Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническая и анатомо-функциональная оценка аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты

На правах рукописи ГЗ /

Россоха Ольга Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ И АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ И/ИЛИ ДИССЕКЦИЕЙ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

14.01.05 - кардиология

2 я НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на-Дону 2013

005540040

005540040

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор.

Космачева Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты: Лопатин Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой кардиологии факультета усовершенствования врачей

Небиеридзе Давид Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно -исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководител ь отдела профилактики метаболических нарушений

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18» декабря 2013г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов - на - Дону, Нахичеванский переулок, д.29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Среди кардиальных осложнений как острой диссекции восходящей аорты, так и неосложненной аневризмы первое место занимает аортальная недостаточность (АН). По материалам разных клиник, аневризмы восходящей аорты (АВА) осложняются недостаточностью аортального клапана различной степени тяжести в 50-84% случаев (Б.А. Константинов, 2005; L.F. Hiratzka et al., 2010). Острая аортальная регургитация при диссекции аорты типа А встречается от 41 до 76% случаев (P.R. Sullivan, 2000; J.L.Januzzi et al., 2005). Однако вопрос о распределении больных с разной степенью тяжести аортальной регургитации (АР) при различных видах патологии аорты (АО) и при различных клинических типах расслаивающей аневризмы аорты (РАА), по нашему мнению, на сегодняшний день изучен крайне недостаточно.

Кроме того, до настоящего времени не до конца раскрыты причины и механизмы дисфункции аортального клапана (АК) на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты. Имеющиеся данные по этому вопросу носят, на наш взгляд, разрозненный характер (Е. Lansac, 2002; J.B. Waroux et al., 2007). Очень мало работ посвящено изучению функциональной аортальной недостаточности и механизмов ее развития на фоне неосложненной аневризмы восходящей АО и неизмененных створок АК (G, El Khoury, 2005; J.B. de Waroux, 2007). Поэтому очевидно, что в настоящее время окончательная оценка причин и механизмов клапанной дисфункции, а также выбор метода операции проводится хирургом непосредственно в операционной (J.B. de Waroux et al., 2007). Однако в операционной, в условиях «сухого» сердца у хирурга есть возможность досконально изучить анатомию аортального клапана, корня и восходящего отдела АО, но нет возможности оценить движение створок АК в разные фазы сердечного цикла, что не всегда приводит к выбору наиболее оптимального метода коррекции. Исходя из вышеизложенного, не вызывает сомнений тот факт, что определение причин и механизмов дисфункции АК, их изучение и систематизация крайне необходима, так как позволит разработать критерии выбора наиболее подходящего метода хирургической коррекции аортальной регургитации у данной категории пациентов.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКС), обеспечивающая великолепную визуализацию анатомических особенностей сердца, в том числе АК, успешно и рутинно применяется в кардиохирургической операционной для дообследования и определения тактики оперативного вмешательства. После основного этапа операции ЧПЭХО-КС позволяет оценить адекватность проведенной коррекции порока и провести оценку параметров гемодинамики (Морозова Т.Н., 2001; Белов Ю.В., 2001). Однако визуализирующие преимущества ЧПЭХО-КС в оценке геометрических параметров корня АО, их взаимного влияния, а также роли в развитии АР у пациентов с патологией аорты на сегодняшний день остаются малоизученными.

Из существующих в настоящее время эхокардиографических методик, используемых при оценке тяжести АР у больных с аневризмой и/или диссекцией аорты возможности трехмерной ЭХО-КС в масштабе реального

времени также остаются практически не изученными (B.Bricknell, 2003; K.Kapetananakis, 2004).

Кроме того, вопрос о ремоделировании ЛЖ на фоне длительно существующей аортальной недостаточности и сохранении необратимого ремоделирования желудочка после оперативного лечения на сегодняшний день остается открытым. До недавнего времени геометрические параметры ЛЖ и показатели его ремоделирования были предметом пристального изучения у пациентов с различными формами ИБС, артериальной гипертензии, миокардитами и кардиомиопатиями (Ю. Н. Беленков, 2000; Ключников И.В., 2002). Только в последние годы стали уделять внимание процессам ремоделирования ЛЖ при приобретенных пороках сердца (Rahimtoola S.H. et al, 2001; Л. А. Бокерия, 2008). Известно, что восстановление геометрии и функции ЛЖ в послеоперационном периоде, сохранение и прогрессирование сердечной недостаточности, а, самое главное, выживаемость больных во многом зависят от исходного состояния сократительной функции миокарда и степени ремоделирования ЛЖ. Поэтому становится очевидным, необходимость в предоперационной оценке степени ремоделирования ЛЖ, особенно у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, а также определения предикторов сохранения значимой дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде для выбора оптимального времени хирургического вмешательства и прогнозирования его результата.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить клинические и анатомо-функциональные параметры аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции порока.

Задачи исследования

1. Проанализировать распределение больных с разной степенью тяжести АР при ABA, диссекциях аорты и при различном клиническом течении ее расслоения.

2. На основе стандартной ЭХО-КС провести анализ АР с помощью специфических, вспомогательных и количественных критериев ее тяжести, а также изучить возможности трехмерной ЭХО-КС в оценке выраженности АР.

3. Определить, проанализировать и систематизировать причины и механизмы развития АР и с помощью ЧПЭХО-КС изучить влияние показателей подстворочного пространства корня АО на появление и выраженность АР.

4. Оценить динамику геометрических показателей, сократительной функции и степени ремоделирования ЛЖ до и в разные сроки после операции и определить предикторы сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде.

5. Определить ЭХО-критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.

Научная новизна исследования

В работе впервые проанализировано распределение больных с разной степенью тяжести АР при аневризмах, расслоениях АО и при различном клиническом течении ее расслоения.

Впервые трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени использована в оценке площади самой узкой части струи АР (3D vena contracta), а также установлены пограничные значения площади 3D vena contracta для различной степени тяжести АР.

С помощью ЧПЭХО-КС выявлена прямая зависимость между геометрическими параметрами корня АО, его подстворочного пространства и степенью тяжести АР, а также определены пограничные значения показателей корня АО для незначимой и значимой функциональной АР (ФАР).

Впервые установлены ультразвуковые предикторы сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде.

В работе сформулированы эхокардиографические критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.

Практическая значимость исследования

Использование трехмерной ЭХО-КС позволило установить пограничные величины 3D vena contracta струи АР для наиболее точного определения степени тяжести аортальной недостаточности. Установлены и систематизированы механизмы и причины дисфункции аортального клапана на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты. С помощью ЧПЭХО-КС выявлены пограничные значения показателей корня АО и его подстворочного пространства для незначимой и значимой функциональной АР. Выявлены предикторы сохранения дезадаптивного ремоделирования сердца и выраженной дисфункции левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде. На основе комплексной оценки определены эхокардиографические критерии для выбора времени и метода хирургической коррекции аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей АО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Среди пациентов с неосложненной аневризмой восходящей АО и с хроническим течением ее расслоения чаще диагностируется недостаточность АК III ст. тяжести - 76,9% и 94,7% соответственно. У пациентов с острой диссекцией восходящей АО преобладает умеренная АР I - II ст. (80,0% случаев).

