Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Эфферентные методы в комплексном лечении хронических рецидивирующих дерматозов

РГ6

2 3

ОД

На правах рукописи

НОВИКОВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ДЕРМАТОЗОВ

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и в Омской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

• академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Лопухин

• доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Короткий

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор О. А. Машков

• доктор медицинских наук, профессор А. В. Резайкина

• доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Н. С. Потекаев

Ведущее учреждение:

• Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 084.66.02 при Научно-исследовательском институте физико-химической медицины Минздрава России (119828, Москва, ул. М. Пироговская, д. 1а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-химической медицины.

Автореферат разослан "¿3" лл^ил_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат биологических наук

Л. Л. Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактика и лечение псориаза и атопического дерматита являются одной из самых актуальных проблем в дерматологии и имеют большое социальное значение. Это обусловлено значительной распространенностью данных дерматозов среди населения, хроническим рецидивирующим течением, а также отсутствием стойкого терапевтического эффекта при применении существующих методов лечения (Ю. М. Лопухин с соавт, 1980, 1984; Н. Г. Короткий, 1987; К. Н. Суворова с соавт., 1989; Ю. К. Скрипкин с соавт., 1991, 1995; П. М. Алиева, 1992; С. И. Довжанский, С. Р. Утц, 1992; P. W. Belew et. al„ 1982; М. V. Dahl, 1983; Н. Н. Roenigk, 1994). На долю псориаза приходится 8-10% всех дерматозов (А. А. Каламкарян с соавт., 1979), от 5 до 30% всей кожной патологии приходится на атопический дерматит (И. И. Потоцкий, В. А. Гребенников, В. Г. Коляденко, 1986; К. Н. Суворова с соавт., 1989; Б. Т. Глухенький, С. А. Грандо, 1990). При этом отмечается неуклонный рост больных псориазом, преимущественное поражение им детей и лиц молодого возраста, учащение инвалидизирующих форм в виде артропатического, пустулезного псориаза и псори-атической эритродермии (Н. Г. Короткий с соавт., 1980; Ю. М. Лопухин, Г. Я. Шарапова, 1983; 3. И. Новикова, 1985; И. М. Разнатовский с соавт., 1986; Н. К. Никулин, 1989; Г. Я. Шарапова, Н. Г. Короткий, М. Н. Молоденков, 1989; G. Weber, 1981; V. Novotny, 1984; М. Brassine et al., 1994; В. Kumar et al., 1994).

Вопросы патогенеза, клиники и терапии этих распространенных, хронически протекающих дерматозов остаются далеко не изученными (А. Л. Машкиллейсон с соавт., 1985; А. А. Ку-банова, 1986; Г. Я. Шарапова с соавт., 1989; Е. М. Воронцова, 1990; В. Н. Мордовцев с соавт., 1993; Ю. К. Скрипкин с соавт., 1993; Н. П. Кузнецова, М. Ф. Савченков, Л. В. Голубева, 1995; М. М. Кохан, Н. В. Кунгуров, В. В. Базарный, 1996; Th. F. Anderson, I. I. Vooheas, 1980; I. Aivin, 1981), что в значительной степени затрудняет разработку новых, перспективных методов лечения псориаза и атопического дерматита.

Используемые в настоящее время методы лечения, как правило, дают лишь кратковременный клинический эффект, а порой их применение вообще не эффективно. Один из самых современных методов лечения дерматозов - фотохимиотерапия -наряду с выраженным положительным эффектом имеет множество противопоказаний и может приводить к разнообразным осложнениям и побочным реакциям, связанным с длительным

приемом фурокумаринов и действием ультрафиолетовых лучей на организм (Ю. А. Скрипкин с соавт., 1983, 1987, 1995; В. В. Владимиров, 1985; О. Р. Комов с соавт, 1985; В. А. Аковбян, 1987; А. А. Каламкарян с соавт., 1987; В. Н. Мордовцев с соавт., 1989; Е. А. Abel, А. I. Сох, Е. М. Darber, 1982; D. R. Bickres, 1983).

В последние годы в патогенезе псориаза и атопического дерматита большое внимание уделяется иммунометаболическим нарушениям, в частности угнетению клеточного иммунитета, избытку в организме циркулирующих иммунных комплексов, изменению липидного и холестеринового обмена (Б. JI. Лурье с соавт., 1982; Н. К. Никулин с соавт., 1982; Ю. М. Лопухин с соавт, 1985; Н. Г. Короткий с соавт., 1985; Г. Я. Шарапова с соавт., 1989; К. Н. Суворова с соавт., 1989; С. И. Довжанский, С. Р. Утц, 1992; Ю. К. Скрипкин с соавт., 1993; А. П. Белозе-ров, 1996). Указанные нарушения позволяют рассматривать эти дерматозы как вторичные иммунодефицитные состояния и отнести их к "болезням накопления".

Данные положения обуславливают актуальность разработки и внедрения в практику лечения хронических рецидивирующих дерматозов эфферентных методов терапии, таких как гемосорб-ция, плазмаферез, плазмосорбция, энтеросорбция, направленных на удаление из организма эндотоксинов, ксенобиотиков, властных соединений, одновременно стимулирующих систему естественного иммунитета и физиологические механизмы саногенеза.

В настоящее время эфферентные методы лечения применяются преимущественно при тяжело протекающих формах дерматозов, сопровождающихся явлениями выраженной эндогенной интоксикации (Ю. М. Лопухин с соавт., 1980, 1981, 1984; В. А. Амалян, 1985; Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1985; А. Б. Романенко, 1986; Н. Г. Короткий, 1987; Н. А. Лопаткин, Ю. М. Лопухин, 1989; О. А. Машков, Г. Я. Шарапова, Е. М. Воронцова, 1991; Н. С. Потекаев с соавт, 1991; Ю. М. Лопухин, 1995). Однако применение данных методов экстракорпоральной деток-сикации при хронических рецидивирующих дерматозах недостаточно эффективно. При этом происходит значительное повреждение форменных элементов крови, в частности сорбция белков, витаминов, ферментов и т. д. (Н. Г. Короткий с соавт., 1982; Г. Б. Нестеренко с соавт., 1987; С. А. Шалимов с соавт., 1988; К. С. Терновой с соавт., 1990).

В последние годы при лечении сепсиса, гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, шокогенной травмы и ее последствий, бронхиальной астмы, псориаза и других заболеваний успешно применяется метод экстракорпорального подключения

донорской свиной селезенки - ксеноспленоперфузии, основанный на сорбционной способности селезенки и способности повышать защитные и адаптационные функции организма (А. Б. Цыпин с соавт., 1984; В. И. Шумаков, А. Б. Цыпин, 1985; А. Б. Цыпин, А. А. Макаров, С. Ю. Сафаров, 1985, 1986;

A. Б. Цыпин, В. И. Шумаков, А. А. Макаров, 1986; Б. М. Мануйлов, 1986; А. А. Макаров с соавт., 1987; В. А. Пуганов с соавт., 1989; Р. И. Новикова с соавт., 1989; А. Е. Борисов с соавт., 1990; Л. А. Ведерникова с соавт., 1991; А. Л. Шелобад, Г. Н. Бекчинтаев, 1991; А. К. Шведов, К. Я. Гуревич, 1995;

B. Н. Король с соавт., 1996; В. А. Охлопков, 1996).

Анализируя литературные данные и стремясь к поиску более

эффективных методов лечения хронических рецидивирующих дерматозов, которые сочетали бы в себе положительное "очищающее" влияние сорбционной детоксикации и биологическую стимуляцию репаративных процессов в коже, мы впервые в отечественной дерматологии использовали в лечении псориаза и атопического дерматита комплекс эфферентных методов (гемо-сорбцию, ксеноспленосорбцию и энтеросорбцию).

Тема исследования утверждена Научным советом по дерматологии и венерологии Академии медицинских наук СССР (протокол № 1961 от 15 октября 1990 г.).

Целью работы является разработка и внедрение в практику комплексного поэтапного лечения больных псориазом и атопи-ческим дерматитом с применением эфферентных методов: гемо-сорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции.

Для достижения цели предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить влияние комплексного поэтапного применения эфферентных методов терапии на некоторые звенья гомеостаза (иммунологическую и неспецифическую реактивность организма, уровень эндогенной интоксикации, липидный и белковый обмены) больных псориазом и атопическим дерматитом.

2. Оценить клинический эффект сочетанной эфферентной терапии в комплексном лечении больных псориазом и атопическим дерматитом.

3. Разработать методику, показания и противопоказания к проведению комплексного, поэтапного применения эфферентных методов (гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции) у больных псориазом и атопическим дерматитом.

Научная новизна. Впервые в дерматологии для лечения псо-

риаза и атопического дерматита обоснован и применен метод комплексной поэтапной сорбционной терапии с применением гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции.

