Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиника, эпидемиология , патогенез , лечение кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами (клинико-лабораторные исследования)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Саратовский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

Г Г 6 од

На правах рукописи

- 5 ЛОР 1993

ОРКИН Владимир Федорович

Уда 616.992.282+616.76/036.2-07-08-092:616.5

КЛИНИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ КАВДВД03К0И ИНФЕКЦИИ КОШ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

(клинико-лабораторные исследования)

(14.00.10 -.инфекционные болезни) (14.00.11 - кожные и венерические болезни)

• Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 1993

Работа выполнена на кафедре кожньос и венерических болезней Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.П.&едянин доктор медицинских наук, профессор М.Х.Дурьянов доктор медицинских наук Г.И.Суколин

Ведущее учревдение: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

на заседании специализированного Ученого совета (Д 0S4.37.Ci') Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (410710, ул^Б.Казачья, 112).

\

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Защита состоится

часов

Автореферат ^агсслаь '^О" <1993

г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Л.С.Юданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы наметилась тенденция к росту числа больных кацдидозом коки и слизистых оболочек. Чаще стали встречаться атипичные, стертые и резистентные к терапии формы заболевания. В определенной степени это обусловлено повсеместным применением антибиотиков, кортикостероидов и цито-гтатиков.

Кандидоз нередко осложняет хронические дерматозы, усугубляя *х течение и затрудняя лечение (С.И.Довжанский, А.П.Суворов, [970; Г.И.Суколин, В.М.Леценко, Ж.В.Степанова и др., 1991). Зместе с тем, описание особенностей клинической картины и тече-шя кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных фоническими дерматозами (экзема, ¿топический дерматит, псориаз) > литературе отсутствуют. Нет сведений о ее влиянии на течение 'казенных заболеваний. Имеющиеся классификации не отражают ногообразия клинических форм и вариантов, осложнений, характе->а течения, периода (фазы) каедидаинфекдои при патологии кожи'.

Интерес к этому заболеванию возрастает также в связи с ем, что кандидоз в настоящее время относят к возможным марке-ам СПИДа.

Анализ дшгнцх литературы свидетельствует о неоднозначности нформации, касаоаейся часготь> выявления грибов рода Кандида с четом параметров здоровья и степени патогенности вццеленных ультур. До конца не выяснено влияние этого возбудителя на те-ение хронических дерматозов. Дискутируется вопрос о существо-ании различий в биологической активности меаду штаммами С.а1-1оааз, вызывающими болезнь и бессимптомное носительство. »достаточно данных о свойствах грибково-микробных ассоциаций, гсутствуют четкие критерии для выделения "групп ■ риска" по

каодидвикфехции.

Считается, что повышение риска возникновения кагдадоэа обусловлено срывом защитно-адаптационных механизмов и, в первую очередь, иммунитета (К.П.Каисш,. В.Г.^басъ, 1982; А.А.Антоньев и соавт., 1965; З.О.Караев, 1991; R.A.Shonpsoa, I9S8 и др.). Однако в литературе приводится недостаточно сведений о состояние гомеостаэа у больных хроническими дерматозам;! (экзема, атонический дерматит, псориаз). Результаты исследований неоднотипны к не дают возможности составить необходимое представление о значимости тех или инь« показателей для развития и исхода кандидаинфскции. В частности, не вполне выяснен xápaKTep иммунного ответа и степень его напряженности. Не установлены коррелятивные взаимосвязи иммунологических показателей с нарушением других защитных реакций универсальной регуляции. Затруднена, оценка диагностической и прогностической значимости иммунной перестройки пр\ хронической патолог;:-' кожи в сочетании с каеди-даинфекцией.

Лечение каедидоза кота: и слизистых оболочек у больных хроническим дерматозами предстезляет значительные трудности ввиду упорства процесса, склонности к рецидивам, сложности патогенетических механизмов, появления устойчивых штаммов возбудителя,' недостатка эффективных лечебных препаратов местного воздействия.

Вылеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшее исследований по изучению клиники, диагностики, эпидемиологии и патогенеза каедидоза у больных хроническими дерматозами, совершенствования ыетодов тератии и реабилитации.

ЦЕЛЬЮ насто.-щего исследования яеилось изучение особенностей кавдвдоэной инфекции кожи к слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами, совершенствование методов терапии и этапной реабилитации.

В связи с этим были поставлены следуазде ЗАДАЧИ:

1. Вияснить особенности клинической картины и течения канди-доэной инфекции кота и слизистых оболочек у больных экземой, атопи-ческим дерматитом, псориазом, а также ее влияние на эти заболевания.

2. Установить частоту вьмвляемости грибов рода Каадеда у большое хроническими дерматозами с определение« видовой характеристики и факторов патогенностд выделенной, дренжевой флоры, ее ассоциации с другими микроорганизмами, чувствительности к антимико-тическим препаратам.

3. Изучить патогенетические механизмы кандидозной инфекции кож! и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами (состояние пснхонейровегетатавккх ¿ункциЯ, надпочечников, иммунного статуса, факторов неспецифической резистентности, мякоген-

коЯ сенсибилизации, сишатоадреналовоЯ системы по содержания ка- / техолвминов и биологически активных веществ, комплекса ферменты протеолиза- специфические ингибиторы, показателей энергетического обмена, уровень сьпзоротечного железа) во взаимосвязи ' и последовательности выявленных нарушений.

4. Предложить дополнительные критерии диагностики и течения кандидозной инфекции у больнкх хроническими дерматозами.

5. Обосновать целесообразность проведения комплексной дифференцированной терапии жаададеэа у больных экземой, атопическим дерматитом, псориазом с учетом выясненных клинико-патогенетиче-ских особенностей, разработать соответствухвдю медакаментозныэ • комплексы.

6. Разработать реабилитационные мероприятия, направленные яа предупрездениё рецидивов каадидаинфекцки у больных хрониче-ши дерматозами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые описаны особенности клинической картины и течения к«ндидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами (экзема, атопический дерматит, псориаз), положенные в основу разработанной классификации. I

Отмечена тенденция к изменению свойств выделенной дрожжевой флоры (чаще стали выявляться грибоково-микробные ассоциации и резистентные к лекарственным препаратам штаммы возбудителя, об ладающие выраженными патогенными свойствами).

Проведена комплексная оценка системы гомеостаза при хрониче ских дерматозах, что позволило осветить новые аспекты патогене кандидаинфекции у данной категории больных в плане коррелятивн взаимосвязи иммунологических показателей с нарушением других защитных реакций универсальной регуляции и характером течения патологического процесса. Предложено использовать полученные данные для объективного прогнозирования течения и диагностики кандидоза.

Научно аргументированы и разработаны дифференцированные спо собы лечения какдидозной инфекции у больных экземой, атопиче-ским дерматитом и псориазом, предусматривающие нормализации выявленных изменений.

Предложена рациональная иммунореабилитация, способствующая у больных хроническими дерматозами после перенесенной кандидоз' ной инфекции с дисфункцией иммунной системы восстановлению нарушенных параметров, увеличению продолжительности ремиссии основного дерматоза и одновременно - предупреждению рецидивов кандидоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявлены особенности клинической картины и течения кандидозной инфекции кожи и слизистых оболо-

очек у больных экземой, атоническим дерматитом и псориазом, азработама подробная классификации кандидоза (с выделением форы заболевания, типичных к атипичных клинических вариантов, ло-алнзации процесса, осложнений, характера течения и стадии), оэзоляащая ориентироваться при распознавании многообразных яиничесхнх признаков кандидаикфекции у больних хроническими эрматозами. Вьделены группы "повышенного риска" по кандидозу оеди этой категории больных. Разработан новыЛ дополнительный <р::нннгсЕ1лГ; метод диагностики каздидаинфекцип, а также сбъек-:еный способ прогнозирования возможости развития кадцидезных 5ло;=иен:!Г; и их течения у больных хронически;.::! дерматозами, •ормулированы новые положения, касающиеся латсгенет:гтсских ме-»лкзмоз развития кандидозноК инфекции у больных хронические ¡рматозами, что дает возможность объективной характеристики юисходягях в организме пскхонейровегетативнък, иммунных и таболических сдвигов. Разработаны патогенетически обсснозан-е дифференцированные медикаментозные комплексы'для лечения ндндеза у больных экземоП, атоническим дерматитом и псориазом, крадаа^ие сроки разрешения клинических признаков кендидаин-кции и предотвращаете ее рецидизы. Предложен рациональный год иммунореабилитации больных хроническими дерматозела!, пере-:еих каадндознуа . инфекцию, с дисфункцией иммунной системы период клинической и экологической ремиссии). ШЕДРЕНИ2 В ПРАКТИНУ. На основании проведенных исследований ;готоалены и изданы методические рекомендации "Вторичный кан-;оз у больных хроническими дерматозами" (патогенез, клиника, гностика, лечение и профилактика). - Саратов, 1991 (утвер-ны Управлением специализированной медицинской помочи (Дш-ава СССР), а также учебно-ызтодическое пособие "Особенности дидозной инфекции хояи и слизистых оболочек у больных хро-

кическими дерматозами". - Саратов, 1992 (разрехено к издании Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывного медицинскому и фармацевтическому образованна '¿3 РСФСР).

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностический процесс клиника.'« и диспансерами :ког;чьсс и венерических болезней Саратовской, Волгоградской, Ульяновской, Нижегородской, Тверской, Брянской, Иркутской областей, Краснодарского края. Они используются в лекционных курсах и ка семинарских занятиях для студентов, интернов, слушателей усоверсенствовакия врачей на кафедре коиних у. венеричесп'.х, болезней Саратовского и Астраханского медицинских институтов, на кафедре инфекционных болезней Саратовского медицинского института.