2. Для количественной оценки тяжести АР трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени может быть с успехом использована в измерении площади 3D vena contracta (3D VC) струи АР. Установлено, что площадь 3D VC>0,52 см2 ассоциируется с АР тяжелой степени, тогда как площадь 3D VC<0,4 см2 - с АР легкой степени.

3. Нарушение нормального взаимоотношения геометрических параметров корня АО (пропорции СТГ/ФКАК) вне зависимости от анатомического типа аневризмы проксимальной АО является основной причиной развития АР. В свою очередь, диспропорция СТГ/ФКАК ведет к увеличению показателей

подстворочного пространства АК (высоты адаптации створок (ВКС) и площади подстворочного пространства(ППП)). Согласно нашему исследованию, 1,67<СТГ/ФКАК<2,23, 0,47<ВКС<1,07см и 0,49<ППП<1,09см2 ассоциируется с незначимой ФАР, СТГ/ФКАК>2,23, ВКС>1,07см и ППП>1,09смг свидетельствуют о наличии выраженной ФАР.

4. Операция, выполненная на стадии адаптивного ремоделирования ЛЖ, позволяет у большинства пациентов (91,4%) полностью восстановить геометрию и функцию ЛЖ в отдаленном периоде после операции. Неадаптивный тип ремоделирования обратим в отдаленном послеоперационном периоде только у половины пациентов (43,6%). Предикторами сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в отдаленном периоде являются исходные КДР ЛЖ>7,2см, КСРЛЖ>5,6см, КД(ЭЛЖ>320мл, КСОЛЖ>177мл, ФВЛЖ< 39%.

5. Комплексный подход, включающий оценку состояния аортальных створок, корня и восходящего отдела АО, а также механизмов и причин дисфункции АК, позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения аортальной недостаточности у данной категории больных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы были представлены на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009г.), IX съезде кардиологов Юга России (г.Кисловодск, 2010г.), X (2011г.) и XII (2013г.) съездах кардиологов и кардиохирургов ЮФО (г. Краснодар). Апробация диссертации была проведена на расширенном заседании кафедр терапии №1 ФПК и ППС, факультетской терапии, кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Минздрава России в 2013 г.

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику и широко используются в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» в кардиологических и кардиохирургических отделениях. Основные положения диссертации включены в тематику преподавания на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 100' зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 12 диаграммами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование базировалось на анализе результатов обследования 167 пациентов, которым планировалась хирургическая коррекция аортальной недостаточности I-IVct. на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей АО в период с 2003 по 2011 гг. на базе ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. C.B. Очаповского. Источниками информации послужили истории болезни, амбулаторные карты, протоколы оперативного лечения и наблюдения пациентов в отделении реанимации и палатах интенсивной терапии, а также результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Все участники исследования дали письменное информированное согласие на обработку персональных данных.

Критериями исключения были пациенты с сопутствующей органической клапанной патологией и ИБС, требующие оперативной коррекции, а также пациенты с постоянной формой фибрилляции/трепетания предсердий.

В соответствии с задачами были определены следующие этапы обследования:

1. Дооперационный этап

2. Интраоперационный этап

3. Ранний послеоперационный этап (30 дней после операции)

4. Поздний послеоперационный этап (от 6 мес. до 9 лет после операции)

Из 167 обследованных пациентов было 133 (79,6%) мужчины и 34 (20,4%) женщины в возрасте от 14 до 76 лет. Как показал анализ результатов распределения пациентов по полу и возрасту наибольшее количество пациентов

- 55 (32,9%) мужчин и 10 (6,0%) женщин - были 50-59 лет т.е. в трудоспособном и социально активном возрасте.

Распределение пациентов в зависимости от морфологического вида патологии восходящей АО показало, что значительную часть составили больные с неосложненной ABA - 108 (64,7%) случаев. В то же время, диссекция восходящего отдела АО встретилась почти в 2 раза реже - в 59 (35,3%) случаях. При этом I и II тип расслоения АО по классификации M. De Bakey (1966) был установлен в равных количествах случаев - у 29 (49,2%) и 30 (50,8%) пациентов соответственно.

Согласно хирургической классификации аневризм восходящей АО (Ю.В. Белов, 1998), у большинства пациентов выявлен супраанулярный тип аневризмы (дилатация аорты выше уровня фиброзного кольца аортального клапана ФКАК)

- в 116 (69,5%) случаях. Анулоаортальный тип аневризмы (дилатация ФКАК со всем корнем и большей частью восходящей АО) установлен у 51 (30,5%) пациента. Супракомиссуральный тип аневризмы (расширение только тубулярной части АО) не встретился ни в одном случае.

Острое расслоение аорты (длительность заболевания до 2 нед.) по классификации Wheat (1965) наблюдали у 25 (42,4%), подострое (от 2 нед. до 2 мес.) - у 15 (25,4 %), хроническое (длительность более 2 мес.)- у 19 (32,2%) пациентов как показано в табл. 1.

Таблица №1

Распределение больных по типу и течению диссекции АО_

Тип диссекции Течение диссекции

Острое Подострое Хроническое

Диссекция I типа 13 (22,1%) 11 (18.6%) 5 (8,5%)

Диссекция II типа 12(20.3%) 4 (6.8%) 14 (23,7%)

Всего 25 (42,4%) 15 (25,4%) 19 (32,2%)

Из таблицы видно, что среди пациентов с расслоением аорты чаще встречалось хроническое течение диссекции АО II типа по Бе Вакеу — в 14

(23,7%) случаях.

Таблица №2

_Клиническая характеристика пациентов__

Клинические признаки Количество наблюдений

абс. отн.. %

Стадии хронической сердечной недостаточности (Стражеско-Василенко):

I ст. 38 22,8

IIА ст. 111 66,5

II Б ст. 8 4,8

III ст. 4 2,4

Функциональный класс ХСН (ЛУНА):

II 30 18,0

III 111 68,9

IV 20 12,0

Стадии острой сердечной недостаточности (КПНр):

I ст. 4 2,4

II ст. 1 0,6

IV ст. 1 0,6

Легочная гипертензия 117 70,1

Артериальная гипертензия 114 68,3

Двухстворчатый АК 23 13,8

Кинкинг нисходящей аорты 2 1,2

Нарушения ритма и проводимости сердца:

Экстрасистолия 13 7,8

Нарушения проводимости 16 9,6

Синдром 1 0,6

Сопутствующие заболевания:

ОНМК в анамнезе 11 6,6

ХОБЛ 4 2,4

Язвенная болезнь 9 5,4

Сахарный диабет 9 5,4

Примечание: синдром — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, ОНМК

— острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

Как видно из таблицы 2, фенотипические признаки синдрома Марфана -наследственного заболевания соединительной ткани, ведущего к аневризматической дилатации АО - имели место у 19 (11,4 2,5%) пациентов, синдрома Элерса — Данлоса — в 1 случае.Различные варианты двустворчатого АК на фоне аневризмы или диссекции восходящей АО диагностированы у 23 (13,8%) больных. Артериальная гипертензия (АГ) - один из главных предрасполагающих факторов в развитии аневризм и расслоения АО -диагностирована у большинства обследованных - 114 (68,3%) пациентов.

