Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Эффективность восстановительного лечения пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией после фоторефракционных операций

На правах рукописи

¿V

Назарова Галина Александровна

«ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕФРАКЦИОННОЙ И АНИЗОМЕТРОПИЧЕСКОЙ АМБЛИОПИЕЙ ПОСЛЕ ФОТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ»

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

Москва 2007

003066164

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава и офтальмологической клинике ЗАО «ОКО-ЭКСИМЕР»

Научные руководители

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Арутюнова Ольга Валентиновна доктор медицинских наук Манько Ольга Михайловна доктор медицинских наук Шакула Александр Васильевич доктор медицинских наук Смиренная Елена Валерьевна

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

ж, 2007 года в «

Защита диссертации состоится «__ _

час. на заседании диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу г Москва, Борисоглебский пер д 9 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу 121099, Москва, Борисоглебский пер д 9 Автореферат разослан «

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В К Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из основных направлений восстановительной медицины является разработка программ реабилитации пациентов, с применением преимущественно немедикаментозных методов, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (А Н Разумов, И П Бобровницкий 2003,2004гг)

В связи с этим, одним из актуальных вопросов офтальмологического направления восстановительной медицины является разработка корригирующих методик у пациентов с амблиопией, развивающихся на фоне аномалий рефракции Аномалии рефракции являются в настоящее время самой распространенной патологией зрительного анализатора, а амблиопия различной степени - важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к развитию таких функциональных расстройств как нарушение бинокулярного зрения, косоглазие, астенопия (Землянских JIГ 2002г, Мошетова Л К, Авдеева А А 2002г)

В связи с этим, комплексная коррекция зрения у взрослых пациентов, имеющих различные аномалии рефракции в сочетании с амблиопией, в настоящее время являются одной из проблем, требующей повышенного внимания, т к данная патология зрения зачастую приводит не только к выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере (Adams GGW 1999г, И Г Овечкин 2005г , Morad Y 2007г)

Несмотря на то, что лечение амблиопии у взрослых пациентов традиционно расценивалось как малоэффективное, в последнее время, ряд зарубежных ученых на исключает возможности повышения остроты

зрения у пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией после проведения фоторефракционных операций, что выявляет принципиальную возможность восстановления нарушений пространственного зрения, происходящего от аномальной зрительной стимуляции в раннем детстве Однако зрительные функции на амблиопичном глазу продолжают оставаться сниженными (Вага^ий К, БакаШт К, 2004, ЫоЬае1 Б 2007)

В то же время, учитывая возможное повышение зрительных функций амблиопичного глаза в послеоперационном периоде, необходимым является разработка методов восстановительного лечения, направленного на увеличение функциональных резервов зрительной системы, лежащих в основе развития амблиопии Однако до настоящего времени практически отсутствуют исследования по разработке комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов с аномалиями рефракции в сочетании с амблиопией у пациентов старше 16 лет, суть которых сводилась бы к объединению всех преимуществ оптимального сочетания различных методик, позволяющих повысить функциональные результаты проводимого лечения

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности метода видеокомпьютерной коррекции зрения в восстановительном лечении пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией после проведения фоторефракционной операции

Задачи исследования:

1 Исследовать клинические параметры глаза у пациентов с амблиопией до, и после проведения фоторефракционной операции

2 Оценить эффективность проведения фоторефракционной операции на зрительные функции пациентов с амблиопией в зависимости от вида клинической рефракции

3 Изучить эффективность проведения видеокомпьютерной коррекции зрения, основанной на принципе обратной биологической связи на зрительные функции пациентов в послеоперационном периоде

4 Оценить эффективность проведения комплексной коррекции амблиопии в зависимости от степени клинической рефракции, вида и степени амблиопии

5 Изучить влияние проведенной комплексной коррекции амблиопии на психофизиологический статус пациентов

Основные положения, выносимые на защиту:

Фоторефракционные операции являются безопасным и эффективным методом коррекции аномалий рефракции, позволяющим достоверно повышать остроту зрения при рефракционной и анизометропической амблиопии у пациентов с различными видами миопической рефракции и смешанным астигматизмом

Видеокомпьютерная коррекция зрения, проводимая в качестве восстановительного лечения после фоторефракционных операций, позволяет существенно повысить остроту зрения на глазах с рефракционной и анизометропической амблиопией вне зависимости от вида рефракции