Реализация рекомендаций способствовала соверпенствованита диагностики, терапии, реабилитации и позволила снизить число ослоанений канд2у;озной инфекцией и предотвратить ее рецидивы у больных хроническими дерматозами.

Получены четыре положительных решения на изобретения по заявкам: I) .V 4841602/14 от 25.06.90 г. "Способ диагностики кан-дидоза коул.и слизистых оболочек"; 2) }.» 4902668/14 от 16.01.91 г. "Способ лечения кандидсза коки" (лизс-^мем); 3) ^ 4916222/14 от 22.01.91 г. "Средство для лечения больных кандидозом кожи" (левориж-лизоцнм на лакодино-вазелиновой основе); 4) ,¥4916540/14 ст 5.03.91 г. "Средство для лечения больных кандидозом кожи" (левориж-аминокелроноЕая кислота на ланолино-вазелиновой основе).

Имеются 3 удостоверения на рационализаторские предложения, принятые Саратовским медицинским институтом: № 230 от 30.01.78 г. "Способ индивидуализированной терапии некоторых дерматозов (экзема, нейродермит, псориаз) с учетом типа реактограмм"; !!> 1550 от 12.12.83 г. "Способ диагностики кандкдозной инфекции",

X» 1982 от 21.10.92 г. "Способ лечения каадидсза коки" (левсрин

♦теофкллкн на лонолино-вазелинозой основе).

СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОГР.^^С^.И ПЛАНАМИ. Работа выполнена

в соответствии с планом научнс-исследозателськой работы кафедры кожных и венерических болезней Саратовского медицинского

института и является частью исследований по основной проблеме

33.02 (}> государственной регистрации 01920019658).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВУНООМЬЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных экземой, атопическкм дерматитом и псориазом кан-двдозная инфекция кожи и слкзистю: оболочек имеет особенности клинической картины, зависящие от нозологическая формы дерматоза, характеризуется (в 9,2 % случаев) персистированием дрокже-подсбнкх грибов в организме, частыми рецидивами и резистентность» к терапии. При этом установлена и обратная взаимосвязь

с длительным тЬрпидным течением и учацением рецидивов основного заболевания, развитием полиморфной клинической картины и поливалентной сенсибилизации.

2. У больных хроническими дерматозами в 4о,4 % случаев кан-дидозная инфекция обусловлена грибково-микробними ассоциациями, отличающимися более выраяенккми признаками патогенности и белее частой лекарственной резистентностью по сравнении с монокультурами.

3. Кандидозная инфекция коки и слизистых оболочек у больных

г

хроническими дерматозами в основном обусловливается однотипными взаимосвязанными нарушениями механизмов универсальной регуляции (нейровегетативных, иммунных, метаболических, ферментных),

участвугщих в формировании гомеостаза.

4. Для прогнозирования кандидозных осложнений и их течения у больных хроническими дерматозами целесообразно определение типа реактограммы (динамики показателей бактерицидной актив-

мости сыворотки кроси, уровня комплемента, лизоцима, гетерофильных антител), хаг-чгтеризувщея состояние сдалтаздоккых реакций организма.

5. Назначение в комплексной терапии каедздсзиой инфекции кожи и слизистых сбслсчбк у больных хроническими дерматоза:ги наряду с антифукгальньаи препаратами кымунокорригирувцдас средств (лизоцим, теофиллин, аминокалроновая кислота) в различных комбинациях в зависимости от хлкнико-патогенетическкх особенностей заболеваний сокращает сроки разрешения клинических признаков

кандидоза и элиминации возбудителя, сопровождается нормализацией иммунных и метабслкчесш сдвигов, позволяет добиться положительного эффекта (с учетом отдаленных результатов) в 92-95 % случаев.

6. Проведение этапной иммукореабилитации больным хроническими дерматозами с дисфункцией иммунной системы, перенесшим калдидоз-ную инфекцию, в период клинической и .\.лкологической ремиссии способствует восстановлении каруленньх иммунных параметров, увеличен"^ продолжительности ремиссии, сокращении рецидивов основного дерматоза и одновременно- предупреждению рецидивов канди-доза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Практические дачные, отражающие основные положения диссертации по диагностике, эпидемиологии, патогенезу, лечению и реабилитации кандадозной инфекции у больных хроническими дерматоза)« сбсундались в ходе плановой научно-исследовательской работы каф>едры конных и венерических болезней Саратовского пединститута.

Полученные результаты исследований обсувдены и изложены в виде тезисов докладов на згеедакмях Саратовского областного научного общества дерматовенерологов (1985, 1986, 1991 гг.),

врйчей-кяфсу.ционистоз (1992) проблемной комиссии по инфекционным болезням (Саратов, 1950), на заседай^: Саратозского общества И!.'_'.:унолсгоз (1991), на области с:.: се.-.з'.нарэ зрачей-дерма-тозенерслогсв (Саратов, 1992), на 5-;.: Всесоюзном съезде дерматовенерологов (1973], на 5-ом Всероссийском съезде дерматологсз и ве-нерслогоз (1953), на 1-м Всесоюзном и?.:мун алогическом съезде (1989), на 2-м Международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (1990), :-:а 1-Я Всероссийской коксеренции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (1991), на Девятом Всесоюзном съезде дермато-венеролсгоз (1991), на 2-м международном микологическом симпозиуме "'¿икозы и иммунодэфнцитц" (1991).

ПУБЛИКАЦИИ. Содержание диссертации огранено в 25 опубликованных работах (з отечественных куриалах, научных сборниках, трудах конференций и съездов, а так:;:о з материалах международных симпозиумов). Основные положения работы изложены в изданных методических рекомендациях и учебно-методическом пособи;:.

ОБЪЕМ К СТРУКТУРА ДКЙЕРТАЦКК. Диссертация объемом 332 страницы машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, указателя' титературы, вхлмчакщего 318 отечественных и 173 иностранных :сточников, приложения. Работа иллюстрирована 24 рисунками и Ю таблицами.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ В ЗШОЛНЕШШ РАБОТА. Клинический раздел )аботы, разработка методов лечения, экспериментальные исследо-1ания и заклэчительный анализ результатов выполнен исклзэчитель-;о автором, Микологические, микробиологические, иммунологиче-кие и биохимические исследозания осуществлены совместно с дру-ими специалистами, при этом участие автора было основным.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И ¿ЕГОДД ИССЛЕДОВАНИЯ. Для осуществления поставленной задачи выбран клинико-лабораторный путь исследования.

Лсд нашим наблюдением за период 1970-1992 гг. находилось 550 больных хроническими дерматозами^ (экзема, атонический дерматит, псориаз), в том числе осложненных кандадозной инфецией кожи и слизистых оболочек. Многие из этих пациентов пребывали в условиях дерматологического стационара неоднократно в связи с обострением основного кожного заболевания.

Всем больным проводили клинико-лабораторнсе обследование в общепринятом объеме. Осуществляли углубленный анализ объективного статуса, анамнестических данных, выяснение факторов риска развития кацдидоза.

При осмотре наружных покровов определяли состояние кожных покровов (склядок, арьолярной зоны, ладоней, подошв, туловища, лица), слизистых ободочек (полости рта, гениталий) придатков

(ногтевые пластинки).

/

Помимо тщательного осмотра кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластинок и общеклинического ла*'ораторного обследования по унифицированным методикам применяли ряд специальных исследований.

Клиническое и экспериментально-психологическое изучение4 психоэмоциональной сферы и некоторых психических функций (память, внимание, мышление) проводилось с использованием общепринятых могодик, подробно описанных С.Я.Рубинштейном (1970), 0.В.Ее'резлш.ы и соаьт. (1975), З.М.Блейхером и Б.И.Круком (1966)..

Состояние вегетативно,1 нервной системы оценивали согласно

методикам, предложенным Н.И.Грал5енковым (1962), В.В.Суворовой (1976), А.М.Вейном и соавт. (1981).

Латентное железодефицитное состояние определяли с помощью осмотра, а также выяснения обадпс клинических и специфических (сидеропенических) симптомов.

При микологическом исследовании к с поль- овачись общепринятые методики (П.Н.Кагжкн, 1958; 0.К.Мельницкий, 1973; П.Н.Кашкин, Н.Д.Шеклаков, 1978; В.У.Лещенко, 1982).

Осуществляли микроскопию патологического материала на дрож-кеподобнке грибы рода Качдвда (в нативных и окрашенных по Граму препаратах) и посев на среду Сабуро. Изучали морфологические и культуралькке свойства звделенных культур. Кроме того, по мере необходимости использовали цито- и гистологические методы исследования мазков-отпечатков, биоптатоз из очагов поражения. Выявляли степень обсемененностн дрсхд:епсдобнымн гриба;« патологического материала с применением количественного метода (подсчета выросших колоний в первичном посеве на -редо Сабуро).

Определяли вэдовуи пр;шадлеяиость взделенноп дрожжевой флоры и «

ее патогенные свойства на диагностических средах по особенностям псевдомицелиального роста (тип фила\:ент?ции, образование ростовых трубок), хламидоспорообразованию и характеру ферментации углеводов.

В качестве отборочного скринингового теста для диагностики кандидозной инфекции применялся предложенный нами новш" способ, который заключался в определении скорости оседания эритроцитов за 2 часа в крови исследованного с кандадозным антигеном (положительное решение на изобретение по заявке № 4841602/14 от 25.06.90 г.).

Изучение микрофлоры кожи проводили по методу Н.Н.Клемпарской

41966), используя кровяной агар с добавлением 5 % дефибриниро-ванной крови кролика, среду ондо и агар Сабур о.

Признаки патогенности (плезмоксагуляция, гемолитическая и дермснекротпческая активность) вьделеккых дроетэвьк и микробных культур исследовали г.о общепринятым методам (А.. С. Л аб; ц-: с к ал,, 1972; М.О.Еиргер, 1973).

