЛИОТЕКА I
г a. itafcpr dt /?!
Цель исследования
Разработать критерии эхокардиографической оценки анатомических особенностей левого желудочка и функции сердца у больных дилатационной кардиомиопатией до и после хирургической коррекции.
Задачи исследования
1. Оценить исходную степень выраженности геометрической и функциональной перестройки левого желудочка в результате ремоделирования сердца у больных дилатационной кардиомиопатией.
2. Определить характер и выраженность изменения эхокардиографических показателей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных дилатационной кардиомиопатией.
3. Проанализировать эхокардиографические показатели у больных дилатационной кардиомиопатией с положительными и отрицательными результатами операции геометрической реконструкции сердца.
4. Разработать протокол эхокардиографического обследования больных дилатационной кардиомиопатией с учетом геометрической перестройки левого желудочка.
Научная новизна
Впервые в нашей стране разработан оптимальный протокол обследования и последующей обработки данных для определения анатомии у больных ДКМП с помощью эхокардиографии.
Произведена оценка результатов новых видов хирургического лечения, разработанных в РНЦХ РАМН, у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.
Доказана значимость динамического наблюдения у пациентов с ДКМП до и после операции геометрической реконструкции сердца. Улучшение насосной функции сердца у больных ДКМП после реремоделирования левого
желудочка наблюдается в результате прекращения дальнейшей дилатации сердца в диастолу.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования разработана и внедрена в клиническую практику комплексная оценка функционального состояния левого желудочка у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, основанная на эхокардиографических методах исследования.
Показана степень изменения эхокардиографических показателей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных ДКМП. Необходим динамический контроль с помощью эхокардиографии за изменением полостей сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
На основании анализа исходных показателей и динамического наблюдения за изменением параметров гемодинамики после хирургического вмешательства выявлены эхокардиографические критерии риска послеоперационной летальности.
Положения, выносимые на защиту
1. Операции геометрической реконструкции сердца обеспечивают улучшение и стабильность функционального состояния у больных дилатационной кардиомиопатией в течение наблюдаемого периода.
2. Эхокардиография является высокоинформативным методом в определении индивидуальных анатомических особенностей строения полостей сердца, точных размеров, необходимых для планирования реремоделирования сердца у больных ДКМП.
3. Оптимальный протокол эхокардиографического исследования позволяет оценить исходную степень геометрической и функциональной перестройки сердца, а также динамику эхокардиографических параметров в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных чтениях, посвященных памяти Е.К.Мешалкина (Новосибирск, 2002), на симпозиуме Актуальные вопросы эхокардиографии (Санкт-Петербург, 2002), на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), на 9-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); на совместной конференции отдела хирургии сердца, отдела клинической физиологии и кардиореанимации (РНЦХ РАМН, Москва, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отдела хирургии сердца и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики Российского научного центра хирургии РАМН.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на_страницах машинописного текста и иллюстрирована_рисунками и
таблицами. Библиографический указатель содержит отечественных и_зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
Для решения цели и поставленных задач за период с 2001 по 2003 г. методом комплексной эхокардиографии было обследовано 43 пациента с дилатационной кардиомиопатией. Из них 39 (91%) мужчин и 4 (9%) женщины в
возрасте от 11 до 62 лет. Средний возраст обследованных больных составил 40,6 ±12,1 лет.
У 35 (81%) больных была выявлена идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, у 7 (16%) - сочетание ишемической болезни сердца и дилатационной кардиомиопатии, у 1 (3%) - причиной заболевания послужила аортальная недостаточность.
24 (56%) больным из обследованной группы за период с июня 2001 по декабрь 2003 года в отделении хирургического лечения заболеваний миокарда РНЦХ РАМН было выполнено хирургическое реремоделирование левого желудочка сердца в сочетании с коррекцией клапанной недостаточности, реваскуляризацией миокарда и имплантацией экстракардиального каркаса. Экстракардиальный каркас (ЭКК) был установлен 5 пациентам. 9 пациентам была выполнена складка и установка ЭКК, 3 пациентам операция была дополнена аортокоронарным шунтированием, 2 - протезированием митрального клапана (МК), а 1 пациенту было выполнено протезирование аортального клапана (АК). 5 пациентам была выполнена операция по методике «миосплинт» и установлен ЭКК, при этом у 4 пациентов в сочетании с протезированием митрального клапана, у 1 с аортокоронарным шунтированием и у 1 с пластикой трикуспидального клапана. 1 пациенту был установлен ЭКК и выполнена пластика МК. 1 пациенту был установлен ЭКК и выполнено протезирование МК. 1 пациенту был установлен ЭКК и выполнена пластика ТК. 1 пациенту был установлен ЭКК в сочетании с протезированием МК и пластикой ТК.
Среди оперированных больных 22 (92%) мужчины и 2 (8%) женщины в возрасте от 11 до 62 лет (40,1 ± 12,4 лет). 62,4% больных относились к возрастным группам от 31 до 50 лет (табл.1).
Все 24 пациента этой группы имели недостаточность кровообращения, клинически соответствующую НК-П А-Б стадии. К III функциональному классу по классификации КУИЛ относились 5 (21%) больных, IV -19 (79%). Срок декомпенсации кровообращения составил 2,4 ± 1,24 лет (8 мес. - 6 лет).
Таблица 1
Распределение оперированных больныхпо возрастным категориям
Возраст 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Всего
Оперир-ные больные 2 3 5 10 3 1 24
8,3% 12,5% 20,8% 41,6% 12,5% 4,3% 100%
Всем 24 больным в дооперационном периоде был проведен курс медикаментозной терапии, направленной на восстановление функции сердечнососудистой системы. Использовали следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты непрямого и прямого действия, метаболические препараты, восстановительная терапия иммунного статуса. Такая терапия, как правило, стабилизировала системное кровообращение и позволяла уменьшить признаки хронической сердечной недостаточности.
Оперированные больные были условно разделены на две группы: 1 группа (п=14) - с благоприятным течением послеоперационного периода и динамическим контролем и 2 группа (п=10) - пациенты с неблагоприятным течением в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
19 (44%) обследованным пациентам, средний возраст которых составил 41,2 ± 10,2 лет, в связи с тяжестью состояния и отсутствием реакции на проводимую терапию, а также сопутствующими заболеваниями, хирургическое лечение не проводилось.
Комплексное эхокардиографическое обследование, включающее одно-(М), двухмерный (В) режимы, допплерэхокардиографию в импульсном и постоянноволновом режимах, цветное допплеровское картирование, проводилось всем больным при госпитализации в стационар, на фоне медикаментозной терапии. Оперированные больные исследовались через 10 дней, 3, 6, 9, 12 месяцев, 1,5 и 2 года после операции. Исследование проводилось на аппаратах 8е<<шоа - 256 (США), А1ока - 88Б-5500 (Япония).
Использовался секторный электронный датчик с частотой сканирования 3-3,5 МГц, с одновременной регистрацией одного стандартного отведения ЭКГ.
Для изучения анатомии и функционального состояния сердца оценивали геометрию правых и левых камер сердца с определением основных показателей внутрисердечной гемодинамики: конечные диастолические и конечные систолические объемы камер сердца, скоростные показатели (MVCF и т.д.)» параметры, характеризующие насосную функцию сердца (ФИ) и показатели, характеризующие посленагрузку (среднее давление в плечевой артерии).
Для оценки геометрии сердца измеряли конечный-диастолический (КДР) и конечный-систолический (КСР) размеры полости левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) левого желудочка в систолу и диастолу и их экскурсии, размер левого предсердия (ЛП), расстояние от пика Е движения передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки (Е-МЖП), конечный диастолический размер правого желудочка (ПЖ), а также размер правого предсердия (ПП).
Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) рассчитывалась по методике R.Devereux, 1986:
ММЛЖ=1,04[(КДР+ТЗСЛЖд+ТМЖПд)3-КДР3]-14, где ТЗСЛЖд -толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Индекс массы миокарда ЛЖ
(иММЛЖ, г/м2)(Du Bois, 1916): иMMЛЖ=MMЛЖ/S, где S-поверхность тела,
2
м.