Разработанная комплексная коррекция зрения (фоторефракционная операция в сочетании с курсом видеокомпьютерной коррекцией зрения в послеоперационном периоде) позволяет существенно повысить уровень функционирования зрительного анализатора, что подтверждается положительной динамикой клинических (острота зрения), психофизиологических (зрительная продуктивность) и субъективных

(снижение субъективной выраженности астенопических проявлений) показателей зрительной системы

Степень выраженности повышения зрительных функций на различных этапах проведения комплексной коррекции зрения зависит от вида рефракции

Научная новизна

Впервые предложен комплексный метод реабилитации и восстановления зрительных функций у пациентов старше 16 лет, с рефракционной и анизометропической амблиопией позволяющий повышать остроту зрения в среднем на 0,26± 0,02 (р<0,05) вне зависимости от вида рефракции

Проведена оценка эффективности различных этапов проведения разработанного комплекса в зависимости от вида клинической рефракции, вида и степени амблиопии

Доказано, что проведение фоторефракционных операций повышает остроту зрения на 0,14 ± 0,02 (р<0,05) у пациентов с миопической рефракцией и на 0,16 ± 0,03 (р<0,05) у пациентов со смешанным астигматизмом, являясь, «пусковым механизмом» повешения остроты зрения на амблиопичных глазах

Показано, что видеокомпьютерная коррекция зрения, проводимая у пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией, перенесших фоторефракционные операции позволяет повысить остроту зрения вне зависимости от вида рефракции в среднем на 0,15±0,01 (р<0,05)

Доказано, что проведение комплексной коррекции амблиопии приводит к достоверно положительной динамике не только клинико-функциональных, но и психофизиологических (зрительная продуктивность) и субъективных (снижение выраженности астенопических проявлений) показателей зрительной системы

Теоретическая значимость работы

Исследованы основные механизмы повышения остроты зрения у пациентов с анизометропической и рефракционной амблиопией на различных этапах проведения восстановительного лечения

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по применению комплекса восстановительного лечения пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией, позволяющие добиться существенного повышения остроты зрения амблиопичного глаза независимо от вида клинической рефракции

Внедрение результатов работы в практику

Практические результаты работы используются в процессе комплексного восстановительного лечения пациентов в

офтальмологической клинике ЗАО «ОКО-ЭКСИМЕР», ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии» Росздрава, в практике кабинета лазерной коррекции зрения 6 Центрального военного клинического госпиталя

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации изложены и обсуждены на I Съезде врачей восстановительной медицины (Москва,2006) и Международном конгрессе «Здравница-2007» По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 листах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, приложения и списка

литературы, содержащего 185 источников, из которых 91 отечественных и 94 зарубежных авторов Работа содержит 24 таблицы и 19 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования были выполнены у 97 пациентов (153глаза), из них у 47 женщин и 50 мужчин в возрасте от 16 до 50 лет Средний возраст составил 33,2 ± 3,6 лет У всех пациентов были диагностированы различные виды аномалии рефракции, осложненные амблиопией одного или двух глаз 56 пациентов с двухсторонней рефракционной амблиопией и 41 пациент с односторонней анизометропической амблиопией

Всем пациентам была проведена лазерная операция m sito кератомилез (LASIK) в различных модификациях на эксимерлазерной установке Nidek ЕС5000 (Япония) или Vizx S4 (США)

В зависимости от проводимого лечения в послеоперационном периоде все пациенты были разделены на основную и контрольную группы В основную группу вошли 47 пациентов (74 глаза), в контрольную - 50 чел (79 глаз)

В основной группе, в послеоперационном периоде, пациентам был проведен стандартный курс противовоспалительной терапии, а так же курс восстановительного лечения Пациенты контрольной группы в послеоперационном периоде получали только стандартную противовоспалительную терапию

Восстановительное лечение пациентов основной группы проводилось на аппарате «Амблиокор», сертификат соответствия (Госстандарт РФ) № 6061741 от 18 11 03 регистрационное удостоверение №29/10020496/3803 -02, выданного 30 05 02 Прибор работает по принципу видеомпьютерного аутотренинга (BKA) на основе обратной биологической связи (БОС)

Работа аппарата основана на выработке условного рефлекса через опосредованное вмешательство в зрительную часть оптической системы мозга

