Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда и корня аорты у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда и корня аорты у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции
На правах рукописи
КОПЫЛОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА
«Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда и корня аорты у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции»
14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
11 о ДЕК 2009
Москва - 2009
003488697
Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Малашенков Анатолий Иванович
Доктор медицинских наук
Сокольская Надежда Олеговна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Сандриков Валерий Александрович - заместитель директора Учреждения Российской академии медицинских наук Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН по научной работе, руководитель отдела инструментальной диагностики (специальность - 14.00.19).
доктор медицинских наук Пурсаиов Манолис Георгиевич -
ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (специальность - 14.00.19).
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ФГУ "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России"
Защита состоится «25» декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН: 117931, Москва, Рублевское шоссе 135.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан «23» ноября 2009 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования. Хирургическое лечение больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты (ABA и РАВА) является одной из актуальных проблем современной кардиохирургии (Бокерия Л.А., Малашенков А.И., 2009). Смертность при отсутствии хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты через 24 часа составляет 25%, через 1 месяц - 75% и к концу одного года около 90%. У пациентов с острым расслоением аорты летальный исход наступает в первые минуты и часы заболевания (Erbel R., 2001; Green G.R., 2003). В последние годы активно разрабатываются вопросы диагностики и тактики хирургического лечения данной категории больных. Однако, летальность при коррекции аневризмы восходящей аорты высокая, колеблется от 4 до 30% и обусловлена сложностью и большим объемом хирургического вмешательства (Цукерман Г.И., 1996; Borst Н., 1996; Cabrol С., 1981; Бокерия Л.А., Малашенков А.И., 2007).
С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с аневризмой восходящей аорты серьезное внимание уделяется дальнейшему развитию и совершенствованию современных методов диагностики - компьютерной томографии, ангиографии, комплексной эхокардиографии (Сандриков В. А., 2000). Эхокардиография - наиболее доступный и высокочувствительный иеинвазивный метод для быстрой постановки диагноза аневризмы и/или расслоения аорты. Эхокардиография используется у всех пациентов с аневризмой восходящей аорты, как до операции, так и в послеоперационном периоде для контроля функции аортального клапана, сердца и протеза аорты. Однако, вопросы своевременной диагностики и прогнозирования осложнений в ранние сроки после
операции у данной категории больных с использованием различных технологий эхокардиографии изучены недостаточно. Мало работ, посвященных эхокардиографической оценке функционального состояния миокарда, изучению структурно-геометрических параметров левого и правого желудочков сердца, определению эхокардиографических критериев гладкого и осложненного течения раннего послеоперационного периода. Не разработаны эхокардиографические параметры адекватной функции аортального клапана после выполнения клапаносохраняющих операций у данной категории больных. Таким образом, несомненный интерес представляет исследование, посвященное комплексной эхокардиографической оценке миокарда и корня аорты у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до, интраоперационно и в ранние сроки после операции, Цель исследования. Изучить эхокардиографические особенности функционального состояния сердца у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после коррекции порока, выявить предикторы, определяющие гладкое и осложненное течение раннего послеоперационного периода и разработать эхокардиографические критерии адекватности клапаносохраняющих операций.
Задачи исследования: 1) Изучить структурно-геометрические и функциональные параметры сердца методом трансторакальной эхокардиографии у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до операции.
2) Изучить структурно-геометрические и функциональные параметры сердца методом трансторакальной эхокардиографии у больных с
аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты в раннем послеоперационном периоде.
3) Изучить возможности использования тканевой допплерографии у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты для своевременной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений.
4) Оценить состояние аортального клапана у больных с аневризмой восходящей аорты методом чреспищеводной эхокардиографии до и после клапаносохраняющих операций и определить эхокардиографические параметры адекватности функции сохраненного клапана.
5) Разработать эхокардиографические критерии, определяющие гладкое и осложненное течение раннего послеоперационного периода у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты после коррекции порока.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной литературе была проведена оценка и анализ структурно-геометрических и функциональных показателей сердца у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции, разработаны предикторы определяющие тяжесть течения послеоперационного периода. Показано, что использование тканевой допплерографии позволяет проводить своевременную диагностику и прогнозирование ранних послеоперационных осложнений. Разработаны эхокардиографические критерии адекватности функции аортального клапана после клапаносохраняющих операций.
Практическая значимость. Выделены ключевые показатели для комплексной эхокардиографической оценки функционального
состояния сердца у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до, в ранние сроки после коррекции порока и на интраоперационном этапе при выполнении клапаносохраняюших операций. Для оценки гемодинамики показана целесообразность использования тканевой допплерографии. Положения, выносимые на защиту:
1. Уровень развития современной эхокардиографии делает возможным и необходимым использование методов комплексного эхокардиографического исследования в периоперационном периоде для оценки состояния кардиохирургических больных, включая интраоперационньш и ранний послеоперационный период.
2. Трансторакальная эхокардиография является высокоинформативным и неинвазивным методом исследования функционального состояния левого и правого желудочка, внутрисердечной гемодинамики у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до и после оперативной коррекции порока в раннем послеоперационном периоде
3. Режим тканевого допплера позволяет неинвазивно и достоверно оценить величину давления заклинивания легочной артерии до и в ранние сроки после операции.
4. Чреспищеводная эхокардиография позволяет оптимизировать тактику и объем клапаносохраняющей операции у больных с аневризмой восходящей аорты, рассчитать диаметр необходимого синтетического протеза, оценить компетентность сохраненного аортального клапана.
5. Результаты чреспищеводной эхокардиографии могут служить показанием для изменения тактики хирургического лечения.
6. Разработанные эхокардиографические критерии гладкого и осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты позволяют оперативно принимать решение о тактике интенсивной терапии, проводить неинвазивный динамический мониторинг адекватности и эффективности проводимого лечения. Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы, полученные в отделении экстренной ультразвуковой и функциональной диагностики НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН при обследовании больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты методом комплексной эхокардиографии до операции, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, внедрены в этом Центре и могут быть использованы в кардиохирургических центрах и клиниках страны. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на одиннадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007г.), на тринадцатом и четырнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г., 2008г.), на конференции молодых ученых с международным участием в ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008г.), на совместном заседании отделения хирургии корня аорты, отделения реанимации и интенсивной терапии, группы экстренной ультразвуковой и функциональной диагностики НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 9 работ - 6 тезисов и 3 статьи
Структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 22 таблицами. Список использованной литературы содержит 155 работ, из них 48 работ отечественных авторов и 107 иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Клиническая характеристика больных. В исследование включены 56 пациентов (47 мужчин и 9 женщин), в том числе с аневризмой восходящей аорты - 38 человек, с расслаивающей аневризмой восходящей аорты 18 человек. Большинство пациентов имело IV функциональный класс по NYHA. Средний возраст пациентов составил 39±13 лет. В зависимости от тяжести течения раннего послеоперационного периода все больные разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошли 44 пациента с гладким течением раннего послеоперационного периода, во 2-ю - 12 с осложненным течением. Основной причиной осложненного течения послеоперационного периода у больных 2-ой группы была сердечная недостаточность. 24 пациента 1 группы оперированы по поводу аневризмы восходящей аорты, остальные 20 - по поводу расслаивающей аневризмы аорты. I тип расслоения диагностирован у 9 пациентов, II тип - у 11. Во вторую группу вошли пациенты с расслаивающей аневризмой и, в том числе, у 7 больных - расслоение I типа, у 5 - расслоение II типа.
У 20 пациентов первой группы коррекция аневризмы восходящей аорты выполнена по классической методике Бенталла Де Боно; у 6 - с одновременным протезированием дуги; у 8 пациентов выполнено протезирование восходящей аорты по методике Дэвида; у 10 -супракоронарное протезирование восходящей аорты.
У 7 пациентов 2 группы коррекция аневризмы восходящей аорты выполнена по методике Бенталла Де Боно; у 6 - с одновременным протезированием дуги.
Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии с использованием стандартной методики анестезиологического обеспечения безопасности операции, принятой в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. При реконструкции дуги аорты использовалась полная остановка кровообращения (циркуляторный "арест") в условиях глубокой гипотермии, дополненной перфузией головного мозга.
Методы исследования. Всем больным до и в раннне сроки после операции проводилось комплексное эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование на аппарате ACUSON CV-70 фирмы SIEMENS. Методом трансторакальной эхокардиографии оценивались следующие линейные и расчетные структурно-геометрические показатели левых и правых отделов сердца: индексированные показатели конечно-диастолического, конечно-систолического и ударного объемов левого желудочка (КДИ ЛЖ, КСИ ЛЖ, УИ ЛЖ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), индекс сферичности левого желудочка в систолу и диастолу, минутный объем, сердечный индекс и масса миокарда левого желудочка, конечно-диастолический и конечно-систолический размер правого желудочка (КДР и КСР ПЖ), поперечный размер правого предсердия в систолу и диастолу. Также оценивались показатели, полученные с помощью импульсноволнового, ненрерывноволнового и тканевого допплеровских режимов (табл. 1).
