Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эффективность зондовой интрагастральной терапии в лечении синдрома кишечной недостаточности при аппендикулярном перитоните у детей

На правах рукописи

Багаев Владимир Геннадьевич

Эффективность зондовой интрагастральной терапии в лечении синдрома кишечной недостаточности при аппендикулярном перитоните у детей

14.00.35.- Детская хирургия

14.00.37.- Анестезиология и реаниматология

Автореферат

Москва2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Рошаль Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН Доктор медицинских наук, профессор

Салтанов Александр Иосифович Дронов Анатолий Федорович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится МА-РГА 2004 г. в У-? часов

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан"^*' Ф^&А^ЛЛ 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Фомина О Л.

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении детей с аппендикулярным перитонитом. Однако, летальность при аппендикулярном перитоните по литературным данным у детей достигает 10-20%, а при запущенном перитоните она еще выше (Исаков АЛ. с соавт., 1994; Рошаль Л.М., 1996; Юдин Я.Б., 1998; Кузьменко А.П. с соавт., 2001). Дальнейшее улучшение результатов лечения во многом связано с совершенствованием послеоперационного периода и снижением послеоперационных осложнений. Одной из основных задач является восстановление функций желудочно-кишечного тракта.

Для лечения послеоперационного пареза кишечника в детской хирургии используются различные методы: интубация кишечника с целью декомпрессии через гастростому, цекостому, энтеростому, прямую кишку и различные методы, стимуляция перистальтики с использованием антихолинэстеразных препаратов, гипертонических растворов, электростимуляции, очистительных и гипертонических клизм (Мишарев О.С. с соавт., 1977; Баиров ГА., Рошаль Л.М., 1991 и др.). Однако, в клиниках, которые используют лапароскопические методы лечения детей с перитонитом провести интубацию кишечника через рот или анальное отверстие невозможно.

Начиная с 80-ых годов прошлого столетия усилием сотрудников НИИ СП им. Н.В.Склифосовсхого (Гальперин Ю.М.,1971; Баклыкова Н.М., 1986; Шрамко Л.У., и Карасева МА, 1998; Попова Т.С., 1991, 2002;) разработана терапия синдрома кишечной недостаточности. Этот синдром дает более полное представление о патологических процессах, которые возникают в кишечной трубке. Наиболее полно критерии стадий синдрома кишечной недостаточности и главные принципы терапии его разработаны Поповой Т.С. с соавт., 1991. Они предложили метод ранней энтеральной терапии - как один из важных методов борьбы с синдромом кишечной недостаточности. Благодаря использованию этой методики у взрослых, сокращается количество послеоперационных осложнений, уменьшаются сроки инфузионной терапии, парентерального питания и среднее пребывание больных в стационаре (Marshall J.C., 1990; Маевский Е.И с соавт., 1997; Попова Т.С. с соавт., 2002;).

Работ, посвященных использованию внутрикишечной энтеральной терапии у детей, в доступной нам литературе не обнаружено. Первые попытки использования методики разработанной в НИИ им. Н.В.Склифосовского в детской хирургии были проведены в нашем учреждении в начале 90-ых годов (Рошаль Л.М.), однако внедрению этого метода

препятствовали трудности э н д о г проведения и длительной фиксации зонда в

тощей кишке, связанные с анатомическими особетостгя^ЧкюА{Ш®'^'''',НЛ}1 /

И ¿JJ ПОТЕКА I

Учитывая актуальность проблемы, нами впервые в 1998 году разработан зондовый интрагастральный способ энтеральной терапии лечения синдрома кишечной недостаточности при аппендикулярном перитоните у детей.

Выражаем огромную благодарность профессору Т.С. Поповой за участие в работе и ценные советы.

Цель работы

Улучшение результатов лечения детей с аппендикулярным перитонитом при использовании зондовой интрагастральной энтеральной терапии.

Задачи исследования

1)Определить частоту и стадийность синдрома кишечной недостаточности у детей с аппендикулярным перитонитом.

2) Определить показания к проведению зондовой интрагастральной энтеральной терапии.

3) Разработать методику зондовой интрагастральной энтеральной терапии у детей при аппендикулярном перитоните с синдромом кишечной недостаточности.

4) Оценить эффективность зондовой интрагастральной энтеральной терапии на основании данных клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Научная новизна

Впервые определена частота синдрома кишечной недостаточности у детей с перитонитом аппендикулярного происхождения.

Впервые разработан патогенетически обоснованный метод зондовой интрагастральной энтеральной терапии в лечении синдрома кишечной недостаточности второй стадии при аппендикулярном перитоните.

Определены показания к использованию метода у детей с синдромом кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Научно обосновано использование зондовой интрагастральной терапии с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности.

Практическая ценность

Разработанная нами методика зондовой интрагастральной энтеральной терапии, является простым и доступным методом лечения синдрома кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом.

Благодаря использованию интрагастральных инфузий, удается быстрее восстановить функции желудочно-кишечного тракта, поддержать трофический статус больного, значительно сократить объем инфузионной терапии и парентерального питания,

в два раза снизить переливание инфекционно-опасных препаратов крови (плазма, альбумин).

