Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и хирургическое лечение паракоарктационных аневризм

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н. БАКУЛЕВА

Р Г Б ОД

1 3 МАЙ 19Ьо На правах.рукописи

ЯРОЩУК АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАКОАРКТАЦИОННЫХ АНЕВРИЗМ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицнискнх наук

Москва -1996

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Спиридонов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.О.Казанчян, доктор медицинских на ух, профессор Г.С.Кротовский

Ведущая организация:

Всесоюзный Научный Центр Хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится " июня 1996 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан " " мая 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М.А.Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Еще в 1928 г. M.Abbott отмечала, что коарктация аорты и 7.5% случаев осложняется развитием аневризмы аорты. По данным отечественных и зарубежных авторов КА осложняется образованием паракоарктационных аневризм у 2-24% больных (Константинов Б.А. и соавт.,1978, Леменев B.JI., 1976, Наумова Л.Р., 1989, Покровским A.B.,1979, Спиридонов A.A. и соавт.,1990. Sarcar R. et al.,1991. Scandalakis J.E. et al.,1960, Schildberg Т.. Heberer G.. 1971. Schuster S.. Gross R.,1962), причем почти четвертая часть подобных больных погибает от разрыва аорты в возрасте 20-28 лет (Crawford Е. et al., 1988, Hirst А.Е. et al., 1971, Marquardt A. et al., 1990, Suehiro S. et al., 1989).

Учитывая, что данное осложнение потенциально смертельно, особенно при наличии КА, операция жизненно необходима.

Наличие паракоарктационных аневризм требует нестандартного подхода к их хирургическому лечению в каждом конкретном случае. Дооперационная нелнвазивная диагностика подобных осложнений трудна и нередко (в 50% случаев) паракоарктационные аневризмы выявляются только во время операции (Наумова Л.Р.,1989, Marquardt А. et al., 1990), это создает большие трудности в выборе метода коррекции порока. Необходимость замещения достаточно большого участка аорты иногда вынуждает хирурга выполнить протезирование аорты синтетическим протезом, несмотря на то, что эта операция считается вынужденной мерой (Абушов Н.С..1989, Наумова Л.Р.,1989, Olsson Р. et al.,1976 ).

Таким образом, проблема хирургического лечения больных с паракоарктационными аневризмами является актуальной. Несмотря на достигнутые успехи в этом важном разделе сердечно-сосудистой хирургии, остается еще много нерешенных задач (разработка вопросов диагностики и хирургической тактики с учетом сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений, изучение отдаленных результатов) , которые нуждаются в дальнейшем изучении и разрешении.

В свете вышеизложенного совершенствование дооперационной диагностики и оценка результатов хирургического лечения паракоарктационных аневризм приобрели большую актуальность и именно решению этих вопросов посвящено данное исследование.

Цель исследования. Основная цель нашей работы - показать возможность своевременной диагностики и оперативного лечения аневризм грудной аорты при врожденных ее заболеваниях с низкой летальностью и хорошими отдаленными результатами.

Основные задачи исследования. Для достижения основной цели были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать необходимость более тщательного

дооперационного обследования с использованием новейших

диагностических методов больных с КА. Выявить особенности клинической картины и определить оптимальную диагностическую программу у больных с паракоарктационными аневризмами.

2. Определить особенности хирургической тактики и разработать оптимальную хирургическую технику для оперативного лечения больных с паракоарктационными аневризмами.

3. Выявить факторы риска хирургического лечения больных с паракоарктационными аневризмами и наметить пути их устранения.

4. Оценить регрессию клинико-гемодинамических нарушений у больных с паракоарктационными аневризмами после операции и проследить их динамику в отдаленном периоде.

Научная новизна исследования

Предстаатенная работа является первым исследованием в отечественной ангиохирургии, основанном на большом клиническом материале (91 наблюдение), посвященном детальному изучению результатов реконструктивных операций на грудной аорте у

больных с паракоарктационными аневризмами. В результате проведенного исследования определена оптимальная

диагностическая программа обследования больных с

паракоарктационными аневризмами. Убедительно доказана

необходимость более широкого применения для улучшения дооперационной диагностики паракоарктационных аневризм новейших неинвазивных методов исследования. Впервые на основании анализа отдаленных результатов одного из крупнейших опытов в мире по хирургическому лечению и длительности периода наблюдения до 17 лет обоснована тактика хирургического лечения, уточнены пути снижения послеоперационных осложнений и летальности в отдаленные сроки после операции у больных с паракоарктационными аневризмами.