Таблица !• Показатели допплерограммы
Показатели Единицы измерения
Пиковый систолический градиент на аортальном клапане, протезе ДР, мм рт. ст.
Максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ Е лж, см/с
Расчетное систолическое давление в правом желудочке СД пж, мм рт. ст.
Расчетное диастолическое давление в легочной артерии ДД ла, мм рт. ст.
Максимальная систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана S мк, см/с
Максимальная скорость раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана Е' мк, см/с
Отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) к максимальной скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана(Е') Е мк/Е'мк
Среднее давление заклинивания легочной артерии ДЗЛАср= 1,9+1,24Емк/ Е' мк, мм рт.ст.
Максимальная систолическая скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана S тк, см/с
При выполнении клапаносохраняющих операций проводилось
интраоперационное чреспищеводное эхокардиографическое исследование (ЧПЭхоКГ) функционального состояния аортального клапана до и после основного этапа операции.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью персонального компьютера, используя статистическую систему Statistica фирмы STATSOFT, Inc.(CUJA), BIOSTAT версии 3.03 фирмы Мс. GRAW-HILL, Inc. (США).
Результаты исследования. В результате проведенного нами эхокардиографического обследования на дооперационном этапе у всех больных выявлена выраженная дилатация ЛЖ по типу
эксцентрической гипертрофии: увеличение КДИ, КСИ и массы миокарда. Так, в 1 группе больных с гладким течением раннего послеоперационного периода КДИ составил 144±52 мл/м2, КСИ -62±30 мл/м2, УИ - 82±24 мл/м2. В группе больных с осложненным течением эти показатели составили - 124±34 мл/м2, 53±18 мл/м2 и 70±16 мл/м2 соответственно (рис.1). Масса миокарда в обеих группах составила более 500 грамм.
01 группа S 2 группа
КДИ
КСИ
УИ
Рис. 1. Эхокардиографнческие характеристики левого желудочка до операции.
Кроме того, у всех больных выявлено структурно-геометрическое ремоделирование ЛЖ, которое характеризовалось повышением индекса сферичности на базальном, среднем и верхушечном уровнях.
Для оценки внутрисердечной гемодинамики у пациентов с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты нами впервые использован метод тканевой допплерэхокардиографии, который позволил на дооперационном этапе выявить достоверные отличия по ряду параметров у больных 1-ой и 2-ой группы. У пациентов с осложненным послеоперационным течением отношение E/E' МК составляло 8±2, а давление заклинивания легочной артерии -12±3 мм рт. ст., что достоверно превышало норму и показатели, полученные у больных 1-ой группы (р<0,05). Повышение этих параметров указывает на наличие выраженных нарушений диастолической и систолической функции миокарда левого
желудочка. Именно у больных с исходным увеличением E/E' МК и повышенным расчетным показателем ДЗЛА ранний послеоперационный период осложнился сердечной недостаточностью.
Кроме того, у всех исследуемых пациентов выявлено увеличение скорости систолической волны движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана до 18±3см/с, что практически в 2 раза превышает уровень нормы (рис.2). Увеличение систолической волны па митральном клапане у пациентов с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты связано с объемной перегрузкой левого желудочка. Перегрузка объемом приводит к увеличению скорости сокращения продольно расположенных волокон миокарда и в режиме тканевого допплера подтверждается увеличением систолической волны (Henein М., 2002).
До операции После операции
Рис. 2. Динамика скорости систолической волны фиброзного кольца митрального клапана у больного на фоне гладкого течения раннего послеоперационного периода.
Эхокардиографические показатели, полученные у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты в ранние сроки после операции, также являются важными с точки зрения прогнозирования послеоперационных осложнений. У большинства пациентов уже в раннем послеоперационном периоде после
хирургической коррекции порока и устранения объемной перегрузки происходит нормализация внутрисердечной гемодинамики и геометрии левого желудочка, а также снижение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана. Такие закономерности мы наблюдали у больных с гладким послеоперационным течением. Так, в раннем послеоперационном периоде у пациентов первой группы прослеживается тенденция к снижению КДИ, КСИ, УИ, достоверно снизились по сравнению с исходными значениями индексы сферичности ЛЖ на базалыюм и среднем уровне - с 0,73±0,1 до 0,63±0,1 и с 0,76±0,1 до 0,64±0,1 соответственно (р<0,05) (табл.2). Фракция выброса левого желудочка после операции соответствовала нормальным показателям, и в среднем составляла 47±5%.
Таблица 2. Динамика структурно-геометрических параметров ЛЖ у больных 1 группы_
Параметры 1 группа больных (п-44) (М±т)
До операции После операции
КДИ, мл/м2 144,03±52,46 109,13±38,14
КСИ, мл/м2 62,02±30,74 57,13±23,82
УИ, мл/м2 82,45±24,83 51,76±20,51*
ФВ, % 58,82±5,66 47,65±5,78*
ИС ЛЖ баз ур 0,73±0,11 0,63±0Д0*
ИС ЛЖсрур 0,76±0,11 0,64±0Д0*
8 МК, см/с 18±3 14±4*
Е/Е'МК 5,02±1,9 5,9±2,4
ДЗЛА, мм рт.ст. 6,97±2,72 8,78±3,19
Примечание. *р<0,05.
В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде происходит ухудшение показателей насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка. Такие особенности были выявлены во 2-ой группе больных с осложненным течением раннего
послеоперационного периода, у которых на дооперационном этапе были обнаружены эхокардиографические признаки срыва компенсаторных возможностей миокарда. На фоне снижения КДИ, происходит рост КСИ левого желудочка и существенное снижение насосной способности миокарда: ФВ ЛЖ снизилась с 55±8 до 43±6% (р<0,05). Следует учесть, что оптимальный уровень насосной функции миокарда левого желудочка поддерживался высокими дозами кардиотонической поддержки. В данной группе не обнаружено достоверного изменения индексов сферичности, не выявлено снижение скорости систолической волны латеральной части фиброзного кольца МК (табл.3).
Таблица 3. Динамика структурно-геометрических параметров ЛЖ у больных 2 группы_
Параметры 2 группа больных (п=12) (М±т)
До операции После операции
КДИ, мл/м2 124,26±34,22 104,5±18,08
КСИ, мл/м2 53,14±18,11 58,67±15,99
УИ, мл/м2 70,12±16,22 44,76±10,12*
ФВ, % 55,25±8,9 43,75±6,5*
ИС ЛЖ баз ур 0,7±0,04 0,65±0,1
ИСЛЖсрур 0,73±0,06 0,68±0,12
8 МК, см/с 13±7 13±8
Е/Е'МК 8,5±2,48 7,65±3,59
ДЗЛА, мм рт.ст. 12,44±3,82 10,38±4,24
Примечание. *р<0,05.
Полученные эхокардиографические показатели функционального состояния миокарда левого желудочка в группе больных с осложненным послеоперационным течением на фоне выраженной сердечной недостаточности свидетельствуют об отсутствии
адекватного ответа миокарда на выполненную хирургическую коррекцию имеющегося порока, как это происходит у больных с гладким течением раннего послеоперационного периода.
У пациентов с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты на фоне продолжающегося прогрессирования порока происходит нарушение структурно-геометрических параметров и функционального состояния не только левых, но и правых отделов сердца: развивается их дилатация и легочная гипертензия. Это удалось подтвердить в нашем исследовании. Структурно-геометрические и функциональные особенности правых отделов сердца представлены в таблице 4.
Таблица 4. Динамика структурно-геометрнческнх параметров
ПЖ у двух грз пп больных
Показатели 1 группа больных (п=44) (М±ш) 2 группа (п=12) (М±т) Норма
До операции После операции До операции После операции
КДР ПЖ, см 4,3±0,58 3,76±0,7 4,4±0,68 4,1±0,7 <3,8
Поперечный размер ПП в диастолу, см 4,67±0,63 5,03±0,71 4,84±0,76 5,12±0,64 <4,0
СД ПЖ, мм рт. ст. 38,93±9,39 27,43±8,1« 40,93±7,42 34,46±6,2 <30
ДД ЛА, мм рт. ст. 20,54±7,73 16±7,93* 21,42±5,62 18±6,28 <15
Б ТК, см/с 27±9 15±4* 25±7 16±4 14±1
Примечание. * - р<0,05.