Выявлено положительное влияние данного метода на показатели клеточного и гуморального иммунитета, состояние неспецифической резистентности организма, белковый и липид-ный обмены у больных псориазом и атопическим дерматитом.

Разработаны показания и противопоказания к проведению комплексного поэтапного применения эфферентных методов лечения у больных различными клиническими формами псори-атического процесса и атопического дерматита.

Практическая значимость работы. Разработка показаний и противопоказаний для проведения комплексного поэтапного применения эфферентных методов терапии (гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции) у больных псориазом и атопическим дерматитом позволила внедрить этот метод в клиническую практику, добиться снижения средней длительности рецидива больных с торпидным течением заболевания и длительно находящихся на стационарном лечении. Относительная простота и безопасность метода позволили проводить сорбционную терапию в амбулаторных условиях (стационаре "одного дня").

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Течение псориаза и атопического дерматита сопровождается изменениями иммунного гомеостаза, неспецифической резистентности организма, степень выраженности которых зависит от формы, стадии и длительности заболевания.

2. Больные с частыми рецидивами и большой распространенностью патологического процесса при неэффективности традиционных методов лечения нуждаются в детоксикации и имму-нокоррекции.

3. Предложенное нами лечение с применением сочетанных эфферентных методов терапии (гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции) положительно влияет на общее состояние больных, клинико-лабораторные показатели, способствует наступлению клинической ремиссии и оптимальной реабилитации больных псориазом и атопическим дерматитом.

Реализация и апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Омского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1990); на XII научно-практической конференции дерматовенерологов Латвии с международным участием "Новейшие данные

о патогенезе и лечении хронических дерматозов и сексуально-трансмиссивных заболеваний" (Рига, 1990); научно-практической конференции дерматовенерологов Урала и Сибири (Свердловск, 1991); Всероссийской научной конференции "Эфферентные методы в медицине" (Анапа, 1992); Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (Санкт-Петербург, 1994); Региональной научно-практической конференции дерматовенерологов Сибири (Новосибирск, 1995); Международной научной конференции "Лечение псориаза и псориатического артрита" (Тель-Авив, 1995). По теме диссертации опубликовано 20 научных статей, в том числе методические рекомендации "Эфферентные методы в лечении псориаза и атопического дерматита" (в соавторстве) и патент (положительное решение ВНИ-ИГПЭ №93047793/14 от 18.03.1997 г.) "Способ иммунокоррек-ции при псориазе".

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа напечатана на 287 листах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 1 рисунком и 2 диаграммами. Библиографический указатель содержит 697 работ, в том числе 327 иностранных. Работа проводилась на базе кафедр кожных и венерических болезней Российского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой - профессор Н. Г. Короткий) и Омской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой - доцент А. И. Новиков), в кожном отделении Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера (главный врач - Ю. Ф. Коляда), в отделении немедикаментозной терапии и иммунокоррекции Регионального центра по борьбе со СПИД (главный врач - Ю. В. Гнатко).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 283 больных, в том числе 181 больной с различными формами и стадиями псориаза и 102 пациента с атопическим дерматитом. Всем больным, взятым под наблюдение, проведено комплексное клинико-лабора-торное обследование и лечение, а также осуществлялось динамическое наблюдение за ними.

Во всех историях болезни отражалось множество факторов, имеющих значение в этиопатогенезе псориаза и атопического дерматита: начало и последующая динамика заболевания, предполагаемые причины его возникновения, условия труда и быта, наследственность, перенесенные заболевания, состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, результаты общеклинических и параклинических исследований (гемограмма, гемо-коагуляция, общий анализ мочи, содержание сахара, билирубина, холестерина, печеночные пробы и др.).

В зависимости от использованных методов лечения все больные псориазом распределены на две группы. Основную группу составили 92 больных, комплексное лечение которых было дополнено методами экстракорпоральной гемокоррекции (карбоге-мосорбцией и ксеноспленосорбдией) и энтеросорбцией. В контрольную группу вошли 89 пациентов, лечение которых проводилось с использованием только традиционных методов.

Распределение больных псориазом по полу и возрасту представлены в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных псориазом по полу и возрасту

Возраст Основная группа Контрольная группа

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

лет Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 20 30 32,6 24 26,1 54 58,7 . 19 21,3 13 14,6 32 35,9

20 - 39 18 19,6 11 11,9 29 31,5 21 23,6 17 19,1 38 42,8

40 и старше 6 6,5 3 3,3 9 9,8 14 15,8 5 5,5 19 21,3

Итого... 54 58,7 38 41,3 92 100 54 60,7 35 39,2 89 100

Среди наблюдавшихся нами больных псориазом мужчины преобладали над женщинами - соответственно 58,7 % и 41,3 % в основной группе и 60,7 % и 39,3 % - в контрольной группе.

При изучении возрастного состава наблюдаемых нами пациентов можно отметить, что около половины из них (41,3% - в основной и 64,1 % - в контрольной группе) находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет), что согласуется с данными других авторов (К. К. Борисенко, 1983; Н. Г. Короткий, 1987). В возрастной структуре больных псориазом наибольший удельный вес в основной группе занимали пациенты в

возрасте до 20 лет (58,7%), а в контрольной группе больные в возрастном диапазоне 20 - 39 лет (42,8%). В то же время 9,8% больных основной и 21,3% - в контрольной приходилось на группу лиц в возрасте 40 лет и старше.

Анализируя взаимосвязь между появлением первых манифестных признаков заболевания и возрастом больных, необходимо отметить, что первые клинические признаки псориаза у наблюдаемых нами больных наиболее часто отмечались в возрасте от 10 до 30 лет. Каждый третий пациент отмечал появление первых признаков заболевания в возрасте от 12 до 18 лет (36,6%), причем 44,0% из них приходилось на лиц женского пола и 56,0% на мужчин.

Под клинико-лабораторным наблюдением находилось 102 больных атопическим дерматитом в возрасте от 15 до 40 лет. Все больные атопическим дерматитом были разделены на две группы. В основную группу вошел 61 пациент, комплексное лечение которых было дополнено эфферентными методами. В контрольную группу вошел 41 больной атопическим дерматитом, лечение которых осуществлялось традиционными методами.

Распределение больных атопическим дерматитом по полу и возрасту представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных атопическим дерматитом по полу и возрасту

Возраст Основная группа Контрольная группа

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

лет Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 20 16 26,2 25 40,9 41 67,2 8 19,5 12 29,3 20 48,8

20 - 39 4 6,7 9 14,8 13 21,3 5 12,2 9 21,9 14 34,1

40 и старше 2 3,3 3 8,2 7 11,5 2 4,9 5 12,2 7 17,1

Итого... 22 36,2 39 63,9 61 100 15 36,6 26 63,4 41 100

Среди больных атопическим дерматитом преобладали лица в возрасте до 20 лет (59,8%). Женщины превалировали над мужчинами, соответственно 60,7% и 39,3%.

Таблица 3

Распределение больных атопическим дерматитом по возрасту, в котором началось заболевание

Показатели Возраст, лет Всего

До 3 3 - 6 7 - 12 13 - 17 17 - 45

абс. 50 25 16 10 1 102

% 49,0 24,5 15,7 9,8 1,0 100

Результаты проведенного исследования согласуются с наблюдениями других авторов (Ю. К. Скрипкин, 1967; Ю. К. Скрип-кин, Б. А. Сомов, Ю. С. Бутов, 1975; А. Б. Романенко, 1986; К. Н. Суворова, В. Т. Куклин, В. М. Рукавишникова, 1996), указывающих на то, что часто первые признаки заболевания возникают на 1-2 годах жизни ребенка. Нами установлено, что у большинства больных в возрасте 1-2 года эффлоресценции чаще возникали на лице, щеках (периоральная и периорбитальные области). У заболевших в возрасте 3-6 лет поражение охватывало сгибательные поверхности локтевых, лучезапястных и коленных суставов. После 6 летнего возраста проявления чаще отмечались на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей и реже на тыльной поверхности кистей и стоп. При возникновении болезни в возрасте 12 лет и старше эффлоресценции преимущественно возникали в области верхней трети груди, спины, на конечностях.

Нами выявлено, что употребление в пищу большого количества цитрусовых, кофе, сладостей, большого количества соли, солений, а также жареного мяса, яиц, алкоголя приводило к возникновению заболевания и рецидива, соответственно в 79,4% и 95,1% случаев. Респираторная сенсибилизация шерстью домашних животных, пыльцой растений, бытовой пылью, химически активными веществами - у 28,4% и 74,4% случаев; инфекционные и воспалительные заболевания, последствия вакцинации - у 15,7% и 50,0%. Другие провоцирующие факторы возникновения атопического дерматита имели незначительный удельный вес. Вместе с тем в возникновении рецидивов заболевания большую значимость имели такие факторы, как физические, нервно-психические и химические, соответственно 49,0%; 30,4%; 11,8%.

