Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Совершенствование инструментальных методов в диагностике рака яичников

На правах рукописи

003062456

Болдогоева Ирина Михайловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЯИЧНИКОВ

14.00.14-онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003062456

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре «Онкологии и медицинской радиологии»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Берзин Сергей Александрович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Жаров Александр Васильевич

доктор медицинских наук Липатов Олег Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждегше дополнительного профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитшо»

Защита состоится «,/ » Ь ■< 2007 года в « /О » часов на

заседании Диссертационного совета К 208.006.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, Уфа - Центр, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитшо»

Автореферат разослан «X А » Ь г сТ. 2007г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Рахматуллина Ирина Робинзоновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак яичников составляет 4-6% в структуре общей женской заболеваемости злокачественными опухолями и занимает в ней 7 место, а среди гинекологических опухолей третье после рака тела и шейки матки. В структуре смертности рак яичников находится на 4-м месте, опережая рак тела и шейки матки. В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11000 женщин (10,17 на 100000) (Чиссов В.И. 1998г.). За последние 10 лет прирост заболеваемости составил 8,5%, а смертности 8,7%, т.е. смертность растет практически параллельно заболеваемости.

Причиной высокой смертности заболевших раком яичников является то, что большинство (75-80%) больных поступают на лечение в запущенных стадиях. Среди пролеченных в ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет 60-100%, а при третьей и четвертой она не превышает 10% (Жордания К.И.,1992).

Принято считать, что поздняя диагностика рака яичников обусловлена отсутствием или невыраженностью субъективных расстройств у больных, что приводит к их поздним обращениям за медицинской помощью, а так же ограниченностью и малой информативностью методов и длительностью обследования (Яцык В.И., 1982; Соколов A.B. 1998; Чекалова М.А. 1992).

Все это способствует восприятию рака яичников врачами и больными как заболевания фатального, возможность излечения от которого реальна лишь при случайных его находках при профосмотрах или при обследованиях, проведенных по другому поводу.

Между тем, рак яичников относится к заболеваниям высокочувствительным к химиотерапии, успешно поддается комплексному лечению даже в распространенных стадиях. Но вероятность успеха в этих стадиях еще более чем в ранних, зависит от времени начала лечения, т.к. эффективность химиотерапии, как известно, обратно пропорциональна массе опухоли. Поэтому ускорение процесса диагностики развитых стадий рака яичников является очень важной задачей практической онкогинекологии.

В последние годы, в связи с совершенствованием аппаратуры для лучевой диагностики, совершенствованием методик лабораторных и инвазив-ных исследований, возможности своевременного распознавания рака яичников в курабельных стадиях становятся вполне реальными. В клиниках накапливается опыт визуализации и дифференцирования новообразований яичников с помощью УЗИ, KT, MPT, совместно с радионуклидными тестами, морфологическими исследованиями материала, полученного при инвазив-ных вмешательствах, включая лапароскопию. Но в литературе сведения о результатах этих исследований представляют собой описания отдельных групп симптомов или признаков, отмеченных у определенных контингентов больных. Нам практически не встретилось работ, обобщающих всю инфор-

мацию, получаемую при раке яичников посредством визуализирующих методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и рекомендующих порядок использования всех имеющихся в арсенале онкогинекологов методов при подозрении на опухолевую патологию яичников. И выполнение такой работы, по нашему мнению, могло бы определить реальные пути улучшения ранней диагностики рака яичников, и в итоге поспособствовать улучшению результатов его лечения.

Цель исследования. Изучить на примере Свердловской области состояние диагностики рака яичников, оценить информативность современных методов инструментальной и лабораторной его диагностики и сформировать рациональный алгоритм их использования для ускорения распознавания и начала лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости, смертности и их соотношений при раке яичников за последние 10 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области.

2. Изучить состояние диагностики рака яичников в лечебных учреждениях Свердловской области и причин выявления данного заболевания преимущественно в поздних стадиях.

3. Изучить возможности лучевых методов исследования в плане обеспечения и своевременности диагностики рака яичников (первичного процесса, рецидивов и метастазов).

4. Разработать рациональный алгоритм обследований при подозрении на рак яичников.

Научная новизна. В ходе выполнения научного исследования обобщен большой материал по результатам использования инструментальных методов диагностики рака яичников (лучевых, лабораторных, инвазивных). Выделены и описаны его наиболее важные диагностические признаки-Пэхографических и 11 по данным МРТ. Нами впервые детально рассмотрены такие симптомы как метастаз в пупок и гиперплазия эндометрия, выявлена парадоксальная связь между размерами опухоли и стадией процесса, а также характерные черты метастазов в печень именно для рака яичников. Сделан акцент на рассмотрении инфильтратов в полости малого таза, и по брюшине. Нами рассмотрена роль и возможности традиционных рентгенологических методов исследования, и они оценены как вспомогательные, но необходимые в процессе комплексной диагностики. С учетом чувствительности и специфичности определен рациональный алгоритм использования указанных методов при подозрении на рак яичников.

Практическая значимость. Выявленные у больных раком яичников начальные признаки позволяют направленно проводить санпросветработу с контингентами. В результате наших исследований было выявлено неоправданно длительное обследование больных с раком яичников, что указывает на необходимость сокращения сроков обследования, особенно в неонколо-

гических лечебных учреждениях, и более широкое использование современных методов диагностики (КТ, МРТ) и инвазивных манипуляций (пункции, лапароскопия). Представленные нами сведения об УЗ- проявлениях опухолевого процесса в яичниках и характерного типа генерализации позволяют практическому врачу быстрее сориентироваться в УЗ- картине. Использование предложенного алгоритма лучевых и других инструментальных методов дает возможность на практике в более короткие сроки и с меньшими затратами осуществлять диагностику первичного рака яичников, метастазов в яичники, а также продолженного роста и рецидивов, что будет способствовать большей успешности их лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Соотношение роста заболеваемости и первичной запущенности со стабилизацией смертности от рака яичников в Свердловской области за последние 10 лет указывает, во-первых, на некоторое улучшение результатов его лечения, а во-вторых, на все еще преимущественно позднюю диагностику.

2. Главными причинами поздней диагностики рака яичников является, во-первых, неоправданно позднее обращение больных, имевших длительное время (в среднем 4-5 мес.) выраженную симптоматику, а во-вторых, длительное и недостаточно эффективное обследование в лечебных учреждениях (в течение 1-1,5 мес.).

3. Первыми и наиболее важными методами инструментальной диагностики при подозрении на рак яичников должны являться различные варианты УЗИ: трансабдоминальное, трансвагинальное, с использованием доп-леровских методик.

4. Основными диагностическими критериями развитого рака яичников являются структура опухоли (в 72,7% случаев солидно-кистозная) и характер сопровождающей ее диссеминации (по брюшине -49,6% ,в большой сальник -9,5%, по плевре -8,9% ,в забрюшинные лимфоузлы -5,4% ,в «ду-гласово» пространство -4,5%).

5. КТ и МРТ являются высокоинформативными методами диагностики рака яичников, но в связи с их высокой затратностью и дефицитом аппаратуры - должны использоваться в сложных ситуациях для уточнения диагноза и дифференцирования рака яичников с другой патологией малого таза у женщин при недостаточной информативности УЗИ.

6. Рутинные рентгенологические и лабораторные методы, лапароскопия должны использоваться при постановке диагноза рак яичников на следующих после лучевых исследований (УЗИ, КТ, МРТ) этапах для количественной оценки процесса, морфологической его верификации, а онкомаркер - еще и на этапе мониторинга при комбинированном лечении.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях областного общества лучевых диагностов и онкологов(2003, 2004, 2005г.г., Екатеринбург), на клинических конференциях ОГУЗ СООД (2003, 2004, 2005, 2006 г.г.), на

JJ

региональной научно-практической конференции по лучевой диагностике в онкологии (2003г., Екатеринбург), на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию онкологической службы на Урале, на российской научно-практической конференции с международным участием (2006г., Барнаул).