При сравнительном изучении чувствительности выделенных дрс:*:?:еподобньк грибов (монокультур и в микробных ассоциациях) к лекарственным препаратам использовались метод диффузии в агар с применением бумажных дисков, а такие метод последовательных серийных разведений в жидкой среде (П.Г.Оганесян, 1959; Е.А. Ксст, Л. Г.Старкова, 19-34).

Диагноз кандидоза коки к слизистых оболочек выставляли на основании повторного обнаружения элементоз гриба (характерный псовдсмицелий, почкующиеся бластоспоры) б нативных или окраген-ícta препаратах " учетом количества в"деленных дрожжевых колоний в первичном посеве и соответствии клинической картины кан-дидозной инфекции.

При проведении к ¡лун ai о г и ч а с ккх исследований руководствовались методическими рекомендациями "Стандартизированные методы обследования иммунной система человека" (определение розетко-ооразувщих клеток, иммуноглобулинов, гетерофильных антител и фагоцитоза). - Москва, 1984.

• Регуляторные субпопуляции (ТР-РОК и ТЧ-РОК) лимфоцитов определяли обцприндтым методом по их чувствительности к теофиллину, активные E-РОК (предшественники субпопуляции Т-киллсров) - по L.íeraan-lii^. (19?ó). Хош'знтранчэ LU-1K - фотометрическим методом по Ю.А.Гринеьич и А. Н. Алферову (1951). Комплементарную активность исследовали по 100 гемолизу. (Л.С.Резникова, 1957),

третьи фракц™ комплемента - по 50 % гемолизу чащечным методом, содержание лкзоыима в сыворотке крови и общую гемолитическу» активность по титру (Н.В.Васильев, 1937), бактерициднув активность сыворотки крови - оотснефелометрическим методом (О.В. Смирнова, Т.В.Кузьмина, 1966). 3агатные функция нейтрофнльных лейкоцитов изучали по ферменту миелопероксидазе методом Crahaa-- Saoll , вычисляя средний цнтостатический показатель активности фермента в каждой клетке ( Astnidi о., Versa L., 1957), а такт.e по активности неферментных катионных белкоз (ККБ) методом В.Е.Пигаревского (1975).

Состояние специфической сенсибилизации и наличие антител к дрокзеподобным грибам рода Кандида выязляли при постановке РСК к ?А по общепринятым методикам (П.Н.Кагкин, 1958; А.М.Ариевич, 3.Г.Степанкова, 1965; В.М.Леценко, I93ii), дегрануляции базофи-лов модифицированным методом (Т.И.Серова, 1973), теста повреждаемости нейтрофилов (3.А.Фрадкин, 1975) со специфическим аллергеном. При отсутствии протиаопоказаннй ставили интрадермальные аллергические пробы по методике З.О.Караева и соавт. (I9S6).

У больных хроническими дерматозами в сочетании с канадца-, инфекцией при исследовании содержания антигенспецифических ЕАС-РОК (В-лимфоциты), Е-РОК (Т-лимфоци'.ы) и кх субпопуляций, концентрации специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови, постановке серологических реакций, РДБ, ПШ in vitro использовался полисахаридный антиген из грибоэ.рода Кандида, изготовленный в отдела глубоких микозов ЛенГЩУВа, а для внутри к огных проб - кандида-аллерген производства Казанского НИИЗМ.

Функции надпочечников определяли по суммарному количеству свободных и связанных 17-оксикортикостероидов в моче по Редди н Браун в модификации В.Н.Гурского и Г.В.Ордынец (А.А.Покровский, 1969), уровню ионов калия и натрия в крови - методой

плаченной фотометрии (Т.Н.Герченова, 1963; В.Г.Кукса,-1963).

Содержание катехол--:.*.;инов в коже исследовали фязоорометриче-ским способом в модификации В.В.Меныцикова (1965), концентрата гистамина в крови и кояе - флюоресцентным методом по С.Юден-френду ( 1955), серотонина - флюоресцентным методом по S.Sayder (1965) а модификации В.И.Кулинского и Л.С.КостюковсхоЯ (1969); 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в моче - по S.Udenfriend et al. (1955) з модификации Л.С.Бассалык и В.В.Меньшикова (1965).

Активность трипсиноподобных протеаз изучали по Т.С.Пасхиной, Г.А.Яровой (1970), антитриптическую активность - по В.Ф.Нарти-ковой, Т.С.Пасхиной (1977)*

Исследовали показатели энергетического обмена: активность АТФ-аэы эритроцитарных мембран по У.С.Тарве и соавт. (1972), ключевых ферментов гликолиза - лактатдегвдрогеназы, малатдегид-рогенаэы и глюкозо-о-фосфатдегидрог-.-газы в эритроцитарных лиза-тах - на фотометрическом анализаторе А5АФ-1.

Нелеэо сыворотки крови определяли фотометрическим методом с помощью набора Био-ЛА-Те-ст-"Нелезо".

При первичном обследовании каждого бального кандид сз ом испол зовалась отечественная иклунофермантная тест-система на наличие антител к Е1Ч.

Изучены блкиайпие и отдаленные результаты предложенных методов лечения у 155 больных.

^Исследование активности трипсиноподобных протеаз и их' ингибиторов в крови проводилось под руководством зав.кафедрой кот.з:ых и Ешор.:ческ;:.\ болезней Саратовского мединститута проф.А.П.Суворова, которому выракаю свою глубокую благодарность.

Этапная имцунореабилитация на курорте проведена 50 пациентам, находящимся в стадии клинической и микологической ремиссии.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью ЭВМ "Электроника" - 100/25". Вычислялись основные статистические параметры: средняя арифметическая (М), средняя ошибка (а) > коэффициент корреляции (г ), критерий достоверности (Р) по таблице Стьюдента.

Различия мевду результатами считали достоверными при р L 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЕСЛДЕНИЕ

Кацдидознак инфекция кожи и/или слизистых оболочек выявлена у 250 больных хроническими дерматозами в возрасте от 8 до 79 лет. it/хчин - 15о, женщин - 94. Экзема диагностирована у 133, атопический дерматит у 53 и псориаз у 64 пациентов.

У подавляющего большинства поражение кожи имело распространенный или диффузный характер, дерматоз протекал тяжело, со-провоздался частц.м рецидива;«, которые продолжались месяцами. 5ыл резистентным к традиционной терапии. 3 связи с этим пациенты (в 40,5 % случаев) получали кортикостероиды, цитостатики и штибиотики ¡широкого спектра действия.

Среди сопутствующих заболеваний преобладала патология желу-;очно-&ишечкого тракта - гастрит, колит, энтероколит, язвенная >олезнь желудка и 12-персгной кипки, печени и желчевыводящих 1утей (в 46 % случаев), эндокринные нарушения, в том числе сахарной диабет (20'%), очаги хронической инфекции - тонзнллиты, си-гуситы, отиты, риниты, фарингиты, гингивиты, стоматиты, кариоз-:ые зубы и др. (10 %). Нервно-вегетативные расстройства (со-удистые, секреторные, трофические) констатированы у 73,8 % ;ациентов.

Диагноз каадидоза у всех больных подтвержден при микроскопическом и культуральном исследовании, а в атипичных случаях -гистологически.

Результаты диссертации позволили разработать и внедрить в работу учреау;ений практического здравоохранения классификации каедидоза у больных,хроническими дерматоза«!, учитываащуо форму заболеваш!Я, типичные и атипичные клинические варианты, локализации процесса, возможные осло-.шенпя, характер течения к стадию.

Известные классификации кандидоза (Я.А.Мериин, 1941; A.M. Ариевич, 1949; Н.Д.Шеклаков, В.М.а5илич, 1970; В.В.Кулага и со-азт., 1985 и др.) имеат рад недостатков. В одних не уточняется топическая диагностика кандидозного процесса, в других не приводятся его морфологические признаки, имеющие значение для клинико-дифференциального распознавания, и возможные клинические формы, не "называется характер течения. Кроме того, в них не вьделяются особенности клиники и течения кандидозной инфекции у больных хроническими дерматозами.

Предложенная нами классификация дает возможность ориентироваться при выявлении многообразных клинических признаков канди-даинфекции при патологии котл.

Классификация кандидоза кохи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами

А. Фермы заболевания

I. Кандидоз гладкой котл

1.1. Типичные клинические варианты (эритемато-сквамозный,

гритематсоно-оте^ы:';, мелколацулезный, палуловезикулезный, Еозикулез^кй, пустулезны;;, вегикулопустулезныЯ, • оритема-то-вгзикулопустулузный, кнфильтративный, инфильтративно-атрофический).

1.1.1. Поражение крупных и мелких складок.

1.1.2. Поражение вне складок (туловище, конечности, ладони, подшвы).

1.2. Атипичные клинические варианты (псориазоподобный, лихено-иднкй, эхземоподобныЯ, пруригинооный, по типу себорейной экземы, по типу пяодермии).

2. Кандидоз слизистых оболочек

2.1. Глоссит (эрктематозно- отечный, псевдомембранозкый, эрозив-но-взвенный)•

2.2. Стоматит (эритематоэно-отечныа, псевдомембранозкый, эрозив-но-аз венный, яейхоплахиевидкый).

2.3. Угловой стоматит (перлеш).

2.4. Хайлит (эксфолиативный, эрооивно-экэематогный).

2.5. Валаиопостит.

2.6. Оульвкт.

2.7. Эульвовагинит.

3. Кандидозиыэ паронихии и онихии

4. Осложнения кандкдоза

4.1. Регионарные и диссеминированные кацдидамикиды (эритематоз-ные, эритемато-скв&чозные, везикулезные, везикулопустулезные).

4.2. Пиодермия.

4.3. Фимоз.

4.4. Парафимоз.

4.5. Лимфадениты.

4.6. Лимфангоиты.

4.7. Каздид&гранулема.

