Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка геометрии левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии до и после хирургического лечения по данным многослойной спиральной компьютерной томографии

На правах рукописи

ХОВРИН ВАЛЕРИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ОЦЕНКА ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ДИ-ЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ МНОГОСЛОЙНОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14 00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005 г.

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук A.B. Коротеев

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шабалкин академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор С.К. Терновой

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Защита диссертации состоится " /У 2005 г. в часов

на заседании Диссертационного совета (К'.ОО 1.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН

Адрес: Москва, 119992, ГСП - 2, Абрикосовский переулок, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан " /6 " ь/и^ЯИ' 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

A.B. Гаврипенко

kSoZD

Ж* 21/1

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дилатационная кардиомиопатия имеет значительный удельный вес (60%) среди сердечно-сосудистой патологии, приводящих к синдрому недостаточности кровообращения и, как следствие, стойкой инвапидизации трудоспособного, преимущественно мужского населения (Н.М. Мухар-лямов, 1990; В С. Моисеев с соавт., 1993; E.H. Амосова, 1999; В И Шумаков с соавт., 2003; S. Baldasseroni и соавт, 2002). По данным Н G Olbrich (2001) распространенность дилатационной кардиомиопатии в США составляет 36 случаев на 100 000 жителей. В последние два десятилетия отмечают рост числа больных с данной патологией более чем на 10% (Ю.Н. Беленков, 2000).

Среди синдромов, развивающихся при этом заболевании, главным является хроническая сердечная недостаточность, являющаяся одной из основных причин летальности, которая достигает более 15% в год (С. Shannwell, 2001). В результате дилатационной кардиомиопатии наблюдаются достоверные изменения анатомических структур сердца, которые приводят к прогрессированию хронической сердечной недостаточности (С.Н. Терещенко, 2001)

Радикальным методом лечения кардиомиопатии является трансплантация сердца (В.И. Шумаков с соавт., 2003). Методики хирургической геометрической реконструкции левого желудочка являются альтернативными: парциальная вентрикулэктомия (R Batista, J. Verde, 1997), имплантация экстракардиального каркаса (Б А Константинов с соавт , 2002; W Konertz, S Dushe, Н. Hotz, 2001), использование устройства «Миосплинт» (McCarthy P.M., 2000).

Для выполнения операций при дилатационной кардиомиопатии необходима точная предоперационная диагностика с расчетом показателей геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка Ре-

РОС. K4V >/='.! •«■аН\Я

f.,.. С !!e'v,-'--fT

конструируемое трехмерное (ЗО) изображение предоставляет возможность детального визуального и количественного анализа размеров камер сердца и предполагает доступный и точный анатомо-топографический анализ коронарного русла и внутрижелудочковых структур у больных дилатацион-ной кардиомиопатией.

Разработка новых хирургических технологий в лечении дилатационной кардиомиопатии, необходимость высокоточной оценки геометрии дилати-рованного левого желудочка с предоставлением необходимых количественных параметров и отсутствие этих данных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах определили актуальность данного научного исследования.

Цель исследования

Оценить размеры и функциональные параметры левого желудочка по данным многослойной спиральной компьютерной томографии при дилатационной кардиомиопатии и разработать критерии эффективности геометрической реконструкции сердца.

Задачи исследования

1 Доказать возможность использования многослойной спиральной компьютерной томографии для оценки исходной степени выраженности ре-моделирования левого желудочка при обследовании пациентов с дилатационной кардиомиопатией. 2. Оценить функцию миокарда по данным многослойной спиральной компьютерной томографии у больных дилатационной кардиомиопатией 3 Проанализировать полученные результаты многослойной спиральной компьютерной томографии у оперированных пациентов с дилатационной кардиомиопатией в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

4. Разработать диагностический протокол обследования больных дилата-ционной кардиомиопатией, основанный на анализе трехмерных изображений модели сердца.

Научная новизна

Изучена возможность клинического применения данных многослойной спиральной компьютерной томографии с комплексом постпроцессорно обработанных трехмерных изображений сердца Впервые разработан оптимальный протокол комплексного обследования и методика оценки степени ремоделирования сердца у больных дилатационной кардиомиопатией с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии. Проанализированы результаты новых видов хирургического лечения хронической сердечной недостаточности, разработанных и применяемых в Российском научном центре хирургии РАМН.

Практическая значимость работы

Комплексная оценка функционального состояния левого желудочка у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, основанная на данных многослойной компьютерной томографии сердца, является неотъемлемой частью диагностического протокола.

Дооперационная подготовка, включающая изготовление экстракарди-ального каркаса и предварительное определение проекций мест проведения нитей «Миосплинта», должна планироваться на основании ЗО данных, получаемых при многослойной компьютерной томографии сердца.