Согласно задачам исследования у 107 пациентов (64,1%) на дооперационном этапе был установлен тип ремоделирования ЛЖ. В зависимости от степени изменения геометрии ЛЖ по данным индексированной массы миокарда (ИММ), индекса относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу (ИОТд) и индекса сферичности ЛЖ в диастолу (ИСд) были выделены пациенты с адаптивным и неадаптивным ремоделированием, которые представлены в таблице 3.

Таблица №3

Распределение больных по степени ремоделирования ЛЖ

Степень ремоделирования ЛЖ Кол-во наблюдений

абс. отн., %

Неизмененная геометрия 17 15,9

Адаптивное ремоделирование 46 43,0

Неадаптивное ремоделирование 44 41,1

Из таблицы видно, что пациенты с адаптивным ремоделированием ЛЖ встречались чаще (43,0%), чем пациенты с неадаптивным ремоделированием (41,1%) и неизмененной геометрией ЛЖ (15,9%).

Методы исследования.

Протокол предоперационной трансторакальной ЭХО-КС:

- оценка анатомии АК и аневризмы восходящей АО с измерением линейных размеров на уровне фиброзного кольца АК (ФК АК), синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня (СТГ) и тубулярной части восходящей АО, индексированием этих параметров на площадь поверхности тела и расчетом коэффициента СТГ/ФК АК

- определение анатомо-функциональных причин и механизмов развития АР (согласно классификации A.F.Carpentier)

- анализ тяжести АР с помощью специфических (ширина vena contracta, ширина струи в ВТЛЖ,%), вспомогательных (скорость замедления и время полуспада градиента давления АР), количественных (эффективная площадь регургитирующего отверстия (ЭПРО), объем и фракция АР) критериев (2003г.)

- пред- и послеоперационная оценка геометрического ремоделирования сердца:

- абсолютные и индексированные размеры и объемы ЛЖ - КДР. КСР. КДО, КСО ЛЖ;

- масса миокарда и ИММ по методике «площадь-длина»;

- индекс сферичности в диастолу - ИСд = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу;

- индекс относительн. толщины стенки ЛЖ в диастолу - ИОТд = (ТМЖПд+ ТЗСд)/КДР.

- систолическая функция ЛЖ - ФВ ЛЖ,% (по методу Симпсона), УО ЛЖ

(мл)

- диастолическая функция ЛЖ (Е,см/с, А см/с, Е/А)

В режиме тканевого импульсноволнового допплера оценивались следующие показатели: максимальная систолическая скорость движения — л (см/с), максимальная скорость раннего диастолического движения - е (см/с), максимальная скорость позднего диастолического движения — а (см/с), отношение е/а и Е/е, давление заклинивания легочной артерии по формуле: ДЗЛА ср. = 1,9+1,24 Е/е.

С помощью чреспищеводной ЭХО - КС (ЧПЭХО-КС) на дооперационном этапе у пациентов с ФАР на фоне анатомически неизмененного АК и ABA оценивали показатели подстворочного пространства: высоту коаптации створок (ВКС, см) и площадь подстворочного пространства в диастолу (ППП, см2). Высота коаптации створок определялась как расстояние между концами створок и плоскостью ФК АК, площадь подстворочного пространства - как пространство, ограниченное плоскостью ФК АК и желудочковой поверхностью аортальных створок, измеренное в протодиастолическую фазу сердечного цикла.

Трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени была выполнена матричным датчиком Х5-1 на УЗ-сканере iE33 Ultrasound System (Philips). В ходе исследования под контролем ЦЦК из парасгернального сечения по длинной оси ЛЖ были получены полнообъемные изображения аортальной струи регургитации в фазу ранней диастолы. Затем с помощью программы QLab Advanced Ultrasonic Quantification Software (4.2. version, iE33 Ultrasound System, Philips) был проведен анализ полученных трехмерных изображений в режиме off-line. В процессе обработки данных для оптимальной визуализации струи АР использовали режим кадрирования с тремя перпендикулярными друг к другу плоскостями сечения, в результате чего были получены ЗЭ-изображения vena contracta на уровне поперечного сечения АК.

Методы статистической обработки данных. Статистической обработке были подвергнуты данные предоперационного обследования пациентов, результаты ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc, США). Проверка распределений на нормальность при помощи критерия Шапиро-Уилка показала, что распределения практически всех переменных достоверно отличаются от распределения Гаусса, поэтому было принято решение использовать в работе непараметрические методы сравнения. Результаты представлены в виде Ме(р25;р75), где Me - медиана наблюдений, а р25 и р75 - нижний и верхний квартили, соответственно. Для оценки достоверности различий независимых переменных использован критерий Манна-Уитни. Сравнение зависимых переменных (до и после лечения у одних и тех же больных) производили по

критерию Уилкоксона. Сравнение качественных переменных производили при помощи критерия согласия х2 Пирсона. Сравнения относительных величин проводили, используя биномиальный критерий. Достоверными приняты различия с уровнем значимости р<0,05.

Все методы исследования представлены в таблице 4.

Таблица №4

Методы исследования на этапах диагностики и лечения

Дооперационный этап Интраоперационный этап Послеоперационный этап

ЭКГ Рентгенография ОГК Грангоракальная ЭХО- КС в т.ч. тканевая допплерография ЧПЭХО-КС 3-мерная ЭХОКС МСКТ с контрастным усилением Аорто графил Коронарография ЧПЭХО-КГ ЭКГ Рентгенография ОГК Транторакальная ЭХО-КС в т.ч. тканевая догтлерография ЧПЭХО-КС МСКТ с ко1гграстным усилением Морфологическое исследование

Результаты исследования и их обсуждение 1. Сопоставление степени АР в зависимости от вида патологии АО

показало, что у пациентов с АВА чаще диагностировалась недостаточность АК III ст. (76,9%) в отличие от пациентов с расслоением АО, у которых аналогичная степень регургитации встречалась намного реже (42,4%) (табл.5).