Число внутрибрюшных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снизилось в три раза, сократились сроки пребывания больных в стационаре с синдромом кишечной недостаточности второй стадии при аппендикулярном перитоните на 6 суток.

Внедрение в практику

Комплексная программа обследования больных с аппендикулярным перитонитом и разработанная методика зондовой интрагастральной энтеральной терапии используются в отделении реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической больницы № 20 им. КАТимирязева, базы отделения неотложной хирургии и травмы детей НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и рекомендуется в клиническую практику детских хирургических стационаров.

Апробация работы

Материалам диссертации были доложены на Российской конференции «Лечение перитонитов у детей» (г. Смоленск, 1999 г.), IV Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию (г. Москва, 2000 г.), заседании Московского научного общества детских анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, 2000 г.) и V Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию (г. Москва, 2001

г.).

Структура диссертации

Диссертация изложена на ^Л&траницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, литературный обзор, методы и объем исследования, главы, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 1?*%1течественные работы и А зарубежных источников. Работа иллюстрирована

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Данная работа проводилась в период с 1995 - 2002 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением- ТАЛернышова), ДГКБ № 20 им. КАТимирязева г. Москвы (главный врач- заслуженный врач РФ М.Х.Бухрашвили), базы отделения неотложной хирургии и травмы НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель-профессор Л.М.Рошаль).

Для решения поставленных задач было обследовано и пролечено 65 детей в возрасте от 3 до 14 лет с различными формами аппендикулярного перитонита. Для

анализа результатов лечения, больные были разделены на две группы. Основную группу составили 35 больных, с различными формами аппендикулярного перитонита, которым проводилась зондовая интрагастральная ЭТ. Контрольную группу составили 30 детей с аналогичными формами перитонита и общей терапией, как и в основной группе, но без использования зондовой интрагастральной ЭТ. Группы были сравнимы по формам перитонита (табл.1), по полу, возрасту и по тяжести состояния, для оценки которого применена шкала APACHE II, что соответствовало 23-28 баллам.

Табл.1.

Распределение больных по формам перитонита.

Формы перитонита Основная груша N=35 Контрольная группа N=30

Число больных Число больных

Разлитой 15 16

Сочетанный 17 12

Ограниченный 3 2

Итого 35 30

Примечание: Разлитой - разлитой перитонит; Сочетанный - периаппендикулярный абсцесс в сочетании с разлитым или ограниченным перитонитом; Ограниченный - ограниченный перитонит.

Все пациенты основной и контрольной групп оперированы лапароскопическим способом.

При определении показаний к разработанной методике, был проведен ретроспективный анализ 557 историй болезни больных прооперированных по поводу различных форм аппендикулярного перитонита за 1995-2002 год. На основании клинических данных, ультразвукового исследования, лапароскопии и лабораторных показателей определялись диагностические критерии СКН.

Клинические анализы крови, проводились гематологическим анализатором «Mikros 60» (Франция). Для биохимического анализа крови пользовались аппаратом «Stat Fax» (США). КОС определяли газовым анализатором «Radiometer Copenhagen ABL -500» (Дания). Для определения эндотоксикоза использовались показатели лейкоцитоза, ЛИИ (по Я.Я.Кальф-Калифу), СРБ. Нутритивный статус больного исследовали по уровню лимфоцитов, общего белка и альбумина (зав. лабораторией ЭА.Кафадарова).

Дня лапароскопии и лапароскопических операций использовалась аппаратура, и инструменты нескольких фирм-производителей «MGB» , «REMA», «KARL STORZ» (Германия). Интраоперационные измененния кишечника анализировались по протоколу лапароскопии, где подробно описывалось состояние петель, макроциркуляторные нарушения в кишечной стенке, перистальтика, наличие выпота в брюшной полости, его характер и количество.

Ультразвуковое исследование брюшной полости в первые 7 дней после операции. проводили ежедневно аппаратом «Aloka SSD-630» (Япония) (врач ультразвуковой диагностики М.В.Туманова). Отработанная методика ультразвукового мониторирования брюшной полости позволяла достаточно объективно оценить диаметр кишечных петель, перистальтику, движение химуса и наличие свободной жидкости в межпетлевом пространстве. Оценка каждого критерия проводилась по 4 бальной шкале (табл.2).

По сумме баллов с 1 по 7 сутки послеоперационного периода оценивалось восстановление моторной функции ЖКТ и разрешение СКН.

Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале оценки тяжести состояния APACHE П (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation- Knaus WA et al. 1985). Результаты исследований обработаны с использованием статистических критериев Стьюдента, х2 и точного критерия Фишера. Математические расчеты произведены на IBM- совместимом компьютере при помощи статистических пакетов программ "Microsoft Exel 2000" и "Biostat".

Результаты исследований и их обсуждение

Показания к зондовой интрагастральной терапии у детей с синдромом кишечной недостаточности при аппендикулярном перитоните.

