Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий и дисфункцией левого желудочка

правах рукописи 0030084 10

Кручинова Ольга Анатольевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

003068410

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Канорский Сергей Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Елисеева Людмила Николаевна;

кандидат медицинских наук Спиропулос Наталья Арнольдовна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Ростовский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

'Защита состоится " _" 2007 г. в часов на

заседании диссертационного совета К 208.038.01 при ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан " А/?/^^<г_2007 г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских диссертаций доцент

Ю.С.Кокарев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Фибрилляцию предсердий (ФП) и хроническую сердечную недостаточность (ХСН) относят к двум важным проблемам кардиологии 21 века (T.Tsang et al., 2005; G.Boriani et al., 2006; E.Vanoli, P.Adamson, 2006). Распространенность ФП увеличивается с 10 до 50% по мере нарастания тяжести ХСН (A.Khand et al., 2000). Прогрессированию ХСН способствуют частый нерегулярный ритм желудочков и утрата систолы предсердий, которые ухудшают сократительную функцию сердца на 20-40%. Застой крови в предсердиях повышает риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (G.Lip et al., 2004; J.Olgin, D.Zipes, 2005). ФП у больных с ХСН ассоциируется с ухудшением прогноза. В частности, появление ХСН при ФП шестикратно повышает риск смерти. Однако неясно является ли это следствием влияния самой аритмии, которая приводит к прогрессированию ХСН, или ФП отражает более тяжелые расстройства функции миокарда, обусловливающие ухудшение прогноза (J.Ehrlich et al., 2002; W.Stevens'on, L.Stevenson, 2004). ;

Теоретически восстановление и поддержание синусового ритма у больных с ФП и ХСН представляется оправданным. Между тем, это не нашло подтверждения в специальных исследованиях, включая и самое крупное из них AFFIRM (D.Wyse et al., 2002). В то же время только 23% больных, участвовавших в этом проекте, имели ХСН. В этой связи открытым остался вопрос о возможности улучшения прогноза больных с ХСН и ФП после восстановления синусового ритма. Однако в AFFIRM у пациентов с сохранявшимся синусовым ритмом результаты лечения оказались лучше, чем у больных с постоянной ФП (A.Epstein et al., 2003). При этом снова нельзя исключить, что пациенты с синусовым ритмом просто имели менее выраженное поражение миокарда и менее серьезную ХСН (S.Corley et al., 2004).

В ближайшие десятилетия в США прогнозируют резкий рост числа больных с ФП, и более половины ее случаев будет приходиться на людей старого возраста (A.Go et al., 2001). Этим объясняется включение в исследование AFFIRM и другие подобные проекты, как правило, только пожилых и старых пациентов (The AFFIRM Investigators..., 2002). В то же время оптимальная стратегия лечения ФП у больных трудоспособного возраста, в том числе с ХСН, остается не разработанной.

Цель работы - определить целесообразность восстановления синусового ритма у больных с ФП и дисфункцией левого желудочка в возрасте до 65 лет.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние лечения с целью поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и ХСН на морфофункционапьные параметры левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и частоту осложнений.

2. Сопоставить результаты выше названных вариантов лечения ФП у больных с ХСН в возрасте до 60 лет, а также 60-65 лет.

3. Сравнить результативность двух вариантов лечения ФП у больных с ХСН при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка.

4. Оценить динамику морфофункционапьных параметров левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, качества жизни и частоту осложнений у больных с ФП и ХСН при стойком сохранении синусового ритма и трансформации аритмии в постоянную форму.

Научная новизна исследования

1. Установлено превосходство стратегии восстановления и поддержания синусового ритма у больных с персистирующей ФП и ХСН в возрасте до 65 лет.

2. Стойкое сохранение синусового ритма обеспечивает обратное развитие ремоделирования левых отделов сердца, улучшение функции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке и качества

жизни, снижение риска осложнений и смертельного исхода у больных с персистирующей ФП и ХСН в возрасте до 65 лет.

Практическая значимость. Представлено обоснование целесообразности сохранения синусовго ритма у больных работоспособного возраста с ФП и ХСН. Отказ от этой стратегии лечения в пользу урежения частоты желудочковых сокращений на фоне постоянной ФП приводит к прогрессированию гипертрофии и дилатации левых отделов сердца, уменьшению фракции выброса левого желудочка и дистанции 6-минутной ходьбы, ухудшению качества жизни и сравнительному увеличению числа сердечно-сосудистых осложнений.