Таблица №5

Сопоставление степени АР и различных видов патологии АО_

Степень АР Патология аорты

Аневризма Диссекция

абс. отн., % абс. отн., %

I 3 2,8 7 11,9

II 15 13,9 23 39,0

III 83 76,9 25 42,4

IV 7 6,5 4 6,8

Всего 108 100 59 100

У пациентов с РАА одинаково часто диагностировалась II и III ст. - 23 (39,0%) и 25 (42,4%) соответственно. Для оценки достоверности различий распределений по степени АР у больных с аневризмой и диссекцией АО рассчитывали критерий х2- Расчет величины критерия %2- как без учета необходимости объединения ячеек с величиной ожидаемой частоты наблюдений менее 5 (далее приведено в скобках), так и с учетом этой необходимости, дал

примерно одинаково высокий уровень значимости отличий двух распределений. Величина критерия х2 равна 21,67 (22,84), степень свободы соответственно, 3 (1), и уровень значимости р -7,8><10"5 (4,4х10"5).

При хроническом течении расслоения АО частота тяжелой АР (III — IV ст.) была достоверно выше (р<0,0001), чем при остром расслоении - 94,74% и 20,0% случаев соответственно (табл.6).

Таблица №6

Сопоставление степени АР и течения диссекции аорты.

Степень АР Расслоение аорты

Острое Подострое Хроническое

абс. отн., % абс. отн., % абс. отн., %

I 6 24,0 1 6,7 0 0,0

II 14 56,0 8 53,3 1 5,3

III 3 12,0 6 40,0 16 84,2

IV 2 8,0 0 0.0 2 10,5

Всего 25 100,0 15 100,0 19 100,0

У большинства пациентов с острой диссекцией восходящей АО преобладала умеренная АР I — II ст., что составило 80,0% всех случаев. Величина критерия %2 составила 24,80 (28,67), степень свободы df, соответственно, 2 (6), и уровень значимости р - 3,7* 104 (7.03 х 10"5).

2. Комплексная оценка тяжести АР, В ходе исследования для определения тяжести и гемодинамической значимости АР у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей АО были использованы специфические (ширина vena contracta, ширина струи в ВТЛЖ,%), вспомогательные (скорость замедления и время полуспада градиента давления АР) и количественные (ЭПРО, объем и фракция АР) критерии АР (2003 г.). По результатам ультразвуковой оценки тяжести АР все пациенты разделились на три основные группы (I гр.- с легкой, II гр. - с умеренной и III гр. — с тяжелой степенью недостаточности АК), между которыми были установлены статистически значимые различия по всем оцениваемым критериям (pi.

п=0,000..., рмп=0,0000..., рп.ш=0,0000).

Однако в ходе исследования было отмечено, что при определении параметров АР данные вспомогательных критериев часто не совпадали по степени тяжести со значениями специфических и количественных критериев, что объясняется недостатками допплеровских методов — их: зависимости от податливости стенок и подверженности влиянию диастолического давления в ЛЖ и аорте.

Поэтому в нашем исследовании мы использовали интегральный подход к определению тяжести и гемодинамической значимости АР у данной категории больных, ориентируясь на значения более точных количественных параметров тяжести АР, а также учитывая клиническое состояние пациента.

Однако, по мнению М. Enriquez-Sarano и его коллег (1993), количественные методы определения ЭПРО, объема и фракции АР все еще остаются достаточно

трудоемкими по своему исполнению, требуют измерения параметров в нескольких сердечных циклах и не могут быть использованы при наличии митральной регургитации. В то же время результаты исследования целого ряда авторов доказывают, что измерение специфического критерия АР - диаметра vena contracta регургитирующей струи - это простой и легковоспроизводимый способ оценки тяжести АР (T.Shiota, 1999; C.M.Tribouilloy et al., 2000). С другой стороны с помощью двухмерной ЭХО-КС сложно адекватно оценить трехмерную геометрию vena contracta. Ни одно из возможных двухмерных сечений сердца не дает целостной картины сложного геометрического контура поперечного сечения самой узкой части струи регургитации. Поэтому в нашем исследовании мы воспользовались возможностями «живой» трехмерной ЭХО-КС в визуализации и оценке площади vena contracta струи АР.

Площадь 3D vena contracta оценивалась у 50 пациентов (38 мужчин и 12 женщин) с ранее установленной степенью тяжести АР согласно специфическим, вспомогательным и количественным критериям.

Таблица №7

Пороговые величины критериев АР, в том числе площади 3D vena contracta,

для разной степени тяжести

Анализируемые параметры легкая — умеренная ст. умеренная — тяжелая ст.

точка разделения ДЧ, % ДС, % точка разделения ДЧ, % ДС, %

Скорость замедления струи регургитации, м/с1 >217 100 86,7 >369 90,0 93,3

Время полуспада градиента давления регургитации (РНТ) <462 86,7 100 <273 85,0 86,7

Ширина vena contracta,см >0,3 100 86,7 >0,5 90,0 73,3

Ширина струи в ВТЛЖ,% >28,6 93,3 80,0 >52,2 75,0 86,7

Эффективная площадь регургитирующего отверстия ГЭПРО), см2 >0,09 100 100 >0,38 65,0 93,3

Ударный объем регургитации мл/уд >22,8 100 100 >57 85,0 80,0

Фракция регургитации, % >30,2 93,3 100 >57 90,0 93.3

Площадь 3D vena contracta,cM >0,4 86,7 100 >0,52 75,0 86,7

ДЧ — диагностическая чувствительность (%), ДС — диагностическая специфичность (%)

В ходе исследования было выявлено, что площадь 3D vena contracta увеличивается пропорционально увеличению степени тяжести АР и значительно коррелирует с показателями ЭПРО (rs=0,8779; р=0,000000) на основании чего можно сделать вывод, что, при наличии режима 3D3XO-KC для быстроты получения результата, возможно использовать площадь 3D vena contracta в качестве количественного показателя тяжести АР. Расчет пороговых

величин критериев АР, в том числе площади 3D vena contracta, для разной степени тяжести представлен в таблице 7.

Как видно из таблицы, площадь 3D VC>0,52 см2 ассоциируется с АР тяжелой степени (с 75,0% диагностической чувствительностью и 86,7% диагностической специфичностью), в то время как площадь 3D VC<0,4 см2 - с АР легкой степени (с 86.7% диагностической чувствительностью и 100,0% диагностической специфичностью).

3. Анализ зависимости геометрических параметров и показателей функционального состояния ЛЖ от степени тяжести АР продемонстрировал прямую зависимость нарастания линейных и объемных параметров левых отделов сердца, массы миокарда и их индексированных показателей от степени тяжести АН. При этом отмечено достоверное снижение индекса относительной толщины стенок в диастолу (ИОТСд) с увеличением соответственно степени тяжести АР конечно-диастолического размера ЛЖ, а также повышение индекса конечной диастолической сферичности (ИСд) и его дальнейшее увеличение на фоне прогрессирования АР. В ходе анализа результатов также было отмечено, что степень снижения фракции выброса ЛЖ зависит от степени изменения геометрических параметров ЛЖ, характеризующих его форму и размер. Кроме того, было установлено прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ и достоверное повышение среднего ДЗЛА с увеличением степени тяжести АН.

