Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая оценка эффективности комбинированного лечения больных раком яичников

ПАНКРАТОВА Инна Борисовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ИЮН 2011

Обнинск-2011

4851258

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Крикунова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гус Александр Иосифович,

доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна.

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских

наук «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Защита состоится 25 октября 2011 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России

по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « О^Ц» 0&_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Рак яичников является распространенным онкологическим заболеванием. Мировая статистика свидетельствует о том, что рак яичника гораздо шире распространен в западных развитых странах.

В России по сведениям отдела медицинской статистики и информационно аналитического центра Минздрава России заболеваемость раком яичников составляет 10,5 случаев на 100 ООО населения, а смертность — 6,8 случаев на 100 000 населения. Средний возраст заболевших раком яичников — 63 года.

Вследствие отсутствия специфических симптомов, данное заболевание зачастую выявляется на поздних стадиях. Проблема рака яичников является одной из самых сложных в онкологии, смертность от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте. Клиницистами используются радикальные методы лечения, включая хирургический в различных объемах, химиотерапев-тический и лучевую терапию для консолидации полной регрессии опухоли после стандартного лечения. Однако процент рецидивов заболевания держится на уровне 70% (Винокуров В.Л., 2004).

Основная причина высокой смертности больных при данной патологии -поздняя диагностика. Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин, все это представляет значительные трудности в диагностике рака яичников.

Особую актуальность метод ультразвуковой диагностики приобретает в динамическом наблюдении за больными раком яичника по окончании проведенного лечения или на определенных его этапах. До настоящего времени недостаточно изучены возможности данного метода в оценке клинической ремиссии после первичного лечения (Гажонова В.Е., 2005). В практическом здравоохранении ультразвуковой метод не используется в достаточном объеме для оценки эффективности лечения, выявления ранних рецидивов. Допускаются грубые диагностические ошибки в интерпретации состояний послеоперационного ложа. В связи с этим определилась актуальность проведенной научной работы.

Цель исследования

Изучить возможности ультразвукового метода в оценке эффективности комбинированного лечения больных эпителиальным раком яичников.

Задачи исследования

1. Выявить и оценить ультразвуковые изменения в опухоли яичников после проведения 3-х курсов неоадъювантной химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения.

2. Изучить возможности ультразвукового метода в оценке послеоперационного ложа рака яичников при различных видах оперативного лечения.

з

3. Оценить эхографическую динамику остаточной опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах.

4. Определить диагностическую ценность эхографических методик при динамическом наблюдении в течении первого года после комбинированного лечения больных раком яичников

Научная новизна

Данная работа является первым исследованием, где на основании проведенного детального анализа клинического материала с использованием новых ультразвуковых технологий показана их роль в получении объективной информации о состоянии органов малого таза на этапах комбинированного лечения рака яичников.

Впервые предложен способ комплексной оценки ультрасонографических критериев регрессии опухоли на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии.

Впервые изучены особенности ультразвуковой семиотики остаточной опухоли в послеоперационном ложе малого таза на этапах проведении адъювант-ной химиотерапии.

Разработанные принципы диагностического подхода при мониторинге на первом году наблюдения раскрывают новые возможности не только для раннего выявления локального рецидива, но и способа повышения эффективности дифференциальной диагностики между остаточной опухолью и локальным рецидивом.

Практическая значимость работы

Выполненные исследования дают возможность предложить для широкого использования в практическом здравоохранении методику комплексного исследования органов малого на этапах комбинированного лечения рака яичников.

Предложенные высокоэффективные ультразвуковые комплексы с использованием УЗИ в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК), позволяют максимально эффективно оценивать ответную реакцию рака яичников на этапах проведения неоадъювантной химиотерапии.

Внедрение в клиническую практику предложенного в нашей работе способа ультразвуковой комплексной оценки послеоперационного ложа, в зависимости от хирургических подходов позволило изучить эхосемиотику остаточной опухоли и качественно улучшить раннюю эхографическую диагностику регрессии остаточной опухоли.

Ультразвуковой метод следует применять через 3 месяца после хирургического лечения, так как в первые три месяца сохраняются выраженные воспалительные изменения в малом тазу.

Новые диагностические подходы в дифференциальной диагностике локальных рецидивов и остаточных опухолей значительно упрощают все этапы клинического ультразвукового мониторинга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование кровотока при ультразвуковой эхографии с использованием ЦЦК повышает информативность метода при оценке эффективности проведения неоадьювантной химиотерапии.

2. Ответной положительной реакцией рака яичников на химиотерапию в ультразвуковом отображении является изменение характера васкуляризации в сторону снижения.

3. В ранний послеоперационный период до 3-х месяцев при УЗИ сохраняются выраженные эхографические признаки воспалительных процессов культи шейки матки и культи влагалища.

4. После проведения нерадикальных операций удается визуализировать остаточную опухоль в прикультевой зоне размерами больше 20 мм. Представленные закономерности эхографической визуализации в процессе роста остаточной опухоли раскрывают новые возможности не только её выявления, но и позволяют осуществить дифференциальную диагностику с локальным рецидивом.

5. Разработаны ультразвуковые подходы динамического наблюдения на этапах комбинированного лечения и по его окончанию, что в свою очередь позволяет правильно выстроить сроки обследования пациентов.

Апробация работы

Научные результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 2000; научной конференции «Рак, проблемы 21 века», Челябинск, 2000; IV Съезде ультразвуковой диагностики, Москва, 2003; «Юбилейной радиологической конференции», Москва,2004; Международной конференции «Чернобыль, 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов», Минск-Гомель, 2006.

Диссертация апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России 04 марта 2011 года (протокол № 3).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК МОиН РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 101 работу отечественных и 96 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 47 рисунков и 1 схему диагностического алгоритма. Работа выполнена в соответствии с планом исследований ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Исследование проводились на базе ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России. Обследована 61 женщина с эпителиальным раком яичников. Среди них с Ii-стадией заболевания 25% женщин, с Ш-стадией - 75%. По гистологическому типу были выделены следующие группы: серозный рак - 52,5%, муцинозный рак - 31,3%, эндометриоидный рак - 16,4% случаев. По степени дифференци-ровки в исследование вошли высокодифференцированные опухоли - в 18%, среднедифференцированные - в 34,6%, низкодифференцированные - в 47,4% случаев.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида комбинированного лечения. В первую группу вошли 32 (53%) женщины, которым выполнено комбинированное лечение по схеме химиотера-пия+операция+химиотерапия (ХТ+О+ХТ), во вторую группу вошли 29 (47%) женщин с комбинированным лечением по схеме О+ХТ. Хирургическое лечение выполнялось в объеме экстирпации матки, придатков (ЭМПО) и надвлагалищ-ной ампутации матки, придатков (НАМПО). В первой группе ЭМПО была проведена 13 (40,6%) пациентам, НАМПО - 19 (59,4%), во второй группе ЭМПО выполнена 16 (55,2%), НАМПО -13 (44,8%) женщин.

В первой группе у всех 100% женщин была III - стадия заболевания, во второй группе И - 15(51,7%), с Ш-стадией 14(48,3%) женщин.

Клинический диагноз и степень местного распространения были установлены на основании данных комплексного обследования больных, подробного сбора анамнеза, общеклинических, диагностических методов исследования и данных гистологического анализа операционного материала.

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на всех этапах комбинированного лечения по стандартной методике на ультразвуковых томографах «Logic S-6» и «Acusón Aspen», снабженных электронным конвексным датчиком с частотой сканирования 3,5МГц для трансабдоминального сканирования (ТА) и электронным секторным датчиком с частотой сканирования 7,510МГц для внутриполостных исследований (TV).

