Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность восстановительного лечения после операций сохраняющих функцию органа при миоме матки

На правах рукописи

Исмаилова Ирада Бегляр кызы

Эффективность восстановительного лечения после операций сохраняющих функцию органа при миоме матки

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э20С2

Санкт-Петербург 2010

003492862

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кустаров Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бёрлев Игорь Викторович доктор медицинских наук, профессор Баласанян Виктория Григорьевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Росздрава.

Защита состоится «18» марта 2010 г. в 14.30 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « 17 » февраля 2010 г.

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Ю.В. ЦВЕЛЕВ

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей гениталий. По данным разных авторов частота миомы матки варьирует от 10% до 27%. (Вихляева Е.М., 2004). Очевидно, что в последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин. Так, У. Бек с соавт. (1997) пишут, что миома матки встречается у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста. При этом частота радикальных операций при миоме матки достигает 90% (Васильченко Н.П., 1992). В настоящее время в гинекологических стационарах до 50% женщин с этой патологией подвергаются хирургическому лечению, чаще всего их возраст составляет от 40 до 42 лет (Вихляева Е.М., 1997). Кроме того, относительно молодой возраст современных женщин, страдающих данной патологией, ставит вопрос о необходимости сохранения репродуктивной функции. (Семенова Е.Д. 2000., Вихляева Е.М., 2004; Sarrel P.M. et all, 1998).B связи с этим увеличивается значимость хирургических операций сохраняющих функцию органа при миомы матки (Шешукова H.A., Овсянникова Т.В., 2002).

Таким образом, в процессе послеоперационного ведения женщин, имевших миому матки, большое значение в последствие имеют методы восстановительного лечения.

Отсутствие единства во взглядах и недостаточная информация по этим вопросам в литературе определяет актуальность рассматриваемой проблемы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения миомы матки после операций сохраняющих функцию органа.

Задач« исследования

1. Уточнить прогноз исхода хирургических операций на матке направленных на сохранение функции органа у женщин имеющих миому матки.

2. Оценить состояние гемодинамики у пациенток после миомэктомии.

3. Исследовать психосоматическое состояние после хирургических операций при миоме матки у женщин с сохраняющих функцию органа.

4. Разработать методы послеоперационного ведения и восстановительного лечения после хирургических операций сохраняющих функцию органа у женщин при миоме матки.

Научная новизна

Уточнены критерии показаний к проведению хирургических операций сохраняющих функцию органа у женщин с миомой матки.

Показана необходимость проведения восстановительного лечения после хирургических операций сохраняющих функцию органа при миоме матки с

целью улучшения психосоматического состояния, тазовой гемодинамики и профилактики рецидива миомы в репродуктивном возрасте.

Доказано положительное влияние ТЭС и трудотерапии на качество регинеративных и репаративных процессов, а также использование индинола в профилактике рецидива миомы матки.

Практическая значимость работы

Заключается в разработке схемы послеоперационного восстановительного лечения на основе сочетанного применения транскраниалыюй электростимуляции, гирудотерапии и препарата индинол, что способствует повышению частоты наступления беременности после миомэктомии, сохранения менструальной функции после операций сохраняющих функцию органа и снижение частоты рецидива миомы матки. Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогноз восстановления и сохранения детородной и менструальной функции после хирургического лечения миомы матки зависят от состояния овариального резерва. При снижении овариального резерва беременность не наступает, а при резком снижения овариального резерва в течении ближайших 6 месяцев наступает аменорея.

2. Гирудотерапия улучшает кровообращение в малом тазу у больных после миомэктомии в послеоперационном периоде, и это способствует восстановлению репродуктивной функции женщин.

3. 'ГЭС-терапия нормализует психосоматическое состояние женщин после хирургических операций на матке и способствует восстановлению овуляции.

4. Индол - 3 карбинол, обладая ангипролиферативным действием, после операций сохраняющих функцию органа и способствует профилактике рецидива миомы матки.

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе городской больнице № 31 г. Санкт-Петербург,и ЦПСиР, МУЗ «Сертоловская городская больница» в период с 2004 по 2009 годы. Проведено обследование и лечение 174 женщин, оперированных по поводу миомы матки. Объём оперативного вмешательства включал миомэктомию у женщин репродуктивного возраста и операций сохраняющую менструальную функцию у женщин применопаузального возраста. Обследованные женщины были разделены на 2 группы. Первую группу (основную) вошли 91 пациентки, которым был применен разработанный комплексный метод восстановительного лечения, включавший транскраниальную электростимуляцию, гирудотерагшю и назначение индинола с целыо улучшения регенеративно-репаративных процессов и профилактики рецидива миомы. Вторую (контрольную) составили 83 пациентки, которым в послеоперационном периоде не проводилось восстановительное лечение.

Таблица 1

Дизайн исследования

Название операций Группы обследованных женщин

I группа (основная) п-91 11 группа (контрольная) п-83 Всего

абс. отн.,% абс. отн.,% абс. отн.,%

миомэктомия 34 19,5 30 17,2 64 36,8

Реконструктино пластические операции 57 32,8 53 30,5 110 63,2

Всего 91 52,3 83 47,7 174 100,0

Для верификации гемодинамических показателей были обследованы дополнительно 12 практически здоровых женщин, которые проходили профилактический осмотр методом цветного допплеровского картирования (ЦДК) с использованием ультразвукового сканера «А1ока 850-630» с трансвагинальным датчиком 5 МГц. Таким образом, общее количество обследованных пациенток составило 186 человек.