Оценка степени изменения геометрических и функциональных показателей у больных дилатационной кардиомиопатией может служить прогностическим критерием в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Положения, выносимые на защиту:

- многослойная спиральная компьютерная томография должна быть использована в научной и клинической практике для оценки хронической

сердечной недостаточности и разработки новых методов её лечения,

- данные исследований сердца с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии могут быть использованы при динамическом наблюдении за больными дилатационной кардиомиопатией в раннем и отдаленном послеоперационном периодах;

- трехмерные изображения дают представление о геометрии сердца и возможность количественного анализа размеров его полостей

Внедрение в клиническую практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделов хирургии сердца и клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- 8-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва,

2002 г.

- 3-я международная конференция «Лечение кардиомиопатий», Москва,

2003 г.

- 4-й Российский научный форум «РАДИОЛОГИЯ - 2003», Москва, 2003 г.

- 8-я ежегодная сессия Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004 г.

- 8-й симпозиум с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» РНЦХ РАМН, Москва, 2004 г

- на совместной конференции отделов хирургии сердца и клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН, 18 февраля 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа изложена

на_страницах машинописного текста и иллюстрирована_рисунками

и_таблицами. Библиографический указатель содержит_отечественных и_зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных пациентов

Работа основана на данных многослойной компьютерной томографии сердца, выполненных у 37 пациентов (34 мужчины и 3 женщины, средний возраст - 39,1±9,8 лет). У 33 больных (89,1%) определена хроническая сердечная недостаточность, клинически соответствующая НК - Пб стадии, у 4 (10,9%) - НК - Па стадии. Сроки декомпенсации кровообращения у обследуемых пациентов составили 29,2±15,4 месяцев, функциональный класс 3,7±0,4(поЫУНА).

29 (78%) больным за период с июня 2001 года по декабрь 2004 года была выполнена геометрическая реконструкция левого желудочка сердца в сочетании с коррекцией клапанной недостаточности, реваскуляризацией миокарда и имплантацией экстракардиального каркаса (табл. 1).

Хроническая сердечная недостаточность этиологически была обусловлена наличием у 21 (72,5%) оперированного больного идиопатической ди-латационной кардиомиопатией, у 7 (24,1%) - сочетанием дилатационной кардиомиопатии с ишемической болезнью сердца и у 1 (3,4%) - с недостаточностью аортального клапана.

Контрольная группа представлена 21 пациентом' с предполагаемым объемным образованием камер сердца (п=5), с подозрением на наличие

ИБС (п=11) и здоровые добровольцы (п=5) Средний возраст контрольной группы составил 50,4± 16,6 лет.

Таблица I.

Распределение оперированных больных по возрасту и полу

Пол/

g р воз- 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Всего

с раст

О dj муж 2 3 8 9 3 1 1 27 (93,1%)

р> св о и жен 1 1 2 (6,9%)

2 2 4 9 9 3 1 1 29

g (6,9%) (13,8%) (31,1%) (31,1%) (10,3%) (3,4%) (3,4%) (100%)

Методы исследования

Все исследования выполнялись на многосрезовом спиральном компьютерном томографе, оснащенном 4-мя рядами детекторов (Somatom Volume Zoom, Siemens, Germany), с максимальной скоростью вращения трубки 500мс Автоматизированные рабочие места оборудованы стандартными пакетами функций и программ, используемыми для проведения сканирования с последующей обработкой восстановленных данных.

При нативном сканировании мы получали информацию о внешних размерах сердца, состоянии перикарда, оценивали его толщину, наличие сепарации перикардиальных листков и выпота в перикардиальной полости, участков обызвествления перикарда и клапанного аппарата, выявляли признаки атеросклеротического поражения аорты Степень коронарного каль-циноза оценивали по методу Agatston (A S Agaston et al, 1990)

Для введения контрастного вещества применялся метод одномоментного двухфазного введения болюса контрастного вещества В 1 -ю фазу вводилось 60-70 мл со скоростью 3-3,5 мл в секунду Во 2-ю фазу - 40-50 мл

со скоростью 2,5 мл контрастного вещества в секунду Общее количество контрастного вещества с концентрацией 300-350 мг/мл составило 100-120 мл Скорость продвижения болюса по магистральным сосудам и полостям может варьировать в зависимости от разных причин: нарушение насосной функции сердца, степени регургитации и т.д. Поэтому, для достижения максимально гомогенного контрастирования полостей сердца оптимальное ® время задержки между началом инъекции контрастного вещества и нача-

лом сканирования было определено индивидуально для каждого пациента с помощью введения пробного болюса контрастного вещества в объеме 1020 мл со скоростью 2,5-3 мл в сек. При использовании функции Test Bolus

(Siemens, Germany) на одной задержке дыхания выполнялось 10-15 после-

t

довательных сканов на уровне бифуркации легочных артерии, без передвижения стола пациента Оптимальное время задержки начала сканирования (25 + 1,6 сек) определялось количественной оценкой максимального пика контрастирования в просвете корня аорты.