Ультразвуковое исследование проводилось для динамической оценки состояния первичной опухоли яичника, остаточной опухоли в послеоперационном ложе и локального рецидива в B-режиме и в режиме ЦДК. В В-режиме оценивали наличие или отсутствие капсулы образования и особенности краевой зоны - форму опухоли, границы, контуры. В режиме ЦДК изучали васкуляри-зацию опухоли до и в процессе выполненного лечения. Васкуляризация опухоли оценивалась по количеству сосудистых локусов кровотока в капсуле, перегородках, пристеночном тканевом компоненте опухоли. Различали аваскуляр-ный, гиповаскулярный и гиперваскулярный типы кровоснабжения опухоли. За аваскулярный тип принимали отсутствие цветных локусов. За гиповаскулярный тип было принято количество цветных локусов меньше 5.

На основе полученных ультразвуковых критериев оценивали регрессию опухоли в процессе выполнения неоадьювантной и адъювантной химиотерапии после каждого курса химиотерапии. Динамическое наблюдение после проведения хирургического лечения пациентам было выполнено на сроках 3,6,9,12 месяцев. Для статистической обработки использовался метод оценки расчетов по критериям Стьюдента. Проводился регрессионный анализ. Так как в нашей выборке мы анализировали истории болезни пациенток только с диагнозом эпителиальный рак яичников, то показатели специфичности, чувствительности и диагностической точности не определялись.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Ультразвуковая характеристика рака яичников на фоне лечения

На фоне проведенного лечения после трех курсов неоадьювантной химиотерапии кровоснабжение опухоли качественно менялось в сторону снижения числа гиперваскулярных опухолей (табл. 1.)

При серозном раке гиперваскулярная опухоль фиксировалась до лечения в 81,2% случаев, после лечения - в 31,2%; при муцинозной форме до лечения гиперваскулярная опухоль отмечалась в 61,5% случаев, после лечения - в 15,4%; при эндометриоидном раке до лечения гиперваскулярная опухоль фиксировалась в 66,7% случаев, после лечения таких больных в данной группе не выявлено.

Таблица 1

Особенности изменения степени васкуляризации опухоли яичников

в процессе 3-х курсов неоадьювантной химиотерапии _в зависимости от гистологической формы (п=32)_

Степень васкуляризации До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес) На фоне лечения (3 мес) Достоверность различий

абс % абс % абс % абс % Р

Серозный рак п=16

Гиперваску лярный 13 81,3 13 81,3 9 56,3 5 31,3 <0,01

Гиповаскулярный 3 18,8 1 6,3 2 12,5 4 25,0

Аваскулярный - - 2 12,5 5 31,3 7 43,8

М1 щинозный рак п=13

Гиперваскулярный | 8 61,5 3 23 3 23 2 15,4 <0,01

Гиповаскулярный 4 30,8 6 46,1 5 38,5 6 46,1

Аваскулярный 1 7,7 4 30,8 5 38,5 5 38,5

Эндометриоидный рак п=3

Гиперваскулярный 2 66,7 2 66,7 1 33,3 - -

Гиповаскулярный 1 33,3 1 33,3 2 66,7 1 33,3

Аваскулярный 2 66,7

У серозного и муцинозного гнстотипов опухоли достигнуто статистически достоверное по критерию Стьюдента снижение кровотока, что косвенно подтверждает влияние химиопрепаратов на васкуляризацию опухоли.

Необходимо отметить, что независимо от гистологической формы рака опухоль до лечения всегда визуализируется с усиленной гиперваскуляризацией. По нашему мнению, такой тип кровоснабжения является важным эхографиче-ским признаком, который в дальнейшем при динамическом мониторировании на фоне проведенного лечения позволяет судить о чувствительности опухоли к химиотерапевтическому лечению.

Особенности кровоснабжения рака яичников с учетом степени диффе-ренцировки опухоли на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Особенности изменения степени васкуляризации опухоли яичников в процессе 3-х курсов неоадьювантной химиотерапии в зависимости от степени дифференцировки опухоли (п " 32)

Степень васкуляризации До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес) На фоне лечения (3 мес) Достоверность различий

абс % абс % абс % абс % Р

Высокодифференцированный рак (п = 5)

Гиперваскулярный 5 100 4 80 2 40 - -

Гиповаскулярный - 1 20 3 60 2 40

Аваскулярный 3 60

Среднедифференцированный рак в2 (п = 11

Гиперваскулярный 9 81,8 7 63,6 4 36,4 2 18,2 <0,01

Гиповаскулярный 1 9,1 3 27,3 5 45,4 7 63,2 <0,01

Аваскулярный 1 9,1 1 9,1 2 18,2 2 18,2

Низкодифференцированный рак вЗ-4 (п = 16

Гиперваскулярный 13 81,2 13 81,2 13 81,2 8 50 <0,05

Гиповаскулярны й 3 18,8 3 18,8 3 18,8 7 43,8

Аваскулярный 1 6,2

Переход с гиперваскулярного в гиповаскулярный тип кровоснабжения опухоли на фоне проведенного лечения является статистически достоверным, что послужило предположением о восприимчивости данной опухоли на проводимое лечение.

Можно предположить, что чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем менее опухоль чувствительна к химиотерапии, и при ультразвуковом мониторировании дольше и в большей степени остается гипер- или гиповаскуляр-ной.

На этапах динамического наблюдения при проведении неоадъювантной химиотерапии было выявлено перераспределение сосудистых локусов (табл.3).

Таблица 3

Особенности зон локализации сосудов опухоли яичников в процессе Зх курсов неоадъювантной ХТ в зависимости от степени дифференцировкн __ (п=32) __

Характеристика кровотока До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес) На фоне лечения (3 мес)

абс % абс % абс | % абс %

Высокодифференцированный - в! (п=5)

центральный 2 40 0 0 0 0 0 0

периферический 1 20 2 40 3 60 2 40

смешанный 2 40 3 60 2 40 0 0

Без кровотока 0 0 0 0 0 0 3 60

Среднедифференцированный - С2 (п=11)

центральный 8 72,7 6 54,4 5 45,1 4 36,3

периферический 0 0 2 18,3 2 18,3 4 36,3

смешанный 2 18,3 2 18,3 2 18,3 1 9

Без кровотока 1 9 1 9 2 18,3 2 18,3

Низкодифференцированный - СЗ-4 (п=16)

центральный 8 50 8 50 6 37,5 5 31,3

периферический 6 37,5 6 37,5 8 50 8 50

смешанный 2 12,5 2 12,5 2 12,5 2 12,5

Без кровотока 0 0 0 0 0 0 1 6,2

До лечения во всех группах преобладал и центральный и смешанный тип кровотока. К концу лечения во всех группах отмечалось выраженное снижение центрального типа кровотока и появления опухолей с периферическим кровотоком. В группе С1 - 40% случаев, в группе 02 - 36,3% случая, в группе ОЗ -50% случаев.

2. Регрессия первичной опухоли на фоне неоадъювантной химиотерапии.