По данным ультразвукового исследования у 64 женщин размеры доминантных узлов составляли от 5 до 15 см в диаметре. У подавляющего большинства - 44 (68,8%) узлы были одиночные; у 16 (25,0%) определяли два узла и у 4 (6,3%) - узлы были множественные (до 8 узлов).

По расположению в стенке матки интрамуралыю-субмукозная локализация выявлена у 7 (10,9%), интрамурально-субсерозная - у 45 (70,3%), и, наконец, субсерозная локализация - у 12 (18,8%) пациенток. Средние размеры матки у оперированных больных составили 11,8x8,4x12,4 см.

Локализация миоматозных узлов была следующей: перешеечной у 15 женщин (23,4 %), в теле матки - у 29 (45,3 %), в области дна - у 20 (31,2 %). Размеры доминантных миоматозных узлов колебалось от 4 до 15 см. Средний объем матки у оперированных женщин составил 639,1±17,0 см3.

Основными клиническими проявлениями миомы матки были: боли внизу живота - у 14 (21,8 %) женщин, учащенное мочеиспускание - у 15 (23,4 %), обильные менструации - у 12 (18,7 %) пациенток. Регулярный менструальный цикл был у 13 больных (20,3 %), у 10 (15,7 %) - отмечались нерегулярные менструации (через 30-40 дней).

Состояние овариапьного резерва оценивалось по двум параметрам: суммарный объем яичников и количество антральных фолликулов. Эти данные получены с помощью ультразвукового исследования (сканер «А1ока 550-630» с трансвагинальным датчиком 5 МГц). Исследование антральных фолликулов в обоих яичниках проводили путем подсчета количества фолликулов диаметром 2-6 мм При оценке овариального резерва у 64 женщин получены следующие данные: у 41 пациенток овариальный резерв был сохранен (объем яичников составлял 8,9±0,9 см3; количество антральных фолликулов от 6 до 9). У 10 пациенток овариальный резерв был повышен (у пациенток выявлен синдром

поликистозных яичников (СПКЯ), у 11 (68,7%) с первичным бесплодием выявлена ановуляцня, и у 2 отмечено снижение овариального резерва (объем яичников составлял от 6,9 до 7,5 см3 и количество антральных фолликулов составляло 3 и 4.

Таким образом исследование овариального резерва, определяемого по овариальному объему и количеству антральных фолликулов на 21-й день цикла, свидетельствовало о том, что у 62 (96,9%) овариальный резерв был высокий и у 2 (3,1 %) женщин в позднем репродуктивном периоде - умеренный.

При морфологическом исследовании эндометрия на 21-22-й день цикла у И пациенток выявлен эндометрий пролиферативного типа, что свидетельствовало о нарушении овуляции у пациенток с бесплодием и у 5 (7,8 %}~смешанного типа. Показанием к оперативному лечению у женщин с нарушенной репродуктивной функции были большие размеры миомы матки (более 12 недель) в сочетании с синдромом СПКЯ); и у одной - рецидив миомы с клиническими проявлениями.

У 10 пациенток с вторичным бесплодием помимо оценки функции яичников проведена проверка проходимости маточных труб, выявившая нарушение их проходимости: у 7 - затрудненная проходимость, у 3 -двухсторонний сактосапьпинкс. Следует отметить, что пациентки с вторичным бесплодием родов в анамнезе не имели. Показанием к оперативному лечению явилось трубное бесплодие при миоме матки с целью восстановления их проходимости, либо их удаление при необходимости проведения ЭКО и ПЭ.

У остальных 44 (68,7%) из 64 заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, показаниями к оперативному лечению явились: внематочная беременность в сочетании с миомой матки - 2 пациентки;большие (более 10 см) размеры миомы - 5;некроз узла при больших размерах либо при субсерозной локализации - 4;гиперполименорея, приводящая к анемизации -10;быстрый рост опухоли - 5;сочетание миомы с кистомой яичника -12;невынашивание беременности - 6 пациенток.

Среди оперированных пациенток из обеих групп (174-пациенток) 64 (36,7%) была произведена миомэктомия с целью восстановления нарушенной репродуктивной функции и у 110 (63,2%) женщин выполнена хирургическая операция сохраняющая менструальную функцию.

Предоперационная подготовка включала: обследование на ИППП и проведение при необходимости санации, с целью снижения риска послеоперационных гнойно-септических осложнений; точное определение количества узлов и их локализации с помощью УЗИ трансвагинальным доступом конвексным датчиком с частотой 8 МГц; общеклиническое обследование, для исключения противопоказаний к вынашиванию беременности; антианемическую терапию (по показаниям).

Наряду с клинико-анамнестическими методами обследования, в комплекс диагностических мероприятий включали: эхографическое исследование, допплерометрия, ЦДК; определение овариального резерва; онкоцитологическое

и кольпоскопическое исследование состояния шейки матки, морфологическое исследование эндометрия.