Исследование сердца проводилось в кранио-каудальном направлении в режиме спирального сканирования при коллимации луча 4x2,5мм, с напряжением на трубке 120kV при 250-400 mAs, толщиной среза Змм, подачей стола пациента 3,8мм за один оборот трубки (питч - 0,375, объемный питч - 1,5) при скорости вращения трубки 500мс. Величина задержки дыхания составила 25,2±2,1 секунды. У каждого пациента серии аксиальных срезов были восстановлены с толщиной среза Змм и приращением рекон-| струкции 1,5 мм.

Фаза, соответствующая концу систолы идентифицировалась по электрокардиограмме и определялась как максимальное сокращение с уменьшением площади сечения полости левого желудочка Конечно-диастолическая фаза сердечного цикла фиксировалась на времени с максимальными значениями площади полости левого желудочка. Кроме этого, в большинстве случаев можно было четко дифференцировать створки митрального кла-

пана, по положению которых также можно было ориентироваться при построении конечных сердечных фаз.

В каждом выполненном исследовании мы дополнительно выполняли серию реконструкций сердечного цикла в окнах от 0% до 100% с интервалом 10%. Толщина среза по короткой оси составляла 8мм, количество срезов определялось размером длинной оси желудочков (в среднем 1015), ориентировка направления срезов - перпендикулярно линии, условно проведенной от середины митрального клапана до верхушки сердца

Одним из этапов хирургической геометрической реконструкции левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии является имплантация экс-тракардиального каркаса (ЭКК).

Длинная ось желудочков

Периметр у основания желудочков

Периметр условно проходящий на уровне головок папиллярных мышц

Периметр у верхушки сердца

Рис 1. Схема уровней для предоставления периметров сердца при изготовлении экстракардиального каркаса

Нами был систематизирован, разработан и предложен следующий протокол поспроцессинга с определением размеров по виртуальной трехмерной модели сердца На рис 1 отображены основные уровни измерений, на основе которых изготавливалась модель ЭКК у каждого обследуемого пациента Первый срез параллелен условной линии проходящей через клапаны легочной артерии и границу атриовентрикулярной борозды Измеря-

лась длинная ось желудочков и проводилось его сегментирование на 3 равных размера Перенеся все измерения на трехмерную модель, мы определяли периметры желудочков на указанных уровнях (рис 2)

Рис. 2 МСКТ сердца. Реконструкция с техникой объемного рендеринга. Методика определения и измерения периметров сердца по виртуальной модели сердца.

Результаты исследований обрабатывались с использованием пакета прикладных программ научно-технических расчетов БТАЛБИСА 6 0 При статистической обработке использовали методы подсчета средней величины и стандартного отклонения, а также непараметрические методы. С целью проверки значимого различия средних для исследуемых выборок проводился парный двухвыборочный Ьтест Стьюдента для выборок пациентов произвольного объема с коррекцией числа сравнений введением поправки Бонферрони С этой же целью производился подсчет критерия Уилкоксо-на Информативность параметров оценивалась по их статистическим характеристикам. Параметры, которым соответствовали большие значения Ь статистики считались более информативными Для всего статистического

испытания, значение р < 0,05 считали статистически достоверным

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что многосрезовая компьютерной томография сердца может в полном объеме предоставить необходимую информацию о состоянии основных геометрических и функциональных параметров конечные диастолический и систолический размеры камер сердца, конечные диастолический и систолический объемы желудочков, массы миокарда, а также хорошо известные параметры, используемые в оценке систолической функции левого желудочка - фракция изгнания и ударный объем. Необходимо отметить, что диагностика дилатационной кардиомиопатии (в том числе дифференциальная) с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии возможна только при учете всех денситометрических, геометрических, объемных и функциональных показателей в комплексе.

Оценка полученных результатов на диагностическом этапе первичного обследования больных подтвердила картину наличия у обследованных нами больных выраженной кардиомегалии, гипертрофии и ремоделирования левого желудочка с признаками нарушения насосной функции Кроме того, по данным исследований сердца с оценкой степени коронарного каль-циноза можно с достаточной точностью неинвазивно подтвердить присутствие ишемической болезни сердца у больных с дилатационной кардио-миопатией Анализ всех изображений, как аксиальных, так и 30 реформированных, с последующим определением и расчетом основных геометрических и функциональных параметров левого желудочка, позволяет выявить комплекс симптомов, характерных для хронической сердечной недостаточности, создавая тем самым условия для уточненной диагностики дилатационной кардиомиопатии с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии

При сравнении с основными геометрическими параметрами левого же-

лудочка пациентов контрольной группы отмечено, что у больных дилата-ционной кардиомиопатией наблюдались достоверно высокие значения соответствующих показателей (табл 2) Изменение геометрической формы левого желудочка в сторону сферизации было подтверждено при анализе ' диастолических и систолических индексов сферичности в этой же группе

больных - 0,7±0,08 и 0,63±0,07, соответственно

к

Таблица 2.