При ультразвуковой оценке регрессии опухоли в процессе лечения в первую очередь в В-режиме обращали внимание на изменения эхографической структуры опухоли, изменения контуров, границ и формы. При частичной регрессии опухоль уменьшалась на 25-30%, контуры оставались неровные, эхо-графическая структура не претерпевала существенных изменений. При эхографической стабилизации опухолевое образование сохраняло все предыдущие показатели, что проявлялось в стабильных размерах опухоли, контуры, грани-

цы оставались без изменений, и эхографическая структура не менялась. При трансвагинальном и трансабдоминальном исследованиях прогрессирование опухолевого процесса проявлялось в виде увеличения линейных размеров опухоли более чем на 25-50%, существенно менялась эхографическая структура за счет появления новых камер с жидкостным компонентом, контуры и границы оценить было трудно из-за больших размеров опухоли, которая иногда выходила за границы малого таза в брюшную полость, где наслоившиеся петли кишечника заслоняли наружные границы опухоли. На рисунках 1, 2, 3 показана регрессия опухоли в зависимости от гистологической формы.

50 40-К 30 20 10 0

Ш

56,2

п

37,! Р7.5

| Ш]

1 1

I " 1

т°1 0

% 10080 604020 0

40

1месяц 2 месяца 3 месяца

0

1 месяц

33,3

-33^-МтЗ-

0 о

2 месяца 3 месяца

■ полная регрессия Вчастичная регрессия □ стабилизация □прогрессирование

Рис.1 Изменения опухоли в процессе Зх курсов неоадъювантной ХТ. Серозный рак.

0 полная регрессия □ стабилизация

■ частичная регрессия □ прогрессирование

Рис.2 Изменения опухоли в процессе Зх курсов неоадъювантной ХТ. Муцинозный рак.

И полная регрессия Ш частичная регрессия □ стабилизация □ прогрессирование

Рис.3. Изменения опухоли в процессе Зх курсов неоадъювантной ХТ. Эндометриоидный рак.

Из данного исследования можно сделать предположение, что изменение параметрических данных опухоли и изменения качественных характеристик не зависит от гистологической формы рака.

При ультразвуковой оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии в зависимости от степени дифференцировки опухоли (рис. 4, 5, 6) было выявлено, что полной регрессии опухоли и прогрессирования роста на всех этапах

динамического наблюдения не было зарегистрировано. Прослежена тенденция стойкой частичной регрессии опухоли на фоне проведения неоадъювантной ХТ. Исследуя данную группу, выявлено, что чем ниже степень дифференци-ровки опухоли, тем медленнее опухоль поддается специальному лечению.

О прогрессировэние □ частичная регрессия О полная регрессия И частичная регрессия

□ стабилизация □ прогрессировэние □ стабилизация □ прогрессирование

Рис.4. Изменения опухоли в процессе Зх курсов Рис.5 Изменения опухоли в процессе 3-х курсов неоадъювантной ХТ. Высокодифференциро- неоадъювантной ХТ Среднедиффернцирован -ванный рак 01. ный рак в2.

50 40

зо 20 10 о

1 месяц 2 месяца 3 месяца

□ полная регрессия ■ частичная регрессия С стабилизация □ прогрессировэние

Рис-6. Изменения опухоли в процессе Зх курсов неоадъювантной ХТ. Низкодифференцированный рак вЗ.

При к концу лечения регрессия опухоли наблюдалась у 60% пациенток, а стабилизация процесса - у 40%, прогрессировэние в данной группе не фиксировали.

При степени дифференцировки в2 также отмечался хороший терапевтический эффект в виде частичной регрессии опухоли - до 72,7% случаев, стабилизация фиксировалась у 27,3% женщин.

У больных с низкой степенью дифференцировки опухоли 03 к концу третьего курса химиотерапии частичная регрессия наблюдалась у 56,2% пациенток, а стабилизация процесса - в 43,8% случаев.

З.Оценка послеоперационного ложа

Учитывая объем хирургического лечения, мы постарались максимально изучить возможности ультразвукового метода для получения интерпретации эхосемиотики послеоперационного ложа. Хирургическое лечение является основополагающим при заболевании рака яичников. Эхографические характеристики оценки послеоперационного ложа после проведения радикальной экстирпации матки и придатков (ЭМПО) в первые три месяца после хирургического лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Эхографические характеристики послеоперационного ложа при ЭМПО у пациентов двух групп

Ультразвуковые критерии Количес ных тво боль-(п=29)

абс %

Культя влагалища размеры 20-25мм 15 52

>25 мм 14 48

контуры четкие ровные 10 35

нечеткие неровные 19 65

эхоструктура однородная 22 75

неоднородная 7 25

эхогенность гипоэхогенная 16 55,2

гиперэхогенная 2 6,9

изоэхогенная И 37,9

васкуляризация гиперваскулярно 3 10,3

гиповаскулярно 18 62

аваскулярно 8 27,7

Тип кровоснабжения периферический 25 86,2

центральный 0 0

смешанный 4 13,8

Прилегающие к культе органы Параметральная клетчатка однородная 22 75

неоднородная 7 25

Стенки мочевой пузырь утолщена 10 35

неутолщена 19 65

Прямая кишка утолщены 11 37,9

неутолщены 18 62

Остаточная опухоль 0 0

При трансвагинальном исследовании в первые три месяца визуализировалась культя влагалища отечная в 48%, контуры культи не четкие, не ровные в -65%. Эхогенность в 55,2% случаев определялась сниженной. Прилегающие органы также имели характерные эхографические характеристики в ранний послеоперационный период: это утолщение задней стенки мочевого пузыря в 35%, утолщение стенок прямой кишки - в 37,8%.

Эхографические характеристики оценки состояния послеоперационного ложа после проведения не радикальной надвлагалищной ампутации матки и придатков (НАМПО) в первые три месяца после хирургического лечения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Эхографические характеристики послеоперационного ложа при НАМПО у

пациентов двух групп

Ультразвуковые критерии Количество больных (п=32)

абс %

Культя шейки матки размеры 20-25мм 8 25

25-35мм 14 44

>35 10 31

контуры четкие ровные 10 31

нечеткие неровные 22 69

эхоструктура однородная 12 37,5

неоднородная 20 62,5

эхогенность гипоэхогенная 20 62,5

гиперэхогенная 0 0

изоэхогенная 12 37,5

васкуляризация гиперваскулярно 8 25

гиповаскулярно 16 50

аваскулярно 8 25

Тип кровоснабжения периферический 17 53,2

центральный 8 25

смешанный 7 21,8

Прилегающие к культе органы Параметраль-ная клетчатка однородная 14 44

неоднородная 18 56

Стенки мочевой пузырь утолщена 14 44

неутолщена 18 56

Прямая кишка утолщены 9 28,2

неутолщены 23 71,8

Остаточная опухоль 10 31

Особенностью эхографической семиотики послеоперационного ложа при НАМПО является наличие культи шейки матки. В первые три месяца культя в 44% по линейным размерам не превышает 35 мм, в 31% случаев - 35 мм и более. Контуры культи нечеткие, неровные в 69% случаев. Структура не однородная в 62,5%, эхогенность снижена в 62,5% случаев. Характерной особенностью нерадикальной операции при ультразвуковом исследовании в прикульте-вой зоне была в 31% случаев выявлена остаточная опухоль, линейные размеры которой превышали 20мм. При изучении васкуляризации обращало на себя внимание снижение или полное её отсутствие в культе шейки матки и культе влагалища.

4.Эхографическая оценка остаточной опухоли на фоне проведения адъювантной химиотерапии

В первые три месяца после хирургического лечения перед новым курсом адъювантной химиотерапии проводилась УЗ - оценка состояния остаточной опухоли. На рис.7 представлены результаты ответной реакции остаточной опухоли после первых трех курсов адъювантной химиотерапии.