Научная значимость исследования. На примере больных с ХСН показана значимость восстановления и поддержания синусового ритма при персистирующей ФП, сопровождающейся клиническими симптомами, при наличии факторов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

Апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2006), международном симпозиуме "Центральная нервная система и патология органов кровообращения" (С.-Петербург, 2006), V региональной научно-практической конференции с международным участием "Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология" (Томск, 2006). Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета и внедрены в практику кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ "Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи". Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета 18 сентября 2006 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель составлен по ГОСТ 7.1-2003, ГОСТ 7.80-2000 и включает 26 источников отечественных и 210 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. В исследование включено 223 больных (130 мужчин и 93 женщины) в возрасте от 47 до 64 лет (средний возраст 55,8±2,3 года). Все обследованные имели персистирующую ФП, которая сопровождалась клиническими симптомами. У 147 (65,9%) пациентов была диагностирована стенокардия I-III ФК, в том числе в 107 (48%) случаях без артериальной гипертензии в анамнезе. Из них 83 (37,2%) больных перенесли инфаркт миокарда. У 20 (9%) пациентов имелась гипертоническая болезнь II стадии, а у 96 (43%) обследованных ИБС, сочетанная с гипертонической болезнью.

В работу включали больных, давших информированное согласие на проведение обследования и лечения. Критериями включения служили возраст до 65 лет, ФП, не купирующаяся спонтанно, но с сохранением синусового ритма более месяца после кардиоверсии, фракция выброса левого желудочка менее 50% и ХСН 2-3 ФК.

В исследование не включали больных с острым коронарным синдромом, ХСН 4 ФК, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой II-III степени, имплантированным искусственным водителем ритма, удлинением интервала Q-T, желудочковой тахикардией, пороками сердца, кардиомиопатиями, дисфункцией щитовидной железы, неконтролируемой артериальной гипертензией,

тяжелыми соматическими заболеваниями, которые могли повлиять на результаты исследования.

Методы исследования. Общеклиническое исследование включало измерение роста (м), массы тела (кг), артериального давления (мм рт. ст.) и частоты пульса (уд/мин), общие анализы крови и мочи.

Запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях проводилась на регистраторе "Shiller ATI" (Швейцария). Холтеровское мониторирование электрокардиограммы выполняли с помощью системы "Кардиотехника-4000" (АОЗТ "ИНКАРТ", г. Санкт-Петербург).

Эхокардиографическое исследование в М-, В-режимах и допплерографию проводили по стандартной методике (Х.Фейгенбаум, 1999) на аппаратах "Acusón 128 ХР/10" (Германия) и "Combison 420" (Австрия). Определяли передне-задний размер левого предсердия (мм) и следующие параметры левого желудочка: конечный диастолический размер (мм), конечный систолический размер (мм), продольный размер (мм), толщину задней стенки (мм), толщину межжелудочковой перегородки (мм) в соответствии с рекомендациями Пенсильванского соглашения (R.Devereux et al., 1984). Конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (мл) рассчитывали по Simpson, вычисляя фракцию выброса левого желудочка (%). Массу миокарда левого желудочка (г) определяли по формуле R.Devereux и соавт. (1986). Рассчитывали индекс сферичности (ед) и относительную тощину стенки левого желудочка (%). Конечный диастолический объем, конечный систолический объем и массу миокарда левого желудочка индексировали к площади тела (мл/м2, г/м2). Гипертрофию левого желудочка диагностировали при индексе массы его миокарда более 125 г/м2, дифференцируя концентрический и эксцентрический типы (M.Koren et al., 1991; A.Ganau et al., 1992).

Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по данным допплерографии трансмитрального диастолического потока. Определяли максимальные скорости (см/с) раннего и позднего наполнения левого

желудочка, их соотношение (ед), время изоволюметрического расслабления левого желудочка (мс). Структуру диастолического наполнения левого желудочка классифицировали в соответствии с традиционными критериями (М.Н.Алехин, В.ПСедов, 1996). Псевдонормальный тип трансмитрального диастолического потока идентифицировали с помощью пробы Вальсальвы.

Тест 6-минутной ходьбы проводили по стандартной методике (G.Guyatt et al., 1985). Качество жизни изучали по методике Д.М.Аронова и В.П.Зайцева (2002).

Обследование в динамике включало ЭКГ, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, а также эхокардиографию, тест 6-минутной ходьбы, оценку качества жизни, которые проводили до начала и через 2 года лечения.

С учетом мотивации пациентов 113 больным (1-я группа) была предложена стратегия восстановления и поддержания синусового ритма. После кардиоверсии пациенты получали противорецидивную терапию амиодароном (кордарон фирмы "Sanofl-Aventis", Франция) в дозе 1000-1400 мг/неделю. При рецидивах ФП повторно проводили фармакологическую или электрическую кардиоверсию. У 110 больных (2-я группа) с сохранявшейся ФП для урежения желудочковых сокращений применяли дигоксин (дигоксин фирмы "Gedeon Richter", Венгрия) в дозе 0,25 мг/сутки и варфарин (варфарин фирмы "Nycomed", Норвегия), поддерживая Международное нормализованное отношение в пределах от 2,0 до 3,0. Антикоагулянтная терапия варфарином назначалась также больным 1-й группы с продолжительностью ФП 2 суток и более. Пациенты обеих групп получали бисопролол (конкор фирмы "Nycomed", Норвегия) в дозе 2,5-5 мг/сутки и периндоприл (престариум фирмы "Servier", Франция) в дозе 2-8 мг/сутки.

