Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эхографический мониторинг эффективности лечения рака яичников



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НИИ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи КОБЕЛ ЕВА Софья Леонидовна

ЭХОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ

(14.00.01 — акушерство и гинекология) (14.00.14 — онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1992

Работа выполнена в онкогпнскологнческом.отделении ордена Трудового Красного Знамени, научно-нсследовательского института онкологии им. проф. Н- Н. Петрова (руководитель —д. м. н., проф. Я- В. Бохман), в ТашГОД (глав, врач—канд. мед. наук К. 3. Рахимов), на кафедрах онкологии (зав. — д. м. н., проф. А. А. Фазылов) и акушерства н гинекологии . 3 (зав. — д. м. и., проф. Т. К- Шевченко) Ташкентского ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей (ректор — .члеп-корр. АН Республики Узбекистан, проф. А. Р. Рахимджанов).

Научные руководители: доктор медицинских наук, '"'••' " профессор А. А. Фазылов,

доктор медицинских наук, профессор Т. К. Шевченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю. Т. Таджибаева,

доктор медицинских наук,проф. А, А. Кадырова

Ведущее учреждение: Онкологический научный центр

АМН Российской Федерации

Защита состоится «_»_1992 г. в 14 часов

на заседании специализированного совета К.08705.01 в НИИ онкологии и радиологин Д13 Республики Узбекистан по адресу: 700095, г. Ташкент, ул. Фароби, 383.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии и радиологии МЗ Республики Узбекистан.

Автореферат разослан «_». _' 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. С. ПРУС

Актуальность темы. Рак яичников составляет 15% в структуре логии этого органа и злокачественных опухолей женского населения, являясь ведущей причиной смерти среди всех локализаций гинекологического рака / Нечаева И.Д., 1987; Bugat r. et ai. , 1984 /. В течение последних 10 лет в большинстве экономически развитых стран Европы и Северной Америки отмечается постепенное и неуклонное повышение заболеваемости раком яичников и смертности от этого заболевания. Такие же тенденции характерны и для СССР / Козаченко В.П., 1991; Чарквкани Л.И., 1991 /.

Трудности диагностики опухолей этой локализации обусловлены, правде всего, отсутствием четко определяемых признаков на ранних стадиях и агрессив}шм клинически^ течением заболевания. Поэтому 60-80$ больных поступают в специализированные онкологические учреждения с далеко зашедшими стадиями / Bugat к. et ai. , 1984; Fettig о. , 1985 /. В связи с этим остаются актуальными вопросы своевременной диагностики и оценки степени распространенности рака яичников.

Современный подход к диагностике и лечению больных раком яичников характеризуется стремлением к получению максимальной информации о состоянии опухолевого процесса на всех этапах клинического течения заболевания, что имеет исключительное значение для индивидуализации лечения / Нечаева И.Д., 1987 /. Здесь уместно заметить, что б^летняя выживаемость больных раком яичников в ведущих онкологических центрах мира не превышает 30$ и не имеет заметной тенденции К увеличению /Petterssen F. et al. , 1991 /.

Среди большого арсенала средств диагностики для распознавания опухолевых поражений яичников, оценки степени распространенности опухолевого процесса, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения (рентгенологические, цитологические, эндоскопические, иммунологические и др.), прочные позиции в последние годы заняла эхография. Основные достоинства метода - безвредность, высокая информативность, техническая и экономическая доступность / Чех Э., Панел Т., 1979; Демидов В.Н., 1982; Фазшюв A.A., 1986 /.

В отечественной и зарубежной литературе за последнее десятилетие появились сообщения о широком применении эхографии в диагностике злокачественных опухолей яичников и ее возможностях в доклинической диагностике рецидивов. За последние года отстаивается целесообразность более широкого щишенения ультразвукового исследования в оценке эффективности проводимого епс-шшлыюго лечения / Фа'.зшюв A.A., 1988; Г'уло К.11., I99I /.

Особую актуальность данный метод приобретает в динамическом наблюдении (мониторинге) за больными раком яичников юного и молодого возраста после проведенного органосохракящего лечения.

Однако, до настоящего времени недостаточно исследованы диагностические возможности эхографии в определении степени распространенности опухолевого процесса. Несмотря на появление отдельных сообщений / Бальтер С.А. С соавт., 1984; Ferrazi Е. et al., 1985/ вопросы ультразвукового мониторинга недостаточно изучены, что об--условливает необходимость проведения повторной ревизионной лапаро-томии. Не изучены возможности метода в проведении динамического наблюдения за больными, находящимися в состоянии клинической ремиссии после первичного лечеш:я.