100 80 60

%

40 20 0

Ш полная регрессия ■ частичная регресиия □ стабипизация □прогрессирование

Рис.7. Динамические изменения остаточной опухоли на фоне адъювантной химиотерапии

Было установлено, что полной регрессии и прогрессирования роста остаточной опухоли в период наблюдения не было зарегистрировано. Отмечалась в 90% случаев частичная регрессия опухоли. При изучении васкуляризации выявлен аваскулярный тип кровотока или гиповаскулярный.

В дальнейшей проводился ультразвуковой мониторинг на сроках 3, 6, 9, 12 месяцев у пациентов данной группы. В таблице 6 представлены результаты наблюдения за данной группой пациентов.

Установлено, что остаточная опухоль к концу первого года наблюдения в 40% случаев имела тенденцию прогрессированного роста, и в 60% случаев зарегистрирована стабилизация.

1 месяц 2 месяца 3 месяца

Таблица 6

Ультразвуковая оценка состояния остаточной опухоли на первом году __наблюдения (п=10)_

Сроки наблюдения после хирургического лечения

Ответная реакция После После После После

опухоли 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес

абс % абс % абс % абс %

Полная регрессия 0 0 0 0 0 0 0 0

Частичная регрессия 1 10 2 20 1 10 0 0

стабилизация 8 80 6 60 6 60 6 60

прогрессирование 1 10 2 20 3 30 4 40

5. Динамическое наблюдение на первом году после комбинированного лечения больных раком яичников

Целью динамического наблюдения за пациентами двух групп выбранных комбинированных схем лечения являлось ранее выявление локального рецидива (ЛР) в послеоперационном ложе на сроках наблюдения 3,6,9,12 месяцев. На рис.8 и 9 представлена частота выявляемое™ ЛР и частота встречаемости ЛР в зависимости от вида хирургического лечения.

24%

76%

ш

— ЯМу!

йк Ш

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12

месяцев

□ без рецидива Плокальный рецидив

•НАМП0(22)

ЭМПО(29)

Рис. 8 Частота выявленных локальных рецидивов на первом году УЗ -наблюдений

Рис.9 Частота встречаемости ло-кальног рецидива в зависимости от вида хирургического лечения

Локальные рецидивы на первом году динамического наблюдения в 45% случаев выявленны в послеоперационном ложе после проведения НАМПО и в 6,8% случаев через 12 месяцев после хирургического лечения в объеме выполненной радикальной ЭМПО. Ультразвуковой мониторинг на сроках 3,6,9,12 месяцев позволяет прицельно следить за эхографическими изменениями образований в послеоперационном ложе при регрессии опухолевых очагов или при возобновлении их роста. Диагностика этих процессов, являющихся отражением эффективности комбинированного лечения, возможна только путем многократного и полноценного ультразвукового мониторинга послеоперационного ложа органов малого таза в процессе многомесячной терапии.

Выводы

1. Ультразвуковыми критериями ответной реакции рака яичников на проведение неоадъювантной химиотерапии является снижение степени васкуляри-зации опухоли. В опухолях с высокой степенью дифференцировки после Зх курсов неоадъювантной химиотерапии, в 40% случаев регистрировался гипова-скулярный, в 60% случаев определялся аваскулярный кровоток, гиперваскуляр-ный тип кровотока не регистрировался. Опухоль с низкой степенью дифференцировки менее активно меняла степень васкуляризации, после Зх курсов неоадъювантной химиотерапии в 50% случаев сохранялся гиперваскулярный кровоток.

2. К достоверным эхографическим признакам положительного эффекта неоадъювантной химиотерапии можно отнести перераспределение расположения сосудистых локусов в тканевом компоненте опухоли, независимо от гистологической формы рака. Периферический тип кровотока при серозном раке зарегистрирован в 56,3%, при муцинозном раке - в 61,8%, при эндометриоидном раке - в 33,3% случаев, центральный и смешанный кровоток не определялся.

3.На протяжении первых 3-х месяцев после хирургического лечения эхо-графическая семиотика обусловлена инфильтративно - воспалительными изменениями в послеоперационном ложе. В ранний послеоперационный период визуализировался отек культи шейки матки в 44%, отек культи влагалища у 48% больных, отек стенки прямой кишки - в 33% случаев, отек задней стенки мочевого пузыря - в 39% случаев.

4. Эхографическими признаками остаточной опухоли в безрецидивный период является наличие аваскулярного солидного образования в прикультевой зоне с ровными контурами, нечеткими границами из-за отсутствия капсулы. Ультразвуковая визуализация остаточной опухоли в послеоперационном ложе возможна при диаметре опухоли больше 20 мм.

5. При эхографическом мониторинге на фоне проведения адъювантной химиотерапии выявлено, что васкуляризация остаточной опухоли практически отсутствует, в 90% случаев отмечалась частичная регрессия опухоли в 10% стабилизация процесса, в ее структуре преобладает солидный компонент. На сроках наблюдения 3,6,9,12 месяцев в 40% случаев отмечался прогрессивный рост остаточной опухоли, полной регрессии остаточной опухоли не зарегистрировано.

6. Выявлена закономерность различия эхографической картины остаточной опухоли и локального рецидива в зависимости от клинического состояния. Сформирован комплекс достоверных эхографических признаков для дифференциальной диагностики в процессе динамического наблюдения. При прогрессивном росте остаточной опухоли существенно меняется эхоструктура и васкуляризация, что необходимо учитывать в ранней и уточненной диагностике данных процессов.

7. При динамическом ультразвуковом наблюдении на сроках 3,6,9,12 месяцев после хирургического лечения в объеме нерадикальной надвлагалищной ампутации матки и придатков локальный рецидив зарегистрирован в 45% случаев, после проведения радикальной операции в объеме экстирпации матки придатков - в 6,8% случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Панкратова И.Б., Гришин Г.Н., Крикунова Л.И. Ультразвуковая диагностика местно-распространенного и метастатического рака яичников //Тезисы докладов IV-ежегодной Российской онкологической конференции, Москва,2000. - С.28-29.

2.Панкратова И.Б., Крикунова Л.И., Гришин Г.Н. Комплексное ультразвуковое обследование, его эффективность в процессе выявления ранних рецидивов и метастазов рака яичников //Материалы научной конференции «Рак, проблемы 21 века». Челябинск,2000. - С-77.

3. Панкратова И.Б., Крикунова Л.И., Паршин B.C., Гришин Г.Н. Роль ультразвуковой томографии в оценке эффективности лучевой терапии рецидивов рака яичников //Материалы IV- съезда ультразвуковой диагностики.- Москва,- 2003.- С. 20.

4. Панкратова И.Б., Паршин B.C., Крикунова Л.И., Гришин Г.Н. Ультразвуковая томография в оценке эффективности лучевой терапии злокачественных новообразований яичников и рецидивов //Тезисы докладов «Юбилейной радиологической конференции». Москва, 2004. - С.218.

5.Панкратова И.Б., Цыб А.Ф., Крикунова Л.И., Мкртычан Л.С., Желонкина Н.В., Романко С.И., Конова М.В., Карпейкина М.М., Коныгина О.В. Изучение заболеваемости репродуктивной системы женского населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях //Материалы Международной конференции «Чернобыль, 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов». Минск-Гомель, 2006. - С. 126

6. Панкратова И.Б., Крикунова Л.И., Паршин В.С.Ультразвуковая оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения //Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра «Радиация и риск», 2010. - №4. - С.63-71.

Заказ № 1265. Тираж 100. Объем 1 п.л. Формат 60x84 'Аб Печать офсетная.

Отпечатано в МП «Обнинская типография» г. Обнинск Калужской области, ул. Комарова, дом 6.