В ходе исследования регистрировали все случаи смертей, в том числе от сердечно-сосудистых причин, а также фатальные и нефатальные инсульты, периферические тромбоэмболии, геморрагические осложнения от проводимой антикоагулянтной терапии. Дополнительно учитывали все случаи госпитализаций и их причины.

В группах сравнения, кроме оценки результатов лечения в целом, сопоставлялась его эффективность у больных в возрасте до 60 лет и старше 60 лет. Отдельно проводился анализ в зависимости от исходных показателей фракции выброса левого желудочка (41-49% и 40% и менее), а также со стойко сохранявшимся синусовым ритмом и с постоянной ФП.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы SPSS 12.0. Все данные представлены средними с указанием ошибки от среднеквадратичных отклонений (М±ш). Достоверность различий между количественными признаками определяли по критерию t Стьюдента (р<0,05), при множественных двусторонних сравнениях с поправкой Бонферрони (р<0,025), а по качественным признакам - по %2 Пирсона с поправкой Йетса (р<0,025).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общие данные по результатам лечения с целью поддержания синусового ритма и урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП. Через 2 года в 1-й группе больных (п=113), получавших противорецидивную терапию, синусовый ритм сохранялся у 63 (63%) из 100 выживших пациентов, а во 2-й группе больных (п=110), получавших лечение, урежающее частоту желудочковых сокращений, только у 2 (2,4%) из 85.

Оказалось, что эффективность поддержания синусового ритма зависела от исходных параметров передне-заднего размера левого предсердия. В частности, синусовый ритм к концу исследования продолжал удерживаться у 60 человек (71,4%) из 84 пациентов с исходным его размером до 50 мм. При исходном передне-заднем размере левого предсердия 50 мм и более такой эффект был достигнут только у 3 (18,8%) из 16 наблюдавшихся (х2=13,82, р=0,0002). Спустя 2 года в группах сравнения, несмотря на разную стратегию лечения больных, показатели передне-

заднего размера левого предсердия существенно не изменились. Отклонения их 1-й группе составляли -4,5% и во 2-й группе +6,3% от исходных.

Однако фракция выброса левого желудочка существенно увеличивалась у пациентов в 1-й группе (+18,5%, р<0,025) и снижалась во 2-й (-10,6%, р<0,025). При обоих вариантах лечения в начале и в конце наблюдения явно преобладал эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка. В группе поддержания синусового ритма соотношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка уменьшилось на 16,7% (р<0,025), а время изоволюметрического расслабления увеличилось на 17,5% (р<0,025), что указывало на улучшение диастолической функции.

При оценке динамики толерантности к физической нагрузке установили, что средняя дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась в 1-й группе больных (+22,4%, р<0,01) и снизилась во 2-й (-15,1%, р<0,025). Сходной была динамика по показателям качества жизни, у первых он улучшался (+51,9%, р<0,001), у вторых ухудшался (-40,6%, р<0,001) по сравнению с исходными данными. При этом в течение двухлетнего срока наблюдения средняя частота госпитализаций на одного больного по поводу сердечно-сосудистых заболеваний была сопоставимой - 3,6±1,8 против 2,5±1,4 случаев. Основной причиной госпитализаций для больных 1-й группы была потребность в кардиоверсии ФП, а во 2-й необходимость рекомпенсации ХСН.

За весь период наблюдения в группе восстановления и поддержания синусового ритма в сравнении с группой больных, получавших терапию с целью урежения частоты желудочковых сокращений, зарегистрировано меньшее количество смертей, в частности от сердечно-сосудистых причин, а также суммы фатальных и нефатальных ишемических инсультов (табл. 1). Среднегодовой показатель смертности в 1-й группе составлял 5,75% случаев, а во 2-й - 11,35% (%2=3,92, р=0,04), в том числе от сердечно-сосудистых причин - 4,85% и 10% соответственно (х2=3,88, р=0,04). Существенно ниже

оказалась суммарная частота фатальных и нефатальных инсультов - 15 случаев против 28 (х2=6,86, р=0,01).

