Эхографические изменения щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите

Стрижакова, Елена Михайловна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Эхографические изменения щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стрижакова, Елена Михайловна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Эхографические изменения щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите

СТРИЖАКОВА Елена Михайловна

Эхографические изменения щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите

14.01.13 - «лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2010

Москва-20 Юг.

004612300

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава и МУЗ «Лискинская ЦРБ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Заболотская Н.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Габуния Ричард Ипполитович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 20 Юг в /О часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу; 123995, г.Москва, ул.Баррикадпая, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМЛПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «/^ 201 Ог

Ученый секретарь

диссертационного совета Низовцова Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы Нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) при хроническом аутоиммунном тиреоидите (АИТ), в частности гипотиреоз, является важной медицинской, социальной и экономической проблемой. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12% (Miller MJ.etal., 1990).

Диагностика гипотиреоза проста и конкретна. Она подразумевает определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (свТ4) в крови. Значительно большую проблему представляет определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже "явные симптомы" могут не найти подтверждения при гормональном исследовании, наряду с этим, явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ, иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить (В.В.Фадеев, 2005).

Диагностика хронического аутоиммунного тиреоидита основной причины гипотиреоза, согласно Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации эндокринологов, базируется на данных лабораторного и ультразвукового исследований. Характерными признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы при серошкалыюй эхографии принято считать диффузную неоднородность структуры и снижение эхогенности тиреоидной паренхимы. С другой стороны, наличие гипоэхогенности ткани щитовидной железы не позволяет изолированно различать

хронический аутоиммунный тиреоидит и такие заболевания как болезнь Грейвса, подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит, клиническое течение которых предполагает как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз. Ряд авторов, указывая на схожесть эхографического изображения ЩЖ при этих заболеваниях, приводят данные о том, что применение допплеровских методик, с целью определения особенностей кровоснабжения ЩЖ, в этой ситуации может оказать существенную помощь (Vitti Р. et al,1995, Schweiger U.et al,1996, Schulz S.L., et al.,2003, Saleh A.,2002)

На сегодняшний день в литературе имеется небольшое количество работ, посвященных изучению зависимости показателей кровотока в тиреоидной паренхиме и щитовидных артериях от функционального состояния ЩЖ при ее диффузных заболеваниях. В большинстве исследований для оценки степени васкуляризации ЩЖ либо изучался кровоток только в нижних щитовидных артериях (ЩА), либо оценивался только паренхиматозный кровоток, а изучению объемных характеристик кровотока при нарушениях функции ЩЖ уделялось не столь пристальное внимание. При этом в исследование включались пациенты только с манифестными формами заболевания щитовидной железы. В имеющихся работах отражены лишь отдельные аспекты диагностического поиска в этом направлении.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным поиск эхографических и допплерометрических признаков, которые могут свидетельствовать о нарушении функции ЩЖ у пациентов с серошкальными признаками аутоиммунной патологии и позволят выделить категорию лиц, которым необходимо обязательное исследование гормонального тиреоидного статуса.

Цель исследования: уточнить возможности ультразвукового исследования с применением спектрального и цветового допплеровского картирования в диагностике нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Задачи

1. Исследовать спектральные характеристики кровотока в щитовидных артериях у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом в разные фазы этого заболевания: эутиреоидной, субклинического гипотиреоза, манифестного гипотиреоза и у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом при болезни Грейвса.

2. Определить наиболее информативные показатели, характеризующие особенности артериального притока к щитовидной железе при различных вариантах ее функциональной активности на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита.

3. Определить количественные критерии изменений допплерометрических показателей кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы, которые могут быть использованы для выделения категории больных, которым необходимо обязательное лабораторное исследование ТТГ и свТ4.

4. Определить факторы, влияющие на степень васкуляризации щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях.

Научная новизна В работе систематизированы данные о диаметре щитовидных артерий, линейных и объемных показателях кровотока в них при различных вариантах функциональной активности щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита - в фазе эутиреоза, при субклиническом и манифестном гипотиреозе, а также у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) и произведен их сравнительный анализ.

На основе данных, полученных в результате комплексного анализа линейных и объемных показателей кровотока в верхних (ВЩА) и нижних щитовидных артериях (НТЦА) у лиц с эхографическими признаками аутоиммунной патологии, выделена категория пациентов с субклиническим гипотиреозом, которым необходимо обязательное исследование гормонального тиреоидного статуса.

Проанализированы показатели информативности ультразвукового исследования, с использованием в качестве диагностических тестов

значения диаметров щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока в щитовидных артериях и суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, в диагностике нарушений функции ЩЖ у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии.

Практическая значимость работы

На основе полученных результатов обоснована целесообразность определения суммарного объемного артериального притока к ЩЖ у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии при первичном обращении пациента к врачу ультразвуковой диагностики.

Полученные данные об особенностях кровоснабжения щитовидной железы у лиц с различной функциональной активностью щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (эутиреоз, субклинический гипотиреоз, манифестный гипотиреоз) будут способствовать расширению возможностей комплексной диагностики этих состояний и помогут практическому врачу выделить категории пациентов, которые нуждаются в обязательном исследовании гормонального тиреоидного статуса.

Положения, выносимые на защиту

1. При хроническом аутоиммунном тиреоидите происходят закономерные и последовательные изменения параметров артериального кровоснабжения щитовидной железы, отражающие изменения функционального состояния этого органа. Диаметр щитовидных артерий, максимальная систолическая скорость кровотока, суммарная объемная скорость кровотока, достигают максимума в фазу субклинического гипотиреоза, а затем прогрессивно уменьшаются по мере разрушения функционирующей ткани щитовидной железы.

2. При комплексном допплерометрическом исследовании кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы (пониженная эхогенность, диффузная неоднородность паренхимы), наибольшей специфичностью в

3. При болезни Грейвса значения диаметров щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока и суммарной объемной скорости кровотока значительно превышают аналогичные показатели у пациентов с хроническим АИТ, что можно использовать для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Личный вклад соискателя

Автором проведена кропотливая работа по отбору пациетш, включенных в исследование, учтено большинство значимых факторов, оказывающих влияние на кровоснабжение щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях, определены критерии исключения пациентов из исследования. Автор лично проводила ультразвуковое исследование щитовидной железы, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала и сопоставила данные серошкального, допплерометрического исследований щитовидной железы с результатами серологического исследования крови пациентов. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов. Проведённый автором анализ позволил сделать определённые выводы и сформулировать практические рекомендации.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Митьков В.В.). Результаты работы внедрены в практику работы отделения ультразвуковой и функциональной диагностики МУЗ «Лискинская ЦРБ».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2 съезде специалистов ультразвуковой диагностике в медицине Дальневосточного федерального округа (Хабаровск, 8-10 июня 2008). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО

Росздрава, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО и отделения ультразвуковой диагностики медико-санитарной части «Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы»

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, вюпочающего 139 источников (44 отечественных и 95 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 28 рисунками и 9 таблицами.

Содержание диссертационной работы

Материалы и методы исследования Материал для исследования получен автором в ходе анализа данных обследования 136 женщин в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики МУЗ «Лискинская ЦРБ» (главный врач - В.А.Лоскутов). Все эти пациентки были впервые направлены на ультразвуковое исследование щитовидной железы эндокринологом или обследовались в рамках диспансеризации.

Пациенткам с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы на базе МУЗ «Лискинская ЦРБ» производили так же серологическое исследование крови -определяли концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ), свободной фракции тироксина (св Т4), антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Концентрацию ТТГ, свТ4, АТ-ТПО определяли иммуноферментным методом на аппарате «ОРБУЗ МЯ», США с использованием набора реагентов «Алькор-био» (Санкт-Петербург), «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Нормативные значения для ТТГ составили 0,4 - 4 мЕд/л для ТТГ и 11,5 - 23,2 пмоль/л для свТ4. Диагностически значимым титром для АТ-ТПО считалось значение, превышающее 35 мЕд/л.

Эутиреоидная фаза АИТ была диагностирована у пациенток со значениями ТТГ, находившимися в диапазоне от 0,4 до 4,0 мЕд/л, свТ4 - от 11,5 до 23,2 пмоль/л и титром АТ- ТПО, превышающим 35 мЕд/л. Субклинический гипотиреоз диагностировали при обнаружении изолированного повышения уровня ТТГ при нормальном значении свТ4, манифестный гипотиреоз - при

одновременном повышении уровня ТТГ и снижении уровня свТ4, некомпенсированный (явный) тиреотоксикоз - при снижении уровня ТТГ с одновременным повышением уровня свТ4.

