Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Особенности клиники,диагностики и терапии кожных заболеваний у беременных

На правах рукописи

НИКИТИНА Елизавета Александровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

1 к мг; ¿013

005059122

005059122

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович Официальные оппоненты:

Халдин Алексей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента

здравоохранения города Москвы.

Суколин Геннадий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" УДП Российской Федерации, врач «Поликлиники №1» УДП Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов.

Защита состоится: « $0у> ^'СЛД-ъР_2013г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова ( 119991,г. Москва, ул.Трубецкая, д.8,стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (117498, г.Москва,ул.Нахимовский проспект,д.49).

Автореферат разослан « -/У»

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В отечественной литературе проблеме дерматозов беременных посвящены преимущественно разрозненные описания отдельных нозологических единиц и единичные аналитические работы (Аленькина А.Б., 2006; Качук М.В., 1994; Каширская E.H., 2003). Разннообразые кожные изменения встречаются у значительного числа беременных, однако общепризнанной их классификации до настоящего времени не существует (Каширская E.H., 1998; Левончук Е.А., 2003). В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) дерматологические расстройства, ассоциированные с беременностью, не выделяются в отдельную группу и кодируется лишь двумя рубриками, относимыми к разделу акушерской патологии (О): гестационный пемфигоид (026.4 - герпес беременных) и внутрипеченочный холестаз беременных (026.6 -поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде).

В зарубежных публикациях четкие диагностические критерии имеет лишь один дерматоз- гестационный пемфигоид (Engineer L., 2000; Holmes R.C., 1983). В настоящее время отсутствуют работы, посвященные комплексному изучению механизмов ассоциации акушерской и дерматологической патологии и разработке методов их коррекции. Диагностические критерии дерматозов беременных требуют уточнения для разработки методов их терапевтической коррекции.

В исследованиях последних лет (Ambros-Rudolph С.М., 2006; Castaño G., 2010; Landau J.L., 2011) продолжается работа по уточнению диагностических критериев дерматозов беременных и

з

поиску возможности расширения ограниченного списка препаратов, разрешенных для применения в этой группе дерматологических пациенток. В то время как заболевания кожи выявляются у каждой третьей беременной женщины (Аленькина А.Б., 2006; Шинский Г.Э.,1991), отсутствие классификации и систематизации знаний о заболеваниях кожи у беременных могут являться причиной принятия неверного решения о прерывании беременности. Ввиду недостаточной изученности проблемы, диагностика дерматозов у беременных нередко сопряжена с рядом трудностей, служащих причиной постановки неправильного диагноза и проведения некорректного лечения. Недостаточность доказательных данных по этой проблеме приводит к назначению симптоматического лечения, в то время как развитие дерматоза у беременной может являться маркером внутриутробного страдания плода, сопровождаться его гипотрофией и приводить к мертворождению.

Кроме того, развитие заболевания кожи у беременной нередко является источником выраженного психоэмоционального стресса для женщины, что может также оказывать влияние на здоровье будущего ребенка (Закиев Р.З., 2000).

Цель исследования

На основе комплексного анализа коморбидных взаимосвязей между кожной и акушерской патологией оптимизировать диагностику и терапию дерматозов у беременных.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность кожных изменений и дерматологических заболеваний у беременных.

2. Изучить особенности течения и клинической картины дерматозов на фоне беременности.

3. Разработать классификацию изменений кожи у беременных.

4. Провести анализ связи дерматозов с патологией беременности, соматической патологией и лекарственной терапией.

5. Оптимизировать методы терапевтической коррекции кожной патологии у беременных.

Научная новизна

В исследовании впервые, в центральном регионе России, проведено комплексное изучение взаимосвязи кожных заболеваний с акушерской патологией, сопутствующими заболеваниями, принимаемыми лекарственными препаратами и исходами беременности.

Впервые изучены особенности клинической картины и течения ряда дерматозов у беременных.

Предложена усовершенствованная классификация дерматозов беременных.

Оптимизирована модель оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, для пациенток с изменениями кожи на фоне беременности.