При разработке показаний к методу зондовой интрагастральной ЭТ мы провели ретроспективный анализ 557 историй болезни больных прооперированных в ДГКБ № 20 с 1995 по 2002 год по поводу различных форм аппендикулярного перитонита и выявили, что СКН развился у 194(34,8%) больных Группой сотрудников (Л М Рошаль, О В Карасева, Т А Чернышева, В Г Багаев, О Д Граников, А В Брянцев, В А Капустин, М В Туманова, А Г Максумов), впервые разработаны комплексные критерии для стадии СКН, на основании не только клинических, но и лапароскопических, лабораторных и данных ультразвукового исследования, применительно к детскому возрасту СКН выявлен нами у 34,8% больных с аппендикулярным перитонитом Распределение по стадиям СКН представлено на рис 1

У 127(65,5%) больных выявлены признаки первой стадии СКН, для которой характерно, сохранение функции ЖКТ за исключением угнетенной моторики Для больных с СКН первой стадией характерно умеренное вздутие живота, рвота желудочным или дуоденальным содержимым,

1,00%

33,50°/

65,50%

□СКН1ст ПСКН2ст □СКНЗст

Рис.1 Частота возникновения стадий СКН при аппендикулярном перитоните у детей

ультразвуковым исследованием

перистальтика редкая, ослабленная, стул может быть самостоятельным Функциональные нарушения

кишечника

(рис 2)

подтверждается

нарушения

Рис.2. Ультразвуковые признаки СКН первой стадии.

1. Петли растянуты до 2,0см.

2. Выпот «слипчивый» между петлями

Петли кишечника умеренно расширены до 2,0 см, перистальтика сохранена, ослаблена, неравномерная, но координированная. Выпот в брюшной полости в небольшом количестве или может отсутствовать.

Данные лапароскопии подтверждают изменения в кишечнике макроскопически: петли тонкой кишки слегка подвздуты, стенка отечная, полнокровная, выпот в брюшной полости незначительный.

По лабораторным данным отмечаются признаки воспаления в виде лейкоцитоза (до 15,0х109±4,0), ускоренного СОЭ и умеренного повышения ЛИИ. Электролитные и метаболические расстройства не выявляется. Больные с СКН первой стадии не нуждаются в проведении внутрикишечной терапии, так как угнетение перистальтики кишечника носит транзиторный характер (результат гипертонуса симпатической регуляции моторики). Учитывая сохранность функций, ЖКТ, возможен ранний прием жидкости больными через рот, ограничивая инфузионную терапию. Санация очага перитонита и комплексная терапия восстанавливают взаимоотношение между симпатической и парасимпатической нервными системами. ЭТ при СКН первой стадии включает назначение прокинетика (мотилиум), эубиотика (хилак-форте) и очистительные клизмы.

Более тяжелую группу составили 65(33,5%)больных со второй стадией СКН. Частота возникновения СКН второй стадии зависит от формы, перитонита. При ограниченном перитоните СКН выявляют у 7,7% больных, при сочетанном у 44,6% и при разлитом 47,7%. Для данной стадии характерно глубокое угнетение моторики ЖКТ, нарушение переваривающей и всасывательной функции кишечника С нарастанием функциональных нарушений кишечника, усугубляется и клиническая картина пареза. Рвотные массы приобретают зеленый окрас в виде «болотной тины». Застойное отделяемое из желудка отражает нарушение его моторно-эвакуаторной функции. Нарастает вздутие живота, перистальтические шумы единичные и резко ослаблены, самостоятельный стул отсутствует. По данным ультразвукового исследования, в зависимости от возраста ребенка петли кишечника растянуты до 2,0-4,0 см. в диаметре и заполнены однородным жидким содержимым (рис.3).

второй стадии.

1. Петли неравномерно растянуты до 2-Зсм.

2. Выпот между петлями «слипчивый», в отлогих местах «жидкий».

Рис.З.Ультразвуковые признаки СКН

Перистальтика резко ослаблена, неравномерная, не координированная. Регистрируются единичные перистальтические волны. Движение химуса маятникообразное, со слабым поступательным эффектом. В малом тазу появляется свободная жидкость, что свидетельствует о начале транссудации в свободную брюшную полость.

При лапароскопии отмечаются вздутые петли кишечника, а при работе манипулятором стенка кишки очень ранимая и начинает кровоточить. Видимая перистальтика отсутствует, в межпетлевом пространстве обнаруживается выпот. Характерные признаки нарастания воспалительного процесса отмечаются и в лабораторных показателях. Отмечается рост лейкоцитоза, ЛИИ и СОЭ, что свидетельствует об увеличении эндотоксикоза. В результате функциональных расстройств в кишечнике, грубо страдает микроциркуляция в желудочно-кишечном тракте, что приводит к метаболическим нарушениям; Учитывая характер патологических потерь, выявляются электролитные нарушения в виде гипонатриемии, гипохлоремии, гипокалиемии. Отмечается тенденция к гипопротеинемии и гипоальбуминемии.

Больные с СКН второй стадии дополнительно к комплексной терапии перитонита требуют проведения зондовой интрагастральной ЭТ. Поскольку, даже при угнетенной моторике, поступление энтеральных растворов из желудка в кишечник обеспечивается благодаря гравитации (возвышенный головной конец) и «помпового» эффекта тошей кишки. Доставка энергетического субстрата энтероцитам обеспечивает целостность слизистой кишечника, способствует быстрому восстановлению моторики ЖКТ и препятствует транслокации бактерий.