Актуальность работы

Проблема рака яичников является одной из самых сложных в онкологии. Среди злокачественных новообразований малого таза, рак яичника занимает 3-е место после тела и шейки матки. Смертность от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте (Винокуров B.JI. 2004 г.). По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется более 165 тысяч новых случаев рака яичников, от которых умирает более 100 ООО женщин [14, 15, 93, 68].

Под эгидой ВОЗ функционируют центры по изучению опухолей яичников, а также их морфологии. В США создана специальная Группа по изучению рака яичников («USA ovarian cancer group»), по единому протоколу проводятся исследования в Германии, в странах Северной Европы. Необходимо отметить, что несмотря на расширенный диапазон методов диагностики онкологического процесса, по-прежнему преобладают генерализованные формы рака яичников, составляя 70-80% [5, 8, 10, 16, 25, 39, 43, 71, 90, 145, 186, 191]. Теоретически ожидаемое увеличение начальных форм ЗОЯ на практике не подтверждается.

Основная причина высокой смертности больных при данной патологии -поздняя диагностика. Трудности диагностики рака яичника обусловлены отсутствием патогномоничных признаков заболевания и длительным бессимптомным течением. Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин, все это представляет значительные трудности в диагностике рака яичников [23, 25, 49, 55, 69, 95, 109, 113, 116].

Последние 20 лет в клиническую практику широко внедряется ультразвуковой метод исследования (УЗИ), с помощью которого достигнуты определенные успехи в диагностике опухолевых поражений яичников, степени распространенности процесса и контроле эффективности лечения. Как следует из работ различных авторов, информативность эхографии в диагностике РЯ составляет 85-90% [5, 26, 30, 129, 140, 148, 151, 155, 171, 174, 181, 190, 195].

УЗИ является доступным, объективным, неинвазивным методом, безвредным для пациента, безболезненным. Обладает возможностью многократного динамического наблюдения, документирования исследований. По данным литературы достоверность исследования составляет 70-93% [16, 27, 31, 33, 39, 54, 60,110,128].

Клиницистами используются радикальные методы лечения, включая хирургический, в различных объемах (с учетом стадии заболевания и морфологической структуры опухоли), химиотерапевтическое лечение и лучевая терапия для консолидации полной регрессии после стандартного лечения. Однако процент рецидивов держится на уровне 68-70% [11, 14, 35, 47, 57, 72].

Особую актуальность метод ультразвуковой диагностики приобретает в динамическом наблюдении (мониторинг) за больными раком яичника по окончанию проведенного лечения или на определенных его этапах. Несмотря на появление отдельных сообщений о роли УЗИ-диагностики в мониторинге динамики процесса, до настоящего времени недостаточно изучены возможности данного метода в оценке клинической ремиссии после первичного лечения. Мало публикаций с эхографической семиотикой локального рецидива и отсутствуют описания эхографических признаков остаточной опухоли. Нами не встречено публикаций, в которых проводилась ультразвуковая оценка и специфическая семиотика послеоперационного ложа рака яичников. Недостаточно оценена чувствительность ультразвукового метода при выявлении рецидива рака яичника в послеоперационном ложе и степени его местного распространения. Очень важно на наш взгляд то, что ультразвуковой метод не используется в достаточном объеме для оценки эффективности лечения, в установлении завершенности регрессии очагов заболевания, выявлении ранних рецидивов.

В связи с этим определилась актуальность проведенной нами работы

Цель работы

Изучить возможность ультразвукового метода в оценке эффективности комбинированного лечения больных эпителиальным раком яичников. Задачи исследования

1. Выявить и оценить ультразвуковые изменения в опухоли яичников после проведения 3-х курсов неоадъювантной химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения.

2. Изучить возможности ультразвукового метода в оценке послеоперационного ложа рака яичников при различных видах оперативного лечения.

3. Оценить эхографическую динамику остаточной опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах.

4. Определить диагностическую ценность эхографических методик при динамическом наблюдении на первом году после комбинированного лечения больных раком яичников

Материалы и методы исследования

Основу работы составили 61 женщина с эпителиальным раком яичников, находившиеся на стационарном лечении в ФГБУ «МРНЦ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Роль и информативность клинических методов оценена ретроспективно по архивным материалам.

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на всех этапах комбинированного лечения по стандартной методике на ультразвуковых аппаратах «Logiq S6» и «Acusón Aspen», снабженных электронным конвексным датчиком с частотой сканирования 3,5 МГц для трансабдоминального сканирования (ТА) и электронным секторным датчиком с частотой сканирования 7,5-10 МГц для внутриполостных исследований (TV).

Эхография включала в себя обследование брюшной полости, почек, органов малого таза, а также сосудов брюшной полости в возможных местах мета-стазирования.

Научная новизна

Данная работа является первым исследованием, где, на основании проведенного детального анализа клинического материала с использованием новых ультразвуковых технологий, показана их роль в получении объективной информации о состоянии органов малого таза на этапах комбинированного лечения рака яичников.

Впервые предложен способ комплексной оценки ультрасонографических критериев регрессии опухоли на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии.

Впервые изучены особенности ультразвуковой семиотики остаточной опухоли в послеоперационном ложе малого таза на этапах проведении адъю-вантной химиотерапии.

Разработанные принципы диагностического подхода при мониторинге на первом году наблюдения раскрывают новые возможности не только для раннего выявления локального рецидива, но и способы повышения эффективности дифференциальной диагностики между остаточной опухолью и локальным рецидивом.

Практическая значимость

Выполненные исследования дают возможность предложить для широкого использования в практическом здравоохранении методику комплексного исследования органов малого на этапах комбинированного лечения рака яичников.

Предложенные высокоэффективные ультразвуковые диагностические комплексы для максимально эффективной оценки ответной реакции рака яичников на этапах проведения неоадъювантной химиотерапии целесообразно выполнять УЗИ в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК).

Внедрение в клиническую практику предложенного в нашей работе способа ультразвуковой комплексной оценки послеоперационного ложа, в зависимости от хирургических подходов, позволило изучить эхосемиотику остаточной опухоли и качественно улучшить раннюю эхографическую диагностику регрессии остаточной опухоли.

Ультразвуковой метод следует применять через 3 месяца после хирургического лечения, так как в первые три месяца сохраняются выраженные воспалительные изменения в малом тазу.

Новые диагностические подходы в дифференциальной диагностике локальных рецидивов и остаточных опухолей значительно упрощают все этапы клинического ультразвукового мониторинга.

Положения, выносимые на защиту

1. Исследование кровотока при ультразвуковой допплерографии с использованием ЦДК повышает информативность эхографии при оценке эффективности проведения неоадъювантной химиотерапии.

2. Ответной положительной реакцией рака яичников на химиотерапию в ультразвуковом отображении являются изменения характера васкуляризации в сторону снижения.

3. В ранний послеоперационный период до 3-х месяцев при УЗИ сохраняются выраженные эхографические признаки воспалительных процессов культи шейки матки и культи влагалища.

4. После проведения нерадикальных операций удается визуализировать остаточную опухоль в прикультевой зоне размерами больше 20 мм. Представленные закономерности эхографической визуализации в процессе роста остаточной опухоли раскрывают новые возможности не только её выявления, но и позволяют осуществить дифференциальную диагностику с локальным рецидивом.

5. Разработаны ультразвуковые подходы динамического наблюдения на этапах комбинированного лечения и по его окончанию, что в свою очередь позволяет правильно выстроить сроки обследования пациентов.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 101 работу отечественных и 96 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 47 рисунков и 1 схему диагностического алгоритма. Работа выполнена в соответствии с планом исследований ФГБУ «МРНЦ» Минздравсоцразвития России.

