Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нутритивная поддержка при аппендикулярном перитоните у детей в отделении реанимации

□□345418В

На правах рукописи

Гадзова Ирина Сергеевна

Нутритнвная поддержка при аппендикулярном перитоните у детей в отделении реанимации

14.00.09 - педиатрия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ОЕК 2008

Москва 2008

003454186

Работа выполнена в ГОУ ДПО Росздрава Российской медицинской академии последипломного образования.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Коровина Нина Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Острейков Иван Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Мазанкова Людмила Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Цыпин Леонид Ефимович

Ведущая организация:

ГУ Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится /Т. 2008г. в « часов

на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при ГОУ ДПО Росздрава Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Росздрава Российской Медицинской академии последипломного образования

по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В.П.

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Острый аппендицит в детском возрасте является наиболее частым заболеванием, требующим экстренного хирургического вмешательства. Особенности течения заболевания у детей, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяют большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде. В настоящее время частота аппендикулярного перитонита в детском возрасте остаётся высокой. Тенденция к некоторому снижению отграниченных форм перитонита сопровождается повышением числа комбинированных и разлитых форм аппендикулярного перитонита.

Отграниченные аппендикулярные перитониты встречаются в среднем у 2,5% больных, комбинированные формы перитонита - у 10-11% детей, разлитые формы составляют 35-40% (Исаков Ю.Ф. и др 1985.). Это свидетельствует о сложностях раннего выявления заболевания и трудностях его диагностики. В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении детей с аппендикулярным перитонитом. Однако при поступлении больных в поздние сроки заболевания результаты лечения детей с аппендикулярном перитонитом остаются недостаточно эффективными, а летальность достигает от 2 до 4,12% (А.П.Пулатов с соавт., 1994г.; В.Г.Цуман с соавт., 1994; Я.Б.Юдин с соавт., 1998; Ж.М.Шамсиев, 2003).

Известно, что хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором, вызывающим изменение обмена веществ, перестройку нейро-эндокринной системы организма (Цыпин JI.E. с соавт., 1999; Chwals W.J., 1992; Jauch K.W., 1997). Организм ребенка обладает низким запасом питательных веществ и высокой напряженностью обменных процессов, поэтому при недостатке нутриентов у детей быстро нарушается физическое и психическое развитие,

снижается естественный и приобретенный иммунитет (Бахман А.Л., 2001; Вельтищев Ю.Е.,2000; Костюченко А.Л. с соавт.2001).

В комплексе консервативной терапии в пред - и послеоперационный периоды острого аппендицита большое значение придается организации патогенетически обоснованного питания. При дефиците питания в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, что ухудшает прогноз и результаты лечения, увеличиваются затраты и срок пребывания больных в стационаре (Луфт В.М. 1997). Несмотря на успешно проведенную операцию, в послеоперационном периоде резко возрастает летальность, если дефицит веса у детей превышал 40% (Бгатах М. & аЦ 1996).

Благоприятный исход оперативного вмешательства может быть достигнут при отсутствии дефицита структурных белков, нормальном водно-электролитном балансе и устойчивой иммунной системе организма (Лекманов А.У. с соавт., 2000; Шестопалов А.Е., 1998). Поэтому у больных хирургического профиля особое значение приобретает лечебное питание, которое можно рассматривать, как фармакотерапию метаболических нарушений и источник энергопластических субстратов (Ладодо К.С. с соавт. 1998, Попова Т.С. и др. 1996).

Адекватное энтеральное питание, особенно с включением диетических продуктов со специально заданным составом, является основой нормального функционирования кишечника в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах (Костюченко А.Л. с соавт. 1996).

В связи с этим изучение в послеоперационном периоде обеспеченности детей белком, применения современных препаратов для лечебного питания соответственно их пищевому статусу, последовательности назначения питательных смесей различного состава, продолжительности проведения лечебного питания в послеоперационном периоде, являются актуальными.

Цель исследования:

Оптимизировать результаты лечения больных с аппендикулярным перитонитом на основе применения адекватной нутритивной поддержки. Задачи исследования:

1) Оценить изменения нутритивного статуса у детей с аппендикулярным перитонитом при различных видах питания.

2) Исследовать состояние азотистого баланса у детей с указанной патологией.