5. Хронический генерализованный гранулематозкьЯ кандидоз.

6. Канддданосительство (латентная форма).

5. Течение: острое (до 2-х нес.),

хроническое ( с длительностью заболевания свыше 2-х иес. или неустановленным сроком); рецидивирующее (при обострении каддидозного процесса не менее 3-4 раз в течение I года).

В. Стадия заболевания: обострение, ремиссия.

Клиническая картина каедвдоза кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами чрезвычайно разнообразна. Он может протекать как с типичными проявлениями, так и в атипичных, стертых,формах.

С учетом клинических проявлений и локализации кавдцдозного процесса диагностировали поражение складок кожи (крупных и мелких) у 20',4 % пациентов, .поражение гладкой кожи вне складок у 8,4 %, стоматит у 29,2 глоссит у 26 %, хейлит - у 8,4 балалопостит у 2,6 %, вульвоаагинит - у 1,2 ларонихии и онихим - у 2,8 %. СачетанныЛ.кандидозный процесс (поражение кожи и слизистых) выявлен в 8 % случаев. Установлено, что слизистые оболочки поражаются дрожжеподобными грибами Кандида значительно ча-це, чем кожные покровы. Причем преимущественно кавдидозное поражение возникает на слизистых оболочках полости рта.

В ряде случаев (17,6 %) отмечены необычные варианты сыпей при кандидозе : ожи у больных хроническими дерматозами (псориа-зоподобный, лихеноидный, пруригиногный, по типу себорейной экземы. по типу пиодермии).

Течение кандидоза кожи и слизистых оболочек в наших набл»-дениях было острым в 23,6 % случаев, хроническим - в 67,2 % и рецидивируодим - в 9,2

Изучение кандидаинфекции позволило выявить некоторые особенности ее клинической картины л течения у больных хроническими дерматозами, что связано с определенны« трудностями как е плане диагностика, так и разработки терапевтической тактики.

При э к г е м р- в очагах кандидозной инфекции отмечается наличие выраженных островоспалительных явлений (яркая гиперемия и отечность с либидным оттенком, раз рыхленность и

мацерация, беловатый налет, экссудатиэные элементы, отслойка эпидермиса, мокнутие). Часто имеются ми кеды - регионарные или диссеминирсванные. Поранение слизистых характеризуется раз-рыхленностью и мацерацией, отечной гиперемией, эрозиями, рыхлыми налетами-. Хейлиты протекают по эрозивнс-экзематозному типу.

При атопическом дерматите превалируют стертые формы кандид оз а, проявляющиеся наличием в крупных и мелких складках кожи (пахово-бедренные, мекьягэдичная, подколенные, локтевые, заупные, пейные) сухих, линейных участков гиперемии с белесоватыми мелкоотрубевздншм чепуйкачи и трещинами на фоке лихенификации и гиперсимпатикотонии (белый дермографизм). Слизистые оболочки поражаются значительно чаще по сравнении с кожей. Хейлиты протекаот по эксфолиативному типу, нередко сочетаясь с кандидозной заедой.

При псориазе возникают слабовоспалительные эри-темато-сквамозные и инфильтрированные очага с четкими границами. Везикуляция, мацерация, белый налет не яьляотся типичными признака!« и наблюдаются редко, лишь у тучных больных, страдающих повыаенной потливостью, и при экссудативной форме заболевания. Наиболее часто встречается интер-ригиногное порагение, что, по всей вероятности, обусловлено феноменом изоморфной реакции. На гладкой коке вне складок в раде случаев появляются псориазоподобные и лихеноидныз высыпания, нередко протекающие под маской основного дерматоза. На слизистой оболочке полости рта (стоматиты, глосситы) имеется псевдолейкоплакия или серовато-белые налеты без признаков экссудации. Красная кайма губ поражается по типу эксфолиатинного хейлита.

В большинстве случае кандидозный процесс локализуется вблизи очагов основного дерматоза.

Выявленные клинические особенности каноидозной инфекдои кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами обусловлены их патогенетическими механизмами (выраженный экссуда-тивный процесс при экземе; хронический воспалительный процесс, ангиоспазм и нарушение трофики в коже при атопическом дерматите; гиперпролиферация эпидермиса и паракератоз, феномен изоморфной реакции при псориазе). •

Осложняя хронические дерматозы, кандид оснал инфекция (в 9,2 % случаев) характеризуется персистированием дрохжеподобных грибов в организме, длительным хронически рецидивирующим течением и резистентностью к терапии. При этом отмечается и обратная взаимосвязь: длительное, торпидное течение и увеличение количества рецидивов основного дерматоза с развитием полиморфной клинической картины и микогекной сенсибилизацией.

Дрожжеподобные грибы на слизистых оболочках рта часто ассоциируют с бактериальной и палочковой микрофлорой, которая обладает ферментативной активностью, литической способностью и другими факторами проницаемости.

Синергидное влияние дрзжжеподобных грибов и микробов ассоци-антов (в 40,4 % случаев) а сравнении с патологией, обусловленной дрожжевой моноинфекцией, способствует изменению клинической картины каедидоза (выраженная отечная эритема, гнойные налеты, эрозивно-язвенные и язвенно-некротические элементы, отчетливая разрыхленность и сильная кровоточивость слизистой, глубокие трешины в области красной кайми'губ, резкая болезненность и жжение в очагах поражения, регионарный лимфаденит, диссемини-рованные аллергиды).

При использовании традиционных методов исследования для выявления каадидоэной инфекции коки и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами неизбежны диагностические ошибки (трудность распознавания дрожжевого поражения среди морфологических элементов основного дерматоза; возможная гибель возбудителя в результате тканевой воспалительной реакции и предшествующей наружной терапии; зависимость результатов от количества использованного патологического материала при заборе с очагов поражения и попаваих при этом клеток дрожжеподобного гриба). С целью упрочения и сокращения времени диагностики кавдвдозной инфекции предложен новый способ (положительное резонно на изобретение по заявке 4841602/14 от 25.03.90 г.), который заключается в определении скорости оседания эритроцитов за 2 часа в крови исследуемого с каядидоэнш антигеном. При увеличении скорости оседания эритроцитов, по сравнению с контролем, на 20 % и более диагностируют кандидозную инфекция.

При обследовании предложенным способом группы больных хроническими дерматозами (51 чел.) правильный диагноз установлен во всех случаях хаедидозной инфекшги.

В комплексе с другими клинико-лабораторными способами этот отборочный, быстро выполнимый скринингоаый тест может использоваться для подтверждения кандидоза у больных хроническими дерматозами в условиях ограниченных диагностических возможностей.

Анализ эпидемических данных по обследованию на кандидозную инфекцию больных хроническими дерматозами позволил установить кандидознсе поранение кожи и/или слизистых оболочек в 45,4 % случаев. Йри этом впервые вьделены следующие группы "повышенного риска" по кандидозу: I - больные экземой, П - больные псориазом, Ш - больные атопическим дерматитом. Кащидаинфекция у них установлена соответственно в 54,6, 26,7 и 18,7 % случаев.

Наибольшая выявляеыость возбудителя отмечена со слизистых оболочек ротовой полости (63,6 %), реже - гениталий (4,8 %). На гладкой коже, в области крупных и мелких складок дроххепсдобные грибы обнаружены в 20,4 % случаев, с околоногтевых валиков и ногтевых пластинок - в 2,8 % случаев, У 8 % пациентов грибы Кандида высеяны одновременно с кожи и слизистых оболочек.

Проведенные исследования показали, что у больных хроническими дерматозами доминирующий возбудитель каедидаинфекции - С.albicans (46,6 %)-, значительно реже - С.tropicalis (26,6 %), C.pseudo-tropicalis (20 %)t C.Zrusei (3,3 %), C.iateruedia (3,3 %). Однако, в 40,4 % случаев дрожжепсдобные грибы рода Каедида ассоциирует с бактериальной (7,3 %) и палочковой (33,3 %) условно-патогенной микрофлорой, в основном у больных с поражением слизистой оболочки рта и с экзематозным процессом на коже.

При определении лекарственной чувствительности выделенной флоры установлен что 10-40 % монокулг^ тур и 15-70 % смешенных культур резистентны к испытуемым препаратам (леворин, Jaritin, Caadid , Бау Ъ. 4302 "Itfaung" и др.).

98 % выделенных у больных штаммов грибрв Кандида и 30-60 % штаммов микробов-ассоциантов обладают некоторыми признаками патогенности (гемолиз на кровяном агаре, свертывание цитратной плазмы, дермонекрпз), более выраженными у смешанных культур в результате их синергидногс взаимодействия. Штаммы грибов от носителей (.практически здоровые лица) не образуют зон гемолиза, не коагупируют плазму и не Еызызают дермонекроз.

Выявленные приемакл патогенности дрояжзподобных грибов, наряду с предравполагаспины факторами, имеют немаловажное значе-' ние в развитии'и поддержании кандедаинфекцки у больных хроническими дерматозами.

' Изучение вопросов эпидемиология позволило выявить преобладаю-

щий вед возбудителя, тедденцет х изменении грибковой флоры, факторы и группы риска, что способствовало успеоной диагностике и лечению каздидозной инфекции у болышх хроническими дерматозами.

На основании проведенного обследования больных экземой, атоническим дерматитом и псориазом и полученных при этом данных рассирены представления о патогенетических механизмах взаимосвязанные нарупений, способствующих развитию каэдвдоза.