По разработанной в РНЦХ РАМН методике (В.А.Сандриков, А.В.Коротеев, 2001) для изучения процессов ремоделирования из апикального доступа полость левого желудочка условно делили на равные части тремя поперечными линиями, измеряли их в диастолу и систолу, а также измеряли размер левого желудочка по длине от фиброзного кольца митрального клапана до верхушки ЛЖ.
Индекс толщины стенок (ИТС) левого желудочка рассчитывали по формуле, предложенной Я.Л. Орловой (1997):
ИТС = (МЖПд + ЗСд)/КДР, где МЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ЗСд - толщина задней стенки в диастолу, КДР -конечный-диастолический размер.
Индекс сферичности в диастолу (ИСд) определяли следующим образом: ИСд = КДР/L, где L- продольный размер ЛЖ от основания митрального клапана до верхушки левого желудочка в диастолу.
Индекс сферичности в систолу (ИСс) определяли следующим образом: ИСс = KCP/L, где L - продольный размер ЛЖ от основания митрального клапана до верхушки левого желудочка в систолу (Ю.А. Васюк, 2003).
Конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объемы (КДО) левого желудочка и фракция изгнания (ФИ) определялась по методу Sympson (C.Otto, A.Pearlman, 1995). Рассчитывались индексы конечного систолического (иКСО) и конечного диастолического (иКДО) объема (мл/м2): иКДО = КДО/S; иКСО = KCO/S, где S - площадь поверхности тела, м2. Эффективный объем (УОэфф) левого желудочка определялся с помощью Допплер-ЭхоКГ как произведение поперечного сечения аорты и интеграла линейной скорости кровотока через данное сечение (L.Hatle, В. Agelsen, 1985): УОэфф = S1 х VTI, где S1- площадь поперечного сечения сосуда (мм2). Используя значения переднезаднего диаметра левого желудочка (Sahn et al., 1978), рассчитывалась фракция укорочения (ФУ,%): ФУ=(КДР - КСР)/КДР * 100 %.
Средняя скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (MVCF, cir/sec) (Goldberg et al., 1980; H. Krayenbuhl, 1985): МVСF = ФУ/ЕТ, где ЕТ- время изгнания (с).
При наличии митральной регургитации рассчитывалась скорость нарастания давления в полости левого желудочка (dp/dt, мм рт.ст./с) в периоде изоволюмического сокращения:
dp/dt= 36-4/t, где t - время изоволюмического сокращения (с).
Систолическая функция правого желудочка оценивалась по движению фиброзного кольца трикуспидального клапана - систолической экскурсии плоскости кольца трикуспидального клапана (СЭПКТК, см).
Диастолические свойства ЛЖ исследовали путем изучения спектра трансмитральвого диастолического потока. Определялись: максимальная скорость трансмитрального диастолического потока в период раннего наполнения ЛЖ (Ve, м/с); максимальная скорость трансмитрального диастолического потока в период позднего наполнения ЛЖ (Va, м/с); Е/А -отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения, время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT, мс) (А.Г. Овчинников и др., 2002).
Используя полученное значение времени потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), рассчитывали «жесткость» миокарда ЛЖ (К, мм рт.ст./мл) по формуле, предложенной P. Marino, W.Little С, 2002:
K=70/(DT-20).
Скорость распространения потока крови в левом желудочке (PrVel, см/с) измеряли по наклону раннего диастолического потока при одновременном включении М-режима и режима цветового допплеровского картирования.
Расчет систолического меридионального миокардиального стресса (МСс, г/см2) производился по формуле, предложенной Ю.А. Васюк, 2003:
МСс= 0,334 *АДс * КСР/ЗСс * (1 + ЗСс/КСР), где АДс - систолическое артериальное давление, ЗСс - толщина задней стенки ЛЖ в систолу.
Полученные результаты обработаны статистически, с оценкой достоверности. Информативность эхокардиографических параметров оценивалась по их статистическим характеристикам - они ранжировались по критерию Стьюдента (t).
Результаты исследования Динамика эхокардиографических показателей у пациентов с ДКМП до и после операции
Первостепенная роль в оценке функционального состояния сердца и выявлении его ремоделирования при ДКМП отводится методу эхокардиографии и компьютерной томографии. С увеличением объемов и размеров ЛЖ связано и увеличение массы миокарда ЛЖ, являющемся ключевым звеном в механизме ремоделирования. Ремоделирование сердца включает в себя не только процесс гипертрофии, но и изменение формы сердца и функционального статуса желудочков.
Структурно-геометрическая перестройка сердца ведет к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, т.е. нарушениям процесса сокращения и расслабления миокарда.
Важную прогностическую роль играют показатели диастолической функции ЛЖ. Рестриктивный тип диастолической дисфункции у пациентов ДКМП свидетельствует о выраженном снижении податливости ЛЖ (увеличении его жесткости) и является одним из неблагоприятных прогностических признаков.
При анализе данных, полученных нами при первичном эхокардиографическом исследовании у больных ДКМП, поступивших для хирургического лечения, наблюдалась крайняя степень изменения эхокардиографических показателей. В 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой увеличены объемы и размеры полостей сердца; в 1,5 раза увеличена масса миокарда. Крайне снижена систолическая функция левого желудочка: в 2 раза снижены фракция изгнания и фракция укорочения, в 3 раза снижены средняя скорость укорочения циркулярных волокон миокарда и скорость нарастания давления в полости левого желудочка в начале периода изгнания. Выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ по рестриктивному типу.
В результате ремоделирования ЛЖ у больных ДКМП наблюдались изменения геометрии сердца: форма левого желудочка приближалась к
сферической, в 2 раза по сравнению с нормой был снижен индекс толщины стенок, резко увеличен показатель систолического миокардиального стресса, повышено среднее давление в легочной артерии.
Проведенная в стационаре медикаментозная терапия практически у всех больных привела к улучшению показателей кровообращения, что реализовано в изменении эхокардиографических показателей (табл.2): объемы ЛЖ уменьшились - иКДО на 6 % и иКСО на 10 %, размер ЛП на 6 %; повысились показатели систолической функции: ФИ увеличилась на 12 %, ФУ на 18 %, MVCF на 18 %, dp/dt на 8 %. Снизилось среднее давление в легочной артерии на 10 % по сравнению с исходными данными, на 6 % уменьшился МСс. При этом иУО увеличился на 5 %.
Таблица 2
Анализ эхокардиографических показателей у пациентов сДКМП
до и после медикаментозного лечения
Показатель Норма ДКМПдо ДКМПна %
терапии фоне терапии отн.изменения
п=24 п=24 после лечения
иКДО, мл/м2 66,5 ± 2,8 152,21 ±9,41 142,98 ± 8,77 6,1*
иКСО, мл/м2 26,9 ±5,2 110,65 ±7,23 99,76 ±7,23 10,0**
иУОэфф, мл/м2 39,6 ±4,2 27,23 ±1,57 28,55 ± 1,45 5,0
ЛП,см 4,0 4,76 ±0,11 4,48 ±0,1 6,0**
ФИ, % 55-65 27,44 ±1,26 30,83 ±1,49 12,4*
MVCF, cir/s 1,2-1,8 0,34 ±0,02 0,40 ± 0,03 18,0
МС, г/см2 100-150 192,16 ±8,45 179,99 ±8,13 6,3
Рср. ЛА, мм.рт.ст. 9-17 21,50 ±1,48 19,32 ±1,19 10,1
*р<0,05 **р<0,01
Анализ данных, полученных в разные сроки после операции геометрической реконструкции левого желудочка, показывает, что размеры и объемы полостей достигали своих наименьших значений через 3 месяца после операции, оставались стабильными в течение 9 месяцев после операции. К 1,5 годам размеры сердца несколько увеличивались, но практически не превышали исходных значений, которые были зарегистрированы до операции (рис.1).