В одномоментное поперечное исследование были включены женщины с клиническим диагнозом - хронический аутоиммунный тиреоидит. Диагноз установлен на основании данных серологического исследования и наличия ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии щитовидной железы - пониженная эхогенность и диффузная неоднородность тиреоидной паренхимы (согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых). Дополнительно для сравнения была обследована группа пациенток с болезнью Грейвса, щитовидная железа которых так же имела пониженную эхогенность. Диагноз пациентам из этой группы установлен эндокринологом на основании наличия клинической картины, характерной для тиреотоксикоза, и признаков манифестного гипертиреоза по данным серологического обследования.

Критериями исключения пациентов из исследования явились:

• Наличие очаговых изменений в паренхиме ЩЖ;

• Предшествующее лечение препаратами тироксина;

• Наблюдение и лечение у эндокринолога по поводу заболеваний щитовидной железы или других аутоиммунных заболеваний;

• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;

• Титр АТ-ТПО, превышающий 1000 мЕд/л, с целью уменьшения возможного влияния высокой активности аутоиммунного процесса на исследуемые параметры.

В соответствии с результатами серологических исследований и для сравнительного анализа все пациенты, включенные в исследование, были разделены на группы и подгруппы: 1) Общая группа пациентов с клиническим диагнозом «хронический аутоиммунный тиреоидит» (п - 81) разделена на подгруппы:

• подгруппа А - эутиреоидная фаза АИТ, п - 25, возраст - 46 [2168];

• подгруппа В - субклинический гипотиреоз, п - 27, возраст-51 [39 - 60];

• подгруппа С - манифестный гипотиреоз, п - 29, возраст - 57

[51 -71]

2) Группа пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом на момент исследования (болезнь Грейвса), п - 28, возраст - 46 [34-55];

3) Группу контроля составили пациенты без клинических, ультразвуковых и лабораторных признаков патологии щитовидной железы, п - 27, возраст - 39 [19 - 47].

Ультразвуковое исследование щитовидной железы производилось на сканере УЫшоп 530 Б МТ (КМйеЬшк, Австрия) мультичастотным линейным датчиком (диапазон частот 6-12 МГц) с использованием различных режимов сканирования:

• серошкальная эхография;

• допплерометрическое исследование (спектральный допплеровский режим; цветовое допплеровское картирование).

При серошкальной эхогарафии оценивали размеры, структуру и эхогенность тиреоидной паренхимы. На следующем этапе определяли диаметры верхних и нижних щитовидных артерий, а затем линейные и объемные скорости кровотока в них. Суммарный объемный приток к щитовидной железе определялся как сумма объемных скоростей кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях обеих долей.

Цветовое допплеровское картирование применялось для ориентировочной оценки степени кровоснабжения паренхимы щитовидной железы (цветовой паттерн), для определения расположения приносящих сосудов с целью установки метки контрольного объема и коррекции допплеровского угла. Ультразвуковое исследование кровотока в верхней щитовидной артерии и измерение ее диаметра производилось вблизи верхнего полюса доли при сканировании в сагиттальной плоскости. У большинства исследуемых пациентов исследование кровотока в нижней щитовидной артерии удавалось осуществить при продольном сканировании. Нижняя щитовидная артерия визуализировалась по задней поверхности нижней трети доли, на участке, где ее ход был параллелен общей сонной артерии.

В спектральном допплеровском режиме производили определение пиковой систолической скорости кровотока, индекса резистентности и объемной скорости кровотока в щитовидных

артериях. Оценка параметров кровотока производилась на прямолинейных участках сосудов, оптимально в 0,5-1 см до входа в паренхиму с обязательной коррекцией допплеровского угла.

В работе использовалась методика расчета объемного артериального притока к ЩЖ по четырем основным артериям, разработанная профессором С.Э. Лелюк и профессором В.Г. Лелюк на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и впервые предложенная к использованию в 2003 г.

На кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава производился так же детальный анализ протоколов ультразвукового исследования щитовидной железы пациентов, включенных в исследование, были определены методологические аспекты ультразвукового исследования щитовидной железы, с применением спектрального и цветового допплеровского картирования, уточнялись критерии включения и исключения пациентов из исследования,

Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows ХР). Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных признаков представлено в виде медианы, 25 %-ного и 75 %-ного квартилей, поскольку большая часть данных, полученных в результате исследования, не имела нормального распределения.

При сравнении количественных признаков использовался непараметрический метод Вилкоксона-Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Для определения тесноты связи между переменными использовали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена.

Результаты исследований

Данные серологического исследования крови. Различия значений ТТГ в подгруппах пациентов с хроническим АИТ статистически достоверны (р<0,0001). Различия значений свТ4 статистически достоверны при сравнении подгрупп А и С (р<0,0001), подгрупп В и С (р<0,0001), а так же при сравнении значений свТ4 в подгруппах В и С с контрольной группой. Различия значений АТ-ТПО в подгруппах пациентов с АИТ статистически недостоверны (р > 0,05), но при сравнении трех подгрупп с контрольной группой определялось статистически достоверное различие (р < 0,01 для всех сравнений).

Серошкалышя эхография В нашем исследовании в выборке пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии (пониженная эхогенность и диффузная неоднородность тиреоидной паренхимы) чувствительность и специфичность серошкальных признаков в диагностике гипотиреоза (как манифестного, так и субклинического) составили 56 % и 53 % соответственно. Среди общего числа исследуемых пациентов, щитовидная железа которых имела пониженную эхогенность, только 51 % (56/109) исследуемых имели гипотиреоз (субклинический и манифестный), 24 % (25/109) пациентов находились в эутиреоидном состоянии, а у 25 % (28/109) данные серологических исследований соответствовали гипертиреозу, что свидетельствуют о необходимости выявления дополнительных критериев, способствующих увеличению чувствительности и специфичности ультразвукового исследования в диагностике гипотиреоза у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии при серошкальной эхографии.

Ориентировочная оценка паренхиматозного кровотока Среди обследованных пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом лишь у 23 % (19/81) цветовое кодирование паренхимы отсутствовало или количество цветовых пикселей было минимально (цветовой паттерн 0), а 77 % (62/81) имели умеренное, значительное и выраженное повышение «васкуляризации» паренхимы (паттерны I, II, III). Однако, наибольшее количество пациентов, имеющих при ориентировочной оценке

паренхиматозного кровотока значительное и выраженное усиление кровоснабжения тиреоидной паренхимы, определялось в подгруппе

пациентов с субклиническим гипотиреозом (подгруппа В), а так же в группе пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса). Выявленные нами в ходе предварительной оценки особенности интратиреоидного кровотока у пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной железы, являются все же ориентировочными. Ограничения данного способа оценки кровоснабжения щитовидной железы связаны не только с субъективностью получаемой информации, но также сопряжены с косвенностью получаемых данных и существенной зависимостью от приборных настроек.

Анализ изменений диаметров щитовидных артерий

Максимальные значения диметров щитовидных артерий среди пациентов с хроническим АИТ обнаружены в подгруппе пациентов с субклиническим гипотиреозом, которые были статистически значимо больше, чем у пациентов с эутиреозом (р < 0,001) и манифестным гипотиреозом (р < 0,01). Во всех исследуемых артериях в подгруппе пациентов с субклиническим гипотиреозом медиана значений диаметров была больше, чем 2,0 мм, что превышает значения диаметров артерий в контрольной группе в 1,41,6 раза (таблица 1).

Не выявлено статистически значимых различий диаметров щитовидных артерий при сравнении полученных значений в подгруппах пациентов с эутиреозом на фоне АИТ и манифестным гипотиреозом. Используя в качестве «точки разделения» значение диаметра щитовидных артерий - 2,0 мм, чувствительность критерия «диаметр щитовидных артерий» в диагностке субклинического гипотиреоза среди пациентов с АИТ составит 69 %, а специфичность 70% при исследовании кровотока в верхних и нижних щитовидных артерий. Меньшее значение специфичности (46 %) при близком значении чувствительности (75 %) получено при оценке диаметра только нижних щитовидных артерий, что свидетельствует о том, что оценка диаметра всех приносящих артерий повышает диагностическую ценность исследования.

Несмотря на статистически достоверное увеличение диаметров щитовидных артерий у пациентов с субклиническим гипотиреозом в сравнении с другими подгруппами, численные значения диаметра щитовидных артерий в силу своих анатомических особенностей (малый диаметр), не могут быть использованы в качестве надежного

самостоятельного критерия в диагностике нарушения функции щитовидной железы на фоне хроничесского АИТ. Однако, на наш взгляд, выявленные изменения диаметров щитовидных артерий отражают основные тенденции изменений кровоснабжения ЩЖ при прогрессирующем нарушении ее функции: диаметры приводящих артерий постепенно увеличиваются в эутиреоидной фазе АИТ, достигают наибольших значений в стадии субклинического гипотиреоза, а затем прогрессивно уменьшаются по мере разрушения функционирующей ткани в процессе аутоиммунного воспаления.