Из таблицы видно, что линейные показатели ПЖ и ПП у больных 1 и 2 групп до операции выше нормы. Выявлены признаки легочной гипертензии: показатели систолического давления в ПЖ и диастолического давления в ЛА до операции в 1 группе составили 38,9±9 и 20,5±7 мм рт.ст., во 2 группе - 40,9±7 и 21,4±5 мм рт.ст. соответственно. На фоне легочной гипертензии у всех пациентов в
доопсрационном периоде отмечено увеличение более, чем в 2 раза по сравнению с нормой, амплитуды движения латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана (в среднем до 26 см/с). Исходное увеличение размеров правых отделов сердца, увеличение скорости систолической волны движения латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана свидетельствуют о перегрузке правого желудочка давлением в условиях существующей легочной гипертензии.
Важно отметить, что в раннем послеоперационном периоде достоверного ремоделирования правых отделов сердца в обеих группах не выявлено. Однако, у пациентов с гладким течением послеоперационного периода происходит достоверное снижение давления в правых отделах сердца: в ПЖ с 38±9 до 27±8 мм рт.ст., в ЛА с 21±5 до 18±6 мм рт.ст. (р<0,05). На фоне снижения давления в ПЖ и ЛА также достоверно уменьшается значение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана с 27±9 до 15±4см/с (р<0,05). Таких закономерностей в группе больных с осложненным течением послеоперационного периода не наблюдалось. Таким образом, для прогнозирования тяжести течения раннего послеоперационного периода необходимо ориентироваться на динамику показателей давления в правых отделах сердца.
При выполнении клапаносохраняющих операций 18 больным с аневризмой восходящей аорты проводилось интраоперационное ЧПЭхоКГ исследование. Тактику хирургического лечения определяли исходные ЧПЭхоКГ параметры корня аорты. Так, 10 пациентов оперировано по методике супракоронарного протезирования восходящей аорты, в 8 случаях проведена операция по методике Дэвида. Супракоронарное протезирование выполнялось при
дилатации синотубулярного гребня - более 50мм. отсутствии
анулоаортальной эктазии - ФК АК не более 25мм и дилатации
синусов Вальсальвы - не более 41мм. При умеренной дилатации
фиброзного кольца - 27,6±2,2мм в сочетании с расширением синусов
Вальсальвы - более 50мм и синотубулярного гребня - более 44мм,
выполнялась операция реимплантации аортального клапана в
синтетический протез по методике Дэвида (табл.5).
Таблица 5. Исходные анатомо-функциональные показатели корня аорты при выполнении супракоронарного протезирования
восходящей аорты и операции Дэвида
Показатели Супракоронарное протезирование (п=10) Операция Дэвида (п = 8)
Ьиброзное кольцо АК, мм 25,5±2,2 27,6±2,2*
Синусы Вальсальвы, мм 41,5±1,4 58,3±5,9*
Синотубулярная зона, мм 51,7±3,9 44,9±2,7*
Восходящая аорта, мм 54,2±5,4 47,25±12,4
Степень аортальной недостаточности 1,8±0,2 2,13±0,25*
Градиент на аортальном клапане, мм рт ст 6,4±1,22 6,18±1,84
Высота створки, мм 21,3±0,5
Примечание. * - р<0,05.
Диаметр синтетического протеза при выполнении операции Дэвида успешно рассчитывался нами с помощью данных интраоперационной ЧПЭхоКГ, исходя из размеров высоты аортальной створки (Ь) по формуле: 2 (2/ЗЬ) + 4. Высота аортальной створки, рассчитываемая методом чреспищеводной эхокардиографии, сопоставлялась и точно совпадала с результатами интраоперационных измерений (рис.3).
Рис. 3. Расчет высоты аортальной створки.
При выявлении пролапса коронарной створки хирургическое вмешательство дополнялось комиссуралыюй пликацией пролабирующей створки (рис. 4).
Позиция длинной оси корня аорты Позиция короткой оси основания сердца Рис 4, Пролапс правой коронарной створки (створки аортального клапана: RCX -правая, LCC- левая, NCC - некоронарная).
Пиковый градиент на сохраненном аортальном клапане после
супракоронарного протезирования не превышал 6±2 мм рт.ст., у пациентов после операции Дэвида был достоверно выше и в среднем составил 14±3 мм рт.ст. Аортальная недостаточность у всех пациентов отсутствовала. При выполнении операции Дэвида компетентность клапана оценивалась нами по уровню коаптации створок по отношению к краю протеза. Тип коаптации у исследуемых нами пациентов соответствовал во всех случаях типу А. Полученные критерии адекватной работы сохраненного клапана согласуются с мировыми данными и доказывают, что клапаносохраняющие операции, выполненные по строгим показаниям, могут иметь хорошие результаты (Aybek Т, 2002; David Т., 2002; Pethig К, 2002).
ВЫВОДЫ
1. Дооперациолными особенностями структурно-геометрических параметров левого желудочка у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты является ремоделирование левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии: увеличение индексов конечно-диастолического, конечно-систолического и ударного объемов, массы миокарда, индексов сферичности на всех уровнях. Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка не нарушена - фракция выброса составила более 50%. Дооперационными особенностями структурно-геометрических параметров и функционального состояния правых отделов сердца явились: увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров правого желудочка, увеличение поперечного размера правого предсердия, повышение давления в правых отделах сердца.
2. У больных с гладким послеоперационным течением процессы нормализации функционального состояния и структурно-геометрических параметров левого и правого желудочков происходят в раннем послеоперационном периоде и характеризуются снижением индексов конечно-диастолического объемов - со 144±52 до 109±38 мл/м2, конечно-систолического - с 62±30 до 57±23 мл/м2 и ударного - с 82±24 до 51±20 мл/м2, снижением индекса сферичности ЛЖ на базальном и среднем уровне с 0,73±0,11 до 0,63±0,1 и с 0,76±0Д1 до 0,64±0,1 соответственно, снижением амплитуды движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана и снижением давления в правых отделах сердца с 38±9 до 27±8 мм рт.ст.
3. У больных с осложненным послеоперационным течением в раннем послеоперационном периоде нормализации функционального состояния и структурно-геометрических параметров левого к правого желудочков не происходит. На фоне снижения конечно-диастолического индекса левого желудочка повышается конечно-систолический индекс. Достоверно снижается сократительная способность миокарда левого желудочка - фракция выброса снизилась с 55 до 43%. Достоверно не изменяются индексы сферичности левого желудочка, на исходном уровне сохраняется величина амплитуды движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана. Расчетный показатель ДЗЛА после операции превышал 10 мм рт.ст., давление в правых отделах составило 34±6 мм рт.ст.
4. С помощью метода тканевой допплерэхокардиографии до операции выявлено увеличение амплитуды движения митрального и трикуспидального клапана у всех исследуемых пациентов до 18±3 см/с и до 27±9 см/с соответственно, а также исходное увеличение давления заклинивания легочной артерии более 12 мм рт.ст. у больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода.
5. Адекватная функция аортального клапана при выполнении операции Дэвида оценивается на основании определения типа коаптации створок. Критерием адекватной функции сохраненного клапана считается тип коаптации А. Пиковый градиент на аортальном клапане после операции Дэвида не должен превышать 14±3 мм рт.ст., регургитация на клапане отсутствует. Критерием адекватной функции сохраненного клапана при выполнении супракоронарного протезирования восходящей аорты являются
пиковый градиент на клапане не более 6±2 мм рт.ст., отсутствие значимой регургитации.
6. У больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты эхокардиографическими предикторами гладкого течения послеоперационного периода является исходная величина ДЗЛА, не превышающая 10 мм рт.ст., в раннем послеоперационном периоде - нормализация структурно-геометрических параметров левого желудочка, сохранение насосной функции миокарда левого желудочка, сохранение показателя ДЗЛА на уровне нормальных значений, достоверное снижение давления в правых отделах сердца, уменьшение значения амплитуды движения митрального и трикуспидального клапана. У больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты эхокардиографическими предикторами осложненного течения послеоперационного периода является исходная величина ДЗЛА более 12 мм рт.ст., в раннем послеоперационном периоде не происходит нормализации структурно-геометрических параметров левого и правого желудочка, снижается насосная функция миокарда левого желудочка, на исходном уровне сохраняется величина амплитуды движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана, расчетный показатель ДЗЛА после операции превышает 10 мм рт.ст.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты необходимо проводить тщательное комплексное эхокардиографическое исследование правых и левых отделов сердца как до, так и в ранние сроки после операции.