Практическая ценность работы

В результате проведенного исследования разработана комплексная программа обследования больных с паракоарктационными аневризмами. На основании выработанного диагностического алгоритма определены объем и последовательность диагностических исследований на догоспитальном этапе и в стационаре у больных с коарктацией аорты старше 10 лет. Показана необходимость выработки у широкого круга врачей

соответствующей настороженности в отношении больных с

коарктацией аорты более старшего возраста - как основного условия правильной и своевременной диагностики такого грозного

осложнения как паракоаркташюнные аневризмы. На основании анализа результатов хирургического лечения разработана тактика реконструктивных операций у больных с паракоарктааионными аневризмами. выявлены факторы риска послеоперационных осложнений и намечены пути их профилактики.

Реализация результатов исследования.

Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и нашли широкое применение в работе отделения хирургического лечения заболеваний магистральных сосудов НЦССХ РАМН им.А.Н.Бакулева.

Предложенные практические рекомендации прошли клиническую апробацию на достаточно большом контингенте больных и показали свою высокую эффективность. Они могут быть

использованы в других ангиохирургических и кардиохирургических центрах.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Ученом Совете, а также на объединенной конференции отделений

хирургического лечения заболеваний магистральных сосудов, врожденных пороков сердца, рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, рентгенологии,

клинико-диагностического отделения и лаборатории

патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ РАМН им.А.Н. Бакулева.

Основные теоретические и практические положения диссертации обобщены в виде докладов на Всероссийских

(1990,1993) и международных (1989,1990) конференциях и съездах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 57 работ отечественных и 162 - иностранных авторов. Работа изложена на 131 странице машинописного текста и

иллюстрирована 13 рисунками и 12 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

Большой опыт хирургии грудной аорты (236 операций по поводу аневризм и 2028 - по поводу коарктации аорты) позволил нам выделить группу больных, у которых коарктационный синдром осложнился развитием аневризм дуги и нисходящей грудной аорты. Из 2028 операций по поводу КА, выполненных в НЦ ССХ РАМН, паракоарктационные аневризмы были выявлены в 4,5% случаев (91 больной), причем у 17 (18,7%) из них были множественные аневризмы аорты или ее ветвей.

Возраст обследованных больных колебался от двух месяцев до 55 лет (в среднем 16,2+6,9 лет), пациентов детского возраста (до 15 лет) было 48 (52,7%), грудного возраста - 6 (6,6%), а после 30 лет - 13 (14,3%).

Преобладали лица мужского пола - 62 (68%) и лиц женского пола было 29 (32%).

В зависимости от варианта порока все больные были распределены следующим образом: изолированная коарктация аорты имела место у 54 больных, что составило 59,3% от общего числа пациентов с паракоарктационньши аневризмами. Коарктация аорты в сочетании с ОАП была выявлена в 6 (6,6%) случаях. Наконец в 31 (34,1%) случае паракоарктационные аневризмы встречались у больных с КА в сочетании с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Высокая артериальная гипертензия была выявлена у 84 (92,3%) больных. Артериальное давление колебалось от 140 до 250 мм.рт.ст. (в среднем 168,8+15,3 мм.рт.ст.), градиент давления между руками и ногами в среднем составил 59,1+7,6 мм. рт.ст. (от 25 до 200 мм.рт.ст.) .По данным объемной сфигмографии коллатеральный тип кровенаполнения нижних конечностей был зафиксирован у 66 (72,5%) больных, у 22 (24,2%) - сниженный магистральный кровоток, у остальных 3 (3,3%) больных - магистральный тип .

Основными показаниями к хирургическому лечению у обследованных больных с паракоарктационньши аневризмами служили: 1. Наличие высокой артериальной гипертензии с

патологическим градиентом АД между верхними и нижними конечностями в пределах 30-40 мм рт.ст. и выше - у 57 (62,6%) больных. 2. Наличие сопутствующей сердечной недостаточности, требующей срочной операции - 8 (8,8%). 3. Развитие осложнений, требующих экстренной хирургической помощи, таких как образование аневризмы аорты - 36 (39,6%).

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки наблюдения от полугода до 17 лет были изучены у 72 (79,1%) больных.

В качестве контроля было исследовано 90 пациентов с КА в возрасте от нескольких месяцев до 52 лет (в среднем 15,8 + 7,3

лет), которые составили II группу. Из них 58 (64%) больных были лица мужского и 32 (36%) - женского пола.