Практическая значимость

Описанные в работе особенности клинической картины и течения дерматозов при наступлении беременности позволяют улучшить диагностику заболеваний кожи у беременных и уменьшить количество диагностических ошибок. Предложенная классификация отражает патогенетические характеристики дерматозов и способствует оптимизации диагностики и подбора терапии при высыпаниях у беременных.

Полученные результаты оценки эффективности и безопасности лечения позволяют оптимизировать терапию дерматозов беременных и предложить схемы лечения часто встречаемых дерматозов на фоне беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Во время беременности происходят физиологические изменения со стороны различных функциональных систем организма женщины, в связи с чем отмечается изменение течения известных дерматозов.

2. Беременность является провоцирующим фактором для манифестации ряда кожных заболеваний (экзема, атопический дерматит, холестатический зуд беременных и др.), впервые манифестировавших в 78,2% случаев.

3. Для предотвращения неблагоприятного влияния на течение беременности и нежелательных последствий для плода с учетом предложенной клинической классификации, разработаны оптимизированные схемы лечения наиболее часто встречающихся дерматозов у беременных.

Апробация диссертации

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова, лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии №1 им. В.Ф. Снегирева, лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, июнь 2012). По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, две из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Личный вклад

Автор принимал непосредственное личное участие в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематике, определении целей и задач исследования, выборе методологии исследования с разработкой опросников (дерматологическая анкета, тематическая карта беременной), для стандартизации анамнестических сведений, формировании исходных баз данных. Проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование 356 беременных женщин с использованием лабораторных, инструментальных и

формализованных (с помощью шкал) методов диагностики, а так же лечение 124 беременных женщин с дерматологической патологией. С помощью прикладных программ проведена статистическая обработка данных. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций. Предложена усовершенствованная классификация дерматозов беременных. Разработана методика лечения пациентов с оптимизированными схемами лечения наиболее часто встречаемых дерматозов на фоне беременности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу клиники и кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманинова, лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, а так же клинику и кафедру акушерства и гинекологии №1 им. В.Ф. Снегирева, лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы отражающей материалы и методоы исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа проиллюстрирована 26 рисунками, количественные данные представлены в 40 таблицах. Библиографический указатель включает 163 работы, из них 54 отечественных и 109 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть исследования выполнена на базе клиники и кафедры акушерства и гинекологии №1 им. В.Ф. Снегирева, лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (руководитель - д.м.н., проф. А.П. Никонов) и кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова, лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (руководитель — д.м.н., проф. Н.Г. Кочергин).

Пациенты соответствующие критериям включения, прошли клиническое дерматологическое, акушерско-гинекологическое обследование с подробной регистрацией анамнестических сведений о течении заболевания кожи, провоцирующих обострение факторах, перенесенных сопутствующих заболеваниях и акушерской патологии, по данным которых в последующем проводился анализ акушерско-гинекологических соотношений и спектра дерматологических изменений у беременных пациенток.

В результате такого обследования, все пациенты были разделены на две группы: основную (группа А) - беременные с дерматозами и контрольную (группа В) - беременные без дерматозов. Для стандартизации анамнестических сведений при дерматологическом обследовании был составлен опросник. Для оценки степени тяжести дерматологической патологии и эффективности лечения использовались формализованные шкалы и индексы - CGI, SCORAD, PASI, DASI, EASI, ВАШ. Также учитывалось влияние дерматологических расстройств на качество жизни (ДИЮК) и фиксировалось изменение этого параметра в процессе лечения.

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной статистики. Поскольку объемы выборок не позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез о значимости различий использовался непараметрический U-тест Манна-Уитни (в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности р<0,05).

Данные представлены в виде М±м, где М - среднее арифметическое, а м - среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий частоты определялась при помощи критерия "I для непараметрических величин (для таблиц 2x2 в точном решении Фишера).

Критерием включения в исследование являлся диагноз «Беременность», поставленный специалистом акушером-гинекологом (по клиническим признакам) и подтвержденный ультразвуковым исследованием, а также анализом крови на ß-субъединицу хорионического гонадотропина человека.

