Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффекты милдроната в комплексной антиаритмической терапии фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС

На правах рукописи Г"~> —• ^

КОРЯГИНА

003058Б8У

НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТЫ МИДЦРОНАТА В КОМПЛЕКСНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТР АСИСТОЛИИ У БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.06. - кардиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003058689

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им акад Е Л Вагнера Росздрава»

Научный руководитель- доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ Туев Александр Васильевич Научный консультант, доктор медицинских наук, профессор

Василец Любовь Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор Владимирский Евгений Владимирович

Ведущая организация* ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»__2007 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 02 в Пермской государственной медицинской академии по адресу (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В В Щёкотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Недостаточная эффективность медикаментозного лечения нарушений ритма сердца (НРС), в том числе и у больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), требует разработки новых подходов к выбору программы лечения [Белоусов Ю Б , 2000, Боккерия Л А , 2002] Перспективным направлением может быть использование препаратов, уменьшающих процесс структурного ремоделирования сердечной мышцы (ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензнна II), улучшающих энергетический потенциал кардиомиоцитов, в первую очередь, у больных с частыми и длительными приступами фибрилляции предсердий (ФП) и большим количеством желудочковых экстрасистол (ЖЭ) По этой причине важен поиск средств оптимизации терапии данной категории пациентов, среди которых особое внимание заслуживают средства, влияющие на метаболический статус [Визир В А , 2001 ] Положительное влияние на кардногемодинамику этих препаратов показано во многих исследованиях [Амосова ЕН,2000, Тепляков А Т ,2003, Сальников С Н,2001] Важным дополнением к лечению может быть назначение карнитина, невитаминного Ко-фактора, который способствует утилизации жирных кислот [Кальвинш И Я, 2003] Только при участии карнитина они проникают в митохондрии, где подвергаясь бета - окислению, освобождают энергию, накапливающуюся в виде АТФ [Ивашкина Н Ю ,2000]

ИБС относится к числу патологий, при которых гипоксические нарушения играют ведущую роль Гипоксия в миокарде нарушает утилизацию жирных кислот, в митохондриях накапливаются ацетил - КоА и ацилированный карнитин, нарушается функция внутриклеточных образований Повреждение митохондрий приводит к уменьшению связанных с ними ионов кальция и увеличению уровня ионов кальция в цитоплазме Это меняет потенциал действия в кардиомиоцитах и может привести к аритмиям [Амосова Е Н ,2000]

Синтетический аналог предшественника карнитина гамма-бутаробетаина, милдронат в условиях ишемии замедляет поступление жирных кислот в цитозоль и митохондрии, что приводит к снижению концентрации активированных форм жирных кислот, оказывающих повреждающее воздействие на миокард [Кальвинш И Я ,2002] Милдронат также тормозит бета-окисление, снижая потребность клеток в кислороде [Кальвинш И Я, 2003] В последующем, наблюдаются нормализация сосудистого тонуса и постепенное восстановление нормальной концентрации карнитина в клетках [Ивашкина Н Ю ,2000] Неудивительно, что милдронат находит широкое применение при лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний [Амосова Е Н, 2000, Кальвинш И Я ,2003]

Публикаций, посвященных применению миддроната при ИБС в литературе достаточно [Кошельская О А ,1990, Люсов В А ,1991, Тепляков А Т, 2003], однако, до сих пор не изучался вопрос о применении милдроната при нарушениях ритма сердца у пациентов ИБС

Цель работы изучить влияние милдроната на показатели качества жизни, структурно-функциональное состояние миокарда и сосудодвигательную функцию эндотелия при нарушениях ритма сердца у больных ишемической болезнью Основные задачи исследования

1 Изучить особенности качества жизни, параметров структурно-фу нкционального состояния миокарда, вариабельности ритма сердца и сосудодвигательнои функции эндотелия при фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС

2 Оценить влияние милдроната, как цитопротектора, на показатели качества жизни и клинического состояния пациентов ИБС с желудочковой экстрасистолией и персистирующей формой фибрилляции предсердий в комплексной актиаритмнческой терапии

3 Исследовать действие милдроната на структурно-функциональное состояние миокарда и сосудодвигательную функцию эндотелия при желудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий у больных ИБС

Научная новизна

Впервые у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией и персистирующей формой фибрилляции предсердий проведено изучение влияния милдроната на показатели качества жизни и клиническое состояние пациента, структурно-функциональное состояние миокарда и показатели сосудодвигательнои функции эндотелия

Установлено, что милдронат достоверно улучшает показатели качества жизни (КЖ) и клинического состояния пациента, за счет снижения частоты ангинозных приступов и суточной потребности в сублингвальных нитратах Доказано, что сочетание базисной и антиаритмической терапии в комбинации с милдронатом в суточной дозе 1000 мг на протяжении 4 недель ведет к значительному сокращению эпизодов нарушений ритма сердца Определено, что лечение в течение 28 дней цитопротектором милдронатом, способствует уменьшению объемных показателей ЛЖ и улучшению его систолической функции

Получены новые данные, свидетельствующие о том, что терапия милдронатом у больных ИБС с нарушениями ритма улучшает сосудодвигательную функцию эндотелия, увеличивая процент эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) Практическая значимость работы

Данные настоящего исследования являются научным обоснованием для использования милдроната в дозе 1000 мг/сут в комплексной антиаритмической терапии желудочковой экстрасистолии и персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ИБС с целью улучшения субъективных клинических проявлении заболевания, качества жизни, структурно-функционального состояния миокарда и нормализации нарушенной сосудодвигательной функции эндотелия

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных ИБС с желудочковой экстрасистол ией и персистирующей формой фибрилляцией предсердий имеется снижение качества жизни, обусловленное тяжестью аритмических проявлений, снижение вариабельности ритма сердца, за счет парасимпатического компонента, нарушение сосудодвигателъной функции эндотелия, проявляющееся снижением процента ЭЗВД и гетерогенность процессов реполяризации при желудочковой экстрасистолии

2 Назначение цитопротектора милдроната улучшает показатели качества жизни и сосудодвигательной функции эндотелия у больных ИБС с нарушениями ритма сердца

3 Применение милдроната в комплексной антиаритмической терапии ведет к более значимому улучшению показателей структурно-функционального состояния миокарда и сокращению эпизодов аритмии