Одним из ведуцих патогенетических факторов какдвдоза у большее хроническими дерматозам» является выраженное нарушение иммунологической реактивности и неспешфгоеской резистентности. Установлено, что у данной группы пациентов развивается вторичное имцуноде^кцитное состояние по Т-системе и&зунитета с дисбалансом иммунорегуляторнкх клеток. Низкая активность показателей иммунитета усугубляется при сочетании дерматозов с каедидоз-ной инфекцией. Так, количество обвдх Т-лимфоцитов (Е-РОК) уменьшается на 10-15 % по сравнению с нормой, а при осложненном кандидаинфекцией течении - на 18-23 активных Т-лимфоцитов -соответственно на 1-3 и 6-9 %, субпопуляций хелперов - на' 15-20 % и 10-15 %% супрессороэ - на 1-1,5 и 1-2 %. Степень уменьпекия числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций у большинства больных хроническими дерматозами зависела от клинических форм, остроты и длительности болезни, что свадетельствует о неодинаковой способности организма к мобилизации защитных механизмов. Содержание B-лимфоцитов (ЕАС-РОК) увеличивается па 2-3 и 8-10 %. Следует отметить, что у 50 % пациентов с кацдидозныыл осложнениями имеется лиыфопения как результат миграции лимфоцитов в очаги антигенного раздражения.

У больных хроническими дерматозами обнаружены изменения в содержании иммуноглобулинов сыворотки крови. Концентрация igA

увеличивается в 1,5 раза при неослогненном течении и снижается в 1,3 раза при сочетанием с хандвдаинфзхцией процессе. Уровень' Igü уменьшается соответственно в 1,2 и 1,7 pasa, a Igo повивается в 1,1 и 1,4 раза. Снижается активность 3-го компонента комплемента в 1,3 и 1,5 pasa. Повышается содержание ЦИК а 1^,6 и 1,9 раза.

Имеется отрицательная коррелятивная зависимость сывороточных

«

иммуноглобулинов. А и Ы от степени обсемененности грибами Кандида очагоз поражения (г =-0,66+0,2; Р ¿0,001).

Выявлено изменение показателей неспецнфической резистентносст Понижение обцей гемолитической активности констатировано у 11,6 %, повышение - у 46,3 %t титра нормальных гетерофильных антител - соответственно у 21,1 и 54,8 % пациентов. У 89,4 %

больных отмечено снижение активности лизоцкма, у 64,4 %- комплемента, у 77,3 % - бактерицидной активности сыворотки крови,

у 93,3 °/о - показателей фагоцитоза.

Установлена прямая корреляционная зависимость меащу фагоцитарным числом и количеством Т-лимфоцктов (г =+0,78; Р /0,05). Сслаилекпы фагоцитоза (снижение фагоцитарного числа) сопутству-

ч

ет уменьсение содержания сывороточног о иммуноглобулина А (г =+0,65+0,1; Р /0,05). Косвенны:.! подтверждением этого являются и данныз литературы, подчеркивающие роль полноценного функционирования Т-лимфзцитоз, иммуноглобулина А и 3-го компонента комплемента в фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов (А.Д.Дцо, 1961; :-:.?1е»;ег et al.,- 1978).

Отмечено наруиение бачанса антимикробных факторов нейтрсфи-лог периферической кроси (сн/.-.;:ение уповая форманта миелоперок-сидазы в 1,4 i: 2 ргса, изменения в сод^гг.ании неферментных• ка-' тионных белков). Дефект фикция полиморфноедерных лейкоцитов у больных хроническими дерматозами обусловливает повышенную вое-

прииычивость к канидозной инфекции.

Значительно© угнетение показателей неспецифической резистентности наблюдается при прогрессирующем течении с распространенными проявлениями дерматоза и при осложнении каццвдозом.

В результате подавления реакции формировали инфекционного иммунитета снижаеются защитные барьерные функции кожи и слизистых оболочек у ответ на внедрение а них патогенных грибов и друг!_с микроорганизмов. При-слабом иммунном ответе и недостаточном фагоцитозе возникает хронический воспалительный процесс и микогенная сенсибилизация. Наступает срыв защитно-приспособительной функции иммунокомпетентных систем и нарушается экологическое разновесие мевду махроорггнизмом и возбудителем в пользу последнего.

Признаком сенсибилизации организма к дрожжеподобным грибам рода'Каедкда является наличие специфических антител в сыворотке крови. У 67 % больных хроническими дерматозами с клиническими признакам кацдидозной инфекции титр специфических антител в реакции агглютинации (?А) и связывания комплемента (РСК) составляет 1/40 - 1/160. При длительности заболевания более I года-колебания титра антител незначительные, а иногда даже ш/.еют тенденции к снижению. Низкий титр антител С1/5 - 1/20) у 33 % пациентов свидетельствует о недостаточной активности специфического иммунитета.

Ыикогенная сенсибилизация подтверждается также положительной реакцией дегрануляции базофилов (РДБ) в 32 % случаев, высоким показателем повреждения нейтро^клоз и позвитив..ыми интрадермаль-ными пробами с кацдидозным аллергенам в 80 % случаев. При постановке кожных проб гиперчувствигельность немедленного типа (ГНТ) отмечена у 50 %, а гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) - у 40 % пациентов. Гиперчувствительность смешанного

типа (ГСТ) констатирована у 10 % больных о хроническим течением каздцдоза.

По данным литературы, ГсТ развивается при местно протекающих инфекциях, обусловлена замедленным поступлением антигена в периферические лимфовдные органы и стшфгляцией циркулирующих лимфоцитов тишческого происховдения (Р.В.Петров, Н.Д.Беклемишеа, 1980 и др.). При дальнейшем развитии патологического процесса происходит цирку лядая антигена, стицулируется гуморальный иммунный ответ ( Е.Н.Уа1сЬ:оа, й.Саае1у, 1574), увеличивается число реакций немедленного типа. Следовательно, отсутствие Г£Т при кандвдозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами следует расценивать как проявление вторичного иммунодефицита.

Создают условия для нарушения иммунного гомеостаза, реактивности и резистентности поражение различных отделов нервной системы, поддергиваемое постоянным потоком импульсов раздражения с кожи, а также извращение глюко- и минералокортлкоедной функции надпочечников. В частности, нами выявлено у больных хроническими дерматозами изменение со стороны отдельных психоэмоциональных функция (память, внимание, мшление), возникновение тревожно-депрессивного и астено-депрессивного вариантов психоэмоционального синдрома, невротических реакций. Нейровегетативные расстройства в форме невротизма констатированы у 30 % больных псориазом и у 60 % - экземой и атопическим дерматитом, а в форме экстраверсии - соответственно у 70 и 40 % больных. Изменения вегетативно-сосудистой регуляции кожи (стойкий симпатико- или ваготропный дермографизм, извращенный пилоромоторкый рефлекс, нарушение терморегуляции, пото- и салоотделения, трофические расстройства) отмечены в 73,8 % случаев.

Нейровегетативные дисфункции приводят х нарушению одаптацион-но-трофической регуляции и раз виги» как воспалительных, так и дистрофических процессов в коле.

При сравнительном анализе у обследованных пациентов некоторых показателей иммунитета о разными типами вегетативного реагирования установлена определенная закономерность связи меггду ними.

При симпатикотонии уменьшается содержание иммуноглобулинов А и М в сьиоротке крови, фагоцитарное число остается довольно высоким. При парасимпатикотонии концентрация иммуноглобулинов А и

¿1 превшает показатели больных предцяущей группы, а фагоцитарное число обычно низкое. Как показали наблюдения, кавдидозные

осложнения чаще возникают при наличии парасимпатикотонии (у

больных экземой, псориазом).

Результаты изучения функции надпочечников свидетельствуют о повышении суточной экскреции 17-оксинортикостероидов (17-ОКС) с мочой у 55,5 % бальных экземой и атоническим дерматитом и у 50 % больных псориазом (результат компенсаторной реакции в период обострения дерматоза). Однако у 16,6 % больных экземой и ато-, пическим дерматитом и у 21 53 - псориазом с длительностью заболевания более 5 лег и при осложненном течении дерматоза отмечается снижение экскреции 17-ОКС (в 1,2-1,4 раза) вследствие развивающейся гипофункции надпочечников.

Впервые установлена определенная закономерность мзвду состо-

# *

янием функции надпочечников (суточная экскреция 17-ОКС) и вариантами психоэмоционального синдрома у большее хроническими дерматозам:!. Суточная экскреция 17-ОКС ниже у пациентов с астено-депрессивкыы синдромом по сравнению с группой пациентов с тревожно-депрессивным синдромом и здоровыми лицами (соответственно в 1,1 и 1,4 раза). Вместе с тем, при изучении суточного биоритма экскреции 17-ОКС констатированы извращенные реакцииГ У больных экземой и атопическим дерматитом ввделение 17-ОКС в ночное

время значительно вше (в 1,3 раза), чем в утренние часы; у больных псориазом суточная ритмика нарушена в меньшей степени (замедленное снижение экскреции в дневное время в 1,1 раза в сравнении со здоровыми лицами).

Отмечено повшение уровня натрия плазмы в утренние часы (в 1,1-1,3 раза) с постепенным снжением в дневное время, достигая минимума вечером. При этом более существенные изменения имеют в

л

случаях осложненного кандидаинфекцией течения дерматозов вследствие снижения адаптационных возможностей организма.

Кейровегетативные дисфункции тесно взаимосвязаны с нарусени-ем различных звеньев кругооборота катехоламинов, медиаторов мо-нсаминов, активностью ферментов. Согласно полученным данным, уже на ранних фазах развития хронических рецидивирующих дерматозов (экзема, атопический дерматит, псориаз) происходит увеличение содержания катехоламинов (адреналина - -в 4,5 раз, норад-реналина - в 1,3 раза) непосредственно в пораженной коже.