При поступлении в стационар все больные подверглись тщательному клиническому обследованию с применением современных высокоинформативных методов исследования.

Всем больным измеряли АД на обеих верхних и нижних конечностях аускультативно тонометром и при помоши аппарата ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Для анализа

электрокардиографических данных использовали регистрацию ЭКГ в покое и пробу с дозированной физической нагрузкой. Для изучения функционального состояния кровенаполнения верхних и нижних конечностей производилась сегментарная объемная сфигмография (ОСФГ). Для диагностики и уточнения характера основной патологии всем больным проводилась рентгенографии грудной клетки, эхокардиографическое исследование с цветной допплеркардиографией и определением градиента давления непосредственно в месте сужения аорты, в некоторых случаях выполнялась ангиокардиография, а в последние годы - дигитальная субтракционная ангиография с внутривенным введением контрастного вещества . Во время операции для гистологического исследования брались участки аорты в области коарктации и аневризмы. Полученные образцы изучались макро- и микроскопически.

Анализ полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики. Для оценки прогностических факторов применяли метод многомерной шаговой линейной

регрессии. Расчеты выполнены на ПЭВМ типа IBM PC/AT, с использованием статистической программы "Микростат".

Результаты и их обсуждение

Проанализировав частоту встречаемости паракоарктационных аневризм среди больных с КА, мы обнаружили явную зависимость от возраста пациентов. Возраст пациентов с паракоарктационными аневризмами колебался от 2 месяцев до 55 лет (в среднем 16,2+6,9 лет) и был достоверно больше, чем в обычной популяции пациентов с КА (в среднем 11,4+7,2 лет) (р<0,01). Причем следует отметить тот факт, что средний возраст больных с престенотическими аневризмами составил 10,4+4,8 лет, а

пациентов с постстенотическими - почти в 2 раза старше - 18,8+5,8 лет (р<0,005). Аневризматическое перерождение аорты выявлялось во всех возрастных группах. Однако наиболее часто паракоарктационные аневризмы встречались в возрасте 8-10 лет (6,7%) , после 20 лет (10%), а у больных старше 35 лет в 17%.

Среди пациентов исследуемой группы преобладали лица мужского пола - 62 (68%). У детей до 3 лет данная патология в подавляющем большинстве случаев (90%) встречалась у мальчиков.

У лиц мужского пола паракоаркгационные аневризмы чаще встречались в возрасте до 20 лет, а женского - после 20 лет.

Необходимо отметить, что у детей первого года жизни в 83% случаев паракоарктационные аневризмы наблюдались в группе больных с сопутствующими, как правило, множественными ВПС.

Сопутствующие пороки сердца у взрослых больных (после 15 лет) встречались в 12 (27,9%) случаях, чаще пороки аортального клапана, в двух случаях - ревматические.

При сравнении 2 групп больных с КА (с паракоарктационными аневризмами и без них), сопоставимых по возрасту, полу, типу КА и характеру сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы нами не были выявлены какие-либо характерные жалобы у больных с паракоарктационными аневризмами. Лишь у 6 (6,6%) больных отмечались жалобы на одышку и кашель вследствие давления на трахею и корень левого легкого, дисфагию вследствие сдавления пищевода , что характерно для больных с аневризмами нисходящей грудной аорты. У всех детей в возрасте до года порок проявлялся развитием выраженной застойной сердечной недостаточности, резистентной к

медикаментозной терапии (100%). В более старшем возрасте основными жалобами являлись артериальная гипертензия 92%, головная боль - 84% , головокружение - 32%, сердцебиение -46%, боли в сердце - 37%, носовые кровотечения - 25%, характерные для всех пациентов с КА. Следует отметить, что характер жалоб изменялся с возрастом больных. К концу третьей декады жизни значительно уменьшились головные боли, но учащались жалобы на боли в области сердца, появлялась одышка.

Примечательно, что носовые кровотечения, наблюдаемые у 46% детей, исчезают в период полового созревания. Жалобы на повышенную утомляемость при ходьбе и боли в ногах мы наблюдали у детей 5-7 лет и у больных в возрасте старше 30 лет.

Мы не выявили каких-либо специфических изменений ЭКГ у больных с паракоарктационными аневризмами. Примерно с

одинаково частотой в обеих группах больных отмечались признаки гипертрофии миокарда , левого желудочка (85,7% больных I и у 84,4% - II группы соответственно, р>0,05), с систолической перегрузкой ЛЖ в 39,5% и 36,7% случаев соответственно (р>0,05) , дефицит коронарного кровотока в гипертрофированном миокарде ЛЖ мы наблюдали у 12,1% больных.