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы и кардиологического отделения ГКБ №7 Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 Пермской государственной медицинской академии Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», номер регистрации 01 2 00305520 Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен весь объем исследований, выполнена постановка проблемы, поиск методов решения задач исследования, освоены методики суточного мониторирования ЭКГ, проведения пробы с реактивной гиперемией, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, осмысление полученных результатов Апробация работы и публикации

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела, факультетской терапии, ФУВ и семейной медицины ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им Е А Вагнера Росздрава» от 27 марта 2007 года

По теме диссертации опубликовано б работ, из них 1 статья в рецензируемом журнале Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), II съезде кардиологов Уральского федерального округа РФ (Екатеринбург, 2007)

Структура и объем работы

Диссертация представляет рукопись на русском _ языке объемом 135 страниц машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 214 источников, из которых 109 иностранных Работа иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включено 64 больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения I-П функциональных классов (Канадская классификация) и нарушениями ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, рецидивирующей персистирующей формы (ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atnal fibnllation) [116] и/или желудочковой экстрасистолии I-IV А градаций по Lown (В Lown и М Wolf, 1971 ) Все обследуемые находились в работоспособном возрасте от 43 до 65 лет Средний возраст составил 56,70+6,29 года, из ких 32 (50%) мужчины и 32 (50%) женщины Продолжительность аритмологического анамнеза составила от 1 года до 10 лет (4,18±3,12 лет), а стенокардитнческого анамнеза от 1 до 12 лет (5,22±3,4 лет) Стенокардия напряжения I ф к имелась у 35 больных (54%), II ф к - 29 (46%) Продолжительность пароксизма для фибрилляции предсердий в среднем составляла 60+23 минут, максимально до 180 минут, минимально до 1 минуты Преобладали нарушения ритма средней и тяжелой степени тяжести, а также II -Ш градации по Lown у пациентов с желудочковой экстрасистолией В анамнезе пациенты имели прием антиаритмической терапии, из наиболее часто используемых препаратов были кордарон и аллапинин

В соответствии с поставленными задачами, при отборе пациентов был введен ряд ограничений

• Возраст обследуемых не превышал 65 лет Так как по мере старения организма происходят выраженные структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы Известно, что с возрастом закономерно возникают сдвиги в функциональном состоянии вегетативной нервной системы [Yamagachi I, 1986],

• Беременность и кормление грудью,

• Участие в другом клиническом испытании за последние 3 месяца,

• АД более 140/80 мм рт ст ,

• Ревматические пороки сердца,

• Болезни сердца воспалительной этиологии (миокардит, перикардит, эндокардит),

• Острый коронарный синдром за последние 6 месяцев до начала исследования,

• Коронарное шунтирование за последние 6 месяцев до начала исследования,

• Острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей,

• ТЭЛЛ за последние 6 месяцев,

• СПИД и другие инфекционные заболевания,

• Алкоголизм и наркомания, токсикомания,

• Хронические заболевания печени и почек,

• Онкологические заболевания,

• Прием триметазидина за 3 месяца до начала исследования,

• Больные с недостаточностью кровообращения более И ф к НУНА,

• Лица с постоянным эктопическим (несинусным) ритмом сердца, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, плохой дифференциацией зубца Т,

• Глаукома и выраженная бронхиальная обструкция

Такой подбор проводился для формирования более однородных групп, что необходимо для изучения динамики показателей реполяризации, структурно-функциональных изменений миокарда, изучения вариабельности ритма сердца и сосудодвигательной двигательной функции эндотелия в процессе лечебных программ

Анкета «Качество жизни больного с аритмией» (Либис Р А ,1998) «Мешала ли Вам аритмия жить так, как Вам бы хотелось в течение последнего месяца из-за»

1) неприятных ощущений в области сердца

а)сердцебиения,

б) перебоев в работе сердца,

в) ощущения остановки сердца,

г) каких-либо других ощущений,

2) приступов одышки,

3) приступов головокружения или внезапной потери сознания,

4) общей слабости, быстрой утомляемости,

5) болей за грудиной и в области сердца,

6) невольной фиксации Вашего внимания на работе сердца, ожидания приступов

а) сердцебиения,

б) перебоев в работе сердца,

в) потери сознания,

г) из-за страха остановки сердца, 1) снижения настроения, чувства подавленности,

8) появления беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу,

9) необходимости постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически лежать в больнице.

10) дополнительных материальных расходов, связанных с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги,

11) появления побочных эффектов от принимаемых Вами лекарств (тошнота, сыпь, кожный зуд и ДР).

12) затруднений в профессиональной сфере

а) необходимости ограничения нагрузок,

б) снижения заработной платы,

в) понижения в должности,

13) затруднений в реализации привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби,

14) затруднений в сексуальной сфере,

15) затруднения в поездках из дома куда-либо (в командировку, в гости), ограничения при пользовании общественным транспортом,

16) необходимости ограничивать себя в еде, которую Вы любите,

17) необходимости отказа от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, от курения,

18) необходимости ограничивать свои физические усилия, умственную работу,

19) необходимости избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению,

20) ухудшения (нарушения) сна,

21) изменения в отношениях с близкими, друзьями

Баллы 0 - нет, 1 - незначительно, 2 - значительно, 3 - сильно, 4 - очень сильно

Длительное мониторирование ЭКГ (ДМ ЭКГ) осуществлялось при помощи портативных кардиорегистраторов производства фирмы «Astrocard», Россия, с непрерывной 24 - часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC - совместимом компьютере Результаты анализа включали данные о наличии нарушений ритма сердца и проводимости, ЧСС (средней), смещение сегмента S - Т относительно изолинии