Работа выполнена на кафедре онкологии УГМА, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной онкологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры «Онкологии и медицинской радиологии» ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 43 таблицами и 85 рисунками. Список литературы включает 147 источников (77отечественных и 70 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Были проанализированы результаты обследования 457 пациенток, прошедших через отделение лучевой диагностики Свердловского областного онкологического диспансера. Из них злокачественные новообразования яичников были установлены у 202, в том числе у 180 пациенток - рак. Истории болезни их были разработаны на предмет изучения сроков обращения больных, сроков обследования, особенностей клиники, результативности инвазивных и неинвазивных методов диагностики в плане выявления первичного рака яичников, а также рецидивов после лечения и метастазов.

Большая часть выявленных образований 89,0% явилась раком яичников.

180 случаев верифицированного рака яичников, по его разновидностям отражены в таблице 1.

Таблица 1

Гистологические варианты рака яичника

Гистологический вариант рака яичника Количество больных %

Серозные раки 124 68,9

Муцинозные раки 40 22,2

Недифференцируемые раки 5 2,8

Рак яичника в состоянии химического патоморфоза 11 6,1

ИТОГО 180 100%

Наиболее часто встречающейся формой являлись серозные раки -68,9% и муцинозные раки -22,2%. В общей сложности они составили 91,1%. В 11 случаях(6,1%) после проведения неоадыовантной химиотерапии определить вариант рака яичника оказалось невозможным.

Стадии процесса у обследованных нами больных следующие:

Таблица 2

Распределение больных раком яичников по стадиям

Стадии заболевания Абсолютное число %

I стадия 30 16,6

II стадия 13 7,2

III стадия 109 60,6

IV стадия 28 15,6

Итого 180 100%

Основная масса поступивших на лечение имела III стадию (60,6%), а I-II стадии составляли 23,8%, т.е. больные с III-IV стадией в сумме составляли 76,2%.

Из 180 больных с раком яичников прооперировано было 154, остальным была назначена химиотерапия. Количественно все использованные методы исследования представляют следующий ряд:

УЗИ бр.полости+м/таза+ТУ(трансвлагалищное) - 143

УЗИ бр.полости+м/таза+TV+KT - 2

УЗИ бр.полости+м/таза+TV+MPT - 14

Только МРТ м/таза без УЗИ - 2

R-графия грудной клетки - 84

Ирригоскопия - 54

R-скопия желудка - 35

Анализ крови на онкомаркер СА-125 - 72

Лапароскопия - 64

Плевральная пункция - 18

Пункция бр.полости при асците -109

Результаты исследования. Изучение заболеваемости раком яичников показало, что в Свердловской области она в интенсивных показателях колебалась в интервале 12,1-16,4, а в г.Екатеринбурге от 12,2 до 18,9 на 100 тыс. женского населения. Средние за 5-летия показатели выросли в 1,1 раза

с 15,4 до 16,5 в городе, а в области с 13,4 до 15,1 на 100 тыс. женского населения.

Изучение динамики заболеваемости в отдельных возрастных группах (табл.3) показало, что она выросла среди молодых женщин, и особенно 2529 лет (в 1,9 раза), а среди пожилых - снизилась, и особенно, в возрасте 70 лет и старше (в 1,7 раза).

Таблица 3

Динамика заболеваемости раком яичников в г. Екатеринбурге в отдельных возрастных группах

Возрастная группа, (лет) Заболеваемость на 100 тыс. 1993-1994г.г. 2002-2003г.г. Кратность роста

25-29 2,3 4,3 +1,9

30-39 8,3 9,0 +1,1

40-49 17,5 19,6 +1,1

50-59 34,5 33,4 -1,03

60-69 50,5 37,2 -1,3

70 и старше 53,4 31,5 -1,7

Средний возраст заболевших в 1993-1994г.г. составлял 59,1±2,3 года, а в 2002-2004г.г.-53,4±2,6 года, т.е. за указанный период отмечено значительное омоложение контингента заболевающих.

Смертность от рака яичников и в г. Екатеринбурге и в Свердловской области в течение последних 10 лет была почти стабильна, составляя в средних значениях за пятилетия 10 и 9 случаев на 100 тыс. женского населения. Показатели по РФ были практически идентичны (9,5%о).

Летальность на первом году заболевания на протяжении последнего десятилетия в г. Екатеринбурге снизилась с 28,1 до 24,2%, т.е. в 1,16 раза, а по области возросла с 27,6 до 28.7% в 1,08 раза. Относительная смертность в г. Екатеринбурге снизилась с 69,0 до 60,9 (в 1,13 раза), а в области с 71,5 до 60,5 (в 1,18 раза). В такое же число раз соответственно выросли и обратные показатели, т.е. выживаемость и по городу и по области.

При сравнении этих показателей за последние пятилетия с данными по РФ за 2000 год видно, что они почти одинаковы (относительная смертность 60,9-60,5%, а выживаемость 39,1-39,5%). Соотнося динамику выживаемости при раке яичников с динамикой запущенности, которая в городе уменьшилась несущественно, а в области не изменилась, можно заключить, что положительные изменения в судьбе больных раком яичников в Свердловской области были обусловлены улучшением результатов лечения. Следовательно, своевременная диагностика все еще представляет важный резерв успеха в борьбе с этим тяжелым заболеванием.

Изучая истории болезни, мы выявили, что 5,3% женщин не посещали гинеколога до выявления у них рака яичников от 10 до 30 лет, особенно это

относилось к неработающим женщинам. Причем, большая часть обследованных в нашей клинике больных на протяжении длительного времени имели выраженную симптоматологию неблагополучия, которая должна была явиться поводом для обращения к врачу. Наиболее часто встречающимися клиническими симптомами при раке яичников были: увеличение живота в размерах(32%), боли (24,7%), снижение массы тела(9,3%). Но и наличие таких расстройств длительное время поводом для обращения больных к врачам не являлось.

По срокам обращения к врачу пациентки распределились следующим образом: большинство- 44,5% обратились к врачу по прошествии 3-6 месяцев после появления первых симптомов заболевания, несколько меньше -32,9% в первые 1-3 месяца и только 6,2% в сроке до 1 месяц, а в сроке от 6 месяцев до 2-х лет -16,4% .

Диагностические мероприятия занимали еще дополнительные сроки-в общей лечебной сети -3-4 недели, и дообследование, при необходимости, в онкологическом диспансере еще 1-2 недели. Таким образом, период постановки диагноза растягивался до 1,0-1,5 месяцев.

Оценка возможностей лучевых методов в диагностике рака яичников была начата с изучения информации, полученной в этих случаях при УЗИ.

При обнаружении патологического образования в малом тазу, для оценки его, как возможной опухоли яичника, нами проводился анализ следующих его эхографических критериев:

1. Размеры патологического образования

2. Структура

3. Контуры

4. Наличие асцита, плеврита

5. Наличие канцероматоза брюшины

6. Метастатическое поражение большого сальника

7. Специфический инфильтрат в «дугласовом» пространстве

8. Метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов

9. Отдаленные метастазы в паренхиматозные органы

10. Патологически измененные кровотоки в выявленном образовании

11. Состояние (гиперплазия) эндометрия

Таблица 4

Размеры опухоли яичника

Размеры опухоли яичника Абсолютное число %

Неувеличенный яичник 22 15,3

40-60 мм 21 14,7

60-100 мм 44 30,8

100 мм и более 56 39,2

ИТОГО 143 100

Первым параметром, который подлежал оценке при интерпретации патологии яичников, был размер патологического очага. В нашем исследовании наибольший удельный вес приходится на образования размером 100 мм и более (39,2%), причем 1/4 случаев была представлена гигантскими кистомами. Чуть менее -1/3 случаев составляют кистомы размером 60-100 мм. Следовательно, 70% наблюдений составили образования размером более 60 мм. И только в 15,3% случаев рак был в неувеличенном яичнике.

Далее мы провели сопоставление размеров со стадией опухоли (табл.5).