Большой опыт рентгенологической диагностики КА в нашем Центре позволил выявить ряд специфических симптомов

(признаков) паракоарктационных аневризм. Кроме специфических рентгенологических признаков КА отмечалось наличие

дополнительной тени в области сглаженного "клюва" аорты (42%), расширение нисходящей аорты (53%), более значительное чем обычно отклонение тени контрастированного пищевода в левой косой проекции (38%). На основании рентгенологических данных диагноз паракоарктационных аневризм был поставлен в 39,6%

случаев. Специфичность рентгенологического метода в выявлении паракоарктационных аневризм составила 93% , однако он имел невысокую чувствительность - 40% и диагностическую точность -68%.

Еще ниже была информативность в диагностике паракоарктационных аневризм ЭХО-КГ метода исследования. Паракоарктационные аневризмы на ЭХО-КГ были заподозрены только в 6 случаях (8%). Специфичность ЭХО-КГ в выявлении паракоарктационных аневризм составила 96%, чувствительность -8% и диагностическая точность - 58%.

Основным методом диагностики аневризм грудной аорты является аортография, с помощью которой во всех случаях можно поставить правильный диагноз. Специфичность аортографии в выявлении паракоарктационных аневризм составила 100%. чувствительность - 96% и диагностическая точность - 100%. Но ангиографическое исследование является инвазивным, а в ряде случаев и травматичным вмешательством, и не может проводиться всем пациентам с коарктацией аорты. В последнее время для диагностики патологии аорты успешно применяется трансвенозная ДСА, которая в некоторых случаях является более информативным методом исследования, чем аортография.

Наши наблюдения свидетельствуют , что рутинные неинвазивные методы обследования не позволяют с точностью судить о степени тяжести поражения аорты. Выраженность и протяженность патологического процесса может отражаться на характере операции, поэтому дооперационная диагностика

приобретает первостепенное значение. У 45 (49,5%) больных паракоарктационные аневризмы были выявлены только на операции. В то же время в последние годы появились новые неинвазивные методы исследования, такие как компьютерная томография, ЯМР-томография, транспшпсводная ЭХО-КГ , чувствительность и специфичность которых в диагностике аневризм грудной аорты составляет 80-100% (Покровский A.B. и соавт., 1989,1990, Becker Н., 1990, Hust М. et al.,1993, Pavides G. et al.,1990). Однако широкое использование данных методик остается проблематичным.

Хочется отметить, что если 14 лет назад диагноз паракоарктационных аневризм ставился у 80% больных на операции, то в последнее время дооперационный диагноз был поставлен в 69,6% случаев.

Несмотря на значительное количество работ, освещающих гидродинамику образования и морфологию аневризм при КА, вопрос развития данного осложнения пока остается неразрешенным.

Основными причинами образования посткоарктационных аневризм мы считаем комбинацию двух факторов: а) наличия морфологических изменений стенки аорты ниже перешейка и механического удара струи крови в одну из стенок нисходящей грудной аорты при косо расположенном отверстии в суженном участке - случаи аневризм на одной из стенок аорты, и б) при

центральном расположении отверстия и равносильном

воздействии на все стенки в постистмальном отделе аорты - случаи диффузных веретенообразных аневризм ниже зоны коарктации.

Причины же образования прекоарктационных аневризм нам видятся в сочетании вторичных атеросклеротических изменений стенки аорты в условиях артериальной гипертензии в

предистмальном сегменте аорты и. разнообразных завихрений кровотока, обусловленных анатомией сосудов.

И в том и в другом случае нельзя не учитывать длительно существующее препятствие току крови, так как средний возраст больных в этой группе оставался все-таки достоверно больше, чем в' обычной популяции пациентов с коарктацией аорты (16,2+6,9 и 11,4+7,2 лет соответственно, р<0,01).

На основании наших данных мы считаем, что вторичный характер паракоарктационных аневризм очевиден. Неспособность стенки аорты . противостоять гемодинамическому стрессу может быть врожденной и приобретенной, но преимущественное

обнаружение аневризм в возрасте 8-10 лет и старше свидетельствует о том, что врожденная дисплазия артериальной стенки реализуется в аневризму, по видимому, не внутриутробно или сразу после рождения, а в том возрасте, когда на фоне длительно существующей гипертензии присоединяются склеротические изменения, а необходимым условием для этого является ослабление резистентных свойств артериальной стенки, присущее коарктации аорты.