Таблица 1

Диаметры щитовидных артерий у пациентов исследуемых групп и подгрупп

Группы и подгруппы пациентов Слева Справа

Верхняя щитовидная артерия Нижняя щитовидная артерия Верхняя щитовидная артерия Нижняя щитовидная артерия

Подгруппа А 1,9 (1,6-2,0) (1,1-2,7) 2,0 (1,6-2,1) (1,0-2,8) 1,8 (1,6-2,0) (1,1-2,4) 1,9 (1,7-2,2) (1,0-2,8)

Подгруппа В 2,2 (2,0-2,5) (1,8-3,4) 2,2 (2,0-2,4) (1,7-2,6) 2,3 (2,0-2,8) ( 1,7-3,0) 2,2 (2,1-2,4) (1,9-2,8)

Подгруппа С 1,9 (1,6-2,3) (0,7-2,8) 1,9 (1,4-2,1) (1,4-2,7) 2,0 (1,7-2,2) (0,7-2,3) 2,0 (1,7-2,2) (1,2-2,7)

Некомпенсированный тиреотоксикоз (болезнь Грейвса) 2,5 (2,2-2,8) (1,7-3,0) 2,5 (2,3-2,8) (2,1-3,0) 2,6 (2,3-2,9) (1,9-3,3) 2,6 (2,3-3,2) (2,2-3,2)

Контрольная группа 1,5 (1,4-1,8) (0,8-2,3) 1,6 (1,2-1,9) (1,1-2,3) 1,2 (1,1-1,7) (0,8-2,5) 1,6 (1,7-1,9) (0,9-2,4)

Примечание: Данные представлены в виде Ме (25;75), минимальное-максимальное значение. При сравнении значений диаметров артерий статистически достоверные различия выявлены при сравнении подгрупп А и В, подгрупп В и С (р<0,01) для обоих сравнений, подгруппы А и контрольной

группы (р<0,01) только при сравнении диаметров ВЩА, подгруппы В и контрольной группы (р<0,0001), подгруппы С и контрольной группы (р<0,05), исключая диаметры нижних правых ЩА, группы пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом со всеми подгруппами и контрольной группой (р<0,0001)

Анализируя полученные значения диаметров щитовидных артерий, мы также заметили, что у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) диаметр исследованных щитовидных артерий (верхних и нижних) в 97,4 % (109/112) был больше, чем 2,1 мм, а у пациентов с субклиническим гипотиреозом лишь 69 % (75/108) исследованных верхних и нижних ЩА имели диаметр, превышающий 2,1 мм. Другими словами, более равномерное и существенное увеличение диаметра верхних и нижних ЩА (более 2,1 мм) является характерной особенностью болезни Грейвса, а среди пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне хронического АИТ увеличение диаметра щитовидных артерий может быть неравномерным и менее значительным. Эта особенность, на наш взгляд, объясняется тем, что интенсивность лимфоплазмоцитарной инфильтрации ЩЖ (стадии аутоиммунного воспаления) при хроническом АИТ может быть выражена в разной степени и быть неравномерной в различных участках одной железы (Балаболкин М. И., 1986, Skillern P.O. etal, 1956, Volpe R., 1992).

Анализ спектральных характеристик кровотока. Максимальная систолическая скорость кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эутиреозом на фоне АИТ (подгруппа А) не отличалась статистически от максимальной систолической скорости кровотока в щитовидных артериях у пациентов с неизмененной ЩЖ (контрольная группа) (табл. 2).

В подгруппе пациентов с манифестным гипотиреозом значения максимальной систолической скорости имели наибольший разброс - от 10 до 67 см/сек. В этой подгруппе значения индекса периферического сопротивления (ИР) статистически достоверно превышали значения этого параметра в других подгруппах, отражая изменение периферического сопротивления кровотоку при постепенном замещении железистой ткани щитовидной железы на фиброзную в процессе аутоиммунного воспаления, в то время как при сравнении других подгрупп значения индекса резистентности статистически не различались.

Наибольшие значения максимальной систолической скорости в ЩА обнаружены у пациентов подгруппы В (субклинический гипотиреоз), статистически значимо превышающие аналогичные значения у пациентов с манифестным гипотиреозом (р < 0,01), эутиреозом на фоне АИТ (р < 0,01), а также в контрольной группе. Эти данные позволили бы нам выделить категоршо лиц с субклиническим гипотиреозом, используя в качестве диагностического теста значение максимальной систолической скорости, превышающее 30 см/сек (с чувствительностью 63 % и специфичностью 88 %), при чем только в нижних щитовидных артериях (различия значений максимальной систолической скорости кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях статистически недостоверны). Однако, анализируя полученные в ходе

исследования значения максимальной систолической скорости кровотока у пациентов всех исследуемых групп, обнаружен интервал значений этого параметра, который встречается у пациентов с хроническим АИТ и пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) - от 23 до 69 см/сек. Дополнительно, мы отметили, что в подгруппе пациентов с субклиническим гипотиреозом повышение максимальной систолической скорости более 43 см/сек отмечалось в 32% (35/108) исследуемых артерий, т.е. в одной или двух щитовидных артериях у одного пациента. А у пациентов с тиреотоксикозом значения максимальной систолической скорости превышали 43 см/сек в 76,7 % (86/112) исследуемых артерий, т.е. минимум в 3-х из щитовидных артерий у одного пациента и находились в пределах от 23 до 139 см/сек, медиана 57 [42;70].

Таким образом, учитывая, что диапазон значений линейных скоростей кровотока у пациентов с АИТ достаточно велик и имеется интервал значений этого параметра, встречающийся у пациентов как с АИТ, так и некомпенсированным тиреотоксикозом, оценка максимальной систолической скорости кровотока во всех четырех щитовидных артериях, во-первых, значительно повышает диагностическую ценность исследования, а во-вторых, наводит на мысль о том, что необходимо использование суммарного параметра, отражающего особенности кровотока во всех приносящих артериях ЩЖ. В качестве такого параметра мы использовали суммарный объемный артериальный приток к щитовидной железе.

Таблица 2

Значения максимальной систолической скорости кровотока в щитовидных артериях у пациентов исследуемых групп и подгрупп

Группы и подгруппы Слева Справа

ВЩА ИЩА ВЩА ИЩА

Эутиреоидная фаза АИТ (подгруппа А) 23 (18-27) (11—42) 23 (18-30) (10-41) 23 (19-28) (14-53) 28 (21-30) (12-59)

Субклинический гипотиреоз (подгруппа В) 35 (27-43) (22-58) 33 (25-41) (16-69) 37 (29-48) (15-60) 35 (31-48) (20-64)

Манифестный гипотиреоз (подгруппа С) 27 (19-37) (15-51) 23 (20-28) (11-67) 25 (14-33) (10-49) 29 (24-34) (15-58)

Болезнь Грейвса 61 (34-75) (23-139) 58 (46-70) (23-131) 51 (44-75) (32-98) 57 (44-62) (35-76)

Контрольная группа 21 (11-24) (8-34) 19 (15-28) (11-31) 19 (17-24) (12-27) 22 (15-28) (11-33)

Примечание: Данные представлены в виде Ме (25;75), минимальное-максимальное значение. При сравнении значений максимальной систолической скорости кровотока статистически значимые различия выявлены при сравнении подгрупп А и В (р<0,01),подгрупп В и С (р<0,01),подгруппы В и контрольной группы (р<0,001), подгруппы С и контрольной группы (р<0,01) только при сравнении верхних левых ЩА и нижних правых ЩА, группы пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом и всеми подгруппами (р<0,0

При сравнении значений суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе (£\Ч'о1) _ параметра, при расчете которого используются и диаметр щитовидных артерий и скоростные характеристики кровотока, в исследуемых подгруппах были получены наиболее наглядные данные, демонстрирующие их различия.

Значения суммарного артериального притока к щитовидной железе у пациентов всех исследуемых подгрупп с хроническим АИТ статистически значимо превышают аналогичные значения у пациентов контрольной группы (р < 0,01), при этом максимальное значение суммарного объемного артериального притока к ЩЖ обнаружено в подгруппе В - у пациентов с субклиническим гипотиреозом, которое превышает аналогичное значение в группах А и С приблизительно в 2 раза, в контрольной группе в 4 раза.

Используя в качестве «точки разделения» значение суммарной объемной скорости кровотока 160 мл/мин, специфичность этого параметра в диагностике субклинического гипотиреоза среди пациентов с АИТ составит 98%, при среднем значении чувствительности 53 %.