Таблица 1

Частота смертей и осложнений (в случаях) по данным двухлетнего наблюдения при проведении стратегии поддержания синусового ритма и урежения частоты желудочковых сокращений при ФП

Конечная точка Группа больных

1-я (п=113) 2-я (п=110)

Случаи смертей

ишемический инсульт 5 (4,4%) 6 (5,5%)

геморрагический инсульт 0 (0%) 0 (0%)

ХСН 2(1,8%) 10(9,1%)*

нецеребральное кровотечение 0 (0%) 1 (0,9%)

другая сердечно-сосудистая патология 4 (3,5%) 5 (4,5%)

всего от сердечно-сосудистых причин 11 (9,7%) 22 (20%)*

всего от не сердечно-сосудистых причин 2(1,8%) 3 (2,7%)

общее количество смертей 13(11,5%) 25 (22,7%)*

Случаи осложнений

нефатальный ишемический инсульт 10(8,8%) 22(17,3%)

нефатальное кровотечение 1 (0,9%) 4 (3,6%)

периферическая тромбоэмболия 0 (0%) 2(1,8%)

всего нефатальных осложнений 11 (9,7%) 28 (25,5%)*

Примечание. Здесь и в таблице 2 * - р<0,05 по данным двусторонних сравнений.

Таким образом, впервые установлено, что у больных с ФП и ХСН в возрасте до 65 лет стратегия восстановления и поддержания синусовго ритма не только улучшает клинический статус пациентов, но также уменьшает общее число осложнений и смертность, в том числе от сердечно-сосудистых причин.

Сравнение результатов лечения с целью поддержания синусового ритма и урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП в возрасте до 60 лет. Среди больных в возрасте до 60 лет через 2 года лечения с целью поддержания синусового ритма (п=77) его сохраняли 49 (71%) из 69 выживших, а из получавших терапию, направленную на урежение частоты желудочковых сокращений (п=76), синусовый ритм восстановился у 2 (3,3%) из 60.

К окончанию исследования при стратегии контроля синусового ритма уменьшался передне-задний диаметр левого предсердия (-5,7%, р<0,025), тогда как при урежении частоты желудочковых сокращений этот показатель оставался прежним (+5,5%). Фракция выброса левого желудочка статистически значимо повышалась при первом варианте терапии (+18,1%, р<0,01) и снижалась при втором (-8,3%, р<0,025). После проведения лечения с целью поддержания синусового ритма улучшалась диастолическая функция левого желудочка, так как соотношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка уменьшалось на 17,3% (р<0,025), а время его изоволюметрического расслабления увеличивалось на 13,9% (р<0,025).

Сравнительный анализ, проведенный аналогичным образом, показал увеличение дистанции 6-минутной ходьбы (+24,2%, р<0,01) и улучшение качества жизни (+75,9%, р<0,001) при первой стратегии, а также их снижение (-12,9%, р<0,025) и ухудшение (-59,2%, р<0,001) при второй.

Несмотря на отмеченные позитивные тенденции, достоверного уменьшения числа осложнений стратегия поддержания синусового ритма не обеспечивала. Очевидно, это связано с недостаточным количеством наблюдавшихся больных, включенных в исследование в возрасте до 60 лет.

Сравнение результатов лечения с целью поддержания синусового ритма и урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП в возрасте 60-65 лет. Среди пациентов в возрасте 60-65 лет через 2 года лечения с целью сохранения синусового ритма (п=36) постоянно

поддерживали его 14 (45,2%) пациентов из 31 выживших. Ни в одном случае у 25 выживших из 34 больных, которым урежали частоту желудочковых сокращений, восстановления синусового ритма не происходило.

В результате проведения стратегии сохранения синусового ритма передне-задний диаметр левого предсердия не изменялся (-2,1%), и напротив, при урежающей ритм терапии он увеличивался (+8,4%, р<0,025). Фракция выброса левого желудочка повышалась при проведении первой стратегии (+18,8%, р<0,0!) и снижалась при второй (-16,2%, р<0,025). При лечении с целью поддержания синусового ритма отмечалось уменьшение соотношения максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (на 17,6%, р<0,025) и удлинение времени изоволюметрического расслабления (на 26,5%, р<0,01) левого желудочка, что указывало на улучшение его диастолической функции.

Сравнение других результатов лечения показало увеличение дистанции 6-минутной ходьбы (+23,3%, р<0,01) и улучшение качества жизни (+37,4%, р<0,01) при первой стратегии. Но при проведении второй стратегии лечения снижение толерантности к физической нагрузке (-17,8%, р<0,025) не приводило к существенному ухудшению качества жизни (-10,8%).

Следовательно, как в возрасте до 60 лет, так и в возрасте 60-65 лет, несмотря на ряд позитивных тенденций, достоверного уменьшения числа осложнений стратегия поддержания синусового ритма не обеспечивала. Таким образом, анализ результатов применения двух стратегий лечения больных с ФП и ХСН, отличавшихся по возрасту, показал сходную направленность большинства изменений эхокардиографических и клинических параметров. Качество жизни больных с ФП и ХСН в возрасте старше 60 лет существенно не ухудшается при адекватном урежении частоты желудочковых сокращений.

Сравнение результатов лечения с целью поддержания синусового ритма и урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и умеренной дисфункцией левого желудочка. Среди обследованных с умеренной дисфункцией левого желудочка, получавших терапию с целью

сохранения синусового ритма (п=81), через 2 года его поддерживали 56 (72,7%) из 77 выживших. При второй стратегии лечения у больных с ФП (п=80) синусовый ритм восстановился у 2 (2,9%) пациентов из 69 выживших.

