Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность вакцинотерапии в лечении больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Антонова Лариса Петровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.43-пульмонологин

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003448944

Москва 2008 г.

003448944

Работа выполнена в Государственном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В Ерохин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Романов Владимир Викторович Научный консультант:

доктор медицинских наук Авербах Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Шмелев Евгений Иванович Профессор, доктор медицинских наук Дидковский Николай Антонович

Ведущая организация: ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава

Защита состоится '_Ц ноября 2008 г. в Д. часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 052 01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан ' 29 сентября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В А. Фирсова

Общая характеристика работы Актуальность исследования:

Хронические обструктивные заболевания лёгких (к их числу относятся бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)) являются серьёзной проблемой здравоохранения почти во всех странах мира В мире насчитывается 100-150 млн человек, страдающих БА (ВОЗ 2005г.) Наличие огромного количества неблагоприятных факторов внешней среды физической и химической природы предопределяют развитие ХОБЛ, в патогенезе которых значительную роль играет присоединение бактериальной и вирусной инфекций

Ряд исследований, проведенных в этом направлении, выявили патогенетическую связь и наибольшую активность таких возбудителей, как стафилоккок, нейсерия, клебсиелла, пневмококк; являющимися тригерными факторами обострения ХОБЛ и инфекционно-зависимой БА (Чучалин АГ, 2005г.; Вишнякова Л.А., 1993)

Разработка биологических препаратов бактериального происхождения, в состав которых входят полисахариды, липополисахариды, гликопептиды и др началась с начала 60 гг. и получила быстрое развитие в последние годы. В настоящее время разработана и хорошо себя зарекомендовала целая серия ассоциированных вакцин, для терапии заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой. К ним относятся MPV, солкотриховак, ИРС 19, рибомунил, нуклеинат натрия, рузам, бронхо-мунал, бронхо-ваксом, пастат, продишозан, пирогенал, имудон, биостим, пневмо-23 (Петрунов Б.К, 1991; Bergmann К, Wargman R.H. 1998, Copova М ,1990; Kovachev D, Petrunov В. et al, 1992; Wabran J 1990; Ventangad R 1990, Schaad U В , Fazine IС, Fust T. 1998)

В литературе существуют противоречивые мнения об эффективности применения иммуностимуляторов бактериального происхождения, были выявлены как положительные клинические и иммунологические результаты лечения, так и полное их отсутствие (Schaad U.B., Fazine IС , Fust Т. 1998; Herrog Н. 1999, Debbas N, Derenne J P. 1990, Emnerich В , 1990).

\

В нашей стране приказом № 270 МЗ РФ от 17 11.93 г разрешена к применению поликомпонентная вакцина (Иммуновак-ВП-4), разработанная в ГУ НИИВС им И И Мечникова, содержащая лизаты Klebsiellae pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Staphylococcus aureus. В разработке этого препарата использованы новые подходы подбора штаммов, основанные на общности антигенных свойств у различных условно-патогенных микроорганизмов Был выбран штамм Escherichia coli, имеющий общий антиген с гемофильной палочкой и штамм Klebsiellae pneumoniae, обеспечивающий защиту лабораторных животных В состав препарата введены штаммы Proteus vulgaris и Staphylococcus aureus Это позволило ограничить состав препарата 4 возбудителями и обеспечить высокий антигенспецифический иммунный ответ организма и неспецифическую стимуляцию резистентности

Установлена хорошая переносимость и терапевтический эффект при лечении вакциной Иммуновак-ВП-4 детей, больных бронхиальной астмой, доказана клинико-иммунологическая эффективность в лечении абсцессов легких и инфекционно-аллергической формы БА (Егорова НБ., 1995; Осипова Г.Л., 1993, Степушина М А, 1996) Рядом исследователей отмечалось значительной клиническое улучшение течения обструктивного бронхита у детей раннего возраста после лечения бронхо-муналом, эффективность назначения его в обострение БА и в период ремиссии 2-мя курсами по 10 дней (Горелова ЖЮ, 1992, Rual SА,1981) Сравнительная эффективность применения различных иммунотропных лекарственных средств экзогенного происхождения у работоспособного взрослого контингента больных остается недостаточно изученной, что послужило основанием для проведения исследований в этом направлении

Цель работы.