У пациентов с амблиопией, развившейся на фоне миопии, миопического астигматизма и смешанного астигматизма применялся режим «Релаксация», на фоне гиперметропии или гиперметропического астигматизма — режим «Активация» Время сеанса составляло 15-30 мин Количество сеансов от 10 до 15 В случаях анизометропической амблиопии сеанс проводился монокулярно (только на амблиопичном глазу) В случаях рефракционной миопии, сеансы проводили монокулярно, с попеременной работой каждого глаза при окклюзии парного глаза по 8-15 мин, а затем 5 мин двумя глазами (бинокулярно) Курс восстановительного лечения проводился через 2 недели после операции

Офтальмологическое обследование пациентов включало определение остроты зрения, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, бесконтактную тонометрию, электрофизиологические исследования (электроретинография, КЧСМ), определение характера зрения, статическую периметрию Оценка зрительной продуктивности

проводилась с помощью компьютерной программы «проба Weston»

Субъективные методы исследования включали в себя проведение анкетирования по двум разработанным нами анкетам, включавшим в себя оценку выраженности асгенопических проявлений, а так же влияние зрительного статуса на различные аспекты жизнедеятельности пациентов Период наблюдения составил 12 мес Результаты проведенных

исследований были подвергнуть! статистической обработке

Результаты работы и их обсуждение

При проведении клинического обследования у всех пациентов диагяосгировали различные виды аномалий рефракции гиперметропию и

миопию различных степеней, гиперметропический астигматизм, миопический астигматизм или смешанный астигматизм различной степени Аномалии рефракции во всех случаях были осложнены рефракционной или анизометропической амблиопией Острота зрения на амблиопичных глазах с максимальной сферопризматической коррекцией составляла от 0,2 до 0,8 Электрофизиологические показатели обследуемых пациентов находились в пределах нормы Показатели ВГД и статической периметрии так же не выявили каких-либо выраженных изменений как при исходном, так и при дальнейших обследованиях По результатам офтальмоскопического обследования у 23 пациентов была проведена ППЛК

Проведение фоторефракционной операции привело к статистически достоверному изменению рефракции, по сравнению с

предоперационными показателями, вне зависимости от вида рефракции пациентов Средние показатели остаточной аметропии ни в одной из групп не превышали ±1,0дптр

Острота зрения после фоторефракционной операции повысилась на амблиопичных глазах у пациентов как основной, так и контрольной группы в среднем на 0,11 ±0,01 (р<0,05) Разницы между данными показателями основной и контрольной группы отмечено не было Острота зрения на амблиопичных глазах, вне зависимости от исходной рефракции повысилась на 95глазах (62,1% случаев) Диагноз амблиопия был снят в 11,8%случаев (18глаз), у пациентов контрольной группы (таблица №1)

Однако, учитывая то, что в каждой из групп пациенты имели различные виды рефракции, нами был проведен анализ эффективности проведения фоторефракционной операции на остроту зрения в зависимости от вида клинической рефракции пациентов (таблица №2)

Таблица №1

Показатели остроты зрения у пациентов после проведения фоторефракционной операции ((Л±т)

Группа, Средние показатели остроты зрения

число глаз до операции в п/о периоде

Основная 0,60±0,02 0,71 ±0,01*

п=74

Контрольная 0,61±0,01 0,72±0,03*

п=79

Всего 0,61±0,01 0,72±0,02*

п=153

*р<0,05 - по сравнению с показателями до операции

Достоверное значимое повышение остроты зрения на амблиопичных глазах, в результате проведения фоторефракционной операции было отмечено у пациентов с миопической рефракцией и смешанным астигматизмом, средний прирост остроты зрения в которых составил 0,14±0,02 (р<0,05) и 0,16±0,03 (р<0,05) соответственно У пациентов с гиперметропической рефракцией отмечалась лишь тенденция к увеличению остроты зрения, средний прирост остроты зрения составил 0,07±0,02 (р>0,05)

Как видно из результатов проведенного исследования - оперативное восстановление соразмерности глаза методом эксимерлазерной коррекции, способствует статистически значимому повышению остроты зрения на глазах с рефракционной и анизометропической амблиопией, являясь, по-видимому, «пусковым механизмом» повышения остроты зрения у пациентов с различными видами миопической рефракции и смешанным астигматизмом У пациентов с гиперметропической рефракцией, на фоне отсутствия существенного повышения остроты зрения, все же наблюдалась некоторая тенденция к его повышению