Проведенное нами исследование показало, что каждый вто-

рой (51,2 %) респондент отмечает, что болеет гриппом или другими вирусными инфекциями не реже одного раза в год, причем эти заболевания нередко сопровождаются осложнениями (пневмонии, фронтиты, гаймориты и др.) У значительной части больных атопическим дерматитом (39,1%) обнаружены хронические заболевания в стадии ремиссии (гаймориты, тонзиллиты, холециститы, энтероколиты). Необходимо отметить, что у 2/3 больных (66,7%) нами были выявлены функциональные нарушения нервной системы, которые выражались жалобами на быструю утомляемость, общую слабость, лабильность настроения, головокружение и головные боли. Местный дермографизм у 80,3% больных был белым и у 19,7% - красным. Таким образом, у больных атопическим дерматитом наблюдаются проявления вегетативных нарушений с преобладанием возбудимости парасимпатического или симпатического отделов, что согласуется с данными других авторов (А. Б. Романенко, 1986; И. К. Жукова, 1987; К. Н. Суворова с соавт., 1989).

Практически у каждого опрошенного нами больного атопическим дерматитом кто-нибудь из близких родственников имел ту или иную атопию. Обследование больных атопическим дерматитом позволило выявить сопутствующие атопические заболевания у 37 (36,3%) пациентов.

Гемосорбция проводилась по общепринятой методике (Ю. М. Лопухин с соавт., 1980). После предварительной гемодилюции реополиглюкином 400 мл, премедикации (димедрол 1 % - 1 мл, преднизолон 30 мг, гепарин 5000 ЕД) осуществлялась перфузия крови через колонку с гемосорбентом (СКН-1К, СКН-2К, СУМС) по вено-венозному контуру или по маятниковой схеме с использованием одной (бедренной) вены. Применялся монитор перфузионный "УНИРОЛ". За сеанс перфузировали 4200 -4800 мл крови с объемной скоростью 70 - 80 мл в минуту в течение 40 - 50 минут. Нейтрализация гепарина протамина сульфатом не проводилась. Всего нами проведено 362 операции ге-мосорбции.

Для проведения ксеноспленосорбции за основу брали методику, разработанную А. Б. Цыпиным с соавт. в 1984 году и утвержденную УМС Минздрава СССР, в модификации А. Е. Борисова с соавт. (1987).

Для забора селезенки врач-хирург выезжал на свинохладо-бойню г. Омска. Ветеринарный врач свинохладобойни стерильными инструментами и перчатками с соблюдением правил асептики удалял селезенку из брюшной полости свиньи сразу после ее забоя. Удаленный орган осматривался макроскопически и, при отсутствии патологических изменений, помещался в стериль-

ную емкость объемом 2 литра, заполненную раствором Евро-Коллинз, охлажденным до температуры - 4° С. Доставку селезенки в клинику проводили в течение 20 - 30 минут в специальном автотранспорте. В клинике селезенку вынимали в условиях операционной и помещали в стерильный лоток. В стерильных перчатках хирургическими ножницами из селезенки готовили срезы толщиной 1 - 3 мм, которые затем укладывались в стерильные флаконы емкостью 450 мл. На флаконы надевались щелевые фильтры, используемые для гемосорбции. При помощи роликового насоса приготовленный биосорбент отмывали от крови изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (на 500 мл раствора 2500 ЕД гепарина при температуре раствора +37° С). Для отмывания ткани селезенки до исчезновения в пер-фузате примеси крови достаточно 1500 - 2000 мл гепаринизиро-ванного раствора хлорида натрия. После отмывания ткани селезенки для дополнительной гепаринизации перфузионную систему переводили в режим рециркуляции (перфузия 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина по замкнутому контуру) и приступали к подготовке больного к гемоперфузии по вышеописанной методике.

Ксеноспленосорбцию начинали с небольшой объемной скорости 15 - 20 мл/мин и затем плавно в течение 5-10 минут увеличивали производительность роликового насоса до 50 - 80 мл в минуту. Ксеноспленосорбцию проводили в течение 40 - 50 мин. При таком режиме перфузии через ткань ксеноселезенки проходило в среднем 2500 - 3500 мл, т. е. 1/3 - 1/2 объема циркулирующей крови.

Другим вариантом ксеноспленосорбции было использование не свежеприготовленного, а консервированного биосорбента. В этих случаях применялась методика консервации ксеноселезенки. Она состояла в следующем. После отмывания срезов свиной селезенки перфузат полностью сливали, после чего во флакон заливали стерильный антисептик широкого спектра действия - 10 % раствор медицинского димексида (Львовлекпрепа-раты) до полного погружения ткани селезенки. Затем флакон закрывали стерильной резиновой пробкой с алюминиевой крышкой и помещали в морозильную камеру при температуре -28° С. Указанная методика консервации позволяла заготовить определенное количество флаконов с ксеноселезенкой, обеспечивала их хранение и использование в любое время независимо от режимов работы свинохладобойни. Перед проведением ксеноспленосорбции консервированной селезенкой флаконы размораживали в термостате при температуре +37° С, биосорбент отмывали и гепаринизировали по вышеуказанной методике. Всего нами

проведено 274 экстракорпоральных подключения донорской селезенки, из них 64 - с использованием консервированной ксе-носелезенки.

Во время сеансов гемосорбции, экстракорпорального подключения свежей и консервированной ксеноселезенки осложнений не было, что достигалось тщательным подбором больных, учетом противопоказаний, соблюдением правил асептики и антисептики на всех этапах работы.

Энтеросорбция у больных псориазом и атопическим дерматитом осуществлялась после суточного голодания, в дальнейшем с еженедельными разгрузочными днями (яблочными, творожными). У пациентов с повышенной массой тела - ожирение 1-2 степени - до 2-х разгрузочных дней в неделю. В качестве энте-росорбента нами применялся активированный уголь в лекарственной форме в виде гранул. Сорбенты типа СКН - сферические карбониты, содержащие в качестве противоионов ОН, - имеют хорошо развитую пористость и предполагает повышенную емкость к средним и крупным молекулам при сорбции из биологических жидкостей. Диаметр гранул - 0,3-0,6 мм. Суммарная удельная поверхность пор сорбентов СКН составляет 1400 -1700 м2/г.

Энтеросорбенты типа СКН-П1 и СКН-П2 применялись нами из расчета 1 мл/кг массы в сутки (средняя доза 15-20 мл, или 3,5 г 2-3 раза в сутки за 2 часа до или после еды и приема лекарств). Данное количество сорбента получали больные со средней массой тела 60-70 кг; больные с ожирением 1-П степени получали дозу энтеросорбента с учетом массы тела. Длительность курса лечения составляла 4-6 недель.

Оценка результатов терапии больных псориазом и атопическим дерматитом

Результаты терапии больных псориазом в основной и контрольной группах оценивались по степени очищения кожи от псориатических высыпаний и средней длительности рецидива.

За клиническое выздоровление принималось полное очищение кожного покрова от псориатических папул. На месте патологических очагов оставались гиперпигментные пятна.

Значительное улучшение регистрировалось в случаях, когда псориатические очаги значительно уменьшались в размерах, разбивались на мелкие папулы, в том числе и в области дежурных участков.

За улучшение принимались результаты, когда удавалось лишь

остановить прогрессирование псориатического процесса, добиться прекращения патологического шелушения и некоторого уменьшения очагов поражения.

Лечение считалось безрезультатным в том случае, если больные выписывались в прогрессивной или стационарной стадиях псориатического процесса, причем площадь очагов поражения оставалась прежней.

Результаты терапии больных атопическим дерматитом оценивались по степени очищения кожи от патологических высыпаний, наличию субъективных ощущений (зуда) и средней длительности рецидива.

За клиническое выздоровление принималось полное очищение кожного покрова от эффлоресценций с восстановлением нормального тургора кожи и исчезновением зуда.

Значительное улучшение регистрировалось при полном исчезновении кожных проявлений заболевания. У больных имели место субъективные ощущения, проявляющиеся периодическим зудом.

За улучшение принимались результаты, когда удавалось добиться уменьшения площади пораженных покровов (кожные проявления атопического дерматита оставались только в локальных местах - подколенных впадинах и сгибательной поверхности локтевых суставов). Субъективные ощущения (зуд) оставались на прежнем уровне либо появлялись периодически.

Лечение считалось не эффективным в том случае, если у больных кожные проявления и субъективные ощущения (зуд) оставались на прежнем уровне.

О выраженности нарушений гомеостаза судили по лабораторным данным. В динамике оценивались токсикологические, иммунологические и некоторые биохимические показатели больных псориазом и атопическим дерматитом.