Таким образом, врожденные изменения эластического каркаса + гемодинамические нарушения + склеротический процесс,

прогрессирующий с возрастом приводят к образованию паракоарктационных аневризм.

В период с 1956 по 1994 г.г. в НЦ ССХ РАМН им .А. Н.Бакулева произведены реконструктивные операции на грудной аорте 91 больному с КА и паракоарктационными аневризмами .

Поскольку в 45 (49,5%) случаев паракоарктационные аневризмы были выявлялены только во время операции, это создавало определенные трудности в выборе метода коррекции порока, требовало нестандартного подхода в каждом конкретном случае.

Особенностями хирургической тактики при

паракоарктационных аневризмах являются: а) широкая

мобилизация нисходящей грудной аорты с перевязкой до 4-ех пар межреберных артерий, б) изменение направления рассечения пре- и постстенотических отделов аорты в зависимости от места

расположения паракоарктационной аневризмы, в) обязательная коррекция анатомических образований (перегибы, внутриаортальные мембраны), приводящих к гемо-гддродинамическим нарушениям в зоне перешейка аорты, г) одномоментная резекция коарктации и аневризмы, д) максимальное иссечение всех стенок аневризмы,

е) отказ, в большинстве случаев, от применения методов защиты спинного мозга и висцеральных органов от ишемии вследствие хорошего развития коллатерального кровообращения.

Большинство операций (91%) выполнялось в условиях нормотермии. В двух случаях адекватная перфузия дистального русла обеспечивалась с помощью искусственного кровообращения по схеме обхода левого сердца. С целью защиты спинного мозга и висцеральных органов от ишемии у 6 больных (6,6%) операция была проведена в условиях умеренной гипотермии (31-33 ОС), в связи с наличием неполной КА с градиентом АД менее 40 мм рт.ст., а также при пролонгированных посткоарктационных аневризмах, требующих мобилизации аорты на большом протяжении с

перевязкой 5 л более пар межреберных артерий, и при прекоарктационных аневризмах в области дистального отдела дуги аорты (3 случая) и необходимости пережатия дуги проксимальнее левой общей сонной артерии. Поэтому мы считаем, что в предоперационный план обследования этих больных обязательно должна быть включена проба с пережатием левой общей сонной артерии с одновременным контролем методами УЗДГ и КСА ЭЭГ толерантности головного мозга к ишемии.

В зависимости от метода хирургической коррекции все больные с КА и паракоарктационньши аневризмами были распределены следующим образом: резекция с наложением анастомоза конец в конец была выполнена 50 (54,9%) больным, протезирование аорты -в 34 (37,4%) случаев, истмопластика ЛПА - 5 (5,5%) и в 2 случаях аорто-аортальное шунтирование от восходящей к нисходящей грудной аорте.

Мы считаем, что операцией выбора, наиболее физиологичной с точки зрения восстановления нормального просвета аорты. при коарктации, является резекция с наложением анастомоза конец в конец. При этой операции удаляется патологический участок аорты, а ее непрерывность восстанавливается за счет собственной стенки , что дает возможность роста- анастомоза. Этот вид операции выполнялся во всех случаях, когда после резекции суженного участка и аневризмы можно было без большого натяжения сблизить концы аорты и наложить широкий косой анастомоз по диаметру близкий размерам аорты взрослого больного.

Разработанная в отделении хирургического лечения магистральных сосудов методика широкой мобилизации дуги аорты ( нередко проксимальнее устья левой общей сонной артерии) значительно увеличила процент операций анастомозирования аорты конец в конец при мешковидных аневризмах.

Важно отметить, что у детей от 1 до 10 лет прямой анастомоз аорты после резекции коарктации и аневризмы был выполнен в 26 (86,6%) случаев, а в возрасте от 11 до 15 лет частота анастомоза конец в конец уменьшилась до 50 %. У больных старше 30 лет прямой анастомоз аорты удалось выполнить еще реже - в 38,5% случаев.

Необходимость замещения достаточно большого участка аорты у больных с паракоарктационными аневризмами вынуждала нас в 34 (37,4%) случаев выполнить протезирование аорты синтетическим протезом.