2. До операции эхокардиографическое обследование больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты должно
включать метод тканевой допплерэхокардиографии, позволяющий оценить систолическую и' раннюю диастолическую скорости движения митрального и трикуспидального клапана, отношение ранней скорости митрального потока Е к ранней диастолической скорости движения боковой части митрального кольца Е', давление заклинивания легочной артерии.
3. Больным с аневризмой восходящей аорты показан интраоперационный чресгшщеводный эхокардиографический мониторинг, особенно при выполнении клапаносохраияющих операций, который позволяет оптимизировать тактику и объем операции, определить адекватность выполненной коррекции порока. При дилатации сишлубулярного гребня, отсутствии дегенеративных изменений створок аортального клапана, аннулоаортальной эктазии и дилатации синусов Вальсальвы выполняется супракоронарное протезирование восходящей аорты. В случаях отсутствия грубых изменений створок аортального клапана, умеренной дилатация фиброзного кольца в сочетании с расширением синусов Вальсальвы и синотубулярного гребня показано выполнение операции рсимплацтации аортального клапана в синтетический протез по методике Дэвида. При выполнении операции Дэвида диаметр синтетического протеза рассчитывается исходя из размеров высоты аортальной створки (Ь) по формуле: 2(2/ЗЬ) + 4.
4. В раннем послеоперационном периоде необходим эхокардиографический мониторинг для оценки структурно-геометрических и функциональных показателей левого и правого желудочка, которые позволяют выявить предикторы гладкого и осложненного течения раннего послеоперационного периода.
5. Эхокардиографические показатели, полученные в раннем послеоперационном периоде у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты, позволяют определить тактику ведения и своевременно оптимизировать интенсивную терапию пациентов в отделении реанимации. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Бокерия, JI.A. Эхокардиографическая оценка процессов ремоделирования левых отделов сердца у больных после операции Бенталла Де Боно в раннем послеоперационном периоде / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, И.О. Сокольская, A.B. Наумова, Н.С. Копылова И Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2007. - том8.-№3. -С. 137.
2. Копылова, Н.С. Возможности использования тканевой допплерографии у больных после операции Бенталла Де Боно в раннем послеоперационном периоде. / Н.С. Копылова //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2007. - том8.-№3. - С. 234.
3. Бокерия, Л.А. Метод чреспищеводной эхокардиографии в оценке корня аорты при выполнении операции Дэвида / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.О. Сокольская, Н.И. Русанов, C.B. Рычин, A.B. Наумова, Н.С. Копылова //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2007. -том8.-№6.-С.51.
4. Бокерия, Л.А. Возможности и значение различных методов эхокардиографии у больных с аневризмой восходящей аорты до и в
ранние сроки после операции / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.О. Сокольская, А.В.Наумова, Н.С. Копылова // Груд, и сердечнососудистая хирургия. - 2007 - №5.-С.37-41.
5. Бокерия, Л. А. Методы ультразвукового исследования аорты у кардиохирургических больных интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде / Л.А. Бокерия, Н.О. Сокольская, A.B. Наумова, Н.С.Копылова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Сосудистая патология. -
2007.-ТОМ 8.-№4.-С.71-78.
6. Бокерия, Л.А. Метод интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии у больных с аневризмой восходящей аоргы. / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.О. Сокольская, Н.И Русанов, C.B. Рычин, A.B. Наумова, Н.С. Копылова // Вестник Российской Академии медицинских наук - 2008.-№6.-С.210-211.
7. Rychin, S.V. Valve Sparing Techniques in the Surgery of Ascending Aortic Aneurysms / S.V. Rychin, N.I. Rusanov, V.l. Tereschenko, N.S. Kopylova, O.I. Zankina, A.I. Malashenkov, L.A. Bockeria Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. Abstracts 57th ESCVS Meeting. -
2008. - P.8-5.
8. Бокерия, Л.А. ЭхоКГ оценка ремоделирования ПЖ и ПП при аневризме восходящей аорты до и в раннем послеоперационном периоде / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.О. Сокольская, Н.С. Копылова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов,- 2008.-том8.-№6.-С.265.
9. Копылова, Н.С. Методы эхокардиографии в хирургии аневризм восходящей аорты / Н.С. Копылова // Клиническая физиология кровообращения. - 2008.-JM.-C.22-28.
Подписано в печать:
17.11.2009
Заказ № 3083 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 шшуу.аийгеГега!. ги
Оглавление диссертации Копылова, Наталья Сергеевна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Аневризма и расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты - современное состояние проблемы.
1.1. Анатомия восходящей аорты.
1.2. Определение, классификация, этиология, распространенность аневризм и расслаивающих аневризм восходящего отдела аорты.
1.3. Современные методы хирургического лечения аневризм и расслаивающих аневризм восходящего отдела аорты.
1.4. Современные методы диагностики заболеваний восходящего отдела аорты.
2. Методы комплексной эхокардиографии в диагностике и хирургическом лечении аневризмы и расслаивающей аневризмы восходящей аорты.
2.1. История развития эхокардиографии.
2.2. Эхокардиографические методы исследования у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты.
2.3. Метод эхокардиографии в оценке ремоделирования полостей сердца.
2.4. Метод эхокардиографии в оценке показателей внутрисердечной гемодинамики.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Клиническая характеристика больных.
2. Методы исследования.
2.1. Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда.
2.2. Допплерэхокардиография в оценке внутрисердечной гемодинамики у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты. 62 2.2.1. Метод тканевой допплерэхокардиографии.
2.3. Методика чреспищеводного эхокардиографического исследования в оценке анатомофункционального состояния аортального клапана у больных с аневризмой восходящей аорты.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Комплексная эхокардиографическая оценка левого желудочка у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты.
1.1. Функциональное состояние и структурно-геометрические параметры левого желудочка до операции.
1.2. Функциональное состояние и структурно-геометрические параметры левого желудочка в ранние сроки после операции у больных с гладким течением раннего послеоперационного периода.
1.3. Функциональное состояние и структурно-геометрические параметры левого желудочка в ранние сроки после операции у больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода.
2. Комплексная эхокардиографическая оценка правого желудочка у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты.
2.1. Функциональное состояние и структурно-геометрические параметры правого желудочка до операции.
2.2. Функциональное состояние и структурно-геометрические параметры правого желудочка в ранние сроки после операции у больных с гладким течением раннего послеоперационного периода.
2.3. Функциональное состояние и структурно-геометрические параметры правого желудочка в ранние сроки после операции у больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода.
3. Особенности кинетики межжелудочковой перегородки у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты в раннем послеоперационном периоде.
4. Интраоперационная оценка корня аорты методом чреспищеводной эхокардиографии у больных с аневризмой восходящей аорты при выполнении клапаносохраняющих операций.
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Копылова, Наталья Сергеевна, автореферат
Последнее десятилетие ознаменовано стремительным развитием сердечно-сосудистой хирургии и смежных с ней специальностей. Кардиохирургия продолжает интенсивно развиваться, привлекая для решения различных проблем новые идеи и новейшие технологии. Внедрение в клиническую практику современных высокотехнологичных методов хирургического лечения и диагностики позволяет достичь высоких результатов в лечении широчайшего контингента больных (Бокерия Л.А., 2005).
Одним из важных условий прогресса хирургии сердца и сосудов является дальнейшее развитие и совершенствование методов диагностики. Учитывая сложность хирургического вмешательства на сердце и сосудах, исходную тяжесть состояния больных, многие из которых ранее считались неоперабельными, современный этап развития сердечно-сосудистой хирургии предъявляет повышенные требования к качеству и доступности диагностики заболеваний сердца и сосудов на всех этапах лечения больного. Таким требованиям отвечают ультразвуковые методы диагностики и, в частности эхокардиография (ЭхоКГ), которая характеризуется неинвазивностью, доступностью и обладает уникальными диагностическими возможностями. При оценке состояния больного интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде особое значение приобрел метод чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). В настоящее время использование чреспищеводного эхокардиографического мониторинга входит в систему обеспечения интраоперационной безопасности (КЪапсШепа В.К., 1990, Сорокин В.А., 2008).
ЧПЭхоКГ успешно и рутинно применяется в кардиохирургической операционной для дообследования и определения тактики оперативного вмешательства. После основного этапа операции ЧПЭхоКГ позволяет оценить адекватность проведенной коррекции порока, провести оценку 6 параметров гемодинамики, изучить функцию протеза или сохраненного клапана (Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., 1999; Морозова Т.И., 2001; Сандриков В.А., Белов Ю.В., Ковалевская O.A., 2001).