По данным эхокардиографии в динамике передне-задний размер левого предсердия у больных существенно не изменялся в зависимости от примененной стратегии лечения (-3,8% и +5,5% соответственно). Фракция выброса левого желудочка существенно возросла при лечении с целью контроля синусового ритма (+14,5%, р<0,025), но снизилась на фоне терапии, урежающей частоту желудочковых сокращений у пациентов с ФП (на 10,9%, р<0,025). В первом случае улучшалась и диастолическая функция левого желудочка, на что указывало уменьшение соотношения максимальных скоростей раннего и позднего его наполнения (-16,7%, р<0,025) и удлинение времени изоволюметрического расслабления (-12%, р<0,025).

Анализ изменений толерантности к физической нагрузке выявил увеличение дистанции 6-минутной ходьбы при лечении с целью поддержания синусового ритма (+23,9%, р<0,01) и уменьшение при урежении желудочковых сокращений (-12,8%,* р<0,025). Соответственно показатель качества жизни повышался в первом случае (+56,3%, р<0,001), но снижался во втором (-45%, р<0,001).

В группе проведения стратегии поддержания синусового ритма за двухлетний период наблюдения зарегистрировали сравнительно меньшее количество ишемических инсультов (9,9% против 22,5%, р<0,05).

Сравнение результатов лечения с целью поддержания синусового ритма и урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и выраженной дисфункцией левого желудочка. При лечении больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, получавших терапию по первой стратегии (п=32), через 2 года синусовый ритм удалось сохранить лишь у 7 (30,4%) из 23 выживших, а при урежении частоты желудочковых сокращений на фоне ФП (п=30) ни в одном случае из 16 выживших.

При проведении первой стратегии терапии передне-задний размер левого предсердия существенно не менялся (-5,3%), но возрастал при второй (+10,9%, р<0,025). Фракция выброса левого желудочка значительно увеличивалась при первом (+27,8%, р<0,01), но уменьшалась при втором варианте терапии (-18,6%, р<0,025). Гипертрофия левого желудочка констатировалась у всех больных до и в конце лечения. Терапия с целью поддержания синусового ритма улучшала диастолическую функцию левого желудочка, поскольку уменьшала соотношения максимальных скоростей раннего и позднего его наполнения (-13,4%, р<0,025), увеличивала время изоволюметрического расслабления (+33,7%, р<0,01).

В результате лечения больных с целью поддержания синусового ритма дистанция 6-минутной ходьбы достоверно увеличивалась (+12,3%, р<0,025) и качество их жизни улучшалось (+39,3%, р<0,001). Напротив, при урежении частоты желудочковых сокращений на фоне ФП эти параметры ухудшались соответственно на 30% (р<0,01) и 14,5% (р<0,025).

Несмотря на ощутимые позитивные тенденции, ни по одному из показателей учитываемых осложнений не удалось выявить превосходства стратегии поддержания синусового ритма, что, вероятно, связано с малым числом наблюдений.

Анализ результатов применения двух стратегий лечения у больных с ФП при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка показал их сходство по эхокардиографическим и клиническим параметрам.

Сравнение групп больных с ХСН, у которых стойко сохранялись синусовый ритм или ФП. У пациентов со стойко сохранявшимся синусовым ритмом (п=65) через 2 года лечения наблюдали статистически значимое уменьшение передне-заднего размера левого предсердия (-5,7%, р<0,025). У больных постоянной ФП (п=158) этот показатель не изменялся (+3,5%). При первом варианте лечения фракция выброса левого желудочка достоверно возрастала (+27,4%, р<0,01), а при втором - оставалась на прежнем уровне (-5,7%).

По данным эхокардиографии индекс сферичности левого желудочка статистически значимо уменьшался у больных с синусовым ритмом (-7,6%, р<0,025) и не изменялся при постоянной ФП (+4,4%). Аналогично индекс массы миокарда левого желудочка снижался при первом (-12,6%, р<0,025) и оставался таким же при втором варианте лечения (+6,1%). При этом по сравнивавшимся случаям их доля с гипертрофией левого желудочка соответственно снижалась (р<0,005) или возрастала (р<0,001), но преобладающим оставался эксцентрический тип гипертрофии.

Перечисленные отклонения по эхокардиографическим показателям у больных с сохранявшимся синусовым ритмом отличались от их динамики у пациентов при стратегии нередко неэффективного поддержания синусового ритма в целом. Только с устранением ФП удалось одновременно достичь уменьшения левого предсердия, добиться сокращения размеров левого желудочка и улучшить его функцию.

