Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Этапное лечение и реабилитация детей, перенесших аппедикулярный перитонит, в условиях санатория

2 5р т

На правах рукописи

ЗАГИТОВ АРТУР РАУСОВИЧ

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ, В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук,

профессор А. А. Гумеров

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук,

профессор С. Н. Хунафин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук,

профессор М. Т. Юлдашев

кандидат медицинских наук В. В. Викторов

Ведущее учреждение Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится

tf.02.02.

в I и часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450025, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан" АН -? 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматуллин

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в детской хирургии, многие вопросы лечения и реабилитации детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, до настоящего времени окончательно не решены (Пулатов А.Т., Ходжаев С.Х., 1994; Рошаль Л.М., с соавт.,1996; Дронов А.Ф., с соавт., 1996; Мамлеев И.А., 1999; Effenberger, 1988; Holcomb, 1993; Dunn D.L., 1984; Кореша, 1996 ).

Общеизвестно, что после выписки из стационара у детей в раннем послеоперационном периоде довольно часто наблюдаются болевой синдром, остаточные воспалительные процессы в брюшной полости, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны и иммунологические сдвиги. Кроме того, имеется вероятность возникновения спаечной болезни и спаечной кишечной непроходимости (Гатауллин Н.Г.,1978, Бушмелев В.А., Позднеев В.В., 1991; Буланова A.A., Аханзаринов Р.З., 1994; Одинак В.М., 1995; Миронов П.И., 1998; Eustache, 1985; Frileux P., 1985; Levy, 1985; Schoffel, 1989).

Операция сама по себе является стрессовой ситуацией, вызывает психоэмоциональное перенапряжение, заторможенность, снижение психомоторного тонуса (Исаков Ю.Ф., 1990; Вахрушева И.А., 1996; Шкода Н.В., 1998; Н. Pichlmaier, J. Craven, 1990).

После выписки детей из больницы проводимые традиционная медикаментозная терапия и физиотерапевтические процедуры зачастую бывают малоэффективными и не всегда предупреждают развитие серьезных осложнений, особенно спаечной кишечной непроходимости (Коновалов А.К., 1996; Камаганцева A.JL, 1999). Одним из перспективных методов реабилитации больных после хирургического лечения является санаторно-курортное лечение (Хунафин С.Н., 1978).

Однако публикации, посвященные реабилитации детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, с использованием курортных факторов немногочисленны. В них четко не конкретизированы сроки и показания направления детей на санаторное лечение.

В Республике Башкортостан перспективным представляется применение курортных факторов санатория «Красноусольский» для реабилитация детей с перитонитом.

Однако до настоящего времени не разработаны показания и противопоказания, а также оптимальные сроки для санаторно-курортного лечения. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования. Обосновать целесообразность раннего санаторно-курортного лечения с использованием лечебных факторов санатория «Красноусольский» у детей, оперированных но поводу аппендикулярного перитонита.

Задачи исследования. 1. Обосновать комплексно-этапную реабилитацию детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита с использованием лечебных факторов санатория " Красноусольский".

2. Оценить эффективность санаторно-курортной реабилитации детей, перенесших перитонит.

3. Определить показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению в санаторий «Красноусольский» у детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита.

4. Изучить в сравнительном аспекте отдаленные результаты лечения детей с перитонитом, получивших и не получивших санаторно-курортное лечение.

Научная новизна. В настоящей работе впервые дано научное обоснование возможности и целесообразности применения лечебных факторов санатория "Красноусольский" для реабилитации детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита.

Разработана методика комплексного лечения и реабилитации детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, с применением лечебных факторов санатория "Красноусольский".

Доказана высокая эффективность, бальнеогрязевой терапии в профилактике и лечении спаечной болезни по сравнению с традиционными методами.

Впервые изучено влияние бальнеогрязевой терапии на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему.

Определены оптимальные сроки направления на санаторно-курортное лечение детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, 2-4 недели после выписки из стационара.

Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения детей с аппендикулярным перитонитом, получивших и не получивших санаторно-курортное лечение.

Практическая значимость. Разработанная система этапного лечения детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, открывает большие перспективы использования местных санаториев для восстановления и долечевания детей после выписки из стационара.

Определены показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению, обоснована методика санаторно-курортного лечения оперированных детей с аппендикулярным перитонитом.

Использование курортных факторов санатория "Красноусольский" для реабилитации оперированных детей с аппендикулярным перитонитом позволяет получить стойкий терапевтический эффект и снизить частоту послеоперационных осложнений, избежать период адаптации при смене климатических условий и снизить экономические расходы.

Комплексное санаторно-курортное лечение таких детей является высокоэффективным при лечении, как основного, так и сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту

Хирургическое лечение аппендикулярного перитонита у детей не всегда обеспечивает хорошие результаты.

Эффективность санаторно-курортной реабилитации детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, зависит не только от применения лечебного комплекса, но и от сроков проведенного лечения после хирургического вмешательства.