Сравнительное изучение терапевтической эффективности и

иммунологических механизмов действия вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала в комплексном лечении больных инфекционно-аллергической БА и ХОБЛ

Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинического течения заболевания и показателей иммунной системы у больных БА и ХОБЛ

2. Апробировать схемы назначения Иммуновак-ВП-4 назально-подкожным методом и оценить клиническую эффективность и влияние на показатели иммунной системы больных ХОБЛ и БА.

3 Оценить клиническую эффективность и влияние бронхо-мунала на показатели иммунной системы у больных ХОБЛ и БА.

4 Провести сравнительное изучение клинико-иммунологической эффективности Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала у больных БА и ХОБЛ.

5. Проанализировать экономическую стоимость применения вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала Научная новизна

Нами была изучена динамика клинико-иммунологических показателей и иммуномодулирующий эффект при назально-подкожном введении Иммуновак-ВП-4 у взрослого контингента больных БА, ХОБЛ и доказана эффективность этого способа введения вакцины. Отмечены побочные реакции при применении вакцины Иммуновак-ВП-4, определена безопасность вакцины, разработаны критерии отбора больных для лечения Иммуновак-ВП-4 Доказано

иммуномодулирующее воздействие вакцин Иммуновак-ВП-4 в виде повышения сывороточного 1£А, уменьшения и специфических 1{»М и ГцО, а также повышения субпопуляций СБ4+-клеток и СВ8+-клеток и уровня продукции альфа-интерферона и гамма-интерферона, стабилизации фагоцитарной активности лейкоцитов. Произведено сравнение стоимости лечения 1-го больного вакцинами Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунал

Практическая значимость.

В результате проведения клинико-иммунологических исследований разработаны подходы к повышению эффективности медикаментозной терапии у больных БА и ХОБЛ, основанные на сочетании этиотропной терапии и иммуномодуляторов бактериального происхождения - вакцины Иммуновак-ВП-4

и бронхо-мунала Применение вакцины Иммуновак-ВП-4 и бронхом-мунала уменьшает число обострений инфекционно-аллергической БА и ХБ, снижает частоту ОРЗ более чем в 2 раза, существенно уменьшает потребность в антибиотиках Иммуномодулирующий эффект Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала приводит к уменьшению активности воспалительного процесса, повышению сывороточного IgA, уменьшению и специфических 1|>М и 1§0, а также повышению субпопуляций С04+-клеток и С08+-клеток и повышению уровня продукции альфа-интерферона и гамма-интерферона Это позволяет рекомендовать Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунал в качестве иммуномодуляторов для комплексного лечения данной группы больных ХОЗЛ при наличии клинических и лабораторных признаков иммунодефицита- неэффективность традиционной терапии, низкие показатели клеточного и гуморального иммунитета

Положения, выносимые на защиту:

1 В иммунном статусе больных персистирующей бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких имеют место различные нарушения системного и местного иммунитета, заключающиеся в изменении соотношения количества иммунорегуляторных популяций СВ4+, СБ8+, НК-клеток у 30-50% больных, повышения уровня ^Е у 30-40% пациентов.

2 Использование назально-подкожного метода введения Иммуновак-ВП-4 позволяет наиболее безопасно и доступно производить иммунокоррекцию больным БА и ХОБЛ, обладает хорошими показателями иммуномодулирующего действия, улучшает качество жизни пациентов, имеет экономические преимущества и может применяться в амбулаторной практике

3. Иммунокоррекция бронхо-муналом даёт суммарный клинический эффект в виде снижения частоты обострений БА и ХОБЛ, количества ОРЗ, снижения потребности в антибиотиках Препарат бронхо-мунал стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, повышает функциональную и метаболическую активность макрофагов

4. Применение поликомпанентной вакциной Иммуновак-ВП-4 или бронхо-мунала в комплексном лечении больных БА и ХОБЛ обеспечивает аналогичное антигеннеспецифическое и общее иммуиомодулирующее влияние на систему иммунитета

Внедрение результатов исследований в практику Научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Консультативного Диагностического Центра Южного Административного Округа г Москвы и дневного стационара при поликлинике №214 Южного Административного Округа г Москвы. Апробация работы Результаты проведенных исследований докладывались на постерной сессии IX Российского национального кошресса «Человек и лекарство» (2002г.), на научной конференции ЦНИИТ РАМН 28 января 2008г. Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 2 научных работы, 2 тезиса научно-практических конференций, в том числе 1 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 13 рисунков, 2 выписки из истории болезни Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 91 отечественный и 62 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования В исследование были включены 90 больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) в возрасте от 15 до 59 лет, которые находились на амбулаторном наблюдении в 2001-2006гг 32 (35,6%) больных страдали ХОБЛ, 58 (64,4%) - бронхиальной астмой инфекционно-аллергической (эндогенной) формы, лёгкой и средней степени тяжести