Размеры полости ЛЖ и индекс сферичности по данным МСКТ сердца (выборочное среднее ± Я Б)

Параметры Контрольная группа (п=21) Больные ДКМП (п=23) Р

КДР ЛЖ, дл. ось (см) 8,4±0,9 (5,9-10) 10,1±1,1 (7,6-12,3) < 0,001

КДР ЛЖ, поперечный диаметр (см) 4,6±0,6 (3,3-5,7) 7,2±0,9 (5,8-9,6) 1 < 0,001

КСР ЛЖ, дл ось (см) 6,8±0,9 (5,5-8,8) 9,5±0,9 (8,1-12,4) < 0,001

КСР ЛЖ, поперечный диаметр (см) 3,1 ±0,3 (2,6-3,5) 6,2±0,5 (5,5-7,2) < 0,0001

Инд. сфер, диастола, о е 0,54±0,06 (0,42-0,65) 0,7±0,08 (0,52-0,85) < 0,001

Инд. сфер, систола, o.e. 0,47±0,03 (0,4-0,6) 0,63±0,07 (0,5-0,81) <0,001

О наличии гипертрофии у больных дилатационной кардиомиопатией свидетельствует более высокий индекс массы миокарда левого желудочка 129,1 ±44,9 г/м2, по сравнению с контрольной группой пациентов 84,9±20,3 г/м2 (р < 0,001) Средние показатели индекса конечно-диастолического объема левого желудочка у больных дилатационной

кардиомиопатией были на 174% выше, а индекс конечно-систолического объема левого желудочка в среднем в 4 раза превышал аналогичные средние значения у пациентов контрольной группы

Ударный объем левого желудочка в группе больных был заметно больше (90,2±38,2 мл против 73,6±22,2 мл), правда, без статистической достоверности (р > 0,05), тем не менее значения фракции изгнания, рассчитанные по данным многослойной спиральной компьютерной томографии, существенно и достоверно различимы - 24,6+7,3% против 58±10,3%.

Известно, что нагрузка на стенку желудочка прямо пропорциональна его внутреннему размеру и давлению и обратно пропорциональна толщине стенки желудочка Увеличение показателя отношения конечно-диастолического объема левого желудочка к массе миокарда выше 1,1 мл/г обусловлено повышенной нагрузкой на стенку и означает, что гипертрофия левого желудочка не может компенсировать увеличение его объема Значение для данного отношения 1,55±0,46 мл/г, выявленное нами у больных дилатационной кардиомиопатией, говорит в пользу данного заключения.

15 пациентов из числа прооперированных с дилатационной кардиомиопатией наблюдались в динамике Исследования проводились до операции геометрической реконструкции левого желудочка и на сроках 4-6 месяцев, 7-10 месяцев, 11-13 месяцев и 21-36 месяц после хирургического вмешательства.

При сравнительном анализе линейных показателей у оперированных пациентов выявлено, что максимальное уменьшение конечных размеров полости левого желудочка происходит к 4-6 месяцам после операции на 5% и 10% для конечных диастолических размеров, 11% и 12% ниже исходных дооперационных значений для конечно-систолических размеров длинной оси и поперечного диаметра В более поздние сроки

отмечается увеличение полости левого желудочка Это отражается в значениях линейных параметров, достигающих к 11-13 месяцу наблюдений значений на 5% и 3% превышающих исходные для конечных диастолических размеров левого желудочка Однако, в последующих наблюдениях за оперированными пациентами в сроки от 21 месяца до 3 лет после операции прослеживалась тенденция в сторону укорочения по длинной оси и уменьшения поперечных конечных диастолических и систолических размеров левого желудочка с приближением этих значений к исходным.