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС) проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1994г) В зависимости от анализируемой физической величины, используются методы временного и частотного анализа Оба метода равноценны при изучении вариабельности, но наиболее простым является временной анализ Вычисляли стандартное отклонение всех NN - интервалов - standard deviation of all normal RR intervals in the entire 24 - hour ECG recording (SDNN), т e квадратный корень дисперсии Кроме того, использовали показатели, получаемые сравнением NN - интервалов К ним относятся the square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR - intervals (RMSSD) -квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN, NN50 — количество пар последовательных NN — интервалов, различающихся от соседних более чем на 50 мс, percentage of differences between adjacent normal RR - intervals that are > 50 ms

computed over the entire 24 - hour ECG recording, PNN50% - отношение NN50 к общему числу NN - интервалов LF, сутки- мощность спектра частот низкого диапазона (0,04 - 0,15 Гц) вариабельности интервалов R-R, мс2 HF,сутки - мощность спектра частот высокого диапазона (0,15 - 0,4 (0,5) Гц) вариабельности интервалов R-R, мс5 LF/HF- соотношение симпатических и парасимпатических влияний на ВРС, n и

Эхокарднография сердца (ЭХО-КГ) проводили на аппарате «ENVISOR» (фирма «Phillips» Япония), датчиком с частотой 3,74 МГц Определяли

- конечно - диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП), мм,

- конечно - диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), мм,

- конечно - систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), мм,

- конечно - диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), см3,

- конечно - систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), см3,

- ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), см3,

- фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), %,

- толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), мм,

- толщина МЖП (МЖП), мм,

- массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г по формуле R В Devereux, 1986 1,04х [(КДР ЛЖ+КДР ЗСЛЖ+КДР МЖП)3- (КДР ЛЖ)3]-13,6,

- индекс ММЛЖ (ИММ ЛЖ), г/мг по формуле ММ ЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, вычисленная по формуле Костефф (4Р+7)/Р+90

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали на ультразвуковом аппарате «ENVISOR» (фирма «Phillips» Япония) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц по методике Celermajer и соавторы Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2,5-5 см проксимальнее локтевого сгиба, диаметр артерии измеряли в систолу и диастолу Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, была реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной проксимальнее места измерения На 5-й минуте создавалось давление на 40-50 мм рт ст выше систолического Диаметр и скорость оценивали после снятия манжеты через 60 секунд Нормальной реакцией плечевой артерии условно принято считать ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного диаметра Меньшая степень вазодилатации или вазоконстрикция считается патологической реакцией. К дисфункции эндотелия относится состояние, когда расширение сосуда на реактивную гиперемию менее 10%

Дизайн исследования Выполнено открытое рандомизированное исследование Первоначально производился предварительный скрининг каждого больного в течение 1-3 суток, затем все больные, удовлетворяющие критериям включения случайным образом (с использованием конвертов) рандомизировались на месте исследователем в одну из двух групп, сопоставимых по возрасту, полу, клинико-анамнестическим данным

В соответствии с поставленными целью и задачами, были сформированы программы лечения основной и группы сравнения У пациентов основной группы программа лечения включала кардиоцитопротектор милдронат фирмы «Оппйех» (Латвия), назначенный открытым контролируемым способом в течение 7 дней 1000 мг в/в капельно, затем 250 мг по 2 капсулы 2 раза в день без применения плацебо в виде комбинации с кордароном по стандартной схеме (7 дней- 600 мг/сутки, 7 дней- 400 мг/дней, 14 дней по 200 мг/сутки) в течение 28 дней Программа у пациентов группы сравнения имела в своем составе кордарон по стандартной схеме (7 дней- 600 мг/сутки, 7 дней- 400 мг/дней, 14 дней по 200 мг/сутки) в течение 28 дней (рисунок «Дизайн исследования»)

До назначения программ лечения всем пациентам проводилось обследование, которое включало оценку состояния по анкете качества жизни пациента и клиническому дневнику, определение параметров ВРС, количество ЖЭ и пароксизмов ФП, дисперсии интервала (^Т при ЖЭ, структурно-функционального состояния миокарда, а также показателей дисфункции сосудистого эндотелия Повторение выше перечисленных исследований проводилось через 28 дней лечения

До начала программы, и в течение всего исследования, все больные получали длительную терапию селективные р-адреноблокаторами (метопролот тартрат, атенолол - 50-100 мг/сут), антиагрегант (аспирин 125 мг в сутки), а также при потребности пролонгированные нитраты

На период наблюдения пациент сохранял выбранную ранее суточную дозу антиангинальных препаратов, кратность и время их введения, прежний образ жизни, характер питания При неэффективности антиангинальной терапии, больной сублингвально, по потребности, мог принимать нитроглицерин, количество потребляемых таблеток нитроглицерина регистрировалось пациентом в специальной карте, позволяющей учитывать число принятых таблеток в месяц В случае приема пациентом сублингвальных непролонгированных нитратов в день проведения функциональных исследований, последние проводились не ранее чем через 1,5 часа после их приема

По согласованию с врачом, доза пролонгированных нитратов и р-адреноблокаторов могла быть увеличена, но этот факт регистрировался в индивидуальной карте

В клиническом дневнике пациенты самостоятельно регистрировали количество ангинозных болей и число принятых таблеток нитроглицерина, частоту возникновения приступообразной одышки, сердцебиения и перебоев в работе сердца, другие симптомы, которые пациенты связывали с проводимой терапией

Работа проводилась на основе информированного добровольного согласия больного согласно п 4 6 1 приказа № 163 (ОСТ 91500 14 0001-2002) МЗ РФ

Анализ эффективности применявшихся комплексов терапии в каждой группе отдельно, и в сравнении между собой, проводился с помощью сопоставимого комплексного клинического наблюдения и регистрации параметров инструментальных методов исследования

Эффективность лечебной программы оценивалась по следующим критериям -положительная динамика клинического состояния пациентов и показателя КЖ, -уменьшение количества нарушений ритма сердца,

-наличие тенденции к улучшению сократительной функции сердца и вариабельности сердечного ритма,

-тенденция к восстановлению гомогенности реполяризации левого желудочка у больных

сЖЭ,

-улучшение или нормализация сосудодвигательной функции эндотелия (ЭЗВД более

10%)

Статистическая обработка материала Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета программ ЗТАТКПСА 6 0 Полученные в результате исследования фактические материалы в виде качественных и количественных клинических и инструментальных признаков регистрировались и составили компьютерную базу данных Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±о (среднее + стандартное отклонение)

Для оценки достоверности внутригрупповых различий зависимых переменных применялся непараметрический метод с использованием критерия Вилкоксона Достоверность различия независимых переменных в двух группах определялась с использованием критерия Манна-Уитни

Для ранговой корреляции использован критерий Спирмена, Кендалла Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения рх0,05

п=34

Патогенетическая терапия

Кордарон 600 мг Кордарон 400 мг Кордарон 200 мг

Милдронат 1000 мг в/в Милдронат 1000 мг (рег ов)

16

30

—Дни

п=30

Патогенетическая терапия

Кордарон 600 мг Кордарон 400 мг Кордарон 200 мг

Методическое обеспечение:

1 Анкета качества жизни.