3) Определить динамику антропометрических показателей у детей при малых оперативных вмешательствах.

4) Провести сравнительную оценку эффективности смешанного (парентерально-энтерального) и энтерального питания в послеоперационном периоде.

5) Определить показания к проведению раннего энтерального питания у детей с аппендикулярным перитонитом.

Научная новизна:

Установлено, что после «малых оперативных вмешательств» рационы на основе натуральных продуктов не обеспечивают детей основными пищевыми веществами, что может оказывать негативное влияние на их нутритивный статус и показатели белкового обмена.

На основе результатов комплексного (клинического, соматометрического и биохимического) исследования статуса питания детей установлено, что у детей с аппендикулярным перитонитом наблюдается катаболическая направленность обмена, начиная с 1 суток после хирургического вмешательства, которая характеризуется высокой экскрецией азота с мочой, отрицательным азотистым балансом, изменяются показатели нутритивного статуса. Наряду с этим, наблюдаются изменения лейкоцитарного индекса интоксикации. Несмотря на критическое состояние больных, адаптационные показатели сердечно-сосудистой системы сохраняются в пределах возрастной нормы.

При проведении терапии детей с аппендикулярным перитонитом не удается обеспечить в полной мере их энергопластические потребности, баланс белка остается отрицательным в течение всего раннего послеоперационного периода. Проведение смешанного (парентерально-энтерального) питания является более оптимальным методом нутритивной терапии у детей с аппендикулярным перитонитом детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Практическая значимость работы.

Исследование баланса белка у детей с аппендикулярным перитонитом показало, что к 5 суткам послеоперационного периода наблюдается снижение потери выделения азота, уровень которого не достигает положительных величин.

Установлено, что у детей раннего возраста более эффективным является смешанное (паретерально-энтеральное) питание, тогда как у детей дошкольного и раннего школьного возраста - возможно применение исключительно энтерального питания. Следовательно, необходим дифференцированный подход в питании детей в послеоперационном периоде. Показано, что в послеоперационный период для наиболее эффективного обеспечения больных необходимыми нутриентами в практику отделений анестезиологии и реанимации рекомендуется внедрить расчет баланса белка. У детей с малыми оперативными вмешательствами необходима коррекция белкового обмена. Внедрение в практику

Основные результаты данного исследования используются в повседневной практике отделения реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г. Москвы, в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, в практике детских хирургических стационаров. Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на:

• V Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (г.Москва, октябрь 2001г.)

• VIII Всероссийском съезде анестезиологов-рениматологов «Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии» (май, Москва, 2003г.)

• второй научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии» (июнь 2004г., Москва)

• научно-практической конференции Тушинской детской городской больницы (Москва, октябрь 2006г., ноябрь 2007г.)

• XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (март 2007г., Москва)

• научно-практической конференции молодых ученых РМАПО (ноябрь 2007г.)

• IX Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (ноябрь 2007г.)

• Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 260 наименований работ (112 отечественных и 147 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 11 рисунками.

Работа выполнена на кафедрах педиатрии РМАПО (заведущая кафедрой -д.м н., профессор Н.А.Коровина), анестезиологии и реаниматологии РМАПО (заведующий кафедрой - д м.н., профессор Острейков И.Ф.), г. Москва.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Данная работа проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением - к.м.н. В.В Никитин), отделении плановой хирургии (зав. отделением - к.м.н.О.Я.Поварнин) Тушинской детской городской больницы г. Москвы и отделе детского питания ГУ Научно-исследовательского института питания РАМН (руководителем отдела - д.м.н., профессор И.Я.Конь).

Для решения поставленных задач проведены исследования 72 детей в возрасте от 3 до 15 лет с хирургической патологией. Для анализа результатов лечения больные с аппендикулярным перитонитом были разделены на 2 подгруппы: первую - составили 20 больных с различными формами апппендикулярного перитонита, которым проводилась зондовая интрагастральная энтеральная терапия (ЭЗП); вторую - составили 20 больных с аналогичными формами перитонита, получавшими энтерально-парентеральную терапию.

Для оценки нутритивного статуса в качестве контрольной группы исследовано 32 пациента, поступившие для планового оперативного вмешательства по поводу варикоцеле.