У больных со стойко сохранявшимся синусовым ритмом по соотношению максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (+19,2%, р<0,025), увеличению времени изоволюметрического расслабления (+15,3%, р<0,025) улучшалась диастолическая функция левого желудочка. Частота выявления наиболее неблагоприятных типов расстройства трансмитрального кровотока (рестриктивного и псевдонормального) снижалась, а частота нормального и ригидного типов возрастала.

При длительном сохранении синусового ритма средняя дистанция 6-минутной ходьбы увеличивалась (+27,6%, р<0,01), а при постоянной ФП снижалась (-6,5%, р<0,025). Показатель качества жизни возрастал при первом варианте лечения (+70,9%, р<0,001), но снижался при втором (-18,9%, р<0,025).

Поддержание нормального ритма сердца имело ряд преимуществ (табл. 2). Так, отмечалось меньшее количество смертей от любой причины (р<0,005), в том числе от сердечно-сосудистых событий (р<0,05). Обращало на себя внимание значительное увеличение числа смертей в результате

прогрессирования ХСН у больных с постоянной ФП в отличие от пациентов с синусовым ритмом (р<0,001). Статистически значимые различия в пользу больных с сохранявшимся синусовым ритмом регистировались по частоте всех ишемических (фатальных и нефатальных) инсультов - 6 (9,2%) против 37 (23,4%, р<0,005). Выраженные, хотя и нефатальные, кровотечения были зарегистрированы только у больных с постоянной ФП, непрерывно получавших антикоагулянтную терапию варфарином.

Таблица 2

Частота смертей и осложнений при сохранении синусового ритма или трансформации ФП в постоянную форму

Конечная точка Группа больных

Устойчивый СР (п=65) Постоянная ФП (п=158)

Случаи смертей

ишемический инсульт 2(3,1%) 9 (5,7%)

геморрагический инсульт 0 (0%) 0 (0%) -

ХСН 0 (0%) 12(7,6%)*

нецеребральное кровотечение 0 (0%) 1 (0,6%)

другая сердечно-сосудистая патология 2 (3,1%) 7 (4,4%)

всего от сердечно-сосудистых причин 4 (6,2%) 29 (18,4%)*

всего от не сердечно-сосудистых причин 1 (1,5%) 4 (2,5%)

общее количество смертей 5 (7,7%) 33 (20,9%)*

Случаи осложнений

нефатальный ишемический инсульт 4 (6,2%) 28 (17,7%)*

нефатальное кровотечение 0 (0%) 5 (3,2%)*

периферическая тромбоэмболия 0 (0%) 2(1,3%)

всего нефатальных осложнений 4 (6,2%) 35 (22,2%)

Примечание. СР - синусовый ритм.

За двухлетний срок наблюдения средняя частота госпитализаций в стационар по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на одного человека оказалась сопоставимой - 2,7±1,3 при сохранявшемся синусовом ритме против 3,4±1,6 (р>0,05) у пациентов с постоянной ФП.

Таким образом, успешное поддержание синусового ритма у больных с ФП и ХСН обеспечивает улучшение клинического статуса, снижает риск осложнений и смертельных исходов при сравнении с пациентами, у которых на фоне терапии, урежающей частоту желудочковых сокращений, происходит трансформация аритмии в постоянную форму.

В четырех исследованиях с целью сравнения стратегий поддержания синусового ритма и урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП теоретические преимущества первой стратегии доказать не удалось (S.Hohnloser et al„ 2000; I.Van Gelder et al„ 2002; D.Wyse et al„ 2002; J.Carlsson et al., 2003). Улучшения прогноза также не отмечалось в группе пациентов с ФП и сохранявшимся при периодических осмотрах после успешной кардиоверсии синусовым ритмом (M.Rienstra et al., 2006). Поэтому эти авторы полагают, что основное сердечно-сосудистое заболевание влияет на прогноз пациента больше, чем сама ФП. Однако в перечисленные проекты включались только пожилые пациенты, а доля больных с ХСН оказалась несущественной.

Между тем, есть исследования, показавшие принципиально другой результат. В проекте CHF STAT (B.Massie et al., 1996) смертность пациентов с ХСН, у которых удавалось поддерживать синусовый ритм с помощью амиодарона, оказалась достоверно меньшей, чем у больных с ФП. В исследовании DIAMOND (L.Kober et al., 2000; O.Pedersen et al., 2006) у пациентов с дисфункцией левого желудочка после недавно перенесенного инфаркта миокарда эффективная противорецидивная терапия ФП дофетилидом обеспечивала снижение смертности. Однако эти данные, полученные при ретроспективном анализе, еще нуждаются в подтверждении.

В настоящее время подходит к завершению исследование AF-CHF, в котором наблюдаются больные с ФП и ХСН 2-4 ФК с фракцией выброса левого желудочка 35% и менее. Ожидается, что смертность по результатам двухлетнего лечения будет меньше среди больных, находящихся на терапии, направленной на поддержание синусового ритма (Rationale and design..., 2002). Если это предположение подтвердится, то с момента выявления ХСН агрессивное лечение ФП (кардиоверсия и постоянная противорецидивная антиаритмическая терапия) станет правилом. Результаты нашего исследования подтверждают гипотезу проекта AF-CHF.