Полученные данные выявили принципиальную возможность и целесообразность проведения восстановительного лечения, направленного на дальнейшее повышение остроты зрения у пациентов старше 16 лет с рефракционной и анизометропической амблиопией при различных видах рефракции, после фоторефракционных операций

Таблица №2

Показатели средней остроты зрения до и после фогорефракционной операции у пациентов с различным видами гиперметропической (Нш) рефракции (|,1±т) _

№ группы, число глаз Средние показатели остроты зрения

до операции в п/о периоде

Основная Нт(п=21) 0,54±0,04 0,61±0,05

М(п=35) 0,65±0,02 0,79± 0,04*

См азС(п=18) 0,61 ±0,02 0,7 6± 0,04*

Контрольная Нт (п=24) 0,56±0,05 0,63±0,06

М(п=40) 0,67± 0,03 0,81± 0,02*

См аз1;(п=15) 0,58± 0,03 0,75± 0,02*

*р<0,05 - по сравнению с показателями до операции

Оценка эффективности проведения восстановительного лечения у пациентов, перенесших фоторефракционные операции, показала статистически значимое повышение остроты зрения после проведения курса ВККЗ у пациентов основной группы независимо от вида клинической рефракции (таблица №3) Так, у пациентов с гиперметропической рефракцией, после проведения восстановительного

лечения повышение остроты зрения было отмечено в 90,5%случаев (19 глаз), средний прирост остроты зрения составил 0,19±0,03 (р<0,05) В группе пациентов с миопической рефракцией, средний прирост остроты зрения составил - 0,11±0,02 (р<0,05), а эффективность проведения ВККЗ составила 74,3% (26глаза) У пациентов со смешанным астигматизмом острота зрения повысилась в 88,9% случаев (16глаз), средний прирост остроты зрения составил 0,15±0,03 (р<0,05), рис №1

Таблица№3

Средние показатели остроты зрения у пациентов основной группы до и после проведения восстановительного лечения (ВККЗ) в зависимости от вида рефракции(ц±т)

№ группы число глаз Средние показатели остроты зрения

в п/о периоде после ВККЗ

Нт(п=21) 0,61±0,05 0,80±0,04*

М (п=35) 0,79±0,04 0,90±0,05*

См Ав! (п=18) 0,73±0,04 0,88±0,06*

Всего (п=74) 0,71±0,03 0,86±0,02*

*р<0,05 - по сравнению с показателями до проведения ВККЗ

Средние показатели прироста остроты зрения были статистически достоверным независимо от вида клинической рефракции, однако у пациентов с выраженным гиперметропическим компонентом рефракции (пациенты с Нт и См ав^ были отмечены наибольшие показатели прироста остроты зрения, по сравнению с пациентами с миопической рефракцией

Pnc.Na1 Средняя острота зрении у пациентов после проведения ВККЗ

период наблюдения

□ Нт ЕМ ОСм. ast

ГГровелеиие комплексной коррекции амблиоиим (фоторефракционная операция в сочетании с курсом ВККЗ в послеоперационном периоде) привело к статистически значимому Повышению остроты зрения независимо от вида клинической рефракции. Так. среднее повышение остроты зрения у пациентов основной группы е гиперметропической. мистической рефракцией и смешшшьш ^стигматизмом составит 0.26±0.02. 0.25 10.03 и 0.2710.03 соответственно <р<0.01 по сравнению с исходными показателями), (таблица ,М4, рис. №2)

Таким образом, средний прирост остроты зрения за ёесь период наблюдения в основной группе« вне зависимости от пила клинической рефракции составил 0.2610.02 (р<0,()1 по сравнению с исходными показателями), в то время, как в кошро.тьййй группе острота зрения

Таблица №4

Средние показатели остроты зрения на амблиоггичнцх глазах у обследованных пациентов за весь период наблюдения ((Л±т)