У больных основной группы с аппендикулярным перитонитом сроки заболевания составляли 8-24 часов. Больные были оперированы в экстренном порядке. Всем больным в течение 2-3 часов проводилась интенсивная предоперационная подготовка, направленная на улучшение гемодинамики, борьбу с инфекцией, детоксикацию и коррекцию гомеостаза. В состав инфузионной терапии включали растворы гемодинамического и детоксикационного действия (трисоль, НАЕБ - стерил и др.).

Оперативные вмешательства, выполненные лапароскопическим или лапаротомным доступом, были направлены на удаление источника интоксикации и санацию брюшной полости. В послеоперационным периоде больные продолжали получать антибактериальное и детоксикационное

лечение. Использовали растворы, устраняющие гиповолемию, гидроионные и метаболические нарушения, коррегирующие белковый состав плазмы. Проводились мероприятия, направленные на восстановление функции кишечника.

В первые сутки после операции детям внутривенно вводили 5% -10% раствор глюкозы и раствор электролитов. Парентеральное питание в послеоперационном периоде начинали со 2-х суток и проводили из следующего расчета: белок - 1,5-2 г/кг, углеводы 10-15 г/кг, жиры - 1,5 г/кг.

В основной группе использовалась методика зондовой интрагастральной терапии, эффективность метода ЭЗП оценивалась на основании клинических, лабораторных показателей.

Для нутритивной поддержки использовались полуэлементные олигопептидные смеси, обладающие низкой осмолярностыо. На этапах восстановления функций ЖКТ назначали полимерные сбалансированные смеси (Нутризон,) и безлактозную смесь Нутридринк.

Для оценки нутритивного статуса в качестве контрольной группы исследовано 32 пациента, поступивших для планового оперативного вмешательства по поводу варикоцеле. Нутритивный статус больных исследовали с помощью антропометрических данных, величины азотистого баланса, результатов биохимического исследования крови. Антропометрические измерения включали определение массы тела и роста больного. Состояние и динамику жировых и мышечных резервов оценивали с помощью калипера «Holtain LTD. Crymych U.K.» (Великобритания), по сумме толщины четырех складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.

Осуществлялось определение суточной экскреции белка, мочевины в суточной моче и баланс белка методом Коновалова.

Для определения адаптационно-компенсаторной деятельности организма в послеоперационном периоде использовали кардиоинтервалографию (КИГ)

Расчет КИГ проводился на основании длительности интервалов 11-11, записанных в 100 последовательных кардиоциклах.

Для оценки тяжести состояния больных по формуле Кальф-Калифа Я.Я. в модификации В.К.Островского вычислялся лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который предусматривает определение отношения процентного содержания нейтрофилов к сумме процентного содержания остальных клеток лейкоцитарной формулы.

Выбор метода проведения зондовой назогастральной терапии (ЗНТ), а также средств энтерального питания определялся конкретным клиническим состоянием больного, характером нарушений моторно-эвакуаторной и переваривающей функций ЖКТ. Использованная в данной работе методика ЗНТ состоит из четырех этапов. В основу каждого этапа положены исследования Поповой Т.С. (1991г.), показавшие, что при перитоните в послеоперационный период восстанавливается, прежде всего, всасывание электролитных и химусоподобных растворов (1 этап), затем мономеров и олигомеров (2 этап) и в последнюю очередь - полисубстратных компонентов (3-4 этап) (табл.1).

Первый этап ЗНТ: до - или в послеоперационный период устанавливали мягкий, пластиковый (полиуретановый) назогастральный зонд, по размеру соответствующий возрасту ребенка. Промывали желудок до чистых промывных вод, после чего больному придавали положение с возвышенным головным концом (полусидя) под углом 35-45°.

Через 3-5 часов после операции внутрижелудочно, шприцом вводили 1% раствор пектина (50-100мл 3 раза в сутки) с прокинетиком (мотилиум 5 мл на 10 кг массы тела) и зонд закрывали на 30 минут. По истечении этого времени интрагастрально, капельно или аппаратом для энтерального питания вводился солевой электролитный раствор (СЭР), состав которого приближен к химусу кишечника в объеме 10 мл/кг, с добавлением глутамина (10-30г/сут), как основного энергосубстрата для энтероцитов.