Рис.1 Динамика индексов объемных показателей до и после терапевтического и хирургического лечения
Так, иКДО через 3 месяца после операции составил 115,5 ± 7,6 мл/м2, что на 24 % меньше индекса до операции (р<0,05). Через 1 год после операции он оставался на 9 % меньше исходного показателя, а через 1,5 года практически достигал своего первоначального значения - 151,5 ± 24 мл/м2. иКСО также наименьшее значение имел через 10 дней и 3 месяца после операции (р<0,05) -77,3 ± 5,4 мл/м2, что на 30 % меньше значения до операции, и через 1,5 года оставался на 5 % меньше, чем в исходе.
Ударный выброс после реремоделирования левого желудочка постепенно увеличивался, что свидетельствует об улучшении насосной функции сердца (табл.3, рис.1). Данное обстоятельство может быть объяснено несколькими причинами: уменьшением массы миокарда; геометрическим выравниванием полостей сердца из шарообразной формы в конусообразную, что создает более благоприятные условия для выброса крови из желудочка; снижением посленагрузки (среднего давления в легочной артерии) для малого круга кровообращения; устранением митральной недостаточности для большого круга кровообращения и нормализацией сердечного ритма. К 1,5
годам после операции индекс ударного объема на 25 % (в 1,2 раза) превышал исходное значение (р<0,05).
Таблица 3
Динамика индексов объемных показателей до и после операции
реремоделированиялевого желудочкау больньх ДКМП
Показатели Исход n=24 3 дня Д/О n=24 10 дн. п/о n=17 3 мес. п/о n=10 6 мес. п/о n=5 9 мес. п/о n=4 12 мес. п/о n=10 1,5 г. п/о n=10
иКДО мл/м2 152,21 ±9,41 142,98* ±8,77 114,36** ±7,35 115,54* ±7,60 131,21 ±8,44 127,44 ±5,74 137,71 ± 15,63 151,50 ±24,02
иКСО, мл/м2 110,65 ±7,23 99,76** ±7,23 77,33** ±5,43 78,33** ±6,54 89,53 ±9,47 90,68 ±3,21 97,85 ± 14,20 104,70 ±21,83
иУОэфф мл/м2 27,23 ±1,57 28,55 ±1,45 31,06** ±1,91 31,50* ±2,51 33,08 ±2,32 31,67 ±3,22 32,34 ±3,00 34,02* ±2,56
р<0,05
р<0,01
Показатели систолической функции (табл.4) ЛЖ максимально повышались к 3 и 6 месяцу после операции и оставались выше исходных данных во все сроки наблюдения.
Таблица 4
Динамика показателей систолической функцииЛЖдо и после операции реремоделированияу больныхДКМП
Показатели Исход n=24 3 дня д/о n=24 10 дн. п/о n=17 3мес. п/о n=10 6 мес. п/о n=5 9 мес. п/о n=4 12 мес. п/о n=10 1,5 г. п/о n=10
ФИ, % 27,44 ±1,26 30,83* ±1,49 32,45** ±1,09 32,42* ±1,74 30,92 ±3,61 28,60 ±2,14 28,72 ±2,27 29,68 ±3,20
ФУ, % 13,88 ±0,94 16,36 ±1,26 14,65 ±1,06 17,85 ±1,19 18,64 ±3,2 12,37 ±1,8 12,30 ±1,52 14,15 ±2,62
MVCF, cir/s 0,34 ±0,02 0,40 ±0,03 0,38 ±0,03 0,46* ±0,05 0,45 ±0,12 0,27 ±0,05 0,31 ±0,03 0,37 ±0,08
dp/dt, ммртст/с 492,11 ±55,87 531,18 ±86,64 710,57** ±62,24 622,00 ±59,34 620,00 ±57,13 443,00 ±75,14 460,00 ±182 592,00 ±50
* р<0,05
**р<0,01
ФИ через 3 месяца после операции увеличилась на 18 % и составила 32,4 ± 1,1 % (р<0,05), через 1,5 года составила 29,7 ± 3,2 %, что на 8 % больше исходного показателя (рис.2).
Рис.2 Динамика фракции изгнания до и после операции реремоделирования ЛЖу больныхДКМП
ФУ к 6 месяцам после операции достигла 18,6 ± 3,2%, что на 34 % выше исходного показателя (р>0,05), а через 1,5 года наблюдения составила 14,2 ± 2,6%, тем не менее превышая данные первичного обследования.
Максимальное увеличение MVCF также наблюдалось к 3 и 6 месяцу после операции, когда он составлял 0,46 ± 0,05 cir/s, т.е. на 35 % больше исходных данных (р<0,05). К 1,5 годам наблюдения этот показатель несколько снизился, оставаясь однако на 9 % выше исходного показателя.
Важный показатель сократимости ЛЖ - dp/dt (норма > 1200 мм рт ст/с) был снижен у пациентов ДКМП при первоначальном обследовании более чем в 2,5 раза (492,1 ± 55,8 мм рт ст/с). Увеличение dp/dt наблюдалось на фоне проведенной терапии-531,2 ±86,6, что на 8 % выше исходного показателя (р>0,05). Оценка динамики данного показателя после хирургического лечения затруднена вследствие того, что пациентам выполнялись протезирование или пластика митрального клапана.
Индекс массы миокарда левого желудочка, являющийся важным прогностическим показателем при ДКМП, статистически достоверно уменьшился к 10 дню после операции, составляя 169,7 ±13,7 г/м2 (р<0,05), и оставался стабильным в течение года после операции (табл.5).
Такой показатель геометрии ЛЖ, как индекс толщины стенок, достигал своего наибольшего значения - 0,29 ± 0,02 - к 3 месяцам после операции (на 16% больше исходного показателя, р<0,05) и оставался стабильным во все сроки наблюдения.
Форма левого желудочка к 10 дню после операции становилась более эллипсовидной. При этом ИС в диастолу и систолу уменьшился на 7 % и 5 % соответственно. Такая форма сохранялась в течение 9 месяцев после операции.
Таблица 5
Динамика индексов массы миокардалевого желудочка, толщины стенок и сферичности до и после операции реремоделирования ЛЖ
убольныхДКМП
Показатели Исход п=24 Здня д/о п=24 10 дн. п/о п=17 3 мес. п/о п=10 6 мес. п/о п=5 9 мес. п/о п=4 12 мес. п/о п=10 15 г. п/о п=10
иММЛЖ, г/м2 199,30 ±14,73 195,98 ±15,69 169,73* ±13,7 177,04 ±11,89 162,13 ±10,6 149,49 ±10,07 189,93 ±23,59 217,94* ±34,03
ИТС 0,25 ±0,01 0,26 ±0,01 0,29** ±0,02 0,29** ±0,01 0,28 ±0,03 0,28 ±0,02 0,30 ±0,02 0,29 ±0,02
ИС, диастола 0,83 ±0,02 0,82 ±0,02 0,77* ±0,03 0,81 ±0,04 0,83 ±0,03 0,77 ±0,04 0,82 ±0,04 0,87 ±0,03
ИС, систола 0,75 ±0,02 0,74 ±0,03 0,71 ±0,04 0,72 ±0,05 0,72 ±0,03 0,73 ±0,04 0,75 ±0,04 0,81 ±0,03
* р<0,05
**р<0,01
Показатели посленагрузки максимально уменьшались к 3 месяцам после оперативного вмешательства и через 1,5 года наблюдения возвращались к исходным значениям (табл.6). Систолический миокардиальный стресс к 3 месяцам после операции уменьшился в 1,3 раза, составляя при этом 152 г/см2, а среднее давление в легочной артерии в этот срок уменьшалось до 18 мм рт ст.
Таким образом, практически все показатели, характеризующие гемодинамику и геометрию ЛЖ, к 3 месяцам после операции изменялись и
сохранялись такими в течение 9 месяцев после операции. При этом наиболее значимые изменения были выявлены по объемам полостей сердца, ударному выбросу, фракции изгнания и давлению в легочной артерии. Несмотря на то, что к 1,5 годам после операции наблюдался регресс некоторых показателей кровообращения, клиническое состояние пациентов оставалось стабильным и признаков декомпенсации кровообращения не наблюдалось.