группы Средние показатели остроты зрения

исходные показатели после проведенного лечения Р

основная 0,60 ^ 0,01 0.86±0,03 р<0,01

контрольная 0,6! ±0,02 0,72±0,02 р<0,05

Р р>0,05 р<0,05 --

Рис. №2 Острота зрения у пациентов в различные периоды наблюбдения

1 П

0

о-

1 -

и

о

0Г4 ■

0,2-1-1-—--1----1-1

до операции Ыо период после ЕККЗ через 12 мес

основная - й- ,----контроль период набпхдения

повысилась на 0,12±0,01 (р<0,05 по сравнению с показателями основной группы) Средняя острота зрения в основной и контрольной группе составила 0,86±0,03 и 0,72±0,02 соответственно (р<0,05)

Как видно из результатов проведенного исследования степень выраженности повышения зрительных функций на различных этапах проведения комплексной коррекции зрения зависела от вида клинической рефракции пациентов

При анализе данных прироста остроты зрения у пациентов в зависимости от возраста как после проведения фоторефракционной операции, так и после проведения курсов ВККЗ отмечено незначительное снижение прироста остроты зрения с увеличением возраста (р>0,05)

Оценивая в целом влияние различных этапов коррекции на степень амблиопии, следует отметить, что проведение фоторефракционной операции позволило снизить степень амблиопии в 16,4%случаев Диагноз амблиопиия в контрольной группе был снят в 15,2% случаев

В то же время, в основной группе, проведение восстановительного лечения позволило снизить степень амблиопии в 14,9% случаев, а комплексная коррекция амблиопии (по сравнению с исходными показателями) - в 31,1%случаев Диагноз амблиопия после проведения комплексного лечения был снят в 33,8% случаев (рис №3)

Изучение эффективности проведения различных этапов коррекции в зависимости о г вида амблиопии показало, что на первом этапе коррекции (фоторефракционная операция) наибольший прирост остроты зрения был отмечен у пациентов с рефракционной амблиопией, в то время как на втором этапе коррекции (курс ВККЗ) - у пациентов с анизометропической амблиопией, что, видимо, в большей степени было связано не с видом амблиопии, а с видом клинической рефракции пациентов Таким образом, в результате комплексной коррекции зрения высокие результаты остроты

до коррекции в п/о периоде после ВККЗ этапы коррекции

^контрольная ^оьноннэя группа) группа)

ОэмЬлиопия слабой степени ЕЛамблиопия средней степени □ снят диагноз амблиопия

Рис.3 Распределение пациентов по степени амблиопии на различных этапах коррекции

Рис.№ 4 Острота зрения в различные периоды наблюдений в зависимости от вида амблиопии

рефракционная анблиолия анизоМетропическая амблиолип

зрения были получены у всех пациентов основной группы, независимо от вида амблиопии, и составили 0,88±0,05 у пациентов с рефракционной и 0,85±0,03 с анизометропической амблиопией (р>0,05) (рис №4)

Анализируя полученные результаты зрительной продуктивности следует отметить, что скорость и точность выполнения задания в основной группе возросла 11,3% (р<0,05), в то время, как в контрольной группе лишь на 5,7% (р>0,05) (таблица №5)

Таблица№5

Влияние комплексного восстановительного лечения на зрительную продуктивность на различных этапах лечения (%)_

группы Показатели зрительной продуктивности

До лечения После проведения ЬА81К После проведения курса ВККЗ Через 2 мес после лечения

Основная 17,5±0,22 22,3±0,26 28,8±0,3 26,9±0,2*

Контроль 17,1±0,35 22,8±0,26 20,6±0,2

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05

*р- достоверность различий в показателях основной и контрольной групп

Оценка субъективного статуса пациентов проводилась в результате анализа данных анкетирования, проведенного на различных этапах коррекции зрения

По результатам исходного анкетирования, направленного на оценку выраженности астенопии из 60 пациентов имеющих значительную зрительную нагрузку в процессе профессиональной или учебной деятельности у 52 человек (86,7%), отмечались астенопические жалобы, такие как быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке, покраснение, сухость глаз, слезотечение, двоение, и ряд других жалоб, у 39 пациентов (65,0%) отмечалось наличие как минимум двух или более

жадоо, в подавляющем числе случаев отмечена высокая частота возникновения астеногшчееких жалоб, причем в 38,3% случаен, пациенты отмечали появление жалоб уже через 2 часа после начала работы (рис.№5).