Наиболее тяжелую группу составили 2(1,0%) больных с третьей стадией СКН. При поступлении у всех больных с СКН третьей стадией была рвота застойным кишечным содержимым с неприятным запахом. Живот возвышается над рёберными дугами, передняя брюшная стенка отёчная и лоснится, на глаз через переднюю брюшную стенку видны не перистальтирующие расширенные петли кишечника, перистальтические

шумы отсутствуют («немой» живот). При перкуссии живота, в отлогих местах брюшной полости звук притупляется, что свидетельствует о наличии выпота. Отмечается депрессия диуреза вплоть до анурии. Самостоятельный стул отсутствует. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются расширенные петли кишечника более чем на 4,0 см. в диаметре и заполнены жидким содержимым (рис.4.).

Рис.4. Ультразвуковые признаки СКН третьей стадии.

1 Петли растянуты до 4-5см, утолшение стенки кишечника до 3,0мм

2 Выпот в брюшной полости увеличивается .

Перистальтика отсутствует, движение химуса в такт дыханию. Содержимое кишечника расслаивается на жидкость и осадок, с формированием «уровня осадка». Утолщается стенка кишки за счёт отека. Количество свободной жидкости в брюшной полости в большом количестве. Лапароскопически видны резко вздутые петли тонкой кишки, заполнены жидкостным содержимым. Стенка кишки отёчна с выраженными макроциркуляторными расстройствами, поперечной «исчерченностью», цианотичным оттенком, геморрагиями и легкой ранимостью при манипуляциях. Перистальтика отсутствует, между петлями кишечника имеется слипчивый спаечный процесс. Возможно образование самопроизвольных перфораций. В брюшной полости большое количество выпота. По лабораторным данным: декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, гипонатрийемия, гипохлоремия, гипокалийемия. Только раннее использование интраеюнальной энтеральной терапии может спасти жизнь ребенку. Внутрикишечное давление достигает уровня диастолического, прекращается всасывание жидкости, что приводит к дальнейшему растяжению кишечных петель и нарушению трофики кишечной стенки. Одновременное действие местных и рефлекторных факторов ведет к развитию острой недостаточности функций тонкой кишки. Нарушаются «барьерные» свойства слизистой кишечника, патогенная микрофлора из просвета кишечника «прорывается» в лимфатическое русло, портальный кровоток и свободную брюшную полость. Кишечник становится основным источником интоксикации,

поражаются отдаленные органы и системы организма, развивается полиорганная недостаточность. Первоочередной задачей при лечении СКН третьей стадии является, адекватное дренирование тонкой кишки с целью декомпрессии и проведение кишечного лаважа, поскольку внутрикишечное давление достигает уровня диастолического, нарушается трофика кишечной стенки. В остальном методика ЭТ будет аналогичной интрагастральному методу. Метод интрагастральной ЭТ будет малоэффективным в лечении СКН третьей стадии, так как не обеспечивается декомпрессия тонкого кишечника.

Методика зондовой интрагастральиой терапии.

Методика состоит из четырех этапов. В основу каждого этапа ЭТ положены исследования Т.С.Поповой с соавт.(1991) доказывающие, что при перитоните с СКН, прежде всего, восстанавливается всасывание электролитных и химусоподобных растворов (1 этап), затем мономеров и олигомеров (2 этап) и в последнюю очередь -полисубстратных (3-4 этап).

Первый этап: до -, или в послеоперационный период устанавливают мягкий, пластиковый (полиуретановый) назогастральный - зонд по размеру соответствующий возрасту ребенка. Промывают желудок до чистых промывных вод, после чего больному придают положение с возвышенным головным концом (полусидя) под углом 35-45°.

Через 3-5 часов после операции внутрижелудочно, шприцом вводят 1% раствор пектина (50-100мл 3 раза в сутки) с прокинетиком (мотилиум) и зонд закрывают на 30 минут. По истечении этого времени интрагастрально, капельно или аппаратом для ЭП вводится СЭР, состав которого приближен к химусу кишечника объемом 10 мл /кг, с добавлением глутамина (10-30г/сут), как основного энергосубстрата для энтероцитов (таблЗ).

СЭР вводится со скоростью 75-115 мл/час, в течение 2-3 часов. Затем проводится проба на усвоение, которая заключается в закрытии зонда на 2 часа с последующим открытии на пассивный отток в течение 30 минут и учетом объема отделяемого из желудка. При усвоении более 50% от введенного объема переходим к второму этапу программы. Если отделяемое из желудка превышало 50% от объема введенного раствора, то продолжали вводить СЭР. Энтеральный раствор вводится 4-5 порциями в течении суток, фракционность введения раствора позволяет провести декомпрессию желудка в случае сохраняющегося пареза кишечника.

Табл.3.