Липидный обмен у больных псориазом исследовали по содержанию в крови триглицеридов (по Карлсону), общего холестерина (по Ильку) и соотношению липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности.

У больных атопическим дерматитом проводилось исследование белкового обмена по следующим показателям: количество белка, образованного фракциями альфа 1-глобулинов, альфа 2-глобулинов, бета-глобулинов, гамма-глобулинов, альбуминово-глобулиновый коэффициент.

Функциональное состояние печени у больных псориазом и

атопическим дерматитом исследовали по следующим показателям: аспартатаммнотрансфераза, аланинаминотрансфераза (по Райтману-Френкелю), лактатдегидрогеназа (по Севела и Товаре-ку), гамма-глютамилтрансфераза (с субстратом у-глютамил П-нитроанилидом).

Степень эндогенной интоксикации у больных псориазом и атопическим дерматитом определялась по содержанию в крови полипептидов средней молекулярной массы (А. Н. Алферов, 1981; Н. И. Габриэлян с соавт., 1985).

Комплексная оценка иммунологической реактивности больных псориазом и атопическим дерматитом проводилась по схеме Р. В. Петрова и соавт. (1984). В мазках крови подсчитывали общее число лейкоцитов, соотношение форменных элементов. Клеточные факторы иммунитета оценивались в реакциях спонтанного и комплементарного розеткообразования (Е и ЕАС-РОК) с различными эритроцитарными диагностиками.

В сыворотке крови изучалось содержание основных классов иммуноглобулинов (^ А, ^ М, ^ в, Е) методом радиальной диффузии в геле по О. Мапат (1965), циркулирующих иммунных комплексов по Ю. А. Гриневич с соавт.(1981). Функциональное состояние фагоцитарной системы определялось по активности фагоцитоза нейтрофилов со штаммом стафилококка 209 Р.

Сроки контроля лабораторных показателей были следующие: перед проведением гемосорбции и через 12-15 дней после второго сеанса ксеноспленосорбции. В контрольной группе лабораторные показатели исследовали до начала традиционной терапии и через 28-35 дней стационарного лечения (перед выпиской).

Во всех наблюдениях больным основной и контрольной групп выполнялся принцип комплексного подхода к лечению. В зависимости от стадии и распространенности патологического процесса оно включало назначение внутривенной инфузии раствора тиосульфата натрия, гемодеза, инъекций витаминов А, Е, С, группы В, пирогенала, аутокрови. Наружно применялись мази: серно-салициловая, нафталановая, дегтярная, папавериновая, различные стероидные в соответствующих концентрациях. При отсутствии противопоказаний проводилось фотохимиотерапия (ПУВА) или ультрафиолетовое облучение кожи (УФО).

Материалы историй болезни и результаты полученных исследований подвергнуты статистической обработке. Расчеты про-

водились на основании методов, изложенных в специальных руководствах по применению математико-статистических методов в медицине.

Методы обработки и анализа материалов исследования

При статистической обработке собранного материала вычислялись средние величины, экстенсивные и интенсивные показатели, определялась достоверность различий средних величин и показателей.

Для сравнительной характеристики использовались: критерий ^Стьюдента, критерий соответствия (х1), корреляционный анализ (Н. А. Плохинский, 1970; Е. В. Гублер, А. А. Генкин, 1973; А. М. Мерков, А. Е. Поляков, 1974; Е. В. Гублер, 1978; Г. Ф. Флакин, 1990).

Средние величины вычислялись из сгруппированного вариационного ряда по способу моментов. В ряде случаев оценка достоверности различий и наличие связей между явлениями осуществлялась с помощью критерия соответствия %2 с последующим сравнением результата с табличным значением критерия при соответствующем числе степеней свободы.

Коэффициент корреляции рангов определялся по способу Спирмена.

Статистическую оценку результатов исследования проводили при минимально допустимом уровне вероятности (95%), используемом при медико-биологических исследованиях.

Все математические расчеты производились на ЭВМ ЕС-1036 по специально разработанной программе.

Полученные результаты и их обсуждение

Для достижения поставленной цели было проанализировано состояние отдельных звеньев гомеостаза больных псориазом и атопическим дерматитом, их изменений на фоне традиционной терапии и под влиянием комплексной эфферентной терапии (гемосорбции, ксеноспленосорбции, энтеросорбции).

Характеристика метаболических нарушений у больных псориазом включала: изучение липидного обмена, функционального состояния печени и уровня эндогенной токсичности. Для изучения этих показателей организма была сформирована груп-

па, состоящая из 92 человек, в том числе мужчин - 54, женщин - 38. Возраст больных варьировал от 17 до 67 лет. Длительность заболевания в среднем составляла 12,5 ±7,3 лет.

Содержание общего холестерина оказалось значительно увеличенным (р < 0,05), по сравнению с нормой (6,65±0,4 ммоль/г) у больных с распространенным (8,25±0,7 ммоль/г) и бляшечным (7,92+0,5 ммоль/г) псориазом в прогрессирующей стадии заболевания. Уровень триглицеридов был достоверно выше (р < 0,05) у всех больных (основной) группы. Наибольших значений он достигал у пациентов с распространенным (2,35±0,13 ммоль/г) и бляшечным (2,34+0,12 ммоль/г) псориазом в прогрессирующей стадии. Соотношение фракций липопротеидов оказалось сниженным в сторону уменьшения относительного содержания липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и увеличения липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Наиболее выраженными (р<0,05) эти изменения были у больных с распространенным (0,81 ±0,02) и бляшечным (0,83±0,02) псориазом в прогрессирующей стадии.

Функциональное состояние печени изучалось по уровням активности некоторых ферментов (АСаТ, АЛаТ, ЛДГ, ГГТ). Содержание АСаТ и АЛаТ практически не изменялось. Содержание ЛДГ (357,0 ± 27,3 У/л было достоверно (р < 0,05) выше по сравнению с нормой, что связано с увеличением ЛДГ-5 (печеночной митохондральной фракции). У этой же группы больных отмечалось достоверное (р < 0,05) увеличение ГГТ, которая составила 3,25±0,3 ммоль/чл.

Уровень эндогенной интоксикации определялся по содержанию одного из ее интегральных маркеров среднемолекулярных пептидов (СМП) с молекулярной массой 300 - 500 дальтон в плазме крови больных псориазом. Наиболее высокий показатель эндотоксичности отмечался у больных с распространенным псориазом в прогрессирующей стадии (0,61±0,05 усл.ед.), что превышает таковой у здоровых лиц в 2,5 раза (р < 0,01). У больных бляшечным псориазом этот показатель составлял 0,42±0,03, что достоверно (р < 0,05) выше нормы.

Таким образом, у больных псориазом нами выявлены нарушения показателей липидного обмена, проявляющиеся гипер-холестеринемией, гипертриглицеридемией и дислипопротеиде-мией, а также функциональные изменения печени, в том числе и нарушения ее детоксицирующей функции. Отмечено увеличение содержания СМП, что приводит к формированию синдрома эндогенной интоксикации.

Состояние иммунитета оценивалось по следующим параметрам: число лейкоцитов (10 г/л), лимфоцитов (%), Е-РОК (% и абс.), М-ЕАС-РОК (% и абс.), ТФР (%), содержание иммуно-

глобулинов А,М,С (г/л) и циркулирующих иммунных комплексов (ед.). Результаты анализа иммунограмм показали, что у больных псориазом имеются умеренные нарушения иммунитета. Содержание Т-лимфоцитов в плазме крови практически не отличалось от нормы. У больных с обеими формами псориаза отмечалось достоверное (р < 0,05) увеличение числа В-лимфо-цитов: относительное их содержание по тесту ЕАС-РОК у больных с распространенной формой псориаза составило в среднем 23,0±1,2%, а у больных с бляшечным псориазом 22,4±1,2%. У больных бляшечной формой псориаза зарегистрировано достоверное (р < 0,05) увеличение числа теофилинрезистентных клеток (63,9+0,05%) на фоне снижения числа клеток, обладающих супрессорной активностью (4,9±0,9%).

В то же время у больных был выявлен существенный разброс значений показателей фагоцитарной активности нейтрофиль-ных лейкоцитов и уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Это позволило нам ретроспективно выделить две условные подгруппы. У пациентов первой подгруппы отмечается выраженное (р < 0,05) снижение числа фагоцитарных нейтрофи-лов (21,5±2,1%), а также достоверное (р < 0,05) повышение уровня ЦИК (73,9± 0,9 ед.) и сывороточного ^ М (2,2+0,03 г/л) по сравнению с нормальными значениями здоровых лиц. У больных псориазом второй подгруппы отмечается выраженное (р < 0,01) снижение в крови по сравнению с нормой числа теофиллинчувствительных клеток (2,7±0,5%) при незначительном фагоцитозе (72,9±5,36%). У этой же группы пациентов содержание ЦИК было достоверно (р < 0,01) ниже нормы и составляло 31,2±2,7 ед.