К сожалению, предложенный нами способ не может быть использован для дифференциальной диагностики манифестного гипотиреоза и эутиреоза среди пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии, но позволяет выделить круг лиц с субклиническим гипотиреозом, которые нуждаются в обязательном динамическом контроле ТТГ и свТ4.

В качестве дополнительных признаков, свидетельствующих в пользу манифестного гипотиреоза у пациента, можно использовать наличие клиники, уменьшение объема щитовидной железы и повышение индекса резистентности при исследовании кровотока в щитовидных артериях.

У пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом суммарная объемная скорость кровотока в 2,3 раза превышала аналогичное значение у пациентов с субклиническим гипотиреозом (р < 0,0001) и в 8-10 раз превышала этот параметр у пациентов контрольной группы ( рис. 1).

Рисунок 1. Значения суммарного артериального притока к щитовидной железе у пациентов с хроническим АИТ и пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса). 1 -эутиреоз, 2 - субклинический гипотиреоз, 3 - манифестный гипотиреоз, 4 - тиреотоксикоз, 5 - контрольная группа. Данные представлены в виде Me [25;75], min-max

Опираясь на полученные нами данные, при наличии у пациента характерных ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии щитовидной железы, с большой степенью вероятности (с чувствительностью 100 % и специфичностью 96,4 %) можно говорить о некомпенсированном тиреотоксикозе у пациента, если значения суммарного объемного притока превышают 375 мл/мин (максимальное значение TV vol для пациентов с субклиническим гипотиреозом). В интервале между значениями XVvol от 275 до 375 мл/мин предсказательная ценность этого параметра теряется и для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза и субклинического гипотиреоза у таких больных необходимо обязательное лабораторное исследование ТТГ и свТ4.

Нельзя не отметить, однако, что определение объемных характеристик кровотока имеет и свои недостатки, к которым относятся возможная неточность результирующих показателей за

счет ошибок измерения диаметров артерий, а также зависимость кровотока в щитовидных артериях от уровня системного артериального давления (Стручкова Т.Я., 2007), величины сердечного выброса, гемореологии и других экстратиреоидных факторов (Ветшев П.С., 1996; АШгаив В.И., 1988; Егск^апМ.Р., 2007). Все эти факторы снижают ценность абсолютных количественных показателей, но в целом, отражают тенденцию к увеличению кровоснабжения щитовидной железы у пациентов с субклиническим гипотиреозом, в сравнении с пациентами с эутиреозом и манифестным гипотиреозом на фоне хронического АИТ.

Анализ факторов, оказывающих влияние на степень васкуляризацин ЩЖ В настоящей работе при определении факторов, влияющих на показатели кровотока в щитовидных артериях на фоне хронического АИТ, мы исследовали связи суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, с одной стороны, и объема тиреоидной паренхимы, значений ТТГ и степени активности аутоиммунного процесса (титра АТ-ТПО) - с другой. Во всех исследуемых подгруппах пациентов с АИТ выявлена положительная корреляционная связь с объемом тиреоидной паренхимы различной степени выраженности.

В подгруппе пациентов с эутиреозом на фоне АИТ не выявлено статистически значимой корреляционной связи суммарного объемного артериального притока ни со значениями ТТГ (г = 0,01; р = 0.9), ни с концентрацией АТ-ТПО (г = 0,06; р = 0,8). Выявлена слабая положительная корреляционная связь с объемом тиреоидной ткани (г = 0,32;. р = 0,1)

В подгруппе пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне хронического АИТ выявлена тесная положительная статистически значимая корреляционная связь суммарной объемной скорости кровотока с объемом щитовидной железы (г = 0,65; р = 0,0002), а так же слабая положительная корреляционная связь со степенью активности аутоиммунного процесса (г = 0,33; р = 0,05). Не выявлено статистически достоверной связи между суммарным объемным артериальным притоком, с одной стороны, и значениями ТТГ - с другой (г = 0,04; р = 0,6).

У пациентов с манифестным гипотиреозом значения суммарной объемной скорости кровотока обнаружили тесную прямую корреляционную связь с объемом тиреоидной паренхимы (г = 0,60; р = 0,0009), степенью активности аутоиммунного процесса (г = 0,80; р = 0,0001), а также обратную корреляционную связь средней силы со значениями ТТГ (г = - 0,40; р = 0,05).

В целом, данные, полученные в нашем исследовании, согласуются с мнением тех авторов, которые отмечают различной степени усиление васкуляризации щитовидной железы на фоне АИТ (Lagalla et al., 1993, Connors et al., 1998, Iitaka et al., 1998, Schweiger et al., 1996, Corona et al., 2008). По мнению большинства вышеперечисленных исследователей, усиление артериального кровоснабжения ЩЖ при ЛИТ обусловлено активностью аутоиммунного процесса.

В нашей работе, где, по условшо исследования, значения АТ-ТПО не были статистически значимыми в подгруппах пациентов с АИТ, наибольшие значения диаметров щитовидных артерий, максимальной систолической скорости, а также суммарной объемной скорости кровотока обнаружены у пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне АИТ. Это позволило нам сделать вывод о том, что не только степень активности аутоиммунного процесса (титр АТ-ТПО) ответственна за усиление васкуляризации тиреоидной паренхимы, но также очевидно стимулирующее влияние ТТГ на ранней стадии заболевания.

Выводы.

1. При хроническом аутоиммунном тиреоидите происходят изменения диаметра щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока в щитовидных артериях и суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, отражающие изменения функционального состояния этого органа.

2. Для хронического аутоиммунного тиреоидита в стадии субклинического гипотиреоза характерны наибольшие значения диаметра щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока и суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, которые статистически значимо превышают аналогичные параметры у пациентов с эутиреозом и манифестным гипотиреозом на фоне АИТ (р< 0,05).

3. Наиболее ценным диагностическим параметром для выделения категории лиц с субклиническим гипотиреозом среди пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии является суммарный объемный артериальный приток к щитовидной железе, при использовании которого получены максимальные значения чувствительности и специфичности.

4. Равномерное и существенное увеличение диаметра щитовидных артерий (более 2,1 мм) и максимальной систолической скорости кровотока (более 43 см/сек) является характерной особенностью некомпенсированного тиреотоксикоза при болезни Грейвса. У пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне АИТ увеличение диаметра щитовидных артерий и максимальной систолической скорости в щитовидных артериях чаще оказывается неравномерным и менее значительным.

5. Усиление васкуляризации щитовидной железы в фазе субклинического гипотиреоза на фоне хронического АИТ может быть объяснено комбинацией нескольких факторов: наличием достаточного объема функционирующей ткани щитовидной железы, высокой степенью активности аутоиммунного процесса, а так же стимулирующим влиянием ТТГ на ранней стадии заболевания.

Практические рекомендации

1. При обнаружении у пациента эхографических признаков аутоиммунной патологии щитовидной железы целесообразно дополнить протокол исследования сведениями об ориентировочной оценке кровоснабжения тиреоидной паренхимы.

2. При наличии признаков усиления васкуляризации паренхимы щитовидной железы (паттерн II и III) рекомендуется определение суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, что позволит выделить категорию лиц с субклиническим гипотиреозом и провести дифференциальную диагностику с некомпенсированным тиреотоксикозом при болезни Грейвса.

3. При значениях суммарного объемного артериального притока к ЩЖ превышающих 160 мл/мин с большой степенью вероятности (специфичность 98 %) можно предполагать у пациента субклинический гипотиреоз и рекомендовать обязательное исследование ТТГ, свТ4 и титра АТ-ТПО.

4. В случаях, когда в ходе предварительной оценки васкуляризации тиреоидной паренхимы обнаружено значительное повышение васкуляризации, а значения суммарной объемной скорости кровотока превышают 275 мл/мин необходимо обязательное исследование ТТГ для дифференциальной диагностики некомпенсированного тиреотоксикоза и субклинического гипотиреоза.

5. Значение суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе - 375 мл/мин и выше, позволяет говорить о некомпенсированном тиреотоксикозе у пациента с чувствительностью 100 % и специфичностью 96,4 % .