Анализ структурно-геометрических и функциональных параметров ЛЖ до и отдаленные сроки после операции (через 8-12 месяцев) в зависимости ои исходного типа ремоделирования показал, что у пациентов с адаптивной перестройкой ЛЖ в 91,4% случаев произошла полная нормализация геометрических параметров ЛЖ с восстановлением его систолической и диастолической функции.

В группе пациентов с неадаптивным ремоделированием ЛЖ, несмотря на явную положительную динамику структурных и функциональных параметров левых отделов сердца в отдаленном сроке после операциии, не было ни одного пациента с полной нормализацией геометрических параметров ЛЖ и его насосной функции.

По отдаленным результатам послеоперационного ремоделирования ЛЖ группа пациентов с неадаптивной перестройкой разделилась на две подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты (43,6%), у которых в позднем послеоперационном периоде была отмечена положительная динамика анализируемых параметров и переход в адаптивную форму ремоделирования ЛЖ. Вторую группу составили пациенты (56,4%), у которых сохранились признаки дездаптивной формы ремоделирования и значимая систолическая дисфункция ЛЖ.

На основе полученных результатов было установлено, что отсутствие обратного ремоделирования ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде после устранения АР зависит от выраженности исходной перестройки ЛЖ.

Таблица №8

Пороговые величины структурно-функциональных показателей ЛЖ для прогнозирования сохранения его выраженной дисфункции в отдаленном

Анализируемые параметры Р1-П= ДЧ ДС Точка разделения

ММ, г 0,0001 72.7 70,6 >459

ИММ, г/м2 0,0336 40,9 100 >237,1

ИСд 0,0097 27,3 94,1 <0.8

КДР ЛЖ, см 0,0001 77,3 94,5 >7,2

КСР ЛЖ, см 0,0000 86,4 100 >5,6

ИКСР ЛЖ, см/м2 0,0097 86,4 58,8 >2.6

КДО ЛЖ, мл 0,0243 72,7 100 >320

ИКДО ЛЖ, л/м2 0,0005 90,9 70,6 >139,4

КСО ЛЖ, мл 0,0000 86,4 100 >177

ИКСО ЛЖ, л/м2 0,0000 90,9 82,4 >85,5

УО ЛЖ, мл 0,0243 59,1 94,1 >130

ФВ ЛЖ,% 0,0000 77,3 100 <39

Б МК, см/с 0,0003 63,6 100 <7.1

Е/А 0,0160 68,8 76,5 >1,57

е' МК 0,0084 47,1 100 <8.1

Е/е'МК 0,0088 81,8 58,8 >12.1

ДЗЛА, гаш Нк 0,0063 77,3 70,6 >21,3

ДЧ — диагностическая специфичность (%)

чувствительность (%), ДС - диагностическая

Как видно из таблицы 8, сохранение дезадаптивного ремоделирования сердца и выраженной систолической дисфункции ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде ассоциируется с исходным КДР ЛЖ>7,2см, КСРЛЖ>5,6см, КДОЛЖ>320мл, КСОЛЖ>177мл, ФВЛЖ< 39% с относительно высокими значениями диагностической чувствительности и специфичности.

На наш взгляд, полученные результаты указывают на возможность использования структурно - геометрических параметров ЛЖ для прогнозирования результата хирургического лечения АН, в том числе степени восстановления геометрии и функции ЛЖ в послеоперационном периоде, сохранения и прогрессирования сердечной недостаточности, а, самое главное, выживаемости больных после операции. По нашему мнению, для достижения максимального лечебного эффекта, а также снижения риска интраоперационной летальности хирургическое вмешательство необходимо выполнять до того, как морфо - функциональные показатели ЛЖ достигнут прогностически неблагоприятного уровня. Также не вызывает сомнений, что оценка выраженности ремоделирования сердца у больных с АР на фоне патологи аорты, наряду с другими факторами, важна для определения лечебной тактики и оптимизации сроков хирургической коррекции. Пациенты, имеющие исходно неблагоприятные прогностические параметры ЛЖ, требуют более тщательной предоперационной подготовки и выбора времени операции.

4. Анализ механизмов развития аортальной недостаточности.

Использование на дооперационном этапе методов трансторакальной и траспищеводной ЭХО-КС позволило детально изучить строение и функциональное состояние корня аорты, оценить его размеры и определить анатомический тип аневризмы восходящей АО (шулоаортальный, супраанулярный или супракомиссуральный), а также установить и систематизировать причины аортальной недостаточности и типы дисфункции АК согласно классификации А.Р.Сагреп1лег (табл. 9).

Таблица №9

Типы и причины дисфункции створок АК при различи!,к типах ABA

Типы дисфункции АК Причины дисфункции створок АК и аортальной недостаточности Количество пациентов

1гр. анулоаор-тальный тип (п=51) Игр. супраанулярный тип (п=116)

Тип I: нормальное движение створок - анулоаортальная эктазия - анулоаортальная эктазия в сочетании с вегетациями на АК 19 (37,3%) 1 (2,0%) -

Тип И: пролапс створок (частичный или полный) — избыточное движение створок - удлинение створок - диссекция АО в области комиссуральных стержней 18(35,3%) 10 (8,6%) 7 (6,0%)

Тип Illa: рестрикция открытия и закрытия створок - двустворчатый АК - кальциноз створок до II ст. 13 (25,5%) 10(8,6%) 16 (13,8%)

Тип ШЬ: рестрикция только закрытия сворок - дилатация только СТГ - интерпозиция отслоенной интимы менаду створками АК - 69 (59,5%) 4 (3,4%)

Всего 51 (100%) 116 (100%)

На данном этапе исследования было выявлено, что у всех пациентов исследуемой группы основная причина развития АР заключалась в нарушении нормальной пропорции линейных размеров корня АО - СТГ/ФКАК - вне зависимости от анатомического типа аневризмы проксимальной АО. При этом у половины пациентов (47,3%) механизм АР носил сочетанный характер за счет дополнительных факторов нарушения коаптации створок (двухстворчатого АК,

кальциноза, вегетации на створках, диссекции АО в области комиссуральных стержней или пролабирования интимы между створками АК).

Анализ всех линейных размеров корня АО и выраженности АР у пациентов с ABA, сохранными створками и стенками корня АО (т.н. функциональной аортальной регургитации) выявил прямую зависимость только между коэффициентом диспропорции СТГ/ФК АК и степенью тяжести аортальной недостаточности — нарастание степени АН (от 0 до IV ст.) с увеличением данного показателя (р=0,000000).