Показаниями к протезированию грудной аорты являлись: узкий престенотический сегмент аорты, не позволяющий наложить широкий адекватный анастомоз, ригидность аорты, выраженнные атеросклеротические, дегенеративные изменения, кальциноз

стенок , длинная по оси аневризма нисходящей аорты, которые вызывали необходимость расширенной резекции.

Протезирование аорты чаще (в 70,6% случаев) производилось у больных старше 15 лет при веретенообразных

пролонгированных, диффузных посткоарктационных аневризмах.

В последние годы, благодаря разработанной в отделении методике, в 2 случаях у больных с диагностированными паракоарктационными аневризмами и тяжелыми

сопутствующими пороками сердца, была выполнена операция аорто-аортального шунтирования от восходящей к нисходящей грудной аорте. К обходному шунтированию прибегали в случае постстенотических аневризм и слабом развитии коллатерального кровотока.

Одновременно у 6 больных производилась хирургическая коррекция открытого артериального протока, аневризм

межреберных артерий - у 6 больных, аневризмы артерии Эбботт - у 1 больного, пластика левой подключичной артерии (ЛПА) - у 3 больных, протезирование ЛПА - у 1 больного.

Госпитальная летальность составила 2,2%, причем за последние 13 лет на 53 операции летальных исходов не было.

Операционные осложнения отмечались в 8,8% случаев. В связи с этим следует отметить некоторые технические особенности хирургической коррекции КА у больных с паракоарктационными аневризмами.

В связи с дегенеративными, дистрофическими изменениями, выраженным атероматозом, кальцинозом аневризмы, хрупкостью стенки аорты, коллатеральных артерий (межреберных,

медиастенальных) необходимы крайняя осторожность при их выделении, прошивании и рассечении, тщательный гемостаз. Особую сложность представляет выделение аневризмы. Стенки ее тонкие и при малейшей неточности возможен разрыв аневризмы с опасным для жизни больного кровотечением.

Анализ осложнений реконструктивных операций на нисходящей грудной аорте по литературным данным

свидетельствует, что наиболее частым осложнением являлось интра-и послеоперационное кровотечение (Покровский A.B. и соавт.,1987, Crawford Е., 1988, Svenson L. et al., 1990), которое наблюдалось у 3 (3,3%) больных исследуемой группы и вызывало необходимость реторакотомии с дополнительным гемостазом.

Причем чаще это осложнение возникало у больных с паракоарктационными аневризмами старше 25 лет. По данным других авторов у больных КА старше 25 лет в 14-17% случаев отмечалось интраоперационное кровотечение и у 6,8-20% больных возникала необходимость реторакотомии (Спиридонов А.А. и соавт.,1990, А1а-Ки11и К. е1 а1.,1983., Соо1еу О. е! а!.,1966). Тогда как во всей группе больных КА необходимость реторакотомии вследствие послеоперационного кровотечения возникает гораздо реже - в 3,6% наблюдений (Бураковский В.И. и соавт.,1970. .Марина О.Ю., 1965, Ма^иагск А., е1 а1.,1990), что совпадает с нашими данными у больных с паракоарктационными аневризмами, несмотря на то, что 24 (26,4%) из них были старше 25 лет .

Улучшение оперативной техники, накопление хирургического опыта способствовали снижению частоты интра- и

послеоперационных кровотечений. Следует отметить, что если с 1956 по 1981 годы интра- и послеоперационные кровотечения отмечены у 3 больных , то с 1981 по 1994 г.г. данного осложнения не было.

Острая сердечная недостаточность в раннем

послеоперационном периоде в нашем наблюдении развилась у 3 больных и была связана с острой кровопотерей,

некорригированным аортальным пороком и фиброэластозом.

Легочные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в исследуемой группе больных отмечались в 1 случае. у больной с множественными аневризмами. у которой легкое было припаяно к аневризме и отмечался выраженный перипроцесс в этой области. Инфекционные осложнения - лигатурные свищи мы. наблюдали у 2 больных.

Хороший результат операции был достигнут у 81 (89%) и удовлет- воригельный у 8 (8,8%) больных.

Во всех случаях отмечался хороший гипотензивный эффект операции. Непосредственная редукция артериальной гипертензии наблюдалась у всех больных. Статистически достоверно снизилось как систолическое (на 38,4%, р<0,005), так и диастолическое (на 26,3%, р<0,001) АД по сравнению с дооперационными уровнями. Среднее систолическое АД в группе уменьшилось со 168,8+15,3 мм.рт.ст. до 136+5,3 мм.рт.ст. Изучение динамики АД в

зависимости от возраста в отдаленном периоде после

хирургического лечения показало также статистически значимое снижение как систолического, так и диастолического АД, однако у 4 больных старше 25-30 лет выявлена остаточная артериальная гипертензия, которая во всех случаях хорошо поддается медикаментозной терапии.