Выводы

1. Ультразвуковыми критериями ответной реакции рака яичников на проведение неоадъювантной химиотерапии является снижение степени васкуляризации опухоли. В опухолях с высокой степенью дифференцировки после Зх курсов неоадъювантной химиотерапии гиперваскулярный тип кровотока не регистрировался, в 40% случаев регистрировался гиповаскулярный кровоток, в 60% случаев определялись аваскулярные опухоли. Опухоль с низкой степенью дифференцировки менее активно меняла степень васкуляризации на всех сроках наблюдения. После третьего курса неоадъювантной химиотерапии в 50% случаев сохранялся гиперваскулярный кровоток.

2. К достоверным эхографическим признакам положительного эффекта неоадъювантной химиотерапии можно отнести перераспределение расположения сосудистых локусов в тканевом компоненте опухоли, независимо от гистологической формы рака. Периферический тип кровотока при серозном раке зарегистрирован в 56,3%), при муцинозном раке - в 61,8%, при эндометриоидном раке - в 33,3% случаев, центральный и смешанный кровоток не определялся.

3.На протяжении первых 3-х месяцев после хирургического лечения эхогра-фическая семиотика обусловлена инфильтративно - воспалительными изменениями в послеоперационном ложе. В ранний послеоперационный период визуализировался отек культи шейки матки в 44%, отек культи влагалища у 48% больных, отек стенки прямой кишки - в 33% случаев, отек задней стенки мочевого пузыря в 39% случаев.

4. Эхографическими признаками остаточной опухоли в безрецидивный период является наличие аваскулярного солидного образования в прикультевой зоне с ровными контурами, нечеткими границами из-за отсутствия капсулы. Ультразвуковая визуализация остаточной опухоли в послеоперационном ложе возможна при диаметре опухоли больше 20 мм.

5. При эхографическом мониторинге на фоне проведения адъювантной химиотерапии выявлено, что васкуляризация остаточной опухоли практически отсутствует, в 90% случаев отмечалась частичная регрессия опухоли в 10% стабилизация процесса, в ее структуре преобладает солидный компонент. На сроках наблюдения 3,6,9,12 месяцев в 40% случаев отмечался прогрессивный рост остаточной опухоли, полной регрессии остаточной опухоли не зарегистрировано.

6. Выявлена закономерность различия эхографической картины остаточной опухоли и локального рецидива в зависимости от клинического состояния. Сформирован комплекс достоверных эхографических признаков для дифференциальной диагностики в процессе динамического наблюдения. При прогрессивном росте остаточной опухоли существенно меняется эхоструктура и васкуляризация, что необходимо учитывать в ранней и уточненной диагностике данных процессов.

7. При динамическом ультразвуковом наблюдении на сроках 3,6,9,12 месяцев после хирургического лечения в объеме нерадикальной надвлагалищной ампутации матки и придатков локальный рецидив зарегистрирован в 45% случаев, после проведения радикальной операции в объеме экстирпации матки придатков - в 6,8% случаев.

Заключение

Увеличение заболеваемостью РЯ во всем мире остро ставит вопрос о своевременной ранней диагностике различными лучевыми методами. Метод ультразвуковой эхографии для исследования органов малого таза при гинекологической патологии насчитывает более 40 лет истории. Однако, в последние годы наблюдается бурное развитие новых технологий, что дает возможность и открывает новые перспективы в детализированном изучении заболеваний женской половой сферы, в том числе прицельном изучении опухолей яичников.

По результатам анализа мировой и российской литературы установлено, что до настоящего времени при использовании современных цифровых ультразвуковых аппаратов с применением как ЦДК, так и энергетического допплера, с появлением аппаратуры высокой разрешающей способности дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями яичников значительно изменилась. Диагностический потенциал ультразвуковой диагностики на сегодняшний день находится на достаточно высоком уровне.

Однако при изучении той же литературы мы столкнулись с недостаточным количеством информации по эхографической семиотике состояния послеоперационного ложа после выполнения различных хирургических подходов. Хирургическое лечение является основным звеном или золотым стандартом в использовании комбинированных методик лечения РЯ. Для выбора правильной дальнейшей тактики лечения очень важно знать, что происходит в послеоперационном ложе на различных стадиях заживления. Основным приоритетом является раннее выявление рецидива основного заболевания.

На основе ультразвукового метода мы изучили состояние двух видов комбинированного лечения эпителиального рака яичников: ХТ+О+ХТ - это первая группа в которую вошли 32 (52,5%) женщины, и вторая группа с О+ХТ, в которую вошли 29 (47,5%) пациенток. При данных видах комбинированного лечения было выбрано два хирургических подхода: в объеме ЭМПО 29 (47,5%) больных и

НАМПО - 32 (52,5%) пациентки.

Материалом настоящей работы составили 61 женщина в возрасте от 40 до 70 лет, при этом большинство женщин находились в возрасте до 50 лет - 32 (52,5%), а в постменопаузальном периоде находились 29 (47,5%) женщин с эпителиальным раком яичников.

Клинический: диагноз устанавливался на основании результатов комплексного обследования, включающего изучение анамнеза, общеклинических, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования, а также на основании гистологического анализа материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании и при непосредственном исследовании послеоперационного материала.

При гистологическом исследовании наиболее часто выявлялся серозный • эпителиальный рак-'32 (52,5%) больных. Серозный рак в гистологической группе характеризуется очень агрессивным течением заболевания, также склонностью к раннему рецидивированию; Муцинозный рак яичников встречался у 19 (31,1%) женщин, эндометриоидный - у 10 (16,4%) больных.

В :нашем исследовании преобладающее большинство составили пациенты; с • низкой степенью дифференцировки (G3-4), это 29 (47,4%) женщин, что свидетельствует о тяжелом течении данного заболевания. С высокой степенью дифференцировки (Gl) присутствовало (18%) больных, и со средней степенью дифференцировки (G2) - 21 (34,6%) пациентка.

В соответствии с клинической классификацией FIGO (1990) II стадия выявлена у 15 (25%) женщин и III стадия у 46 (75%) пациенток. Так как наша работа включает небольшое количество исследуемых пациентов, мы посчитали не целесообразным деление стадий на подстадии.

На основании комплексного исследования было установлено, что в нашей группе наблюдений рак яичников диагностируется на запущенных стадиях, и характеризуется часто встречающейся агрессивной серозной формой эпителиального рак, с низкой степенью дифференцировки (СЗ-4).Больным выполнялись следующие виды комбинированного лечения: ХТ+О+ХТ, и О+ХТ.

Ультразвуковой контроль выполнялся до лечения всем пациентам, в первой группе после каждого курса неоадъювантной ХТ, после проведения хирургического лечения всем пациента выполнялась адъювантная ХТ, в дальнейшем ультразвуковой мониторинг проводили на сроках 3,6,9,12 месяцев после хирургического лечения.

Для решения первой задачи - выявить и уточнить изменения эхострукту-ры опухоли яичников после проведения 3 курсов неоадъювантной ХТ на первом этапе комбинированного лечения были проанализированны эхограммы 32 пациенток первой группы с комбинированным лечением ХТ+О+ХТ на первом этапе, которым выполнялась неоадъювантная химиотерапия состоящая из 3-х курсов с интервалом проведения в 21 день.

Комплексное УЗИ включало в себя ТА и ТУ исследования органов малого таза.в В - режиме с использованием ЦДК.