ВЫВОДЫ

1. Лечение, направленное на восстановления и сохранение синусового ритма, имеет преимущество по сравнению со стратегией урежения частоты желудочковых сокращений у больных с персистирующей ФП и ХСН, которая ухудшает эхокардиографические параметры левых отделов сердца, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, повышает частоту осложнений.

2. Стратегия поддержания синусового ритма превосходит стратегию урежения частоты желудочковых сокращений по влиянию на клинический статус больных с ФП и ХСН как в возрасте до 60, так и 6065 лет.

3. Стратегия поддержания синусового ритма превосходит стратегию урежения частоты желудочковых сокращений во влиянии на клинический статус больных с ФП и ХСН с фракцией выброса как 4149%, так и менее 41%.

4. Устойчивое сохранение синусового ритма у больных с ФП и ХСН является важным фактором, обеспечивающим уменьшение структурно-функциональных нарушений левых отделов сердца, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни и

уменьшение осложнений по сравнению с урежением частоты желудочковых сокращений у пациентов с трансформацией персистирующей ФП в постоянную форму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие персистирующей ФП и ХСН у больных работоспособного возраста является показанием для кардиоверсии с последующим назначением фармакотерапии, поддерживающей синусовый ритм.

2. Стойкое сохранение синусового ритма обеспечивает достоверное уменьшение случаев ишемического инсульта, смертельных исходов от ХСН, сердечно-сосудистых и всех причин у больных с ФП трудоспособного возраста и дисфункцией левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Канорский С.Г., Кручинова O.A. Целесообразно ли восстановление синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий и дисфункцией левого желудочка? // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2005. - С. 147.

2. Канорский С.Г., Кручинова O.A., Зингилевский К.Б. Стратегия контроля ритма улучшает прогноз больных среднего возраста с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Вестник аритмологии. - 2006. - Прилож. А. - С. 40.

3. Канорский С.Г., Кручинова O.A., Зингилевский К.Б. Стратегия контроля ритма улучшает клинический статус больных среднего возраста с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Вестник аритмологии. - 2006. - Прилож. А. - С. 41.

4. Канорский С.Г., Кручинова O.A. Целесообразность поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий // Международный медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 11-13.

5. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Кручинова O.A. Противорецидивное лечение фибрилляции предсердий: необходимость учета вегетативного триггера аритмии // Тез. докл. международного симпозиума "Центральная нервная система и патология органов кровообращения". - Санкт-Петербург, 2006. - С. 36-37.

6. Канорский С.Г., Кручинова O.A. Поддержание синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий: почему и как? // Материалы V региональной научно-практической конференции с международным участием "Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология". - Томск, 2006. - С. 39-45.

7. Канорский С.Г., Кручинова O.A., Зингилевский К.Б. Преимущества восстановления и поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 2006. - № 9. - С. 31-35.

Формат AS

Подписано в печать 29.03.2007 г. Набор компьютерный.

_Гарнитура Times. У.п.л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ № 022-07__

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

г.Краснодар, ул. Седина, 4

Актуальность исследования. Фибрилляцию предсердий (ФП) и хроническую сердечную недостаточность относят к двум важным проблемам кардиологии 21 века (T.Tsang et al., 2005; G.Boriani et al., 2006; E.Vanoli, P.Adamson, 2006). Распространенность ФП увеличивается с 10 до 50% по мере нарастания тяжести хронической сердечной недостаточности (A.Khand et al., 2000). Прогрессированию хронической сердечной недостаточности способствуют частый нерегулярный ритм желудочков и утрата систолы предсердий, которые ухудшают сократительную функцию сердца на 20-40%. Застой крови в предсердиях повышает риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (G.Lip et al., 2004; J.Olgin, D.Zipes, 2005). ФП y больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с ухудшением прогноза. В частности, появление хронической сердечной недостаточности при ФП шестикратно повышает риск смерти. Однако неясно является ли это следствием влияния самой аритмии, которая приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности, или ФП отражает более тяжелые расстройства функции миокарда, обусловливающие ухудшение прогноза (J.Ehrlich et al., 2002; W.Stevenson, L.Stevenson, 2004).

Теоретически восстановление и поддержание синусового ритма у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью представляется оправданным. Между тем, это не нашло подтверждения в специальных исследованиях, включая и самое крупное из них AFFIRM (D.Wyse et al., 2002). В то же время только 23% больных, участвовавших в этом проекте, имели хроническую сердечную недостаточность. В этой связи открытым остался вопрос о возможности улучшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью и ФП после восстановления синусового ритма. Однако в AFFIRM у пациентов с сохранявшимся синусовым ритмом результаты лечения оказались лучше, чем у больных с постоянной ФП

A.Epstein et al., 2003). При этом снова нельзя исключить, что пациенты с синусовым ритмом просто имели менее выраженное поражение миокарда и менее серьезную хроническую сердечную недостаточность (S.Corley et al., 2004).