ЭХО-КГ контроль показал, что у больных сразу после коррекции порока улучшилась насосная функция левого

желудочка. ФВ левого желудочка на 2-17 сутки после операции повысилась в среднем в 1,4 раза, однако сохранялась

кардиомегалия (КДО в 1,5 раз больше нормы) и можно было

говорить лишь о частичном восстановлении насосной функции сердца. Последующая ее нормализация связана с улучшением контрактильной способности миокарда, сопровождается

уменьшением размеров сердца, уменьшением КДО и происходит в течение 2-3 лет.

Наши наблюдения показали, что динамика ФВ левого желудочка зависит от длительности существования порока, степени поражения миокарда, присоединения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и адекватности коррекции коарктаиии. Нами отмечено, что независимо от метода хирургической коррекции наилучшие результаты достигнуты у больных в возрасте 6-9 лет.

Актуарный показатель выживаемости к 12-му году наблюдения пациентов с аневризмами врожденного генеза составил 96,6%. Причем среди отдаленных летальных исходов ни у одного больного они не были связаны с первичной неудовлетворительной коррекцией порока.

У 2 (2,2%) больных через 2 и 7 лет после операции (в 1 случае протезирование аорты и в 1 - наложения анастомоза конец в конец) был выявлен патологический градиент АД между верхними и нижними конечностями и в связи с развитием рекоарктации были выполнены повторные операции с хорошим результатом.

Полученные данные свидетельствуют в пользу более ранних операций, которые не только устраняют тяжелую врожденную патологию, но и способствуют полному восстановлению насосной функции левого желудочка, позволяют избежать присоединения жизнеопасных осложнений, образования аневризм аорты.

ВЫВОДЫ

1. В плановой хирургии коарктация аорты осложняется образованием паракоарктационных аневризм в 4,5% случаев. Существует явная зависимость встречаемости паракоарктационных аневризм от возраста пациентов. Такое осложнение заболевания как паракоарктационные аневризмы присоединяется , как правило, к 10 годам и наиболее распространено в возрасте после 20 лет.

2. Паракоарктационные аневризмы имеют приобретенный - характер. Предпосылки для их возникновения существуют у всех

больных с коарктацией, но для их образования требуется более иди менее продолжительное время и определенные условия, связанные с нарушениями гемодинамики и питания стенки аорты.

3. На основании рутинных неинвазивных методов диагностики паракоарктационные аневризмы удалось выявить в 50,5% случаев. Для улучшения дооперационной диагностики паракоарктационных аневризм необходимо более широкое применение новейших неинвазивных методов исследования, таких как компьютерная томография, ЯМР-томография и транспищеводная ЭХО-КГ.

4. Особенностями хирургической тактики при паракоарктационных аневризмах является: а) широкая мобилизация нисходящей грудной аорты с перевязкой до 4-ех пар межреберных артерий, б) изменение направления рассечения пре- и постстенотических отделов аорты в зависимости от места расположения паракоарктационной аневризмы, в) обязательная коррекция анатомических образований (перегибы, внутриаортальные мембраны), приводящих к гемо-гидродинамическим нарушениям в зоне перешейка аорты, г) одномоментная резекция коарктации и аневризмы, д) максиматьное иссечение всех стенок аневризмы, е) отказ , в большинстве случаев, от применения методов защиты спинного мозга и висцеральных органов от ишемии вследствие хорошего развития коллатерального кровобращения.

5. Операцией выбора у больных с паракоарктационными аневризмами является резекция с наложением анастомоза конец в конец, которую возможно выполнить у 54,9% пациентов и у 87% детей до 10 лет, в остальных случаях выполняется протезирование аорты.

6. Залогом успеха в хирургическом лечении паракоарктационных аневризм является быстрота выполнения основного этапа операции и оправданный радикализм в иссечении всех дегенеративно измененных участков стенки грудной аорты. Правильный план операции, осторожность, радикализм, знание основных технических приемов устранения различных вариантов порока гарантируют высокую вероятность благоприятного исхода хирургического вмешательства.