Комплексное санаторно-курортное лечение - внутренний прием минеральной воды в сочетании с бальнеогрязелечением - является эффективным методом лечения, как основного заболевания, так и сопутствующей гастродуоденальной патологии.

Комплексная терапия детей, перенесших хирургическое вмешательство аппендикулярного перитонита с применением курортных факторов, имеет преимущества перед традиционными методами лечения.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены в работу детских хирургических отделений РДКБ г. Уфы, санаториев "Красноусольский", "Якты-Куль" и "Карагай" РБ.

Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на: межрайонной конференции РБ (Сибай, 2000), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2001), межкафедральном совещании проблемной комиссии БГМУ «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Изданы методические рекомендации МЗ РБ (Уфа, 1997), утверждены 2 рационализаторских предложения (№2398 и №2399, от 25 сентября 2001 г.), выданные БГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Работа изложена на_ страницах машинописного текста, иллюстрирована

_таблицами, _рисунками. Указатель литературы содержит 243 источника (189

отечественных и 54 зарубежных авторов).

Содержание работы Клиническая характеристика больных

Для решения поставленной задачи проводилось этапное комплексное лечение 185 детей с аппендикулярным перитонитом в Республиканской детской клинической больнице (19952000гг.) и в детском санатории "Красноусольский" Республики Башкортостан.

Контрольную группу составил 71 ребенок с аппендикулярным перитонитом, не получивший санаторно-курортного лечения.

В основной группе мальчиков было 87, девочек-98. Возраст детей колебался от 4 до 15 лет. Из общего количества детей только 16,5% оперированы первично в Республиканской детской клинической больнице. В большинстве случаев у 84,5% первичная операция по поводу перитонита выполнялась в условиях центральных районных больниц. В послеоперационном периоде в связи с присоединением различных осложнений дети были доставлены в РДКБ.

В клинике 115 (62%) больным основной группы и 43 (60,5%) пациентам контрольной группы произведены повторные оперативные вмешательства от 2 до 3 раз и более.

Лечение перитонита у всех детей в основной и контрольной группах проводилось по методике, разработанной в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета. При перитоните I-П степени (25% больных) применялся доступ в правой подвздошной области, при III степени (75%) произведены срединная лапаротомия,

аппендэктомия, санация брюшной полости с антисептическими растворами. Операция завершалась дренированием брюшной полости.

Всем больным помимо оперативного вмешательства проводились рациональная антибактериальная и инфузионная терапия, профилактика и лечение пареза кишечника. Для предупреждения образования спаек всем детям со 2-го дня после операции проводили физиотерапевтические процедуры - УВЧ на область раны №6, электрофорез с лидазой или йодистым калием 3% до №10, который заканчивали амбулаторно и повторяли в течение года тремя курсами по 25 сеансов (с перерывами 2-3 месяцев).

После выписки из стационара пациентам назначалось санаторно-курортное лечение в условиях детского санатория "Красноусольский".

В зависимости от сроков поступления в санаторий дети были разделены на 3 подгруппы, сопоставимые по возрастно-половому составу.

В первую подгруппу вошли 92 пациента, поступившие в санаторий в сроки от 2 до 4 недель после выписки из стационара. Во вторую включены 63 пациента, поступившие в санаторий в сроки от 2 до б месяцев после операции. Третью подгруппу составили 30 больных, поступившие в сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции.

36 детей получали повторный курс санаторно-курортного лечения в сроки от 6 месяцев до 2 лет после первого курса лечения в санатории «Красноусольский».

При поступлении в санаторий одним из наиболее частых проявлении заболевания были боли в животе 147 детей.

Астеноневротический синдром у 146 (79,1%) детей проявлялся раздражительностью, общей слабостью - у 92 (49,7%). Нарушение сна и головные боли имели место у 84 (45,6%) и 59 (31,8%) больных соответственно. Среди диспептических жалоб частыми были тошнота у 77 (41,6%), отрыжка - у 59 (31,8%). У 58 (31,3%) больных наблюдались запоры от 3 до 4 дней и более.

Состояние послеоперационного рубца у 134 больных было без особенностей, у 21 — отмечен инфильтрат, у 16 - келлоидный рубец в области послеоперационного рубца.

При пальпации живота в правой подвздошной области у 13 больных пальпировался безболезненный инфильтрат.

У 172 пациентов (92,9%) выявлены сопутствующие заболевания органов пищеварения. Среди них у 146 (84,8%) детей диагностирована патология желудочно-кишечного тракта. Патология печени и желчевыводящих путей составляла 26 (15,2%).

При фиброэзофагастродуоденоскопии (ФЭГДС) у 86 детей (68,1%) выявились признаки поверхностного гастродуоденита, у 26 (20%) - гипертрофический гастрит, у 12 (9,1%)

- эрозивный гастрит, у 6 (4,6%) - язва двенадцатиперстной кишки. В 1/3 случаев выявлен дуоденогастральный рефлюкс. Выявленная патология диагностирована преимущественно у детей первой группы 40,9%, несколько реже второй и третьей групп - 20,9% и 18,1% соответственно.