Таблица 5

Соотношение размеров и стадии рака яичников

Размеры Количество Стадия Количество Удельный

опухоли больных больных вес в %

Неувеличенный яичник 22 1-И III IV 3 13 6 13,6 59,1 27,3

I-II 5 23,8

40-60 мм 21 III 14 66,7

IV 2 9,5

I-II 8 25

60-100 мм 44 III 27 54,5

IV 9 20,5

I-II 13 23,2

100 мм и более 56 III 36 64,3

IV 7 12,5

143 143 100%

Наши данные показывают, что для рака яичников, развивающегося в неувеличенном яичнике, наиболее характерны III и IV стадии процесса (86,4%), тогда как при размерах опухолей от 40 до 100 мм частота этих стадий в сумме составила от 76,2% до 81,8%.

При изучении группы больных с гигантскими кистомами яичников, оказалось, что в этой группе рак яичников в III-IV стадии составил 66,8%, а в 1-II стадии - 33,2%. Следовательно, между размерами опухоли яичников и стадией процесса абсолютной, зависимости нет, а если таковая и отмечается, то скорее парадоксальная, т.е. чем меньше размер- тем чаще опухоль распространенная и наоборот: в гигантских образованиях- злокачественные очаги чаще локальны. А большой их объем был следствием секреции доброкачественных структур.

Изучение структуры выявленных при раке яичников образований показало, что наиболее часто встречались 3 ее варианта (табл.6).

Основной была солндно-кистозная (72,7%), другие варианты- преимущественно солидная структура и опухоль в неувеличенном яичнике встречались реже по 10,5%.

Таблица 6

Структура злокачественных новообразований яичников

Структура образования Количество больных Удельный вес, %

Жидкостное с перегородками 5 3,5

Жидкостное без перегородок 4 2,8

Солидное 15 10,5

Солидно-кистозное 104 72,7

Кистозный неувеличенный яичник 15 10,5

143 100%

В наших наблюдениях важным диагностическим признаком при любом размере патологического образования была нечеткость контура, что объясняется инвазивным ростом опухоли. Среди наших больных этот симптом встретился у 84 (58,7%).

Ни одна злокачественная опухоль женских половых органов не сопровождается таким обширным метастаз про ванием как рак яичников.

Таблица 7

Частота метастазирования рака яичников

Локализация метастазов Количество наблюдений

абс. число %

Брюшина (асцит) 111 49,6

В том числе канцероматоз 21 9,5

Большой сальник 21 9,5

Плевра 20 8,9

Забрюшинные л/у 12 5,4

«Дугласово» пространство 10 4,5

Печень 9 4,0

Паховые л/у 4 1,8

Пупок 4 1,8

Тело матки 4 1,8

Селезенка 2 0,8

Легкие 2 0,8

Маточная труба 2 0,8

Головной мозг 1 0,4

Надключичные л/у 1 0,4

Всего 224 100%

Среди обследованных у нас больных первое место по частоте занимала чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости, что проявлялось в виде асцита (49,6%) и канцероматоза (9,5%) брюшной полости. Поэтому одним из патогномоничных признаков рака яичника являлся асцит. Далее в убывающей последовательности мы отмечали метастатическое поражение большого сальника(9,5%), плевры (8,9%), забрюшинных лимфатических узлов (5,4%), «дугласова» пространства^,5%) и в единичных случаях поражались легкие, селезенка, маточная труба (по 0,8%), головной мозг и надключичные лимфоузлы (по 0,4%).

В нашем исследовании асцит наблюдался у 111 пациенток (49,6%). В 20 случаях (8,9%) он сочетался с плевритом. Выявление жидкости в плевральной полости при УЗИ было еще одним симптомом, подтверждающим диагноз рака яичников, так как для него характерен полисерозит. В 8,2% случаев ультразвуковой метод был необходим при осумкованных плевритах на фоне проводимой химиотерапии для разметки осумкований для пункций и введения химиопрепаратов. Кроме того, эхография использовалась при неоднократных неэффективных пункциях или при наличии метастазов по плевре, определявшихся в виде солидных образований. Делалось это для верификации процесса, а также при многократных пункциях для уменьшения лучевой нагрузки на пациентку.

Канцероматоз брюшины мы наблюдали у 21 пациентки (9,5%), тогда как при лапароскопии и при оперативном вмешательстве он был выявлен в 91 случае (63,6%), что объясняется размерами очагов до 10 мм. Канцероматоз брюшины имел ультразвуковую картину папиллярных разрастаний в 19 случаях (90,5%), а в оставшихся 2-х случаях (9,5%) имел вид «напластований» по брюшине, петлям кишечника, куполам диафрагмы, по висцеральной поверхности печени.

Другим важным ультразвуковым признаком рака яичников являлось установление метастазирования в большой сальник. Этот признак удалось выявить в 21 случае из 52, выявленных при оперативном вмешательстве, т.е. только в 40,4% случаев. Большой сальник лоцировался в виде бугристого плоского образования под передней брюшной стенкой, как правило, с гипо-эхогенными очагами различной величины, средняя толщина его составляла 34,1±14,5мм, а средний размер метастатических очагов- 27,2±15,4мм. При метастатических образованиях в сальнике размером более 15-20мм, они выявлялись и без асцита в 4,7% случаев, как правило, в виде округлой формы гипоэхогенных образований под передней брюшной стенкой.

По нашему мнению, выявление у первичных больных патологически измененного большого сальника, особенно с просовидными образованиями на поверхности, на фоне асцита, даже при невозможности визуализации измененных яичников в 80-90% указывает на генерализованный рак именно этой первичной локализации.

Также нами была изучена частота такого симптома как гиперплазия эндометрия при раке яичников. В литературе гиперплазия эндометрия описывается редко и этом признаку не придается важного значения. В наших наблюдениях различного рода гиперпластические процессы в эндометрии встретились в 26 случаев (18%). Наибольший удельный вес среди причин утолщения эндометрия имели истинные его гиперплазии - 19 случаев (73,1%), в 2-х случаях по два случая (7,7%) полипы и метастазы в полость матки, а в 1-м (3,8%) -рак эндометрия. Таким образом, мы пришли к выводу, что гиперплазия эндометрия является одним из проявлений гормональной природы рака яичников, а наличие признаков злокачественного поражения эндометрия требует дифференцировки рака эндометрия и метастатического его поражения.

Инфильтрат в «дугласовом» пространстве нам удалось выявить в 10 случаях(4,5%). Как правило, это было солидное бугристое образование, размером не превышающее 70-80мм, с довольно четким контуром, в 3-х случаях (Уз) с кистовидными включениями до 10 мм в диаметре. Выявление такого инфильтрата всегда требовало исключения метастаза Шнитцлера и оценки второго яичника, который в этом случае мог находиться ретроцервикаль-но. Инфильтрация стенки мочевого пузыря при инвазивном раке яичников наблюдалась в 4 случаях (2,8%). Лоцировать переход процесса на мочеточник нам не удалось, но это оказалось возможным при дообследовании на МРТ. Мы же в 8 случаях (5,6%) видели вторичные изменения мочевыводя-щих путей вследствие сдавления или инфильтрации мочеточника в виде уретерогидронефроза различной степени. Переход процесса на стенку кишечника мы наблюдали в 3 случаях (2,1%).

При лимфогенном метастазировании рака яичников наиболее частой локализацией являлись метастазы в парааортальные лимфоузлы на уровне поясничных позвонков. Метастатически измененные лимфатические узлы, выявляемые при раке яичников, не имели каких-либо специфических только для рака яичников признаков. Поражение забрюшинных лимфатических узлов было выявлено у 12 пациенток (5,4%), хотя на операции было выявлено метастазирование в парааортальные и паракавальные лимфоузлы в 16 случаях (8,9%). В большинстве случаев(84,3%) визуализация забрюшинных лимфоузлов была затруднена из-за асцита и метеоризма. Размеры забрюшинных лимфоузлов в среднем составляли 18,7±10,6мм и лоцировались в виде гипоэхогенных образований округлой формы с довольно четким контуром, и только в 1 случае, мы наблюдали образование конгломератов. В 4 случаях (1,8%) выявлено метастазирование в паховые лимфатические узлы и в 1 случае(0,4%) в надключичные. Метастазирование в паховые, аксилляр-ные лимфоузлы и лимфоухчы шеи встречалось, как правило, при рецидивах (21,5%) или при генерализации процесса.