7. Своевременно выполненная операция (в возрасте 6-9 лет) с нулевой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами позволяет устранить жизнеугрожающие осложнения врожденной патологии аорты и улучшить качество жизни больных.

8. Анализ актуарных кривых показал, что результаты хирургического лечения паракоарктационных аневризм зависят от возраста больных, длительности существования и выраженности порока и наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения дооперационной диагностики паракоарктационных аневризм необходимо выработать целенаправленную схему обследования больных с заболеваниями аорты. Необходимо более широкое применение у больных с КА старше 20 лет таких диагностических методов как транспищеводная ЭХО-КГ, компьютерная томография и ЯМР-томография.

2. Тактика реконструктивных операций у больных с паракоарктационными аневризмами должна вырабатываться индивидуально для каждого больного. Разработанная в отделении методика широкой мобилизации дуги аорты, позволяющая

моделировать анастомоз требуемой длины и формы позволяет значительно увеличить процент операций анастомозирования аорты конец в конец при мешковидных аневризмах.

3. У больных с пролонгированными посткоарктационными аневризмами и прекоарктационными аневризмами в области дистального' отдела дуги аорты для профилактики послеоперационных осложнений в план предоперационного обследования обязательно должна быть включена проба с пережатием левой общей сонной артерии под контролем УЗДГ и КСА ЭЭГ для изучения толерантности головного мозга к ишемии.

4. Профилактику послеоперационных осложнений необходимо проводить во время операции путем тщательного гемостаза и УЗДГ контроля. Использование современных методов мониторного наблюдения за функциями жизненно важных органов во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде позволяет своевременно выявить и корригировать возникшие нарушения гомеостаза.

5. Для улучшения результатов хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений у больных с паракоарктационными аневризмами необходимо наиболее адекватное восстановление диаметра аорты. Выбор протеза соответствующего диаметра и длины в каждом конкретном случае, коррекция гипоплазированного участка дуги и нисходящей грудной аорты, максимальное иссечение дегенеративно измененных участков аорты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, В.М.Курочкин. Новые принципы реконструктивных операций аневризматических и стенозирующих поражений грудо-брюшной аорты. - Тезисы докладов V Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов по теме "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии". - Москва, 1986, с.98-99.

2. В.А.Кияшко, А.С.Ярощук, К.Н.Байрамов. Новый вид реконструктивной операции с использованием правостороннего доступа при рекоарктации и гипоплазии дуги аорты. // Грудная хирургия. - 1987, N3, с.85-86.

3. В.С.Аракелян, А.С.Ярощук. Новый метод коррекции рекоарктации аорты. - Тезисы докладов Всесоюзной конференции молодых ученых по теме "Современные вопросы реконструктивной хирургии". - М.,1988, с.129.

4. А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, В.С.Аракелян, М.В.Бут-Гусаим. Хирургическое лечение неатеросклеротических аневризм грудной аорты и дистального отдела дуги аорты. - в кн."Достижения в лечении заболеваний сосудов", под редак. А.Страно, Амстердам - Нью-Йорк-Оксфорд., 1989, с.1337-1343.

5. A.A.Spiridonov, A.S.Jaroschuk, V.S.Arakelyan. Reoperations on the thoracic aorta following surgical correction of the aortic coarctation.- Abstr. International union of angiology, 15-th World congress, Rome, 1989, p.468.

6. A.A.Spiridonov, A.S.Jaroschuk, M.V.Boot-Gussaiin. Surgical treatment of descending thoracic aorta aneurysms. - Abstr. International union of angiology, 15-th World congress, Rome, 1989, p.466.

7. А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян. Некоторые новые аспекты хирургического лечения коарктации аорты.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990, N 12, с. 12-15.

8. А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян. Новый метод хирургического лечения рекоарктации аорты (аорто-аортальное шунтирование от восходящей к нисходящей грудной аорте). // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1990,N 1, с.38-43.

9. А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, Е.Г.Тутов, М.В.Бут-Гусаим. Аневризмы грудной аорты - анализ 171 реконструктивных операций. Тезисы докладов I Всесоюзного съезда сердечнососудистых хирургов. - М., 1990, с.542-544.

10. А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, Е.Г.Тутов , Н.Н.Петрова. Хи- рургическое лечение аневризм грудной аорты при врожденных ее заболеваниях. Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва., 1993, с.15-16.

11. А.А.Спиридонов , А.С.Ярощук, Е.Г. Тутов . Хирургическое лечение паракоарктационных аневризм. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1996, N 1, с. 17-21.