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Стрижакова Е.М. Возможности эхографии в диагностике субклинического гипотиреоза. // Материалы 5 Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 18-21 сентября, 2007) //М.-2007. С. 185

2.Стрижакова Е.М., Стрижаков A.A., Илюхина Е.И. Ультразвуковая оценка кровоснабжения щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. // Материалы 2 Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики (г. Хабаровск, 10-11 июня, 2008). Под редакцией JI.O. Глазун // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2008.- № 3. С. 116

3. Стрижакова Е.М., Заболотская Н.В. Применение допплерографии для количественной оценки изменений кровотока в щитовидных артериях при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. // Материалы III Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии (г. Москва, 26-29 мая, 2009 ) М., 2009.- С. 394395

4. Заболотская Н.В., Стрижакова Е.М. Применение допплерографии для количественной оценки кровотока в щитовидных артериях при хроническом аутоиммунном тиреоидите. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- Москва, 2009,- № З.С.9- 20

Список сокращений

АИТ аутоиммунный тиреодит

АТ-ТПО антитела к тиреоидной пероксидазе

ВЩА верхняя щитовидная артерия

НЩА нижняя щитовидная артерия

ТТГ тиреотропный гормон

свТ4 свободный тироксин

Ууо1 объемная скорость кровотока, мл/мин

ЩЖ щитовидная железа

Сдано в печать 11.10.2010 Печать 2 печ. лист

Бумага 80г/кв. м. Формат 147x210 мм

Заказ № 2010/05 . Тираж 100 экз.

Отпечатано: РМАПО, 123995, Баррикадная ул., д.2/1, г. Москва тел.:499-255-9008

Оглавление диссертации Стрижакова, Елена Михайловна :: 2010 :: Москва

Перечень условных обозначений.

Введение.

Глава 1. Аутоиммунная патология щитовидной железы. Роль ультразвукового исследования в диагностике АИТ.

1.1. Распространенность и значимость аутоиммунных заболеваний ЩЖ.

1.2. Методы исследования щитовидной железы.

1.2.1. Физикальные методы.

1.2.2. Лабораторная диагностика.

1.2.3. Ультразвуковые признаки АИТ.

1.2.4. Значение допплерометрии в определении особенностей васкуляризации щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Анализ серошкальных признаков аутоиммунной патологии щитовидной железы у пациентов с АИТ.

3.2. Анализ данных, полученных при ориентировочной оценке паренхиматозного кровотока у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.3. Анализ изменений диаметров щитовидных артерий у пациентов с хроническим АИТ и контрольной группе.

3.4. Анализ изменений спектральных характеристик кровотока в щитовидных артериях у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.4.1. Анализ значений максимальной систолической скорости кровотока в ЩА и индекса резистентности у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.4.2. Анализ значений объемной скорости кровотока у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.5. Анализ факторов, оказывающих влияние на интенсивность кровоснабжения ЩЖ на фоне АИТ.

3.6. Допплерометрические характеристики кровотока в щитовидных артериях у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса).

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Стрижакова, Елена Михайловна, автореферат

Актуальность выбранной темы определяется тем, что нарушение функции щитовидной железы при хроническиом аутоиммунном тиреоидите, в частности гипотиреоз, является важной медицинской, социальной и экономической проблемой. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12% [99].

В патогенезе гипотиреоза при АИТ большое значение придают постепенному разрушению функционирующей ткани ЩЖ в процессе иммунного воспаления. В отечественной литературе хронический АИТ традиционно рассматривают как самостоятельную клиническую проблему. На практике это приводит к неоправданной переоценке клинической значимости этого заболевания. При отсутствии нарушений функции ЩЖ при АИТ в большинстве случаев лечения не требуется. В реальности более важным оказывается диагностика основного исхода АИТ - гипотиреоза.

Важность своевременной диагностики нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите обусловлена тем, что как манифестный, так и субклинический гипотиреоз являются причиной достаточно серьезных осложнений. По данным зарубежных исследований, субклинический гипотиреоз является независимым фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты [78], а также минимальное снижение функции щитовидной железы у беременной увеличивает риск снижения уровня интеллектуального развития ребенка [76,109]. Существует много работ, посвященных влиянию субклинического гипотиреоза на липидный обмен и состояние сердечно-сосудистой системы [47,53,59,99,108]. К факторам риска, ассоциированным с субклиническим гипотиреозом, относят нарушение диастолической функции левого желудочка, увеличение периферического сосудистого сопротивления и регидности стенок сосудов; эндотелиальную дисфункцию, изменения метаболизма мышечной ткани и снижение толерантности к нагрузкам.

Диагностика гипотиреоза проста и конкретна. Она подразумевает определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4), при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременного повышения уровня ТТГ и снижения уровня Т4 — о явном, или манифестном, гипотиреозе. Значительно большую проблему представляет определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже "явные симптомы" могут не найти подтверждения при гормональном исследовании, наряду с этим, явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ, иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить.

В связи с этим ряд медицинских сообществ рекомендует скрининговое определение уровня ТТГ не только у новорожденных, но и у взрослых [95]. В России нет единого мнения о целесообразности скрининга на гипотиреоз, и определение содержания ТТГ проводят как часть обычного профилактического обследования в выборочных группах пациентов.

Диагностика АИТ, основной причины гипотиреоза [96], базируется на данных лабораторного и ультразвукового исследований [38]. Характерными признаками аутоиммунной патологии при серошкальной эхографии принято считать диффузную неоднородность структуры ЩЖ, а также снижение эхогенности паренхимы. Однако пониженная эхогенность ткани ЩЖ описана в литературе как при хроническом АИТ [15], так и при подостром тиреодите [93], послеродовом тиреоидите [110], болезни Грейвса [136] и у пожилых пациентов [129]. В дифференциальной диагностике этих заболеваний большое значение имеют клиническая картина и анамнез. Наряду с этим диагностика гипотиреоза, развившегося в исходе АИТ, остается серьезной клинической проблемой. Симптомы гипотиреоза обладают низкой диагностической чувствительностью, но именно такой гипотиреоз, даже на субклинической стадии, может давать достаточно серьезные осложнения [47,53,78].

На сегодняшний день в литературе имеется небольшое количество работ, посвященных изучению зависимости показателей кровотока в тиреоидной паренхиме и щитовидных артериях от функционального состояния ЩЖ при АИТ. В большинстве исследований для оценки степени васкуляризации ЩЖ либо изучался кровоток только в нижних щитовидных артериях, либо оценивался только паренхиматозный кровоток, изучению объемных характеристик кровотока при нарушениях функции ЩЖ уделялось не столь пристальное внимание. При этом в исследование включались пациенты только с манифестными формами нарушения функции щитовидной желез. В имеющихся работах отражены лишь отдельные аспекты диагностического поиска в этом направлении [7,43].

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным поиск дополнительных ультразвуковых критериев нарушения функции ЩЖ при первичном обращении пациента к врачу ультразвуковой диагностики и определение показаний для обязательного исследования гормонального тиреоидного статуса пациента.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования было уточнить возможности ультразвукового исследования с применением спектрального и цветового доплеровского картирования в диагностике нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Задачи.

Исследовать спектральные характеристики кровотока в щитовидных артериях у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом в разные фазы этого заболевания: эутиреоидной фазе, субклинического и манифестного гипотиреоза, а так же у лиц с некомпенсированным тиреотоксикозом при болезни Грейвса.

3.Определить количественные критерии изменений допплерометрических показателей кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы, которые могут быть использованы для выделения категории больных, которым необходимо обязательное лабораторное исследование ТТГ и свТ4.

4.Определить факторы, влияющие на степень васкуляризации щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях.

Научная новизна.

Впервые в работе систематизированы данные о диаметре щитовидных артерий, линейных и объемных показателях кровотока в них при различных вариантах функциональной активности щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита - в фазе эутиреоза, при субклиническом и манифестном гипотиреозе, а также у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) и произведен их сравнительный анализ.

На основе данных, полученных в результате комплексного анализа линейных и объемных показателей кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях у лиц с эхографическими признаками аутоиммунной патологии, выделена категория пациентов, которым необходимо обязательное исследование гормонального тиреоидного статуса для исключения нарушения функции.

Проанализированы показатели информативности ультразвукового исследования, используя в качестве диагностических тестов значения диаметров щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока в щитовидных артериях и суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, в диагностике нарушений функции щитовидной железы у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии. Положения, выносимые на защиту.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные об особенностях кровоснабжения щитовидной железы у пациентов с различной функциональной активностью щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (эутиреоз, субклинический гипотиреоз, манифестный гипотиреоз) будут способствовать расширению возможностей комплексной диагностики этих состояний и помогут практическому врачу выделить категории пациентов, которые нуждаются в обязательном исследовании гормонального тиреоидного статуса.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эхографические изменения щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите"

Выводы.

1. При хроническом АНТ происходят изменения диаметра щитовидных артерий, пиковой систолической скорости кровотока в щитовидных артериях и суммарного объемного артериального притока к ЩЖ, отражающие изменения функционального состояния этого органа.