Рис.№5 Результаты интегральной оценки субъективной выраженности астенопии в различные периоды наблюдения

до коррекции после корекции через 12 и ее период наблюдения □ основная группа П контрольная группа

После проведенного комплексного курса по с станов и тельного лечения у 18 пациентов <56,3%случасв) астенопические жалобы отсутствовали, л мечено значительное снижение выраженности и частоты проявления зрительного дискомфорта.

При исходном анкетировании, оценивающем влияние зрительного статуса пациентов на различные аспекты жизнедеятельности, отмечались достаточно выраженные проблемы практически по веем исследуемым аспектам у пациентов как основной, так и контрольной групп, средние показатели составили соответственно 6,35 баллов и 5.93 балла (р>0,05) рис. \"6.

Рис.№6 Результаты субъективной оценки влияния зрительного статуса на различные аспекты жизнедеятельности

оцениваемые аспекты*

□ основная Ш контрольная

*1-«Сиецифическое здоровье» - выраженность глачпых пршвлейяй, 2- проблемы в Повседневной (не связанной с работой) жпзгаь, 3- проблемы социального характера. 4-возмождоеть возникновения проблем и будущем, 5- проблемы, связанные с собственным имиджем, 6- проблемы, свячанпыс е работой,

В результате анкетирования поел: проведенного лечения, отмечено статистически значимое снижение выраженности субъекп ичиоЙ неудовлетворенности практически по всем аспектам, средние показатели составили в основной группе 1,68 балла и в контрольной группе 2 7? о ал га (р<0,П5), причем показатели, полученные в основной группе, соответствуют практически полному отсутствию какого-либо отрицательного влияния зрительного статуса па различные аспекты жизнедеятельности пациентов.

Таким образом, проведение восстановительного лечения у нашептав с рефракционной и анизометропической амблиопией после про нелеп и я фоторсфракшюнной операции позволяет существенно повысить уровень функционирования зрительного анализатора, что подтверждается положительной динамикой клинтгчееких (острота зрения), псих офизнолош чески\ (зрительная продуктивность) и субъев гииных

(снижение выраженности астенопических проявлений, снижению субъективных ощущений, связанных со зрительным статусом пациентов по различным аспектам жизнедеятельности) показателей зрительной системы

Выводы

1 Проведение фоторефракционной операции методом ЬАвПС является достаточно эффективным методом коррекции амблиопии, позволяющим в 16,4 % случаев снижать степень и в 15,2 % случаев снять диагноз амблиопия у пациентов старше 16 лет

2 Оперативное восстановление соразмерности глаза методом эксимерлазерной коррекции, способствует статистически значимому (р<0,05) повышению остроты зрения у пациентов с миопической рефракцией и смешанным астигматизмом, являясь «пусковым механизмом» повышения остроты зрения на глазах с рефракционной и анизометропической амблиопией

3 Проведение восстановительного лечения методом видеокомпьютерной коррекции зрения у пациентов, перенесших фоторефракционные операции позволяет повысить остроту зрения на глазах, осложненных амблиопией у пациентов с гиперметропической , миопической рефракцией и смешанным астигматизмом (р<0,05)

4 Комплексная коррекция амблиопии (проведение фоторефракционной операции и видеокомпьютерной коррекции зрения в послеоперационном периоде) позволяет статистически достоверно повысить остроту зрения независимо от вида рефракции в среднем на 0,26±0,02 (р<0,01) Степень эффективности различных этапов коррекции зависит от исходного вида рефракции

5. Результаты исследования психофизиологического статуса пациентов после комплексной коррекции амблиопии показали увеличение

показателей зрительной продуктивности на 11,3% (р<0,05), а так же существенное снижение частоты и выраженности субъективных жалоб, связанных со зрительным статусом пациентов

Практические рекомендации

Проведение курсов ВККЗ в качестве восстановительного лечения рекомендовано

1 всем пациентам с рефракционной и анизометропической амблиопией после фоторефракционных операций независимо от вида клинической рефракции,

2 пациентам с различными аномалиями рефракции, перенесшим фоторефракционные операции в случаях неудовлетворенности функциональными результатами операции при остаточной аметропии не более -1,0дптр,

3 пациентам, перенесшим фоторефракционные операции по поводу аномалий рефракции и имеющих выраженные астенопические жалобы

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Назарова Г А, Арутюнова О В Эксимерлазерная коррекция как предварительный этап восстановительного лечения рефракционной амблиогога //Тез докладов I Съезда врачей восстановительной медицины -2007 -С -198