Наблюдение на сроках 7-10 месяцев после реконструкции левого желудочка показало снижение средних значений для диастолического и для систолического индекса сферичности на 9% и 8% ниже доопераци-онных, соответственно Динамика в отношении увеличения этих параметров стала прослеживаться с 11-13 месяца после операции и продолжалась на более поздних сроках наблюдения, с некоторой разницей значений систолического индекса (рис 3)

Задачей операции геометрической реконструкции левого желудочка являлось ослабление напряжения стенки левого желудочка посредством изменения соотношения «объем/толщина стенки», это позволило бы изменить контрактильность миокарда и замедлить дальнейшую дилата-цию полостей сердца Действительно, на сроках 4-6 месяцев после операции мы отмечали снижение показателя отношения конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка на 18% по сравнению с исходом Но в дальнейшем, величина косвенного показателя напряженности стенки левого желудочка росла и к концу наблюдения достоверно достигла исходных значений - 1,49±0,41 мл/г

п=15 р < 0,05

-О- ИндсфЛЖ, диастола, о е -О ИчдсфЛЖ, систола, о е -■• КДР-КСР, длинная ось ЛЖ, см -А- КДР-КСР, поперечник ЛЖ, см ч> КДО ЛЖ/ММ ЛЖ мл/г

11-13 21-36 месП/О

Рис 3 Динамика показателей разности конечных диастолического и систолического размеров левого желудочка по длинной оси и в поперечнике (КДР-КСР ЛЖ), индексов сферичности (инд сф ЛЖ) и отношения конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка (КДО ЛЖ/ММ ЛЖ) до и после операции геометрической реконструкции у больных дилатационной кардиомиопатией по данным многослойной спиральной компьютерной томографии.

Рис. 4. Динамика индексов конечных диастолических объемов (инд КДО, инд КСО) и индекса массы миокарда левого желудочка (инд ММ ЛЖ) до и после операции геометрической реконструкции у больных дилатационной кардиомиопатией по данным многослойной спиральной компьютерной томографии.

В целом к 7-10 месяцу наблюдения за оперированными пациентами, средний индекс конечно-диастолического объема левого желудочка уменьшился на 18%, а индекс конечно-систолического объема стал на 25% ниже соответствующих исходных значений (рис 4). В последующем у данной группы обследованных отмечалась динамика изменений объемных параметров схожая с таковой в отношении изменения линейных размеров полости желудочка и к концу срока наблюдения превышение средних исходных данных индекса конечного диастолического объема левого желудочка составляло всего 3%. К 11-13-му месяцам наблюдения отмечалось повышение индекса массы миокарда левого желудочка на 9% от исходных значений с последующим снижением соответствующей величины до 127,6±42,7г/м2 в сроки наблюдения 21-36 месяцев после хирургического вмешательства. Эти показатели были на 6% ниже исходного среднего значения.

Величина фракции изгнания левого желудочка на сроках 4-6 месяцев после операции возросла на 25% выше исходных значений у пациентов с дилатациоиной кардиомиопатией в дооперационном периоде Однако, все последующие наблюдения с помощью мноюслойной спиральной компьютерной томографии в сроки 7-10 месяцев, 11-13 месяцев и в отдаленном после операционном периоде 21-36 месяцев, показали достоверное (р < 0,05) снижение до 22,9±8,4% фракции изгнания у оперированных больных

У 8 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, обследованных на дооперационном этапе и погибших в госпитальном периоде после геометрической реконструкции левого желудочка с целью выявления возможностей компьютерной томографии для определения степени риска и прогноза хирургического вмешательства Наиболее значимая разница была выявлена в отношении объемных показателей левого желудочка Однако, достоверного подтверждения разности по всем сравниваемым

параметрам нами получено не было

Представленные по данным многослойной спиральной компьютерной томографии с последующей объемной реконструкцией размеры экстракардиального каркаса, используемые в дальнейшем для его изготовления, у всех 29 оперированных больных (100%) совпали с интрао-перационными данными.

У 4 (13,7%) оперированных больных по методике «Миосплинт» ориентировка мест для проведения нитей «миосплинта» осуществлялась по данным компьютерной томографии сердца Корректирование длины установленных нитей, также было рассчитано на предварительно построенной виртуальной трехмерной модели сердца У всех оперированных больных по методике «Миосплинт» сохранялась билобулярная форма левого желудочка на протяжении всего периода наблюдения

В РНЦХ РАМН была разработана методика хирургического уменьшения полости левого желудочка за счет того, что часть его свободной стенки собиралась в складку и дозировано стягивалась П-образными швами на тефлоновых прокладках Наблюдая за 5-ю оперированными пациентами с плицированной боковой стенкой ЛЖ, мы определили, что миокардиальная сладка, сформированная между прокладками, спустя 610 месяцев после операции уже не визуализировалась у всех больных

Таким образом, анализ всех данных многослойной компьютерной томографии сердца как в отношении анатомии и геометрии, так и в определении функциональных характеристик левого желудочка, позволяет выявить не только комплекс симптомов, характерных для хронической сердечной недостаточности, но и проследить за геометрической перестройкой сердца после операций реконструкции левого желудочка у больных дилатационной кардиомиопатией

Выводы

Комплексная методика оценки морфологических и функциональных признаков ремоделирования левого желудочка у пациентов с дилатаци-онной кардиомиопатией по данным многослойной компьютерной томографии сердца является неотъемлемой частью диагностического протокола.