Программа зондовой интрагастральпой терапии

Питательные смеси, г Режим введения, ч

Разовый 1этап 231ЯП 3 этап 4этап Скорость -введения (мл/час)

Возраст, лет объем раствора, (мл) СЭР * Нутрамиген Прегестимил I § И I | 1" г? § й N " Время введения Закрыть зовд Открыть зонд

3-4 150 Р-Р 22 15 30 75 2 2 0,5

5-6 200 Р-р 29 20 40 100 2 2 0,5

7-8 250 Р-Р 37 25 50 100 V и 0,5

9-10 300 Р-Р 44 30 60 100 2,5 1,5 0,5

11-14 350 Р-Р 59 40 »0 115 3 1,5 0,5

Примечание: 1 этап СЭР* - солевой электролитный раствор, рецептура разработана ИМ.Баклыковой (1986); 2 этап- полуэлементные смеси в стандартном разведении; 3 и 4 этап-19-20% полимерные смеси;

Второй этап заключается в введении полуэлементных смесей «Нутрамиген», «Прегестимил», в которых нутриенты путем гидролиза расщеплены до мономеров или олигомеров с глутамином и пектином. Усвоение более 50% введенного объема данных смесей, позволяло переходить к третьему этапу с введением полимерных сбалансированных смесей в виде 10% раствора «Нутризон», «Изокал». Заключительным этапом интрагастральной ЭТ является, усвоение 20% полимерных смесей, что являлось признаком разрешения СКН.

При клиническом и объективном купировании СКН, усвоении более 70% питательной смеси, назогастральный зонд удалялся, а нутритивная- поддержка продолжалась через рот.

Представленная методика, состоящая из 4 этапов, может варьировать по времени. Основным критерием сроков проведения, является проба на усвоение вводимых внутрижелудочно растворов. При нарушении усвоения питательных смесей на 2-4 этапах, мы возвращались к введению СЭР и затем ступенчато добивались усвоения 20% смесей.

Для примера приводим карту ЭТ больного в возрасте 5 лет, 1-е сутки после операции с диагнозом: Ганфгнозно-перфсрашвный аппендицит. Разлитой перитонит. СКН 2 стадии (табл.4). В графе «время», указываются временные интервалы интрагастральной инфузии, экспозиции и декомпрессии. Каждому этапу программы ЭТ соответствует определенный энтеральный раствор (СЭР, Нутрамиген, Нутризон). Скорость инфузии питательной смеси и объем, зависят от возраста ребенка. После проведения интрагастральной инфузии, желудочный зонд закрывается на 1,5-2 часа. По истечению данного времени назогастральный зонд открывается на 30 минут и оценивается объем отделяемого из желудка (проба на

усвоение). «Не усвоенный объем» в первых четырех порциях ЭТ превышает 50% от введенного, что требовало введения СЭР и не позволяло переходить на второй этап ЭТ. В последней порции он составил 25%, соответственно 75% интрагастрально введенного раствора усвоилось, что позволило со вторых суток приступить ко второму этапу ЭТ (введение полуэлементных смесей). В строке «примечание» указывается характер отделяемого из желудка, рвота помимо зонда и т.д.

Табл. 4.

Карга энтеральной терапии

ФИО. Иванов Саша Возраст. 5 лет ДО кг> Дата. П1.(И.01. Сутки 1 п/о

Диагноз: Гангренозно- перфорцтивный аппендицит. Разлитой перитонит. СКИ 1 ст.

Путь введения: через рот. Интпагастрально. внутрикншечно

часы чнтер, состав скорость введении . объём Неусв. объ¥м Шприиевое введение

часы Препараты

9.00-11.00 СЭР+глугамин 2,5г Ш.мл/члс 200мл 170.ЧЛ 8. 30 Мотилиум 1/2п*._ П ектин1°*~50мл

П.00-13 00 чякрыть -М1НЗ

¡з.оо-а зо открыть -И1НД

Примечание: Отделяемое из желудка с примесью телец»!

13.30-IS.30 СЭР МОмл/час 200мл ¡60мЛ

15 30-1730 здкрыть ЗОНД

¡730-1800 открыть ?«нл

ПрЮ1ГЧШО|Г Отделяемое ш желудка с примеп.т эелеш!

18.30-20.30 СЭР-г.тутамин 2,5г ЮОмл/час 200.4.1 140.4.7 18 00 Мотилиум 1/2т. Пектин 1в»-5ймл

20.30-2230 закрыть зона

2230-23 00 открыть зонд

Примечание Питателькьш раствор

23.0Q-t.6Q СЭР /00мл/час 200мл 120.4.1

1 00-3 00 закрыть юнл

3.00-3.30 открыть зонд

Примечание Питательный раствор -

4 00-6 00 СЭР-г лугами н 2.5г ШОмл/час 200мл 50.чл 3.30 ,\(отнлиум Шт.

6 00-8 00 закрыть л>нд Пектин1%-50мп

800-8 30 открыть зонд

Примечание Пктательмьо! раствор

итого Введено |1$0»и Сэр- 1000 мл выде. >е1|1>-644Кк,1 пит. ичесь-- застой 44% усвоения ча сутки

Используя методику зондовой интрагастральной терапии, дети хорошо переносили наличие зонда, а при соблюдении временных интервалов предусмотренных программой не возникало каких либо осложнений связанных с методикой.