Недостаточно научно обоснованы вопросы динамической эхотомо-графии в преклинической диагностике рецидивов. Не в полной мере изучены возможности эхографии в динамическом наблюдении за юшми и молодыми больными раком яичников. Кроме того, не исследовались возможности комплексного применения ультразвукового исследования и радиоиммунологического метода (определение СЛ-125), как методов, альтернативных second look (oL)- лапаротомии.

Цель настоящей работы - усовершенствование методов оценки степени распространенности и эффективности лечения рака яичников путем комплексного применения методов ультразвуковой томографии.

Задачи исследования:

- изучить возможности эхографии в оценке степени распространенности опухолевого процесса;

- оценить возможности динамической эхографии для контроля за состоянием полноты клинической объективной ремиссии;

- исследовать возможности ультразвукового сканирования в доклинической диагностике рецидивов;

- определить значение эхографии в оценке эффективности специального лечения;

- выявить место эхографии в динамическом наблюдении за юными и молодыми больнш,и, лечеными по поводу рака яичников;

- определить возможности комплексного проведения эхотомографии и радаоиммунологического исследования (определение СЛ-125) у больных раком яичников.

Научная новизна:

- Впервые разработана методика проведения эхотомографии больным после успешного комплексного лечения с целью контроля за пат-нотой клинической объективной ремиссии. Изучены возможности метода

в диагностике рецидивов и метастазов рака личинкой.

- Установлено, что ахотомография является ведущим методом мониторинга за кгаи.и и молодыми больными раком тгашков поел в проведения им органосохранякхцего лечения.

- Обоснована возможность комплексного применешщ зхотоыографии и радаоиммупалогического метода (определение CA-I25) как методов, альтернатившве second look (sl>- лапаротомзш.

Практическое значение.

- Использование эхотомографии позволяет получить объективную информацию о распространенности опухолевого процесса при раке яичников, что способствует выбору адекватного лечения.

- Применение предложенной методики динамического наблюдения за больными, находящимися в состоянии ремиссии, позволяет своевременно обнаружить рецидив заболевания.

- Разработанные орографические критерии регрессивных изменений после проведенного специального лечения позволяют своевременно констатировать начало и окончание клинической решссии, что имеет решающее значение в выборе лечебной тактики.

- Определено, что комплексное применение эхотомографил и радиоиммунологического метода (определение CA-I25) позволяет отказаться от проведения повторных лапаротошш.

Реализация работы. Результаты проведенных научных исследований внедрены в практику Ташкентского городского онкологического диспансера и Ташкентского областного онкологического диспансера.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на объединенной научной конференции кафедр акушерства и гинекологии 3, онкологии с курсом приборной диагностики TOTK3IOT3, онкологии ТашГосЫИ - I, онкологии ТашГосШ - 2, онкогинекологических отделений НИИОиР и ТашГОД 6 февраля 1992г.; на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностика опухолей" (Москва, 1900); на Республиканской научной конференции "Оптимизация и комплексная программа раннего выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний репродуктивных органов женщины" (Ташкент, 1990); на научной конференции "Молодые ученые - практическому здравоохранению" (Ташкент, 1990); на Всесоюзном симпозиуме "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраьяндого лече-тш" (Кострома, 1931); на Международном научно-практг.ческом семинаре "Клинические аспекты ультразвуковых сканирующих и доншшрово--ких систем" (Ташкент, 1991).

П^&шкации. По теме диссертации опубликовано 4 работа.

Структура и объем работ». Диссертация изложена па страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работу включены таблиц, фотографии. Указатель литературы содержит 182 источника отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕЕЛЛИИЕ РАБОТЫ t

Материал» i; методы исследования. 13 основу настоящего исследования поло~>еиц югашткочдар^топпоезшэ даигеге, касающиеся 136 больных злокачсствсшш;д: пнухолльГи яичников,, подвергши:;«! обследовании и лочккк» в Тотгоропкодиспаисере и WKJ опкелогик гм. про'р, [!.И.Пстро»а с И'85 по 1991 год вилшптелыю. Инфориздп.-i дкк исследований бнлд получена из шлСудатогвшх корт, всторяП ос.> ги".. .. -jui-сей в операдиошшх журкалах, курнояаг прослр.'тгпакки бо-;>л.л\. ; токле из анкет личного ведения б-тлыгн.

Распределение т:бл:"донг;; пе з;>..- . '"¡'1';ч!«я (..г'о;, проведено соглг.лю ме:^;.нлр:,лп!. ■•.>: •"••,.;■',1 < -'--i: нор-..-смотр 1907г.)- Оенсвнуи .rp\j-;i;' с -¡л-ли 6о;м пне Ш-1У <-iruUTiu-:« заболевания - GT (44,к (i- '"J ■ соотве'ьчтвснно.