В современных кардиохирургических клиниках обязательной процедурой, которая входит в протокол стандарта ведения больных в отделении реанимации после различных вмешательств на сердце и сосудах, является трансторакальная эхокардиография. Внедрение в клиническую практику реанимационных отделений новейших технологий визуализации позволяет проводить быструю диагностику ранних послеоперационных осложнений и адекватную терапию. Возможные осложнения после кардиохирургических вмешательств у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде хорошо изучены и классифицированы (Бураковский В. И., 1988; Константинов Б. А., 1981; Цховребов С. В., 1989; Бокерия JI.A., 2000, 2001, Бунятян А. А., 2000; Никитин Е. С., 1997; Лобачева Г. В., 2000; Ярустовский М. Б., 2001; Сокольская Н. О., 2003). Однако, у крайне тяжелой категории больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты (ABA и РАВА) вопросы своевременной диагностики и прогнозирования осложнений в ранние сроки после операции изучены недостаточно. Мало работ, посвященных эхокардиографической оценке функционального состояния миокарда, особенностей структурно-геометрических параметров левого и правого желудочков сердца, определению эхокардиографических критериев гладкого и осложненного течения раннего послеоперацинного периода. Кроме того, не разработаны эхокардиографические параметры оценки адекватной функции аортального клапана после выполнения клапаносохраняющих операций у данной категории больных.
Таким образом, становится очевидной необходимость проведения исследования, посвященного комплексной эхокардиографической оценке миокарда и корня аорты у больных с аневризмой и 7 расслаивающей аневризмой восходящей аорты до, интраоперационно и в ранние сроки после операции, для разработки эхокардиографических критериев, определяющих тяжесть течения раннего послеоперационного периода, для своевременной диагностики и профилактики ранних послеоперационных осложнений.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью исследования явилось изучить эхокардиографические особенности функционального состояния сердца у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после коррекции порока, выявить предикторы, определяющие гладкое и осложненное течение раннего послеоперационного периода и разработать эхокардиографические критерии адекватности клапаносохраняющих операций.
Задачи исследования
1) Изучить структурно-геометрические и функциональные параметры сердца методом трансторакальной эхокардиографии у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до операции.
2) Изучить структурно-геометрические и функциональные параметры сердца методом трансторакальной эхокардиографии у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты в раннем послеоперационном периоде.
3) Изучить возможности использования тканевой допплерографии у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты для своевременной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений.
4) Оценить состояние аортального клапана у больных с аневризмой восходящей аорты методом чреспищеводной эхокардиографии до и после клапаносохраняющих операций и определить эхокардиографические параметры адекватности функции сохраненного клапана.
5) Разработать эхокардиографические критерии, определяющие гладкое и осложненное течение раннего послеоперационного периода у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты после коррекции порока.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
1. Впервые оценены и проанализированы структурно-геометрические и функциональные показатели левых и правых отделов сердца у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции и разработаны предикторы определяющие тяжесть течения раннего послеоперационного периода.
2. Впервые определены возможности использования тканевой допплерографии для своевременной диагностики и прогнозирования ранних послеоперационных осложнений у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты.
3. Впервые на основании данных интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии разработаны эхокардиографические критерии адекватности функции аортального клапана у больных с аневризмой восходящей аорты после клапаносохраняющих операций.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
В работе оценены и проанализированы структурно-геометрические и функциональные показатели сердца у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции и разработаны эхокардиографические предикторы, определяющие тяжесть течения раннего послеоперационного периода.
Результаты исследования позволили четко определить возможности использования тканевой допплерографии для своевременной диагностики и прогнозирования ранних послеоперационных осложнений.
-о
Разработанные эхокардиографические предикторы гладкого и осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты позволяют своевременно проводить адекватную интенсивную терапию, направленную на профилактику и лечение ранних послеоперационных осложнений.
Определены эхокардиографические критерии адекватности функции аортального клапана у больных с аневризмой восходящей аорты после клапаносохраняющих операций, которые являются необходимой информацией для немедленного принятия решения о хирургической тактике.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты диссертационной работы, полученные в отделении экстренной ультразвуковой и функциональной диагностики Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук при обследовании больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты методом комплексной эхокардиографии до операции, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, внедрены в этом Центре и могут быть использованы в кардиохирургических центрах и клиниках страны.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Уровень развития современной эхокардиографии делает возможным и необходимым использование методов комплексного эхокардиографического исследования в периоперационном периоде для оценки состояния кардиохирургических больных, включая интраоперационный и ранний послеоперационный период.
2. Трансторакальная эхокардиография является высокоинформативным и неинвазивным методом исследования функционального состояния левого и правого желудочка,
10 внутрисердечной гемодинамики у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты до и после оперативной коррекции порока в раннем послеоперационном периоде.
3. Режим тканевого допплера позволяет неинвазивно и достоверно оценить величину давления заклинивания легочной артерии до и в ранние сроки после операции.
4. Чреспищеводная эхокардиография позволяет оптимизировать тактику и объем клапаносохраняющей операции у больных с аневризмой восходящей аорты, рассчитать диаметр необходимого синтетического протеза, оценить компетентность сохраненного аортального клапана.
5. Результаты чреспищеводной эхокардиографии могут служить показанием для изменения тактики хирургического лечения.
6. Разработанные эхокардиографические критерии гладкого и осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты позволяют оперативно принимать решение о тактике интенсивной терапии, проводить неинвазивный динамический мониторинг адекватности и эффективности проводимого лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда и корня аорты у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции"
выводы.
1. Дооперационными особенностями структурно-геометрических параметров левого желудочка у больных с АВА и РАВА является ремоделирование левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии: увеличение индексов конечно-диастолического, конечно-систолического и ударного объемов, массы миокарда, индексов сферичности на всех уровнях. Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка не нарушена - фракция выброса составила более 50%. Дооперационными особенностями структурно-геометрических параметров и функционального состояния правых отделов сердца явились: увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров правого желудочка, увеличение поперечного размера правого предсердия, повышение давления в правых отделах сердца.
2. У больных с гладким послеоперационным течением процессы нормализации функционального состояния и структурно-геометрических параметров левого и правого желудочков происходят в раннем послеоперационном периоде и характеризуются снижением индексов конечно-диастолического объемов - со 144±52 до 109±38 мл/м2, конечно-систолического - с 62±30 до 57±23 мл/м2 и ударного - с 82±24 до 51±20 мл/м2, снижением индекса сферичности ЛЖ на базальном и среднем уровне с 0,73±0,11 до 0,63±0,1 и с 0,76±0,11 до 0,64±0,1 соответственно, снижением амплитуды движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана и снижением давления в правых отделах сердца с 38±9 до 27±8 мм рт.ст.
3. У больных с осложненным послеоперационным течением в раннем послеоперационном периоде нормализации функционального состояния и структурно-геометрических параметров левого и правого
109 желудочков не происходит. На фоне снижения конечно-диастолического индекса левого желудочка повышается конечно-систолический индекс. Достоверно снижается сократительная способность миокарда левого желудочка - фракция выброса снизилась с 55 до 43%. Достоверно не изменяются индексы сферичности левого желудочка, на исходном уровне сохраняется величина амплитуды движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана. Расчетный показатель ДЗЛА после операции превышал 10 мм рт.ст., давление в правых отделах составило 34±6 мм рт.ст.
4. С помощью метода тканевой допплерэхокардиографии до операции выявлено увеличение амплитуды движения митрального и трикуспидального клапана у всех исследуемых пациентов до 18±0,03 см/с и до 27±0,09 см/с соответственно, а также исходное увеличение давления заклинивания легочной артерии более 12 мм рт.ст. у больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода.
5. Адекватная функция аортального клапана при выполнении операции Дэвида оценивается на основании определения типа коаптации створок. Критерием адекватной функции сохраненного клапана считается тип коаптации А. Пиковый градиент на аортальном клапане после операции Дэвида не должен превышать 14 мм рт.ст., регургитация на клапане отсутствует. Критерием адекватной функции сохраненного клапана при выполнении супракоронарного протезирования восходящей аорты являются пиковый градиент на клапане не более 6 мм рт.ст., отсутствие значимой регургитации.