Основанием для применения сорбционных методов (гемо-сорбции, ксеноспленосорбции, энтеросорбции) в комплексном лечении псориаза послужили полученные нами данные о многообразии метаболических и иммунных нарушений, приводящих к своеобразному псориатическому эндотоксикозу. Целесообразность сочетания данных методов, на наш взгляд, заключается в различном их влиянии на отдельные звенья гомеостаза.

Под влиянием сочетанного воздействия гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции происходило достоверное (р < 0,05) снижение содержания общего холестерина практически до нормального уровня, нормализовалась концентрация три-глицеридов, произошло восстановление нормального соотношения фракции липопротеидов высокой плотности к липопротеи-дам низкой плотности. Динамика этих показателей отражена на диаграмме 1.

Диаграмма 1 Динамика некоторых показателей липидного обмена под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных псориазом

Общий холестерин (ммоль/г)

' 7,92 ..................

8,25)

2,5

1,5 1

0,5

До лечения После лечения

Триглицериды (ммоль/г)

О-И-ь^,

До печения После лечения

Соотношение фракций ЛВП/ЛНП

1,6 1,4 1.2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 о

До лечения

После лечения

I I Распространенный псориаз Ц1 Бляшечный псориаз

Диаграмма 2 Динамика активности некоторых печеночных ферментов под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных псориазом

Лактатдегидрогеназа (У/л)

Гамма-глютамилтрансфераза (ммоль/ч п)

з»

3.5,

До печения

После лечения

Диаграмма 3 Динамика концентрации компонентов СМП (усл. ед.)

под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных псориазом

"I

До лечения После лечения

I | Распространенный псориаз ^ Бляшечный псориаз

Под воздействием данного метода лечения происходило восстановление функции печени. Динамика активности ферментов печени под воздействием сочетанной сорбционной терапии представлена на диаграмме 2. Наиболее значимым (р < 0,05) было снижение активности ЛДГ и ГГТ у больных псориазом.

Комплексная эфферентная терапия оказывала выраженный детоксицирующий эффект. Под ее воздействием происходило достоверное (р < 0,05) снижение уровня среднемолекулярных пептидов (СМП) до нормального уровня (диаграмма 3).

На диаграмме 4 показано, что сочетанное применение эфферентных методов лечения у больных псориазом первой подгруппы привело к достоверному (р < 0,01) снижению концентрации ЦИК с 73,9±0,7 единицы до нормального уровня (53,2±1,0 ед.). У больных второй подгруппы отмечалась обратная реакция.

Диаграмма 4

Динамика содержания ЦИК (усл. ед.) в сыворотке крови у больных псориазом

Под воздействием традиционных методов лечения

Под воздействием комбинированной сорбционной терапии

До лечения

После лечения

До печения

После печения

I I I группа - больные псориазом с иммунными нарушениями ¡И II группа - больные псориазом без иммунных нарушений

Под воздействием сорбционной терапии происходило достоверное (р < 0,05) увеличение концентрации ЦИК в плазме крови с 31,2±0,9 ед. до 34,5±1,1.

Под воздействием комплексного применения гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции у больных псориазом первой подгруппы происходило достоверное (р < 0,01) увеличение числа фагоцитов в 3 раза по сравнению с исходными данными. На 4-5-й день после окончания курса сорбционной терапии содержание фагоцитарных клеток достигало практически нормального уровня и составляло б5,8±2,5%. У больных псориазом вто-

Диаграмма 5

Динамика уровня фагоцитоза (%) у больных псориазом

Под воздействием традиционных методов лечения

Под воздействием комбинированной сорбционной терапии

До лечения

I группа -

II группа -

После лечения

До печения

После лечения

больны-': псориазом с иммунными нарушениями бопь'/ые псориазом без иммунных нарушений

рой подгруппы (без иммунных нарушений) сорбционная терапия приводила к снижению уровня фагоцитоза с 72,9 ± 0,42 % до 48,1 ± 2,5 % (диаграмма 5).

Сочетанная сорбционная терапия оказывала неоднозначное влияние на показатели иммунитета больных псориазом. Так, у больных первой подгруппы (с иммунными нарушениями) лечебный комплекс оказал иммуностимулирующий эффект, проявившийся значительным ростом фагоцитоза и содержанием ^ А на фоне снижения концентрации ЦИК. По нашему мнению, это связано с выраженным детоксицирующим действием комплекса сорбционных методов лечения, приведшего к ликвидации синдрома эндогенной интоксикации, вызывавшего вторичную иммунную недостаточность. Сорбция ЦИК и СМП карбо- и биосорбентами привела к возрастанию функциональной активности лимфоцитов, а поступление в кровь пациента биологически активных веществ донорской селезенки способствовало повышению фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. У пациентов второй подгруппы (без иммунных нарушений) комплекс сорбционных методов лечения в целом влияния на иммунную систему не оказывал, скорее, наоборот, имела место обратная реакция.

Нами предпринята попытка проанализировать характер метаболических нарушений у больных атопическим дерматитом,

включая изучение белкового обмена, функционального состояния печени и уровня эндогенной токсичности.

Исследование белкового обмена показало, что у больных атопическим дерматитом имелось достоверное (р < 0,05) снижение фракции альбуминов по сравнению с нормой и составляло 53,5+1,7%. Содержание белка, образованного фракцией гамма-глобулинов, было достоверно (р < 0,05) выше нормы и составляло 22,8±1,2%. Альбуминово-глобулиновый коэффициент был достоверно (р < 0,01) снижен (0,9±0,01) по сравнению с нормой за счет относительного уменьшения фракции альбуминов и относительного повышения содержания белка фракции гамма-глобулинов. Таким образом, у больных атопическим дерматитом в период обострения отмечается нарушение белкового обмена, выражающееся гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией.

Изучение функционального состояния гепатоцитов с помощью некоторых ферментов печеночного профиля показало, что активность АСаТ и АЛаТ практически не отличалось от нормы (р > 0,05) и составляло 0,28±0,07; 0,39±0,05 ммоль/чл соответственно. Достоверно (р < 0,05) выше нормы было содержание ЛДГ (362,0±15,2 У/л), что связано с увеличением печеночной митохондральной фракции - ЛДГ № 5, а также содержание ГГТ (3,32 ± 0,20 ммоль/чл).

Результаты исследования белкового обмена и. активности печеночных ферментов свидетельствуют о функциональных нарушениях печени больных атопическим дерматитом, в том числе белковообразующей и детоксицирующей функций. На наш взгляд, это связано с состоянием эндогенной интоксикации, имеющей место у больных атопическим дерматитом.

Уровень эндогенной токсемии оценивался по содержанию в крови среднемолекулярных пептидов (СМП) с молекулярной массой 300-500 дальтон. Наиболее высокая концентрация СМП отмечается у больных атопическим дерматитом с длительностью патологического процесса 20 и более лет (0,39±0,02 усл.ед.), что достоверно (р < 0,05) превышает норму.

Состояние иммунной системы у больных атопическим дерматитом оценивалось по общепринятым параметрам. Установлено, что у больных атопическим дерматитом в стадии обострения имеется достоверное (р < 0,05) снижение уровня иммуноглобулина А по сравнению с нормой и составляло 1,37±0,05 г/л. Содержание ^ М практически не отличалось от нормы. Концентрация иммуноглобулина в оказалась повышенной (р < 0,05) и составляла 15,3±0,52 г/л.Наиболее высоким по сравнению с нормой было содержание ^ Е (0,028±0,002 г/л; р < 0,001).

Исследование уровня ЦИК у больных атопическим дерматитом показало, что имеется значительное превышение их содер-

Диаграмма 6 Динамика некоторых показателей белкового обмена

под воздействием комбинированной сорбциошгой терапии у больных атопическим дерматитом

Альбумины (%)

У -глобулины (%)

___/

А/г коэффициент

ч зд -

До лечения После печения

жания (в 3,1 раза) в сыворотке крови больных по сравнению с нормой.

Нами выявлено, что у больных атопическим дерматитом в стадии обострения имело место достоверное снижение (р < 0,05) числа Т-лимфоцитов в периферической крови по сравнению с нормой и составляло 54,7±2,1% (в абсолютных цифрах - 1,07±0,12 х 10 г/л), а также достоверное снижение (р < 0,05) числа Т-хелперов (51,0±1,2%) по сравнению с нормой. Более значительным было снижение числа Т-супрессоров (в 2,2 раза) по сравнению с нормой. Содержание В-лимфоцитов практически не отличалось от нормы и составляло 16,9±0,5 % (в абсолютных цифрах - 0,31 ± 0,01x10 г/л).