2 Клиническое обследование.

3 ЭКГ,

4 ДМ ЭКГ,

5 ПРГ плечевой артерии,

6 Эхо-КГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ Показатели качества жизни и клинического состояния пациентов с фибрилляции

предсердий и желудочковой экстрасистолии на фоне ИБС исходно и в динамике лечения

В нашей работе по результатам опросника качества жизни пациента с аркгмиеи у больных этот показатель - 39,37+9,4 баллов Следует отметить, что при анализе анкет КЖ все пациенты отмечали затруднения как в профессиональной сфере, так в реализации привычного отдыха, работы по дому, субъективно связывая их с наличием аритмии Обращает на себя внимание, что в подгруппе пациентов с желудочковой экстрасистолией показатель КЖ был 37,5б±8,9 баллов, в подгруппе с ФП - 41,18±9,81, где возможно, нарушение качества жизни происходит из-за наличия пароксизма, который многие больные переносят субъективно тяжело

Анкета позволила выявить основные причины снижения качества жизни больных с аритмиями Первое место среди причин занимают неприятные ощущения в обзасти сердца (сердцебиения, перебои, ощущения остановки сердца), на которые указало 62 (96,8%) бозьных, общая слабость, быстрая утомляемость - 61 человек (95,6%), болевые ощущения за грудиной, в области сердца - 57 (89,2%) пациентов, необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению - 52 (82,4%) больных, невольная фиксация внимания на работе сердца - 60 человек (94,1%) В процессе проведения лечебных программ выявлено в основной группе пациентов показатель качества жизни обследуемых больных достоверно изменялся сразу после проведения курса милдроната с 40,02±9,8 до 35,5±8,14 (р=0,0003) Данное изменение наступало за счет уменьшения выраженности симптомов аритмии, увеличения физической активности, а также вследствие снижения невольной фиксации внимания на работе сердца, беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, нормализации ночного сна и повышения настроения В группе сравнения уменьшения произошло с 38,63*9,1 до 36,6+7,7 (р=0,002) Следует отметить, что пациенты этой группы не отмечали динамики настроения или общей оценки здоровья, улучшения КЖ происходили за счет уменьшения проявлений НРС Уменьшение интенсивности и урежение ангинозных болей, сопровождалось снижением потребности в нитратах Мы изучали суточную потребность все 28 дней приема комплексной терапии, при этом включение в нее милдроната привело к существенному снижению дозы приема короткодействующих нитратов в отличие от группы сравнения (р=0,009), (таблица 1)

Таким образом, при приеме комплексной антиаритмической терапии, включающей цитопротектор, у больных происходит улучшение качества жизни за счет совместного действия кордарона и милдроната, действующих на разные звенья аритмогенеза

Таблица I

Динамика гга каюте лей качества жижи к клинического состояния, пациентов в процессе лечения (М±о)

Показатель Основная группа (11=34) Группа сравнения <п=30) Р- между группами после лечения

Качество жкзнн, баллы до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р

40.02*9,8 35.5*8,14 0,0003 38,63*9,1 36,6*7,7 0,002 0.7!

Количество приступов стенокардии а неделю 5,8*3,8 2,9*2,1 0.00001 5,0Й±3,Э 4,8*3.4 0,86 0,03

Количество таблеток нитроглицерина в леи*. 1.3 ±0,69 1,05*0,73 0,000003 1,2±0,9 1.3*1,0 0.50 0.009

Показатели сосудодвигательнрн функции эндотелия плечевых артерий на фоне пробы с

реактивной гиперемии при фибрилляции предсердии н желудочковой экстрас н сто л и и у больных ИКС и их динамика в процессе лечения.

У больных ИБС с НРС, отмечается нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, что проявляется малой степенью вазодилатацин н высокой частотой вазоконстрикторных реакций плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, при этом имеется связь с активацией симпатической нервной системы и снижением общей вариабельности сердечного ритма. Данные нашего исследования согласуются с описанной в литературе связи ЭД и ищемичсских ИРС [Рудаков М.М., 2006]. Возможно, наличие ЭД у обследованных пациентов указывает на возможную роль н аритмогенеэс динамической коронарной обструкции.

12.1'

*- достоверность ртичий р<0.05

Рис I ЭЗВД,% плечевой артерии в процессе лечения

Анализ соеудодвигагельной функции плечевой артерии на фоне гиперемии выявил значительное улучшение ЭЗВД с 6,07+15,5% до 12,7+7,!% в основной группе {на 110%) по сравнению с группой сравнения, где параметр изменился с 4,6±18,4% до 5,94+19,0% (на 29%), р=0,008. (рисунок I)- Максимальный эффект препарата по восстановлению функции эндотелия проявился в группе больных с исходной недостаточной еазодняэтацией на реактивной гиперемии, I у них ЭЗВД с 4,09% возросла до {0.3%, Мекапкзи положительно го влияния и нлд ропата на эндотелий кровеносных сосудов обусловлен его свойствами стимулировать продукцию гамма-бутиробстаина {ГББ) - биологического вгщестм- которое по своей геометрии напоминает аыетилхолнн и, при повышении концентрации, влечет за собой активацию ацетилхолиновых рецепторов, что. в свою очередь, вызывает индукцию биосинтеза N0 специфическим ферментом N0- синтетазы. Т.е. включение в комплексную терапию цитопротектора мплдроната ведет к улучшению и нормализации {ЭЗВД более 10%) сосудодвигательной функции эндотелия. Параметры длительного «о ни тори рола ни я ЭКГ и вариабельности ритмя сердца при фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у пациентов ИБС и их динамика в процессе лечения.