При поступлении в санаторий у 123 пациентов после хирургического вмешательства по поводу аппендикулярного перитонита выявлены признаки воспалительного процесса в организме. Об этом свидетельствовали увеличение количества лейкоцитов 9,57 х 10 9/л ± 0,29 и ускоренное СОЭ 15,3 ± 0,9 мм/час. Показатели эритроцитов у всех пациентов были в пределах нижних границ 3,79 х 10 12/л ±0,17 (р<0,05).

Методы исследования

Кроме клиническо-лабораторных методов исследования использовались: эхография, обзорная рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости, пероральное рентгеноконтростаное исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ФЭГДС проводилась волоконным фиброэндоскопом Gif - 030 "Olympus" (Япония). Определялись состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), наличие язвы, ее размеры, а также наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах: "SDD-650", "SSD-2000" фирмы Aloka (Япония), для выявления до - и послеоперационных осложнении со стороны брюшной полости.

Иммуноглобулины классов M, G, А определяли по методу Z. Mancini et al. (1965).

Содержание энтерокиназы и щелочной фасфатазы в кале проводили по методике Шличиной Г.К. (1964) и Фоминой Л.С. с соавт. (1952).

Люминол-зависимую хемилюминесценцию цельной крови определяли по методике Фархутдинова P.P. (1995), прибором ХЛМ-003, изготовленным Межвузовской лабораторией технических систем медико-экологических исследований Уфимского государственного авиационно-технического университета.

Глубокую аутофлору кожи (ГАК) определяли по методике Клемпарской H.H. (1966).

Исследования кислотопродуцирующей и моторной функций ЖКТ до и после грязевых процедур проводились на компьютеризированном медицинском диагностическом комплексе «РЕОГАСТРОГРАФ РГГ9-02» производства АООТ завод «Радиоприбор» (г.Санкт-Петербург). Прибор предназначен для интрагастрального многозонального исследования секреторной активности слизистой оболочки желудка в различные фазы ее секреторной

деятельности, наблюдения за моторно-двигательной функцией и выявлением степени атрофии слизистой оболочки желудка при различных заболеваниях ЖКТ.

Статистическую обработку данных проводили методом сравнения средних показателей с использованием t-критерия Стьюдента-Фишера и вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона (г).Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel 5,0 (MS).

Методы санаторно-курортной реабилитации

Курортное лечение включало: лечебное питание, санаторный режим, внутренний прием минеральной воды источников №11 и 12, минеральные ванны, грязевые аппликации, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, массаж (гидромассаж), климатотерапию.

Внутренний прием минеральной воды источника №12 (слабоминерализованная гидрокарбонато- сульфатно- кальцево- магниевая вода) назначали из расчета 3 мл на 1 га-массы тела ребенка в однократной дозе или 10 мл на 1 кг массы в суточной дозе три раза в день до еды. Время приема воды определяли в зависимости от кислотно-секреторной функции желудка.

Наружное применение минеральных вод. Детям назначали минеральные ванны температурой воды 36-37° С, начиная с 5 мин и увеличивая продолжительность ванн до 1015 минут, через день. Всего на курс 8- 10 процедур После приема ванны больной должен отдыхать в комнате отдыха в течение 20-30 минут.

Для проведения грязевой аппликации использовали красноусольскую иловую сульфидную грязь.

Методика грязевых аппликаций: на кушетку раскладывали одеяло, на него клали простыню, затем клеенку, а поверх нее кусок холста. На холст накладывали слой грязи толщиной 5-6мм, нагретой до температуры 38-40 ° С. После чего больной ложился на кушетку, его обвертывали простыней, клеенкой и одеялом. Продолжительность грязевой процедуры составляла 10 минут. По окончании процедуры больной принимал душ температурой 36-37° С и отдыхал в течение 30-40 минут в специальной комнате. Процедуры проводили через день с чередованиями минеральными ваннами. На курс лечения 8-10 процедур.

Результаты собственных исследований них обсуждение

Проведенные комплексные исследования (измерение АД, частота пульса и дыхания, ЭКГ) до и после приема минеральной ванны и грязевых аппликаций не установили

отрицательного влияния процедур на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Проведенные клинические наблюдения показали, что в большинстве случаев 94,1% дети хорошо перенесли комплексное лечение, ни у одного пациента не была отмечена бальнеореакция. В то же время следует отметить, что у 11 пациентов во время и вскоре после процедуры (грязевых аппликаций и гидромассажа) наблюдалось усиление боли в животе. При появлении боли в животе, как правило, мы пересматривали лечение с переводом больного на более щадящий режим (уменьшение частоты приема процедур и прекращение некоторых процедур, в частности гидромассажа).