На наш взгляд, данное наблюдение может служить обоснованием для применения клапансохраняющих операций не только у пациентов с супраанулярным и супракомиссуральным типом аневризм, как это было принято в кардиохирургической практике еще совсем недавно. Мы считаем возможным использовать клапансберегающие методики у пациентов и с анулоаортальным типом аневризмы, когда дилатированы все компоненты корня АО, в том числе фиброзное кольцо АК. При этом у данной категории пациентов необходимо помнить о дополнительной максимальной стабилизации кольца аорты, особенно при заболеваниях соединительной ткани, в том числе синдроме Марфана.

На следующем этапе исследования, использование чреспищеводной ЭХО-КС позволило углубить наши знания о геометрических характеристиках корня АО, влияющих на появление ФАР у пациентов с ABA. Для этого был проведен анализ построения интерактивных точечных диаграмм, связанный с построением ROC-кривых. По результатам нашего исследования было установлено, что появление ФАР ассоциируется с показателями подстворочного пространства корня АО- высотой коаптации створок (ВКС) и площадью подстворочного пространства (ППП).

Отсутствие ФАР

1,1 1.2 -

0 О ÚOG

1.0 - 1.1 1.0 ф

0,9

0,9 с"

0.8 * 0,8 & дай >0,60.

0.7 - Т >0,54 0.7 ЦОС?*5 & Sens:. 100.0 Spec: ЮО.О

0,6 Sens: 100.0 0,6

qco Spec: 100,0 0,5 0,4 >0,49

0.5 ■ >0.47

0,4 >0.4 --wr >0.38

«А>о ¿te OtJJú Ser»: 100,0 - л-у- Sens: 100,0

0.3 Spec: 100,0 0,2 < I Spec: 500.0

Невыражвжя ФАР

Рис. 1. Интерактивная точечная диаграмма значений высоты коаптации створок аортального клапана (ВКС,см) в зависимости от наличия функциональной аортальной регургитации (ФАР).

Рис.2. Интерактивная точечная диаграмма значений площади подстворочного пространства аортального клапана (ППП,см2) в зависимости от наличия функциональной АР (ФАР).

Как видно из рисунков 1-2, пороговой величиной ВКС и ППП, разделяющей пациентов с отсутствием ФАР и пациентов с незначимой ФАР (ширина vena contracta (VC) < 0,45см) со 100% диагностической чувствительностью и специфичностью является ВКС 0,47см и ППП 0,49 см2, т.е. при ВКС > 0,47см и ППП > 0,49см2 можно говорить о развитии ФАР.

Анализ, подобный проведенному выше, был выполнен для поиска граничных условий для больных с выраженной (VC > 0,45см) и невыраженной ФАР (VC < 0,45см), который показал, что 0,47<ВКС< 1,07см и 0,49<ППП< 1,09см2 ассоциируется с незначимой ФАР, ВКС>1,07см и ППП> 1,09см2 свидетельствуют о наличии выраженной ФАР.

В свою очередь, было установлено, что показатели подстворочного пространства корня аорты находятся в прямой зависимости от диспропорции СП7ФКАК. Чем больше значение коэффициента диспропорции СТГ/ФКАК, тем больше высота коаптации, площадь подстворочного пространства и, соответственно, ширина струи АР.

По нашим наблюдениям, величина коэффициента диспропорции СТГ7ФКАК>1,67, должна рассматриваться, как ассоциирующаяся с появлением недостаточности АК со 100% диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью. В то же время, величина СТГ/ФКАК > 2,23 со 100% диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью свидетельствует о наличии выраженной ФАР (VC > 0,45см) у пациентов с аневризмой восходящей АО и интактными створками АК (рис.3-4).

2.2 чР'

s

2.1 сЗ

ССА

2,0 GOGCXjOOO

грСОЭ

1,9 m

ï?

1,8 ¿XG

1.7 ГС

1.6 сР ■Ж«> И ,67

Sens: 100.Û

1,5 "во" о Spec: tOO.Q

1.4 - 1 i

Отсутствие ФАР

Невыраженная «АР

3.0 -2.8 -2.6 -

2,4 -

12 ■

2.(5 •

1.8 ■

1,6 ■

°5> ссо^ооо <*83оС

»

ш

я*5за_

ООССЛ\

>2,23

fens: 100.0 Spec: 100.0

Рис. 3. Интерактивная точечная диаграмма значений коэффициента диспропорциональности корня аорты (СТГ/ФКА1Сед.) в зависимости от наличия функциональной АР (ФАР). Примечание: Sens, -чувствительность, Spec.-специфичность

Невыраженная Выраженная

ФАР ФАР

Рис. 4. Интерактивная точечная диаграмма значений коэффициента диспропорциональности корня аорты (СТГ/ФКАК,ед.) в зависимости от степени выраженности ФАР.

Таким образом, в нашем исследовании была продемонстрирована прямая зависимость нарастания тяжести АР от показателей ВКС и ППС, которые в свою очередь, находятся в прямой зависимости от величины СТГ/ФК АК. На

наш взгляд, установленные в ходе исследования факты могут дополнить знания о механизмах ФАР и быть полезными для кардиохирурга при выборе оптимального метода хирургической коррекции у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты. С другой стороны, при выполнении ЧПЭХО-КС, в том числе интраоперационной, показатели подстворочного пространства, наряду с полуколичественными критериями оценки тяжести АР могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки гемодинамической значимости АР.

5. Выбор метода хируршческой коррекции АР. На последнем этапе нашего исследования, опираясь на результаты предоперационного обследования, а. главное, анализа причин и механизмов дисфункции створок АК при различных типах аневризм восходящей АО мы посчитали возможным сформулировать следующие критерии выбора метода хирургической коррекции АР на фоне аневризмы или диссекции ВА:

• при диагностировании функциональной аортальной регургитации (ФАР) на фоне супраанулярной ABA и/или диссекции ABA без значимого распространения на ее корень мы рекомендуем клапансохраняющую ремоделиругащую процедуру - супракоронарное протезирование восходящего отдела АО;

• при диагностировании ФАР на фоне анулоаортальной ABA или на фоне расслаивающей аневризмы любого типа с распространением на корень АО мы рекомендуем ремоделирование корня АО (операция Yacoub и модификация T.David II) с сопутствующей стабилизационной субвальвулярной анулопластикой или реимпланта-ционную технику восстановления АК (модификации операции T.David III, IV, V, David - Seattle);

• в случае диагностики АН на фоне расслоения аневризмы АО любого типа с вовлечением в процесс только некоронарного синуса или с минимальным вовлечением правого и левого коронарных синусов Вальсальвы рекомендуется выполнение клапан сберегаю щей процедуры Wolfe - протезирование восходящего отдела АО и некоронарного синуса;

• в случае диагностики АН на фоне выраженных морфологических изменений створок, не поддающихся реконструктивной пластике, и аневризмы и/или диссекцин любого типа рекомендуется замена АК и восходящего отдела АО клапансодержащим кондуитом (операция Bentall - De Bono и его модификация N. Kouchoukos) (табл.10).