Таблица 6
Динамика систолического миокардиального стресса и среднего давления в легочной артерии до и после операцииреремоделирования ЛЖу
больных ДКМП_
Показатели Исход п=24 3 дня д/о п=24 10 дн. п/о п=17 3 мес. п/о п=10 6 мес. п/о п=5 9 мес. п/о п=4 12 мес. п/о п=10 1,5 г. п/о п=10
МС, г/см2 192,16 ±8,45 179,99 ±8,13 169,81* ±11,15 152,17* ±9,07 151,77 ±24,74 150,88 ±35,73 187,71 ±14,63 195,52 ±23,05
Р ср. ЛА, ммрт.ст. 21,50 ±1,48 19,32 ±1,19 21,93 ±1,81 17,94* ±1,44 19,66 ±5,6 19,10 ±11,12 20,30 ±3,26 21,30 ±3,11
* р<0,05 **р<0,01
Анализ эхокардиографических показателей у больных 1 и 2 группы В работе проводился анализ исходных эхокардиографических показателей пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода (1 группа, п=14) и пациентов с неблагоприятным течением (2 группа, п=10). В госпитальном периоде умерло 8 больных, в отдаленном - 2 больных.
Причинами летальности в госпитальный период стали: кровотечение, приведшее к полиорганной недостаточности у 3х больных; отрыв хорды I порядка передней створки митрального клапана (была выполнена повторная операция протезирования митрального клапана) и прогрессирующая сердечная недостаточность у 1 больного. Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ в результате тромбоза огибающей артерии наблюдали у 1 больного, сложные нарушения ритма по типу желудочковой экстрасистолии и фибрилляции у 1 больного, прогрессирующая СН на обходе левого желудочка и полиорганная недостаточность у 1 больного и тромбоэмболия легочной артерии, вызвавшая
остановку кровообращения у 1 больного. Причинами смерти в отдаленном периоде стали внезапная аритмогенная остановка кровообращения у 1 больного и прогрессирующая сердечная недостаточность у 1 больного.
Умершим больным был выполнен различный объем операции (табл.7): всем больным был имплантирован ЭКК, 3 больным операция была дополнена «миосплинтом», вмешательство на митральном клапане (протезирование и пластика) было у 6 пациентов, на трикуспидальном клапане (пластика) у Зх пациентов, на аортальном клапане (протезирование) у 1 пациента, пликация стенки ЛЖ была выполнена у Зх больных, аортокоронарное шунтирование у 2 пациентов, пластика аневризмы левого желудочка по Дору у 1 пациента.
Таблица 7
Объем хирургического вмешательства у оперированных больных
Э Мио- Вмешательство на Вм-во на Вм-во Плика А Пластика
№ К сплинт МК ТК наАК -ция К ан-мы по
К Протез Пластика Пластика Протез ст.ЛЖ Ш Дору
1 + + +
2 + + +
3 + + +
4 + + + +
5 + +
6 + + + +
7 + + +
8 +
9* + + +
10* + + +
11 0 0 0
12 0 0
13 0
14 0 0
15 0 0 0
16 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0 0 0
22 0
23 0
24 0 0
+ - умершие больные * -умершие в отдаленном п/о периоде 0 - выжившие больные
Нами выявлено, что исходно объемы и размеры полостей сердца у пациентов 2 группы были больше, чем у пациентов 1 группы (р > 0,05): КДО и КСО ЛЖ в 1,2 раза, размер левого предсердия на 9,0 %. Размер правого желудочка был достоверно (р < 0,05) больше на 25,5 % (рис.3).
Показатели систолической функции левого и правого желудочков у пациентов 2 группы были снижены в большей степени: ФИ была на 10,0 % меньше, ФУ на 15,2 %, МУСБ на 23,3 % , СЭПКТК достоверно (р<0,05) меньше на 19,2 % по сравнению с таковыми у пациентов 1 группы (табл.8).
Рис.3 Размеры правого желудочка и систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидального клапана у больных 1 и 2 группы
Таблица 8
Анализ показателей систолической функции левого и правого желудочков у пациентов 1 и 2 группы
Показатель 1 группа n=14 2 группа n=10 Относит. изм., %
ФИ,% 28,89 ± 1,71 25,99 ± 1,82 10,0
ФУ, % 14,82 ± 1,17 12,57 ± 1,53 15,2
MVCF, cir/s 0,43 ± 0,04 0,33 ±0,04 23,3
dp/dt, мм рт ст/с 503,29 ± 152,08 490,58 ± 74,60 2,5
СЭПКТК, см 1,98 ±0,15 1,60 ±0,12 19,2*
* р < 0,05
Индекс массы миокарда ЛЖ у пациентов 2 группы был на 7 % выше, чем у пациентов 1 группы (р>0,05).
Такие показатели геометрии сердца, как ИТС и МСс у пациентов обеих групп различались не достоверно. Форма ЛЖ у пациентов 2 группы была шаровидная, однако размер длинной оси ЛЖ на 8% превышал длинную ось ЛЖ пациентов 1 группы, а поперечные размеры ЛЖ практически не различались. За счет этого ИС в диастолу и систолу у пациентов 2 группы был меньше.
Выявлено, что у всех пациентов 2 группы был рестриктивный тип наполнения ЛЖ. Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов 2 группы были значительно хуже: соотношение скоростных параметров быстрого наполнения ЛЖ и систолы предсердий (Е/А) было больше в 1,3 раза (р<0,5), временные показатели диастолического расслабления (ОТ и 1УКТ) были меньше в 1,2 раза. Соответственно, жесткость ЛЖ у умерших пациентов, рассчитанная по БТ, была выше в 1,3 раза (табл. 9).
Таблица 9
Показатели диастолическойфункцииу пациентов 1 и2группы
Показатели 1 группа 2 группа Относит. изм.,
п=14 п=10 %
Е/А 1,95 ± 0,15 2,56 ± 0,16 31,28*
БТ, мс 114,70 ±7,34 98,11 ±12,19 14,46
ГУЯТ, мс 68,47 ±5,81 57,38 ± 3,46 16,33
РгУе1, см/с 30,71 ± 1,84 29,38 ±1,34 4,33
Жесткость, 0,78 ± 0,06 1,05 ± 0,13 34,62
мм рт ст/мл
*р< 0,05
В отличие от пациентов 1 группы, у которых максимальное давление в легочной артерии не превышало 38 мм рт ст., у пациентов 2 группы оно было на 28,94 % выше (р < 0,05) и составляло в среднем 49 мм рт ст.
Таким образом, приведенный в работе анализ выявил различие исходных эхокардиографических параметров у больных 1 и 2 группы. При этом у пациентов 2 группы наблюдались более значительные отклонения от нормальных показателей, чем у пациентов 1 группы.
Выводы
1. Наиболее ранними и достоверными критериями оценки эффективности операции реремоделирования сердца являются: достоверное уменьшение полостей сердца, увеличение ударного выброса, рост фракции изгнания и снижение давления в малом круге кровообращения.
2. У всех пациентов с ДКМП выявлена крайняя степень изменения эхокардиографических показателей: иКДО - 152,2 мл/м2, иКСО -110,65 мл/м2, ФВ < 27%, ЛП - 4,8 см, иММЛЖ -199 г/м2, которые на фоне медикаментозной терапии до операции достоверно улучшаются практически у всех больных.
3. Отдаленные результаты (1,5-2 года после операции геометрической реконструкции сердца) свидетельствуют об улучшении насосной функции сердца, что характеризуется увеличением индекса ударного объема на 25 %.
4. Анализ Эхо-КГ показателей у больных ДКМП с положительными и отрицательными результатами после операции геометрической реконструкции сердца выявил, что в исходе у пациентов с неблагоприятным послеоперационным течением отклонения от нормальных значений были в большей степени, при этом КДО и КСО левого желудочка были увеличены в 2 раза, размер правого желудочка в 1,5 раза, фракция изгнания снижена в 2 раза.