Результаты реконструктивных операций при хронической сердечной недостаточности на фоне дилатационной кардиомиопатии демонстрируют картину обратного ремоделирования с улучшением насосной функции левого желудочка через 8-12 месяцев после хирургического вмешательства.

Динамическое наблюдение за изменением геометрии левого желудочка выявило достоверное (р < 0,05) снижение значений для диастолическо-го и для систолического индексов сферичности в среднем на 9% и 8% к 7-10 месяцу после реконструкции левого желудочка с восстановлением его овоидной формы

Индекс конечного диастолического объема левого желудочка к 7-10 месяцу после операции снижается в среднем на 18% по сравнению с исходом На сроках более 13 месяцев наблюдаются признаки обратной сферизации, сопровождающееся повышением индекса конечного диастолического объема на 2%.

Напряжение стенки левого желудочка через год после геометрической реконструкции, сопровождается повышением индекса массы миокарда левого желудочка на 9% с его последующим снижением к 21-36 месяцам наблюдения после операции

Анализ конечных диастолического и систолического объемов левого желудочка по данным многослойной спиральной компьютерной томографии в группе больных с дилатационной кардиомиопатией и отрицательными результатами операций геометрической реконструкции пока-

зал статистически не достоверное превышение значений по отношению к аналогичным параметрам в группе оперированных больных с положительными результатами.

Практические рекомендации

1 Многослойная спиральная компьютерная томография сердца у пациентов с дилатационной кардиомиопатией должна быть включена в комплекс диагностических мероприятий на этапе подготовки больных к операции и для оценки эффективности терапии

2 Алгоритм протокола многослойной спиральной компьютерной томографии сердца включает исследование сердца с обязательным внутривенным контрастным усилением и ЭКГ синхронизацией. Используя методику ретроспективной ЭКГ синхронизации, сканирование области сердца проводится с учетом скорости прохождения болюса контрастного вещества

3 Оценка функционального состояния миокарда выполняется по реконструкции серий изображений в окнах, соответствующих фазе конечной систолы и конечной диастолы.

4. Всем пациентам с дилатационной кардиомиопатией при подготовке к операции геометрической реконструкции левого желудочка, необходимо выполнять анализ геометрических показателей по реформированным мультипланарным и объемным изображениям, а также планировать форму экстракардиального каркаса по индивидуальной виртуальной трехмерной модели сердца

5. Анализ данных многослойной томографии сердца с последующей постпроцессорной обработкой (мультипланарные и трехмерные реформации) подтверждает её ведущую роль в планировании объема и оценке хирургического вмешательства у больных с хронической сердечной недостаточностью

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Первоначальный опыт использования спиральной рентгеновской компьютерной томографии в кардиохирургической клинике // Тезисы докладов пленума Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии», Челябинск - Москва, 2002. С 58-59. (Соавт Овчинников В.И , Милонова В И., Иванов А С , Коротеев А В , Кротовский А.Г.)

Возможности оценки параметров левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии с помощью рентгеновской спиральной компьютерной томографии // Тезисы симпозиума «Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика». - Москва, 2002. С. 90-92. (Соавт Овчинников В И , Милонова В.И , Коротеев А В , Белянко И Э ) Использование спиральной компьютерной томографии при изготовлении синтетического сетчатого экстракардиального каркаса // 6-я ежегодная сессия НЦССХ им Бакулева РАМН - Москва, 2002 Т 3 № 5 С 152. (Соавт Овчинников ВИ, Милонова ВИ, Коротеев А В , Белянко И Э.)

Роль спиральной компьютерной томографии с трехмерным преобразованием изображения в планировании тактики оперативного лечения дилатационной кардиомиопатии // Материалы 3-ей международной конференции «Лечение кардиомиопатий» НЦССХ им Бакулева РАМН - Москва, 2003 С 60 (Соавт Сандриков В А , Коротеев А В , Белянко И Э , Овчинников В И )

Современные возможности СКТ с постпроцессорным трехмерным преобразованием изображений, используемые в кардиоангиохирургии // 4-й Всероссийский форум «РАДИОЛОГИЯ 2003» - Москва, 2003 С 259 (Соавт Сандриков В А , Коротеев А.В , Белянко И Э , Кротовский А Г , Иванов А С , Абугов С.А., Балоян Г М , Пурецкий М В , Овчин-

ников В. И.)

6 Использование спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения для планирования тактики хирургического вмешательства при дилатационной кардиомиопатии // 4-й Всероссийский форум «РАДИОЛОГИЯ 2003». - Москва, 2003. С. 327 (Соавт Овчинников В В , Сандриков В А , Коротеев А.В, Белянко И Э.)

7. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в оценке параметров левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» -Санкт-Петербург, 2003 (Соавт Сандриков В А , Коротеев А В , Белянко И.Э., Овчинников В.И.)

8. Многослойная спиральная компьютерная томография как компонент протокола дооперационного и послеоперационного обследования больных с дилатационной кардиомиопатией // 8-я ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2004. Т. 5, № 5, С. 413. (Соавт. Белянко И.Э )

9. Обследование больных с дилатационной кардиомиопатией до и после геометрической реконструкции левого желудочка по данным многослойной спиральной компьютерной томографии // 5-ый Всероссийский форум «РАДИОЛОГИЯ - 2004 Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». - Москва, 2004. С 199-200. (Соавт Сандриков В А., Коротеев A.B., Белянко И.Э.)

10. Многосрезовая компьютерная томография в оценке отдаленных результатов хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии // Материалы 8-го симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» РНЦХ РАМН. - Москва, 2004. С. 82-88. (Соавт. Белянко И Э , Сандриков В А., Коротеев А.В )

11 Варианты хирургического лечения дилатационной кардиомиопа-

тии // Первый Общероссийский съезд 5-я Всероссийская конференция «Сердечная недостаточность 2004», 2004 г Сборник тезисов и сообщений - Москва, 2004 С 43 (Соавт Коротеев А В . Сандриков В А , До-лотов В К , Белянко И Э и др ) 12 Имплантация экстракардиального сетчатого каркаса в сочетании с медикаментозной терапией - новый подход к лечению хронической сердечной недостаточности Клиническое исследование ТОЛК (Терапия и Оперативное Лечение Кардиомиопатии) // Первый Общероссийский съезд. 5-я Всероссийская конференция «Сердечная недостаточность 2004», 2004 Сборник тезисов и сообщений - Москва 2004 С 43 (Соавт Беленков Ю.Н., Герасимова В.В., Долотов В.К., Коротеев А В, Сандриков В.А., Белянко И.Э. и др.)

Для заметок

Для заметок

Для заметок

Заказ № 367 Подписано в печать 11.03 05 Тираж 100 экз Уел п л 1

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71,505-28-72 wwwcfr.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 48020

Р 2005 1436

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Существенный рост количества некоронарогенных заболеваний миокарда, констатируют большинство современных исследований. Дилатационная кардиомиопатия имеет значительный удельный вес (60%) среди данной группы сердечно-сосудистой патологии, приводящих к синдрому недостаточности кровообращения и, как следствие, стойкой инвалидизации трудоспособного преимущественно мужского населения (Н.М. Мухарлямов, 1990; B.C. Моисеев с соавт., 1993; E.H. Амосова, 1999; В.И. Шумаков с соавт., 2003; К. Но с соавт., 1993; S. Baldasseroni и соавт., 2002). По данным H.G. 01-brich (2001) распространенность ДКМП в США составляет 36 случаев на 100000 жителей. В последние два десятилетия отмечают рост числа больных ДКМП более чем на 10% (Ю.Н. Беленков, 2000).

Среди синдромов, развивающихся при этом заболевании, главным является хроническая сердечная недостаточность — одной из основных причин летальности, которая достигает более 15% в год (С. Shannwell, 2001). В результате дилатационной кардиомиопатии наблюдаются достоверные изменения анатомических структур сердца, которые приводят к прогрессиро-ванию хронической сердечной недостаточности (С.Н. Терещенко, 2001).

Радикальным методом лечения кардиомиопатии является трансплантация сердца (В.И. Шумаков с соавт., 2003). Методики хирургической геометрической реконструкции левого желудочка являются альтернативными: парциальная вентрикулэктомия (R. Batista, J. Verde, 1997), имплантация экстра-кардиального каркаса (Б.А. Константинов с соавт., 2002; W. Konertz, S. Dushe, Н. Hotz, 2001), использование устройства «Миосплинт» (McCarthy P.M., 2000).

Для выполнения операций при дилатационной кардиомиопатии необходима точная предоперационная диагностика с расчетом показателей геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка. Реконструируемое трехмерное (ЗО) изображение предоставляет возможность детального визуального и количественного анализа размеров камер сердца и предполагает доступный и точный анатомо-топографический анализ коронарного русла и внутрижелудочковых структур ЛЖ у больных дилатацион-ной кардиомиопатией.

Разработка новых хирургических технологий в лечении дилатационной кардиомиопатии, необходимость высокоточной оценки геометрии и анатомии дилатированного левого желудочка с предоставлением необходимых количественных параметров и отсутствие данных МСКТ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах обусловили актуальность данного научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить размеры и функциональные параметры левого желудочка по данным многослойной спиральной компьютерной томографии при дилатационной кардиомиопатии и разработать критерии эффективности геометрической реконструкции сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Доказать возможность использования МСКТ для оценки исходной степени выраженности ремоделирования левого желудочка при обследовании пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

2. Оценить функцию миокарда по данным многослойной спиральной компьютерной томографии у больных дилатационной кардиомиопатией.