Гематогенное метастазирование рака яичников происходит, как правило, в паренхиматозные органы и по нашим данным составило 77,2%. Метастазы в печень при раке яичников мы наблюдали у 9 пациенток, что со-

ставило 4,0%. Они в 22,2% случаев имели кистозную структуру и представляли собой анэхогенные образования, причем в одном случае с перегородками, а в другом без симптома дорзального усиления. В 3-х случаях (33,3%) имели вид гипоэхогенных образований с довольно четким контуром. И в 4-х случаях (44,4%) они имели вид гиперэхогенных образований с гипоэхоген-ным ободком. Солидный компонент не был выявлен ни в одном наблюдении. Средний размер образований составлял 26,4± 15,7мм. Таким образом, метастазы рака яичников в печень отличаются разнообразием ультразвуковой картины, но, по нашему мнению, для них особенно характерно наличие в паренхиме печени жидкостных образований со взвесью или перегородками с нечетким контуром или гипоэхогенных образований с несовсем четким контуром.

Сведений об ультразвуковых исследованиях пупка на предмет выявления в нем метастазов рака яичников мы не нашли. Нами диагностика образований в пупке начиналась с оценки клиники. Ультразвуковая картина в 2-х случаях была представлена гипоэхогенным образованием с довольно четким контуром, в 2-х других в виде жидкостного образования с неравномерно утолщенными перегородками. Средний размер образований составил 28,2±9,4мм.

Визуализация метастазирования рака яичников в маточные трубы была очень трудна, а порою невозможна, как впрочем и диагностика первичного злокачественного поражения маточных труб. Из 2-х случаев метастатического поражения маточных труб, встретившихся у наших больных, подтвержденных в последующем на операции, нам удалось эхографически выявить одно.

Метастазы в селезенку были выявлены нами в 2-х случаях (0,8%) и в 1-м метастаз в надпочечник, что явилось очень редким наблюдением.

Метастазы в органы грудной клетки мы наблюдали в 22случаях (9,7%), из них: в 20 случаях (8,9%) в плевру и в 2 случаях (0,8%) в паренхиму легкого. Из 20 случаев плеврита только в 1 случае при УЗИ нам удалось выявить метастазы в плевре. Во всех случаях плеврит сочетался с асцитом.

Метастазирование в головной мозг, мы наблюдали в 1-ом случае (0,4%), при рецидиве рака яичников, через 1,5 года от начала заболевания.

Чувствительность УЗИ при первичном раке яичников составила-87,4%, специфичность -70,9%.

Далее мы оценили возможности КТ и МРТ в интерпретации патологии яичников. КТ и МРТ как дорогостоящие методики в 88,9% случаев использовались нами после УЗИ. КТ брюшной полости имела преимущества по сравнению с УЗИ при визуализации купола диафрагмы и поддиафраг-мального пространства, висцеральной поверхности печени, а также при выявлении диссеминатов по брюшине, по петлям кишечника, метастазов в большом сальнике, особенно при метеоризме и выраженном подкожно-жировом слое и при отсутствии асцита. Для КТ визуализация увеличенных

забрюшинных лимфатических узлов на фоне асцита не являлась проблемой, тогда как для УЗИ наличие свободной жидкости затрудняло выявление последних, а при напряженном асците являлось пределом метода.

МРТ более адекватно визуализировала инфильтраты париетальной брюшины, параректальной, предпузырной клетчатки, забрюшинные лимфатические узлы. МРТ оказалась более эффективной по сравнению с КТ при обследовании без асцита, лучше визуализировались сальник, диссеминаты по брюшине, по петлям кишечника, специфическая инфильтрация.

Нами были выявлены характерные для рака яичников МРТ- признаки:

1. Увеличение яичника более 4 см (одно- или двустороннее);

2. Неправильная форма опухоли с нечетким неровным контуром;

3. Наличие опухолевых разрастаний по внутренней поверхности капсулы с утолщением последней;

4. При наличии перегородок- их утолщение более 3 мм с появлением на них экзофитных разрастаний;

5. Наличие асцита;

6. Выявление канцероматоза по брюшине ,петлям кишечника;

7. Наличие утолщенного большого сальника с дополнительными образованиями в нем;

8. Связь опухоли с соседними органами (прорастание мягких тканей, стенки кишечника, мочевого пузыря);

9. Определение регионарных метастазов в тазовые и парааортальные лимфатические узлы;

10. Изменения брыжейки (прорастание в нее);

11. Образование в месте локализации злокачественной опухоли яичников конгломерата со смешанной интенсивностью сигнала -от низко- до высокоинтенсивного из-за наличия участков некроза, кровоизлияний, отека и асептического воспаления.

В нашем исследовании чувствительность МРТ при раке яичников составляла 97,2% .специфичность 90,1%, для КТ эти цифры составили соответственно 92,4 и 86,7%.

Традиционное рентгенологическое исследование больных с подозрением на рак яичников в настоящее время используется в относительно узких пределах. Это объясняется широким внедрением и высокой информативностью таких методов как УЗИ, КТ и МРТ, лапароскопии. Рентгеновские методы дают возможность оценить состояние органов грудной клетки и органов желудочно-кишечного тракта, решить вопрос о первичном экстраовари-альном очаге рака, его сочетанности или множественности, дают дополнительную информацию при стадировании рака яичников.

Нами в процессе диагностики рака яичников использовались следующие рентгеновские методы:

1. Рентгенография грудной клетки (позволившая выявить в 20(11,1 %)случаях плеврит, в 2 (1,1%) метастазы в паренхиму легкого, в

1(0,56%) случае сочетание плеврита с метастазами в паренхиму легкого, в 2(1,1%) случаях туберкулез легких и в 1(0,56%) пневмонию).

2. Томографическое дообследование (было проведено в 5(2,8%)случаях в 2-х случаях для исключения центрального рака легких, в 2-х для уточнения состояния паренхимы и лимфоузлов при туберкулезе легких ив 1-м случае для исключения поражения лимфоузлов средостения).

3. Рентгеноскопия грудной клетки (была проведена для уточнения наличия свободной жидкости в плевральной полости в 3(1,7%) случаях).

4. Разметка плеврита (1(0,56%)).

5. Рентгеноскопия желудка (была проведена у 35(19,4%)пациенток и при этом было выявлено: рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки в 2(5,8%) случаях и по одному случаю(2,9%) рака желудка, вторичного поражения серозной оболочки желудка канцероматозом, полипа желудка, острой язвы желудка и хронической язвы луковицы 12-перстной кишки).

6. Ирригоскопия (выполнена 54(30,0%) больным и при этом было выявлено:

- деформация и оттеснение кишки, чаще всего сигмоводной и (или) слепой в 37(68,5%) случаях, в 12(22,2%)

- сдавление, в 3(5,6%)

- прорастание и в 2-х (3,7%)

- метастазы в брыжейку и стенку кишки

- сопутствующая патология были выявлены в 5(9,3%)случаев полипы, в 7(13,0%) колит и в 9(16,7%) дивертикулез.

Из лабораторных тестов нами наиболее широко использовался анализ крови на онкомаркер СА-125. Изучая показатели онкомаркера в зависимости от стадии процесса, мы выявили, что при 1сгадии заболевания, т.е. при минимальном поражении, показатели СА-125 практически не отличались от нормы и составляли в среднем 30,2±4,9 ед/мл. С увеличением стадии процесса отмечался рост онкомаркера, при II стадии он увеличился до 77,9а 17,8 в 2,6 раза. Но наиболее значительное повышение выявлено при Ш-1\' стадиях соответственно 298,5±22,8 и 233,7±22,6. Таким образом, диагностическое значение показания онкомаркера имеют при достаточно распространенном процессе, а на ранних стадиях рака яичников он был недостаточно чувствителен и поэтому не может быть рекомендован при скрининге.