5. Разработан протокол эхокардиографического обследования пациентов с дилатационной кардиомиопатией, оценивающий выраженность геометрической и функциональной перестройки сердца до и после операции.
Практические рекомендации
1. Для объективной оценки функции сердца у пациентов с дилатационной кардиомиопатией целесообразно использовать протокол эхокардиографического исследования, включающий показатели, характеризующие анатомические и гемодинамические особенности у данной категории больных.
2. Для оценки функционального состояния сердца при ДКМП необходим динамический эхокардиографический контроль пациентов на следующих
этапах лечения: на фоне медикаментозной терапии до операции, через 10 дней после операции, через 3, 6, 9, 12 месяцев, 1,5 и 2 года после операции.
3. Положительный эффект после хирургического вмешательства у больных ДКМП ожидается при уменьшении объемов полостей сердца не менее, чем на 15-20 %, увеличение ударного объема не менее, чем на 20 %, росте фракции изгнания не менее 15 %, снижении давления в малом круге кровообращения не менее, чем на 10%.
4. Рестриктивный тип диастолической дисфункции левого желудочка, снижение насосной функции сердца с повышением давления в легочной артерии увеличивают риск хирургического вмешательства.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Применение мультичастотного внутрисердечного катетерного ультразвукового датчика в кардиохирургической клинике для исследования внутрисердечных сбросов - в Бюллетене Восточно-Сибирского Центра Сибирского отделения РАМН № 3 (17), т.2, 2001 г., с.110. (Соавт. В.А.Сандриков, Б.В.Кузнецов, Г.В.Ревуненков, Т.А.Буравихина, Л.М.Кузнецова, А.С.Иванов).
2. Оценка диастолической функции миокарда у больных дилатационной кардиомиопатией на дооперационном этапе - в сб. Актуальные вопросы эхокардиографии, Санкт-Петербург, изд. Дом СПб МАЛО, 2002 г., с.22-23 (Соавт. Л.М.Кузнецова, Т.Г.Никитюк, МААксюк, И.Э.Белянко).
3. Динамика эхокардиографических показателей до и после операции ремоделирования левого желудочка у больных дилатационной кардиомиопатией - в сб. тезисов 3х научных чтений, посвященных памяти Е.Н.Мешалкина, г.Новосибирск, 2002 г., с.69.
4. Динамика эхокардиографических показателей до и после операции геометрической реконструкции сердца у больных дилатационной кардиомиопатией - в сб. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине, 2003., с.44 (Соавт. Никитюк Т.Г., Ревуненков Г.В., Фокина ОА, Белянко И.Э.).
5. Эхо-КГ оценка функции правого желудочка у больных кардиохирургического профиля - в сб. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2003 г., с.64 (Соавт. Никитюк Т.Г., Кулагина Т.Ю., Сандриков В.А., Иванов В.А.).
6. Эхокардиографическая оценка функции правого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца до и после хирургического лечения - в сб. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2003 г., с. 78 (Соавт. Сандриков В.А., Иванов В.А., Никитюк Т.Г., Кулагина Т.Ю.).
7. Отдаленные результаты геометрической реконструкции ЛЖ при дилатационной кардиомиопатии - в сб. 9-й Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, т.4, 2003 г., с.72 (Соавт. Коротеев А.В., Сандриков В.А., Белянко И.Э., Долотов В.К., Белоусов Н.П., Кулагина Т.Ю., Ховрин В.В.).
¥21709
РНБ Русский фонд
2005-4 21272
Оглавление диссертации Григорьева, Евгения Олеговна :: 2004 :: Москва
Сокращения.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Клиническое применение эхокардиографии в оценке ремоделированного левого желудочка. Обзор литературы.
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика оперированных больных.
2.2. Клиническая характеристика неоперированных больных.
2.3. Методы исследования.
2.3.1. Оценка геометрии полостей сердца.
2.3.2. Оценка объемных показателей камер сердца.
2.3.3. Оценка систолической и диастолической функции.
2.3.4. Оценка клапанной недостаточности.
2.3.5. Оценка длительности фаз сердечного цикла.
2.3.6. Оценка посленагрузки.
2.3.7. Статистическая обработка результатов исследований.
Глава 3. Сравнительный анализ эхокардиографических показателей у пациентов с ДКМП в динамике.
Глава 4. Анализ эхокардиографических показателей у пациентов с положительными и отрицательными результатами операции реремоделирования ЛЖ.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Григорьева, Евгения Олеговна, автореферат
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из основных причин летальности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Второе место в качестве этиологического фактора ХСН принадлежит дилатационной кардиомиопатии, смертность от которой достигает более 15% в год (C.Shannwell, F.Schoebel, 2001). В результате дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) наблюдаются достоверные изменения анатомических структур сердца, которые приводят к прогрессированию ХСН (В.Г.Флоря, 1997; С.Н.Терещенко, 2001; В.И.Шумаков с соавт., 2003).
Единственным радикальным методом лечения кардиомиопатии является трансплантация сердца (В.И.Шумаков с соавт., 2003). Альтернативой служат: парциальная вентрикулэктомия (R. Batista, J.Verde, 1997), имплантация экстракардиального каркаса (Б.А.Константинов с соавт., 2002; W. Konertz, S.Dushe, Н. Hotz, 2001;), использование устройства «Миосплинт» (McCarthy РМ, 2000).
В РНЦХ РАМН разработан новый метод геометрической реконструкции сердца, который заключается в уменьшении диаметра полости левого желудочка за счет формирования складки из части его свободной стенки с последующей имплантацией экстракардиально расположенного сетчатого каркаса (Б.А.Константинов, А.В.Коротеев, В.А.Сандриков и др., 2001).
Разработка новых хирургических технологий в лечении дилатационной кардиомиопатии и отсутствие данных ближайших и отдаленных наблюдений за оперированными больными послужили основанием для проведения данного научного исследования. Первостепенная роль в оценке функционального состояния сердца и выявлении его ремоделирования при ДКМП отводится эхокардиографии
Г.Э. Кузнецов, 2002; Ю.Н. Беленков с соавт., 2003; Ю.А.Васюк, 2003). Отсутствие объективных данных по оценке состояния сердца до и после реремоделирования левого желудочка у больных ДКМП и определяет актуальность данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать критерии эхокардиографической оценки анатомических особенностей левого желудочка и функции сердца у больных дилатационной кардиомиопатией до и после хирургической коррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценить исходную степень выраженности геометрической и функциональной перестройки левого желудочка в результате ремоделирования сердца у больных дилатационной кардиомиопатией.
2. Определить характер и выраженность изменения эхокардиографических показателей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных дилатационной кардиомиопатией.
3. Проанализировать эхокардиографические показатели у больных дилатационной кардиомиопатией с положительными и отрицательными результатами операции геометрической реконструкции сердца.
4. Разработать протокол эхокардиографического обследования больных дилатационной кардиомиопатией с учетом геометрической перестройки левого желудочка.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в нашей стране разработан оптимальный протокол обследования и последующей обработки данных для определения анатомии у больных ДКМП с помощью эхокардиографии.
Произведена оценка результатов новых видов хирургического лечения, разработанных в РНЦХ РАМН, у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.
Доказана значимость динамического наблюдения у пациентов с ДКМП до и после операции геометрической реконструкции сердца. Улучшение насосной функции сердца у больных ДКМП после реремоделирования левого желудочка наблюдается в результате прекращения дальнейшей дилатации сердца в диастолу.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
В результате проведенного исследования разработана и внедрена в клиническую практику комплексная оценка функционального состояния левого желудочка у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, основанная на эхокардиографических методах исследования.
Показана степень изменения эхокардиографических показателей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных ДКМП. Необходим динамический контроль с помощью эхокардиографии за изменением полостей сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
На основании анализа исходных показателей и динамического наблюдения за изменением параметров гемодинамики после хирургического вмешательства выявлены эхокардиографические критерии риска послеоперационной летальности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:
- 3-е научные чтения, посвященные памяти Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 2002 г.