В основной группе больных до лечения ЖЭ в сутки было 1920,0+1795,0, после комплексного лечения 520.94+636,86 (р=0,0002). й группе сравнения ЖЭ до лечения 1925,0+1773,84, после терапии 748,(>±773,0 (р=0,0006), (рисунок 2). Обращает на себя внимание, что и основной группе статистическая значимость результата была выше В основной группе уменьшение числа желудочковых экстрасистол в среднем на 73%, в процессе лечения наблюдалось у всех обследуемых больных. При этом уменьшение ЖЭ на 75% {что считается хорошим антиаритмическим эффектом) и более наблюдалось у 9 (52%) из 17 больных, при этом у 2к (11,7%) ЖЭ не регистрировалось после лечения.

основная группа группа сравнения

•-р=С.0006

*'-р=о,0002

Рлс. 2 Количество ЖЭС в сугки в динамике лечения

В группе сравнения уменьшение числа желудочковых экстрасистол в среднем на 58%, к концу 4х недель наблюдалось у 14-х (93,3%) из 15 больных. Уменьшение ЖЭ на 75% и более было у 5х (33%) из 15 больных, у 2х пациентов (13,3%) вообще экстрасистолическая активность не фиксировалась, но у 1 больного (6,6%) произошло лаже увеличение количества ЖЭ.

В основной группе больных до лечения количество пароксизмов в сутки зафиксировано 36,23±66,28, после комплексного лечения 7,05±10,4 (р=0,0002). В группе сравнения пароксизмов до лечения 20,86±34,11, после терапии 11,46±21,8 (р=0,001), в основной группе статистическая значимость результата была на порядок выше (рисунок 3), После лечения пароксизмов не было зафиксировано у 5х больных (29%) основной и 2х (13.3%) группы сравнения-

осиоания группа группе сравнения

*-р=0.001

Рис.3 Количество пароксизмов ФП в динамике лечения Таким образом, количество эпизодов нарушений ритма сердца у пациентов, в комплексную терапию которых включался милдронат, уменьшилось более значимо, чем в группе сравнения. Возможно, применение милдроната влияет на одну из причин нарушений ритма у больных ИБС, а именно на нарушение окислительного метаболизма, связанного с ишемий миокарда.

Исходно у пациентов имело место снижение, как общей вариабельности ритма сердца (ЯОШ 88,23+19,70 мс), так и показателя (гМЯХО 25,09+13,55), который отражает парасимпатическое влияние, что говорит о нарушении защитного вагусного влияния, обеспечивающего "анти аритмическую защиту" (таблица 2). Параллельно с этим шперснмиатикотоння приводит к аритмии, где имеется преобладание и3 иад № 68% н 32%. Обращает на себя внимание параметр вегетативного баланса в течение суток, который определяется как соотношение общего спектра низких частот к общему (суточному) спектру высоких частот (ЬР/Н1: сутки). Он согласуется с данными временного анализа ВРС и показывает максимальное снижение ВРС и преобладанием активности симпатической нервной системы (СНС) над парасимпатической нервной системы (ПС11С). Таким образом, можно считать, что в формировании 11РС у больных ИБС, большую роль играет СНС,

В процессе проведения лечебных программ В основной группе, на фоне терапии милдронатом, отмечалось увеличение БОЫИ на 26% (р=0,0004), в группе сравнения - 11% (р=0,003) Показатель, характеризующий ПСНС, гМ55П изменился на 36% основной (р=0,0001), и на 21% в группе сравнения (р=0,054) При этом, на фоне терапии милдронатом, регистрировалось как увеличение мощности в диапазоне НИ (на 11,4%), так и снижение мощности в диапазоне ЬИ (на 5,5%, р=0,049) параметра ЬВНР, характеризующего отношение СНС к ПСНС, на 13,5% (р=0,006), а группе сравнения отмечено изменение мощности в диапазоне и на 2,5% (р=0,!4), 1Л7НБ на 7,8%(р=0,02) и мощности № на 5,2% (р=0,15), (таблица 2) Возможно, кардиопротектор оптимизирует метаболизм, что сопровождается улучшение функции адрено- и холинергических рецепторов, повышением чувствительности синусового узла к воздействию вегетативной нервной системы Следствие этих процессов может быть нормализация ВРС

Таблица 2

Динамика показателей ДМ ЭКГ и вариабельности ритма сердца у пациентов с фибрилляцией предсердий и желудочковой экстрасистолией на фоне ИБС (М±о)

[сказатель Основная группа (п=34) Группа сравнения (п=30) Р. между группами после лечення

[СС средняя уд/мин) до лечения после лечения Р до лечення после лечения Р

72,0*7,9 73,06*8,2 0 28 69,06±9,4 69,12*10,6 0,98 0,09

1 -Я (мс> 854 9*229,4 890,1±182,7 0,17 901,9±ЮЗ,7 813,40*199,1 0,40 0,32

ЮШ (мс) 92,7*21,67 124,31*22,75 00004 83,10*16,5 92,63*19 6 0,003 0000003

1М550 (мс) 25,06*12,1 34,56*15,2 0,0001 23,78± 15,69 28,2*13,3 0,054 0,09

'NN50.% 17,22±9 0 23,74*12,34 0 002 14,21*11,08 14 6*10,6 0,058 0,001

(сис) 477 1*117,3 450,84*83,2 0,049 509,33*60,4 496,8*50 3 0,14 0,004

1Р (пне) 236,56*33,7 263,25*43 9 0,0006 229,26*39,5 241,76*44,2 015 0 002

.Р/НИ отношение) 2 0±0,56 1,73±0 28 0,001 2,2*0,45 2,1*0,41 0 02 0,0001

Параметры структурно-функционального состояния миокарда при фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС и их динамика в процессе лечения

Гипертрофию левого желудочка (ИММЛЖ у мужчин >131 г/мг и у женщин >100 г/м2) согласно данным Фрамингемского исследования, мы констатировали, по ультразвуковым критериям, в исходном состоянии у 48 (75%) исследуемых пациентов, преимущественно по концентрическому типу Выявлена положительная сильная корреляция между показателями размеров левого предсердия (ЛП) и количества суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ), пароксизмов (г=- 0,41, р=0,0009, г=0,57, р=0,000002, соответственно), что говорит о частоте СВЭ и пароксизмов ФП при увеличении размеров ЛП