Уровень онкомаркера СА-125 наиболее высок при серозной форме рака (наблюдалось у 77(90,6%) пациенток). Его среднее значение при ней составило- 268,7±22,8), что в процессе диагностики позволяет предположить гистологический вариант опухоли. Но наиболее информативен онкомаркер СА-125 оказался при диагностике рецидивов (в среднем рост его составил 187,6±21,3 и отмечался он за 6-7 месяцев до визуализации рецидива), а также при оценке эффективности проводимой химиотерапии.

Чувствительность онкомаркера СА-125 в нашем исследовании при диагностике первичного рака яичников составила 68,7%, при диагностике рецидивов 92,3%.

Одним из инвазивных методов, наиболее часто применяемых при подозрении на рак яичников является лапароскопия.

В нашем исследовании при его использовании у 49 пациенток в 42 случаях (85,7%) был выявлен асцит, который был взят на цитологическое исследование. В 40 случаях (81,6%) была выявлена диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине, средний размер диссеминатов составлял 0,4 см. Метастазы в большой сальник были выявлены в 28 наблюдениях (57,1%). В 36 случаях (73,5%) в малом тазу были выявлены опухоли с признаками злокачественности.

Так как одной из задач лапароскопии является морфологическая верификация процесса, то обязательным моментом была биопсия диссеминатов с брюшины (ЗЗслучая-75%) или метастазов в большом сальнике (7 случаев-15,9%) с последующим гистологическим исследованием, или что значительно реже (4 случая -9,1%) - биопсия объемного образования при отсутствии диссеминации. Кроме гистологической верификации процесса, проводилось цитологическое исследование асцитической жидкости. При отсутствии жидкости в брюшной полости и полости малого таза брались смывы и мазки отпечатки с подозрительных на злокачественное поражение участков брюшины или паренхиматозных органов. В нашем исследовании было проведено 44 биопсии с гистологической верификацией и 42 цитологических исследования асцита. Информативность гистологического исследования составила 100%, цитологического-88,1%.

Таким образом, лапароскопия явилась эффективным методом диагностики при подозрении на рак яичников, а при установленном диагнозе способом морфологической верификации, уточнения его распространенности и более точного стадирования.

Чувствительность метода при раке яичников составила 94,7%, специфичность 90,4%.

По нашему мнению, метод должен использоваться чаще, чем в настоящее время. И показаниями к нему должны быть практически все случаи, не снятых предыдущими методами, подозрений на рак яичников и все случаи установленного, но не подтвержденного морфологически рака яичников, а также с неясной его количественной оценкой. Исключением могут быть ситуации, при которых выполнение этого метода технически невозможно или грозит тяжелыми трудно устранимыми осложнениями (спаечная болезнь, обширные размеры опухоли и т.д.).

Оценка информативности анализировавшихся нами методов исследования и опыт различной последовательности их применения при подозрении на рак яичников позволили найти рациональный алгоритм их использования:

Схематически описанный алгоритм представлен на рис. 1.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (наличие жалоб)

выявление новообразования

отсутствие новообразования

УЗИ

лабораторные исследования (СА-125)

новообразование^)

тест(.+)

аб£азованне(-)

R-обслед.

I

тест(-)

R-граф

V

R-зкелу

ня гр.клетки дка(ФГС)

контроль в СО ОД через 3 мес.

КТ бр.полостн ннпазнвные методики МРТ м/таза

плевргЦьняп пункция

пуккц in зЗднего свода пункция асцита

пункция п геологического образования

Ирригоскопип (ФКС)

лапарой; _

v А

цитология

Дополнительные методы исследования: в/в урография сцннтиграфия цистоскопия и т.д.

гистология

Как видно из схемы, ведущим методом является УЗИ, ввиду своей доступности, возможности повторных исследований и относительной малозатратное™, но с учетом более высокой чувствительности и специфичности МРТ, необходимо для дальнейшего улучшения качества диагностики более широкое ее внедрение в онкогинекологическую практику. Сдерживающим моментом является высокая стоимость исследования и отсутствие достаточного количества аппаратуры.

Результатом выполнения указанного алгоритма явилось улучшение в последние годы распознавания рака яичников в ранних и местно-распространенных по курабельности стадиях. Так частота 1-2 стадий за последние 10 лет выросла в области с 35,1 до 37,1%% (при среднереспубликанских показателях 32,3%), а по 3 стадии с 32,2 до 39,0%% (при среднереспубликанских показателях 37,6%), а 4 соответственно снизилась по городу с 23,5 до 11,1%%, а по области с 32,7 до 23,4%%(при среднереспубликанских показателях 26,2%).

ВЫВОДЫ

1. Рост заболеваемости (в 1,1 раза) и первичной запущенности (в 1,16 раза) при стабилизации смертности (9,8 на 100000) от рака яичников в Свердловской области за последние 10 лет указывают, во-первых, на некоторое улучшение результатов лечения, а во-вторых, на то, что важным резервом дальнейшего их улучшения является ранняя диагностика.

2. Распознавание рака яичников в лечебных учреждениях Свердловской области от появления первых его симптомов составляет в среднем 5-6 мес., что является важным фактором первичной запущенности заболевания. При этом задержка на 3-5 месяцев происходит по вине самих больных и 11,5 месяца в результате длительного и недостаточно эффективного обследования, поэтому путями улучшения ранней диагностики рака яичников является побуждение населения к своевременным обращениям за врачебной помощью, а в лечебных учреждениях широкое использование современных методов лучевой диагностики: УЗИ, К Т, МРТ.

3. Первыми и наиболее важными методами инструментальной диагностики при подозрении на рак яичников должны являться различные варианты УЗИ: трансабдоминалыюе, траисвагинальное, с использованием доп-леровских методик. Основными УЗ- признаками рака яичников являются структура опухоли(в 72,7% случаев солидно-кистозная) и характер сопровождающей ее диссеминации (по брюшине -49,6%, в большой сальник -9,5%, по плевре -8,9%, в забрюшинные лимфоузлы -5,4%, в «дугласово» пространство- 4,5%).

Чувствительность метода при диагностике первичного рака яичников составила- 87,4%, специфичность-70,9%, при рецидивах чувствительность-91,2%, специфичность -84,7%.

4. КТ и МРТ являются высокоинформативными методами диагностики рака яичников, но в связи с их высокой затратностью и дефицитом аппаратуры - должны использоваться в сложных ситуациях дифференцирования рака яичников с другой патологией малого таза у женщин при недостаточной информативности УЗИ. Чувствительность и специфичность при раке яичников составляет для МРТ 97,2% и 90,1%, а для КТ 92,4% и 86,7%. КТ используется для исследования органов брюшной полости, а МРТ для органов малого таза.

5. Рутинные рентгенологические и лабораторные исследования и лапароскопия должны использоваться при комплексной диагностике рака яичников на следующих после лучевых методов (УЗИ, КТ, МРТ) этапах для количественной оценки процесса, морфологической его верификации, а он-комаркер- еще и на этапе мониторинга при комбинированном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди населения необходимо усилить санпросветработу по симптоматике риска опухолей яичников.

2. Женщин с клинической симптоматологией риска рака яичников следует подвергать сразу же после клинического обследования УЗ- исследованию органов малого таза и органов брюшной полости .

3. Более широко использовать УЗИ при разметке свободной жидкости для лапароцентеза, плевральных пункций, а также для введения химиопре-паратов в брюшную и плевральную полости.

4. Необходимо ускорить внедрение МРТ как более высокотехнологичного и информативного метода в онкогинекологическую практику, что даст более точный диагноз по стадиям TNM.

5. Сократить сроки обследования больных с подозрением на рак яичников можно строго следуя алгоритму диагностических методов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болдогоева И.М., Берзин С.А. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников. //Материалы 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2006». С.21-23.

2. Болдогоева И.М., Берзин С.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике метастазов рака яичников и метастазов в яичники. // Материалы 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука -2006».С.23-25.

3. Болдогоева И.М. ,Берзин С.А. Оптимизация методов исследования в диагностике рака яичников //Материалы научно-практической конференции в г. Барнауле 2006г. С.32.