- симпозиум Актуальные вопросы эхокардиографии, Санкт-Петербург, 2002 г.
- 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2003 г.
- 9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003 г.
- Совместная конференция отдела хирургии сердца, отдела клинической физиологии, кардиореанимации РНЦХ РАМН, 2004 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отдела хирургии сердца и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики Российского научного центра хирургии РАМН.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 103 страницах машинописного текста и иллюстрирована 18 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель содержит 58 отечественных и 90 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эхокардиография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии (ближайшие и отдаленные результаты)"
ВЫВОДЫ
1. Наиболее ранними и достоверными критериями оценки эффективности операции реремоделирования сердца являются: достоверное уменьшение полостей сердца, увеличение ударного выброса, рост фракции изгнания и снижение давления в малом круге кровообращения.
2. У пациентов с ДКМП выявлена крайняя степень изменения эхокардиографических показателей: иКДО - 152,2 мл/м2, иКСО - 110,65 мл/м2, ФВ < 27%, ЛП - 4,8 см, иММЛЖ - 199 г/м2, которые на фоне медикаментозной терапии до операции достоверно улучшаются практически у всех пациентов.
3. Отдаленные результаты (1,5 - 2 года после операции геометрической реконструкции сердца) свидетельствуют об улучшении насосной функции сердца, что характеризуется увеличением индекса ударного объема на 25%.
4. Анализ Эхо-КГ показателей у больных ДКМП с положительными и отрицательными результатами после операции геометрической реконструкции сердца выявил, что в исходе у пациентов с неблагоприятным послеоперационным течением отклонения от нормальных значений были в большей степени, при этом КДО и КСО левого желудочка были увеличены в 2 раза, размер правого желудочка в 1,5 раза, фракция изгнания снижена в 2 раза.
5. Разработан протокол эхокардиографического обследования пациентов с дилатационной кардиомиопатией, оценивающий выраженность геометрической и функциональной перестройки сердца до и после операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для объективной оценки функции сердца у пациентов с дилатационной кардиомиопатией целесообразно использовать протокол эхокардиографического исследования, включающий показатели, характеризующие анатомические и гемодинамические особенности у данной категории больных.
2. Для оценки функционального состояния сердца при ДКМП необходим динамический эхокардиографический контроль пациентов на следующих этапах лечения: на фоне медикаментозной терапии до операции, через 10 дней после операции, через 3, 6, 9, 12 месяцев, 1,5 и 2 года после операции.
3.Положительный эффект после хирургического вмешательства у больных ДКМП ожидается при уменьшении объемов полостей сердца не менее, чем на 15-20 %, увеличение ударного объема не менее, чем на 20 %, росте фракции изгнания не менее 15 %, снижении давления в малом круге кровообращения не менее, чем на 10 %.
4.Рестриктивный тип диастолической дисфункции левого желудочка, снижение насосной функции сердца с повышением давления в легочной артерии увеличивают риск хирургического вмешательства.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Григорьева, Евгения Олеговна
1. Александров B.C., Махнов А.П. Определение уровня дисфункции сердечной мышцы при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС // Ультразвуковая диагностика. - 2000.-№ 1.- с.37-41.
2. Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная эхокардиография. X.: Фортуна-Пресс, 1998 - 248 е., ил.
3. Агеев Ф.Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца.// Сердечная недостаточность. -2000.-Т.1. № 2. - с.24-26.
4. Амосова Е.Н.: Кардиомиопатии.-К.: Книга плюс, 1999. 425 е., ил.
5. Амосова Е.Н., Кольченко В.В., Верич Н.М. Клиника и диагностика ДКМШ/Клиническая медицина.- 1990-Т.68 № 1 с.42-47.
6. Беленкбв Ю.Н. Современные подходы к лечению ХСН // Сердечная недостаточность. 2001. -Т.2. - № 1.- URL
7. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков // Сердечная недостаточность. 2000. - Т.1 - № 1. -URL
8. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии.//Кардиология. -2003. -№11.- с.58-61.
9. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. К вопросу о классификациихронической сердечной недостаточности на рубеже веков //
10. Сердечная недостаточность. 2000. - т. 2. - № 3. -URL.
11. Данияров Б.С. Внутрисердечная гемодинамика и коронарное кровообращение при дилатационной кардиомиопатии: Автореферат дис. к.м.н.-М. 1993-21с.
12. Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты. Учебное пособие. М.: РГМУ, 2000.- 112с.
13. Капелько В.И. Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца.// Кардиология. -1997.- № 6. с. 18-22.
14. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца в клинической практике. -Л.: Наука, 1986. 140с.
15. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Яковлев В.Ф., Симонов В.А. Динамика насосной функции сердца. М.: Наука, 1989.
16. Коротеев А.В., Сандриков В.А., Белянко Н.Э., Долотов В.К., Белоусов Н.П., Кулагина Т.Ю., Григорьева Е.О., Ховрин В.В.,
17. Кузнецова Л.М. Эхокардиография в оценке оперированного и трансплантированного сердца: Автореферат дис. д-ра мед.наук 1998.
18. Кузнецов Г.Э. Оценка функции левого желудочка с позиции изменения его геометрии у больных сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца.// Сердечная Недостаточность. -2003.-Том 3.- № 6.- с.292-294.
19. Кузьмина-Крутецкая С.Р., Новиков В.И. Оценка конечно-диастолического давления в левом желудочке у пациентов с замедлением активного расслабления при хронической ишемической болезни сердца.// Ультразвуковая диагностика 2000. -№ 1. -с.28-36.
20. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. СПб: Флагман, 1997
21. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические миокардиопатии. СПб: «Фолиант», 1998; 320с.
22. Мареев В.Ю. Хроническая сердечная недостаточность.//Кардиология.- 2003. -№12. с.4-6.
23. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Степура О.Б. Допплерэхокардиографическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. К: 1996
24. Мазур Н.А. Диастолическая дисфункция миокарда. М: РМАПО, 2001г, стр.25-29
25. Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Видар, 1998, т.5
26. Можейко Н.П. Морфологическая оценка компенсаторных резервов миокарда у больных дилатационной кардиомиопатией, находившихся в листе ожидания трансплантации сердца // Автореф. дисс.канд. мед. наук. М. 2000. - 24 с.
27. Моисеев B.C. Алкогольная кардиомиопатия (возможность кофакторов ее развития, чувствительность к алкоголю и генетические аспекты.//Кардиология. 2003.- №12. - с.4-7.
28. Моисеев B.C. Генетика кардиомиопатий.//Кардиология. -2003. -№3.-с.85-87.
29. Моисеев B.C., Сумароков А.В., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии. М.: Медицина 1993; 176 с.
30. Морман Д., Хеллер JL Физиология сердечно-сосудистой системы// перевод на русский язык, Г.А. Лапис, изд. "Питер", 2000, 220 с.
31. Мравян С.Р., Канвар С., Глухова Е.З. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза ДКМП // Кардиология. 1997.- №7. -с.66-73.
32. Мухарлямов Н.М., Попович М.И., Затушевский И.Ф. Дилатационная кардиомиопатия. Кишенев: «Штиинца», 1986; 158 с.
33. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика): М.: Медицина, 1997. 464 с.
34. Неласов Ю.Н., Кастанаян А.А. К вопросу о модификации канадской классификации диастолической дисфункции левого желудочка.// Сердечная недостаточность. -2000.-Том 1.- № 2. с.34-37.
35. Никитин Н.П., Аляви A.J1. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности.//Кардиология. -1998.-№3.- с.56-61.
36. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка.// Сердечная Недостаточность.- 2000.-Том 1.- № 2.-С.66-70.
37. Орлова Я. Л. Возможности влияния на процесс ремоделирования левого желудочка сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ у больных с хронической недостаточностью кровообращения: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 1997.
38. Петросян Ю.С., Аладашвили А.В. Релаксация левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца, застойной кардиомиопатией, пороками.//Кардиология 1989.- т.29.- № 10, -с.102-110.