Применение импульсно-волновых и допплерографических режимов для оценки количественных показателей скорости кровотока в сосудах опухоли яич-. ников мы посчитали не целесообразным, так как по мнению различных отечественных и зарубежных авторов в процессе многолетних исследований данные количественные характеристики являются не достоверными.[72,83,115].

Изначально всем пациентам выполнена оценка опухоли яичников по стандартной схеме, которая включает в себя размеры опухоли, структуру яичникового образования, контуры, четкость или отсутствие границ с окружающими органами, которые находятся в непосредственной близости с образованием яичников, а также оценивались качественные характеристики с использованием ЦДК для определения степени васкуляризации опухоли. После каждого курса неоадъювантной химиотерапии мы отмечали изменения опухоли в соответствии с критериями оценки противоопухолевого лечения (ВОЗ) - полная регрессия, частичная регрессия, стабилизация процесса, прогрессировать основного заболевания.

При изучении размеров опухоли мы обратили внимание на то, что размеры опухоли не влияют на стадию заболевания, о чем свидетельствует данные доступной литературы.[58,110,129] В процессе комплексного исследования опухоли от 5 до 10 см зарегистрированы у 11 (34,4%) больных, и у 21 (37,5%) женщины от 10 до 15 см и более. Обращает на себя внимание, что чем больше линейные размеры опухоли, тем больше появляется дополнительных камер !с жидкостным компонентом.^,65,88,93]

Проведенный анализ свидетельствует, что до лечения опухоль яичников в данной группе у 24 (75%) женщин была инкапсулированная, 20(62,5%) форма опухоли лоцировалась правильная в виде овала или правильно округлая, у 19 (59,4%) женщин, границы опухоли оставались ровными и четкими у 24 (75%),, больных. У пациентов с не инкапсулированной опухолью 8 (25%), форма визуализировалась как неправильная 3(9,4%) больных. С правильной формой пациентов не было выявлено, границы опухоли прослеживались как не ровные, не четкие в равных пропорциях по 3 (9,4%) женщин. Пациентов с частично инкапсулированной опухолью было выявлено 15 (15,6%) случаев. В данной группе преимущественно наблюдалась правильная форма'4(12,5%), неровные границы 4(12,5%), контуры не четкие 5(15,6%).

При изучении доступной нам литературы, мы не нашли данных об изменении васкуляризации злокачественных опухолей яичников при проведении не-оадъювантной химиотерапии. Поэтому мы посчитали возможным проведение такого исследования с определением его достоверности и практической значимости.

Наши наблюдения показали, что кровоснабжение рака яичников до лечения, при всех гистологических формах выражалось в гиперваскуляризации опухолевого образования. Полученные нами данные совпадают с приводимыми результатами отечественной и зарубежной литературы [59,78,126,134]. В дальнейшем при ультразвуковом мониторировании васкуляризацию опухоли мы расценивалось по гиперваскулярному, гиповаскулярному и аваскулярному типу кровоснабжения.

Благодаря тому, что при проведении ультразвукового исследования строго по схеме с интервалом 21 день, соблюдались идентичные условия сканирования, интерпретация эхографических данных опухолей яичников не встречали диагностических затруднений.

Наши наблюдения показали, что на фоне проведенного лечения' после завершения 3-ого курса неоадъювантной химиотерапии характер степени- васкуля-ризации опухоли менялся в сторону снижения числа гиперваскулярных опухолей. В процессе лечения нами была замечена тенденция к уменьшению количества зон с усиленной васкуляризацией, что привело к формированию промежуточного состояния опухоли с гиповаскулярным кровотоком серозного рака 4 (25%), муци-нознозного рака 6 (46,1%). Полученные результаты позволяют утверждать, что у серозного и муцинозного гистотипа опухоли достигнуто статистически достоверное по критерию Стьюдента снижение кровотока, что косвенно, по нашему мнению, подтверждает влияние химиопрепаратов на изменения васкуляризации.опухоли независимо от гистологического типа.

Однако по нашему мнению следует обратить внимание на степень диффе-ренцировки эпителиального рака яичников. При изучении степени васкуляризации рака яичников различной степени дифференцировки опухоли, мы зафиксировали гиперваскулярный кровоток в 100% случаев до начала специального лечения. В группе с 01 после проведения 3-х курсов ХТ при применении УЗИ с ЦДК мы зарегистрировали появление аваскулярного кровотока в 60%, и гиповаскулярного кровотока в 40% случаев. Данные исследования могут свидетельствовать о чувствительности данной группы к ХТ лечению. При 02 гиперваскулярный кровоток определялся у 63,6% до лечения, и после лечения у 18,2%. К концу 3-го курса в данной группе зарегистрирован рост пациентов с гиповаскулярным кровотоком 63,6%. Поэтому мы можем предположить частичную восприимчивость данной группы к ХТ. По нашим данным переход гиперваскулярного в гиповаскулярный тип кровоснабжения опухоли на фоне проведения ХТ является статистически достоверным. В группе вЗ-4 степени дифференцировки гиперваскулярный кровоток изменился незначительно: до лечения 81,2%, после лечения 50%. А гиперваскулярный кровоток до лечения фиксировался у 18,8% случаев, после лечения у 43,8%. На основании полученных нами данных с определенной уверенностью можно утверждать, что чем ниже степень дифференцировки тем менее опухоль чувствительна к химиотерапии, а при ультразвуковом наблюдении васкуляризация опухоли сохраняется гипер-, или гипоскулярной.

Результаты проведенного исследования по нашему мнению могут иметь практическую значимость в клинической практике, и служить ориентиром для врача в подборе химиотерапевтических препаратов, а также в своевременном изменении схем ХТ лечения для достижения выраженного положительного эффекта регрессии опухоли, что в последующем в значительной степени облегчит ход хирургического лечения с максимально радикальным выполнением.

Второй задачей нашего исследования, являлось изучение возможностей ультразвукового метода в оценке послеоперационного ложа рака яичников при двух видах оперативного лечения. Подходов к хирургическому лечению данного заболевания существует достаточного много. По рекомендациям Е8МО за 2008 год объем хирургического вмешательства определяется стадией заболевания.

В нашей работе хирургическое лечение эпителиального рака яичников II-Шстадии предусматривает два хирургических подхода, это экстирпация матки с придатками (ЭМПО) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (НАМПО).

В послеоперационный период сроком до трех месяцев трактовка ультразвуковой семиотики является неоднозначной и малоинформативной. Это обуслов-леннно ранним послеоперационным отеком. При изучении научной литературы мы не встречали детальных ультразвуковых разработок оценки послеоперационного ложа. По нашему мнению такой момент является упущением, в дальнейшем может служить ошибочной интерпретацией врача ультразвуковой оценки состояния послеоперационного ложа.

Через 3 месяца после хирургических операций мы выявили, что при ЭМПО в послеоперационном ложе при ТУ исследовании визуализируется культя влагалища, которая была представлена овальным образованием, однородной солидной структуры. При использовании ЦДК васкуляризация в культе не наблюдалась или проявлялась единичными локусами. При НАМПО обязательно в послеоперационном ложе при эхографии лоцировалась культя шейки матки, эхографическими признаками которой являлось наличие ткани шейки матки, прослеживался церви-кальный канал. При использовании ЦДК васкуляризация оставалась слабо выра-женой.

Очевидно, что на основании этих ультразвуковых характеристик можно совершенно на новой основе максимально точно формировать группы пациентов для осуществления в дальнейшем ультразвукового мониторинга в выявлении на ранних сроках рецидивирующей опухоли.