Критериями исключения служили отсутствие подтвержденного диагноза «Беременность», а также отказ беременной от участия в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 356 беременных в возрасте от 17 до 45лет. Среди обследованных беременных у 124 (34,8%) женщин были выявлены различные изменения со стороны кожных покровов или придатков кожи, в связи с чем они были отнесены в группу А. В группу Б вошли 232 (65,2%) обследованные беременные без патологических изменений кожи или ее придатков.

У беременных с изменениями кожных покровов и/или их придатков роды чаще были первыми (р=0,03), а в группе без изменений кожи и/или придатков - вторыми (р=0,04).

Беременные с дерматозами достоверно чаще имели первую группу крови (р=0,03), а беременные без дерматозов — четвертую (р=0,01).

Группу А составили 79 (64%) женщин первородящих. Среди 79 первородящих пациенток первая беременность отмечена у 48 (39%) женщин.

В группе В первые роды наблюдались у 118 (51%) женщин. Из них первая беременность зарегистрирована у 70 (30%) женщин.

Всего выявлено 133 случая дерматологических заболеваний у 124 беременных, из чего следует, что у 9 наблюдаемых женщин (2,5%) выявлено более одного дерматоза.

Установлено, что кожные изменения у беременных встречаются с высокой частотой и представлены физиологическими изменениями и дерматологическими заболеваниями. Те или иные физиологические изменения кожи, ее придатков и слизистых, по сути являющиеся «диагностическими признаками» гестации, были выявлены у всех

беременных. Распространенность же различных патологических кожных изменений в исследованной выборке составила 34,8% (124 из 356 беременных).

Изменения кожи, выявленные у беременных в настоящем исследовании и традиционно относимые к физиологическим, включают: пигментные изменения (99%), изменения соединительной ткани (стрии - 57%, мягкие гравидарные фибромы - 14%), сосудистые изменения и нарушения (телеангиоэктазии - 76%, гемангиомы - 11%, ладонная эритема - 48%, гингивит - 30%, варикозное расширение вен - 27%, геморрой - 4%, отеки ног - 57%, отек лица - 23%); изменения ногтей (улучшение состояния - 13,7%, ухудшение состояния - 85,3%); изменения волос (потемнение -15,4%, гирсутизм - 78%), изменения функции желез (гипергидроз и потница - 23%).

Дерматологическая патология (дерматозы) представлена широким кругом заболеваний, характеризующихся в изученной выборке следующими показателями распространенности: экзема (3,1%; п=11), астеатотическая экзема (3,9%; п=14), болезни сальных желез (5,1%; п=18), атопические высыпания (8,1%; п=29), псориаз (2,8%; п=10), сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности (4,2%; п=15), холестатический зуд беременных (3,4%; п=12), другие дерматозы (4,2%; п=15). В подгруппу «другие дерматозы» были включены расстройства, представленные единичными наблюдениями и включавшие: токсикодермию, контактный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, розацеа, крапивницу, периоральный дерматит, розовый лишай, кератомикоз (разноцветный лишай), микоз, онихомикоз, рецидивирующий герпес, зудящий фолликулит, полиморфные высыпания беременных. У 2,5% пациенток было диагностировано одновременно более одного дерматоза.

В результате ретроспективого анализа динамики и временных соотношений кожной патологии и гестации в основной группе исследования выявлены особенности ассоциации дерматозов и беременности. Установлено, что среди больных дерматозами преобладают пациентки, у которых дерматологические заболевания впервые манифестировали во время беременности (у 97 из 124 больных - 78,2%), тогда как на долю хронических дерматозов, имевшихся до беременности, приходится 21,8% (27 из 124 больных).

В результате в зависимости от влияния беременности на течение кожной патологии все дерматозы были распределены на (1) обостряющиеся или манифестирующие на фоне беременности (24 %), включая экзему, атопические высыпания, периоральный дерматит, зудящий фолликулит, розацею, холестатический зуд беременных, сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности; (2) не изменяющие своего течения при наступлении беременности (10,4%) включая псориаз, себорею, акне, маслянный фолликулит, токсикодермию, микоз гладкой кожи и ногтевых пластин, лишай Жильбера; (3) регрессирующие на фоне беременности (единственное наблюдение - пациентка с болезнью Фокса-Фордайса).