У больных атопическим дерматитом нами обнаружено значительное снижение (в 2,7 раза) числа фагоцитарных клеток по сравнению с нормой, что составляло 25,2±1,7% (р < 0,01).

Проведенное комплексное исследование показателей гуморального и клеточного иммунитета больных атопическим дерматитом позволило установить существенные дефекты, проявляющиеся достоверным повышением иммуноглобулинов классов G, Е и уровня ЦИК, а также значительным снижением числа Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-супрессоров, и фагоцитарных клеток.

Для сравнительной оценки влияния комплексной сорбционной терапии на белковый обмен, функциональное состояние печени, эндотоксикоз и иммунологическую реактивность больных атопическим дерматитом мы проводили исследования этих параметров организма больных до лечения и на 12 - 15-й день после второго сеанса ксеноспленосорбции.

Диаграмма 7 Динамика активности некоторых

печеночных ферментов под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных атопическим дерматитом

Лактатдегидрогеназа (У/л)

Гамма-гпютамилтрансфераза (ммоль/ч л)

Да лечения После лечения

У больных до лечения отмечалась выраженная диспро-теинемия. После проведения курса сочетанной сорбционной терапии произошло достоверное (р < 0,05) увеличение содержания альбуминов до нормального уровня и составило 62,0±1,3%. Также произошла нормализация количества гам-

Диаграмма 8 Динамика концентрации компонентов СМП (усл. ед.)

под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных атопическим дерматитом в зависимости от длительности заболевания

10 - 19 лет

0.« 0,40,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05

20 лет и более

I- I До печения Ш После печения

ма-глобулинов (1б,5±0,55%; р < 0,05) и альбуминово-глобулино-вого коэффициента (1,34±0,02%; р < 0,01). Динамика этих показателей белкового обмена отражена на диаграмме 6.

Под влиянием комплексной сорбционной терапии произошло достоверное (р < 0,05) снижение активности ЛДГ и ГГТ практически до нормальных уровней, что составило 312,0± 12,3 у/л и 2,29+0,3 ммоль/ч л соответственно (диаграмма 7).

Динамика концентрации компонентов СМП под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных атопи-ческим дерматитом в зависимости от длительности заболевания отражена на диаграмме 8.

Показатели иммунитета также нормализовались под воздействием сочетанного применения гемосорбции, ксеноспленосорб-ции и энтеросорбции. У больных атопическим дерматитом восстановилось практически нормальное содержание ^ А (1,98+0,02 г/л) и достоверно снизилось содержание иммуноглобулинов в (11,1+0,15 г/л; р < 0,05) и Е (0,007±0,001 г/л; р < 0,01), что также соответствует нормальным цифрам (диаграмма 9).

Под воздействием данного метода терапии уровень ЦИК снизился в 3,2 раза по сравнению с исходным уровнем и составил 52,7±2,3 единицы, что соответствует нормальному уровню (диаграмма 10).

Под воздействием гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции произошло увеличение (р < 0,05) относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов практически до нормальных цифр и составило 68,2+1,5% (в абсолютных цифрах - 1,34±0,09 х 10 г/л). За время лечения отмечен рост числа Т-хелперов и особенно Т-супрессоров, содержание которых увеличилось в 2,3 раза и составило 8,7±0,2%. Под влиянием комбинированной сорбционной терапии произошел значительный рост (р < 0,01) числа фагоцитов, в 2,6 раза, что составило к концу курса лечения 67,1+2,5%. Динамика этих показателей клеточного иммунитета у больных атопическим дерматитом отражена на диаграмме 11.

Таким образом, сочетанное применение гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции у больных атопическим дерматитом оказывает выраженное детоксицирующее и иммуномо-дулирующее действие на организм больных, влияя на основной патогенетический механизм этого заболевания, что в конечном итоге приводит к нормализации гомеостаза.

Для оценки клинической эффективности предлагаемой методики лечения псориаза и атопического дерматита с использованием гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции был проведен сравнительный анализ клинических результатов лече-

Динамика содержания иммуноглобулинов (г/л.) в сыворотке крови больных атояическим дерматитом под воздействием комбинированной сорбционной терапии

2 1,5 1

0,5 0

1,4 1,2 1

0,8 0,60,4 0,2

А

'7

Jg М

I .. I До лечения Е55Я После лечения

Диаграмма 10

Динамика содержания ЦИК (усл. ед.) в сыворотке крови больных атопическим дерматитом под воздействием комбинированной сорбционной терапии

0,0350,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 О

Jg о

0,028

Jg Е

I I До лечения

После лечения

ния пациентов основной и контрольной групп.

На диаграмме 12 показано, что сочетанное применение гемосорбции, ксеноспле-носорбции и энтеросорбции достоверно (р < 0,05) более эффективно у больных псориазом первой подгруппы (с иммунными нарушениями) по сравнению с традиционными методами лечения. Предлагаемая нами методика лечения псориаза дает положительный эффект у больных с иммунными нарушениями в 100,0% случаев. Абсолютный прирост тера-

Динамика некоторых показателей клеточного иммунитета у больных атопическнм дерматитом под воздействием комбинированной сорбционной терапии

Под

воздействием традиционных методов печения

Под воздействием комбинированной сорбционной терапии

70 60 50 40 30 20 10

Е-РОК (%)

ТФЧ (%)

I I До лечения

ТФР (%)

Фагоцитарные нейтрофилы (%) | После лечения

Т/

певтического эффекта, заключающегося в клиническом выздоровлении и значительном улучшении в течение псориатического процесса, составляет 35,1 (%) случаев на 100 пролеченных. Темп прироста терапевтического эффекта составляет 65,2%. Средняя длительность лечения у больных псориазом этой подгруппы (с иммунными нарушениями) под воздействием комплексного применения гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции достоверно (р < 0,05) снижалась по сравнению с пациентами контрольной группы, пролеченными с использованием традиционных методов. Абсолютная убыль средней длительности лечения у пациентов первой подгруппы составила 25,8 дня, темп убыли составил 50,2%.

Применение предлагаемой методики эфферентной терапии у больных псориазом второй подгруппы (без иммунных наруше-

Клиническая эффективность комплексного поэтапного применения гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции в лечении псориаза в зависимости от состояния иммунной системы больных

Клиническое выздоровление и значительное улучшение (%)

Средняя длительность лечения (в днях)

* группа

2 группа

I,. I Результаты печения больных псориазом традиционными методами Щ Результаты печения больных псориазом с использованием ГС, КСС и ЭС

1 группа - больные псориазом с иммунными нарушениями

2 группа - больные псориазом без иммунных нарушений

Диаграмма 13

Клиническая эффективность комплексного поэтапного применения гемосорбции и энтеросорбции в лечении атонического дерматита

Клиническое выздоровление и значительное улучшение {%)

Средняя длительность лечения (в днях)

I I Результаты лечения больных атопическим дерматитом традиционными методами (контрольная группа)

ЦЦ Результаты печени я больных атопическим дерматитом с использованием ГС, КСС и ЗС (основная группа)

ний) было мало эффективным. Традиционные методы лечения у этой категории больных давали более высокие результаты в лечении, хотя различия и были недостоверными. У больных псориазом этой группы (без иммунных нарушений), в сравнении с больными контрольной группы, под воздействием соче-танного применения гемосорбции, ксеноспленосорбции, энтеро-сорбции наблюдалось (р > 0,05) незначительное снижение терапевтического эффекта (клиническое выздоровление и значительное улучшение). Абсолютная убыль терапевтического эффекта составляла 4,1 (%) случаев на 100 больных, темп убыли - 6,9%. Средняя длительность лечения у больных псориазом второй подгруппы в результате применения исследуемого метода терапии возрастала, по сравнению с аналогичным показателем у больных контрольной группы. Абсолютный прирост равнялся 5,2 дня, а темп прироста - 12,1%.

При изучении клинической эффективности эфферентных методов в комплексном лечении атопического дерматита нами установлено (диаграмма 13), что у больных основной группы, в лечении которых использовались гемосорбция, ксеноспленосор-бция и энтеросорбция, абсолютный прирост терапевтического эффекта, выраженный в клиническом выздоровлении и значительном улучшении, составляет 29,0%. Темп прироста терапевтического эффекта равняется 56,5%. Средняя длительность лечения у больных атопическим дерматитом основной группы под воздействием сочетанной, сорбционной терапии достоверно (р < 0,05) снижалась по сравнению с аналогичным показателем больных контрольной группы. Абсолютная убыль средней длительности лечения у пациентов основной группы составляла 33,0 дня, а темп убыли - 56,2%.

Нами осуществлялось в течение пяти лет катамнестическое наблюдение за больными псориазом и атопическим дерматитом, пролеченными традиционными методами и с применением эфферентных методов лечения. Изучалось влияние на длительность клинической ремиссии формы и стадии заболевания, длительности течения и возраста больного.