Солевой электролитный раствор, изотоничный химусу (состав: NaCl - 3,43г, ЫаСНзОН х 3 Н20 - 2,8г, KCI - 1,54г, СаС12 10% раствор - 15мл; MgCI2 25% раствор - 5мл, дистиллированная вода - до 1 литра), вводился со скоростью 75-115 мл/час в течение 2-3 часов. Затем проводилась проба на усвоение солевого электролитного раствора, которая заключается в закрытии зонда на 2 часа с последующим его открытием на пассивный отток в течение 30 минут и учетом объема отделяемого из желудка. При усвоении более 50% от введенного объема растворов переходили ко второму этапу программы ЗНТ. Если отделяемое из желудка превышало более 50% от объема введенного раствора, то продолжали вводить солевой электролитный раствор. Энтеральный раствор вводился 4-5 порциями в течение суток, фракционность введения раствора позволяет провести декомпрессию желудка в случае сохраняющегося пареза кишечника.

В течение второго этапа нутритивной поддержки вводились полуэлементные смеси Нутрамиген или Прегестимил, в которых нутриенты путем гидролиза расщеплены до мономеров или олигомеров и содержат глутамин и пектин. Усвоение более 50% введенного объема данных смесей, являлось основанием для перехода к третьему этапу ЗНТ с введением полимерных сбалансированных смесей в половинном разведении в виде 10% раствора Нутризона или Изокала. Заключительным этапом интрагастральной ЭТ являлось усвоение 20% введенного объема полимерных смесей.

При усвоении более 70% питательной смеси назогастральный зонд удалялся и питание больных продолжалось per os. Использованная нами методика нутритивной поддержки, состоящая из 4 этапов, варьировала по времени каждого этапа в зависимости от состояния больного. Основным критерием определения сроков проведения каждого этапа являлась проба на усвоение вводимых внутрижелудочно растворов. При нарушении усвоения питательных смесей на 2-4 этапах мы возвращались к введению СЭР и затем ступенчато добивались усвоения не менее 20% введенных смесей.

Таблица 1.

Программа зондовой интрагастральной терапии в послеоперационном периоде.

Возраст, лет Разовый объём раствора, (мл) Питательные смеси, г Скорость введения (мл/час) Режим введения, час

1этап 2 зтап 3 этап 4 этап

СЭР Нутрамиген, Прегестимил 10%нутризон, 10%изокал 20%нутризон, 20%изокал Время введения Закрыть зонд Открыть зонд

3-4 150 Р-р 29 15 30 75 2 2 0,5

5-6 200 Р-р 29 20 40 100 2 2 0,5

7-8 250 Р-р 37 25 50 100 2,5 1,5 0,5

9-10 300 Р-р 44 30 60 100 2,5 1,5 0,5

11-14 350 Р-р 59 40 80 115 3 1,5 0,5

Примечание: 1этап СЭР - солевой электролитный раствор, рецептура которого разработана Н.М.Баклыковой (1986); 2 этап - полуэлементные смеси в стандартном разведении; 3 и 4 этап - 10%-20% полимерные смеси (Нутризон, Изокал);

Все данные, полученные в ходе обследования 72 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Exel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6,0. Использовались непараметрический критерий Манна-Уитни, параметрический Т-критерий Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.

В соответствии с поставленными задачами исследования на первом этапе

нами проведено изучение обеспеченности больных детей при оперативных

вмешательствах основными пищевыми веществами, особенно белком и

12

энергией, при использовании рационов на основе натуральных продуктов и их влияние на показатели белкового обмена и нутритивный статус детей. С этой целью проведено клиническое наблюдение и лабораторное обследование 32 детей в возрасте 12-14 лет, оперированных по поводу варикоцеле. Указанные больные составили контрольную группу для последующей оценки эффективности рационов с использованием специализированных продуктов энтерального питания у больных с аппендикулярным перитонитом.

Полученные данные показали что, у 62,5% детей определены нормальные средние центильные показатели физического развития, однако 12 (37,5%) больных имели значимые проявления недостаточности питания, которое характеризовалось отставанием массы тела до операции и высокой интенсивностью ее снижения в раннем послеоперационном периоде, погранично низкими показателями индекса массы тела. Определение антропометрических показателей в послеоперационном периоде выявило снижение жировой массы тела и отрицательный или нулевой баланс азота. Нами установлено, что в дооперационный период потребление белка с рационом питания детьми с варикоцеле составило 1,19 ± 0,01 г белка/кг/сут, на 3-5 день после операции — 1,0 ± 0,07 - 0,97 ± 0,08 г белка/кг/сут, соответственно, что, ниже рекомендованного для детей в РФ (0,7 до 3 г. белка на кг в сутки по данным ВОЗ 1985г.), но соответствует международным стандартам.