В результате анализа особенностей клинической картины дерматозов на фоне беременности (группа А) установлено, что кожная патология характеризуется вариабельностью

модифицирующего влияния беременности, ранжируемого от значимого патоморфоза до отсутствия каких-либо изменений клиники кожной патологии. В соответствии с таким влиянием дерматозы дифференцировались на подверженные влиянию беременности (экзема, астеатотическая экзема, атопический дерматит), независящие от беременности (акне и себоррейный дерматит, псориаз, другие дерматозы) и обусловленные беременностью (холестатический зуд беременных, сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности).

Экзема, развивавшаяся преимущественно в конце 1-го триместра беременности, на фоне гестации отличалась более тяжелой симптоматикой с быстрым нарастанием клинических проявлений и торпидным течением.

Астеатотическая экзема появлялась во 2-м триместре беременности и проходила в своем развитии 3 стадии: (1) эритемы и шелушения, (2) поверхностные, красного цвета трещины, напоминающие «трещины на фарфоровой вазе», вследствие растрескивания поверхностных слоев эпидермиса, (3) экссудации с образованием серозных корочек.

При атопическом дерматите особенностью высыпаний являлась выраженная экзематизация, отмечающаяся начиная со 2-го триместра беременности. Предположительно возникновение везикулезных элементов сыпи на основных очагах атопического дерматита может быть следствием особенностей физиологии

беременности (повышенной проницаемости сосудистой стенки, гормональных изменений - увеличение эстроген-прогестеронового фона) и более значительной экссудации в очагах воспаления.

Каких-либо особенностей клиники акне и себоррейного дерматита на фоне беременности, а также целого ряда кожных заболеваний, включенных в группу «другие дерматозы» и диагностированных в единичных наблюдениях, зарегистрировать не удалось. Особенностью настоящего исследования явилось то, что клиническая картина псориаза на фоне беременности также не отличалась от таковой у небеременных женщин, что контрастирует с имеющимися данными литературы. Такая может быть связана с особенностью настоящей выборки, включая относительную немногочисленностью больных псориазом (п= 10)

Холестатический зуд беременных манифестировал в конце 2 и в 3-м триместре беременности, характеризовался постепенным усилением и генерализацией интенсивного зуда, манифестировавшего в отсутствие первичных эффлорисценций, однако сопровождающегося расчесами и экскориациями с геморрагическими корочками. Сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности, как правило, проявлялась в 1 и 2 триместрах, что чаще совпадало с приемом дюфастона или утрожестана, и характеризовалась постепенной регрессией в 3 триместре беременности.

В результате изучения дерматологических изменений у беременных исследованной выборки внесены дополнения в существующие классификации (Holmes R.C., 1983; Shornick J.K., 1998) и предложена оригинальная типологическая дифференциация обсуждаемых состояний. Наряду с физиологическими изменениями кожи «симптомами беременности», а также патологическими высыпаниями как проявлениями дерматозов выделена промежуточная группа - пограничные состояния или декомпенсированная форма физиологических изменений (ухудшение состояния волос и ногтей, стрии, варикозное расширение вен, геморрой, ладонная эритема, отеки ног и лица, гингивит, пиогенная гранулема, телеангиоэктазии гемангиомы, мягкие гравидарные фибромы). Пограничные состояния свидетельствуют о недостатке каких-либо веществ или незначительном нарушении нейро-эндокринных, тканевых, гуморальных, регуляторных систем в

организме матери. В ряде случаев несмотря на обратимый характер такие состояния могут оказаться симптомами тяжелых нейро-гуморально-эндокринных нарушений. Например отеки могут являться проявлением токсикоза, гестоза или наследственного ангионевротического отека и быть маркерами дисбаланса в системе мать-плацента-плод (Ахмина Н.И., 2005; Серов В.Н., 1997).

Выделение пограничных состояний в особую группу целесообразно в плане того, чтобы практикующие врачи относились к таким изменениям с повышенным вниманием.

Классификация дерматозов беременных также может быть дополнена двумя ранее не описанными в период гестации нозологическими формами: астеатотической экземой и высыпаниями на фоне приема препаратов для сохранения беременности.