6. У больных с ABA и РАБА эхокардиографическими предикторами гладкого течения послеоперационного периода является исходная величина ДЗЛА, не превышающая 10 мм рт.ст., в раннем
110 послеоперационном периоде - нормализация структурно-геометрических параметров левого желудочка, сохранение насосной функции миокарда левого желудочка, сохранение показателя ДЗЛА на уровне нормальных значений, достоверное снижение давления в правых отделах сердца, уменьшение значения амплитуды движения митрального и трикуспидального клапана. У больных с ABA и РАВА эхокардиографическими предикторами осложненного течения послеоперационного периода является исходная величина ДЗЛА более 12 мм рт.ст., в раннем послеоперационном периоде не происходит нормализации структурно-геометрических параметров левого и правого желудочка, снижается насосная функция миокарда левого желудочка, на исходном уровне сохраняется величина амплитуды движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана, расчетный показатель ДЗЛА после операции превышает 10 мм рт.ст.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У больных с ABA и РАВА необходимо проводить тщательное комплексное эхокардиографическое исследование правых и левых отделов сердца как до, так и в ранние сроки после операции.
2. До операции эхокардиографическое обследование больных с ABA и РАВА должно включать метод тканевой допплерэхокардиографии, позволяющий оценить систолическую и раннюю диастолическую скорости движения митрального и трикуспидального клапана, отношение ранней скорости митрального потока Е к ранней диастолической скорости движения боковой части митрального кольца Е', давление заклинивания легочной артерии.
3. Больным с ABA показан интраоперационный чреспищеводный эхокардиографический мониторинг, особенно при выполнении клапаносохраняющих операций, который позволяет оптимизировать тактику и объем операции, определить адекватность выполненной коррекции порока. При дилатации синотубулярного гребня, отсутствии дегенеративных изменений створок аортального клапана, анулоаортальной эктазии и дилатации синусов Вальсальвы выполняется супракоронарное протезирование восходящей аорты. В случаях отсутствия грубых изменений створок аортального клапана, умеренной дилатация фиброзного кольца в сочетании с расширением синусов Вальсальвы и синотубулярного гребня показано выполнение операции реимплантации аортального клапана в синтетический протез по методике Дэвида. При выполнении операции Дэвида диаметр синтетического протеза рассчитывается исходя из размеров высоты аортальной створки (h) по формуле: 2(2/3h) + 4.
4. В раннем послеоперационном периоде необходим эхокардиографический мониторинг для оценки структурно-геометрических и функциональных показателей левого и правого желудочка, которые позволяют выявить предикторы гладкого и осложненного течения раннего послеоперационного периода.
5. Эхокардиографические показатели, полученные в раннем послеоперационном периоде у больных с аневризмой и расслаивающей аневризмой восходящей аорты, позволяют определить тактику ведения и своевременно оптимизировать интенсивную терапию пациентов в отделении реанимации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Копылова, Наталья Сергеевна
1. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. // Ультразв. и функц. диагн. -2002. - №4. -С. 112-118.
2. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. // М. ВИДАР. - 1997. - С. 111-117.
3. Беленков Ю. Н., Шевченко О. П., Атьков О. Ю. Изучение функции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца ультразвуковыми методами. // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. М. — 1980. С. 6-7.
4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. // М.- ДеНово. 447с.
5. Белов Ю.В., Степаненко А. Б., Гене Ф.П. и др. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Хирургия. — 2003. № 2. — С. 4-8.
6. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. М. 2006. - 168с.
7. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., Иваницкий А. В. Функциональная диагностика в кардиологии. М., 2002. - Том 1. - С. 347 - 389.Том 2. -С.41-56.
8. Бокерия Л.А., Спиридонов A.A. (ред.) История НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002.
9. Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии. М.: Изд. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999г.-С. 20-27, С. 36 -47.
10. Бокерия Л.А., Машина Т.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардиография. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002.
11. Бокерия Л. А., Сокольская Н. О. Эхокардиографическая оценка функции миокарда у больных с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде. М., 2004. - 77с., илл.
12. Бородулин В.И. Очерки истории кардиологии. М.: Медицина, 1988.
13. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. // М.- 1989. -750с.
14. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили B.B. М. -ГЭОТАР-МЕД. - 2004. - С. 27-44, 246-266.
15. Завалишин H.H. Исследование механики работы элементов сердечнососудистой системы, их заменителей, сварных и других неразъемных соединений: Автореф. дис. канд. техн. наук. -М., 1980.
16. Зарецкий В. В., Бобков В. В., Ольбинская JI. И. Клиническая эхокардиография. М., 1979.
17. Ключников И.В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка в коронарной хирургии: Дис. д-ра мед. наук. М., 2002. - С. 64-90.
18. Ковалевская О. А. Диагностика аневризм и расслоения восходящего отдела аорты и оценка результатов реконструктивных операций методом чреспищеводной эхокардиографии. // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - №5. - С. 39-42.
19. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Нечаенко М.А. Результаты хирургической коррекции аневризм восходящей аорты. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии.- М. 1986. - С. 92-93.
20. Митьков В. В., Сандриков В. А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. V том. М.: Видар, 1998., 360с.
21. Мовсесян Р. А. Хирургия аневризм восходящей аорты, ретроспективная оценка. 1996. - Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. №3. - С. 68-72.
22. Мовсесян Р. А. Хирургия аневризм восходящей аорты. 1998. -Анналы хирургии. №3. - С. 7-13.
23. Мухарлямов Н. М. Клиническая ультразвуковая диагностика. т. 1-2, М., 1987.
24. Мясник Б. Н., Илюхин В. В., Андрее Ю. П. Значение общей и регионарной сократимости миокарда в определении показаний к аортокоронарному шунтированию. // Сов. Медицина. 1991. - №9. - С. 6-8.
25. Нарсия Б. Е. Клинико-гемодинамическая оценка результатов протезирования аотального клапана при длительных сроках наблюдения. Дисс. канд. мед наук. М. 1984.
26. Русанов Н. И. Непосредственные и отдаленные результаты применения ксеноперикардиального кондуита в хирургии аневризм восходящей аорты: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006
27. Русанов Н. И. Первый опыт одномоментной хирургической коррекции коарктации аорты и аневризмы восходящей аорты. — 1994. -Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. №4. С. 66-68.
28. Русанов Н. И. Ксеноперикардиальные кондуиты с механическим клапаном в хирургии аневризм восходящей аорты. 1996. - Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. №3. - С. 65-68.
29. Русанов Н. И. Успешное хирургическое лечение расслаивающей анейризмы восходящего отдела аорты в сочетании с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. 2001. - Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. №6.- С. 76-78.
30. Сагалевич В.М., Завалишин H.H., Дземешкевич С.Л. Функциональная анатомия и биомеханика корня аорты человека и животных основа для разработки конструкции биопротезов. // Биологические протезы клапанов сердца. - 1988. - С. 94.
31. Семеновский М.А., Гиоргадзе O.A., Мякишев В.Б., Синицын В.Е. Реконструкция восходящей аорты при наличии аневризмы и аортальной недостаточности. // Новое актуальное в хирургии сердца и сосудов. М.- 1990. С. 35-36.
32. Сокольская Н. О. Эхокардиографичекая оценка функции миокарда и ее предикторные возможности в раннем послеоперационном периоде у больных с ВПС. Дисс. д-ра. мед наук. М. - 2003.
33. Сорокин В.А. Эволюция тактики хирургического лечения расслоения аорты первого типа. Дисс. д-ра. мед наук. М. - 2008.
34. Тараканова О.Н. Оценка результатов хирургического лечения аневризм восходящей аорты: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2006
35. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная томография. // М. ВИДАР. - 1998. - С. 42-48.
36. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения. // Кардиология. 1997. -№5. - С.63.
37. Хаджи Мусса Илиан Фаузи. Рентгенохирургическая диагностика аневризмы восходящей аорты и дуги. Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2008.
38. Харрингер В., Батрынак А., Петиг К. и др. Протезирование восходящей аорты с реимплантацией аортального клапана. // Груд, и Серд-Сосуд. Хир. 2001. - №2. - С. 67-72.
39. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хасан Али и др. Хиругия аневризм восходящей аорты: ретроспективная оценка. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №3. - С. 61-64.
40. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Гаприндашвили Т.Е. и др. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты. // Грудная хирургия. 1988. - №1. - С. 57-63.
41. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Русанов Н.И. и др. // Непосредственные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью. // Кардиология. -1988. №6.- С. 39-44.
42. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хасан Али и др. Хиругия аневризм восходящей аорты: ретроспективная оценка. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №3. - С. 61-64.
43. Цукерман Г. И., Семеновский М. Л., Нарсия Б. Е. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана. // Кардиология. 1986. №6, с. 28-32.
44. Шиллер Н., Осипов И. А. Клиническая эхокардиография. М.: Мир, 1993.
45. Agnes Е. et al. // J Magn Res Image. 2000. - Vol. 11, №3. - P. 891-892.
46. Anagnostopoulos C.E., Prabhakar M.J., Kittle C.F. Aortic dissections and dissecting aneurysms. // Am.J.Cardiol. 1972. - V. 30. - P. 263-267.