Миомэктомия проводилась методом гемисекции (Кустаров В.Н. и соавт., 2001). Для минимизации интраоперационной кровопотери у 6 пациенток производили временное клеммирование маточных сосудов или их перевязку (Орлов В.М., Ковалева Ю.В., 2005), при этом интраоперационная кровопотеря не превышала 200 мл. Для снижения интраоперационной кровопотери и улучшения репаративных процессов проведение миомэктомии оправдано на 67-й день менструального цикла.

У 10 (15,6%) больных одновременно произведена клиновидная резекция яичников в связи с их склерокистозным изменением, что было подтверждено морфологическим исследованием. У 4 (6,2%) - разделение псритубарных спаек; у 3 (4,7%) - двухсторонняя сапьпингоэктомия; у 3 (4,7%) - коагуляция эндометриоидных гетеротопий на брюшине.

При сочетании миомы матки с кистомой яичника помимо миомэктомии произведена операция на яичниках у 12 (18,7%) из 64 пациенток. При этом у 5 -оварио-или аднексэктомия, у 7 (10,9 %)-цистэктомия, Интраоперационная кровопотеря не превышала 200,0 мл.

При морфологическом исследовании удаленного материала в 5 (7,8%) случаях обнаружена гладкостенная серозная цистаденома, в 4(6,2 %) -эндометриоидная киста яичника и в 3 (4,7 %) случаях - доброкачественная тератома. При внематочной беременности (2 случая, или 3,1 %) произведена тубэктомия и миомэктомия лапароскопическим доступом. Диагноз трубнон беременности подтвержден при морфологическом исследовании. Перед зашиванием брюшной стенки производилось полное удаление крови и сгустков, санация брюшной полости водным 0,25 % раствором хлоргексидина. У 62 (96,9%) пациенток послеоперационный период протекал без осложнений, у 2 (3,1%) выявлена подкожная гематома

Таким образом анализ результатов обследования и лечения 64 больных репродуктивного возраста, которым произведена миомэктомия, показал, что у 44 женщин отмечалось нарушение репродуктивной функции. В частности, первичное бесплодие отмечалось у 16 (14,5%), вторичное - у 10 (9,1%), невынашивание беременности у 18 (16,4%).

Результаты хирургического лечения были изучены у всех 64 больных, разделенных на две группы методом случайной выборки. В первой (основной) группе (30 пациенток, или 46,9 %), в послеоперационном периоде по окончании очередной менструации проводили восстановительное лечение включающею гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию и последующее назначение индинол-3-карбинола. Гирудотерапия как первый этап проводилась в условиях дневного стационара. Курс состоял из 5-6 процедур.

Второй этап реабилитации, включающий ТЭС-терапию, проводился в следующем менструальном цикле. Процедуры проводились с 5-го по 9-й день менструального цикла и с 19-го по 23-й день цикла (в периоды максимального выброса (З-эндорфина).

Затем пациентки этой группы получали лечение индол-3-карбинолом в дозе 400 мг в сутки в течение 8 недель. После завершения гирудотерапии, проводившейся в первом после операции менструальном цикле, у всех женщин первой группы полностью купировались явления послеоперационного отека матки, средний объем которой составил в группе 115,6±14,1 см3; исчезли тазовые боли.Пациенткам во второй (контрольной группе) (34 пациентки, или 53,1 %) - реабилитационную терапию не проводили.

Таблица 2

Клиническая характеристика течения миомы матки у обследованных пациенток до оперативного лечения

Группы обследованных женщин

Характеристика течения миомы матки I группа (основная) п=30 II группа (контроль) п=34 Всего п=64

абс. отн.,% абс. отн.,% абс. отн.,%

Нарушение репродуктивной функции Бесплодие[ 7 23,3 9 26,5 16 25,0

Бесплодие 1 5 16,7 5 14,7 10 15,6

Невынашивание беременности 9 30,0 9 26,5 18 28,1

Количество Одиночные. 21 70,0 23 67,6 44 68,7

миоматозных узлов 2 узла 9 30,0 7 20,6 16 25

Множественные 3 10,0 1 2,9 4 6,2

Локализация узлов и направление Интрамуралыю-субмукозная 3 10,0 4 11,8 7 10,9

в матке Интрамурально-субсерозная 22 73,3 23 67,6 45 70,3

Субсерозная 6 20,0 6 17,6 12 18,8

Расположение узлов Перешеечный 7 23,3 8 23,5 15 23,4

по отношению к оси матки В теле матки 13 43,3 16 47,0 29 45,3

В дне матки 11 36,7 9 26,5 20 31,2

Клинические симптомы Меноррагии 5 16,7 7 20,6 12 18,7

миомы Быстрый рост 2 6,7 3 8,8 5 7,8

Болевой синдром 7 23,3 7 20,6 14 21,8

Нарушение функции смежных органов 7 23,3 В 23,5 15 23,4

Группы были одинаковыми по возрасту женщин: средний возраст в I группе составил 28,8±1,6 года, во второй 27,3+1,3 года (1=0,70; р>0,10).

Объем матки в среднем в двух группах достоверно не различался, составляя в I группе 640,2±12,1 см3, во И группе 637,3±34,2 см3 (1=0,08; р>0,10).