4. Болдогоева И.М. ,Берзин С.А.Визуализирующие методы исследования в диагностике рака яичников. УрМЖ № 2 2007г. С. 18-23

Болдогоева Ирина Михайловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЯИЧНИКОВ

14.00.14-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.03.2007г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_152_. Отпечатано в типографии УГМА, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли яичников в силу их тяжелого клинического течения и высокой смертности являются одной из важнейших проблем практической онкологии.

Рак яичников составляет 4-6% в структуре общей женской заболеваемости злокачественными опухолями и занимает в ней 7 место, а среди гинекологических опухолей третье - после рака тела и шейки матки. В структуре смертности рак яичников находится на 4-м месте, опережая рак тела и шейки матки. В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11000 женщин (10, 17 на 100000) (Чнссов В.И. 1998). За последние 10 лет прирост заболеваемости составил 8,5%, а смертности 8,7%, т.е. смертность растет практически параллельно заболеваемости.

Причиной высокой смертности заболевающих раком яичников является то, что большинство (75-80%) больных поступают на лечение в запущенных стадиях. Среди пролеченных в ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет 60-100%, а при третьей и четвертой она не превышает 10% (Жордания К.И., 1992).

Многие авторы (Яцык В.И.,1982; Соколов А.В. 1998; Чекалова М.А. 1992) считают, что поздняя диагностика рака яичников обусловлена с одной стороны отсутствием или невыраженностыо субъективных расстройств у больных и, следовательно, поздним обращением за медицинской помощью, с другой стороны, ограниченностью клинических методов исследования, и как следствие длительным периодом обследования, в ряде случаев с контрольными исследованиями с длительными интервалами.

Все это способствует восприятию рака яичников врачами и больными как заболевания фатального, возможность излечения от которого реальна лишь при случайных его находках прн профосмотрах или при обследованиях, проведенных по другому поводу.

Рак яичников относится к заболеваниям высокочувствительным к химиотерапии, успешно поддается комплексному лечению даже в распространенных стадиях. Но вероятность успеха в этих стадиях еще более чем в ранних, зависит от времени начала лечения, т.к. эффективность химиотерапии, как известно, обратно пропорциональна массе опухоли. Поэтому ускорение процесса диагностики развитых стадий рака яичников является очень важной задачей практической онкогинекологии.

В последние годы, в связи с совершенствованием аппаратуры для лучевой диагностики, совершенствованием методик лабораторных и инвазивных исследований, возможности своевременного распознавания рака яичников в кура-бельных стадиях становятся вполне реальными. В клиниках накапливается опыт визуализации и дифференцирования новообразований яичников с помощью УЗИ, КТ, МРТ, совместно с радионуклидными тестами, морфологическими исследованиями материала, полученного при инвазивных вмешательствах, включая лапароскопию. Но в литературе нам не встретилось работ, обобщающих этот опыт и рекомендующих порядок использования перечисленных методов исследования. И изучение этих вопросов, по нашему мнению, могло бы предложить способы повлиять на своевременность диагностики рака яичников, и в итоге улучшить результаты его лечения.

Цель исследования Изучить на примере Свердловской области состояние диагностики рака яичников, оценить информативность современных методов инструментальной и лабораторной диагностики и сформировать рациональный алгоритм их использования для ускорения распознавания и начала лечения.

Задачи исследования

1. Изучить динамику заболеваемости, смертности и их соотношений при раке яичников за последние 10 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области.

2. Изучить состояние диагностики рака яичников в лечебных учреждениях Свердловской области и причин выявления данного заболевания преимущественно в поздних стадиях.

3. Изучить возможности лучевых методов исследования в плане обеспечения и своевременности диагностики рака яичников (первичного процесса, рецидивов и метастазов).

4. Разработать рациональный алгоритм обследований при подозрении на рак яичников.

Научная новизна

В ходе выполнения научного исследования обобщен большой материал по результатам использования инструментальных методов диагностики рака яичников (лучевых, лабораторных, инвазивных). Выделены и описаны его наиболее важные диагностические признаки - Пэхографических и 11 но данным МРТ. Нами впервые детально рассмотрены такие симптомы как метастаз в пупок и гиперплазия эндометрия, выявлена парадоксальная связь между размерами опухоли и стадией процесса, а также характерные черты метастазов в печень именно для рака яичников. Сделан акцент на рассмотрении инфильтратов в полости малого таза и по брюшине. Нами рассмотрена роль и возможности традиционных рентгенологических методов исследования и они оценены как вспомогательные, но необходимые в процессе комплексной диагностики. С учетом чувствительности и специфичности определен рациональный алгоритм использования указанных методов при подозрении на рак яичников.

Практическая значимость

Выявленные у больных раком яичников начальные пршнаки позволяют направленно проводить санпросветработу с коитингентами. В результате наших исследований было выявлено неоправданно длительное обследование больных с раком яичников, что указывает на необходимость сокращения сроков обследования, особенно в нсонкологических лечебных учреждениях, и более широкое использование современных методов диагностики (КТ, МРТ) и инвазивных манипуляций (пункции, лапароскопия). Представленные нами сведения об УЗ - проявлениях опухолевого процесса в яичниках и характерного типа генерализации позволяет практическому врачу быстрее сориентироваться в УЗ- картине. Использование предложенного алгоритма лучевых и других инструментальных методов дает возможность на практике в более короткие сроки и с меньшими затратами осуществлять диагностику первичного рака яичников, метастазов в яичники, а также продолженного роста и рецидивов, что будет способствовать большей успешности их лечения.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной онкологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры «Онкологии и медицинской радиологии» ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях областного общества лучевых диагностов и онкологов (2003 ,2004 ,2005гг., г.Екатсринбург), па клинических конференциях ОГУЗ СООД (2003, 2004, 2005, 2006гг.), па региональной научно-практической конференции по лучевой диагностике в онкологии (2003г., г. Екатеринбург), на всероссийской научио-практической конференции, посвященной 75-летию онкологической службы на Урале, па российской научно-практической конференции с международным участием (2006г., г. Барнаул).

Работа выполнена па кафедре онкологии УГМА, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер.

Основные положении, выноснмыс на защиту

1. Соотношение роста заболеваемости и первичной запущенности со стабилизацией смертности от рака яичников в Свердловской области за последние 10 лет указывает, во-первых, па некоторое улучшение результатов его лечения, а во-вторых, на все еще преимущественно позднюю диагностику.

2. Главными причинами поздней диагностики рака яичников является во-первых, неоправданно позднее обращение больных, имевших длительное время (в среднем 4-5 мес.) выраженную симптоматику, а во-вторых, длительное и недостаточно эффективное обследование в лечебных учреждениях (в течение 11,5 мес.).

3. Первыми и наиболее важными методами инструментальной диагностики при подозрении на рак яичников должны являться различные варианты УЗИ: трансабдоминальное, трансвагинальное, с использованием доплеровских методик.

4. Основными диагностическими критериями развитого рака яичников являются структура опухоли (в 72,7% случаев солидно-кистозная) и характер сопровождающей се диссеминации (по брюшине - 49,6%, в большой сальник -9,5%, по плевре - 8,9%, в забрюшинные лимфоузлы - 5,4%, в «дугласово» пространство - 4,5%).

5. КТ и МРТ являются высокоинформативными методами диагностики рака яичников, но в связи с их высокой затратностью и дефицитом аппаратуры -должны использоваться в сложных ситуациях для уточнения диагноза и дифференцирования рака яичников с другой патологией органов малого таза у женщин при недостаточной информативности УЗИ.

10

6. Рутинные рентгенологические и лабораторные методы, лапароскопия должны использоваться при постановке диагноза рак яичников на следующих после лучевых исследований (УЗИ, КТ, МРТ) этапах для количественной оценки процесса, морфологической верификации, а онкомаркер СА-125 - еще и на этапе мониторинга при комбинированном лечении.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 29 таблицами и 103 рисунками. Список литературы включает 147 источников (77 отечественных и 70 зарубежных).

выводы

1. Рост заболеваемости (в 1,1 раза) и первичной запущенности (в 1,16 раза) при стабилизации смертности (9,8 на 100000) от рака яичников в Свердловской области за последние 10 лет указывают, во-первых, на некоторое улучшение результатов лечения, а во-вторых, на то, что важным резервом дальнейшего их улучшения является ранняя диагностика.