По итогам настоящей работы было решено отказаться от дифференциации патологических изменений кожи у беременных на специфические и не специфические, как это принято в зарубежной литературе. Установить какие-либо четкие диагностические различия «специфических дерматозов» от модификаций известных кожных заболеваний в настоящей работе не удалось. В связи с чем, в порядке гипотезы было выдвинуто предположение, что в целом ряде случаев «специфических дерматозов беременых» речь, возможно, может идти о патоморфозе известных дерматозов, изменяющихся на фоне беременности.

Соответственно, в общем виде предлагаемая классификация дерматологических проявлений у беременных включает следующие основные рубрики: физиологические изменения, пограничные состояния и дерматозы беременных. Последние в зависимости от влияния гестационного периода, оказываемого на их течение, дифференцируются на обостряющиеся или манифестирующие впервые на фоне беременности; не изменяющие своего течения и регрессирующие, что и отображено на рис. 1.

Изменения кожи во время беременности.

Физиологические

Пограничные

Патологические

По клиническому течению на фоне беременности

Обостряющиеся Не изменяющиеся Регрессирующие Болезнь Фокс | Фордайса

Экзема Псориаз

Атопический дерматит Себорея

Периоральный дерматит Акне

Зудящий фолликулит Фолликулит |

Розацеа Крапивница I

Сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности Аллергический дерматит 1

Рецидив иру ющий герпес Контактный дерматит

Полиморфные высыпания беременных Токсикодермия | I

Астеатотическая экзема Микоз кожи и ногтевых пластин ■ !

Холестатический зуд беременных Розовый лишай

Рисунок 1. Классификация изменений кожи у беременных.

В результате анализа связи дерматозов с патологией беременности, которая осуществлялась посредством сопоставления пациенток с дерматозами (основная группа А) и беременных без кожных заболеваний (контрольная группа Б) (таблица 1) установлено, что у беременных с дерматозами чаще регистрируется

антенатальная патология: гестоз при аллергодерматозах, холестатический зуд беременных и «сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременнсти» при угрозе прерывания беременности.

У беременных с заболеваниями кожи значимо чаще отмечаются гинекологические, эндокринные и болезни мочевыделительной системы. Пациентки с заболеваниями кожи значимо чаще принимают гестагенные препараты, глюкокортикоиды, В-миметики, антигиппоксанты, а также витамины и микроэлементы. Прием витаминов и микроэлементов чаще зафиксирован в подгруппах беременных с аллергодерматозами: экземой, астеатотической экземой, атопическими высыпаниями и в группе пациенток с холестатическим зудом беременности, что может косвенно указывать на возможное сенсибилизирующее действие этой группы лекарственных средств.

Таблица 1.

Частота развития антенатальной патологии у беременных с дерматозами (группа А) и без заболеваний кожи (группа Б).

Антенатальная патология Группа А, п=124 абс. (%) Группа Б, п=232 абс. (%) Показатель Р

Токсикоз (тошнота и рвота беременных) 18(14,5) 21 (9,1) р>0,05

Гестоз (отеки, нефропатия с обнаружением белка в моче, повышение артериального давления) 39 (31,5) 34 (14,7) р<0,05

Истмико-цервикальная недостаточность 7 (5,6) 9 (3,9) р>0,05

Острая респираторная вирусная инфекция 9 (7,3) 8 (3,4) р>0,05

Угроза прерывания беременности 35 (28,2) 33 (14,2) р<0,05

Резус-конфликт 1 (0,8) 1 (0,4) р>0,05

Анемия 12 (9,7) 16(6,9) р>0,05

Мало- или многоводие 16(12,9) 17 (7,3) р>0,05

Антифосфолипидный синдром 1 (0,8) 0(0) р>0,05

Нарушение плацентарноматочного кровотока кровотока 9 (7,3) 17(7,3) р>0,05

Всего беременных 59 (47,6) 58 (25) р<0,05

В результате проведенной работы оптимизированы методы терапевтической коррекции кожной патологии у беременных. Показано, что терапия дерматологических расстройств у беременных может успешно проводиться в условиях амбулаторной/стационарной акушерско-гинекологической службы при учете специфики терапевтических вмешательств, применяемых в акушерской практике, и требует дифференцированного подхода, базирующегося на предложенной классификации кожных изменений.