Сравнительная оценка эффективности зондовой интрагастральной терапии.

Эффективность разработанного метода ЭТ оценивалась на основании клинических данных, лабораторных показателей и данных ультразвукового исследования. Аналогичные исследования проводились как в основной, так и в контрольной группе в

первые семь суток послеоперационного периода у больных с СКН второй стадии. Клиническое улучшение больных в основной группе происходит быстрее, нормализация температуры тела наступает на 4,5±0,2 сутки послеоперационного периода, а в контрольной лишь на 6,5±0,5.

В раннем послеоперационном периоде зондовый интрагастральный метод ЭТ вносил свои существенные коррективы в проведение инфузионной терапии рис 5,6.

Из рис.5 (основная группа) следует, что начиная с первых суток послеоперационного периода объем инфузионной терапии значительно уменьшался по сравнению с контрольной группой (рис.6).

К четвертым суткам инфузионная терапия была уменьшена 1/2, а к пятым суткам на 2/3. Необходимое количество жидкости и нутриентов больные получали через зонд. Больные контрольной группы к пятым суткам послеоперационного периода почти 70% суточной потребности продолжали получать за счет инфузионной терапии.

Проведенное исследование динамики эндотоксикоза по лабораторным показателям (уровню лейкоцитоза, ЛИИ, и СРБ) показало отсутствие достоверных различий в группах.

Не выявлено так же достоверных различий в динамике общего белка и альбумина, что объясняется своевременной коррекцией данных показателей трансфузиями. свежезамороженной плазмы и альбумина. Однако, трансфузии данных препаратов крови у больных в контрольной группе проводились в три раза чаще по сравнению с основной группой (контрольная-15 (50%) больных, основная- 6 (17%)).

Выявлена достоверная разница (*р<0.05) в росте абсолютного количества лимфоцитов на седьмые сутки послеоперационного периода в пользу больных получающих ЭТ, что подтверждает положительный системный и иммунотропный эффект предложенной методики (рис.7).

Лимфоциты 2000i

1600 1200800400-

Г! П I ■

сутки

□основная

Рис: 7. Динамика абсолютного числа лимфоцитов.

Вконтрольная

Оценка восстановление моторной функции кишечника по данным ультразвукового исследования проводилась по 4 бальной шкале. Максимальное угнетение функционального критерия или нарастание патологического признака оценивалось в 4 балла, а его восстановление в 1 балл. Сумма баллов с критериями СКН в группах сравнения с 1 по 7 сутки представлена на рис. 8.

3 5 7 сутки

¡□основная ■контрольная|

Ряс. 8. Сравнительная динамика восстановления моторной функции кишечника по данным ультразвукового исследования

Из приведенного рис.8 следует, что моторная функция кишечника к третьему дню послеоперационного периода восстанавливается в два раза быстрее в основной группе, так как сумма баллов в основной группе 5,2±0,25, что в 1,7 раза меньше по сравнению с контрольной группой 9,2±0,45. Данные достоверны * р<0,05.

Используя метод интрагастральной ЭТ у детей при второй стадии СКН с аппендикулярным перитонитом, удалось сократить общее число гнойно-воспалительных, внутрибрюшных осложнений в 3 раза, а сроки пребывания больных в стационаре на 6 суток.

ВЫВОДЫ:

1. Синдром кишечной недостаточности развивается у 34% детей с аппендикулярным перитонитом. Чаще диагностируют первую стадию (65,5%), реже вторую стадию (33,5%) и очень редко третью стадию (1,0%) синдрома кишечной недостаточности.

2. Разработанный метод интрагастральной энтеральной терапии является простым, патогенетически обоснованным способом восстановления функций желудочно-кишечного тракта при аппендикулярных перитонитах у детей с синдромом кишечной недостаточности второй стадии.

3. Показанием для использования интрагастрального способа энтеральной терапии является синдром кишечной недостаточности второй стадии.

4. Использование зондового интрагастрального метода энтеральной терапии позволяет резко сократить объем инфузионной терапии, в том числе инфекционно опасных препаратов крови, быстрее восстановить моторную функцию кишечника, снизить

процент внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений и уменьшать длительность пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации:

1. При постановке диагноза «гангренозно-перфоративный аппендицит» необходимо учитывать риск развития синдрома кишечной недостаточности, дагностика которого должна основываться на клинических, лабораторных, лапароскопических и ультразвуковых данных.

2. Тактика лечения в раннем послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом - должна зависеть от стадии синдрома кишечной недостаточности. При второй стадии рекомендуется проводить энтеральную терапию интрагастральным способом приведенной в работе.

3. Начинать энтеральную терапию интрагастральным способом необходимо как можно раньше (через 3-6 часов после операции) и строго соблюдать все этапы и временные интервалы программы. Критерием - для перехода на следующий этап программы является проба на усвоение энтерального раствора. Для введения энтеральных растворов наиболее эффективно использовать аппараты для энтерального питания, возможно использование инфузионных систем.