"аблкца 1

Распределение больше. ■;>. эглчрсгоышнт оиуха".ии1: яичников но стадиям заболевания (кяасопфикашм 1237г.)

Стадии

Всего

больных I ! П ! Ш Т.У •-! ! !

43 ; " ! 61 * | 136 |

31,6 , | 6,1 | . 44,9 15,4 i 100,0

Преобладавшим гистотипом злокачественных опухолей яичников бшш серозше цистаденокарцшгопы.- 47,8/!. Неэпителиальные опухоли встречались гораздо,реже - в 28,5% наблюдений* При этом отмочено, что наибольшее число больных (80,0/0 распространенных стадий-заболевания встречается при ссрозтос цистаденокарцпноках и неклассифицированном раке, в то время как у больных неэпителиальныш опухолями превалируют ранние стадии заболевания: I - 73,7^ и Е - 76

Из 136 больных большинство (52,9/0 были в возрасте от 40 до 60 лет. 18,5/а составили пациентки молодого возраста, и лишь 2,2,2 ■ старше 70 лет.

В процессе работы применялись комплексные метода исследования: как для установления диагноза злокачественной опухоли яичников и оценки степени распространенности опухолевого процесса, так и для контроля за эффективностью проводимого специального лечения. Больным, наряду с общеклиническими, лабораторными и специальными методами исследования, выполнено G50 ультразвуковых исследований: с диагностической целью - НО, в процессе мониторинга - 540.

Исследования проводилась на следующих диагностических приборах: Сонолейеп САЛ-50А фирмы "Тошиба", СШ-5000 с использовашем серой шкалы датчиков с частотой 2,5 и 3,5 МГц.

Дина/,плескал эхография выполнялась в следующем pe.ran.ie: до начала лечения, в период проводимой противоопухолевой терапии перед кандым курсом лечения, а такае в период дальнейшего систематического прослеялвакил: первый год - ежеквартально, в после,дующем - кадцые полгода.

В работе использована методика чрескоаной и чрезвлагалищной эхографии. Проводилось продольное, поперечное и косое сканировать.; матки, придатков и образований малого таза и органов брюшной полости. Для выявления свободной жидкости в бршной полости проводилось ультразвуковое сканирование со сменой полонения тала больной ■ па боку, стоя, в каленно-локтевом положении. С целью определения степени распространмшости опухолевого процесса на смежные органы использованы дополнительные методики контрастной эхографии прямой кишки.

Определение содержания CA-I25 проводилось в эндокринологической лаборатории НИИ онкологии проф. Н.Н.Петрова радиоиммуноло-гическш методом в сыворотке крови больных злокачественными опухолями яичников. Для радиоиммунологической метки были использованы РИА-киты фирмы "Сорин" и отечествешюго производства. Определение содержашш этого тркера было произведено 52 болытм.

Лечение больных начиналось только после морфологической верификации диагноза. Первичное комплексное лечение начато с операции у 81,6$ больных; у 10,3$ больных первым этапом проведена химиотерапия; у 8,1% больных лечение ограничилось проведение»., только химиотерапии. В период первичного лечения было вшкшюио GO радикаль ных операций, 30 - органоеох ранящих и '21 - циторедуктившге.

Основные результаты исследования.

Для установления первичного диагноза и выявления степени распространенности опухолевого процесса 110 больным выполнена эхотомография в комплексе с другими методами исследования.

При общем и гинекологическом осмотре больных у 90,9$ пальпировались образования в малом тазу; в 20,0+4,0$ случаев отмечалась полная неподвижность опухолевого конгломерата, в 12,0+3,2$ смещае-мость опухолевых масс была ограничена.

Пальпаторно метастатическая инфильтрация большого сальника выявлена в 28,2+4,3$ наблюдений, асцит отмечен в 51,8+4,8$. Пальпация регионарных лимфатических узлов представляет определенные трудности, поэтому увеличенные парааортальные лимфатические узлы определялись лишь у 3,6+1,8$, подвздошные - у 6,4+2,3$ больных.

Учитывая особенности метастазирования рака яичников, в работе широко применялись рентгенологические методы исследования, с помощью которых установлено метастатическое поражение легких в 3,9+ 1,9$ случаев, наличие гидроторакса - в 13,6+!_3,4$, и прорастание опухолью сигмовидной кишки - в 6,9+3,3$ наблюдений.

Цитологический метод исследования включал: выполнение пункции передней брюшной стенки, пункции дугласова пространства через задний свод влагалища, получение аспиратов из полости матки и производство мазков-отпечатков во время лапаротомии. В выпотах шш смывах из брюшной полости опухолевые клетки бшш выявлены у 72,0+ 5,0$ больных. Причем положительные цитологические находки обнаружены при всех стадиях заболевания: I стадия - 35,3$, П стадия -66,7$, Ш стадия - 82,2$ и 1У стадия - 90,9$.