Среди всех больных псориазом, пролеченных традиционными методами, наибольший удельный вес составили пациенты с длительностью клинической ремиссии 3-6 месяцев (32,6%) и 6 месяцев - 1 год (31,5%). У 16 больных псориазом (18,0%) была достигнута ремиссия продолжительностью от 1 года до 3 лет и лишь у 3 (5,8%) - 3 года и более. Вместе с тем, определенный удельный вес больных псориазом (12,1%) составили пациенты, резистентные к традиционным методам лечения, у которых не удалось добиться клинической ремиссии патологического про-

Продолжительность клинической ремиссии у больных псориазом, пролеченных с применением ГС, КСС и ЭС (%)

До 6 мес.

1 - 3 года СИЗ Основная группа

6 мес. - 1 год

3 года и более Контрольная группа

десса. По данным проведенного исследования, продолжительность клинической ремиссии у больных распространенным псориазом была достоверно (р < 0,05) выше, чем у больных с бля-шечной формой псориаза.

Максимальный эффект от лечения больных традиционными методами был достигнут в прогрессирующей стадии псориаза. По нашим данным, у 26,9 % больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии была достигнута ремиссия продолжительностью более 1 года, тогда как среди больных в стационарной стадии таковых было 23,1%, у больных бляшеч-ным псориазом - соответственно 16,7% и 10,5%. Наибольшая продолжительность клинической ремиссии наблюдалась у больных с длительностью течения псориаза менее 10 лет (р < 0,01). Так, если у больных с длительностью заболевания менее 10 лет клиническая ремиссия более 1 года была достигнута в 27,8% случаев, то у пациентов, болевших 10-19 лет, - у 20,0%, 20 лет и более - у 8,7%. По данным проведенного исследования, продолжительность клинической ремиссии имела достоверную, об-

Продолжительность клинической ремиссии у больных атопическим дерматитом, пролеченных с применением ГС, КСС и ЭС (%)

45»-' 40 35 30 25 20 15 10 5 О

38,6

До 6 мес.

1 • 3 года I I Основная группа

3 года и более Контрольная группа

ратную корреляционную зависимость от возраста больного псориазом (г = - 0,51; р < 0,05).

При изучении клинической эффективности лечения больных псориазом с применением эфферентных методов, отмечено, что значительную долю составляли пациенты, у которых была получена клиническая ремиссия продолжительностью 6 мес,-1 год (38,9% в первой подгруппе и 36,8% - во второй подгруппе). Почти у каждого третьего пациента первой подгруппы (31,5%) продолжительность ремиссии составила 1-3 года и у 11,1% -3 года и более (диаграмма 14).

Наибольший эффект в лечении больных с распространенной формой псориаза был достигнут у пациентов первой подгруппы (со сниженной ФАНЛ). Продолжительность клинической ремиссии 6 месяцев и более в данной группе была достигнута у 27 пациентов (90,0%). Клиническая эффективность лечения у больных с бляшечной формой псориаза была достоверно (р < 0,01) ниже и составила 65,7 %. Длительность клинической ремиссии больных псориазом в прогрессирующей стадии заболевания пос-

ле проведенного лечения с применением эфферентных методов терапии была достоверно (р < 0,05) выше, чем у больных в стационарной стадии заболевания.

По нашим данным, наибольшая длительность клинической ремиссии наблюдалась у больных с длительностью заболевания менее 10 лет, а наименьшая - 20 лет и более. Так, клиническая ремиссия продолжительностью более 6 месяцев наблюдалась у больных с длительностью заболевания до 10 лет в 87,0% случаев, против 35,0% с длительностью заболевания более 20 лет (р < 0,001). При анализе эффективности лечения псориаза в зависимости от возраста установлено, что наилучший клинический эффект от лечения был достигнут нами у больных псориазом в возрасте до 20 лет, входящих в первую группу (со сниженным ФАНЛ), а наименьший - у больных с псориатическим процессом второй группы (с нормальным и повышенным ФАНЛ) в возрастной группировке 40 лет и старше (р < 0,01).

Анализируя результаты лечения с применением эфферентных методов лечения, необходимо отметить, что у 86,5% больных под воздействием проведенной терапии полностью прекратилось появление новых высыпаний и у подавляющего большинства пациентов наступила клиническая ремиссия. Вместе с тем, динамика регресса псориатических высыпаний у больных под влиянием эфферентных методов лечения зависела не только от формы и стадии процесса, длительности течения заболевания и возраста пациентов. Существенным фактором, определяющим длительность клинического разрешения псориатического процесса, является площадь поражения. Нами была выявлена прямая, сильная корреляционная зависимость (г = 0,8; р < 0,01) между площадью поражения кожных покровов и длительностью клинической ремиссии.

Анализируя данные клинической эффективности лечения больных псориазом с применением гемосорбции, ксеносплено-сорбции и энтеросорбции в зависимости от состояния имунной системы больного необходимо сделать вывод, что наибольшая продолжительность клинической ремиссии достигается у больных с исходно сниженной ФАНЛ (первая подгруппа). Используемый метод комплексного лечения с применением эфферентных методов дает положительный эффект у этих больных псориазом в 100,0% случаев. В то время, как во второй подгруппе (с нормальной и повышенной ФАНЛ) положительный результат лечения был отмечен лишь в 85,1% случаев.

Метод лечения больных атопическим дерматитом с применением гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции оказался эффективным в 100,0% случаев. Для выявления эффектив-

ности и стойкости комплексной сорбционной терапии проводили изучение отдаленных результатов лечения в течение 5 лет. Сроки наступления рецидивов были отмечены нами в пределах от 3 месяцев до 3 лет и более после окончания лечения. По данным проведенного исследования, длительность клинической ремиссии больных атопическим дерматитом зависела в первую очередь от длительности заболевания и возраста больного.

При анализе клинической эффективности лечения больных атопическим дерматитом традиционными методами в зависимости от длительности заболевания наибольшая продолжительность клинической ремиссии была достигнута при длительности патологического процесса менее 10 лет, а наименьшая - 20 лет и более (р < 0,05).

Эффективность лечения больных атопическим дерматитом с применением комплексной сорбционной терапии была достоверно (р < 0,01) выше, чем у пациентов, пролеченных традиционными методами. Так, если в первом случае клиническая ремиссия длительностью более 3 лет была достигнута в 26,2% случаев, то среди пролеченных традиционными методами - в 12,2% (диаграмма 15).

При анализе влияния возраста больных на клиническую эффективность лечения традиционной терапией нами выявлена обратная сильная корреляционная зависимость (г = - 75,8; р < 0,05). Длительность клинической ремиссии 1 год и более была достигнута у больных в возрасте до 20 лет в 40,0% случаев, тогда как у больных в возрасте 40 лет и более - в 28,6%. Еще более четко наблюдалась эта картина у больных, пролеченных с применением сорбционной терапии. У больных в возрасте до 20 лет удалось добиться клинической ремиссии продолжительностью 1 год и более в 61,0% случаев, вместо 42,9% - в возрасте 40 лет и старше.

Таким образом, комплексное лечение больных псориазом и атопическим дерматитом с применением эфферентных методов терапии (гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции) дает более выраженный клинический эффект по сравнению с традиционной терапией, проявляющийся нормализацией большинства показателей гомеостаза, снижением сроков лечения и увеличением продолжительности клинической ремиссии.

выводы

1. Для больных псориазом характерны нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестеринемией, гипертриглице-ридемией и дислипопротеидемией, а также нарушения детокси-цирующей функции печени и увеличение содержания в крови СМП, приводящие к формированию синдрома эндогенной интоксикации. Эндотоксикоз оказывает отрицательное влияние на иммунологическую резистентность организма больных псориазом, характеризующееся повышенным уровнем ЦИК и снижением числа фагоцитарных клеток.

2. Сочетанное применение гемосорбции, ксеноспленосорб-ции и энтеросорбции приводило к нормализации показателей липидного обмена, детоксицирующей функции печени, снижению уровня СМП и ЦИК в сыворотке крови, активизации фагоцитарных реакций у больных псориазом.

3. У больных атопическим дерматитом выявлены нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипоальбуминемией и гипер-гаммаглобулинемией, нарушения белковообразующей и детоксицирующей функций печени, повышенный уровень СМП в плазме крови, также приводящие к формированию синдрома эндогенной интоксикации. Отмечены нарушения иммунной системы, выражающиеся достоверным увеличением иммуноглобулинов классов в, Е и ЦИК, а также значительным снижением числа Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-супрессоров, и фагоцитарных клеток.