У 2-х пациентов, поступивших через 1,5-2 года после операции по поводу аппендикулярного перитонита, после грязевых аппликаций и гидромассажа появились приступообразные боли в животе, рвота. Консервативное лечение не дало эффекта. Эти пациенты были оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Для оценки эффективности санаторно-курортного лечения нами оценивались самочувствие и общее состояние детей, исчезновение или уменьшение астеноневротического синдрома, болей в животе, сроки восстановления функции кишечника, показатели крови.

После проведенного санаторно-курортного лечения во всех трех группах больных отмечена положительная динамика клинических и параклинических показателей, которая выразилась в улучшении субъективного состояния. У подавляющего большинства детей 89,3% исчезли астеноневротические проявления. У 65,4% пациентов исчезли боли в животе, у 24,48% уменьшилась интенсивность боли, у 10,7% сохранилась боль в животе. Наибольший процент исчезновения боли отмечен у детей первой группы 77,2%, во второй группе 53,19% и третьей группы 42,85% соответственно.

У большинства детей 47 (61,03%) прекратилась тошнота, у 24,67% она уменьшилась, 14,28% детей изредка жаловались на тошноту (р<0,001).

Тошнота исчезла в первой группе у 77,7%, против 48,14%, 42,8% в двух других группах.

Сравнительное изучение показало, что более значимые изменения наблюдались у детей первой группы по сравнению со второй и третьей группами (р<0,001).

Другим видом нарушения функции кишечника являлись запоры, которые отмечались в 59 случаях. Для успешного лечения данного контингента больных кроме аппликации лечебной грязи, внутреннего и наружного приема минеральной воды проводили орошение кишечника минеральной водой.

К концу курса лечения у 67,7% детей исчезли запоры, у 23,7% уменьшились и лишь у 8,47% запоры сохранились. Отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии

связывали с наличием врожденных пороков развития толстой кишки (долихосигма - 3, синдром Пайера - у 2 больных).

Восстановление функции кишечника наступило в первой группе у 77,6%, во второй и третьей группах у б6,7%и 50% соответственно (р<0,001).

В качестве объективного теста с целью оценки функционального состояния кишечника у больных, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, при санаторно-курортном лечении нами проводилось изучение содержания энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кале по методикам, предложенным - для энтерокиназы Г.К. Шлыгиным (1964) и для щелочной фосфатазы Л.С.Фоминой (1952).

В качестве контроля использовались результаты исследования указанных ферментов в кале у 10 здоровых лиц после приёма завтрака Шмидта. Активность энтерокиназы в фекалиях составила 36±5,6 ед/г, щелочной фосфатазы - 113+33 ед/г (Н.Г.Гатауллин с соавт., 1988).

Наши данные свидетельствуют, что у детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, после санаторно-курортной реабилитации констатировано значительное уменьшение активности энтерокиназы в фекалиях от 126 ± 11,6 до 63 ± 17 ед/г и щелочной фосфатазы с 44 + 23 до 25 ± 14 ед/г. Представленные данные позволяют говорить о благополучном влиянии бальнеогрязелечения на функцию желудочно-кишечного тракта.

С целью изучения влияния внутреннего приема минеральной воды в сочетании с бальнеогрязевой терапией на секреторную и моторную функции желудка у 39 детей до и после проведения лечения нами изучены реографические показатели. Запись производилась со следующих отделов: луковица ДПК (латеральная и медиальная стенки), антральный отдел (большая, малая кривизна, передняя и задняя стенка), тела желудка (большая и малая кривизна, передняя и задняя стенка) (табЫ).

Таблица 1

Значения рН различных отделов желудк^у детей до начала лечения с различными гастритическими изменениями.

Базальные значения рН по зонам желудка

....... Л........ • 2 ; ■. 3 " . ...' -4 % "- — . я : - 1-щ:--.. . л. -

1,9±0,54 1,8±0,38 1,6±0,32 1,8±0,54 1,3±0,42 1,2+0,58 4,5±0,45 6,3+0,56

Рис 1. Усредненная реоплетизмограмма среды желудка у больных до начала проведения

лечения.

реоплетизмографический профиль

4 5 6 7 зона обследования

Рис 2. Усредненная реоплетизмограмма интрагастральной среды желудка у детей после

окончания лечения.

По данным рН-метрии, значения рН от 0,9-1,9 (сильнокислое содержимое) отмечены у 80% обследованных (рис. 1). У 16% больных показатели рН находились в пределах 2,0-2,9 (среднекислое содержимое), у 4% они превышали 3,0 (слабокислое и щелочное содержимое). Секреторная активность у 86% обследованных имела возбудимый тип желудочной секреции, у

2% - нормальный и у 2%- астенический. Таким образом, после проведенного лечения пмечается нормализация кислотности среды желудка. Секреторная активность и приобретает юрмальный тип желудочной секреции.

Моторно-эвакуаторные функции желудочно-кишечного тракта изучали у 23 детей до 1 после грязевой аппликации.