При проведении корреляционного анализа между показателями Эхо-КГ и показателями вариабельности сердечного ритма (ЗЭ^, КМБЗО, PNN50), найдена обратная связь между

показателями и ТМЖП, ТЗСЛЖ (г=- 0,282, р=0,023, г=- 0,284, р=0,022), что может быть,

косвенно говорит о снижение ВРС при увеличении толщины левого желудочка

Таким образом, при обработке данных Эхо-КГ выявлено, что у обследованных пациентов имеется гипертрофия левого желудочка, которая ассоциирована со снижением ВРС

При анализе показателей эхокардиографии на фоне лечения в основной группе отмечена тенденция к увеличению контрактилыюсти миокарда левого желудочка (ЛЖ), что проявилось в достоверном уменьшении конечно-систолического и конечно-диастолического объемов (КСО с 57,14±16,9 мл до 49,0±14,5 мл, КДО с 141,94+37,5 мл до 134,21±33,7 мл), (таблица 3)

При сопоставлении показателей систолической функции левого желудочка до и после проведенного комплексного лечения, включающего милдронат, было отмечено увеличение фракции выброса с 59,7±5,4 % до 63,25±4,2 % (р=0,012) В группе сравнения ФВ изменилась с 60,44±6,4% до 61,28±6,4% (р=0,2) При включении кардиопротектора в комплексную терапию произошло увеличение сократительной функции ЛЖ на 8%, в отличие от группы сравнения, где ФВ выросла всего на 2% (р=0,04)

Под влиянием милдроната наблюдалась тенденция к уменьшению размеров полостей на 2,3% конечного-диастолического и 6,1% конечного-систолического размеров левого желудочка, а также на 4,9% конечно-диастолического и 17% конечно-систолического объемов, которая отсутствовала в группе сравнения, что косвенно отражает «пробуждение» миокарда, улучшение его способности к сокращению

Таблица 3

Динамика параметров структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий и желудочковой экстрасистолией на фоне ИБС (М±о)

Показатель Основная группа (п=34) Группа сравнения (п=30) Р. между группами после лечения

ТМЖПГмм) до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р

11,7*1,5 11 6±1,5 0,31 1!,48±1,3 11,43*1,1 0,64 0,54

ТЗСЛЖ(мм) 11,44*1,5 11,43±1,4 0,99 11,36±1,2 И 5*1,1 0,067 0,93

ЛП (мм) 39,23±5,7 39,5±4,9 0,91 37 68±5 0 37,69*5,1 099 0 32

КСРЛЖ(мм) 36,38*4,5 34,14±4,2 0,000005 35,2±4,2 34,93*4,2 0,106 0,63

КДРЛЖ(мм) 53,67±6,2 52,41*5,9 0,007 52,26±4,9 52,33*4 8 0 69 0,81

КДОЛЖ(мм) 141,94±37 5 134,21*33,7 0 008 132 64±28 5 132,97*28,0 0,53 0,81

КСОЛЖ(мм) 57,14*16 9 49,0*14 5 0 000008 52 74±15 4 51,76*15 2 0,06 0,03

ММ ЛЖ (гр) 302 71 ±78 3 290 8*73,72 0,10 103 84*79,8 305,36*76 0 0,73 0,97

ИММЛЖ (гр/м2) 164,32*41.7 158,0±40,0 0 11 167 48±45 8 168 29*43,2 0,65 0,08

ФВ ЛЖ (%) 59,7*5,4 63,25±4,2 0012 60,44±6,4 61,28*6,4 02 004

Показатели гетерогенности реполярнзации миокарда левого желудочка при желудочковой экстрасистолии у больных ИБС и их динамика в процессе лечения.

Проведен сравнительный анализ параметров гетерогенности реполяризации у пациентов имеющих желудочковые нарушения ритма сердца и без таковых (таблица 4) Получено, что средние значения временной дисперсии интервала (2-Т были выше у пациетов с желудочковыми экстрасистолами 66,5±17,55 мс, в отличие от пациентов, не имеющих НРС 56 53±15,21 мс (р<0,05) Аналогичные результаты получены в отношении корригированной по ЧСС дисперсии интервала <3-Т и процентного отношения дисперсии интервалов С)-Т 7,4±2,2% и 6,706±2,009, соответственно (р<0,05), (таблица 4) Отметим, что параметры временной реполяризации миокарда левого желудочка выше при желудочковой экстрасистотии у больных ИБС, в отличие от лиц, не имеющих нарушения ритма Т е НРС, а именно желудочковая экстрасистолия, ассоциируется с большими значениями дисперсии интервала (2-Т, при этом имеется нарушение гомогенности временной реполяризации

В процессе лечения, анализируя полученные данные, мы выявили, что у больных имеющих в составе комплексной антиаритмической терапии миддронат, показатели временной реполяризации имели более выраженную тенденцию к снижению, чем у пациентов группы сравнения(таблица 5)

Результаты исследования показывают, что показатели временной реполяризации миокарда левого желудочка ниже у пациентов, получающих цитопротектор

Таблица 4

Показатели временной дисперсии реполяризации миокарда ЛЖ (М±о)

ПОКАЗАТЕЛЬ ИБС с НРС <я=20) ИБС бет НРС (ч=15)

Возраст 55,09 ±6,37 54,31±8 9

Интервал <2-Тсгор, мсш 13,35±0,83 13,28210,809

Интервал (2-Тдпвп гор мс"2 11,0810,80 11,40111,271

Дисперсия С2-Т гор, мс 66,5117,55* 56,53115,21

Дисперсия О-Тс гор , мс"2 2,4110,51* 1,7410,39

Отношение <3-т гор, % 7,412,2* 6,70612,009

*- достоверность различий р<0,05

Таблица 5

Динамика показателей гетерогенности реполяризацни миокарда

левого желудочка (М±с)

Показатель Основная группа <п=10) Группа сравнения (п=10) Р. между группами после лечения

Интервал о-т,„, гор, мс|Л до лечения после лечения Р До лечения после лечения Р

13,33±0,71 13,06±0,67 0,40 13 36±0 91 12,88±0 85 009 0,10

Интервал 0-Тспш. гор, ме"2 П,36±0,75 12,0±0,73 0,08 10,8±0,8 10,96±0,60 0,95 0,004