В нашем исследовании на ранних этапах после операции у всех пациентов, перенесших клапансберегающие операции, отмечена удовлетворительная работа сохраненного клапана, максимальная скорость потока на АК оставалась в пределах нормЕ,i, регургитация оценивалась как легкой или легкой-умеренной степени согласно критериям Американской Ассоциации Эхокардиографии (2003г.). В отдаленном послеоперационном периоде у подавляющего большинства пациентов (93,9%) после ранее выполненных клапансохраняющих процедур получены хорошие результаты коаптационной функции сохраненного клапана.

Таблица №10

Спектр выполненных операций

Типы ABA Причины аортальной недостаточности Выполненные операции

СКП АО Операция David Процедура Wolfe Операция Bental -De Bono

ануло-аортальн ые аневриз мы анулоаортальная эктазия 2 (6,1%) 7(25,9%) - 10(9,9%)

анулоаортальная эктазия с вегетациями на АК - - - 1(1,0%)

пролапс створок - 1(3,7%) 17(16,8%)

двухстворчатый АК - - _ 13(12,9%)

супра-ану-лярные аневриз мы диссекция в обл. комиссуральных стержней 1 (3,0%) 1 (3,7%) 1 (16,7%) 4 (4,0%)

дилатация СТГ 28 (84,8%) 14(51,9%) 5 (83,3%) 22 (21,8%)

интерпозиция отслоенной интимы между ств. АК 1 (3,0%) 1(3,7%) - 2 (2,0%)

пролапс створок - 3(11,1%) - 7 (6,9%)

двухстворчатый АК 1 (3,0%) - _ 9 (8,9%)

кальщшоз АК до Ист. - 16(15,8%)

Всего 33(100%) 27(100%) 6(100%) 101(100%)

Примечание: СКП АО — супракоронарное протезирование аорты

Таким образом, для оптимизации сроков и выбора метода хирургической коррекции, а также прогнозирования результата выполненной операции с помощью комплексной эхокардиографии были изучены анатомо-функциональные особенности корня и восходящего отдела АО, определены причины и механизмы дисфункции АК, проведена комплексная оценка гемодинамической выраженности аортальной регургитации, а также геометрических параметров ЛЖ и степени его ремоделирования.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с неосложненной ABA и с хроническим течением ее расслоения чаще диагностируется недостаточность АК III ст. тяжести - 76,9% и 94,7% соответсвенно. У пациентов с острой диссекцией восходящей АО преобладает умеренная АР I - II ст. (80,0% случаев).

2. Трехмерная ЭХО-КС позволяет быстро и точно оценить площадь 3D vena contracta струи АР, которая в свою очередь, благодаря своей значительной корреляции с ЭПРО (rs=0,8779; р=0,000000), может быть с успехом использована в качестве количественного критерия тяжести АР.

3. Основной причиной развития АР вне зависимости от анатомического типа аневризмы проксимальной АО является нарушение нормального взаимоотношения геометрических параметров корня АО (пропорции СП7ФКАК). С помощью ЧПЭХО-КС изучена взаимосвязь СТГ/ФКАК и показателей подстворочного пространства АК - чем больше диспропорция СТГ/ФКАК, тем больше высота коаптации створок, площадь подстворочного

пространства и, соответственно, ширина струи АР. Пороговые величины данных показателей корня АО могут быть использованы для оценки тяжести АР и выбора метода хирургической коррекции порока.

4. Операция, выполненная на стадии адаптивного ремоделирования ЛЖ, позволяет у большинства пациентов (91,4%) полностью восстановить его геометрию и функцию на поздних сроках после операции. Неадаптивный тип ремоделирования обратим в отдаленном послеоперационном периоде только у половины пациентов (43.6%). Для достижения максимального лечебного эффекта, а также снижения риска интраоперационной летальности хирургическое вмешательство необходимо выполнять до того, как морфо - функциональные показатели ЛЖ достигнут прогностически неблагоприятного уровня.

5. Комплексный подход, включающий оценку состояния аортальных створок, корня и восходящего отдела АО, а также механизмов и причин дисфункции АК, позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения аортальной недостаточности у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени рекомендуется для измерения и оценки площади 3D vena contracta струи АР. Установлено, что площадь 3D VC>0,52 см2 ассоциируется с АР тяжелой степени, тогда как площадь 3D VC<0,4 см2 - с АР легкой степени.

2. У пациентов с ABA и сохранными створками АК рекомендуется использовать чреспищеводную ЭХО-КС, позволяющую детально изучить геометрические параметры корня АО, в том числе показатели подстворочного пространства, которые наравне с СТГ7ФК АК, определяют тяжесть ФАР. Согласно нашему исследованию, 1,67<СТГ/ФКАК<2,23, 0,47<ВКС<1,07см и 0,49<ППП<1,09см2 ассоциируется с незначимой ФАР, СТГ/ФКАК>2,23, ВКС>1,07см и ППП>1,09см2 свидетельствуют о наличии выраженной ФАР.

3. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов операции рекомендуется выполнение хирургической коррекции порока в сроки до развития неадаптивного ремоделирования ЛЖ. Предикторами сохранения неадаптивного ремоделирования и выраженной дисфункции ЛЖ в отдаленном периоде являются исходные КДР ЛЖ>7,2см, КСРЛЖ>5,6см, КДОЛЖ>320мл, КСОЛЖ> 177мл, ФВЛЖ<39%.

4. При диагностировании ФАР на фоне супраанулярной ABA и/или диссекции супраанулярной ABA без значимого распространения на ее корень рекомендуется супракоронарное протезирование восходящего отдела АО. В случае диагностики ФАР на фоне анулоаортальной ABA или расслаивающей аневризмы любого типа с распространением на корень АО рекомендуется ремоделирование корня АО (операция Yacoub и модификация T.David II) с сопутствующей стабилизационной субвальвулярной анулопластикой или реимпланта-ционную технику восстановления АК (модификации операции T.David III, IV, V, David - Seattle). При АР на фоне выраженных морфологических изменений створок, не поддающихся реконструктивной пластике, и аневризмы и/или диссекции любого типа рекомендуется замена АК и восходящего отдела АО клапансодержащим кондуитом (операция Bentall - De Bono и его модификация N. Kouchoukos).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Барбухатги, К. О, Первый опыт операции T. David у пациента с острой диссекцией аорты II типа по De Bakey / К.О.Барбухатти, С.Ю. Болдырев, O.A. Россоха и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №5. - С. 68-70.