При аспирации содержимого полости матки опухолевые клетки обнаружены у 21,2$ бальных.

Мазки-отпечатки во время лапаротомии произведены 80 больным, у 58,8+5,5$ из них обнаружены опухолевые клетки. Позитивные цитологические показатели в мазках-отпечатках закономерно нарастали по мере увеличения стадии заболевания и составили при I стадии 31,6$, при П стадии - 37,5$, при Ш стадии - 71,4$, а при 1У стадии - достигли 72,7$.

Анализ и систематизация полученных данных позволили нам выделить основные эхографические признаки, характеризующие злокачественные опухоли яичников (табл. 2).

Увеличение размеров яичников бкло отмечено в 94,5+2,2$ наблюдений. Причем у 24,5+4,1$ болшас га&даризсь опухолевая

Таблица

Эхографические признак! злокачественных новообразований яичников

Эхографические признаки

Частота обнаружения

I

!_______

; число , ! больных1

М + м, %

I. Прямые признаки

Увеличение размеров 104 94,5 + 2,2

- одностороннее 27 24,5 £ 4.1

- двустороннее 45 40,9 + 4,7

- единый конгломерат 32 2911 + 4,3

Структура образования

- неоднородная 89 80,9 ± 3,7

-однородная 21 19,1 3.7

Контуры образования

- нечеткие 55 50,0 4,8

- четкие 55 50,0 + 4,8

- бугристые 72 65,5 + 4,5

- гладкие 38 34,5 + 4,5

Папиллярные разрастания по

внутренней поверхности капсулы 22 20,0 3,8

Хаотические перегородки 21 19,1 > 3,7

Зоны некроза 6 5,5 «2)2

П. Косвенные

Наличие асцита 86 91,5 + 2,9

- в бршкой полости 57 60,6 + 5,0

- в дугласовом пространстве 29 30,9 + 4,8

Наличие образований

в большом сальнике 49 59,0 + 5,4

Наличие увеличенных лимфатических узлов

~ парааорталъши 44 49,9 + 5,3

- подвздошных II 10,0 + 2,9

Сдавленпе мочевого пузыря ■12 10,9 + 3,0

Наличие объемных

образований в печени 7 6,6 2,1

трансформация одного яичника, у 40,9+4,7$ - двустороннее поражение органа, у 29,1+4,3$ - визуализировался единый конгломерат опухолевых образований. У 80,9+3,7$ больных отмечалась неоднородность визуализируемого образования, представленного хаотичными беспорядочными структурами с отражениями средней и повышенной интенсивности. Шесте с тем, у 19,1+3,7$ больных эхоструктура образования была однородной. Выявление бугристости (65,5+4,5$) и нечеткости контуров образования (50,0+4,8$), выраженного солидного пристеночного компонента в виде множественных сливающихся узлов или папиллярных разрастаний.в опухолях кистозного характера (20,0 +3,8$) свидетельствовало о злокачественности процесса. Кроме того, в 19,1+3,7$ наблюдений определялись жидкость-содеряащие образования с Хаотичным расположением перегородок, толщина которых неравномерна, а в 5,5+2,2$ - было отмечено наличие образований солидной структуры с эхосвободными участками в них.

В 3,6+1,8$ наблвдений при ультразвуковом сканировании не отмечено признаков злокачественности процесса достаточно четких, • что связано с начальными формами рака, при которых диагноз возможен только при гистологическом исследовании.

Для уточнения диагноза или для установления его при развитии рака в неувеличейном яичнике изучались косвенные признаки. Наличие на эхограммах зон без отражений в брюшной полости (91,5+2,9$ наблвдений) свидетельствовало о наличии асцита. При выраженном асците (60,6+5,0$ наблвдений) определялись плавающие в жидкости петли тонкой кишки. В 59,0+5,4$ наблюдений в области проекции большого сальника определялись опухолевые узлы.

При исследовании регионарных лимфатических коллекторов было обнаружено в 48,9+5,3$ наблюдений метастатическое поражение пара-аортальных лимфатических узлов и в 10,0+2,9$ - подвздошных.

Эхографическими признаками поражения лимфатических узлов явились: увеличение размеров, размытость и нечеткость контуров, неоднородность структуры.

Эхографическое исследование печени в 3,8+1,8$ наблюдений выявило метастатические очаги в паренхиме печени, у 2,8+1,6$ больных - метастазы в области ворот печени. Внутриорганные метастазы рака яичников в печет! охографически представлены различных размеров округлыми зонами без отражений с четкими контурами.

Таким образом, визуализация одного или двух опухолевоизмене.ч-ных яичников с признаками злокачественной трансформации при отер-

ствии поражения других органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов расценивалась нами как I стадия рака яичников.