О моторной функции желудка судили по двум параметрам: по частоте сокращений за 1 •шнуту и глубине перистальтической волны. За частоту сокращений принимали количество юлн за 1 минуту. Глубину (амплитуду) перистальтической волны определяли по показателю шкальной перистальтики.

После грязевой аппликации отмечалось увеличения амплитуды от 0,41 ± 0,05 до ),55 ± 0,06 МВ и частота от 3,4 ±0,1 до 3,9 ± 0,2 (р < 0,05).

Следовательно, грязевые аппликации усиливают перистальтические сокращения сишечника, проявляющиеся через 15-20 минут после процедуры.

Таким образом, санаторно-курортное лечение оказывает благоприятное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта. Сравнительное изучение показывает, что улучшение функции кишечника чаще наблюдается у детей, поступивших в ранние сроки после зперативного лечения.

Общеизвестно, что бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения, улучшению лимфооттока, рассасыванию воспалительных инфильтратов. Наши исследования подтверждают изложенное. После проведенной комплексной Зальнеогрязетерапии у всех 16 детей грубые послеоперационные келлоидные рубцы стали мягкими, подвижными, безболезненными. У 5 детей после 5-6 процедур самостоятельно этошли лигатуры. Кроме того, у 21 ребенка отмечено полное рассасывание инфильтрата в эбласти послеоперационного рубца. Указанное подтверждено клинически и ультразвуковым исследованием. Приведенные данные свидетельствуют о том, что грязевые аппликации эказывают противоспалительное и рассасывающее действие, что согласуется с литературными данными (Лещинский Л.Ф., 1992; Сахаутдинов В.Г., 1999). Все это дает основание рекомендовать лечение детей после проведенной операции по поводу аппендикулярного перитонита в санатории "Красноусольский".

Для оценки эффективности комплексного санаторно-курортного лечения двенадцатиперстной кишки в начале и после окончания курса лечения у 130 больных проводилась ФЭГДС. Для изучения регонарного кровотока в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во время ФЭГДС осуществляют реографические измерения в режиме реального времени. После санаторно-курортного лечения у подавляющего

большинства обследованных 78,9% исчезли эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, явления гастродуоденита. Среди 6 детей с язвой двенадцатиперстной кишки у 4 отмечено полное заживление, у 2 уменьшение язвы до 2/3 размеров. После проведенного лечения реографические показатели изменились в сторону увеличения объемных и скоростных показателей кровотока, как по зонам желудка, так и по зонам вблизи язвенного дефекта. Наши данные свидетельствуют о том, что внутренний прием минеральной воды в сочетании с бальнеогрязетерапией способствует усилению процессов репарации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительные сдвиги, полученные при ФЭГДС, подтверждались и клиническими данными.

Оценка косвенных показателей динамики воспалительного процесса по периферической крови показала, что происходит регресс воспалительного процесса во всех группах больных. Об этом свидетельствуют уменьшение количества СОЭ с 15,3±0,9 до 7,25±0,33 мм/час и исходно умеренного лейкоцитоза с 9,57 х 10 9/л ±0,29 до 7,39 х 10 9 /л ±0,19 (р<0,05).

Для уточнения влияния бальнеогрязетерапии на иммунологический статус детей, перенесших аппендикулярный перитонит, было проведено исследование интегральных показателей функции системы иммунитета, а именно концентрации иммуноглобулинов в плазме до - и после лечения в условиях санатория (табл. 2,3).

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов основных классов в плазме крови и

Показатели Здоровые дети п =25 I группа п=27 II группа п =24 III группа п =26

Светосумма 16,2 ±2,7 8,01±1,31* 5,62±0,56* 8,29±1,8*

Спонтанное свечение 3,1 ±0,9 0,40±0,07* 0,22±0,06* 0,40±0,06*

Вспышка 5,9±1,7 1,83±0,3* 2,08+-0,62* 1,3+0,19*

Макс, свечение 10,8±2,1 2,9±0,37* 2,23+0,55* 2,92±0,5*

Наклон 1,6± 0,5 0,65±0,21* 0,78±0,42* 0,11+0,02*

ЮА 2,95± 0,3 1,22+0,13* 1,2+0,09* 1,44±0,24*

ЮМ 1,4 ±0,1 2,1±0,16* 2,2±0,15* 1,98+0,13*

10 0 13,5 ±2,1 12,7±0,8 12,3+0,67 13,2±0,53

Различия достоверны по сравнению с здоровыми детьми (уровень статистической значимости (р<0,05).