2 Назарова Г А Арутюнова О В Эффективность проведения видеокомпьютерной коррекции зрения у пациентов с амблиопией после фоторефракционной операции //Материалы междунар конгресса «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии М -2007 -С 148

3 Арутюнова О В , Назарова Г А Эксимерлазерная коррекция зрения как предварительный этап восстановительного лечения взрослых пациентов с амблиопией // Рефракционная хирургия и офтальмология М -2007 -Т 7 -№2 -С 20

4 Арутюнова О В, Назарова Г А Оценка эффективности восстановительного лечения у пациентов с рефракционной амблиопией, перенесших эксимерлазерную коррекцию зрения // Вестник восстановительной медицины М -2007 -№4 - С -30-32

5 Арутюнова О В , Манько О М, Назарова ГА //Об эффективности метода комплексной коррекции амблиопии// Тезисы международного научного конгресса «ФЕМТЕК» -2007 -С 8

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БОС - биологическая обратная связь

ВГД — внутриглазное давление

ВЬСА — видеокомпьютерный аутотренинг

ВККЗ —видеокомпьютерная коррекция зрения

дптр -диоптрии

КЧСМ — критическая частота слияния мельканий Нт- гиперметропия М- миопия

См ast — смешанный астигматизм

SE- сфероэквивалент

LASIK- лазерный m situ кератомилез

Заказ № 451 Объем 0,8 п л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «ДиаМакс»

Одним из основных направлений восстановительной медицины является разработка программ реабилитации пациентов, с применением преимущественно немедикаментозных методов, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (А.Н.Разумов, И.П. Бобровницкий 2003,2004гг).

В связи с этим, одним из актуальных вопросов офтальмологического направления восстановительной медицины является разработка корригирующих методик у пациентов с амблиопией, развивающихся на фоне аномалий рефракции. Аномалии рефракции являются в настоящее время самой распространенной патологией зрительного анализатора, а амблиопия различной степени - важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к развитию таких функциональных расстройств как нарушение бинокулярного зрения, косоглазие, астенопия (Землянских Л.Г 2002, Мошетова JI.K., Авдеева А.А. 2002).

В связи с этим, комплексная коррекция зрения у взрослых пациентов, имеющих различные аномалии рефракции в сочетании с амблиопией, в настоящее время являются одной из проблем, требующей повышенного внимания, т.к. данная патология зрения зачастую приводит не только к выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере (Adams GGW 1999г., И.Г.Овечкин 2005г., MoradY 2007г.).

Несмотря на то, что лечение амблиопии у взрослых пациентов традиционно расценивалось как малоэффективное, в последнее время, ряд зарубежных ученых на исключает возможности повышения остроты зрения у пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией после проведения фоторефракционных операций, что выявляет принципиальную возможность восстановления нарушений пространственного зрения, происходящего от аномальной зрительной стимуляции в раннем детстве. Однако зрительные функции на амблиопичном глазу продолжают оставаться сниженными (Barequet IS, Sakatani К, 2004, Robaei D 2007).

В то же время, учитывая возможное повышение зрительных функций амблиопичного глаза в послеоперационном периоде, необходимым является разработка методов восстановительного лечения, направленного на увеличение функциональных резервов зрительной системы, лежащих в основе развития амблиопии. Однако до настоящего времени практически отсутствуют исследования по разработке комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов с аномалиями рефракции в сочетании с амблиопией у пациентов старше 16 лет, суть которых сводилась бы к объединению всех преимуществ оптимального сочетания различных методик, позволяющих повысить функциональные результаты проводимого лечения.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности метода видеокомпьютерной коррекции зрения в восстановительном лечении пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией после фоторефракционной операции.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические параметры глаза у пациентов с амблиопией до, и после проведения фоторефракционной операции.

2. Оценить эффективность проведения фоторефракционной операции на зрительные функции пациентов с амблиопией в зависимости от вида клинической рефракции.

3. Изучить эффективность проведения видеокомпьютерной коррекции зрения, основанной на принципе обратной биологической связи на зрительные функции пациентов в послеоперационном периоде.

4. Оценить эффективность проведения комплексной коррекции амблиопии в зависимости от степени клинической рефракции, вида и степени амблиопии.