При визуализации единого конгломерата матки и опухолевых образований, исходящих из яичников (12,7$), а также наличии в зоне дугласова пространства имплантатов (3,6$) без признаков поражения органов брюшной полости, устанавливалась II стадия опухолевого процесса.

О Ш стадии рака яичников свидетельствовало наличие метастатических очагов в большом сальнике (59,0+5,4$), парааортальнцх (48,9+5,3$) и подвздошных (10,0+2,9$) лимфатических узлах. Кроме того, наличие выраженного асцита является признаком распространенных стадий заболевания (60,6+5,0$ наблюдений). У 70,4$ больных проведено адекватное дооперационное стадирование.

По данным эхографии 1У стадия рака яичников констатирована у 6,6$ больных на основании обнаружения метастатических очагов в печени.

Ввиду ограниченности диагностических средств у болышх юного и молодого возраста эхография является одним из основных методов диагностики рака яичников. Эхографическая картина у дщшой группы (7 больных) отличалась своеобразием: значительные (20см и более) размеры образований, одностороннее поражение яичников (у 6 из 7 больных). Кроме того, эхограммн указанных бальных представлены солидным компонентом с участками сливающихся ячеек или неправильной формы зон без отражений (5 наблюдений).

При эхографической оценке степени распространетюсти опухолевого процесса у юных и молодых болышх в 85,7$ случаев констатирована стадия заболевания. Пи у одной больной не было выявлено поражений большого сальника и печени. У 2 болышх визуализировались метастатически измененные Лимфатические узлы.

Динамическая эхография проведена в двух группах бальных. В первой группе (92 больше) эхографичесюгй мониторинг проведен в целях контроля за полнотой клинической ремиссии после успешного комплексного лечения, а также для активной своевременной диагностики рецидивов заболевания. У 44 болышх данный метод применялся для оценки эффективности проводимого лечения.

Для получения наиболее объективной информации о полноте клинической ремиссии проводилось методическое исследование брючной полости в местах наиболее вероятного возникновения рецидивов рака яичников. Эхографическими признаками продолжающейся ремиссии яшшются: визуализация четких, ровных контуров, обычной охоструя-

тури культи шейки матки или определение четких контуров культи гаагалища, при сохраненной матке - определение четких, ровных контуров обычной эхоструктуры матки, функционирующего или атро-фичного эндометрия; у больных после сберегательных операций -визуализация неизмененного оставшегося яичника, определение в нем фолликула но более 2см в диаметре, отсутствие зон без отражений, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости; отсутствие в области малого таза очагов кистозной, солидной шш гастозно-солидной эхоструктуры; отсутствие образований в зоне культи большого салышка, в области проекции парааортальных и подвздошных лимфатических узлов; отсутствие объемных образований в печени.

Особенно актуально проведение комплексного обследования больным при решении вопроса о продолжении или прекращении химиотерапии. Таким образом проведено наблюдете за 34 больными. Вопрос о прекращении лечения у 20 больных решался после 6 курсов химиотерапии, у 6 - после 8 курсов и у 8 - по окончании 9 серий поли-хищотерапии. Состояние клинической ремиссии, подтвержденное комплексом исследований, включая эхотомографию, после проведения 6 курсов полихимиотерапии (58,8$ болышх) является критерием прекращения лечения.

Особую группу составили 19 больных молодого возраста. Проведении данной категории больных органосохраняющего лечения увеличивает риск возникновения рецидивов заболевания. Арсенал средств мониторинга у девственниц ограничен. В связи с этим эхо-томография является одшш из основных методов динамического наблюдения за указанными больными.

Эхографнческими критериями ремиссии в данном случае явились: визуализация неизмененной матки и оставшегося яичника, отсутствие метастатических очагов в парааортальных, подвздошных лимфатических узлах и в печени.

Контроль за больными, находящимися в состоянии клинической ремиссии, способствует своевременному выявлению рецидивов и метастазов заболевания. Наиболее частой локализацией рецидивных очагов в наших исследованиях была область малого таза (81,1+5,1$); поранение паралорталышх лимфатических узлов наблюдалось в 8,6+ 3,7% случаев, поражение печени - п 3,4+2,4;:. у 29,3+6,0/5 больны;: первым сигналом о прогрессировали:!! опухологл'о процесса было выявление на ¡«хсгралмигс сообо/дю'л лчдг.остч п бг.шн')й полости.