При комплексном изучений особенностей динамит, дерматозов (экзема, атонический дерматит, псориаз) констатирована определенная закономерность сдвигов уровня катехол&минов, серотонина и гистамина. Накопление катехолаыинов соответствует степени активности воспалительного процесса в коже. Повышение концентрации адреналина, норадреналина сопровождается увеличением в крови и тканях уровня гистамина (соответственно в 1,3-1,8 и 1§|5- • 23,1 реза) и серотонина (в 1,7-2,5 и 8,8-11,9 раза). Установлено, что при благоприятном течении заболевания кривая содержания адреналина, гистамина и серотонина характеризуется быстрым подъемом с последующим возвращением их уровня к исходным величинам. При затяжном течении и осложнении кандидозной инфекцией выявляется диссоциация показателей и задержка их нормализации.

Отмеченное повышение экскреции с мочой 5-ОИУК <в 1,7 раза) характеризует защитно-приспособительную реакцию организма, направленную на освобождение от излишнего количества серотонина.

Согласно налжм данным, с увеличением концентрации гистамина о крови снижается количество Т-супрессоров (г <>-0,64+0,34; Р ¿0,05), а с повышением содержания серотонина увеличивается число В-лимфоцитов (г »+0,63+0,33; Р / 0,05).

Повышение содержания катехоламинов (адреналин, норадреналин) и биологически активных веществ (гистаыин, серотонин) в крови и тканях ведет к повреждению биомембран и изменению клеточного гомеостаэа, способствует чрезмерному накоплению в межклеточном пространстве ферментов, вызывающих тканевой протеолиз, расщепляющих свободные белки, а том числе иммуноглобулины. У больных -хроническими дерматозами в период обострения кожного процесса, осложненного кандидозной инфекцией, выявлено увеличение ВаЕЕ-эс-теразной активности сыворотки крови (в 4,8 раза) при сниженном(в 6,8 раза^содержании ингибитора трипсина.

Ингибиторы протеиназ (в частности, ингибитор трипсина) принимают активное участие в иммукоре гуляции. Воздействуя на поверхностные протеазы эффекторных клеток (Т-супрессоров, естественных киллеров и гранулоцигоэ), они модулируют их функции (В.Л.Доценко, 1985; и.ропь, Ы.Теойогезсц, 1963; Э.ВгеИ ег а1., 1985). Уменьоение активных Е-РОК и субпопуляцни хелперов у больных хроническими дерматозами, осложненных кандидозной инфекцией, может быть обусловлено воздействием ингибиторов протеиназ.

Обнаружен! прямая корреляционная зависимость ВАЕЗ-зстеразной активности сыворотки крови с содержанием гистамина (г»+0,65+ 3,3; Р /0,05) и серотонина ( г«нО,55+0,2; Р /0,01). С(дновремен-ю установлена прямая коррелятивная связь антитриптичезкой ак-

тивности с количеством общих Т-лимфоцитов (г «+0,60+0,1; Р ¿0,05) и обратная - с содержанием В-лимфоцитов (г »-1,0+0,32; Р /0,001).

Следствием дестабилизации клеточных мембран является также увеличение активности АК-азы (в 1,5-1,6 раза) и ключевых ферментов гликолиза - лактатдегидрогеназы (в 10,6-14,6 раза), ма-лат-дегидрогеназы (в 1,8-1,9 раза), глюкозо-6-фосфат-дегидроге-назы (в 2,1-2,7 раза). Высокая активность АК-азы и гиперферментация свидетельствуют о нарушении углеводного (интенсифика!яя процессов гликолиза с угнетением аэробного пути окисления глюкозы) и энергетического (процессы окислительного фосфорилирования) обмена. Нарушение углеводного обмена сопрововдаатся изменением реактивности (С.И.Латусков, 1967 и др.), что создает благоприятные условия для дрожжеподобньос грибов.

Как правило, содержание эритроцитаркых гликолитических фер-' ментов отражает их активность в лейкоцитах (Ф.М.Абдудлаев, 1969). В связи с этим показатели энергетического метаболизма сопоставлены с иммунологическими параметрами.

Установлена достоверная корреляция активности АТЗ-азы и гликолитических ферментов с показателями клеточного иммунитета -Т-лиуфоцитами (г »-0,64+0,31; Р /0,05) и содержанием биологически активных веществ - гистамином (г »+0,64+0,33; Р /0,001), серотонином (г «+0,64+0,33; Р /0,001). При снижении активности АТй-азы и гликолитических ферментов нормалируется содержание Т-лимфоцитов, гистамина и серотонина.

У больных хроническими дерматозами в 32,3 % случаев вьшвляет-ся латентное желез од ефицитноа состояние, что подтверадается снижением в 1,7 раза содержания биоэлемента в сыворотке крови. Изменение обмена железа - один из ранних признаков напряжения защитных сил, характеризующий срыв адаптивных возможностей орга-

низма, способствует росту дрожжеподобных грибов.

.Тают образом, у больных хроническими дерматозами (экзема, атонический дерттит, псориаз) выпалены нарушения адаптационных механизмов, участвующих в регуляции системы гомеостаза, более выраженные при наличии каедидозных осложнений.

Полученные результаты использованы в алане прогнозирования течения кандид ога у больных хроническими дерматозами, рарработ-ки методов комплексной терапии и реабилитации.

Впервые предложено прогнозировать течение кандид озноя инфекции у больных хроническими дерматозами с учетом динамики "реак-тограммы", включающей бактерицидную активность сыворотки крови, уровень комплемента, лизоцима и гетерофильных антител (рационализаторское предложение Саратовского мединститута № 230 от 30.01.78 г.).

Вадглены следующие варианты течения кандидоза в зависимости от типа реактограмц, характеризуюсь состояние адаптационных реакций организма:

1) острое (быстрое вьвдоровление в сроки до 2 мес., отсутствие рецидивов, высокая эффективность терапии) - при сохранении стабильных показателей неспецифяческол реактивности

(16 чел.);

2) аатяжноефяительность'ааболевания от 3 до 6 мес., редкие рецидивы, продолжительные ремиссии,- достаточная эффективность терапии) - при постепенном улучшении показателей несиецифиче-схой реактивности (66 чел.);

3} хроническое (продолжительность до I года ч более, частые

и длительные рецидивы, кратковременные ремиссии, резистентность к терапии) - при постепенном угнетении иммунологической реактивности (18 чел.).

В результате-проведенных исследований и выявленных при этом сдвигах предложен новый подход к лечению кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами.

Впервые разработаны медикаментозные комплексы, предусматривающие, нараду с базисной терапией основного дерматоза (седа-тивные, гипосенсибилизирующие, антимедиаторные препараты, по показаниям - стимуляторы эндогенных глюкокортикоидов), применение антифунгальных (нистатин, леворин) и иммунокорригируюаих (лизоцим, теофиллин, аминокапроновая кислота) средств в различных комбинациях в зависимости от клинико-патогенетических особенностей кандидоза.

Использован спектр фармакологического действия препаратов - противокаддидогных антибиотиков нистатина и леворина (высокая антимикотическая активность при малой токсичности), лизо-цима (противовоспалительный, муколитический, регенеративный, иммунотропный эффект, восполнение свойственного кандидат нфек-ции дефицита этого фермента, влияние на микробну» флору), тео-филлина (иш^унотропный и вазодилятаторный эффект, тормозящее действие на пролиферативную активность клеток), аминокалроно-вой кислоты (ингибирующее влияние на протеолитические и глико-литические ферменты, гипосенсибилигирующий и противовоспалительный эффект). При этом учтены данные собственных экспериментов, впервые установивших активность лизоцима в отношении как чувствительных, так и устойчивых штаммов С.&1Ысепэ, синергидный эффект лизоцима в сочетании с леворином, утрату признаков патогенности дрожжеподобнъми грибами под влиянием аминокапроновой кислоты.

Проведено лечение 155 больных хроническими дерматозами, осложненных кандидозной инфекцией кожи и слизистых оболочек (85 мужчин и 70 женщин), в возрасте от 16 до 76 лет.

Об эффективности предложенных медикаментозных комплексов судили по сопоставлена сроков обратного развития клинических симптомов какдкдоза и ссновного дерматоза в сравнении с пациентами контрольной группы (45 чел., из них с экземой - 15, атоническим дерматитом - 15, псориазом - 15), получавших базис-терапию основного дерматоза - по общепринятой схеме, а по поводу кандкдоза ножи - только антифунгальные препараты (нистатин по 4 млн. ед в сутки внутрь, локально - 5 % левориновую мазь) в течение 15 дней. Кроме того, учитывали динамику показателей иммунологического и метаболического статуса.

У больных экземой качдидозная инфекция нередко обусловлена ассоциацией дрошсеподобных грибов с микробной флорой, характеризуется островоспалительная! явлениями и эрозивными дефектами в очагах, сопровотдается отчетливым угнетением Т-клеточного иммунитета и неспецифических факторов защиты, высоким содержанием биогенных аминоз в крови и тканях. Этим пациентам, наряду с базис-терапией основного дерматоза, рекомендуется использование следующего медикаментозного комплекса: антифунгальный препарат системного действия (нистатин по 4 млн.ед в сутки внутрь), км-муномодулятор (лизоцнм по 0,1 г ежедневно внутримышечно до № 10), локально - леворин 2,5 г + лизоци.м 0,25 г + ланолино-вазеликовая основа до 100,0 г.

Имеется положительное решение на изобретение по заявкам I? 4902888/14 от 16.01.91 г. "Способ лечения кандидоза кожи" (лизоцимом), № 4916222/14 от 22.01.91 г. "Средство для лечения больных кандидоэсм кожи" (лезорин+лизоцим на л^чолино-вазелино-вой основе).

Как показали наблюдения наа 40 больными, медикаментозный комплекс с лизоцимсм способствует быстрому купированию острой воспалительной реакции и эпмтелизации эрозий в каедидознсы

очаге поражения, нормализации нарушенных показателей иммунного статуса и неспецифической резистентности, значительному снижению (в 1,9-2,3 раза) уровня биогенных аминов в крови. В среднем разрешение клинических признаков кандидоза происходит через 11,0+0,1 дней (в группе контроля - через 14,0+0,5 дней; Р /0,001).