4. При наличии рвоты помимо зонда в первые двое суток после операции рекомендуется использовать прокинетик парентерального применения' церукал. При возникновении диарейного синдрома на 3-4 этапе программы энтеральной терапии, не следует прекращать интрагастральное введение энтеральных растворов, рекомендуется назначить ферментативные препараты (фестал, панзинорм).

5. Для оценки функционального состояния кишечника и своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений рекомендуется- проводить ультразвуковое исследование брюшной полости на 2,3,5 и 7 сутки послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рошаль Л.М., Чернышева ТА., Карасева О.В., Багаев В.Г., Иванова Т.Ф. Раннее энтеральное зондовое питание в лечении синдрома кишечной недостаточности при аппендикулярном перитоните у детей. // Шестой конгресс педиатров России. Неотложные состояния у детей. Москва. 2000г., с. 247.

2. Иванова Т.Ф., Чернышева Т.А., Карасева О.В., Багаев В.Г., Стародубцева Е.В., Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С. Нутритивная поддержка при тяжелой черепно-мозговой травме у детей. // Шестой конгресс педиатров России. Неотложные состояния у детей. Москва. 2000г., с. 120.

3. Рошаль Л.М., Чернышова ТА., Карасева О.В., Багаев В.Г., Иванова Т.Ф., Щербаков П.Л. Зондовая коррекция в неотложной детской хирургии. // Российский конгресс. Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия. Москва. 2001г., с. 185.

4. Багаев В.Г., Рошаль Л.М., Острейков И.Ф., Карасева О.В., Тюрюмина М.И. Энтеральное питание при лечении перитонитов аппендикулярного происхождения у детей. // Анест. и реаниматол.-2003.- № 3 - С. 57-60.

Списоксокращений СКН- синдром кишечной недостаточности. ЭТ- энтеральная терапия. ЖКТ- желудочно-кишечный тракт. СЭР- солевой электролитный раствор. ЭП- энтеральное питание. УЗИ- ультразвуковое исследование. ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации. СРБ- С-реактивный белок. ИБП- инфильтрат брюшной полости. АБП- абсцесс брюшной полости.

Принято к исполнению 24/12/2003 Исполнено 25/12/2003

Заказ №397 Тираж: 100 экз.

ООО «НАКРА ПРИНТ» ИНН 7727185283 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

íi- 3479

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении детей с аппендикулярным перитонитом. Однако, летальность при аппендикулярном перитоните по литературным данным у детей достигает 1020%, а при запущенном перитоните она еще выше (Исаков А.И. с соавт., 1994; Рошаль JI.M., 1996; Юдин Я.Б., 1998; Кузьменко А.П. с соавт., 2001). Дальнейшее улучшение результатов лечения во многом связано с совершенствованием послеоперационного периода и снижением послеоперационных осложнений. Одной из основных задач является восстановление функций желудочно-кишечного тракта.

Для лечения послеоперационного пареза кишечника в детской хирургии используются различные методы: интубация кишечника с целью декомпрессии через гастростому, цекостому, энтеростому, прямую кишку и различные методы, стимуляция перистальтики с использованием антихо-линэстеразных препаратов, гипертонических растворов, электростимуляции, очистительных и гипертонических клизм (Мишарев О.С. с соавт., 1977; Баиров Г.А., Рошаль JI.M., 1991 и др.). Однако, в клиниках, которые используют лапароскопические методы лечения детей с перитонитом провести интраоперационно интубацию кишечника через рот или анальное отверстие невозможно.

Начиная с 80-ых годов прошлого столетия усилием сотрудников НИИ СП им. Н.В.Склифосовского (Гальперин Ю.М.,1971; Баклыкова Н.М., 1986; Шрамко Л.У., и Карасева М.А., 1998; Попова Т.С., 1991, 2002;) разработана терапия синдрома кишечной недостаточности. Этот синдром дает более полное представление о патологических процессах, которые возникают в кишечной трубке. Наиболее полно разработаны критерии стадий синдрома кишечной недостаточности и главные принципы его терапии Поповой Т.С. с соавт., 1991. Они предложили метод ранней энтеральной терапии - как один из важных методов борьбы с синдромом кишечной недостаточности. Благодаря использованию этой методики у взрослых, сокращается количество послеоперационных осложнений, уменьшаются сроки инфузионной терапии, парентерального питания и среднее пребывание больных в стационаре (Marshall J.C., 1990; Маевский Е.И с соавт., 1997; Попова Т.С. с соавт., 2002;).

Работ, посвященных использованию внутрикишечной энтеральной терапии у детей, в доступной литературе не обнаружено. Первые попытки использования методики разработанной в НИИ им. Н.В.Склифосовского в детской хирургии были проведены в нашем учреждении в начале 90-ых годов (Рошаль Л.М.), однако внедрению этого метода препятствовали трудности эндоскопического проведения и длительной фиксации зонда в тощей кишке, связанные с анатомическими особенностями ребенка.

Учитывая актуальность проблемы, нами впервые в 1998 году разработан зондовый интрагастральный способ энтеральной терапии лечения синдрома кишечной недостаточности при аппендикулярном перитоните у детей.