/Рецидивный процесс был установлен по данным клинических, цитологических и эхографических исследований. Наиболее информативным методом в вштлении рецидивов и метастазов paita япчтптеов явилась эхо томография (табл. 3). Ваяно отметить, что совпадете пальпаторных данных, свидетельствующих в пользу рецидива и позитивных показателей ультразвукового исследования, наблюдалось в 51,7+6,6$ случаев, в 48,3+6,6 наблюдений было отмечено несоответствие клинических данных и показателей эхографии. В 34,5+6,2$ наблвдений эхографически был диагностирован субклинический рецидив заболевания.

Таблица 3

Показатели клинического, цитологического и ультразвукового методов исследования рецидивов рака яичников

¡ ; Данные исследований ;

j Методы исследовагош j—Д03И1Ив11ие- I негативные !

! !---1-!

!абс. ч. i ! М + м,$ ! i - i абс. ч. ! М +м,$ Í i - ' i

Клшшческий 38 65,5 + 6,2 20 34,5 + 6,2

Цитологический 25 48,1 + 6,9 27 51,9 + 6,9

Ультразвуковой . 50 06,2 + 4,5 8 13,8 + 4,5

Внутриорганные метастатические очаги в печеют были обнаружены только эхографически. При локализации рецидивных очагов в пара-аортальных лимфатических узлах во всех 5 наблюдениях эхографически было выявлено увеличение размеров узлов, нечеткость контуров, неоднородность эхоструктурн. По данным эхографии в 86,7$ наблюдений удалось выявить рецидивный процесс в подвздошных лимфатических узлах, в то время как пальпаторно - лишь у 66,7$ больных.

Выбор методов объективизации результатов специального лечения привел нас к необходимости включения эхографического исследования для оцешея эффективности лечения. Для выявления возможностей эхотомографип в оценке у^т-ектппиости проводимого лечения проведен клинический анализ Ч гчблг-тпй.

В лечении данной ттугам 'тч Лпи гепольпованы различные программы иоляхкпгатерэпя». г. .¡.«оч» тлтегмиотерапии, учитывая распространенность С болы>и» !Г-1У стадиями) и прсобладгнчге а;:ш':п:;х р:.т:-чг-/.т (,("/. 5, гч'лл с вклвче-•

нием Цисшкшаш (32,0$) и ТиоТЭ5а (40,0$),

Одним из основных эхографических критериев регрессивных изменений злокачественных опухолей яичников явилось уменьшение размеров образования в процессе проводимого лечения (табл. 4). В 24,0+8,5$ случаев отмечалось частичное уменьшение размеров образования, в 36,0+9,6$ - до размеров нормального яичника. При изучении другого признака - формы опухали - било отмечено, что в процессе лечения опухоль приобретает более правильные очертания. Так, после 3 курсов полихимиотерапии 32,0+9,3$ образований, имеющих на эхограммах неправильные очертания, приобрели правильные контуры.

Динамическая эхография при лечении рака яичников позволила также обнаружить более четкие контуры образования (12,0+6,5$). При выраженном терапевтическом эффекте вокруг образования отмечается так называемый "вал", отграничивающий опухоль от смежных органов. Появление данного признака отмечено в 8,0+5,4$ наблвдений. Динашки в изменении структуры опухоли практически не наблюдалось.

Одним из ведущих критериев регрессивных изменений в процессе проводимого лечения при раке яичников является прекращение накопления выпотов в брюшной полости у болышх с асцитными формами заболевания. Прекращение накопления асцитической жидкости уже после I курса полихимиотерапии отмечено у 20,0+8,0$, а после Ш курса -у 44,0+9,9$ больных.

Эхографические признаки регрессивных изменений в лимфатических узлах: уменьшение их размеров, уплотнение ткани, появление четкости границ. О регрессивных изменениях в печени в процессе лечения свидетельствует исчезновение опухолевых очагов в паренхиме печешь

При проведении динамического наблвдения за II больными, лечение которых ограничилось только химиотерапией, установлено, что при отсутствии эхографических признаков регрессивных изменений в процессе лечения в сочетании с клиническими признаками следует считать данный антибластомшй препарат или схему химиотерапии' неэффективными. В данной ситуация необходимо решать вопрос о нецелесообразности дальнейшего применения выбршшого препарата и замене схемы лечения.