2. Пациенты с АИТ в стадии субклинического гипотиреоза имеют наибольшие значения диаметра щитовидных артерий, пиковой систолической скорости кровотока и суммарного объемного артериального притока к ЩЖ, которые статистически значимо превышают аналогичные параметры у пациентов с эутиреозом и манифестным гипотиреозом на фоне АИТ.

3. Значения суммарного объемного артериального притока к ЩЖ являются наиболее ценным диагностическим параметром * при определении функциональной активности ЩЖ у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии, при использовании которого получены максимальные значения чувствительности и специфичности.

4. Мы полагаем, что равномерное, симметричное и существенное увеличение диаметра щитовидных артерий (более 2,1 мм) и пиковой систолической^ скорости кровотока (более 43 см/сек) является' характерной особенностью некомпенсированного гипертиреоза при болезни Грейвса. У пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне АИТ увеличение диаметров ЩА и пиковой систолической скорости в ЩА чаще оказывается неравномерным и менее значительным.

5. Факторами, влияющими на степень кровоснабжения щитовидной железы у пациентов с хроническим АИТ, являются объем тиреоидной паренхимы, активность аутоиммунного процесса и значения ТТГ.

Практические рекомендации.

1. При наличии у пациента эхографических признаков аутоиммунной патологии ЩЖ мы рекомендуем дополнить протокол исследования сведениями об ориентировочноиоценке кровоснабжения тиреоидной паренхимы.

2.11ри наличии признаков усиления васкуляризации паренхимы ЩЖ (паттерн 2 и 3) рекомендуем определение суммарного объемного артериального притока к

ЩЖ. . 1 ' ' -'■ .

3. При значениях суммарного объемного артериального притока к ЩЖ превышающих 160 мл/мин с большой степенью вероятности (специфичность 98%) можно предполагать у пациента субклинический; гипотиреоз и рекомендовать обязательное исследование TTF, свТ4 и титра АТ-ТПО:

4. В случаях, когда в ходе предварительной оценки васкуляризации тиреоидной паренхимы обнаружено значительное повышение васкуляризации, а значения суммарной объемцой скорости кровотока превышают 275 мл/мин необходимо обязательное исследование ТТГ и св Т4 дам дифференциальной; диагностики, некомпенсированного тиреотоксикоза и субклинического гипотиреоза.

5. Приг значениях суммарного объемной* артериальной яритока к ЩЖ 375 мл/мин и выше, с чувствительностью 100% и специфичностью 96,4% можно; говорить о некомпенсированном гипертиреозе у пациента.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Стрижакова, Елена Михайловна

1. Антипова У.В. Диагностическое и прогностическое значениеультразвукового метода исследования при аутоиммунном тиреоидите у детей. Дис. канд. медиц. наук.-ВГМА, 2006. -24с.

2. Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: (Лекция) // Пробл. эндокринол. 1986. № 6. С. 35-40.

3. Бащинский С.Е., Власов В.В. Рекомендации по подготовке научных медицинских публикаций. Сборник статей и документов. М.: Издательство Медиа Сфера. 2006. - с. 464.

4. Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серова Н.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины. М. : ГЭОТАР-Медиа,2008.- 32 с.

5. Воронцов В. Л., Смирнова О. И., Гасимен В. С. Гипотиреоз и атеросклероз. // Клинический вестник. 1996. - № 4. - С. 51 - 53.

6. Вагапова Г.Р. Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Каз апо, 2007.

7. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. М., 1996. 167 с. 31

8. Глонти С.З. Ультразвуковая допплерография в диагностике аутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.3 1996. 22 с.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита (АИТ) у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2003. № 6. С. 50-51.

10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник.-М.: Медицина, 2000. с.202-207

11. Ермоловнч H.A. Половые особенности морфологических и морфометрических характеристик сосудов щитовидной железы у человека Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск. 2003.- 24 с.

12. Жарская И.М. Возрастные изменения размеров и гемодинамики щитовидной железы, выявленные при проведении профилактических осмотров населения г. Хабаровска: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Хабаровск, 2003. -21 с.

13. Заболотская Н.В., Трушина Л.В., Рабочих A.B. Изменения структуры и васкуляризации щитовидной железы у больных с острой и хронической анемией.// Ультразвуковая диагностика.- 1998.-№ 4,- С.28-31.

14. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. Том 2. М.: Видар, 1996. с.371-395.

15. Ибрагим М.Д., Базарова- Э.Н., Бронштейн М.Э.и др. Лимфоидная инфильтрация щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол. 1985. № 3. С. 18-22

16. Иванова О.И., Логвинов С.В., Соломатина Т.В. Особенности морфологии щитовидной железы при хроничсеком аутоиммунном тиреоидите.

17. Ионова Е.А.Ультразвуковое исследование на этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы. Дис. . докт.мед. наук. М., 2008.-365с.

18. Кандрор В. И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии // Пробл. эндокринологии. 2001. Т. 47, № 5. С. 3-10

19. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб (структура; профилактика, лечение)/ Э.П. Касаткина // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии,- Смоленск, 1999.- С.54-58

20. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. М.: Видар,1999. 56с

21. Карпочев М.В., Скворцов А.Е., Лелюк В.Г. и др. Артериальное кровоснабжение неизмененной щитовидной железы: изучение с применением высокочувствительного ультразвукового сканирования // Эхография. Т.4.- №1.2003.- С. 106-112.

22. Левит И.Д. Аутоиммунный тиреоидит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Челябинск, 1991. -256 с.

23. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиография.- М.:Реальное время. -2007.-С. 371-385

24. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы: Методическое пособие. М., 2000. 44 с.

25. Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы. Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2000.-26 с.

26. Моргунов Л.Ю. Влияние отдельных внутренних болезней на течение аутоиммунного тиреоидита. Дис. канд. мед. наук. М., 2004.-145 с.

27. Паршин B.C., Цыб А.Ф., Нестойко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика аутоиммунного тиреоидита // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 2.С.58-67

28. Панченкова Л. А., Тропшна Е. В., Юркова Т. Н. и др. "Особенности кардиологического статуса больных ИБС с наличием субклиническогогипотиреоза". Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX-XXI. М., 1999. - С. 39-41.

29. Петунина H.A., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечению./ H.A. Петунина, Г.А. Герасимов //Проблемы эндокринологии,- 1997.- Т.43, № 4.- с.ЗО-33;

30. Пивченко П.Г., Ермолович H.A. Половые особенности морфологических и морфометрических характеристик сосудов щитовидной железы у человека. Достижения медицинской науки Беларуси. 2003.http ://www.med.by/dmn/book.php?book=03-145)

31. Перминова С.Г., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р. и др. Тиреоидная патология у женщин с эндокринным бесплодием. Матер. 8-го Всерос. форума "Мать и дитя". М 2006; с. 475

32. Старкова Н. Т. Структурные изменения щитовидной железы: Причины возникновения, постановка диагноза, методы лечения // Пробл. эндокринологии. 2002. № 1. С. 3-6.

33. Строев Е.А., Касаткина Э.П., Дмитриева Н.В., Филимонова А.Ю. Состояние липидного обмена и гормонального статуса у больных сахарным диабетом I типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом.// Проблемы эндокринологии. 1996.- № 4. - С. 9 - 11.

34. Стручкова Т.Я. Параметры кровотока в нижних и верхних тиреоидных артериях, нормативные значения. / Т.Я. Стручкова // Тезисы докладов 4-го съезда РАСУДМ, 27-30 окг,2003.-М.,2003.-с.221

35. Специалистов Ультразвуковой Диагностики в медицине.- М., 2007.- с. 185-186.

36. Урбанавичюс В.Ю., Данис Ю.К., Некрасова JI.B., Коннова Е.В. Клиника, гормональные нарушения и гуморальный иммунитет у больных аутоиммунным тиреоидигом.//Пробл. Эндокринол.- 1990.- Т.36, №6.-С.З-7.

37. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Видар, 2005. 240 с.

38. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. К обсуждению классификации заболеваний щитовидной железы.// Клиническая тиреоидология. 2003 . - Т 1. № 4

39. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу // Пробл. эндокринологии. 2001. Т. 47, №4. С.7-13.

40. Харченко В.П., Котляров П.М., Сенча А.Н. и др. Методы лучевой визуализации в диагностике диффузной патологии щитовидной железы (диффузная гиперплазия, диффузный токсический зоб) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 6. С. 37-50.

41. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб., 2002.-156с.

42. Чухраева О.Н. Оценка кровотока в щитовидной железе при ее диффузных заболеваниях по данным ультразвуковой ангиографии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Хабаровск. 2007.- 24 с.