5. Изучить влияние проведенной комплексной коррекции амблиопии на психофизиологический статус пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Фоторефракционные операции являются безопасным и эффективным методом коррекции аномалий рефракции, позволяющим достоверно повышать остроту зрения при рефракционной и анизометропической амблиопии у пациентов с различными видами миопической рефракции и смешанным астигматизмом.

Видеокомпьютерная коррекция зрения, проводимая в качестве восстановительного лечения после фоторефракционных операций, позволяет существенно повысить остроту зрения на глазах с рефракционной и анизометропической амблиопией вне зависимости от вида рефракции.

Разработанная комплексная коррекция зрения (фоторефракционная операция в сочетании с курсом видеокомпьютерной коррекцией зрения в послеоперационном периоде) позволяет существенно повысить уровень функционирования зрительного анализатора, что подтверждается положительной динамикой клинических (острота зрения), психофизиологических (зрительная продуктивность) и субъективных (снижение субъективной выраженности астенопических проявлений) показателей зрительной системы.

Степень выраженности повышения зрительных функций на различных этапах проведения комплексной коррекции зрения зависит от вида рефракции.

Научная новизна

Впервые предложен комплексный метод реабилитации и восстановления зрительных функций у пациентов старше 16 лет, с рефракционной и анизометропической амблиопией позволяющий повышать остроту зрения в среднем на 0,26± 0,02 (р<0,05) вне зависимости от вида рефракции.

Проведена оценка эффективности различных этапов проведения разработанного комплекса в зависимости от вида клинической рефракции, вида и степени амблиопии.

Доказано, что проведение фоторефракционных операций повышает остроту зрения на 0Д9 ± 0,02 (р<0,05) у пациентов с миопической рефракцией и на 0,15 ± 0,03 (р<0,05) у пациентов со смешанным астигматизмом, являясь, «пусковым механизмом» повешения остроты зрения на амблиопичных глазах.

Показано, что видеокомпьютерная коррекция зрения, проводимая у пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией, перенесших фоторефракционные операции позволяет повысить остроту зрения вне зависимости от вида рефракции в среднем на 0,15±0,01 (р<0,05).

Доказано, что проведение комплексной коррекции амблиопии приводит к достоверно положительной динамике не только клинико-функциональных, но и психофизиологических (зрительная продуктивность) и субъективных (снижение выраженности астенопических проявлений) показателей зрительной системы.

Теоретическая значимость

Исследованы основные механизмы повышения остроты зрения у пациентов с анизометропической и рефракционной амблиопией на различных этапах проведения восстановительного лечения.

Практическая значимость

Разработаны практические рекомендации по применению комплекса восстановительного лечения пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией, позволяющие добиться существенного повышения остроты зрения амблиопичного глаза независимо от вида клинической рефракции.

Внедрение результатов работы в практику

Практические результаты работы используются в процессе комплексного восстановительного лечения пациентов в офтальмологической клинике ЗАО «ОКО-ЭКСИМЕР», ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии» Росздрава, в практике кабинета лазерной коррекции зрения 6 Центрального военного клинического госпиталя.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации изложены и обсуждены на I Съезде врачей восстановительной медицины (Москва,2006) и Международном конгрессе «Здравница-2007». По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 листах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 185 источников, из которых 91 отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа содержит 24 таблицы и 19 рисунков.

5. Результаты исследования психофизиологического статуса пациентов после комплексной коррекции амблиопии показали увеличение показателей зрительной продуктивности на 11,3% (р<0,05), а так же снижение частоты и выраженности субъективных жалоб, связанных со зрительным статусом пациентов.

Практические рекомендации

Проведение курсов ВККЗ в качестве восстановительного лечения рекомендовано:

1. всем пациентам с рефракционной и анизометропической амблиопией после фоторефракционных операций независимо от вида клинической рефракции;

2. пациентам с различными аномалиями рефракции, перенесшим фоторефракционные операции, в послеоперационном периоде курсы ВККЗ рекомендовано проводить в случаях неудовлетворенности функциональными результатами операции при остаточной аметропии не более ±1,0дптр;

3. пациентам, перенесшим фоторефракционные операции по поводу аномалий рефракции и имеющих выраженные астенопические жалобы.

Повторное проведение курсов ВККЗ рекомендовано через 12 мес.