При наблэдешш за 14 больными, которым после получения определенного наложительного эффекта от химиотерапии било выполнено оперативное -вмешательство, установлено, что эхотомографил является более надежным методом в определении начала ремиссии заболева-

Таблица 4

Эхографические изменения в процессе лечения рака яичников

! Измепение признака М +

¡Эхографические признаки -1---.-

I ¡до начала| в процессе терапии после:

| | лече™я | I курса \ П курса | Ш курса

Размеры опухоли:

- увеличены 92,0+5,4 92,0+6,5 64,0+9,6 56,0+9,9

- не увеличены 8,0+5,4 12,0+6,5 36,0+9,6 44,0+9,9

Форма опухоли:

- правильная 12,0+6,5 28,0+9,0 32,0+9,3 44,0+9,9

- неправильная 88,0+6,5 72,0+ 9,0 68,0+9,3 56, (¿9,9

Структура опухоли:

- однородная 20,0+8,0 24,0+8,3 28,0+8,9 28,0+8,9

^ неоднородная 80,0+8,0 76,0+8,3 72,0+8,9 72,0+8,9

Контуры опухоли:

- четкие 32,0+9,3 36,0+9,5 40,0+9,8 44,0+9,9

- нечеткие 68,0+9,3 64,0+9,5 60,0+9,8 56,0+9,9

Уменьшение регионарных

лимфатических узлов:

- имеется 12,0+6,5 8,0+5,4 12,0+6,5 20,0+8,0

- не имеется 88,0+6,5 92,0+5,4 88,0+6,5 80,0+8,0

Наличие асцита:

- тлеется 92,0+5,4 72,0+9,0 52,0+10,0 48,0+10,0

- не иммется 8,0+5,4 28,0+9,0 48,0+10,0 52,0+10,0

Наличие отдалетпгх

метастазов:

- тлеется 12,0+6,5 8,0+5,4 12,0+6,5 16,0+7,3

- не имеется 88,0+6,5 92,оТ5,4 88,0+6,5 84,0+7,3

кия, чем клинические данные. При решении вопроса о времени проведения оперативного вмешательства после курсов химиотерапии необходимо учитывать данные ультразвукового наблюдения.

При мониторинге 19 больных с остаточными опухолевыми массами после проведенного оперативного вмешательства как первого этапа комбинированного лечения метод эхотомографии также высокоинформативен.

Для определения роли ультразвукового сканирования и радиоим-муналогического метода (определение маркера СА-125) как альтернативных "зь "-операции методов проведено исследование двух групп больных (52 иаблвдения). В первую, основную, были включены 25 больных, которым пардцу с эхографией и определением опухолевого маркера СА-125 была выполнена релапаротомия. Вторую, контрольную, группу составили 27 больных, которым повторная операция не проводилась. Существенных различий по наиболее важным прогностическим признакам (стадии, гистологическому типу опухоли, возрасту больных, характеру первичного лечения) выявлено не было. Изучив показатели обоих методов исследовашш, сопоставив их с дшшыми ревизионной релапаротомии, било отмечено, что совпадение результатов ультразвукового сканирование с находками при повторном чревосечении отмечалось в 80$ наблюдений. Совпадение показателей СА-125 и данных ревизионной лапаротомии также было отмечено в 80$ случаев. Причем информативность обоих методов возрастает при одновременном их применении - 89,4$ (табл. 5),

Таблица 5

Сопоставление данных УЗИ и показателей СА-125 с находками во время " ^ "- лапаротомии

Данные УЗИ и СА-125 ! ! Число \ больных, !- * I Данные операции ! позитивные | негативные

- УЗИ - СА-125 9 0 9 I

- узи •1 СА-125 6 3 3

+ УЭД ' + СА-125 10 8 2 I

Подводя итог наблвдений за группой из 18 больных с негативными данными ультразвукового исследования и показателями СА-125 следует отметить, что негативные данные обоих методов в полной маре являются свидетельствами полноты клинической ремиссии.

■Целесообразность проведения ревизионных релапаротомий для подтверждения ремиссии л данной ситуации считаем сомнительной.

У 19 больных по данным обоих методов исследования был заподозрен рецидив заболевания. Из ши 10 больных подверглись повторному чревосечению. Причем у 8 бальных данные дополнительных методов исследования совпали с операционными находками. Датоще обстоятельство говорит о том, что полонительние показатели ультразвукового сканирования п опухолевого маркера CA-I25 являются свидетельства.' л* прогрессирования опухолевого процесса. Операции типа "sl " в данной клинической ситуации показаны с целью удаления рецидивных узлов, уточнения степени распространенности рецидивного процесса и планирования дальнейшего адекватного лечения. .

Таким образом, клиническая значимость эхотомографии при злокачественных опухолях яичников обусловлена высокой воспроизводимостью, безвредностью, возможностью многократного повторения исследований. В результате проведенного исследования удалось получить ряд новых данных, касающихся многоплановости применения ¿раннего метода. Перспективным направлением представляется более широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового метода исследования для оценки степени распространенности опухолевого процесса, эффективности лечения, наблюдения за больными, находящимися в состоянии клинической ремиссии, в выявлении рециднзов забо-леванля.

ВЫВОДЫ

1. Эхотомография является одним из высокочувствительных и информативных методов уточняющей диагностики рака яичников, а также оценки изменений в опухоли и окружающих ее тканях в процессе лечения.