Таблица 3

Объем хирургических операций у пациенток с миомой матки

Объем операций Группы обследованных женщин

I группа (основная) п=30 11 группа (контрольная) п=34 Всего 11-64

абс. отн., % абс. отн., % абс. отн., %

Миомэктомия 14 46,7 16 47,1 30 46,9

Миомэктомия +клиновидная резекция яичников 5 16,7 5 14,7 10 15,6

Миомэктомия +разделение перитубарных спаек 2 6,7 2 5,9 4 6,2

Миомэктомия +двухсторонняя сальпингоэктомия 1 3,3 2 5,9 3 4,7

Миомэктомия +односторонняя сальпингоэктомия 1 3,3 1 2,9 2 3,1

Миомэктомия + аднексэктомия 2 6,7 3 8,8 5 7,8

Миомэктомия +ЦИСТЭКТОМИЯ 3 10,0 4 11,8 7 10,9

Миомэктомия +коагуляция очагов эндометриоза на брюшине 1 3,3 2 5,9 3 4,7

У пациенток второй (контрольной группы) инволюция матки произошла только через три менструальных цикла, и средний объем достиг 121,2+15,0 см3 ^=14,38; р<0,001). У 12 (35,3%) пациенток из контрольной группы в последующем отмечен синдром хронических тазовых болей, при этом одна пациентка была оперирована повторно через 2 года по поводу спаечной непроходимости.

При оценке кровотока у обследованных женщин (основной группы)в маточных артериях после трудотерапии отмечено значительное улучшение этого показателя

Таблица 4

Влияние трудотерапии на показатели ЦДК в маточной артерии

Показатели ццк Первая (основная) группа (п=29) Вторая(контрольная) группа (п=28)

До гирудо терапии после гирудо терапии через один месяц после оперативного лечения

Индекс пульсации (ПИ) 2,86±0,11 1,68±0,12х* 2,64±0,15 2,84±0,12

Индекс резистентности (ИР) 0,90±0,03 0,79±0,01хх 0,88±0,03 0,89±0,02

Систоло-диасто-лическое отношение (СДО) 10,44±0,38 4,93±0,47"" 9,65±0,75 9,93±0,34

Максимальная систолическая скорость кровотока (А) 28,52±4,39 34,03±3,96х 29,97±3,76 ' 28,72±3,99

Конечная диастолическая скорость кровотока (В) 2,73±0,51 6,89±0,53хх 3,85±0,57 2,89±0,49

Средняя скорость кровотока (С) 9,01± 1,42 15,18±1,49хх 11,01±1,87 9,12±1,82

Из приведенных данных следует, что у пациенток первой(основной) группы после курса трудотерапия улучшается кровоток в маточных артериях, о чем свидетельствует увеличение диастолической скорости кровотока (В) и уменьшение показателей ПИ, ИР и СДО, что указывает на снижение сопротивления кровотоку.

За последующие 2 года наблюдения после миомэктомии беременность наступила у 33 женщин обеих групп (51,6%). Среди пациенток с наступившей беременностью 14 (21,9%) ранее страдали бесплодием и у 6 (9,4%) -наблюдалось невынашивание.

В I группе (основной) беременность наступила в ближайшие два года после операции у 20 из 30 пациенток (66,7%), в том числе после процедуры ЭКО и ПЭ - у троих (10,0%). У 4 (20,0%) пациенток беременность завершилась искусственным абортом и у одной (5,0%) - внематочной беременностью.

Беременность закончилось родами у 15 (75,0%) женщин. Спонтанные роды произошли у одной пациентки, операцией кесарева сечения в плановом порядке родоразрешены 14 (21,9%) женщин. При ревизии брюшной полост и во время операции кесарева сечения спаечный процесс отсутствовал у 6 (5,5%), слабо выраженный спаечный процесс (единичные рыхлые спайки) имел место у 8 (7,3%) пациенток. У одной пациентки при кесарском сечении обнаружен интрамурально-субсерозный узел. Продолжали соблюдать контрацепцию на момент окончания исследования пять пациенток (16,7%). Беременность не наступила у пяти женщин из 30 (16,7%). Рецидив миомы, не требующий хирургического лечения, среди этих пациенток имел место у 2 человек, т.е. частота рецидивов в группе с восстановительным лечением составила 10%.

Во второй группе, включавшей 34 пациентки, беременность наступила у 13 (38,2%) женщин (в отличие от первой группы, в которой беременность наступила у 20 из 30 пациенток) ("/.2=4,08; р=0,043). У троих (23,1%) из 13 беременность закончилась искусственным абортом, у одной (7,7%) -самопроизвольным выкидышем при сроке 11/12 недель беременности. Роды произошли у 9 женщин (69,2%). При этом спонтанные у одной женщины, операцией кесарева сечения родоразрешены 8 пациенток (88,9%). При кесаревом сечении спаечный процесс отсутствовал у 1 роженицы (12,5%), слабо выраженный спаечный процесс обнаружен у 3(37,5%), выраженный спаечный процесс-у 4 (50,0%) женщин.

Использовали контрацепцию 13 пациенток (38,2%). Не наступила беременность у девяти из 34 женщин (26,5%). Среди этих пациенток рецидив миомы при эхографии обнаружен у 6, при этом в одном случае потребовалось повторное оперативное лечение.