2. Распознавание рака яичников в лечебных учреждениях Свердловской области от появления первых его симптомов составляет в среднем 5-6 мес., что является важным фактором первичной запущенности заболевания. При этом задержка на 3-5 месяцев происходит по вине самих больных и 1-1,5 месяца в результате длительного и недостаточно эффективного обследования, поэтому путями улучшения ранней диагностики рака яичников является побуждение населения к своевременным обращениям за врачебной помощью, а в лечебных учреждениях широкое использование современных методов лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.

3. Первыми и наиболее важными методами инструментальной диагностики при подозрении на рак яичников должны являться различные варианты УЗИ: трапсабдоминальное, трансвагиналыюе, с использованием доплеровских методик. Основными УЗ - признаками рака яичников являются структура опухоли (в 72,7% случаев солидно-кистозная) и характер сопровождающей ее дис-семинации (по брюшине - 49,6%, в большой сальник - 9,5%, по плевре - 8,9%, в забрюшинные лимфоузлы - 5,4%, в «дугласово» пространство - 4,5%).

Чувствительность метода при диагностике первичного рака яичников составила - 87,4%, специфичность - 70,9%, при рецидивах чувствительность-91,2%, специфичность - 84,7%.

4. КТ и МРТ являются высокоинформативными методами диагностики рака яичников, но в связи с их высокой затратностью и дефицитом аппаратуры должны использоваться в сложных ситуациях дифференцирования рака яичников с другой патологией малого таза у женщин при недостаточной информативности УЗИ. Чувствительность и специфичность при раке яичников составляет для МРТ 97,2% и 90,1%, а для КТ 92,4% и 86,7%. КТ используется для исследования органов брюшной полости, а МРТ для органов малого таза.

5. Рутинные рентгенологические и лабораторные исследования и лапароскопия должны использоваться при комплексной диагностике рака яичников на следующих после лучевых методов (УЗИ, КТ, МРТ) этапах для количественной оценки процесса, морфологической его верификации, а онкомаркер СА-125-еще и на этапе мониторинга при комбинированном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак яичников составляет 4,8 % в структуре общей женской заболеваемости злокачественными опухолями и занимает в ней 7 место, а среди гинекологических опухолей третье - после рака тела и шейки матки. В структуре смертности рак яичников находится на 4-м месте, опережая рак тела и шейки матки.

Целыо нашего исследования было изучение на примере Свердловской области состояние диагностики рака яичников, оценка информативности современных методов инструментальной и лабораторной его диагностики и формирование рационального алгоритма их использования для ускорения распознавания и начала лечения.

Были проанализированы результаты обследования 457 пациенток, прошедших через отделение лучевой диагностики Свердловского областного онкологического диспансера. Из них злокачественные новообразования яичников были установлены у 202, в том числе у 180 пациенток - рак.

Наиболее часто встречающейся формой являлись серозные раки- 68,9% и муцинозные раки- 22,2%. В общей сложности они составили 91,1%.

Основная масса поступивших на лечение имела III стадию (60,6%), a I—II стадии составляли 23,8%, т.е. больные с III-IV стадией в сумме составляли 76,2%.

Изучение заболеваемости раком яичников показало, что в Свердловской области она в интенсивных показателях колебалась в интервале 12,1-16,4, а в г. Екатеринбурге от 12,2 до 18,9 на 100 тыс. женского населения. Средние за 5-летия показатели выросли в 1,1 раза как в городе, так и в области.

Смертность от рака яичников и в г. Екатеринбурге и в Свердловской области в течение последних 10 лет была почти стабильна, составляя в средних значениях за пятилетия 10 и 9 случаев на 100 тыс. женского населения. Показатели по РФ были практически идентичны (9,5%о).

Летальность на первом году заболевания на протяжении последнего десятилетня в г. Екатеринбурге снизилась с 28,1 до 24,2%%, т.е. в 1,16 раза, а по области возросла с 27,6 до 28.7%% в 1,08 раза.

Относительная смертность в г. Екатеринбурге снизилась с 69,0 до 60,9 (в 1,13 раза), а в области с 71,5 до 60,5 (в 1,18 раза). В такое же число раз соответственно выросли и обратные показатели, т.е. выживаемость и по городу и по области.

Сопоставляя динамику выживаемости прн раке яичников с динамикой запущенности, которая в городе уменьшилась несущественно, а в области не изменилась, можно заключить, что положительные изменения в судьбе больных раком яичников в Свердловской области были обусловлены улучшением результатов лечения. Следовательно, своевременная диагностика все еще представляет важный резерв успеха в борьбе с этим тяжелым заболеванием.

Изучая истории болезни, мы выявили, что 5,3% женщин не посещали гинеколога до выявления у них рака яичников от 10 до 30 лет, особенно это относилось к неработающим женщинам. Причем, большая часть обследованных в нашей клинике больных на протяжении длительного времени имели выраженную симптоматологию неблагополучия, которая должна была явиться поводом для обращения к врачу.

По срокам обращения к врачу пациентки распределились следующим образом: большинство - 44,5% обратились к врачу по прошествии 3-6 месяцев после появления первых симптомов заболевания, несколько меньше - 32,9% в первые 1-3 месяца и только 6,2% в сроке до 1 месяца, а в сроке от 6 месяцев до 2-х лет - 16,4%.

Диагностические мероприятия занимали еще дополнительные сроки - в общей лечебной сети - 3-4 недели, и дообследование, при необходимости, в онкологическом диспансере еще 1-2 недели. Таким образом, период постановки диагноза растягивался до 1,5 месяцев.

Оценка возможностей лучевых методов в диагностике рака яичников была начата с изучения информации, полученной в этих случаях при УЗИ.

При обнаружении патологического образования в малом тазу, для оценки его, как возможной опухоли яичника, нами проводился анализ его 11 эхографи-ческих критериев.

Первым параметром, который подлежал оценке при интерпретации патологии яичников, был размер патологического очага. Наши данные показывают, что для рака яичников, развивающегося в неувеличенном яичнике, наиболее характерны III и IV стадии процесса (86,4%), тогда как при размерах опухолей от 40 до 100 мм частота этих стадий в сумме составила от 76,2% до 81,8%. При изучении группы больных с гигантскими кистомами яичников, т.е. с кнстома-ми, выполняющих весь малый таз и почти всю брюшную полость, оказалось, что в этой группе рак яичников в III-IV стадии составил 66,8%, а в 1-2 стадин-33,2%. Следовательно, между размерами опухоли яичников и стадией процесса абсолютной, зависимости нет, а если таковая и отмечается, то скорее парадоксальная, т.е. чем меньше размер - тем чаще опухоль распространенная и наоборот - в гигантских образованиях злокачественные очаги чаще локальны. А большой их объем был следствием секреции доброкачественных структур.

Изучение структуры выявленных при раке яичников образований, показало, что наиболее часто встречались 3 ее варианта. Основной была солндно-кистозная (72,7%), другие варианты - преимущественно солидная структура и опухоль в неувеличенном яичнике встречались реже по 10,5%.

В наших наблюдениях важным диагностическим признаком при любом размере патологического образования была нечеткость контура, что объясняется инвазивным ростом опухоли. Среди наших больных этот симптом встретился у 84 (58,7%).

По характеру метастазирования первое место занимала чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости, что проявлялось в виде асцита (49,6%) и канцероматоза (9,5%) брюшной полости. Далее в убывающей последовательности мы отмечали метастатическое поражение большого салышка(9,5%), плевры (8,9%), забрюшинных лимфатических узлов (5,4%), «дугласова» пространства (4,5%) и в единичных случаях поражались легкие, селезенка, маточная труба (по 0,8%), головной мозг и надключичные лимфоузлы (по 0,4%).

По нашему мнению, выявление у первичных больных патологически измененного большого сальника, особенно с просовидными образованиями на поверхности, на фоне асцита, даже при невозможности визуализации измененных яичников в 80-90% указывает на генерализованный рак именно этой первичной локализации.