Анализ рационов питания свидетельствовал о тенденции к сниженному потреблению некоторых микронутриентов, (Са, витаминов В[ и В2), (табл.2) в значительной мере связанным с повышенными потребностями в них детей пубертатного возраста.

Табл.2 Среднесуточное содержание некоторых макроэлементов и витаминов в рационах детей с варикоцеле на догоспитальном этане

Са,г М&г Р,г Ее,мг Вит. А Вит.В, Виг.В2, Ниаци Вит.

мкг мкг мкг н, С

* мг мг

ШЙЙ1 ШШ®

Фактическое 0,6б± 0,29± 1,05* 12, з± 1,94± 0,85± 1,03± 8,84± 63,5±

потребление 0,16 0,035 0,14 1,4 0,3 0,06 0,15 1,12 15,0

Рекомендуе 1,2 0,3 1,8 15 2,5 1,4 1,7 18 70

мое

потребление

для детей

11-14 лет

Потребление Са, витамина А и ниацина было в два раза ниже, фосфора, витаминов ЕЙ и Вг - более чем в 1,5 раза, железа - на 25% ниже рекомендуемого по возрасту.

Полученные данные позволяют рекомендовать детям в ходе предоперационной подготовки (на догоспитальном этапе) включение в рацион питания продуктов с высоким содержанием кальция (творог, сыр, молоко и кисломолочные продукты), а также применение витаминно-минеральных комплексов для коррекции нарушений нутритивного статуса в послеоперационный период.

Таким образом, изучение фактического питания и азотистого баланса у детей с варикоцеле на догоспитальном, предоперационном и раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о недостаточном потреблении основных пищевых веществ и энергии для поддержания роста и положительного баланса азота.

Проведенные антропометрические исследования показали, что 67,5% обследованных детей имели средние показатели физического развития. В

тоже время у 32,5% пациентов имело место нарушение пищевого статуса в виде избыточного (12,5%) или недостаточного (12,5%) питания.

Однако 1/3 всех больных относятся к группе риска по развитию недостаточности питания, как имеющие пограничные показатели при оценке пищевого статуса. Наиболее информативным методом оценки пищевого статуса детей в пред- и послеоперационном периоде является определение индекса массы тела и баланса азота.

В целях уменьшения риска послеоперационных осложнений и обеспечения гладкого течения раннего послеоперационного периода, необходимо включение в рационы детей, которым предстоит плановое хирургическое вмешательство, еще на этапе подготовки к операции, витаминно-минеральных комплексов.

При использовании рационов питания на основе натуральных продуктов у больных с варикоцеле показатели, характеризующие состояние белкового обмена (общий белок, белковые фракции сыворотки крови, абсолютное число лимфоцитов и гемоглобина периферической крови), оставались без изменения, а в отдельных случаях эти показатели имели отрицательную динамику по сравнению с предоперационным периодом.

Проведенные нами исследования показали, что у детей с варикоцеле после оперативных вмешательств рационы на основе натуральных продуктов не обеспечивают больных основными пищевыми веществами и энергией, что может оказывать негативное влияние на показатели белкового обмена и нутритивный статус.

Сравнительный анализ КИГ у 20 детей с варикоцеле до и после операции позволили установить, что показатели кардиоинтервалограммы соответствуют удовлетворительному состоянию больного, отражая достаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма, что является прогностически благоприятным признаком.

Изучение показателей ЛИИ, гемоглобина, лейкоцитов и лимфоцитов крови при поступлении больных с аппендикулярным перитонитом и к моменту

окончания их лечения показал, что ЛИИ повышался с утяжелением состояния больных, являясь наиболее высоким у пациентов с тяжелым течением перитонита. Исследование количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствует о том, что, в отличие от лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), отсутствует четкая связь между повышением количества лейкоцитов крови и тяжестью состояния больных. Отмечено, что количество лимфоцитов в крови прогрессивно снижалось по мере увеличения тяжести состояния.