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов основных классов в плазме крови и хемилюминесценция крови после санаторно-курортного лечения

Показатели ¡группа п =27 II группа п =24 Ш группа п=26 1У группа (контроль) п =23

Светосумма 14,6±1,52* 13,3±1,8* 12,1+2,1* 5,9±1,3

Спонтанное свечение 0,36±0,13 0,56±0,19 0,42+0,06 0,3±0,06

Вспышка 4,2±0,5* 3,6±0,42* 3,02±0,76* 1,29±0,3

Макс, свечение 6,4±0,42* 4,65+0,63* 4,19±0,95* 2,24±0,3

Наклон 0,6±0,18* 2,1±0,3* 1,94+0,75* 0,6±0,37

ЮА 1,64±0,13* 2,0±0,26* 1,6±0,19 1,15±0,11

ЮМ 1,32±0,14* 1,37±0,09* 1,35±0,09* 2,1+0,12

Юй 12,5+0,87 12,9±0,б 9 13,6±0,56 12,2±0,61

* Различия достоверны по сравнению с четвертой группой (р<0,05).

Как следует из табл. 3, дети поступившие на лечение в санаторий не находились по этим показателям в состоянии иммунодефицита и уровни основных трех классов иммуноглобулинов были в диапазоне физиологической нормы возраста. Однако, обращает на себя внимание исходно повышенный во всех трех группах детей исходный фон ^ М, который свидетельствует о востребованности этого класса антител-опсонинов для элиминации персистируюгцей остаточной инфекции, т.е. этиологически значимых антигенов бактериальной природы.

Комплексная санация детей, с использованием санаторно-курортных факторов, завершилась упорядочением соотношений иммуноглобулинов между собой. Более значимо это демонстрирует снижение уровня иммуноглобулина класса М. Диагностически и прогностически это обстоятельство следует рассматривать как позитивное, свидетельствующее об устранение бактериальной антигенемии и, естественно, о снятии необходимости иммунного реагирования на устраненный воспалительный процесс, чего не происходило в четвертой группе.

Что касается иммуноглобулина класса А, ответственного преимущественно за противовирусный секреторный иммунитет, то его динамика, так же претерпевала изменение (прирост), что следует рассматривать как ориентацию на формирование у детей этого компонента иммунитета.

Динамика в не претерпевала существенных изменений, т.е. не выходила из диапазона физиологической нормы и это обстоятельство является аргументом в пользу формирования у наблюдаемых детей достаточно устойчивого антибактериального и антитоксического гуморального иммунитета.

Достоверное влияние реабилитационного воздействия отмечалось при отпуске процедур не позже двух месяцев после окончания этапа стационарного лечения. Однако наиболее существенным влияние лечебных факторов курорта для детей, перенесших острый разлитой перитонит, оказывается при его назначении от двух до шести месяцев после выписки из стационара.

Изучение хемилюминесценции крови у детей, до - и после санаторно-курортной реабилитации показало, что до лечения отмечено снижение светосуммы свечения по сравнению с контрольной группой. После бальнеогрязетерапии наблюдается тенденция к нормализации показателей ХЛ светосуммы свечения с 5,95 до 12,07. Полученные данные свидетельствуют об активизации окислительно-восстановительных процессов и нормализации нарушенного метаболизма клеток крови.

■ а 121 *«. л*.

Стсуп1 4.11 1.1.41« «МММ«« »К» 2 1 <£■. Ц

Стмашет с* 1.И «о.« «ММ: а.гг а.» /хм.

каш- 2.Я эл И

ИГА - 2,58 г/л; ИГС - 15,4 г/л; ИГМ-0,71 г/л; ГАК -58(18)

Рис.3. Хемшпоминограмма (ХЛ) крови до бальнеогрязетерапии

л»

к.о им и а «в ш 1« «и за

1В I»

/ ' 1

!

' 1 1.1 .......¿1 3.1

И СрвСЯ. —см

ъ.121.

Онкуе: ЕЛ9.МОм кия шнаотс»: 3 * ¡01 а.

{МЛМ! {КМ ОК <.И »К. Я ИШПС ■Л З.Е./ПМ.

кж

ИГ А-2,78 г/л; ИГО-14,4 г/а;

ИГ М- 1Д8 г/л; ГАК -32(2)

Рис.4. Хемилюминограмма (ХЛ) крови после бальнеогрязетерапии

Изучения микробного пейзажа глубоких слоев кожи показало, что после бальнеотерапии у большинства детей общее число колоний пришло в норму (п < 40) или значительно снизилось. Среднее значение показателей до и после лечения 31,4 и 24,51 соответственно.

Одним из критериев оценки эффективности лечения детей с перитонитом являются отдаленные результаты. Нами изучены отдаленные результаты у 85 детей, которые прошли после операции санаторно-курортную реабилитацию с использованием лечебных факторов. Контрольную группу составил 71 ребенок, который после оперативного лечения по поводу аппендикулярного перитонита не получили реабилитацию в санатории. Возраст пациентов в момент осмотра составлял от 5 до 18 лет. Отдаленные результаты изучены в сроки от года до 5 дет.

Обследование 27 детей проведено в клинике, 69 амбулаторно. Сведения о 27 пациентах получены письменно от самих оперированных и их родителей, а 33 - от детских и общих хирургов по месту жительства.