В ранний послеоперационный период наряду с полной послеоперационной нормой удается выявить отек культи влагалища или культи шейки матки, редко выявляются гематомы, реактивные изменения со стороны прилегающих органов: мочевого пузыря и прямой кишки, а также признаки лимфаденита. В первые месяцы наблюдения эти эхографические признаки нельзя расценивать как прогресси-рование основного заболевания. Такие изменения в малом тазу наблюдаются в первые три месяца наблюдения. В последующем происходит угасание данных выявленных эхографических признаков. Параметральная клетчатка становится однородной как по эхоструктуре, так и по эхогенности, отек культи влагалища и культи шейки матки снижается.

С нашей точки зрения есть все основания рекомендовать первое ультразвуковое исследования через 3 месяца после хирургического лечения, каждой пациентки для улучшения качества диагностики с последующей интерпретацией состояния органов малого таза при динамическом мониторинге.

При изучении ультразвуковой эхосемиотики послеоперационного ложа органов малого таза в первые три месяца, мы выявили группу больных - 11 (18%) женщин у которых дополнительно визуализировалось в прикультевой зоне образование солидной или солидно-кистозной эхоструктуры. Анализируя объем хирургического лечения, мы пришли к выводу, что данное образование является остаточной опухолью.

Все годы существования ультразвуковой диагностики остаточной опухоли не уделялось внимание, ее не визуализировали или расценивали как рецидивную опухоль.

Следующей задачей нашей работы было оценить эхографическую динамику остаточной опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах.

На современном этапе развития ультразвуковой диагностики в онкогинеко-логии при визуализации послеоперационного ложа практически не уделяется внимание изучению возможностей нашего метода для оценки остаточной опухоли после проведения нерадикальных операций. Как известно из данных статистики в 70% случаев хирургам удается выполнить радикальное удаление всех опухолевых масс, и только в 30% в послеоперационном ложе по техническим причинам остаются опухолевые образования, которые не возможно максимально удалить. (Чис-сов В.И., Дарьялова С.Л. 2000г.) Продолжительность и качество жизни пациентов зависит именно от радикально проведенной операции или от минимально оставленных опухолевых фрагментов.

Изучая протоколы операции, мы пришли к выводу, что действительно существуют трудности в эхографической визуализации остаточной опухоли, не разработана эхографическая семиотика. Во-первых, нам удавалось визуализировать остаточная опухоль (ОО) только в том случае, если ее эхоструктура была неоднородной и размер превышал 25-50мм. Обращало на себя внимание отсутствие капсулы у 80% женщин, а у 20% женщин ОО была частично инкапсулирована. Нам удалось установить, что при проведении адъювантной химиотерапии после третьего курса, линейные размеры 00 уменьшались, а также опухоль приобретала более четкие контуры, структура становилась более однородной с преобладанием солидного компонента.

Всем пациентам данной группышроводилось ЦДК и энергетическое картирование (ЭДК), что позволило нам установить, интенсивность васкуляризации. 00. Васкуляризация 00?в безрецидивный период не определялась.

В ранний послеоперационный период 00 локировалась отечной' с. неоднородной эхоструктурой. В дальнейшем наблюдении результаты эхографического состояния 00 мы оценивали по критериям ВОЗ.

Из совокупности данных признаков эхографии остаточной опухоли видно, , что во всех случаях четко визуализировать капсулу остаточной опухоли не представляется возможным, контуры не четкие, не ровные. Размеры 00 так же не влияют на представленный комплекс эхографических признаков. Эхоструктура 00 представляла однородным образованием за счет преобладания тканевого: компонента. Неоднородность ОО эхографически представлена дополнением к тканевому компоненту жидкостных структур, в; виде камер наполненных прозрачной

ЖИДКОСТЬЮ;

При оценке эхогенности 00, мы обращали пристальное внимание на изменение происходящие в тканевом компоненте Гиперэхогенных образований в нашей группе наблюдения не было. В одном случае 00 визуализировалась как анэ-хогенное образование с незначительным пристеночным компонентом. Опухоль была частично инкапсулированной.

Также при изучении кровоснабжения остаточной опухоли с использованием ЦДК мы отметили, что гиперваскулярных образований: не выявлено. Остаточная опухоль проявлялась как аваскулярное образование, определялись единичные цветные сосудистые локусы, что нами было расценено как гиповаскулярный кровоснабжение. У женщин с гиповаскулярным кровотоком сосудистые локусы фиксировались по периферии.

Таким образом остаточная опухоль в ультразвуковом отражении являлась неинкапсулированным, солидным образованием без сосудистого компонента.

Несмотря на максимально проведенные радикальные операции, возникают рецидивы основного заболевания.

Четвертой задачей нашей работы было разработать ультразвуковой алгоритм динамического наблюдения после комбинированного лечения за больными с эпителиальным раком яичников.

Мы проводили динамическое наблюдение за всеми пациентами на первом, году с интервалом в три месяца после хирургического лечения, то есть на сроке 36-9-12 месяцев. Было установлено, что гистологическая форма рака яичников принципиально не влияет на рецидивирование, а степень дифференцировки заметно ускоряет процесс возникновения локального рецидива (чем ниже степень дифференцировки, тем выше риск возникновения локального рецидива). Так же мы обратили внимание на то, что при ЭМПО рецидив возникает в более отдаленные сроки, в то время как пациенты с НАМПО быстрее рецидивируют, а особенно в группе пациентов с остаточной опухолью прогрессирование основного заболевания уже было зафиксировано при' ультразвуковом наблюдении через 6 месяцев после хирургического лечения. С учетом проведения двух видов комбинированного лечения ХТ+О+ХТ и О+ХТ можно с убедительной точностью утверждать, что локальный рецидив быстрее и раньше проявляется в первой группе. Вероятнее всего это обосновано стадией заболевания и нерадикальностью проведения хирургического лечения.

Специфических особенностей в эхосемиотике локального рецидива не выявлено. Установлено, что локальный рецидив также как и первичная опухоль имеет схожую эхографическую картину. Практически во всех случаях фиксировалась капсула образования, структура преимущественно кистозно-солидная или солид-но-кистозная, минимальные размеры локального рецидива 20-25мм, меньше данной величины опухоль нам не удалось визуализировать. При ЦДК и ЭДК опухоль локального рецидива васкуляризировалась усилено, то есть мы выявляли возникновение неоваскулярных зон в тканевом компоненте в капсулах в перегородках по гиперваскулярному типу. В последующих ультразвуковых наблюдениях после лечения рецидивов оценку регрессии опухоли оценивали по критериям ВОЗ, а степень васкуляризации снижалась.

Было установлено, что для каждой пациентки необходимо разрабатывать схему ультразвукового контроля, который должен сопоставляться с протоколом оперативного лечения, с уточнением объема операции, для правильной ультразвуковой оценки на всех этапах мониторинга с сопоставлением предыдущих ультразвуковых данных. Следует отметить необходимость в стандартном подходе при каждом ультразвуковом исследовании: размеры опухоли, структура, и степень васкуляризации опухоли. Поэтому мы считаем необходимым предложить алгоритм ультразвукового наблюдения за пациентами с комбинированным лечением эпителиального рака яичников. На наш взгляд при игнорировании данных рекомендаций неизбежные грубые диагностические ошибки в постановке диагноза вплоть до полной неиформативности или грубых ошибочных интерпретаций ультразвуковых протоколов.

Таким образом ультразвуковой метод позволяет оценивать максимально объективно эффективность комбинированного лечения рака яичников.