47. Aybek Т., Sotiriou M., Miscovic A., Simon A., Doss M., Dogan S., Wimmer-Greinecker G., Moritz A. Valve opening and closing dynamics after different aortic valve-sparing operations. // J Heart Valve Dis. 2005 Jan; 14(1): 114-20.
48. Aybek Т., Wohleke Т., Simon A., Doss M., Morits A. Five-year experience with valve sparing surgery for aortic root aneurysm. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. Feb; 50 (1): 35-9.
49. Bahnson N.T., Spencer F. Excision of aneurysm of the ascending aorta with prosthetic replacement during cardiopulmonary bypass. // Ann. Surg. -1960.-V. 151. P.879-883.
50. Bassano C., De Matties G.M., Nardi P., Burrata M.M., Zeitani J., De Paulis R., Chiariello L. Mid-term follow-up of aortic root remodelling compared to Bentall operation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. -May;19(5):601-5.
51. Bentall H., De Bono A.A. A technicque for complete replacement of the ascending aorta. // Thorax. 1968. - Vol. 23. - P. 338
52. Berger M., Bach M., et al. Estimation of pulmonary arterial wedge pressure by pulsed Doppler echocardiography and phonocardiography. // Am. J. Cardiol., №69; P.562, 1992
53. Bibra H., Tuchnitz A., Klein A. et al. Regional diastolic function by pulsed Doppler myocardial mapping for the detection of left ventricularischemia during pharmacologic stress testing. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. -Vol.36.-P. 444-52.
54. Borst H.G., Hainemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. // Churchill Livingstone Inc. -1996. P. 357.
55. Blum M., Panos A., Lichtenstein S.V., Salerano T. Modified Cabrol shunt for control of hemorrhage in repair of type A dissection of the aorta. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48: 709.
56. Cabrol C., Pavie A., Mesnildey P. et al. Long-term results with total replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986; 91:17.
57. Cabrol C., Pavie A., Gandjbarch I. et al. Complete replacement of ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol.81. - P. 309 -15.
58. Cetin G., Tireli E., Ozkara A., Suzer K. Occlusion and stenosis of coronary perfusion graft after reconstruction of ascending aorta with the cabrol technique. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Feb; 25 (2) : 284 5.
59. Choudhary S.K., Talwar S., Kumar A.S. Bentall operation with valved homograft conduit. Tex. Heart Inst. J. 2000; 27 (4): 366 8.
60. Cigarroa J. E., Isselbacher E. M., DeSanctis R. W., Eagle K. A. // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol.328. - P.35.
61. Corrigan D.J. Permanent patency of the mouth of the aorta. // Edinborough. Med. Surg. 1832. -V. 37. - P. 111-114.
62. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S. et al. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch. Factors influencing survival in 717 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1989.-98:659.
63. David T.E., Ivanov J., Armstrong S., Feindel C.M., Webb G.D. Aortic valve-sparing operations in patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta. Ann. Thorac. Surg. 2002; - Nov; 74 (5): S 1758 - 61.
64. David T.E. Chapter 48. From book: Kaiser L.R., Kron I.L., Spray T.L. Mastery of Cardiothoracic Surgery. 1998. Philadelphia.
65. Davies M.J. Patology of cardiac valves. // Toronto: Butterworths. 1980. -P. 37-61.
66. DeBakey M.E., McCollum C.N., Crauford E.S., et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically.// Surgery. 1982. - 92. - P. Ill 81134.
67. DeBakey M.E., Beall A.C. Jr, Cooley D.A., et al. Dissecting aneurysms of the aorta. // Surg Clin North Am. 1996. - 46. - P. 1045.
68. DeBakey M.E., Cooley D.A., Greech O.Jr. Surgicalr considerations of dissecting aneurysms of the aorta. // Ann Surg. 1955. - 142. - P.586 - 612
69. DeBakey M.E., Henly W.S., Cooley D.A., et al. Surgical treatment of dissecting of seventy two cases. // Circulation. - 1961. - 24. - P. 290.
70. DeBakey M.E., Cooley D.A. Successful resection of aneurysm of thoracic aorta and replacement by graft. JAMA. 1953.- 152: 673.
71. De Maria A.N., Bommer W., Kwan O.L. et al. In vivo correlationof thermodilution cardiac output and videodensitometric indicator-dilution curves obtained from contrast two-dimensional echocardiograms. // J. Am. Coll. Cardiol. 1984.- P. 999-1004.
72. Edner M., Jarnert C., Muller-Brunotte R. et al. Influence of age and cardiovascular factors on regional pulsed wave Doppler myocardial inaging indices. // Eur. J. Echocardiography. 2000. - Vol. 1. - P. 87-95.I121
73. Edwards W.D., Leaf D.S., Edwards J.T. Dissecting aortic aneurysms associated with congenital bicuspid aortic valve. // Circulation. 1978. - 57. -P.1022.
74. Elefterriades J. et al. Perspectives on diseases of the thoracic aorta // Advan. Cardiol. 2004. - Vol. 41. - P. 75-86.
75. Elefterriades J. et al. Weight lifting and rupture of silent aortic aneurysms // J. Amer. Med. Assoc. 2003. Vol. 290, № 21. - P.2803.
76. Ellis P.R., Cooley D.A., DeBakey M.E. Clinical considaration and surgical treatment of annuloaortic ectasia. // J Thorac Cardiovasc. Surg. -1961.-42.- P.363
77. Emilsson K., Wandt B. The relation between ejection fraction and mitral annulus motion before and after direct-current electrical cardioversion. // Clin. Physiol. 2000. - Vol. 20. - P.218-224.
78. Emilsson K., Wandt B. The relation between mitral annulus motion and ejection fraction changes with age and heart size. // Clin. Physiol. 2000. -Vol. 20. - P.38-43.
79. Feigenbaum H. Role of computers in echocardiography. // Cardiologia. -1985. Vol. 30, № 30. - P. 839-841.
80. Figenbaum H. Echocardiography. 5th ed. Philadelfia: Lea & Febiger, 1993.
81. Finkbohner R., Johnston D., Crawford E.S. et al. Marfan syndrome. Long-term survival and complications after aortic aneurysm repair. Circulation 1995; 91: 728.
82. Flachscampf F. A. Assessment of aortic dissection and hematoma // Semin
83. Cardiothorac Vase Anesth. 2006 Mar; 10 (l):83-8.122
84. Frasin L., Talano J.V., Stephanides L. et al. Esophageal echocardiography. 11 Circulation. 1976. - Vol. 54, №1. - P. 102-108.
85. Frater R.W. Aortic valve insufficiency due to aortic dilatation: correction by sinus rim adjustment. // Circulation. 1986. - V. 74 N.3, Pt. 2 - P. 113642.
86. Gelsomino S., Morocutti G., Frassani R., Da Col P., Spedicato L., Livi U. Long-term results of Bentall composite aortic root replacement for ascending aortic aneurysms and dissections. Chest. 2003. - Sep; 124 (3): 984 - 8.
87. GevaT., Sanders S.P., Diagenes M.S. Two dimentional and Doppler echocardiographic and pathologic characteristics of the infantile Marfan syndrome. // Am J Cardiol. - 1990. - 65. - P. 1230.
88. Guthaner P.F. The plain chest film in assessing aneurysms and dissecting hematomas of the thoracic aorta. // In: Taveras J.N., Ferrucci J.T. Radiology diagnosis imaging - intervention. Piladelphia. - 1994. - Chapter 33. - P. 1.
89. Hatle L., Brubakk A., Thomsdal A., Angelsen B. Noninvasive assessment of pressure drop in mitral stenosis by Doppler ultrasound. // Brit. Heart J. -1978. Vol. 40.-P. 131.
90. Heimdal A., Stoylen A., Torp H., Skjaerpe T. Real-time strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound. // J. Am. Soc. Echocardiogr. -1998.-Vol. 11.-P. 1013-9.
91. Henein M.Y., Gibson D.G. Long axis function in disease. // Heart. 1999. -Vol. 81.-P. 229-231.
92. Henein M.Y., Gibson D.G. Long axis function in disease. // Heart. 1999. -Vol. 81.-P. 111-113.
93. Hirst A.E. Jr, Johns V. J., Klime S.W. Dissecting aneurysms of the aorta: a review of 505 cases. // Medicine. 1958. - 37. - P. 217 - 279.
94. Hirst A.E., Core I. The etiology and pathology of aortic dissection. In: Doroghazi R.M., Slater E.E. Aortic Dissection. // New York. McGraw -Hill.- 1983.