Физиологические кожные изменения, формирование которых сопряжено лишь с косметическим дефектом, не требуют специальной терапии и вмешательство при них может ограничиваться лишь психотерапевтическим воздействием (разъяснение преходящего их характера, безопасности для здоровья и т.п.). Напротив, пограничные состояния требуют как симптоматической, так и патогенетической коррекции, предполагающей купирование субъективно значимых симптомов и профилактику возможных осложнений. При лечении же кожных заболеваний у беременных должны использоваться безопасные в отношении здоровья матери и плода лекарственные

средства, официально разрешенные для назначения беременным, применяемые в дерматологии и акушерской практике (Таблица 2).

На тактику терапии дерматозов у беременных влияет специфика акушерского статуса пациенток, определяемого сроком гестации. В I триместре беременности применение фармакологических препаратов максимально ограничивается преимущественно наружными средствами, не обладающими системным эффектом. Во II и III триместрах назначается как местная, так и системная терапия препаратами, разрешенными для использования в период гестации. Применение системных средств также ограничивалось в критический период повышенной проницаемости плаценты 32-36 недель беременности, когда к концу внутриутробного развития возникает диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и началом в ней инволюционных процессов, интенсивным увеличением массы плода.

Таблица 2.

Схемы лечения, разработанные для пациенток с наиболее часто встречающимися дерматозами на фоне беременности.

И ¡;>лшц:;

Экзема (истинная, дисгидротическая)

Внутрь:

- Энтегнин по 1 ст.ложке до еды 4 раза/день 14 дней;

- лоратадин 10мг. По 1 табл/ сутки.

- Преднизолона 30мг/сутки(при распространенном процессе, с постепенным снижением в

__течении недели.__

Астеатотнческая экзема_Мазь бепантен 5%_

Себорейный дерматит, акне - эритромициновая мазь или

бактробан 1 раз в день 2-3 недели

- скинорен 20%крем 1 раз в день (более 3-х месяцев)

_- зинерит в течение 2 недель_

Атопические высыпания -кларитин 10 мг 1 раза в день в

течение 3-х недель;

- энтеросорбенты в течение 7-14 дней (активированный уголь по 6 таблеток 1-2 раза в день, полифепан по 1 столовой ложке 1-2 раза в день, Фильтрум-сти по 4табл за 1 час до еды 3 раза в день);

- кортикостероидные кремы и мази II-III степени активности по Niedner а. Schopf 1 раз в день ("Флуцинар", "Элоком",

_"Адвантан",_"Локоид",

Местно:

аэрозоль Скин Кап 2-3 р/день; адвантан 0,1% мазь 1 р/день.

"Тридерм").

индифферентные крема (Жирный крем Ф99),

препараты лечебной косметики(липикар,топикрем),

- мазь Бактробан (при вторичной пиодермии)

- преднизолон перорально (для лечения тяжелых форм АтД) в дозе ЗОмг/день с постепенным снижением в течение недели до полной отмены препарата._

Псориаз

- кортикостероидные мази на очаги высыпаний (лакоид, адвантан, элоком) -кальципотриол и березовый деготь (во втором и третьем триместре) на небольшие по площади поверхности._

При высыпаниях, манифестирующих на фоне нриема препаратов для сохранения беременности

лечебная косметика, разработанная для пациенток с розацеа

- гель метрогил 1 раз утром в течение 1 месяца

- крема скинорен 1 раз в день на ночь, (не менее 3-х месяцев)._

Холестатический зуд беременных

- смягчающие противозудные и увлажняющие крема (гистан, прурисед, крем после бритья с витамином Б)

- Хофитол внутрь по 2 драже 3 раза в день 2 месяца.

- Урсофальк внутрь (при тяжелом зуде - 6-7 баллов по ВАШ) капсулы по 250мг 15мг/кг сутки 2-3 недели и лосьон Каламин (наружно) 3-4 раза в день.