Таким образом, при сравнении результатов восстановления репродуктивной функции в двух группах можно отметить более эффективное восстановление фертильности после хирургического лечения больных миомой матки в тех случаях, когда в послеоперационном периоде проводилась реабилитационная терапия. Кроме того, это предупреждало развитие спаечного процесса в брюшной полости или уменьшило степень его распространения.

Отдаленные результаты миомэктомии в двух сравниваемых группах, приведенные в таблице 5, свидетельствуют о том, что лучшие результаты получены в группе пациенток, которым проводилось послеоперационное восстановительное лечение.

Таблица 5

Отдаленные результаты миомэктомии в двух группах больных миомой матки

Группа обследованных женщин

Послеоперационные клинические проявления 1 группа (основная) п=30 11 группа (контрольная) п=34

абс. отн., % абс. отн., %

Рецидивы миомы * 3 10,0 11 32,3

Метроррагии** 1 3,3 7 20,6

Меноррагии 2 6,6 4 11,8

Синдром хронических тазовых болей *** 1 3,3 5 14,7

Рецидив миомы матки 3 10 6 17,6

Таким образом, одна хирургическая операция не всегда решает проблему полного клинического выздоровления, поэтому проведение реабилитационного и регулярного профилактического лечения является необходимым и оправданным.

В соответствии с задачами исследования была проведена оценка эффективности хирургических операций сохраняющих менструальную функцию и восстановительного лечения комплексно обследованы 110 пациенток. Возраст обследованных колебался от 35 до 47 лет (в среднем 38,0+3,8 года). 32 (29,1%) женщин были в возрасте от 35 до 40 лет, 78 (70,9%) -старше 40 лет. Большинство женщин состояли в браке - 74 (67,3 %), 16 (14,5%) женщин в браке не состояли, но имели постоянного полового партнера, 20 (18,2%) женщин не состояли в браке и не имели постоянного полового партнера.

В анамнезе у 97 (88,2%) пациенток были беременности, у 13 (11,8%) -беременностей никогда не было, из них у 10 по причине трубного бесплодия. Из 97 женщин, имевших в анамнезе беременности, у 11 (10,0%) не было родов, у 77 (70,0 %) были одни роды, у 8 (7,3%) - двое родов, у 1 (1,1%) женщин было трое родов. У 68 (61,8%) больных было указание на наличие в анамнезе до 5 искусственных абортов, у 19 (17,3%) больных было более 5 искусственных абортов. У 49 (72,0%) женщин имелось указание на наличие в анамнезе самопроизвольного выкидыша.

Нарушение менструальной функции были отмечены у 76 обследованных больных (69,1 %): меноррагия была у 69 (62,7%) женщин, боли в нижних отделах живота - у 34 (30,9%), нарушение функции смежных органов - у 22 (20,0%), ДМ К - у 7 (6,4%). У 22 (20,0%) пациенток имелось сочетание нескольких жалоб.

Анемия, которая потребовала проведения гемотрансфузии до операции, была выявлена у 6 (5,5 %) пациенток.

Для оценки состояния шейки матки у всех 110 женщин до хирургического лечения было произведено онкоцитологическое и кольпоскопическое обследование. У 102 (92,7 %) пациенток тип мазка (Рар-тест) соответствовал 1-II классу. У 8 (7,3 %) больных обнаружен воспалительный тип мазка (III класс); при повторном исследовании, проведенном у этих женщин после санации влагалища, обнаружен тип мазка, соответствующий I—11 классу.

Данные, полученные после проведения расширенной колыюскопии, больных миомой матки, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели расширенной кольпоскопии у обследованных женщин при миоме матки до хирургических операций с сохранением функции органа.

Кольпоскопический диагноз Количество обследованных женщин

абс. отн., %

Основная слизистая оболочка 42 38,2

Слизистая после ДЭК 52 47,2

Эктопия 6 5,5

Зона трансформации 8 7,3

Иоднегативный участок 2 1,8

Всего 110 100,1

Результаты морфологического исследования эндометрия до операции показали, что у 97 (88,2%) больных изменения эндометрия соответствовали фазе секреции или фазе пролиферации. У 7 (6,4%) пациенток выявлена железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 6 (5,5%) железистый или железисто-фиброзный полип эндометрия.

У 55 пациенток до хирургического лечения исследовано содержание гипофизарных и яичниковых гормонов в плазме крови. Результаты гормонального обследования больных во II фазу менструального цикла представлены в таблице 7. Из приведенных в таблице данных видно, что у больных миомой матки содержание исследованных гормонов соответствовало показателям нормального менструального цикла. Однако отмечена тенденция к некоторому повышению содержания эстрадиола и снижения уровня прогестерона во II фазу менструального цикла, что может свидетельствовать о наличии у пациенток овуляторного цикла с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла.

Таблица 7

Результаты гормонального обследования больных во II фазу менструального цикла

Возраст больных, лг, МЕ/л ФСГ, МЕ/л Эстрадиол, п моль/л Прогестерон нмоль/л Тестостерон, нмоль/л

От 35 до 44 (п=18) 6,8±2,0 2,3+0,7 592,5+89,6 24,1 ±3,4 1,4±0,1

От 45 до 47 (п=22) 7,0±2,8 2,4+0,4 475,3+86,1 21,6±2,5 1,4+0,1

При оценке овариального резерва у 66 (60,0 %) овариальный резерв был сохранён. У 44 (40,0 %) овариальный резерв был снижен, при этом у 23 количество антральных фолликулов составляло от 3 до 4 и средним объем яичников составлял от 7,5 до 8,2 см3 и у 21 при объеме яичников от 7,0 до 7,9 см3 количество антральных фолликулов составлял от 1 до 2.