95. Houel R., Soustelle C., Kirsch M., Hillion M.L., Renaut C., Loisance D.Y. Long-term results of the bentall operation versus separate replacement of the ascending aorta and aortic valve. J. Heart Valve Dis. 2002. - Jul; 11 (4): 485-91.
96. Isaaz K., Thompson A., Ethevenot G. et al. Doppler echocardiography measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall. // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 66-75.
97. Jacques A.M. van Son., Battelini R., Mierzwa M. et al. Aortic root reconstruction with preservation of native aortic valve and sinuses in aortic root dilatation with aortic regurgitation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999. V. 117, N.6.-P. 1151-6.
98. Kato M., Imanaka K., Kyo S., Ohuchi H, Asano H., Takamoto S. Successeful treatment of ascending aortic graft infection after operation for acute aortic dissection with peripheral malperfusion. Ann. Thorac. Surg. -2004;-Jun; 77 (6): 2194 5.
99. Khandheria B. K., Oh J. Transesophageal echocardiography: state-of-the-art and future directions // Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69, № 20. - P. 61H-75H.
100. Kouchoukos N.T., Marshall W., Wedige-Stecker T. Elevan-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - V. 92, N.3. - P.691-705.
101. Kunzelman K.S., Graude K.I., David T.E. et al. Verrier. Aortic root and valve ralatioships. Impact on surgical repair. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1994. Vol. 107.-P. 162-170.
102. Meluzin J., Spinarova L., Bakala J. Et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion. // Eur. Heart J. 2001. -Vol. 22. - P. 340-8.
103. Minematsu N., Furumi K., Ohara T., Goto R., Tanaka M. Left atrial pressure gradient and right heart failure secondary to compression of the left atrium by a huge ascending aortic aneurysm. // J Cardiol. 2000 Feb; 35(2): 129-33.
104. Morris G.C., Henly W.S., DeBakey M.E. Correction of acute dissecting aneurysm of aorta with valvular insufficieny. Jama 1963; 184: - 185.
105. Nagueh S.F., Mikati I., Kopelen H.A. et al. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in sinus tachycardia. A new application of tissue Doppler imaging. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - Vol. 98. - P. 1644-50.
106. Naguef S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evalution of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 1527-33.
107. Neri E., Toscano T. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 121. -P. 552-560.
108. Nienaber C.A., Nicolas V., et al. The diagnosis of thoracic aortic dissecting by noninvasive imaging procedures. // N Engl. J Med. 1993. -328. -P. 1-9.
109. Nishimura R. A., Housmans P. R., et al. Assessment of diastolic function of the hert; background and current applications of Doppler echocardiography. // Mayo Clin. Proc. 1989. - Vol 64. - P. 71-82.
110. Olson L. J., Subramanian R., Edwards W.D. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a study of 235 cases. // Mayo Clin. Proc. 1984. V. 59. -P. 835-9.
111. Pacini D., Di Marco L., Loforte A.,Angeli E., Dell'amore A., Bergonzini M., Di Bartolomeo R. Reoperations on the ascending aorta and aortic root. Early and late results? J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2005. - Oct; - 46 (5): 491-8.
112. Panos A., Amahzoune B., Robin J., Champsaur G., Ninet J. Influence of technique of coronary artery implantation on long-term results in composite aortic root replacement. Ann. Thorac. Surg. 2001. - Nov; 72 (5): 1497-501.
113. Perry G.J., Helmoke F., Nanda N.C. et al. Evalution of aortic insufficiency by Doppler color-flow mapping. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - V. 9. - P. 952-959.
114. Pethig Klaus, Andrea Milza, Christian Hagl, Wolfgang Harringer, Axel Haverich. //Ann Thorac Surg. 2002;73:29-33.
115. Pethig K., Mils A., Hagl C., Harringer W., Haverich A. Aortic valve reimplantation in ascending aortic aneurysm: risk factors for early valve failure. Ann.Thorac. Surg. 2002. Jan;-73 (1): 29-33.
116. Pretre R, Turina M.I. Aortic valve-sparing operation in dilatation of the ascending aorta. J. Card. Surg. 2000. Nov-Dec; 15 (6): 434 - 6.
117. Roberts W.C. Aortic dissection: Anatomy, cosequences, and causes. // Am Heart J. 1991.- 101.-P. 195-214.
118. Raman J., Saldanha R.F., Esmore D.S. et al. The Bentall procedure: a surgical option in Ehlers-Danlos syndrome. J. Cardiovasc. Surg. 1988; 29: 647.
119. Reimold S.C., Ganz P., Bittl J.A. et al. Effective aortic regurgitant orifice area: description of a method based on the conservation of mass. // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. -V. 18. N.3. - P. 761-781.
120. Roelandt J., Van Drop W.G., Born N. et al. Resolution problems in echocardiography: A source of interpretation errors. // Amer. J. Cardiol. -1976.-Vol. 37.-P. 256.
121. Sabbah H.N., Goldstein S. Ventricular remodeling: Consequences and therapy. // Eur. Heart J. 1993. Vol. 14 (Suppl. C).- P. 24-29.
122. Sabbah H., Kono T., Stein P.D. et al. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure. // Amer. J. Physiol. 1992. - Vol. 263.-P. H266-H270.
123. Sarsam M.A., Yacoub M. Remodeling of the aortic valve annulus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 105. - P. 435.
124. Savunen T. Cardiovascular abnormalities in the relatives of patients operated upon for annulo-aortic ectasia. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1987. -V.l.-P. 3-13.
125. Sharpe N., Murphy J., Smith H. et al. Treatment 2 of patients with symptomless left ventricular dysfunction after myocardial infarction. // Lancet. 1988. - Vol. 60. - P. 1532-1538.
126. Shennan T. Dissecting aneurysms. Medical research clinical special report series. No 193. // London. His Majesty's Stationery Office. 1934.
127. Shiono M., Hata M., Sezai A., Iida M., Negishi N., Sezai Y. Reoperation for ascending aortic aneurysm, coronary ostial aneurysm and patent Cabrol trick after bentall operation for aortitis syndrome. Circ J. 2005. - Jul; - 69 (7): 861-4.
128. Simonson J.S., Schiller N.B. Descent of the base of the left ventricule: an echocardiography index of left ventricular function. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989. - Vol.2. - P. 25-35.
129. Sohn D.W., Song J-M., Zoo J-H. et al. Mitral annulus velocity in the evalutation of left ventricular Diastolic function in atrial fibrillation. // J. Am. Soc. Echocardiography. 1999. - Vol. 12. - P. 927-31.
130. Stone C., Borst H. Dissecting aortic aneurysm. // In: Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. McGraw-Hill. - 1995. - P. 1125-1164.
131. Svensson L.G., Crauford E.S. Cardiovascular and vascular disease of the aorta. // W.B. Saunders. -1994. 460p.
132. Tegue S.M. Doppler echocardiographic evalution of aortic regurgitation. // In.: Doppler Echocardiography, ed. Shiller N.B., Cardiology Clinics. -1990. V.8, N2.
133. Tomlinson C.W. Left ventricular geometry and function in experimental heart failure. // Can. J. Cardiol. 1987. Vol. 3. - P. 305-310.
134. Underwood M.J., El Klioury G., Derouk D. The aortic root: structure, function and surgical reconstruction. // Heart. 2000. - Vol. 83. - P. 376.
135. Urbanski P.P., Valve-sparing aortic root repair with patchtechnique. Ann. Thorac. Surg. 2005. - Sep; -80 (3): 839 -43.
136. Weintraub A.R., Schwartz S.L., Pandian N.G., et al. Evalution of acute aortic dissection by intravascular ultrasonography. // N. Engl. J Med. 1990. -323.-P. 1566.
137. Westaby S., Saito S., Anastasiadis K., Moorjani N., Jin X.Y. Aortic root remodeling in athermatous aneurysms: the role of selected sinus repair. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Mar; 21 (3): 459 - 64.
138. Wheat M. W.Jr., Palmer R.F., Bartley T.D., Seelman R.C. Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. -V.50. - P. 364-9.
139. Wilson S.K., Hutchins G.M. Aortic dissecting aneurysms: Causative factors in 204 cases. // Arch Pathol Lab Med. 1982. - 106. - P. 175 - 180.
140. Yacoub M., Gehle P., Chadrasekaran V. et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 115, N.5. - P.1080.
141. Yasushige Shingu, Norihiko Shiiya. Left ventricular diastolic dysfunction in chronic aortic dissection. // Ann Thorac Surg 2007; 83: 13561360.
142. Yoshida T., Mori M., Nimura Y. et al. Analysis of heart motion with ultrasonic Doppler method and its clinical application. // Am. Heart J. 1961. -Vol. 61.-P. 61-75.