выводы

1. Кожные изменения у наблюдаемых беременных встречаются с высокой частотой и представлены как физиологическими изменениями у всех беременных в индивидуальных сочетаниях: пигментные изменения (99%), изменения волос (78%), сосудистые изменения (76%); изменения соединительной ткани (57%), изменения ногтей (13,7%), изменения функции желез (23%), так и дерматологическими заболеваниями у более, чем трети беременных (34,8%): атопические высыпания (8,1%), болезни сальных желез (5,1%), сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности (4,2%), астеатотическая экзема (3,9%), экзема (3,1%), псориаз (2,8%), другие дерматозы (4,2%). У 2,5% пациенток было выявлено более одного дерматоза.

2. Беременность является провоцирующим фактором к возникновению дерматозов и изменяет их клинические течение в широких пределах - от значимого патоморфоза до отсутствия каких-либо изменений, что связано с индивидуальной физиологией беременности.

3. По полученным результатам исследования течение и выраженность ряда известных дерматозов во время беременности в силу физиологии подвергаются заметным изменениям. Все дерматологические проявления у обследованных беременных подразделяются на физиологические изменения, пограничные состояния и дерматозы беременных. Последние в зависимости от влияния гестационного периода, оказываемого на их течение, дифференцируются на обостряющиеся или манифестирующие на фоне беременности, не изменяющие своего течения и регрессирующие.

4. Кожные изменения при беременности связаны с патологией беременности, соматической патологией и лекарственной терапией. У беременных с дерматозами чаще регистрируется антенатальная патология: гестоз при аллергодерматозах; угроза прерывания беременности при холестатическом зуде беременности и сыпи на фоне приема препаратов для сохранения беременности; у беременных с заболеваниями кожи значимо чаще наблюдались гинекологические, эндокринные и болезни мочевыделительной системы; пациентки с заболеваниями кожи значимо чаще принимали гестагенные препараты, глюкокортикоиды, селективные ß2-адреномиметики, антигиппоксанты, а также витамины и микроэлементы.

5. Тактика терапии дерматозов у беременных определяется сроком гестации: в I триместре беременности применение фармакологических препаратов максимально ограничивается преимущественно наружными средствами, не обладающими системным эффектом, по показаниям ; во II и III триместре может назначаться как местная, так и системная терапия препаратами, разрешенными для использования в период гестации.

Практические рекомендации

1. Применение предлагаемой классификации при диагностике кожных изменений у беременных, позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику обсуждаемых состояний и более эффективно отграничивать физиологические изменения от патологических кожных проявлений, а также выделить патогенетически более сложные переходные формы (пограничные состояния) и прогнозировать динамику их развития.

2. Целесообразным представляется оказание специализированной дерматологической помощи беременным с дерматологическими изменениями в условиях акушерско-гинекологической и дерматологической практики с учетом специфики гестационного периода и необходимости дифференцированного терапевтического подхода.

2.1. Физиологические кожные изменения, формирование которых сопряжено лишь с косметическим эффектом, не требуют специальной терапии и вмешательство при них может ограничиваться лишь психотерапевтическим воздействием (разъяснение преходящего их характера, безопасности для здоровья), а также возможности последующей косметологической их коррекции.

2.2. Пограничные состояния требуют симптоматической и патогенетической коррекции, предполагающей купирование субъективно значимых симптомов и профилактику возможных осложнений.

2.3. При лечении кожных заболеваний у беременных должны использоваться безопасные в отношении здоровья матери и плода лекарственные средства, официально разрешенные для назначения беременным и применяемые в дерматологии и акушерской практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никитина Е.А., Кочергин Н.Г. Физиологические изменения кожи во время беременности: изучение 100 случаев.// Тезисы конференции дерматовенерологов и косметологов Сибирского федерального округа. -2011 .-С.48-49.

2. Кочергин Н.Г., Никитина Е.А., Цыкин A.A. Некоторые особенности дерматозов беременных.//Врач 2010; 1: 51-55.

3.Никитина Е.А., Кочергин Н.Г. Кожа и беременность. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2011; 1:21-24.

Подписано в печать. Формат А5. Тираж 100 Экз. Заказ № Ъ 1681. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский проспект, д.28 Тел. 8-495-782-88-39