До хирургического лечения снижение работоспособности и быструю утомляемость отмечали 71 (64,5%) из 110 пациенток. Ослабление памяти беспокоило 19 (17,3%) пациенток. Повышенная раздражительность и плаксивость были отмечены у 49 (44,5%) больных. Эти жалобы беспокоили преимущественно женщин пременопаузального возраста. Навязчивые идеи до операции отмечали лишь 5 (4,5%) больных, указание на депрессию в анамнезе отмечено у 14 (12,7%) женщин. Жалобы на снижение аппетита предъявляли 6 (5,5%) пациенток. Повышение артериального давления до операции было отмечено у 48 (43,6%) больных, это больные позднего репродуктивного возраста. Артериальная гипотония имела место у 22 больных (20,0 %). Жалобы на частые головные боли до операции предъявляли 30 (27,3 %) больных, частые приступы тахикардии беспокоили 38 (34,5%) пациенток. Зябкость до операции отмечали 11 (10,0%) больных, плохую переносимость жары - 20 (18,2%) женщин. Чувство онемения пальцев рук встречалось у 11 (10,0%) больных. Жалобы на сухость кожи до операции предъявляли 16 (14,5%) пациенток. Нарушения сна отмечали 16 (14,5%) больных.

Соматические и вегетативные проявления у больных миомой матки представлены в таблице 8.

Таблица 8

Соматические и вегетативные проявления у больных миомой матки до хирургического лечения (п=110)

Симптомы Абс. Отн., %

Артериальная гипертензия: систол. АД от 140 до 159 мм рт. ст. 48 43,6

Тахикардия Г~ 38 34,5

Головокружение 9 8,2

Нарушение сна 16 14,5

Отсутствие соматических и вегетативных проявлений 24 14,1

Анализ сопутствующей патологии у больных миомой матки показал у 6 (5,5%) пациенток наличие заболеваний щитовидной железы: у двоих обнаружен диффузный нетоксичный зоб и у 4 - аутоиммунный тиреоидит. Сахарный диабет (инсулинонезависимый) отмечен у 5 пациенток (4,5%). Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца) были выявлены у 7 (6,4%) женщин, варикозная болезнь - у 14 (12,3%) женщин. Заболевания желчевыводящей системы (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь) наблюдались у 18 (16,4%) больных, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь) -20(18,2%) пациенток.

Все больные были оперированы в плановом порядке. Им была произведена операция сохраняющею менструальную функцию без придатков.

Таблица 9

Показания к оперативному лечению у больных миомой матки в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте

Показание к оперативному лечению Поздний репродуктивный возраст (п =110)

число %

Патологические маточные кровотечения 43 39,1

Большие размеры (больше 10 см) и быстрый рост миомы матки 18 16,4

«Симптомная» миома матки 36 32,7

Подслизистая локализация, центрипетальный рост узла )3 11,8

Антианемическую терапию таблетированными препаратами железа в послеоперационном периоде получали 56 (50,9 %) больных. Восстановительное лечение в постоперационном периоде проведено в первой (основной группе) 61 пациентки по ранее описанной методике.

Через 3 года после хирургического лечения всем больным было проведено комплексное обследование, в результате которого были получены следующие данные. При анализе характера менструальной функции в группе пациенток после ранее проведенного восстановительного лечении регулярный менструальный цикл был отмечен у 45 (73,7 %) женщин (кровоотделения были от умеренных до скудных). Нерегулярные кровоотделения имели место у 4 (6,5 %). Это были пациентки со сниженным овариальным резервом в возрасте старше 45 лет, у них имелась тенденция к задержкам кровоотделений на 2-3 месяца. Этим больным была выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки, при этом данных за наличие атипических процессов в эндометрии не получено ни у одной пациентки. У 4 (6,5 %) был отмечен эндометрий переходного типа, а у 1 женщины выявлена железисто-кистозная гиперплазии эндометрия. У 7 (11,4 %) больных с резко сниженным овариальным резервом наступила аменорея.

У 49 пациентки из второй (контрольной) группы, где не проводилось восстановительное лечение, регулярный менструальный цикл был отмечен у 30 (61,2%). Ациклические маточные кровотечения имели место у 9 (8,2 %). У 10 (20,4 %) с резко сниженным овариальным резервом наступила аменорея в течение 6 месяцев после операции

При морфологическом исследовании у 4 (27,5 %) выявлен эндометрий переходного типа и у 5 (4,5 %) - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Динамика соматических и вегетативных проявлений у обследованных больных представлена в таблице 10.