При оценке результатов лечения обращалось внимание на общее состояние, наличие болей в животе, их характер и локализацию, состояние послеоперационного рубца, наличие грыж живота и на функцию желудочно-кишечного тракта-аппетит, наличие или отсутствие

диспептических расстройств, характер и регулярность стула. Особое внимание уделяли на характер сна, аппетит, наличие раздражительности и др.

Проводились рентгенография брюшной полости и контрастное исследование ЖКТ (28), ультразвуковое исследование брюшной полости (31), ФГДС (17), у ряда пациентов исследование крови.

Изучение анамнеза показало, что влияние санаторного лечения на детей, оперированных по поводу перитонита, не ограничивается кратковременным эффектом, а сказывается в течение длительного времени после санаторного лечения.

У одной трети больных 32% самочувствие после возвращения из санатория в дальнейшем продолжало улучшаться, достигнув своего максимума к 1-2 месяцам. Аналогичный эффект наблюдался даже у тех пациентов, у которых эффект на курорте был недостаточным. Кроме того, выявлено уменьшение спаечных осложнений, об этом свидетельствует то, что спаечная непроходимость в основной группе обнаружена у 12 (6,4%), в контрольной группе у 11 детей (16,4%), спаечная болезнь брюшины - у 14 (13%) в основной, у 29 (40,6%) в контрольной группе.

Отдаленные результаты комплексного лечения нами оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошими мы считали отдаленные результаты у тех лиц, которые после перенесенной операции не предъявляли жалоб, общее физическое и психическое состояние соответствовало их возрасту. Хорошие результаты отмечались у 56 (65,1%) пациентов в основной, у 35 (49,29%) в контрольной группе. Такие результаты были отмечены у детей, оперированных преимущественно по поводу аппендикулярного перитонита 1-Й степени, которым в послеоперационном периоде осуществлялся комплекс лечебных мероприятий, разработанных в клинике. Кроме того, в большинстве случаев пациенты поступили в санаторий через 2-4 недели после выписки из стационара, помимо этого 27 детей получали повторный курс лечения в санатории.

Удовлетворительные результаты - больные, которых изредка беспокоили боли в животе или имели место диспептические расстройства, не оказывающие существенного влияния на психическое и физическое развитие. Удовлетворительные результаты констатированы у 27 (34,8%) больных основной и у 30 (42,1%) контрольной группы. Подобные результаты наблюдались у детей, оперированных на 3-5-е сутки по поводу аппендикулярного перитонита III степени. Всем пациентам выполнены 3-4 раза релапаротомия по поводу продолжающегося послеоперационного перитонита и ранней

спаечной кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде несвоевременно и недостаточно проводилась противоспаечная терапия.

Неудовлетворительными результатами считали тогда, когда пациенты предъявляли жалобы на частые схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, неотхождением газов и значительными кишечными расстройствами в виде запоров или поносов. Неудовлетворительные результаты отмечены у 3 (3,4%) основной и у 6 (8,45%) -контрольной группы. Такие результаты отмечались у детей, оперированных в более поздние сроки 5-7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, у них наблюдались различные осложнения. Все были оперированы неоднократно до- и после выписки из клиники. Повторно оперированы по поводу продолжающего перитонита и поздней спаечной кишечной непроходимости. После операции дети не получали противоспаечной терапии.

Сравнительное изучение отдаленных результатов оперативного лечения детей с перитонитом, прошедших и не прошедших санаторно-курортную реабилитацию, показало, что наилучшие результаты наблюдаются среди пациентов, которые прошли реабилитацию в условиях санатория "Красноусольский".

Среди пациентов, которые получили санаторное лечение после операции, наилучшие результаты отмечены в группе, где санаторная реабилитация проводилась в течение 2- 4 недель после выписки из стационара, а также у детей, получивших повторный курс реабилитации в санатории.

Таким образом, результаты хирургического лечения аппендикулярного перитонита у детей определяются многими факторами. Основными из них, помимо сроков поступления детей в санаторий из хирургического стационара, являются: полноценная предоперационная подготовка, атравматичность оперативного вмешательства, эффективная санация, правильное дренирование брюшной полости. Неотъемлемой частью лечения являются мероприятия, направленные на профилактику и ликвидацию пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде с обязательным включением ранней комплексной противоспаечной терапии, санаторно-курортное лечение и проведение повторных курсов противоспаечной и санаторно-курортной реабилитации.

На основании этапного комплексного лечения 185 детей, оперированных по поводу перитонита, мы разработали показания и противопоказания для санаторно-курортной реабилитации больных.

Детям, перенесшим оперативное вмешательство по поводу аппендикулярного перитонита и спаечной непроходимости кишечника, а также больных с наличием

инфильтрата и келлоидного рубца в области операционного доступа, показано восстановительное санаторно-курортное лечение в санатории «Красноусольский» .

Наши исследования показали, что оптимальными сроками направления детей в местный санаторий являются 2-4 недели после их выписки из хирургического стационара.