Дисперсия О-Т гор, мс 62,0±13,7 45 0±14,3 0017 64 0±18 3 61 0±16 1 009 0 05

Дисперсия 0-Т, гор, мс 2,41 ±0,51 1 9±0 48 005 2 42±0 46 2,1 ±0,54 006 0,09

Отношение О-Т гор . % 6,8±1,97 5,5±1 90 0,038 7,99±2 33 6,35±1,8 0 07 0,40

Таким образом, милдронат имеет опосредованное влияние на гомогенность временной реполяризацни при желудочковой экстрасистолии По-видимому, улучшение метаболизма мышцы сердца, оптимизации функционирования ишемизированного миокарда способствовали появлению некоторых позитивных влияний на изменение интракардиальной гемодинамики

В заключении, можно сказать, что эффект комплексной терапии с использованием милдроната проявляется уменьшением приступов стенокардии и дополнительного приема короткодействующих нитратов, улучшением показателя качества жизни Наблюдается более значимое уменьшению нарушений ритма сердца (желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмов фибрилляции предсердий), а также улучшение сократительной способности миокарда Прослеживается тенденция к восстановлению электрической гомогенности миокарда у больных с ЖЭ Включение милдроната в схеме комплексной терапии оказывает положительное влияние не только на показатели функции эндотелия, достоверно повышая ЭЗВД

ВЫВОДЫ

1 Юшнико-функциональное состояние пациентов с ИБС, осложненной желудочковой экстрасистолией и персистирующей формой фибрилляции предсердий, характеризуется снижением качества жизни, обусловленное не только наличием стенокардии напряжения, но и проявлением аритмии, ограничивающей жизнедеятельность и трудоспособность.

вариабельности ритма сердца, как общей (ЗОКЫ), так и парасимпатического компонента (гМ5ЯЦ) и нарушением гомогенности реполяризации левого желудочка при желудочковой экстрасистолни в отличие от больных ИБС, не имеющих нарушений ритма.

2 У больных ИБС с нарушениями ритма имеется дисфункция эндотелия, которая сочетается с активацией симпатической нервной системы, снижением общей вариабельности сердечного ритма и прогрессирует с возрастом

3 Использование цитопротектора милдроната в комплексной антиарнтмической терапии улучшает качества жизни и клиническое течение заболевания, что проявляется уменьшением приступов стенокардии и дополнительного приема короткодействующих нитратов, а также эпизодов нарушений ритма сердца

4 Включение милдроната в аитиаритмическую терапию ведет к повышению общей вариабельности ритма сердца (50>ПЧ) и ее высокочастотного компонента (гМ55П)

5 Дополнительное назначение цитопротектора приводит к увеличению сократительной способности миокарда, проявляющейся ростом фракции выброса и тенденцией к уменьшению размеров полостей левого желудочка

6 Комбинированная 4-х недельная комплексная терапия, включающая цитопротектор, оказывает позитивное влияние на восстановление гомогенности реполяризации миокарда при желудочковой экстрасистолни у больных ИБС

7 Милдронат положительно влияет на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с нарушениями ритма сердца, за счет восстановления эндотелийзависимой релаксации артерии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным ИБС с нарушениями ритма, кроме стандартного кардиологического обследования, представляется необходимым исследование сосудодвигательной функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии

2 Милдронат в дозе 1000 мг/сутки в течение 28 дней целесообразно включать в состав комплексной антиаритмической терапии больных ИБС, а именно желудочковой экстрасистолии и персистирующей формы фибрилляции предсердий т к препарат уменьшает субъективные клинические проявлений заболевания, улучшает качество жизни и структурно-функциональное состояния миокарда, что является показанием для его назначения

3 Милдронат рекомендуется назначать в составе комплексной терапии больных ИБС с нарушениями ритма сердца и имеющейся дисфункцией эндотечия сосудов для ее коррекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Корягина Н А Функциональное состояние проводящей системы сердца при различных нарушениях ритма сердца / Л М Василец, О А Тарасова, Н А Корягина//Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 2005 - С 139-141

2 Корягина НА Использование милдроната в комплексной антиаритмической терапии фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС / Л М Василец, Н А Корягина // Материалы научной сессии ПГМА -Пермь, 2006 - С 12-13

3 Корягина НА Антиаритмические эффекты милдроната в составе комплексной терапии фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца// А В Туев, Л М Василец, Н А Корягина // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов - Москва -2006 -С 192

4 Корягина Н А Эффекты милдроната в комплексной терапии фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС / Л М Василец, Н А Корягина // Сб научн трудов «Актуальные вопросы клинической медицины» -Пермь,2005-С 141-143

5 Корягина Н А Включение милдроната в комплексную терапию фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии больных ИБС / А В Туев, Л М Василец, Н А Корягина // II Съезд Уральского Федерального округа -Екатеринбург, 2007 - С 216-218

6 Корягина Н А Вопросы медицинской реабилитации у больных с нарушениями ритма при ишемической болезни сердца // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2007-№2-С 21-26

На правах рукописи

КОРЯГИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТЫ МИЛДРОНАТА В КОМПЛЕКСНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ У БОЛЬНЫХ ИБС

14 00 Об - кардиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15 12 99

Подписано в печать 16 04 2007 Тираж 100 экз Уел печ л 1,0 Формат 60x84/16 Набор компьютерный Заказ № 38к/2007

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» 614025, г Пермь, ул Г Хасана, 105