В ближайшие десятилетия в США прогнозируют резкий рост числа больных с ФП, и более половины ее случаев будет приходиться на людей старого возраста (A.Go et al., 2001). Этим объясняется включение в исследование AFFIRM и другие подобные проекты, как правило, только пожилых и старых пациентов (The AFFIRM Investigators., 2002). В то же время оптимальная стратегия лечения ФП у больных трудоспособного возраста, в том числе с хронической сердечной недостаточностью, остается не разработанной.

Цель работы - определить целесообразность восстановления синусового ритма у больных с ФП и дисфункцией левого желудочка в возрасте до 65 лет.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние лечения с целью поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью на морфофункциональные параметры левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и частоту осложнений.

2. Сопоставить результаты выше названных вариантов лечения ФП у больных с хронической сердечной недостаточностью в возрасте до 60 лет, а также 60-65 лет.

3. Сравнить результативность двух вариантов лечения ФП у больных с хронической сердечной недостаточностью при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка.

4. Оценить динамику морфофункциональных параметров левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, качества жизни и частоту осложнений у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью при стойком сохранении синусового ритма и трансформации аритмии в постоянную форму.

Научная новизна.

1. Установлено превосходство стратегии восстановления и поддержания синусового ритма у больных с персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью в возрасте до 65 лет.

2. Стойкое сохранение синусового ритма обеспечивает обратное развитие ремоделирования левых отделов сердца, улучшение функции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке и качества жизни, снижение риска осложнений и смертельного исхода у больных с персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью в возрасте до 65 лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стратегия поддержания синусового ритма имеет клинические преимущества перед стратегией урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью.

2. Поддержание синусового ритма у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью целесообразно в возрасте до 65 лет при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка.

3. У больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью со стойко сохраняющимся синусовым ритмом снижается риск сердечно-сосудистых осложнений и смертельного исхода по сравнению с пациентами, у которых проводится урежение частоты желудочковых сокращений.

Практическая значимость. Представлено обоснование целесообразности сохранения синусового ритма у больных работоспособного возраста с ФП и хронической сердечной недостаточностью. Отказ от этой стратегии лечения в пользу урежения частоты желудочковых сокращений на фоне постоянной ФП приводит к прогрессированию гипертрофии и дилатации левых отделов сердца, уменьшению фракции выброса левого желудочка и дистанции 6-минутной ходьбы, ухудшению качества жизни и сравнительному увеличению числа сердечно-сосудистых осложнений.

Научная значимость исследования. На примере больных с хронической сердечной недостаточностью показана значимость восстановления и поддержания синусового ритма при персистирующей ФП, сопровождающейся клиническими симптомами, при наличии факторов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

Апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2006), международном симпозиуме "Центральная нервная система и патология органов кровообращения" (С.-Петербург, 2006), V региональной научно-практической конференции с международным участием "Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология" (Томск, 2006). Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета и внедрены в практику кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ "Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи". Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета 18 сентября 2006 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель составлен по ГОСТ 7.1-2003, ГОСТ 7.80-2000 и включает 26 источников отечественных и 210 зарубежных авторов.

124 Выводы

1. Лечение, направленное на восстановления и сохранение синусового ритма, имеет преимущество по сравнению со стратегией урежения частоты желудочковых сокращений у больных с персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью, которая ухудшает эхокардиографические параметры левых отделов сердца, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, повышает частоту осложнений.

2. Стратегия поддержания синусового ритма превосходит стратегию урежения частоты желудочковых сокращений по влиянию на клинический статус больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью как в возрасте до 60, так и 60-65 лет.

3. Стратегия поддержания синусового ритма превосходит стратегию урежения частоты желудочковых сокращений во влиянии на клинический статус больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью с фракцией выброса как 41 -49%, так и менее 41%.

4. Устойчивое сохранение синусового ритма у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью является важным фактором, обеспечивающим уменьшение структурно-функциональных нарушений левых отделов сердца, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни и уменьшение осложнений по сравнению с урежением частоты желудочковых сокращений у пациентов с трансформацией персистирующей ФП в постоянную форму.

Практические рекомендации

1. Наличие персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточности у больных работоспособного возраста является показанием для кардиоверсии с последующим назначением фармакотерапии, поддерживающей синусовый ритм.

2. Стойкое сохранение синусового ритма обеспечивает достоверное уменьшение случаев ишемического инсульта, смертельных исходов от хронической сердечной недостаточности, сердечно-сосудистых и всех причин у больных с ФП трудоспособного возраста и дисфункцией левого желудочка.

126