При изучении ближайших результатов терапии кандидаинфекции клиническое выздоровление отмечено у £7,5 % больные (в группе контроля - у 80 %).

При оценке отдаленных результатов (длительность наблюдения до 2-х лет) рецидивы кандидоза констатированы лизь у 5 % больных (в контрольной группе - у 20 % пациентов).

У пациентов с атопическим дерматитом кандидогная инфекция протекает в виде стертого неостровоспалительного процесса -на фоне лихенификации и гиперсимпатикотонин (белый дермографизм), имеется снижение кммунорегуляторной Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, фагоцитарной активности лейкоцитоз, повышена концентрация серотонина в крови и коже. Ям проводилась базис-терапия основного дерматоза, а дополнительно использовался медикаментозный комплекс: нистатин (по 4 млн. ед в сутки внутрь), иммуномодулятор лнзоцим (по ОД г ежедневно внутримьлечно до Уг- 10), локально - леворин 2,5 г + теофиллии 5,0 г + ланолино--вазелиновая основа до 100,0 г. Имеется рационализаторское предложение № 1982 от 21.10.92 г. "Способ лечения кандидоза кожи у больных атопическим дерматитом" (принятое Саратовским медицинским институтом).

При применении медикаментозного комплекса с теофиллином.(15 больных) в короткие сроки наблюдается разрепение клинических признаков кандидоза, в 60 % случаев приобретает амфотропньй ха-. рактер дермографизм. Полное исчезновение симптомов каадидаин-

фекции происходит через 9,8+0,2 дней (в группе контроля - через 14,0+0,5 дней; Р ¿0,001). Устраняется дефицит иммунорегулятор-ных субпопуляций Т-лкмфоцитов (в той числе, супрессоров). Восстанавливаются показатели неспецифической резистентности. Снижается в крови концентрация гистамина (в 2 раза) и серотони-на (в 2,5 раза).

В результате проведенного лечения с использованием комплекса с теофиллином получены позитивные блигайпие результаты у 100 % наблюдаемых пациентов (в группе контроля - у 73,3 /а).

Ирг оценке отдаленных результатов лечения (длительность наблюдений до 2-х лет) рецидивы кандидоза зарегистрированы у 6,6 % больных в сроки от 5 мес до I года (в группе контроля -У 16,6 %).

У больных псориазом каедидозная инфекция протекает как слабовоспалительный зритематосквамос-ный л инфильтративный процесс, сопровождается умеренным снижением 7-клеточного иммунитета и неспетфических факторов защиты, существе.чньми нарушениями регуляции активности ферментов протеолиза, интенсификацией гликолиза. Наряду с базис-терапией основного дерматоза, им назначался медикаментозный-комплекс: нистатин (по 4 млн.ед в сутки внутрь), иммуномодулятор лизоцим (по 0,2 г ежедневно внутримышечно до № 10), локально- леворин 2,5 г т а^нокапроновая кислота 3,0 г + ланолино-вазелиновая основа до 100,0 г. Имеется положительное решение на изобретение по заявке № 4916540/14 от 5.03.91 г. "Средство для лечения больных кандидозом кожи" (лев орин+амин окалр он овал кислота на ланолин о-ваз елиновой основе).

При использовании медикаментозного ко.\ -лекса с аминокапро-новой кислотой (25 пациентов) разрешается эритема, инфильтрация, эпителизируются трещины, отторгаются чешуйки и корки в кандадозных очагех, сокращаются ером: выздоровления на 2-3 дня, составляя 12,5+0,5 дней (в группе контроля - 14,0+0,5 дней; Р ¿0,05). Имеют место позитивные сдвиги со стороны рэгуляторных систем - иммунной (восстановление показателей иммунного стату-

са и неспецифической резистентности), симлато-адреналозой (стаже ян е а крови уровня гистамина в 1,7 раза и серотокина в 2,6 раза), протеаэы - специфические ингибиторы (снижение в 4,2 раза БАЭЭ-остсразной и повт-йние в б раз антитриптической активности). Нормализуются показатели энергетического обмена ( активность АК>-агы и ключевых ферментов гликолиза).

В результате проведенного лечения отмечены благоприятные ближайзие результаты в 100 % случаев (з группе контроля - в 8о,6 %).

При оценке отда-.екных результатов лечения (срок наблюдения 2 года) рецидивы кандидозной инфекции отмечены у 8 % больных спустя 4 мес - I год после окончания курса терапии (в группе контроля - у 25,6 %).

При каццидозной инфекции слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами (экзема - у 13, атопический дерматит - у 5, псориаз - у 12) в 4С % случаев поражение было обусловлено мико-ценозом и характеризовалось резко выраженной воспалительной реакцией в очагах поражения, наличием эрозивно-язвенных и язвенно-некротических элементов, глубоких трещин, низких! показателями иммунитета и неспецифической резистентности (в тем числе, 1Л!кробоцидных систем полиморфноядерных лейкоцитов). Им проводилась базис-тератия основного дерматоза и параллельно - кандидо-за с назначением патогенетически обоснованного комплекса, включающего ачтифунгальньй препарат, локачьное воздействие монохроматическим красным светом гелий-неонового лазера (AM-I) с последующей аппликацией 3 % ачмнокапроновой кислоты в форме мази. Одновременно облучали монохроматическим красным светом очаги основного дерматоза на коже (10-18-процедур). Режим воздействия: плотность потока мощности 1-2 мВт/см^ при экспозиции от 30 сек

до 1-5 !.г.».н на каждое поле.

Используя низкоиитенсивное лазерное облучение у данной группы больных, мы принимали ео внимание гиг.осенсибилизируюций, противовоспалительный, репаративный эффект монохроматического красного света гелий-неонозого лазера, стимуляция иммунитета на различных уровнях, выраженное действие на ж:знеспособность микроорганизмов, включая дро:;~.еподобные грибы, повышение эффективности антибактериальны:« средств (А.П.Ракчеев и соазт., 1931; Л.Н.Бухаровкч, 1933; В.¡1.Купил и соавт., 198-1; 0.В.:.!илозанов, А.Р.Евстигнеев, 1983; А.Ш.Мачдель, 1989;,А.А.Данилова и соавт., 1991 и др.). Аппликации на качдидозныз очаги аминскапреновой

кислоты (после каадой физиопроцедуры) предусматривали усиление эффективности действия монохроматического красного света. Основанием для этого послужили данные литературы о повышении за-¡цитной функции тканей (активности миелсг.ероксидазы и содержания катионнкх белков в полиморфноядерных лейкоштах) при местном применении аминокапроковой кислоты (З.П.Буйко, Ю.И.Бажора, 1990), ее гкпссенсибилизируюций и противовоспалительный эффект.

3 процессе лечения дачным комплексом исчезают признаки воспалительной реакции (эритема, отек), эпителизируются эрозивные и язвенные дефекты, трецины, отторгаются "галеты, чешуйки, корки. Сроки клинического выздоровления сокращаются на 3-4 дня, составляя 9,0+1,0 дней (в группе контроля при общепринятой терапии одними протквокандидозными препаратами - 12,0x0,5 дней; Р /0,001).

Восстанавливаются показатели иммунного статуса, нормализу- . стся показатели неспецифической резистентности, в том числе ми-кробоцадной системы полиморфноядерных лейкоцитоз (активность миелопероксидазы, содержание неферментных катионных белков).

В результате проведенной терапии достигнуты благоприятные

ближайшие результаты у 100 % наблюдаемых пациентов ( в груше контроля - у 66,6 %).

При изучении отдаленных результатов лечения (срок наблюдения 4 года) отмечены рецидивы кандид ос ной инфекции у 10 % пациентов. В группе контроля (больные лечившиеся.только антифунгальными средствами) рецидивы кандидоза зарегистрированы в 33,3 % случаев

В период клинической и микологической ремиссии проведена этапная иммунореабилитация в условиях курорта Сота-хацеста 50 больны?.: хроническими дерматозами, перенесших кандидозную инфекцию кожи и слизистых оболочек, с нарушенной функцией иммунной системы.

Изучение ближайших и отдаленных (4 года наблюдения) результатов предложенного иммукореабилктационного комплекса (бальнео-, гелио-, талассотерапия) показывает его позитивный эффект в плане восстановления иммунного гомеостапа, предупреждения рецидивов качдидозной инфекции в % случаез, увеличения продолжатель ности ремиссии основного дерматоза на срок более 6 мес.- I года у 76 % пациентов.

Таким образом, в процессе проделанной работы получены новые данные об особенностях клиники, течения, современной огощемио-логии и патогенеза кандидозной инфекции кож', и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами. Результаты исследований использованы в диагностике и прогнозировании течения кандидог-ной инфекции, в разработке эффективных методов комплексного лечения и иммунореабилизации.

вжда

I. Каед:-.доокая инфекция кож: и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами имеет ряд клинических особенностей: при экземе - выраженные воспалительные язления; при атопиче-ском дерматите - стертый неостровоспалительный процесс на фоне лихенификации и гиперсимпатикотонии (белый дермографизм); при псориазе - слабовоспалительные, зритемато-сквамозные и инфильтрированные очаги с преимущественной локализацией в крупных складках ко:ки. Атипичные клинические варианты (окземо-подобный, пруригинозный, лихеноидный, псориазоподобный и др.) встречаются у 17,6 % пациентов. Отмечается частое расположение кандидозного процесса вблизи очагов основного дерматоза. Клиническая картина кандидоза отягощается при ассоциации дрожжепо-

подобных грибов с микробной флорой.

2. Кавдидозная инфекция у больных хроническими дерматозами в 9,2 % случаев характеризуется хроническим рецидивирующие течением, продолжительным ввделением возбудителя и недостаточной эффективностью терапии. Имеется обратная взаимосвязь с длительным торпедным течением и учащением рецидивов основного дерматоза, развитием полиморфной клинической картины и микогенной сенсибилизации.