2. Barbukhaiti, К. О. Surgery of Ascending Aorta Aneurysms in Patients with Marfan Syndrom: 5 Years Experience / K.O. Barbukhatti, S.Y. Boldvrev, O.A.Rossoha et al// Interact Cardio Vase Thorac Surg. - 2009,- «(Supplement 1).- P. S. 78. '

3. Barbukhatti, К. O. Valve - sparing Operation in Patients with Ascending Aorta Aneurysms with Aortic Insufficiency/ K.O. Barbukhatti, S.Y. Boldyrev, O.A.Rossoha et al.// Interact Cardio Vase Thorac Surg. - 2009,- 8(Supplement 1).- P. S. 78.

4. Россоха, O.A. Эхокардиогоафическая оценка анатомических структур неизмененного корня аорты / O.A. Россоха, И.А. Шелестова, С. Ю. Болдырев и др.// Бюллетень НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10. - № 3,- С. 163.

5. Россоха, O.A. Эхокардиографический анализ причин аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или расслоением восходящей аорты / O.A. Россоха, Б. Д. Космачева, И.А. Шелестова и др.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10.-№3,-С. 160.

6. Барбухатги, К. О. Клапансберегающие операции у пациентов с аневризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью / К.О.Барбухатги, С.Ю. Болдырев, O.A. Россоха и др.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10. - № 6- С. 56.

7. Барбухатги, К. О. Канюляция восходящей аорты у больных с диссекцией аорты I и II типа по Де Бейки/ К.О.Барбухатти, С.Ю. Болдырев, O.A. Россоха и др.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10. - № 6,- С. 59.

8. Барбухатти, К. О. Операция Бенталла—де Боно при синдроме Марфана у членов одной семьи/ К.О.Барбухатти, С.Ю. Болдырев, С.А. Белаш, O.A. Россоха и др.// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. - С. 86-89.

9. Россоха, O.A. Эхокардиографическая оценка анатомических структур неизмененного корня аорты / O.A. Россоха, И.А. Шелестова, С. Ю. Болдырев и др.//Материалы IX съезда кардиологов Юга России. -2010. - С. 104-105.

10. Барбухатги, К. О. Семилетний опыт операции Бенталла-Де Боно/ К.О.Барбухатти, С.Ю. Болдырев, С.А. Белаш, O.A. Россоха // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2010, —Т. 11.-№3.-С. 12.

11. Россоха, O.A. Эхокардиографический анализ причин аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или расслоением восходящей аорты / O.A. Россоха, И.А. Шелестова. К.О. Барбухатги и др.// Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО,-2011.-С. 165-167.

12. Boldyrev, S.Y. Surgical Treatment of Aortic Dissection / S.Y. Boldyrev, K.O. Barbukhatti, O.A. Rossoha et al.// Interact Cardio Vase Thorac Surg. -2011.- 12(Supplement 1).- P. S 121.

13. Болдырев, С.Ю. Редкий случай операции T. David в сочетании с аортокоронарным шунтировании/ С.Ю. Болдырев, КО. Барбухатти, Г.А. Ефимочкин, O.A. Россоха и др.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т. 12. - № 6 - С. 269.

14. Болдырев, С.Ю. Реконструкция корня аорты у больных с аневризмой и диссекцией восходящей аорты и сопутствующей недостаточностью аортального клапана/ К.О.Барбухатти, С.Ю. Болдырев, С.А. Белаш, O.A. Россоха и др.// Бюллетень НЦССХ им.

A.Н. Бакулева РАМН.-2011.-Т. 12,-№6,-С. 30.

15. Барбухатти, К.О. Реконструкция корня аорты у больных с аневризмой и диссекцяей восходящей аорты и сопутствующей недостаточностью аортального клапана/ К.О.Барбухатти, С.Ю. Болдырев, С.А. Белаш, O.A. Россоха и др.// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - Т.5. - №1. - С. 52-55.

16. Болдырев, С.Ю. Реимплангация аортального клапана у больных с диссекцией и аневризмой восходящей аорты / С.Ю. Болдырев, Е.П. Ясакова, O.A. Россоха и др.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. - Т. 13. - № 6,- С. 24.

17. Болдырев, С.Ю. Прямая кашоляцпя в истинный просвет аорты при

Ёасслоении аорты I типа по De Bakey // С.Ю. Болдырев, И.И. Якуба, O.A. Россоха и др.// кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - JVs4. - С. 60-62.

18. Болдырев, С.Ю. Реимплантация двустворчатого клапана аорты / С.Ю. Болдырев,

B.А. Сапунов, O.A. Россоха и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2013. - Т. 14.-№3.-С. 145.

19. Болдырев, С.Ю. Случай успешного хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана после ранее выполненной операции Дэвида / С.Ю. Болдырев, В.А. Сапунов, O.A. Россоха и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2013. - Т. 14.-№3,-С. 149.

20. Россоха, О. А. Факторная структура анатомических характеристик аорты при развитии реп'ргитации на аортальном клапане у больных с аневризмой / O.A. Россоха, С.Ю. Болдырев, Е.Д. Космачева, Л.В. Горбов // Материалы VII съезда мезвдународной конференции «Системный анализ в медицине». —2013.-С. 81-91.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВА - аневризма восходящей аорты

ААЭ - аннулоаортальная эктазия

АК - аортальный клапан

АН - аортальная недостаточность

ВА - восходящая аорта

ВКС - высота коаптации створок

ДЗЛА -давление заклинивания в легочной артерии

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

икдо - индексированный конечно-диастолический объем

ИКСО - индексированный конечно-систолический объем

ИКДР - индексированный конечно-диастолический размер

ИКСР - индексированный конечно-систолический размер

йоте - индекс относительной толщины стенок

ИСд - индекс сферичности левого желудочка в диастолу

ИУО - индекс ударного объема

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КДР - конечно-диастолический размер

кдо - конечно-диастолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КСО - конечно-систолический объем

лж - левый желудочек

ммлж - масса миокарда левого желудочка

мскт - мультиспиральная компьютерная томография

ПАК - протезирование аортального клапана

ППП - площадь подстворочного пространства

РАА - расслаивающая аневризма аорты

стг - синотубулярный гребень восходящей аорты

УО - ударный объем

ФАР - функциональная аортальная регргитация

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФК АК - фиброзное кольцо аортального клапана

ЧПЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография

чсс - частота сердечных сокращений

ЭГ1РО - эффективная площадь регургитирующего отверстия

ЭКГ - электрокардиография

эхокг - эхокардиография

Сдано в набор 14.11.2013. Подписано в печать 15.11.2013. Формат 30х42!/4, Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 180.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Агропромышленная фирма «Центральная» г. Краснодар, ул. 40-летия Победы, 39.