43. Шилин Д.Е. К вопросу о внедрении международных нормативов УЗ-объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику./ Д.Е. Шилин// Тиронет.- 2000.- №3 (май-июнь).- (http: // thyronetrusmedserv.com/doct/ thyr- 35.html).

44. Шилин Д.Е. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы. / В сб.: Диагностические аспекты применения тест-систем Roche. М. -1997.-С. 21-33.

45. Щетинин В.В., Берестень Н.Ф. Кардиосовместимая допплерография.-М. Медицина, 2002.- 240 с.

46. Althaus B. U., Staub J. I, Ryff De Leche A., et al. LDL/HDL-changes in, subclinical hypothyroidism: possible risk factors for coronary heart disease. // Clin Endocrinol Oxf. 1988. - Vol. 28, № 2. - P. 157 - 163.

47. Arslan H, Unal Ü, Algün E, et al. Power Doppler sonography in the diagnosis of Graves' disease // Eur J Ultrasound 2000.- Vol. 11.- P. 117-122.

48. Baidini I. M., Vita A., Mauri Mi C., et al. Psychopaihological and cognitive features in subclinical hypothyroidism. // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1997. - Vol. 21, № 6. - P. 925 - 935.

49. Baldini M., Castagnone D., Rivolta R. Thyroid vascularisation by color Doppler sonography in Graves' disease. Changes related to different phases and to long-term outcome of the disease // Thyroid. -1997.- Vol.7.- № 7.- C. 823-828.

50. Bayraktar Y., Bayraktar M., Gurakar A. et al. A comparison of the prevalence of autoantibodies in individuals with chronic hepatitis C and those with autoimmune hepatitis. The role of interferon in the development of autoimmune diseases

51. Hepatogastroenterology. 1997. Vol. 44, № 14. P. 417-425.

52. Bastenie P. A., Vauliaelst B. L., Neve P. Coronary heart disease in hypothyroidism. Observations in preclinical myxoedema. // Lancet. 1967. - Vol. 2. -P. 1221-1222.

53. Bigazzi P.E. Autoimmunity caused by xenobiotics // Toxicology. 1997. Vol. 119, № l.P. 1-21.

54. Bogazzi F., Bartalena L., Vitti P. et al. Color flow Doppler sonography in thyrotoxicosis factitia//J.Endocrinol. Invest. 1996. V. 19. № 9. P. 603-606.

55. Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S. et al. Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels: studies in vivo by color flow doppler sonography //Eur. J. Endocrinol. 1999. V. 140. № 5. P. 452-456.

56. Brent G.A Maternal hypothyroidism: recognition and management// Thyroid. -1999,-Vol. 9.-P.-661-665.

57. Browne-Martin K, Emerson CH. Postpartum thyroid dysfunction // Clin Obstet Gynecol 1997.- Vol. 40.-P.90-101.

58. CaronP., Calazel C., Parra H. J., et al. Decreased HDL cholesterol in subclinical hypothyroidism: the effect of L-T4 therapy. // Clin Endocrinol (Oxf). 1990. - Vol. 33. - P. 519-523.

59. Caruso G, Attard'M, Caronia, et al. Color Doppler measurement of blood flow in the inferior thyroid artery in patients with autoimmune thyroid diseases //Eur. J. Radiol. 2000.- Vol.36.-P. 5-10.

60. Casiano C.A, TanE.M. Recent developments in the understanding of antinuclear autoantibodies. // Intern. Arch. Of Allergy and Immunology. 1996. Vol. Ill, № 4. P. 30°—3 11. JVU—J

61. Castagnone D, Rivolta R, Rescalli S, et al. Color Doppler sonography in Graves' disease: value in assessing activity of disease and predicting outcome.Am J Roentgenol 1996.- Vol.166.- P.203-207.

62. Chiovato L, Bassi P, Santíni F, et al. Antibodiesproducing complement-mediated thyroid cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoimmune thyroiditis // J ClinEndocrinol Metab 1993.- Vol.77.- P.1700-1705.

63. A /^nnUir» or WJ CnUAlitM UtmA+VjtTfAi/linrvi T rjin ry id 4-V%a 1r/5T7 rlortipi'j~t, v^uaxxxixg u. vv . üuu^iliiiuax xxjpuuiyíoxuxaxxx. Ufluv/x»3i.axxi>xxxi¿ xa uiw xvwj l\j uvv/xoxGxxmaking. // Postgrad Med. 1993. - Vol. 94, № 1. - P. 95 - 97.

64. Chan S.T., Brook F., Ahuja A. et al. Alteration of thyroid blood flow during the normal menstrual cycle in healthy Chinese women.// Ultrasound Med. Biol. 1998.-Vol. 24. - № 1.- P. 15-20.

65. Connors J.M., Hufiman L.J., Hedge G.A. Effects of thyrotropin on the vascular conductance of the thyroid gland //Endocrinology. 1988. V. 122. № 3. P. 921-929.

66. Corona G., Biagini C., Rotondi M. et al. Correlation between, clinical, biochemical, color Doppler ultrasound thyroid parameters, and CXCL-10 in autoimmune thyroid diseases //Endocr. J. 2008. -V. 55.- № 2.- P. 345-350.

67. Duntas L. H, Papanastasiou L., Mantzou E., Koutras D. A. Incidence of sideropenia and effects of iron repletion treatment in women with subclinical hypothyroidism. // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999. - Vol. 107, № 6. - P. 356 -360

68. Erdogan M.F., Anil C., Cesur M. et al. Color flow sonography for the etiologic diagnosis of hyperthyroidism // Thyroid. 2007.- Vol. 17.- P . 223-228

69. Fukata S, Kuma K, Sugawara M, Relationship between cigarette smoking and hypothyroidism in patients with Hashimoto's thyroiditis // J. Endocrinol. Invest 1996.-Vol. 19.-P.607-612.

70. Fung HY, Kologlu M, Collison K, et al. Postpartum dysfunction in mid Glamorgan // Br. Med." J. (Clin Res Ed) 1988.- Vol. 296.- P. 241-244.

71. Glinoer D. The systematic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism during pregnancy //Trends Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 9.-P.403-411

72. Gutekunst R, Smolarek H, Hasenpusch U, et al. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion; thyroglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol (Copenh). 1986.-Vol 112.-P. 494-501.

73. Griffin J. E. Hypothyroidism in the eldery. // Am J Med Sci. 1990. - Vol. 299, № 5. - P. 334 - 345.

74. Haddow J.E.,Palomaki G.E.,Allan W.C.et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child // N. Engl. J. Med. 1999.- Vol.341.- P.549-555

75. Hak A.E., Pols H.A.P., Visser TJ. et al. Subclinical hypothyroidism is an independend risk factorfor atherosclerosis and myocardial infarction in older women: Rotterdam Study//Ann. Litem. Med. 2000.- Vol. 132.- P.270-278.

76. Haggerty J., Garbult J. C., Evans D. L., et al. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatric aspects. // lnt J Psychiatry Med. 1990. - Vol. 20, № 2. -P. 193 -208.

77. Haggerty J., Prange A. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatric aspects. // Annu Rev Med. 1995. - Vol. 46. - P. 37 - 46

78. Hayashi N, Tamaki N, Konishi J, et al. Sonography of Hashimoto's thyroiditis // J. Clin. Ultrasound. 1986,-Vol. 14.-P. 123-126

79. Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I, et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis // Thyroid .1999.- Vol.9.-P. 1189-1193

80. Höfling DB; Cerri GG; Juliano AG; Suemi Marui; Chammas MC. Value of thyroid echogenicity in the diagnosis of chronic autoimmune thyroiditis // Radiol Bras. 2008. Vol.41. № 6 .-P. 9-15

81. Huang SM, Chow NH, Lee ML. et al. The value of color flow Doppler ultrasonography of the supeir thyroid artery in the surgical management of Gravesooooo // ArrV. Qjircr A/VJ 110 p 1/l/C 1*1uisea&e// /\rcn iDurg ¿uuj,- v vj±. iju.-r.i-Tu-ui

82. Joffe R. T., Levitt A. J. Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism. // Psychoneuroendocrinology. 1992. - Vol. 17, № 2 - 3,- P. 215221.

83. Jenkins D, Penny MA, Fletcher JA, et al.HLA class 11 gene polymorphismcontributes little to Hashimoto's thyroiditis // Clin Endocrinol (Oxf ) 1992.- Vol.-37.-i) i/ii i /w1 . 1-n-lTJ.

84. Jones A.M., Honour J.W. Unusal results from immunoassays and the role of the clinical endocrinologist // Clinical Endocrinology. 2006. V. 64. P. 234-244.

85. Klintschar, M, Schwaiger P, Mannweiler S, Regauer S, Kleiber M. Evidence of fetal microchimerism in Hashimoto's thyroiditis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001.-Vol.86.- P.2494-2498.