Актуальность проблемы. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения нарушений ритма сердца (НРС), в том числе и у больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), требует разработки новых подходов к выбору программы лечения [6,9,10,17,20,22]. Перспективным направлением может быть использование препаратов, уменьшающих процесс структурного ремоделирования сердечной мышцы (ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II), улучшающих энергетический потенциал кардиомиоцитов, в первую очередь, у больных с частыми и длительными приступами фибрилляции предсердий (ФП) и большим количеством желудочковых экстрасистол (ЖЭ). Положительное влияние на кардиогемодинамику этих препаратов показано во многих исследованиях [1,9,23]. ИБС относится к числу патологий, при которых гипоксические нарушения играют ведущую роль. Гипоксия в миокарде нарушает утилизацию жирных кислот, в митохондриях накапливаются ацетил - К0А и ацилированный карнитин, нарушается функция внутриклеточных образований. Повреждение митохондрий приводит к уменьшению связанных с ними ионов кальция и увеличению уровня ионов кальция в цитоплазме. Это меняет потенциал действия в кардиомиоцитах и может привести к аритмиям [1,59]. Важным дополнением к лечению может быть назначение карнитина, невитаминного Ко-фактрра, который способствует утилизации жирных кислот [42,88,118]. Только при участии карнитина они проникают в митохондрии, где подвергаясь бета -окислению, освобождают энергию, накапливающуюся в виде АТФ [59,62]. Синтетический аналог предшественника карнитина гамма-бутиро-бетаина милдронат в условиях ишемии замедляет поступление жирных кислот в цитозоль и митохондрии, что приводит к снижению концентрации активированных форм жирных кислот, оказывающих повреждающее воздействие на миокард [1,40,41]. Милдронат также тормозит бетаокисление, снижая потребность клеток в кислороде [40,41,42]. В последующем наблюдаются нормализация сосудистого тонуса и постепенное восстановление нормальной концентрации карнитина в клетках [40,41,62], Неудивительно, что милдронат находит широкое применение при лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний

1,5,12,13,25,28,29,31,32,46, 49,50,64,71,72].

Публикаций, посвященных применению милдроната при ИБС литературе достаточно [58,65,71,72,93]. Однако до сих пор не изучался вопрос о применении милдроната при нарушениях ритма сердца у пациентов ИБС.

Цель работы: изучить влияние милдроната на показатели качества жизни, структурно-функциональное состояние миокарда и сосудодвигательную функцию эндотелия при нарушениях ритма сердца у больных ишемической болезнью. Задачи:

1. Изучить особенности качества жизни, параметры структурно-функционального состояния миокарда, вариабельности ритма сердца и сосудодвигательную функцию эндотелия при фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии у больных ИБС.

2. Оценить влияние милдроната, как цитопротектора, на показатели качества жизни и клинического состояния пациентов ИБС с желудочковой экстрасистолией и персистирующей формой фибрилляции предсердий в комплексной антиаритмической терапии.

3. Исследовать действие милдроната на структурно-функциональное состояние миокарда и сосудодвигательную функцию эндотелия при желудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Научная новизна.

Впервые у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией и персистирующей формой фибрилляции предсердий (ПФФП) проведено изучение влияния милдроната на показатели качества жизни и клиническое состояние пациента, структурно-функциональное состояние миокарда, показатели сосудодвигательной функции эндотелия.

Установлено, что цитопротектор достоверно улучшает показатели качества жизни и клинического состояния пациента, за счет снижения частоты ангинозных приступов и суточной потребности в сублингвальных нитратах.

Доказано, что сочетание базисной и антиаритмической терапии в комбинации с милдронатом в суточной дозе 1000 мг на протяжении 4 недель ведет к значительному сокращению эпизодов нарушений ритма сердца.

Определено, что лечение в течение 28 дней цитопротектором милдронатом, способствует уменьшению объемных показателей левого желудочка (ЛЖ) и улучшению его систолической функции.

Получены новые факты, согласно которым терапия милдронатом пациентов ИБС с нарушениями ритма достоверно улучшает сосудодвигательную функцию эндотелия, увеличивая процент эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Практическая значимость работы.

Данные настоящего исследования являются научным обоснованием для использования милдроната в дозе 1000 мг/сут в комплексной антиаритмической терапии желудочковой экстрасистолии и персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ИБС с целью улучшения субъективных клинических проявлений заболевания, качества жизни, структурно-функционального состояния миокарда и нормализации нарушенной сосудодвигательной функции эндотелия.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы и кардиологического отделения ГКБ №7. Объем и структура диссертации.

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 140 страниц машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 214 источников, из которых 109 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональное состояние пациентов с ИБС, осложненной желудочковой экстрасистолией и * персистирующей формой фибрилляции предсердий, характеризуется снижением качества жизни, обусловленное не только наличием стенокардии напряжения, но и проявлением аритмии, ограничивающей жизнедеятельность и трудоспособность; вариабельности ритма сердца, как общей (SDNN), так и парасимпатического компонента (rMSSD) и нарушением гомогенности реполяризации левого желудочка при желудочковой экстрасистолии в отличие от больных ИБС, не имеющих нарушений ритма.

2. У больных ИБС с нарушениями ритма имеется дисфункция эндотелия, которая сочетается с активацией симпатической нервной системы, снижением общей вариабельности сердечного ритма и прогрессирует с возрастом.

3. Использование цитопротектора милдроната в комплексной антиаритмической терапии улучшает качества жизни и клиническое течение заболевания, что проявляется уменьшением приступов стенокардии и дополнительного приема короткодействующих нитратов, а также эпизодов нарушений ритма сердца.

4. Включение милдроната в антиаритмическую терапию ведет к повышению общей вариабельности ритма сердца (SDNN) и ее высокочастотного компонента (rMSSD).

5. Дополнительное назначение цитопротектора приводит к увеличению сократительной способности миокарда, проявляющейся ростом фракции выброса и тенденцией к уменьшению размеров полостей левого желудочка.

6. Комбинированная 4-х недельная комплексная терапия, включающая цитопротектор, оказывает позитивное влияние на восстановление гомогенности реполяризации миокарда при желудочковой экстрасистолии у больных ИБС. 7. Милдронат положительно влияет на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с нарушениями ритма сердца, за счет восстановления эндотелийзависимой релаксации артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИБС с нарушениями ритма, кроме стандартного кардиологического обследования, представляется необходимым исследование сосудодвигательной функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии.

2. Милдронат в дозе 1000 мг/сутки в течение 28 дней целесообразно включать в состав комплексной антиаритмической терапии больных ИБС, а именно желудочковой экстрасистолии и персистирующей формы фибрилляции предсердий, т.к. препарат уменьшает субъективные клинические проявлений заболевания, улучшает качество жизни и структурно-функциональное состояния миокарда, что является показанием для его назначения.

3. Милдронат рекомендуется назначать в составе комплексной терапии больных ИБС с нарушениями ритма сердца и имеющейся дисфункцией эндотелия сосудов для ее коррекции.

118