Также нами была изучена частота такого симптома как гиперплазия эндометрия при раке яичников. В литературе гиперплазия эндометрия описывается редко и этом признаку не придается важного значения. В наших наблюдениях различного рода гиперпластические процессы в эндометрии встретились в 26 случаев (18%). Наибольший удельный вес среди причин утолщения эндометрия имели истинные его гиперплазии - 19случаев (73,1%), по 2случая (7,7%)- встретились полипы и метастазы в полость матки, а в 1-м (3,8%)- рак эндометрия.

Нами при ультразвуковом исследовании инфильтрат в «дугласовом» пространстве удалось выявить в 10 случаях (4,5%).

Прн лимфогенном метастазировании рака яичников наиболее частой локализацией являлись метастазы в парааортальные лимфоузлы на уровне поясничных позвонков, но они не имели каких-либо специфических только для рака яичников признаков. Поражение забрюшинных лимфатических узлов было выявлено у 12 пациенток (5,4%).

Гематогенное метастазирование рака яичников происходит, как правило, в паренхиматозные органы и по нашим данным частота его составила 77,2%.

Метастазы в печень при раке яичников мы наблюдали у 9 пациенток, что составило 4,0%. Метастазы рака яичников в печень отличаются разнообразием ультразвуковой картины, но, по нашему мнению, для них особенно характерно наличие в паренхиме печени жидкостных образований со взвссыо или перегородками с нечетким контуром или шпоэхогенных образований с несовсем четким контуром.

Сведений об ультразвуковых исследованиях пупка на предмет выявления в нем метастазов рака яичников мы не нашли. Нами диагностика образований в пупке начиналась с оценки клиники. Физикально они представлялись выбу-хающими узловыми образованиями, в 2-х случаях с изъязвлениями. Ультразвуковая картина в 2-х случаях была представлена гипоэхогенным образованием с довольно четким контуром, в 2-х других в виде жидкостного образования с неравномерно утолщенными перегородками.

Метастазы в селезенку были выявлены нами в 2-х случаях (0,8%) и в 1-м (0,4%) случае метастаз в надпочечник, что является крайне редким наблюдением.

Метастазы в органы грудной клетки мы наблюдали в 22случаях (9,7%), из них: в 20 случаях (8,9%) в плевру и в 2 случаях (0,8%) в паренхиму легкого. Из 20 случаев плеврита только в 1 случае при УЗИ нам удалось выявить метастазы в плевре. Во всех случаях плеврит сочетался с асцитом.

Метастазирование в головной мозг, мы наблюдали в 1-ом случае (0,4%), при рецидиве рака яичников, через 1,5 года от начала заболевания.

Чувствительность УЗИ при первичном раке яичников составила- 87,4%, специфичность- 70,9%.

Также мы оценили возможности КТ и МРТ в интерпретации патологии яичников. МРТ обладает более высокой разрешающей способностью в диагностике объемных образований малого таза, в том числе рака яичников, в сравнении с КТ, включая спиральный, и УЗИ с использованием доплеровских методик.

КТ и МРТ как дорогостоящие методики в 88,9% случаев использовались нами после УЗИ. КТ брюшной полости имела преимущества по сравнению с УЗИ при визуализации купола диафрагмы и поддиафрагмального пространства, висцеральной поверхности печени, а также при выявлении диссеминатов по брюшине, по петлям кишечника, метастазов в большом сальнике, особенно при метеоризме и выраженном подкожно-жировом слое и при отсутствии асцита. Для КТ визуализация увеличенных забрюшинных лимфатических узлов на фоне асцита не являлась проблемой, тогда как для УЗИ наличие свободной жидкости затрудняло выявление последних, а при напряженном асците являлось пределом метода.

МРТ более адекватно визуализировала инфильтраты париетальной брюшины, параректальной, предпузырной клетчатки, забрюшннные лимфатические узлы. МРТ оказалась более эффективной по сравнению с КТ при обследовании без асцита, лучше визуализировались сальник диссеминаты по брюшнне, по петлям кишечника, специфическая инфильтрация.

Нами были выявлены характерные для рака яичников 11 МРТ - признаков. В нашем исследовании чувствительность МРТ при раке яичников составляла 97,2%, специфичность - 90,1%, для КТ эти цифры составили соответственно 92,4 и 86,7%.

Традиционное рентгенологическое исследование больных с подозрением на рак яичников в настоящее время используется в относительно узких пределах, но эти методики в настоящее время не потеряли своего значения в процессе диагностики рака яичников, его количественной оценки и явля10тся вспомогательными, уточняющими методами. Они дают возможность оценить состояние органов грудной клетки и органов желудочно-кишечного тракта, решить вопрос о первичном экстраовариальном очаге рака, его сочетанности или множественности, дают дополнительную информацию при стадировании рака яичников.

Из лабораторных тестов нами наиболее широко использовался анализ крови на онкомаркер СА-125. Изучая показатели онкомаркера в зависимости от стадии процесса, мы выявили, что при I стадии заболевания, т.е. при минимальном поражении, показатели СА-125 практически не отличались от нормы и составляли в среднем 30,2±4,9 ед/мл. С увеличением стадии процесса отмечался рост онкомаркера, при II стадии он увеличился до 77,9±17,8 в 2,6 раза. Но наиболее значительное повышение выявлено при III-IV стадиях соответственно

298,5±22,8 и 233,7±22,6. Таким образом, диагностическое значение показания онкомаркера имеют при достаточно распространенном процессе, а на ранних стадиях рака яичников он был недостаточно чувствителен и поэтому не может быть рекомендован при скрининге.

Уровень онкомаркера СА-125 наиболее высок при серозной форме рака (наблюдалось у 77 (90,6%) пациенток. Его среднее значение при ней составнло-268,7±22,8, что в процессе диагностики позволяет предположить такой гистологический вариант опухоли. Но наиболее информативен онкомаркер СА-125 оказался при диагностике рецидивов (в среднем рост его составил 187,6±21,3 и отмечался он за 6-7 месяцев до визуализации рецидива), а также при оценке эффективности проводимой химиотерапии.

Чувствительность онкомаркера СА-125 в нашем исследовании при диагностике первичного рака яичников составила 68,7%, при диагностике рецидивов 92,3%.

Одним из инвазивных методов, наиболее часто применяемых при подозрении на рак яичников является лапароскопия.

В нашем исследовании при его использовании у 49 пациенток в 42 случаях (85,7%) был выявлен асцит, который был взят на цитологическое исследование. В 40 случаях (81,6%) была выявлена диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине, средний размер диссеминатов составлял 4,1±1,8мм. Метастазы в большой сальник были выявлены в 28 наблюдениях (57,1%). В 36 случаях (73,5%) в малом тазу были выявлены опухоли с признаками злокачественности.

Так как одной из задач лапароскопии является морфологическая верификация процесса, то обязательным моментом была биопсия диссеминатов с брюшины (ЗЗслучая-75%) или метастаза в большой сальник (7 случаев-15,9%) с последующим гистологическим исследованием, или что значительно реже (4 случая - 9,1%) - биопсия объемного образования при отсутствии диссемина-ции. Информативность гистологического исследования составила 100%, цнто-логического-88,1%. Таким образом, лапароскопия явилась эффективным методом диагностики при подозрении на рак яичников, а при установленном диагнозе способом морфологической верификации, уточнения его распространенности и более точного стадирования. Чувствительность метода при раке яичников составила 94,7%, специфичность 90,4%.

По нашему мнению, метод должен использоваться чаще, чем в настоящее время. И показаниями к нему должны быть практически все случаи, не снятых предыдущими методами подозрений на рак яичников и все случаи установленного, но не подтвержденного морфологически рака яичников, а также с неясной его количественной оценкой. Исключением могут быть ситуации, при которых выполнение этого метода технически невозможно или грозит тяжелыми трудно устранимыми осложнениями (спаечная болезнь, обширные размеры опухоли и т.д.).

Оценка информативности анализировавшихся нами методов исследования и опыт различной последовательности их применения при подозрении на рак яичников позволили найти рациональный алгоритм их использования.