Противопоказаниями являются: наличие признаков инфекции в брюшной полости (периодическое повышение температуры тела), явление частичной спаечной кишечной непроходимости, кишечных свищей и обширных гранулирующих ран, а также сопутствующие заболевания, противопоказанные лечению в санатории.

Выводы

1. Проведенный комплекс реабилитационных мероприятий с использованием лечебных факторов санатория « Красноусольский» позволяет улучшить как ближайшие, так отдаленные результаты лечения детей с аппендикулярным перитонитом.

2. Эффективность санаторно-курортной реабилитации детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, подтверждается улучшением клинических и лабораторных данных, уменьшением болевого синдрома и активности воспалительных процессов в брюшной полости, а также восстановлением функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и иммунологических сдвигов.

3. Внутренний прием минеральной воды в сочетании с бальнеогрязетерапией способствует усилению процессов репарации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, оказывает нормализующие воздействие на секреторную деятельность желудка, что существенно снижает частоту эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта возникающих в послеоперационном периоде.

4. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения аппендикулярного перитонита у детей указывает на преимущества санаторно-курортной реабилитации перед традиционными методами, о чем свидетельствует уменьшение спаечной непроходимости кишечника и спаечной болезни брюшины более чем в 3 раза.

Практические рекомендации

1. Детей, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита и спаечной кишечной непроходимости, следует направлять в бальнеологический санаторий. Оптимальные сроки направления на санаторно- курортное лечение 2-4 недели после выписки из стационара с минимальной активностью воспалительного процесса.

2. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются: выраженная активность воспалительного процесса брюшной полости в виде периодического повышения температуры тела, проявление частичной спаечной кишечной непроходимости в виде острых приступообразных болей в животе и рвоты, наличие кишечных свищей и обширных гранулирующих ран, а также наличие сопутствующих заболеваний, противопоказанных санаторному лечению.

3. Санаторно-курортную реабилитацию детей после перенесенной операции по поводу аппендикулярного перитонита следует проводить по разработанной методике, которая включает в себя внутреннее и наружное применение минеральных вод и грязевых аппликаций, лечебную физкультуру, диету, климатолечение.

4. Для получения более длительного и стойкого терапевтического эффекта необходимо повторное лечение детей, перенесших хирургическое вмешательство по поводу аппендикулярного перитонита в санатории «Красноусольский» через год после первого курса лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Реабилитация больных после операции на органах брюшной полости в условиях детского санатория «Красноусольский»// Актуальные проблемы хирургии и морфологии: Матер, научн.-практ.конф. - Уфа, 1998.- С. 247. (соавт., Гумеров A.A., Хайруллина P.M., Хасанов Р.Ш.).

2.Использование метода регистрации хемилюминесценции для оценки эффективности санаторно-курортного лечения, детей перенесших перитонит// Актуальные вопр. терапии и хирургии заболеваний брюшной полости. Сб. тр. Республ. научн. практ. конф.- Дюртюли, 2000.-С.51.

3. Ранняя реабилитация детей, оперированных по поводу перитонита // 5-я Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии»: Симпозиум Ассоциации колопроктологов России. - Уфа. 2001. - С. 287-288 (соавт., Гумеров A.A., Парамонов В.А., Ягудин P.M.).

4.Иммунореабилитация детей, оперированных по поводу перитонита, в детском санатории «Красноусольский» // 5-я Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургиижСимпозиум Ассоциации колопроктологов России. - Уфа, 2001. - С. 294-295.

5.Реабилитация детей, оперированных по поводу перитонита в условиях санатория «Красноусольский»// Актуальные проблемы детской хирургии: 1-я Республ.науч.-практ.конф.

с международным участием.-Махачкала, 2001. - С. 27-37. (соавт., Гумеров A.A., Парамонов В.А., Яхудин Р.М).

6.Лечение детей после операции на органах брюшной полости в детском санатории «Красноусольский». Метод, реком. - Уфа, 1997. - 11с. (соавт., Гумеров A.A., Хасанов Р.Ш., Гарифуллин Х.Б., Мазитов Ф.Х., Хакимова Л.С.).

7. Реабилитация детей, оперированных по поводу перитонита// Настоящее и будущее детской хирургии. Матер, юбилейн. конф. дет.хир. болезней детского возраста. РГМУ.- М., 2001. - С. 78-79. (соавт., Гумеров A.A., Сатаев В.У., Парамонов В.А., Ягудин P.M.).

Рационализаторские предложения

1.Способ проведения реабилитации детей, перенесших аппендикулярный перитонит, путем применения минеральных ванн в условиях санаторно-курортного лечения (удостоверение на рац. предложение БГМУ№2398от 25.09.2001).

2.Способ проведения реабилитации детей перенесших аппендикулярный перитоиит, путем применения пелоидотерапии в условиях санаторно-курортного лечения (удостоверение на рац. предложение БГМУ№2399от 25.09.2001).