86. Krejza J., Nowacka A., Szylak A. et al. Variability of thyroid blood flow Doppler parameters in healthy women.// Ultrasound Med. Biol.- 2004,- Vol.30.- № 7.- P. 867876

87. Kuma K., Matsuzuka F., Yokozawa T. et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up // World J. Surg. 1994. Vol: 6518. P. 495498.

88. Kunz A, Blank W, Braun B. De Querveains's subacute thyroiditis color Doppler sonography findings // Ultraschall Med. 2005; 26:102-6

89. K. V. S. Hari Kumar , Vamsikrishna Pasupuleti , Muthukrishnan Jayaraman , Verma Abhyuday , Ramasubba Rayudu B , Kirtikumar D. Modi Role of Thyroid

90. Dopier in Differential Diagnosis of Thyrotoxicosis .// Endocrine Practice.- 2009.-Vol.15.-N l.-P. 6-9.

91. Lagalla R., Caruso G., Romano M. et al. Echo-color Doppler in thyroid disease // Radiol. Med. 1993. V. 85. № 5. P. 109-113.

92. Ladenson P.V.,Singer P.A., Ain K,B. Et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction // Arch. Intern. Med. 2000. -Vol. 160.-P. 1573-1575;

93. Loy M, Cianchetti ME, Cardia F, et al. Correlation of computerized gray-scale sonographic findings with thyroid function and* thyroid autoimmune activity in patients with Hashimoto's thyroiditis // J. Clin. Ultrasound. 2004.- Vol.32.- P.136-140.

94. Mariotti S., Caturegli P., Piccolo P. et al: Antithyroid peroxidase autoantibodyes in thyroid disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990.- Vol. 71.- P.661-669

95. Miller M. J., Pan C., Barzel U.S. The prevalence of subclinical hypothyroidism in adults with low-normal blood thyroxine levels // N. Y. State X Med. 1990. V. 90. № 11. P. 541-544

96. Miiller HW, Schroder S, Schneider C, et al. Sonographic tissue characterization in thyroid gland diagnosis. A correlation between sonography and histology // Klin Wochenschr. 1985.-Vol.63.-P.706-710

97. Mazziotti G, Sorvillo F, lorio S, et al. Grey-scale analysis allows a quantitative evaluation of thyroid echogenicity in the patients with Hashimoto's thyroiditis // Clin Endocrinol. 2003. -Vol.59. -P.223-229

98. Mikkonen R. H. M. ; Kreula J. M. ; Virkkunen P. J. Reproducibility of Doppler ultrasound measurements // Acta radiologics 1996, vol. 37, № 4, P. 545550

99. Nikolai T.F., Coombs G.J., McKenzie A.K. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism and subacute thyroiditis: long-term follow-up//Arch Intern. Med. -1981.-Vol.141.-P. 1455-1458.

100. Nordmeyer J.P., Shafeh T.A., Heckmann C. Thyroid ultrasonography in autoimmune thyroiditis. A prospective study on 123 patients //Acta Endocrinol (Copenh). 1990,- Vol.122.- P.391-395.

101. Ozgur Zuhal; Govsa Figen; Celik Servet; Ozgur Tomris. Clinically relevant variations of the superior thyroid artery: an anatomic guide for surgical neck dissection// Surgical and Radiologic Anatomy. 2009. V. 31, № 3, P. 151-159

102. Orgiazzi J. Anti-TSH receptor antibodies in clinical practice.// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-2000. Vol.29.- P.849-853.

103. Pedersen O.M., Aardal N.P., Larssen T.B. et al. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease // Thyroid. 2000.- Vol.10.- P.251-259.

104. Ponte E., Ursu H. 1. Overt and subclinical hypothyroidism and atherosclerotic arteriopathy of the lower limbs (clinical5 and subclinical). // Rom J Endocrinol. -1993. Vol. 31, № 1 - 2. - P. 71 - 79

105. Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L., et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy //Clin. Endocrinol. -1999.- Vol. 50.- P. 149-155

106. Premawardhana L.D., Parkes A.B., Ammari F. et al. Postpartum thyroiditis and long-term thyroid status: prognostic influence of thyroid peroxidase antibodies and ultrasound echogenicity // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. V. 85. № 1. P. 71-75.

107. Ralls P, Mayekawa DS, Lee KP, et al. Color flow Doppler sonography in Graves' disease: thyroid inferno. Am J Radiol 1988.- Vol.l50.-P.781-784

108. Raber W, Gessl A, Nowotny P, et al. Thyroid ultrasound versus antithyroid peroxidase antibody determination: a cohort study of four hundred fifty-one subjects. Thyroid. 2002,- Vol. 12.-P.725-731.

109. Rago T, Chiovato L, Grasso L, et al. Thyroid ultrasonography as a tool for detecting thyroid autoimmune diseases and predicting thyroid disfunction in apparently healthy subjects // J Endocrinol Invest. 2001.-Vol. 24.- P.763-814

110. P De Remigis , A De Remigis , L. Vianale. Post-partum thyroiditis (PPT): colour-doppler ultrasonography evaluation.Thyroid. 2000.- Vol. 10.-P.251-259

111. Reznichenko V.M. Prognostic value of color Doppler ultrasonography of the thyroid gland in autoimmune thyroiditis // Lik. Sprava. 2005. № 4. P. 58-61.

112. Rommel ,0., Tegenthoff M. Abschirmung der Studie der Schilddrüse im Rachmen des mit Kermfarben versehenen Duplexultraschalles von gehirnliefernden Arterien//Ultraschall Med.- 1996.-Vol. 17.-№3.-P. 113-117.

113. Saieh A., Fürst G., Feldkamp J. et al. Estimation of antithyroid drug dose in Graves' disease: value of quantification of thyroid blood flow with color duplex sonography//Ultrasound Med. Biol. 2001. V. 27. № 8. P. 1137-1141

114. Samuels M. H. Subclinical thyroid disease in the elderly. // Thyroid. 1998. -Vol. 9.-P. 803 -813.

115. Sawin C. T., Castelli W. P., Hershman J. M., et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. // Arch Intern Med. 1985. - Vol. 145, № 8.-P.1386 - 1388.

116. Schulz S.L., Seeberger U., Hengstmann J.H. Color Doppler sonography in hypothyroidism//Eur. J. Ultrasound. 2003. V. 16. №3. P. 183-189.

117. Schweiger U., Hosten N., Cordes M. et al. Duplex sonography in functional thyroid diagnosis //Rofo. 1996. V. 164. tfs 2. P. 114-118

118. Skillern P.O., Grille G., Me Cullgh E. Morphofimctional features of the thyroid of patients with Hashimoto's thyreoiditis//J. Clin. Endocr. 1956. Vol. 16. P. 35-54.

119. Sponsa M., Fabris B., Bertolotto M. et al. Ruolo dell'eco color Doppler e dell'analisi llussimetrica nella diagnosi e nel follow-up malattia di Graves// Radiol. Med. (Torino).- 1997 . Vol. 93.- № 4.- P. 405-409.

120. Surks M. I., Ocampo E. Subclinical thyroid disease. // Amer J Med. 1996. -Vol. 100.-P. 217-223.

121. Summaria V., Salvatori M., Rufini V. et al. Diagnostic imaging in thyrotoxicosis // Rays. 1999. V. 24. № 2. P. 273-300.

122. Tandon N, Zhang L, Weetman AP. HLA associations with Hashimoto's thyroiditis /7 Ciin Endocrinol (Oxf) 1991Vol 34.- P. 383-386.

123. Toldy E., Loscey Z., Heber S.,et al. New stategy for thyroid function testing.// OrvHeti!.-1993.- Vol. 134,№ 29.-P.1571-1576.

124. Tomimori E., Pedrinola F., Cavaliere H. et al. Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area // Thyroid. 1995. Vol. 5. P. 273-276

125. Vanderpump M., Tunbndge W., French J.M., et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. // Clin. Endocrinol. — 1995 — Vol. 43. — P. 55 — 68

126. Vitti P., Rago T., Mazzeo S. et al. Thyroid blood flow evaluation by color-flow Doppler sonography distinguishes Graves' disease from Hashimoto's thyroiditis // J. Endocrinol. Invest. 1995. V. 18. № 11. P. 857-861.

127. Volpe R. Autoimmune disease of the endocrine system /R.Volpe//CRC; Boca; Raton, 1990.-P. 1-364

128. Volpe R. A perspective on human autoimmune thyroid disease: is there abnormality of the target cell, which predisposes to the disorder? / R.A. Volpe // Autoimmunity. 1992.- № 12.-P.3-9