4. Под воздействием комплекса сорбционных методов (гемосорбции, ксеноспленосорбции, энтеросорбции) у больных атопическим дерматитом происходит восстановление функций печени, нормализация показателей белкового обмена, достоверно снижается уровень СМП и ЦИК в плазме крови, происходит снижение содержания сыворотночных ^ в, ^ Е и нормализация числа Т-лимфоцитов и фагоцитарных клеток.

5. Предлагаемая методика лечения, включающая сочетанное применение гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции, дает более выраженный достоверный эффект у больных псориазом, имеющих нарушения иммунной системы, по сравнению с традиционной терапией. Клиническое выздоровление и значительное улучшение у этой группы больных псориазом достигнуто в 88,9% случаев, а средняя длительность лечения равнялась 25,6 дня.

6. У больных псориазом с нормально функционирующей иммунной системой более эффективно применение традиционных методов лечения.

7. Комплексное применение гемосорбции, ксеноспленосорб-ции и энтеросорбции в лечении атопического дерматита является более эффективным по сравнению с традиционной терапией этого дерматоза. Клиническое выздоровление и значительное улучшение достигнуто у 80,3% больных при средней длительности лечения в 25,7 дня.

8. Лечение больных псориазом, имеющих нарушения иммунной системы, и атопическим дерматитом с применением гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции дает более длительную клиническую ремиссию по сравнению с традиционными методами лечения.

9. Клиническая эффективность сочетанных эфферентных методов лечения зависит от формы, стадии и длительности течения псориаза и атопического дерматита, а также распространенности поражения кожных покровов и возраста больных.

10. Комплексная терапия с применением гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и относительно безопасным методом лечения больных псориазом и атопическим дерматитом и может быть рекомендована для широкого применения в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные псориазом и атопическим дерматитом, поступающие на лечение, должны быть обследованы по лабораторным критериям, отражающим иммунологическую и неспецифическую реактивность организма, а также уровень эндогенной интоксикации.

2. Больным с торпидно протекающим псориазом при неэффективности традиционных методов лечения, выявлении низкого уровня активности фагоцитарных нейтрофилов и повышения содержания циркулирующих иммунных комплексов показана сорбционная терапия по предложенной нами методике: один сеанс гемосорбции на 2 - 3-й день после обследования, затем 2 сеанса ксеноспленосорбции через 7-8 дней после гемосорбции с интервалом 3-4 дня и назначение энтеросорбции после обследования в течение 4-6 недель.

3. Больным, страдающим атопическим дерматитом и не имеющим противопоказаний, рекомендуется сорбционная тера-

пия по предложенной нами схеме: один сеанс гемосорбдии на 2 - 3-й день после обследования, затем 2 сеанса ксеносплено-сорбции через 7-8 дней после гемосорбдии с интервалом 3 -4 дня и проведение энтеросорбции после обследования в течение 4-6 недель.

4. Больным псориазом, имеющим нарушения иммунной системы, и атопическим дерматитом без выраженной сопутствующей патологии рекомендуется проведение сорбционной терапии в амбулаторных условиях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новиков А. И., Мохов В. А., Охлопков В. А., Шинкевич В. Г., Томашев А. Г. Первый опыт применения ксеноспленосор-бции в комплексном лечении хронических рецидивирующих дерматозов //Новейшие данные о патогенезе и лечении хронических дерматозов и сексуально-трансмиссивных заболеваний: Тезисы докладов XII научно-практической конференции дерматологов Латвии. - Рига, 1990. - С. 48 - 49.

2. Новиков А. И, Охлопков В. А. Применение методов сорбционной детоксикации в комплексном лечении сочетанных дерматозов: ихтиоза и псориаза //Новейшие данные о патогенезе и лечении хронических дерматозов и сексуально-трансмиссионных заболеваний: Тезисы докладов XII научно-практической конференции дерматовенерологов Латвии. - Рига, 1990. - С. 15 - 16.

3. Новиков А. И., Охлопков В. А., Логинова Э. А., Титов В. Н., Куклина Л.Г., Абраменко В. В. Комбинированное применение карбогемосорбции и ксеноспленосорбции в лечении псориаза //Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. - Свердловск, 1991. - С. 89 - 90.

4. Новиков А. И., Реуцкий И. А., Мохов В. А., Овсянников Н. В., Томашев А. Т., Охлопков В. А. Применение экстракорпоральной детоксикации у больных синдромом Лайелла //Эфферентные методы: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - Анапа, 1992. - С. 120 - 121.

5. Новиков А. И., Охлопков В. А. Сравнительная характеристика применения различных методов эфферентной терапии при хронических рецидивирующих дерматозах //Эфферентные методы в медицине: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - Анапа, 1992. - С. 121 - 122.

6. Охлопков В. А., Новиков А. И. Сравнительная клиническая оценка различных вариантов ксеноспленосорбции в комплексном лечении псориаза //Медицинские аспекты изучения организма в норме и патологии: Научные труды ОГМИ. - Омск, 1992. - С. 70 - 72.

7. Новиков А. И., Редъкин Ю. В., Охлопков В. А., Соколова Т. Ф., Шитова В. Б., Климов А. И. Иммунологическая реактивность больных с торпидным бляшечным псориазом при комбинированном использовании карбогемосорбции и ксеноспленосорбции //Вестник дерматологии и венерологии. - 1993. - № 3. -С.13-16.

8. Новиков А. И., Охлопков В. А. Сорбционные технологии в терапии хронических аллергодерматозов //Эндогенные интоксикации: Тезисы международного симпозиума. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 138 - 139.

9. Новиков А. И., Охлопков В. А. Сорбционная терапия в комплексном лечении хронических рецидивирующих дерматозов //Региональная патология кожи в Сибири: научные труды СО РАМН. - Новосибирск, 1995. - С. 54 - 58.

10. Новиков А. И., Охлопков В. А. Клиническая эффективность комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции у больных псориазом //Патогенез, клиника, диагностика и терапия ряда дерматозов и некоторых заболеваний, передающихся половым путем: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию КВД № 23. - М., 1996. - С. 44 - 45.

11. Новиков А. И., Охлопков В. А. Результаты лечения больных атопическим дерматитом с комбинированным применением сорбционных методов //Патогенез, клиника, диагностика и терапия ряда дерматозов и некоторых заболеваний, передающихся половым путем: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию КВД № 23. - М., 1996. - С. 45 - 47.

12. Новиков А. К, Охлопков В. А., Шитова В. Б. Эндогенная токсемия в патогенезе атопического дерматита //Иммунопатология и иммунореабилитация в дерматовенерологии: Тезисы докладов Российской научно-практической конференции дерматовенерологов. Том 1. - Екатеринбург, 1997. - С. 9 - 10.

13. Новиков А. И., Шитова В. Б., Логинова Э. А. Состояние клеточного звена иммунитета при обострении атопического дерматита //Иммунопатология и иммунореабилитация в дерматове-

нерологии: Тезисы докладов Российской научно-практической конференции дерматовенерологов. Том 1. - Екатеринбург, 1997.-С.8.

14. Новиков А. И., Охлопков В. А. Отдаленные результаты лечения больных псориазом с применением эфферентных методов //Иммунопатология и иммунореабилитация в дерматовенерологии: Тезисы докладов Российской научно-практической конференции дерматовенерологов. Том 1. - Екатеринбург, 1997. -С.32.

15. Новиков А. И. Катамнестические наблюдения за больными атопическим дерматитом, применявшими сорбционную терапию //Иммунопатология и иммунореабилитация в дерматовенерологии: Тезисы докладов Российской научно-практической конференции дерматовенерологов. Том 1. - Екатеринбург, 1997. -С.10 - 11.

16. Способ иммунокоррекции при псориазе: Цыпин А. Б., Новиков А. И., Охлопков В. А., Мануйлов Б. М. Патент (положительное решение ВНИИГПЭ № 93047793/14 от 18. 03. 1997 г.)

17. Эфферентные методы в комплексном лечении псориаза и атопического дерматита: Методические рекомендации /Лопухин Ю. М., Короткий Н. Г., Цыпин А. Б., Сергиенко В. И., Машков О. А., Новиков А. И., Охлопков В. А. - М. - 1997. - 10 с.

18. Новиков А. И., Охлопков В. А. Нарушения иммуногоме-остаза при атопическом дерматите //Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. - М., 1997. - С. 56-57.

19. Новиков А. К, Охлопков В. А. Патогенетическое обоснование применения сорбционной терапии в лечении атопического дерматита //Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. - М„ 1997. - С. 58-59.

20. Новиков А. И., Охлопков В. А. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения традиционными методами и с применением эфферентной терапии больных атопическим дерматитом //Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. -М„ 1997. - С. 64-66.

Сдано в набор 22.05.97. Подписано к печати 23.05.97. Формат 60 х 84 '/,6. Печать офсетная. Бумага писчая. Усл. п. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ 1377. ИПК "Омич", 644056, Омск, пр. Маркса, 39.