Таким образом, в разгар заболевания аппендикулярного перитонита отмечается повышение показателей ЛИИ и снижение количества лимфоцитов крови соответственно тяжести состояния пациентов. Менее выраженные изменения отмечались со стороны показателей общего количества лейкоцитов и гемоглобина крови, что указывает на более высокую диагностическую значимость показателей ЛИИ и количества лимфоцитов крови в предоперационный период.

Рис.1 Баланс белка у детей при аппендикулярном перитоните при использовании парентерально-энтерального питания.

й ■ | 1 1

В В 1 1

I1 1 В............ -1,2 I ■-1,1

-1,4 -1,8

-1.9 -2,6 из

1-3,5

■-.-. ,. .-.. ¿4:>Г. г- . • г'-;.?- -4,4

А5 -1- -I • I

0-1 год 2-3 года 4-7 лет 8 -11 лет 12-15 пет

□ 1 сутки ■ 5 сутки

Сравнительный анализ эффективной коррекции нутритивного статуса у больных с аппендикулярным перитонитом показал, что в первые сутки послеоперационного периода, независимо от возраста детей, получавших традиционную терапию или зондовую назогастральную терапию - баланс белка оставался отрицательным. Лишь на 5 сутки послеоперационного периода наблюдалось снижение экскреции азота с мочой. Однако в этот период положительного баланса белка не отмечено. Рис.2 Баланс белка у детей с аппендикулярным перитонитом с использованием зондовой назогастральной терапии.

О -1 год 2-Згод 4-7лет 8-11 пет 12-15лет

□ в 1 сутки ■ на 5 сутки

Следует отметить, что в основной группе детей, находившихся на зондовом назогастральном питании, с различными формами аппендикулярного перитонита отмечалась катаболическая направленность метаболизма в раннем послеоперационном периоде, который проявлялся высокой экскрецией азота мочевины с мочой и, соответственно, отрицательным балансом белка (- 3,86 ± 0,6 г/кг/сутки и -3,34 ± 0,8 г/кг/сутки в первые и на пятые сутки послеоперационного периода соответственно).

При проведении традиционной терапии (группа сравнения) у детей с аппендикулярным перитонитом баланс белка также оставался отрицательным в течение первых суток послеоперационного периода. Однако на 5 сутки терапии баланс белка достоверно увеличивался (- 3,46 ± 0,6 г/кг/сутки и -1,44 ± 0,4 г/кг/сутки в первые и на пятые сутки послеоперационного периода соответственно).

Проведенные исследования показали, что аппендикулярный перитонит у детей раннего и старшего возраста сопровождается существенными нарушениями нутритивного статуса больных, которые наиболее выражены у детей первого года жизни.

Несмотря на адекватное зондовое назогастральное и смешанное (парентерально-энтеральное) питание к 5 суткам терапии уменьшение белково-энергетической недостаточности отмечается лишь на 36 %, что свидетельствует о недостаточной обеспеченности к этому периоду энергопластических процессов у детей с аппендикулярным перитонитом, находящихся в отделении реанимации.

Полученные данные определяют целесообразность дальнейшей коррекции нутритивного статуса детей с аппендикулярным перитонитом в послеоперационном периоде, что диктует необходимость их катамнестического наблюдения.

Выводы.

1. У детей с хирургическими заболеваниями (варикоцеле и о. аппендицит) отмечается повышенная экскреция азота с мочой, что свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена, особенно у детей раннего возраста.

2. Нарушение нутритивного статуса у больных с аппендикулярным перитонитом характеризуется повышением ЛИИ (лейкоцитарного индекса интоксикации), повышением экскреции азота с мочой, которые коррелируют с тяжестью состояния больных детей.

3. Смешанное (парентерально-энтеральное) питание сопровождается существенным уменьшением экскреции азота с мочой к 5 суткам на 42% и улучшением течения послеоперационного периода заболевания. Применение зондовой назогастральной терапии не сопровождается восстановлением баланса белка и уменьшением экскреции азота с мочой, независимо от возраста больных.

4. У больных с варикоцеле, несмотря на отсутствие воспалительных процессов в послеоперационном периоде отмечается снижение показателей белкового обмена и данных антропометрии. Рационы на основе натуральных продуктов не обеспечивают детей основными пищевыми веществами энергией.