3. Проанализировать полученные результаты МСКТ у оперированных пациентов с дилатационной кардиомиопатией в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

4. Разработать диагностический протокол обследования больных с дилатационной кардиомиопатией, основанный на анализе трехмерных изображений модели сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена возможность клинического применения данных многослойной спиральной компьютерной томографии с комплексом постпроцессорно обработанных трехмерных изображений сердца. Впервые разработан оптимальный протокол комплексного обследования и методика оценки степени ремо-делирования сердца у больных дилатационной кардиомиопатией с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии. Анализированы результаты новых видов хирургического лечения хронической сердечной недостаточности, разработанных и применяемых в РНЦХ РАМН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Комплексная оценка функционального состояния левого желудочка у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, основанная на данных многослойной компьютерной томографии сердца, является неотъемлемой частью диагностического протокола.

Дооперационная подготовка, включающая изготовление экстракарди-ального каркаса и предварительное определение проекций мест проведения нитей «Миосплинта», должна планироваться на основании ЗО данных, получаемых при многослойной компьютерной томографии сердца.

Оценка степени изменения геометрических и функциональных показателей у больных дилатационной кардиомиопатией может служить прогностическим критерием в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- 8-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002 г.

- 3-я международная конференция «Лечение кардиомиопатий», Москва, 2003 г.

- 4-й Российский научный форум «РАДИОЛОГИЯ - 2003», Москва, 2003 г.

- 8-я ежегодная сессия Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004 г.

- VIII симпозиум с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» РНЦХ РАМН, Москва, 2004 г.

- на совместной конференции отделения хирургического лечения заболеваний миокарда и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН, 18 февраля 2005 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отдела хирургического лечения заболеваний миокарда и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики Российского научного центра хирургии РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 47 отечественных и 146 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная методика оценки морфологических и функциональных признаков ремоделирования левого желудочка у пациентов с дилатационной кардиомиопатией по данным многослойной компьютерной томографии сердца является неотъемлемой частью диагностического протокола.

2. Результаты реконструктивных операций при хронической сердечной недостаточности на фоне дилатационной кардиомиопатии демонстрируют картину обратного ремоделирования с улучшением насосной функции левого желудочка через 8-12 месяцев после хирургического вмешательства.

3. Динамическое наблюдение за изменением геометрии левого желудочка выявило достоверное (р < 0,05) снижение значений для диастолического и для систолического индексов сферичности в среднем на 9% и 8% к 7-10 месяцу после реконструкции левого желудочка с восстановлением его овоид-ной формы.

4. Индекс конечного диастолического объема левого желудочка к 7-10 месяцу после операции снижается в среднем на 18% по сравнению с исходом. На сроках более 13 месяцев наблюдаются признаки обратной сферизации, сопровождающееся повышением индекса конечного диастолического объема на 2%.

5. Напряжение стенки левого желудочка через год после геометрической реконструкции, сопровождается повышением индекса массы миокарда левого желудочка на 9% с его последующим снижением к 21-36 месяцам наблюдения после операции.

6. Анализ конечных диастолического и систолического объемов левого желудочка по данным многослойной спиральной компьютерной томографии в группе больных с дилатационной кардиомиопатией и отрицательными результатами операций геометрической реконструкции показал статистически не достоверное превышение значений по отношению к аналогичным параметрам в группе оперированных больных с положительными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многослойная спиральная компьютерная томография сердца у пациентов с дилатационной кардиомиопатией должна быть включена в комплекс диагностических мероприятий на этапе подготовки больных к операции и для оценки эффективности терапии.

2. Алгоритм протокола многослойной спиральной компьютерной томографии сердца включает исследование сердца с обязательным внутривенным контрастным усилением и ЭКГ синхронизацией. Используя методику ретроспективной ЭКГ синхронизации, сканирование области сердца проводится с учетом скорости прохождения болюса контрастного

3. Оценка функционального состояния миокарда выполняется по реконструкции серий изображений в окнах, соответствующих фазе конечной систолы и конечной диастолы.

4. Всем пациентам с дилатационной кардиомиопатией при подготовке к операции геометрической реконструкции левого желудочка, необходимо выполнять анализ геометрических показателей по реформированным мультипланарным и объемным изображениям, а также планировать форму экстракардиального каркаса по индивидуальной виртуальной трехмерной модели сердца.

5. Анализ данных многослойной томографии сердца с последующей постпроцессорной обработкой (мультипланарные и трехмерные реформации) подтверждает её ведущую роль в планировании объема и оценке хирургического вмешательства у больных с хронической сердечной недостаточностью.