39. Полтавская М.Г. Пробы с физической нагрузкой у больных с хронической сердечной недостаточностью.// Сердце.- 2003.-Том 2.-№ 2.-С.81-83.
40. Сандриков В.А., Завалишин Н.Н., Чижов А.И., Рыкунов И.Е. Теоретические и практические подходы к инвазивной оценке сократительного миокарда и насосной функции левого желудочка сердца // Анналы НЦХ РАМН, вып. 4, 1995 г., с. 2-28.
41. Терещенко С.Н. Клинико-патогенетические и генетические аспекты хронической сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции. Дисс. докт.мед.наук. 1998; 281с.
42. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А.: Дилатационная кардиомиопатия сегодня. // Сердечная недостаточность.- 2001.-Том 3.- № 2.- с.58-60.
43. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г., Агеев Ф.Т. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитиихронической сердечной недостаточности.// Сердечная недостаточность.- 2001.- Том 1.- № 2.- с.61-65.
44. Терещенко С.Н., Павликова Е.П., Мерай И.А., Моисеев B.C. Мозговой натрийуретический гормон и сердечная недостаточность. //Кардиология. -2002. -№8.- с.57-60.
45. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Тромбоэмболические осложнения при хронической сердечной недостаточности и их профилактика.//Сердечная недостаточность. 2003.- том 4.- № 4 (20), с.20.
46. Фейгенбаум X. Эхокардиография // Пер.с англ. под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1999.
47. Флоря В.Г. Ремоделирование сердца и сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения: Автореф.дис. докт.мед.наук. М., 1997.
48. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения// Кардиология. -1997.-№5.- с.34-36.
49. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. Москва, 1993.-347 с.
50. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия.- Тверь: «Триада», 2003.- 448 с.
51. Яновский Г.В. Диастолическое наполнение ЛЖ в зависимости от его гипертрофии у больных с ИБС.// Кардиология. 1991.-№ 6, - с.21-24.
52. Andersson В., Caidahl К., Waagstein F. Idiopatic dilated cardiomyopathy among patients with congestive heart failure// Eur.Heart J.-1995.-V.23.-p.1397-1404.
53. Batista R.G.V., et al. Partial left venticulectomy to improve left venticular function in end-stage heart disease. //J. Caridovasc. Surg. 1996.- № 11.-p. 96-97.
54. Batista R.G.V., Verde J, Nery P, et al. Partial left ventriculectomy to treat end-stage heart disease. //Ann. Thorac. Surg. 1997.- V.64.- p.634-638.
55. Bisceglia I., Tanzi P., Menichelli M. Dilated cardiomyopathies: prognosis-determining factors. // G. Ital. Cardiol. 1999. - V. 29. - № 10. -p. 1184-1189.
56. Bridgen W.: "Uncommon myocardial disease. The noncoronary cardiomyopathies" // Lancet. 1957.- № 2.- p. 1179.
57. Brun P., Tribouilloy C., Duval A.M. et al. Left ventricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation. A color M-mode Doppler analysis.// J Am Coll Cardiol. -1992.-V.20.- p. 420-432.
58. Burkhoff D., Holmes J.W., Madigan J. et al. Left ventricular assist device induced reverse ventricular remodeling // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2000. -V.43.- № l.-p. 19-26.
59. Calafiore AM, Gallina S., DiMauro M, et al: Mitral valve procedure in dilated cardiomyopathy; Repair or replacement. //Arm. Thorac. Surg. -2001.-V.71.- p.l 146-1153.
60. Chien C.Y., Hsu R.B., Ко W.J. et al. Ventricular remodeling of the native heart after heterotopic heart transplantation. // J. Formos Med. Assos. -2000. V.99. - № 11. - p. 854-856.
61. Clements I.P., Miller W.L., Olson L.J. Resting heart rate and cardiac function in dilated cardiomyopathy // Int. J.Cardiol. 1999. - V.72. - p. 27-37.
62. Codd M., Sugrue D., Gersh В et al: Epidemiology of idiopatic dilated and hypertrophic cardiomyopathy.// Circulation. 1989. -V.80.- p. 564.
63. Coelho L., Pires R., Costa M. et al. Mitral flow propagation velocite assessed with M-mode color Doppler in patients with dilated cardiomyopathy //Rev. Port. Cardiol. 2001. - V. 20. - № 1. P.39-44.
64. Coignard E., Blanchard В., Jault F. et al, Alcoholic cardiomyopathy and cardiac transplantation // Arch. Mai. Coeur. 1998. - V.91. - p. 45-51.
65. Dagdeviren В., Akdemir O., Bolca O. et al. Myocardial texture analysis in idiopathic dilated cardiomyopathy: prediction of contractile reserve on dobutamine echocardiography.// J. Am. Soc. Echocardiogr. 2002.- V. 15.-№1.-p. 36-42.
66. De Jong R.M., Cornel J.H., Crijns H.J., van Veldhuisen D.J. Abnormal contractile responses during dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. // Eur. J. Heart Fail. -2001. V.3. - № 4. - p.429-436.
67. Devereux R., Richard E., Reichek R., Nathaniel F. Echocardiographic Determination of left ventricular mass in man: Anatomic validation of the method // Circulation.- 1977.- V.55.- №4.-p. 613-618.
68. Devereux R.B., Alouso D.R. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // AM. J. of Cardiology.-1986.-№57.-p.456-458.
69. Du Bois and Du Bois // Arch. Intern. Med.- 1916.-vol.17.-p.863.
70. Dujardin K.S., Tei C., Yeo T.C. et al. Prognostic value of a Doppler index combining systolic and diastolic performance in idiopathic dilated cardiomyopathy. // Am. J. Cardiol. 1998. - V. 82. - p. 1071-1076.
71. Eto G., Ishii M., Tei C. Assessment of global left ventricular function in normal children and in children with dilated cardiomyopathy. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999. - V. 12. - № 12. -p. 1058-1064.
72. Faris R, Coats AJ, Henein MY. Echocardiography-derived variables predict outcome in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy with or without a restrictive filling pattern.// Am. Heart J. 2002.-V. 144(2).- p.343-350.
73. Fatkin D., MacRai C. et al. Missense mutations in the rod domain of the lamin AJC gene as causes of dilated cardiomyopathy and conduction system disease//N. Engl. J. Med. 1999- 341.- p. 1715-1726.
74. Fontaine G., Fontaliran F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia masguerading as dilated cardiomyopathy.// Am. J. Cardiol. -1999.- V. 84. № 9.-p. 1143.
75. Frota Filho J.D., Pereira W.M., Leaes P.E. et al. End-stage heart failure: is there a role for the Batista procedure? // Heart Surg. Forum. 1998. -V. 1.- № 1.-p. 41-48.
76. Fujioka S., Koide H., Kitaura Y. et al. Molecular detection and differentiation of enteroviruses in endomyocardial biopsies and pericardial effusons from dilated cardiomyopathy and myocarditis. //Amer.Heart J. 1996-V. 131.- p.760-765.
77. Fulop Т., Hegedus I., Edes I. Examination of left ventricular contractile reserve by Doppler myocardial imaging in patients with dilated cardiomyopathy. // Congest. Heart Fail. 2001. - V.7. - № 4. - p. 191195.
78. Furnary A.P., Jessup M., Moreira L.F. for American Cardiomyoplasty Group: Multicenter trial of dynamic cardiomyoplasty for chronic heart failure. //J. Am. Coll. Cardiol. -1996.- p.28.- p. 1175-1180.
79. Garcia MJ, Palac RT, Malenka DJ, Terrell P, Plehn JF. Color M-mode Doppler flow propagation velocity is a relatively preload-independent index of left ventricular filling. //J Am Soc Echocardiogr.- 1999.-V.12(2).- p.129-137.
80. Geigy Scientific Tables. Heart and Circulation Edited by C.Lentner, -1990.- Volume 5.
81. Gilbert J.C., Glantz S.A. Determinants of left ventricular filling and of the diastolic presse-volume relation.//Circ. Res. -1989.- V.64.- p.827-852.