Таблица 10

Динамика соматических и вегетативных проявлений у обследованных больных миомой матки до операции и через 3 года после хирургического

лечения

До операции Через 3 года после операции

всего без после

Симптомы (п=86) реабилитации реабилитации

(п= 44) >-42)

абс. отн., % абс. отн., % абс. ОТН., %

Снижение 56 65,1 8 18,2 _ _

работосл особности

Утомляемость 56 65,1 8 18,2 2 4,8

Ослабление памяти 16 18,6 3 6,8 - -

Раздражительность 40 Г 46,5 15 4,1 6 14,3

Плаксивость 39 45,3 10 22,7 14 33,3

Навязчивые идеи 3 3,5 1 2,3 - --

Расстройства аппетита 4 4,6 2 4,5 - -

Артериальная гипертензия 42 48,8 34 77,3 14 33,3

Головные боли 23 26,7 21 47,7 ^ 6 14,3

Тахикардия 29 33,7 12 27,3 2 4,8

Зябкость 10 11,6 3 6,8 1 2,4

Сухость кожи 14 16,3 11 25,0 2 4,8

11арушсния сна 13 15,1 7 15,9 2 4,8

«Приливы» 9 10,5 12 27,3 4 9.5

Отсутствие расстройств 12 14,0 8 18,2 21 50,0

Средние значения концентраций гормонов, отражающих функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, у пациенток через 3 года после операций сохраняющих менструальную функцию (п=27) представлены в таблице 11. Из приведенных в ней данных видно, что после операций сохраняющих менструальную функцию концентрация гипофизарных и яичниковых гормонов была в пределах нормальных возрастных показателей.

Таблица 11

Концентрация гипофизарных и яичниковых гормонов у больных после опера-

ций сохраняющих менструальную с »ункцию на матке во II фазу.

Возраст больных, годы ЛГ, МЕ/л ФСГ, МЕ/л Эстрадиол, пмоль/л Прогестерон, нмоль/л Тестостерон, нмоль/л

От 40 до 44 (п=10) 5,1+1,6 2,2±0,8 581,8±105,3 27,4+2,1 1,5+0,1

Более 44 (п=17) 7,8±2,1 4,1+1,0 464,8±87,9 22,8±1,б 1,6+0,1

Была прослежена динамика соматических и вегетативных проявлений у больных миомой матки до операции, после неё и через 3 года после хирургического лечения.

Уменьшение частоты жалоб на снижение работоспособности было достоверным как в группе больных без проводимого восстановительного лечения (%*=31,87; р<0,001), так и в группе пациенток после восстановительного лечения (х2=86,79; р<0,001). Положительная динамика отмечена после хирургического лечения в целом у пациенток двух групп (х2= 113,08; р<0,001).

Уменьшение частоты утомляемости выявлено как у больных без реабилитации (х2 =31,87; р<0,001), так и после неё (х2=31,87; р<0,001).

Частота встречаемости симптома ослабления памяти достоверно уменьшилась в группе больных после РПО (х2=20,42; р<0,001). Однако разница была недостоверной (х2=1,56; р>0,10) в сравниваемых группах.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что в группе пациенток, где не проводилось восстановительное лечение, аффективные соматические и вегетативные расстройства были обнаружены у 34 (77,3%) из 44 женщин после хирургического лечения.

В основной группе после проведенного восстановительного лечения подобные расстройства были отмечены в два раза реже - у 17 (40,5%) из 42 пациенток (х2 =30,21%; р<0,001).

Через 3 года 57 (51,8%) пациенткам производилось эхографическая оценка состояния молочных желез. Изменения в молочных железах при этом обнаружены у 27 (24,5%). У 23 пациенток отмечена фиброзно-кистозная болезнь; у 4 - фиброаденома молочной железы. До оперативного лечения эта патология имела место у 22 пациенток (20,0%).

Результаты обследования молочных желез до хирургического лечения и после различных способов послеоперационного ведения больных не выявили значимых различий в сравниваемых группах.

Урогенитальные расстройства (стрессовое недержание мочи, сухость слизистой влагалища, сопровождающаяся диспареунией) были отмечены лишь у двух (1,8%) пациенток.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения реконструктивно-пластических операций у пациенток с сохраненным овариальным резервом при отсутствии показаний к расширению объема операции, поскольку у пациенток в последующем отмечено значительное улучшение общего самочувствия и снижение выраженности соматических и вегетативных проявлений.

Для оценки эффективности восстановительного послеоперационного лечения на динамику показателей реактивной, личностной тревоги и уровня депрессии через 3 года проведено повторно психосоматическое обследование 88 пациенток таблица 12.

Таблица 12

Уровень реактивной и личностной тревоги (по методу Спилбергера-Ханина) до, после и через 3 года после операций сохраняющих менструальную функцию

операций операций

сохраняющих сохраняющих

Показатели менструальную функцию с реабилитацией (п=44) менструальную функцию без реабилитации (п=44) 1 Р

Реактивная тревога - до операции 36,3±4,6 35,8±2,4 0,10 >0,10

- после операции 25,1±3,7 * 24,1+5,5 * 0,15 >0,10

- через 3 года 24,9±1,8 * 32,2+1,9 ** 0,15 ^ =0,017

Личностная тревога - до операции 47,7+5,6 46,4±2,7 0,21 >0,10

- после операции 46,6±7,8 45,5±4,9 0,15 >0,10

- через 3 года 43,7±3,4 * 49,1 ±4,7 0,93 =0,017

Из данных, приведенных в таблице 11, следует, что уровень реактивной тревоги до оперативного лечения составлял от 35,8 до 36,3 балла. После оперативного лечения этот показатель значительно снизился (р<0,01). Через 3 года показатель реактивной группе пациенток, где восстановительное лечение не проводилось, вновь увеличился, хотя и оставался на уровне нормы.