Практические рекомендации.

1. Для наиболее эффективного обеспечения больных необходимыми нутриентами в практику отделений анестезиологии и реанимации рекомендуется внедрить расчет баланса белка.

2. Энтеральная терапия интрагастральным способом эффективна при строгом соблюдении всех этапов и временных интервалов программы. Критерием для перехода на следующий этап программы является проба на усвоение энтерального раствора.

3. В раннем послеоперационном периоде после малых оперативных вмешательств целесообразно проведение антропометрических (масса тела, индекс Кетле, сумма 4-х кожно-жировых складок) и биохимических (азотистый баланс) исследований для контроля и коррекции диетотерапии.

4. Для восстановления нутритивного статуса у больных с аппендикулярным перитонитом целесообразно применение смешанного питания, которое способствует более быстрому уменьшению дефицита белка.

5. Проведение смешанного (парентерально-энтерального) питания позволяет обеспечить рационы детей с апппендикулярным перитонитом большим количеством белка и энергии, что способствует достоверному улучшению показателей белкового, жирового и углеводного обменов у данного

контингента больных, создавая тем самым предпосылки для их скорейшего выздоровления. Смешанное (парентерально-энтеральное) питание является питанием выбора для пациентов первых 7 лет. Исключительно энтеральное питание является питанием выбора для детей старше 7 лет.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. И.Ф.Острейков, И.Я.Конь, В.В.Никитин, Н.М.Шилина, А.К.Углицких, И С.Гадзова, Е.В.Крупская, М.И.Тюрюмина. Изучение азотистого баланса у детей с черепно-мозговой травмой, находящихся в отделении реанимации. // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии. Москва 2003 г., стр. 46

2. А.К.Углицких, И.С.Гадзова, Н.М.Шилина, О.Я.Поварнин, И.Я.Конь,

H.А.Коровина, И.Ф.Острейков. Комплексная оценка пищевого статуса у детей в стационаре // Журнал Анестезиология и реаниматология, 2005, №

I., стр.52-57.

3. А.К.Углицких, И.С.Гадзова, Н.Б.Цокова. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у детей в раннем постагрессивном периоде. // Журнал Анестезиология и реаниматология, 2005, № 1., стр.66-69.

4. А.К. Углицких, И.С.Гадзова, Н.М. Шилина, О.Я. Поварнин, И.Я. Конь, H.A. Коровина, И.Ф. Острейков. Комплексная оценка состояния питания детей с хирургической патологией. // Вторая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» 29-30 июня 2004г., Москва стр. 87

5. И.С.Гадзова. Нутритивная поддержка при аппендикулярном перитоните у детей в отделении реанимации // XIV конгресс детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей») Москва 13-15 марта 2007г., стр. 76

6 А.К.Углицких, И.Я.Конь, И Ф Острейков, М.И.Тюрюмина, И.С.Гадзова, В.В.Никитин Обеспеченность основными пищевыми веществами и энергией при искусственном питании у детей в отделении реанимации // V

международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание» 24-26 октября Москва 2001г., стр.82.

7. А.К.Углицких, И.С.Гадзова, Н.М.Шилина, О.Я.Поварнин, И.Я.Конь, И.Ф.Острейков, В.Ф.Смирнов. Исследование фактического питания детей с неотложной хирургической патологией (варикоцеле) в раннем послеоперационном периоде. // Журнал «Вопросы детской диетологии» 2006 том 4 №3, стр. 14-18

8. И.С.Гадзова. Лейкоцитарный индекс интоксикации и некоторые показатели клинического анализа крови при оценке тяжести течения острого аппендицита у детей. // журнал для врачей «Медицинский совет» №1 2007г., стр.81.

9. И.С.Гадзова. Нутритивная поддержка при аппендикулярном перитоните у детей в отделении реанимации. Материалы конференции конкурса молодых ученых, ноябрь 2007г. стр. 98

10. И.С.Гадзова. Антибактериальная терапия и нутритивная поддержка при аппендикулярном перитоните у детей в отделении реанимации. // Материалы IX Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», ноябрь 2007г. стр. 55

Подписано в печать 07.11.2008 Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз. Заказ № 1992

^МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГ О УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДКг 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40