2. Определение степени распространения опухолевого процесса при раке яичников необходимо проводить с обязательным включением в комплекс исследований метода Ехстомографшт.

3. Эффективность проводимых лечебных мероприятий больным раком яичников оценивается по основным прямым признакам: изменению размеров опухоли (60,0+9,8^), изменению формы (32,0+9,35«), четкости контуров (12,0+6,5%), появлении отграничивающего "вала" вокруг образования (8,0+5,4;!!), прекращению накопления выпота в брюшной полости (44,0+9,Si?), регрессу метастазов в регионарных лимфатических узлах. Появление пхогрэфлчеекпх признаков регрессивных изменений свидетельствует о начале ремиссии.

4. Больные злокачественными опухолями яичников требуют постоянного динамического клинико-эхографического контроля как в процессе лечения, так и в последующие годы прослеживания. Разработаны клинико-эхографические критерии полноты клинической объективной ремиссии в мониторинге больных раком яичников. Состояние клинической ремиссии, подтвержденное комплексом исследований, включая эхотомографию, после проведения 6 курсов полихимиотерапии является критерием прекращения лечения.

5. Динамическая эхотомография, проводимая больным раком яичников, находящимся в состоянии клинической ремиссии, способствует своевременному выявлению рецидивов заболевания (86,2+4,5$).

6. Проведение органосохранящего лечения юным и молодым больным раком яичников требует тщательного динамического наблюдения. • Эхотомография является ведущим методом мониторинга у данного контингента больных.

7. Эхотомография и радиоиммунологический метод (определение маркера СА-125) является альтернативными " зь "-дапаротошш методами. Совпадение результатов ультразвукового и. радиоиммунологического методов исследования с данными " зь "-лапаротомии отмечено в 80,0+8,0$ набладений. Информативность обоих методов возрастает при одновременном их применении (89,4+6,2). Негативные данные эхотомография и определения СА-125 свидетельствуют о клинической ремиссии. Положительные показатели обоих методов говорят о прогрессировании опухолевого процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании адекватного лечения у больных злокачественными опухолями яичников необходимо иметь объективные данные о степени распространенности опухолевого процесса. Для этого целесообразно применение эхотомографии в комплексе с другими методами исследования. >

2. Ранняя диагностика рецидивов злокачественных опухолей яичников может быть обеспечена проведением динамической эхографии больным, находящимся в состоянии ремиссии после успешного комплексного лечения, как в процессе лечения, так и в последующие годы прослеживания.

3. Динамическая зхотомографш является объективным методам, позволяющим получить представление о тенденциях роста и регрессии опухолей под влиянием лекарственного лечения.

4. За юными и молодыми больными злокачественными опухолями

яичников необходимо проводить тщательной клшшко-эхогрг^фическое наблюдение поело выполнения им органосохрэнящпх операция.

Автор nupivacT призгатолытость научному консультанту д.м.п., профессору Я.В.Бохьтшу п к.м.и. Е.П.Гуло за помощь в проведения работа.

СПИСОК ОПУШШШШХ РЛГОТ по ш.® ДИССЕРТАЦИИ

1. Коттсюлт улщ'гзлупзп.ит оцчпгп стеисгт распространенности raïca яичников и perpcccinrtn: измкгениИ л nporrscca лечения // Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции "Летуалтаю проблемы организации и повигения качества ультразвуковой дяаггугос;яки опухолей" - Москва, 1990.- С.92-94.

2. Эхография в опзкке оЖ!эктишюсти лечения pmta яячпиксв // Тезисы докладов РеспуйязтяапешЯ научной шг^ерегати "Оасгпгптращот и когшлсксная прогрси:га рлрпзго сдовлслпя лредопухажеспх и опухолевых заболотил! рппродуг.т:тг;ла: органов гопцэтгп" - Ткзижх, 1990.-С.19-20.

3. Ультипзпукогал диагностика рещцшпов рака ятесгаав // Тсзяси докладов иаучиоЛ котгрерогялк'л "Молодке упеяко - иужтпемгему здравоохранении" - Ташкент, 1990.- С.00-89.

OxoTowrpcfra в дкилкэтеспсм пойлпденш за ¿Ьяшпзп раком ягч-чиг.ов молодого возраста // Тезпон докладов ВЬосоязпого спмпояпут.я "Скргшннг в раннем выявления опухолей репродужптвпо« есстегч и нроведеннп оргпносохраняпцего лечения" - Кострома, 1991.- 0.39—10. /Соавт. с З.А.Фоменко/.

Подписано к H'^üi^ 20.02.92г.

Объем I п.л. Тираж ТОО экз. Заказ № ¿S2

Отпечатано в типографии ТаиПИ Тшакепт, ул.Я.Коласа, IG