В группе больных, где проводилось послеоперационное восстановительное лечение, в катамнезе было отмечено дальнейшее снижение показателей реактивной тревоги.

При оценке уровня личностной тревоги также отмечено снижение этого показателя у пациенток группы, где проводилось восстановительное лечение.

Следует отметить, что пациентки, которым проводилось послеоперационное восстановительное лечение, имели лучшие эмоциональные характеристики.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности проведения операций сохраняющих менструальную функцию у больных миомой матки с сохраненным овариальным резервом и последующего восстановительного лечения, поскольку они носят физиологический характер. У пациенток после операций сохраняющих менструальную функцию отмечено улучшение общего самочувствия и снижения выраженности соматических и вегетативных проявлений.

ВЫВОДЫ

Наилучший прогноз по восстановлению репродуктивной функции после миомэктомии имеют пациентки с сохранённым овариальным резервом до операции. У пациенток в период пременопаузе при резком снижении овариального резерва проведения операций сохраняющих менструальную функцию не целесообразно.

Гирудотерапия приводит к улучшению кровотока в маточных артериях, о чем свидетельствует увеличение диастолической скорости кровотока (В) и уменьшение показателей ПИ, ИР и СДО, что указывает на снижение сопротивление кровотоку.

ТЭС-терапия в комплексном восстановительном лечении обладает длительным психотерапевтическим действием. Так, через три года после оперативного вмешательства реактивная тревога после курса ТЭС терапии составила 24,9±1,8, а без неё - 31,2±1,9, разница статистически достоверна (р<0,02). Уровень депрессии через три года после оперативного вмешательства после курса ТЭС-терапии составил 7,1 ±1,5, а без неё — 11,6±1,6, разница статистически достоверна (р<0,05). Более эффективное восстановление фертильности после хирургического лечения больных миомой матки наблюдалось в тех случаях, когда в послеоперационном периоде проводилась реабилитация по ранее описанной методике.

Практические рекомендации

Пациенткам с миомой матки оправдано проведение функционально сохраняющих операций при отсутствии атипии слизистой шейки матки или эндометрия при условии сохраненного овариального резерва.

Предоперационная подготовка должна включать обследование на ИППП и при необходимости санацию, что позволяет избежать в послеоперационном периоде проведения профилактической антибактериальной терапии.

Всем оперированным пациенткам целесообразно проведение комплексного восстановительного лечения, включающего гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию и препарат индол-3-карбинол (индинол).

Гирудотерапия-применение медицинских пиявок, проводится в условиях дневного стационара. Постановка пиявок осуществляется на гинекологическом кресле эндовагинально, преимущественно в проекции боковых сводов в следующем после операции менструальном цикле. На один сеанс ставятся 2 пиявки. Курс состоит из 6 процедур. Первые три сеанса проводятся ежедневно, последующие через день.

Транскраниапьная электростимуляция проводится на 3-4-й менструальный цикл: в среднюю фолликулиновую фазу (с 5-го по 9-й день) 5 процедур и в среднюю лютеиновую (с-19-го по 23-й день) - также 5 процедур.

В этот же период для профилактики рецидива миомы матки назначается препарат индинол по 2 капсулы 2 раза в день, что составляет 400 мг чистого

2.

3.

индол-3-карбинола, во время приема пищи. Длительность лечения составляет 8 недель.

Список опубликованных работ

1. Значимость восстановительного лечения после функцио-сберегающих операций на матке в условиях дневного стационара // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2006. - № 4 (24). - С. 37-39. Соавт. Попова С.С. (ВАК)

2. Роль и место нейрорефлекторного воздействия в лечении дисфункциональных маточных кровотечений при гиперпластических процессах в миометрии // Здоровье женщины-матери: Вопросы теории и практики: сборник трудов / Под ред. проф. С.Н. Гайдукова. Часть П. - СПб.: ГПМА, 2006.-С. 17-19.

3. Восстановительное немедикаментозное лечение после органосберегающих операций на матке // Нелекарственная медицина. - 2006. -№ 1. - С. 46-48. Соавт. Кустаров В.Н., Кулагина Н.В., Иовель Г.Г.

4. Роль и место оперативного лечения в исходе миомэктомии // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, выпуск 13. - 2006. -С. 59-64. Соавт. Кустаров В.Н.

Список сокращении

АД - артериальное давление

ВМС - внутриматочная спираль

ИПГ1Г1 - инфекции, передающиеся половым путем

ИР - индекс резистентности

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛТ - личная тревожность

ПИ - пульсационный индекс (индекс пульсации)

ПЭ - пересадка эмбриона

РПО - реконструктивно-пластические операции

РТ - реактивная тревожность

СДО - систоло-диастолическое отношение

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ТЭС - транскраниальная электростимуляция

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

А - максимальная систолическая скорость

В - конечная диастолическая скорость

Н - высота

Т -толщина

,Л/ - ширина

Подписано в печать 16.02.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 203

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.