3. Для выявления кацдидоза у больных хроническим;} дерматозами целесообразно дополнительное использование разработанного нами отборочного быстро выполнимого скринингового теста (по скорости оседания эритродатов за 2 часа с кандидозным антигеном) . Увеличение скорости оседания эритроцитов на 20 % и более свидетельствует о наличии каддидаинфекции.

4. Больных экземой, псориазом и атоническим дерматитом следует считать группами "повышенного риска" по кандидозу. Кан-дидозная инфекция кожи и слизистых оболочек диагностируется у них в 45,4 % случаев. Наиболее частым возбудителем является С.аХЫсааз (46,6 %), обладающий признаками патогенности, нередко в ассоциации с бактериальной (7,3 %) и палочковой (33,3 £) условно-патогенно;! микрофлорой, резистентной (10-40 % монокультур и 15-70 % смешанных культур) к ряду противокандидозных препаратов. • '

5. Развитию кандидозной инфекции у больных хроническими дерматозами способствуют следующее взаимосвязанные патогенетические механизмы: психонейровегетативные дисфункции, нарушение регуляции оксикортикостероидов и электролитов, вторичное имму-нодефицитное состояние по Т-системе иммунитета с дисбалансом иммунорегуляторных клеток, снижение неспецифической резистент-

ноети и активности нейтрофилов, состояние сенсибилизации к дрожжепсдобным грибам, изменения в обмене катехоламинов и биологически активных веществ в кров:: и тканях, активация ферментов протеолкза к процессов гликолиза, латентный железодефнцит. Отмечена определенная закономерность мезду состоянием функции коры надпочечников и вариантами психоэмоционального синдрома (уменьшение содержания 17-окс/.кортикостероадов .у пациентов с астено-депрессивным синдромом по сравнению с группой патентов с тревожно-депрессивным синдромом и здоровыми лицами). Установлена статистически достоверна1! корреляционная взаимосвязь параметров у.ммунсграммы и фагоцитоза с типом вегетативного реагирования, уровнем биологически активных аминов, показателям. системы протеолиза (ВАЕЕ-эстеразная и антитриптиче-скач активность), энергетического обмена (активность АМ-азы.;: гликолитических ферментов).

5. Прогнозировать течение каядидозной ннфекыни у больных хроническими дерматозами возможно по типу реактограммы: острое (при сохранении стабильнымх показателей неспецифической резистентности), затяжное (при постепенном улучшении показателей) и хроническое (при постепенном их угнетении). Учет типа реактограммы (включающей бактерицидную активность сыворотки крови, уровень комплемента, лизоцима и гетерофильных антител) рекомендуется использовать для планирования методов лечения и реабилитации .

7. При лечении кандидоза у больных с хронической патологией кожи необходимо сочетать базис-терапию основного дерматоза с применением антифунгальных и иммунокорригирующих (лизоцим, тео-филлин, аминокапроновая кислота) средств в различных комбинациях в зависимости от клишко-патогенетических особенностей забо-

левания. Показано дифференцированное применение апробированных лекарственных комбинаций для локального воздействия: при экземе - леворин+лнзоцим; при атоническом дерматите - леворин+тесфил-лин; при псориазе - леворин+аминокапроновая кислота. Проводимая терапия позволяет сократить сроки лечения каццидоза на 3-5 дней, способствует восстановлению иммунологического и метаболического статуса. Эффективность лечения составляет 97,5 % - 100 % при оценкь ближайших результатов и 92-95 % - отдаленных (при сроке наблюдения до 2-х лет).

Повышению терапевтического эффекта при кандидоэноы поражении слизистых оболочек способствует комплекс, включающий наряду с антифунгальным препаратом системного действия локальное облучение монохроматическим красным светом гелий-неонового лазера с последующей аппликацией 3 % аминокалроновой кислоты в форме мази. Отдаленные результаты лечения благоприятные у 90 % пациентов, рецидивы кадцидоза при сроке наблюдения до 2-х лет составляют 10 % (в группе контроля - 33,3 %).

8. Проведение этапной иммунореабилитации (бальнео-, гелио-, талассотерапия) больным хроническими дерматозами, перенесшх кандидозную инфекцию, в период клинической и микологической ремиссии способствует восстановлению иммунного гомеостаза, увеличению продолжительности ремиссии, сокращению рецидивов'основного дерматоза и одновременно - предУпревдению рецидивов кандн-доза. Эффективность этапной иммунореабилитации (отсутствие

i

рецидивов кандидоза за 4 года наблвдения) составляет 96 %.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Механизмы выздоровления при хронических дерматозах // Проблемы клиники и геологической физиологии адаптационной функции кожи человека. - Л., 1973. - Вып.125. - С.9-10 (в соазг.).

2. Значение естественной резистентности организма при хронических дерматозах //Всесоюзный съезд дермато-венерологов, 6-Я: Тезисы докладов. - .¿., 1973. - С.242 (в соавт.).

3. Саногекетические механизмы при хронических дерматозах //Вопросы патологии коаи: Труды. - Саратов, 1974. - ТЛОЗ. -СЛ18-223 1в соавт.).

4. Значение естественной резистентности организма при хронических дерматозах //Всесоюзный сьесд дермато-венерологов, 6-Я: Труды. - Л.-. Медицина, 1976. - С.79-52 (в соавт.).

5. К учения с саногенесе //Юшн.мед.- 191 о. - о. - С. 143144 (в соавт.).

Ь. О роли биологически активных аминов в развитии хронических дерматозов //Вестн.дерматол. - 1Т/1. - 2. - С.8-11 (в соавт.).

7. Суточные изменения функционального состой :;:я коры надпочечников у больных экгемой и псориазом //Еестн.дерма?ол.-1977. - Зр 10. - С.25-27 (в соавт.).

8. Иммунологические показатели при псориатической болеени, аллергических дерматозах //Всероссийский егьегд дерматологов

и венерологов, 5-й: Тезисы докладов. - Владимир, 1983. - С.142 (в соавт.).

9. Иммунологические сдвиги при псориазе //Вести.дерматол.-1985. - .V- 9. - С.36-38 (в соавт.).

10. Случай хронического гранулематог-ного кандидоза в пошлом возрасте //Вестн.дерматол,- 1986. - '>• 4.- С.49-51 (в соавт.).

11. Опухолевидная разновидность боле.':ни Прингла-Бурневиля, осложненная вторичной кандидосной гранулемой //Вестн.дерматол.-1988. - ;? 2. - С.73-75 ( в соавт.).

12. Вторичная кандидосная инфекция у больных хроническими дерматозами //Вестн„дерматол.- 1969.- II. - С.41-45 (в соавт.).

13. О возможном механизме развития вторичного иммунодефицит-ного состояния при псориазе //Всесоюзный иммунологический съезд,

1-й: Тезисы. - :.!., 1989. - Т.П.- С.196 (з соазт.).

14. Результаты иммунокорригирующей терапии при вторичной кандидозной инфекции у больны:« хронически«! дерматозам //Реабилитация иммунной системы: Тезисы П ¡¿еждународнсго симпозиума.

- Цхалтубо, 1990. - С.124.

15. Испольговачие курортных факторов в иммунореабилитацки больных хроническими дерматозами //Там же. - С.281-282 (в соазг.). : 16. Кандидогнал инфекция, ассоциированная с услоЕИо-патоген-ной микрофлорой, у больных хроническим;? дерматозами //Каз.мед. журн.- 1991. - Т.ШП, Я 3. - С. 199-201. .

1?. Патогенетические механизмы кандидозной инфекции коки и слизистых оболочек у больных' хроническими дерматозами //Патофизиология инфекционного процесса: Межвузовский научный сборник. - Саратов. 1991. - С.142-151.

18. Особенности иммунного статуса и комплексной терапии при вторичной кандидозной инфекции коул и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами //Иммунокоррекция и иммунореа-билитация: Сборник научных статей. - Саратов, 1991. - С.77-81.

19. Динамика показателей иммунного статуса у больных дерматоза!« под влиянием санаторно-курортного лечения //Там же.-

С.90-92 (в соавт.).

20. Иммунокорригирующее действие лазеротерапии при качдидоз-ноя инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами /Дктуачьные вопросы лагерной медицины: Тезисы докладов I Всероссийской конференции. - П., 1991. - С.121. •

21. Иммунные сдвиги и их коррекция при вторичном кандидозе у больных хроническими дерматозами //Микозы и иммунодефицита: ¡Материалы П Международного иммунологического симпозиума. - Л., 1991. - С.107.

22. Особенности патогенеза, клиники, течения кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами //Всесоюзный съезд дермато-венерологов, 9-й: Тезисы докладов. - М., 1991. - С.292.

23. Характеристика дрожжевой флоры у больных хроническими дерматозами, осложненных кандидозной инфекцией кожи и слизистых оболочек //Там же. - С.292-293.

24. Особенности клинической картины кандидоза кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами //Врач.дело.

- 1992. - # 5. - С.78-80.

25. Вторичный кандидоз кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика): Методические рекомендации. - ИЗ СССР, Саратов, 1991. - 29 с.

26. Особенности кандидоэной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами: Учебно-методическое пособие. - ¿В РСССР, Саратов, 1992. - 28 с.

Считая своим приятным долгом выразить искреннюэ признательность и глубокую благодарность за консультативную и методическую помощь в работе при выполнении диссертации зав.кафедрой кожных и венерических болезней Саратовского медицинского института доктору мед.наук, профессору Александру Павловичу Суворову.

Подписано в почать 12.03.93

Уч.-изд.л. 2,0. Тирах 150. _Заказ_

Ротапринт Саратовского ЦНТТи 410045,г.Саратов, ул.Железнодорожная,72