Выражаем огромную благодарность профессору Т.С. Поповой за участие в работе и ценные советы.

Целью исследования является улучшение результатов лечения детей с аппендикулярным перитонитом при использовании зондовой интра-гастральной энтеральной терапии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) Определить частоту и стадийность синдрома кишечной недостаточности у детей с аппендикулярным перитонитом.

2) Определить показания к проведению зондовой интрагастральной энтеральной терапии.

3) Разработать методику зондовой интрагастральной энтеральной терапии у детей при аппендикулярном перитоните с синдромом кишечной недостаточности.

4) Оценить эффективность зондовой интрагастральной энтеральной терапии на основании данных клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Настоящее исследование выполнено в детской городской клинической больнице № 20 им. К.А.Тимирязева (главный врач, заслуженный врач России М.К.Бухрашвили) базе отделения неотложной хирургии и травмы детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель проф.Л.М.Рошаль).

Научная новизна работы заключается в том, что впервые определена частота синдрома кишечной недостаточности у детей с перитонитом аппендикулярного происхождения.

Впервые разработан патогенетически обоснованный метод зондовой интрагастральной энтеральной терапии в лечении синдрома кишечной недостаточности второй стадии при аппендикулярном перитоните.

Определены показания к использованию метода у детей с синдромом кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Научно обосновано использование зондовой интрагастральной терапии с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности.

Практическая значимость. Разработанная нами методика зондовой интрагастральной энтеральной терапии, является простым и доступным методом лечения синдрома кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом.

Благодаря использованию интрагастральных инфузий, удается быстрее восстановить функции желудочно-кишечного тракта, поддержать трофический статус больного, значительно сократить объем инфузионной терапии и парентерального питания, в два раза снизить переливание ин-фекционно-опасных препаратов крови (плазма, альбумин).

Число внутрибрюшных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снизилось в три раза, сократились сроки пребывания больных в стационаре с синдромом кишечной недостаточности второй стадии при аппендикулярном перитоните на 6 суток.

Внедрение в практику. Метод зондовой интрагастральной энтеральной терапии внедрен в отделении реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы №20 им. К.А.Тимирязева для лечения аппендикулярного перитонита у детей протекающего с синдромом кишечной недостаточности второй стадии. Он может быть рекомендован для широкого использования в детских хирургических стационарах.

Материалам диссертации были доложены на Российской конференции «Лечение перитонитов у детей» (г. Смоленск, 1999 г.), IV Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию (г. Москва, 2000 г.), заседании Московского научного общества детских анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, 2000 г.) и V Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию (г. Москва, 2001 г.).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и включает в себя введение и 5 глав. Работа содержит 1 диаграмму, 22 таблицы, 10 графиков, 5 рисунков, 4 примера. Библиографический указатель включает 74 отечественные работы и 47 зарубежных источников.

выводы

1. Синдром кишечной недостаточности развивается у 34% детей с аппендикулярным перитонитом. Чаще диагностируют первую стадию (65,5%), реже вторую стадию (33,5%) и очень редко третью стадию (1,0%) синдрома кишечной недостаточности.

2. Разработанный метод интрагастральной энтеральной терапии является простым, патогенетически обоснованным способом восстановления функций желудочно-кишечного тракта при аппендикулярных перитонитах у детей с синдромом кишечной недостаточности второй стадии.

3. Показанием для использования интрагастрального способа энтеральной терапии является синдром кишечной недостаточности второй стадии.

4. Использование зондового интрагастрального метода энтеральной терапии позволяет резко сократить объем инфузионной терапии, в том числе инфек-ционно опасных препаратов крови, быстрее восстановить моторную функцию кишечника, снизить процент внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений и уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации

1. При постановке диагноза «гангренозно-перфоративный аппендицит» необходимо учитывать риск развития синдрома кишечной недостаточности, дагностика которого должна основываться на клинических, лабораторных, лапароскопических и ультразвуковых данных.

2. Тактика лечения в раннем послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом должна зависеть от стадии синдрома кишечной недостаточности. При второй стадии рекомендуется проводить энтеральную терапию интрагастральным способом приведенной в работе.

3. Начинать энтеральную терапию интрагастральным способом необходимо как можно раньше (через 3-6 часов после операции) и строго соблюдать все этапы и временные интервалы программы. Критерием для перехода на следующий этап программы является проба на усвоение энтерального раствора. Для введения энтеральных растворов наиболее эффективно использовать аппараты для энтерального питания, возможно использование инфузионных систем.

4. При наличии рвоты помимо зонда в первые двое суток после операции рекомендуется использовать прокинетик парентерального применения церу-кал. При возникновении диарейного синдрома на 3-4 этапе программы энтеральной терапии, не следует прекращать интрагастральное введение энтеральных растворов, рекомендуется назначить ферментативные препараты (фестал, панзинорм).

5. Для оценки функционального состояния кишечника и своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений рекомендуется проводить ультразвуковое исследование брюшной полости на 2, 3, 5 и 7 сутки послеоперационного периода.