82. Glantz S.A., Parmley W.W. Factors which affect the diastolic presse-volume relation.// Circ. Res . 1978.-V.42.- p. 171.
83. Gorcsan J 3rd, Feldman AM, Kormos RL, Mandarino WA, Demetris AJ, Batista RJ. Heterogeneous immediate effects of partial left ventriculectomy on cardiac performance.// Circulation. 1998.-V.10;97(9).- p.839-842.
84. Gradinac S, Miric M, Popovic Z, et al: Partial left ventriculectomy for idiopathic dilated cardiomyopathy: Early results and six-month follow-up.// Ann. Thorac. Surg. 1998.- V.66. - p. 1963-1968.
85. Hatle L., Agelsen B. Doppler ultrasound in cardiology // 2-nd Edition, Lea & Febiger, Filadelphia, 1985.
86. Helmcke F., Nanda N., Hisung M., et al: Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. //Circulation.-1987.-V.75. -p. 175-183.
87. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B. et ak. The epidemiology of heart failure; The Framingham Study // J.Am.Coll.Cardiol. 1993. - V. 22. -№4 - Suppl A.-p. 6A-13A.
88. Huang X., Shen W., Gong L. Clinical significance of complete left branch block in dilated cardiomyopathy// Chinese Med.Sciences J.- 1995.-V.10-p. 158-160.
89. Jiang J. Possible relationship between acute viral myocarditis and dilated cardiomyopathy.// Chinese J.Cardiol.-1992.-V.20.- p.4-6.
90. Kashem A, Hassan S, Crabbe DL, Melvin DB, Santamore WP. Left ventricular reshaping: effects on the pressure-volume relationship.//J. Thorac. Cardiovasc. Surg .-2003.- V. 125(2).- p. 391-399.
91. Kass DA, Baughman KL, Рак PH, Cho PW, Levin HR, Gardner TJ. et al. Reverse remodeling from cardiomyoplasty in human heart failure.// Circulation. -1995.- V.91. p.2314-2318.
92. Kirklin J.W., Barrat-Boyes R.L.: //Cardiac surgery New-York. Wiley.-1991.- p.693-748.
93. Kitabatake A., Michitichi M.D., Masato M.D. et al.// Circulation.-1983.- V.68.- p.302-309.
94. Kleber FX, Sonntag S, Krebs H, Stantke K, Rombeck B, Konertz W. Influence of the passive Acorn cardiac support device on systolic and diastolic left ventricular function //J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.-V.35(Suppl A).- p.l82A.
95. Komajda M., Charron P, Tesson F. Genetic aspects of heart failure//Eur. J. Heart Failure.- 1999.-V. 1. № 3.-p. 121-126.
96. Konertz W, Rombeck B, Hotz H, Zytowski M, Sonntag S, Kleber FX, et al. Short-term safety of the Acorn cardiac support device in patients with advanced heart failure . //J. Am. Coll. Cardiol. -2000.-35(Suppl A) 182-3A.
97. Marino P, Little WC, Rossi A, Barbieri E, Anselmi M, Destro G, Prioli A, Lanzoni L., Zardini P. Can left ventricular diastolic stiffness be measured noninvasively? // J Am Soc Echoradiogr.- 2002.- V. 15(9). p. 935-943.
98. Masuyama Т., Popp R.L. Doppler evaluation of left ventricular filling in congestive heart failure.// Eur. Heart J. -1997.- V.18.- p.1548-1556.
99. H.Matsumori A. Hepatitis С virus and cardiomyopathy.// Herz. 2000. -V. 25. - № 3 . - p. 267-270.
100. Matsumori A., Matoba Y., Sasayama S. Dilated cardiomyopathy associated with hepatitis С virus infection. // Circulation. 1995. - V. 92. - № 9. - p. 2519-2525.
101. McCarthy PM, Starling RC, Wong J, et al: Early results with partial left ventriculectomy.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1997. V.I 14.- p.755-763.
102. Moreira L.F., Stolf N.A. Dynamic cardiomyoplasty as a therapeutic alternative: current status.// Heart Fail Rev. 2001. - V. 6. - № 3. - p. 201-212.
103. Muir P., Nicholson F., Illavia S.I. et al. Serological and molecular evidence of enterovirus infection in patients with end-stage dilated cardiomyopathy.// Heart. 1996.- Vol.76.- p.243-249.
104. Mestroni L., Rocco C. et al. Advances in molecular genetics of dilated cardiomyopathy//Cardiology Clinics -1998.- V.16.- p. 603-609.
105. Momijama Y., Mitamura H., Kimura M. et al.: Electocardiographic characteristics of dilated cardiomyopathy.// J.Electocardiol.- 1994.- V.27.-p.323.
106. Nakata M., Koga Y. Definition and classification of cardiomyopathise and specific cardiomyopathies.// Nippon Rinsho. 2000. - V.58. - № 1. -p.7-11.
107. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: doppler Echo cardiography in the clinician's Rosetta Stone.//J. Am. Coll. Cardiol. 1997.- V.30. - p. 8-18.
108. Pfeffer M.A. Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: Experimental observations and clinical implications // Circulation. -1990.- V.81. -p.l 161-1172.
109. Radovanovic N., Mihahlovic В., Seletiansk J., Torbica V. Reductive annuloplasty of double orifices in patients with primary dilated cardiomyopathy .//Ann. Thorac. Surg.- 2002.- V.73. -№ 3. p.751-755.
110. Rahintoola Sh.H. The pharmacological treatment of chronic congestive heart failure // Circulation.- 1989.- V.80.- № 3. p. 214-222.
111. Rakar S., Sinagra G., DiLenarda A. et al. Epidemiology of dilated cardiomyopathy. A prospective post-mortem study of 5252 necropsies. The heart Muscle Disease Study Group// Eur.Heart J.-1997.-Vol. 18.-p.l 17-123.
112. Reindell D. et al. Funktions diagnostik des gesunden und kranken Herzens//Tieme, Stuttgard.- 1988.-p.95.
113. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al.: Report of the 1995 World Health Organization/ International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies.// Circulation.- 1996.- V. 93. p. 841.
114. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L, Sandrini R, Golia G, Zardini P, Enriquez-Sarano M.: Determinants and prognostic value of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy. //J. Am. Coll. Cardiol.-2002.- 16;40(8)-p.l425.
115. Shannwell C.M., Schoebel F.C., Marx R., Plehn G., Leschke M., Strauer B. Prognostic relevance of left ventricular diastolic function parameters in dilated cardiomyopathy.// Z- Kardiol.- 2001.- V. 90 (4).- p. 269-279.
116. Stuggard M., Risoe C., Ihlen H., Smiseth O.A. Intracavitary filling pattern in the failing left ventricle assessed by color M-mode Doppler echocardiography. //J. Am. Coll. Cardiol.- 1994.- V.24 p. 663-670.
117. Triposkiadis F., Moyssakis I., Hadhinikolaou L. et al. Left atrial systolic function is depressed in idiopathic and preserved in ischemic dilated cardiomyopathy// Eur. J. Clin. Invest. 1999. - V.29. - № 11.- p. 905 -912.
118. Unverferth D.V., Magorien R.D., Moeschberger M.L.et al. Factors influencing the one-year mortality of dilated cardiomyopathy.// Amer.J.Cardiol. -1984.-V.54.- p.147-152.
119. Villemot J.P., Li Y., Schjoth B. et al. Advanced cardiac failure. New surgical approaches .// Presse Med. 2000. - V. 29. - № 36. - p. 19952003.
120. Vitolo E., Castini D., Colombo A. Two-dimensional echocardiographic evaluation of right venricular ejection fraction: comparison between three different methods.// Acta cardiol.- 1988.- V.43.-p. 469-480.
121. Yoo K.J., Li R.K., Weisel R.D. et al. Heart cell transplantation improves heart function in dilated cardiomyopathic hamsters. // Circulation. 2000. -V. 102. -№ 19. Suppl. 3. - p. III204-209.