(классификация по докладу 2002 года рабочей группы GINA-Global Initiative for Asthma ВОЗ). Все больные проходили клинико-лабораторное, аллергологическое обследование в условиях дневного стационара диагностического центра №214 Южного Административного Округа, иммунологические исследования проводились на базе лаборатории ГНЦ Института Иммунологии Федерального Медико-Биологического Агенства России и иммунологической лаборатории 121-ой поликлиники Южного Административного Округа.

Критерии включения пациентов в исследование: давность заболевания > 1 года, частота ОРЗ> 3 раз в год,

частота обострения ХОБЛ и сопутствующего хронического бронхита

при БА>3 и более раз в год,

средняя длительность обострений >10 дней;

Критерия исключения пациентов из исследования: больные, получавшие иммуномодуляторы в течение 6 предыдущих месяцев,

больные, получавшие по поводу основного заболевания системные

глюкокортикостероиды,

беременность,

сопутствующая патология в стадии декомпенсации, участие в других исследованиях

Средний возраст больных составил 37,65±1,04 года Мужчин в обследуемых группах было 39 (43,3%), женщин 51 (56,6%). На начало обследования и лечения вакцинами все больные находились в стадии ремиссии. Давность заболевания у пациентов, включенных в исследование, колебалась от 2 до 21 года, в среднем она составляла 8,88±0,44лет 41 (45,5%) человек имели давность заболевания свыше 10 лет Средняя частота эпизодов обострений Б А и ХБ составила 6,44±0,22раза в год, средняя длительность обострений БА и ХБ 15,43±0,56 дня. Все пациенты рондомизированно были разделены на 3 группы Учитывая, что у всех больных исходно не было проявлений значительного иммунодефицита, все многократно

принимали антибиотикотерапию и имели относительную резистентность к ней; группы были смешанные и состояли из больных БА и ХОБЛ, подобранных рондомизированно. 1 группа - 30 пациентов получали Иммуновак-ВП-4 (Россия), вакцина назначалась согласно инструкции, по комбинированной схеме, состоящей из 3-х назальных введений и 5-ти подкожных инъекций препарата в область нижнего угла лопатки. 1-ый день - 1 капля в нос, 2-ой день - 2 капли в нос, 3-ий день - 4 капли в нос, далее подкожно 5-ый день - 0,05 мл, 9-ый день -0,1 мл, 13-ый, 17-ый, 21-ый дни по 0,2 мл. Длительность курса составляла 21±2 дня Впоследствии через 6,12 месяцев 13 пациентам, имеющим обострения хронического бронхита и эпизоды ОРЗ, проведены 2-ой и 3-ий курсы вакцинации Иммуновак-ВП-4 по аналогичной схеме

2 группа - 30 пациентов получали бронхо-мунал (фирма «Lek», Словения) по 1 капсуле (7мг) утром натощак в течение 10 дней в месяц, в течение 3-х месяцев

3 группа - 30 пациентов не получали иммуномодулируюшую терапию и представляли группу контроля Группы были сходными по полу, возрасту, клиническим проявлениям заболеваний. Всем больным была назначена, либо они уже получали базовую терапию по основному заболеванию Пациенты с БА легкой степени тяжести пользовались ß-симпатомиметиками (ЮОмкг сальбутамола или фенотерола) при приступах затруднённого дыхания и получали базовую терапию 5мг кромоглшсата натрия, 2мг недокромила натрия по 2 дозы 3 раза в день Больные, страдающие БА средней тяжести, получали базовую терапию беклометазоном или будесонидом в суточной дозе 400-600 мкг курсом 48 месяцев Пациенты с ХОБЛ получали в качестве базовой терапии М-холинолитики (20 мкг ипратропиума бромида или 50/21мкг фенотерола/ипрапропиума бромида по 2 дозы 3-4 раза в день) постоянно Больным, которые имели обострение сопутствующего бронхита, был назначен короткий курс антибиотиков' амоксициллин с клавулоновой кислотой в дозе 625 мг 3 раза в день или азитромицин в суточной дозе 250 мг, амброксол 30 мг 2-3 раза в день на курс 5-7 дней Во время назначения иммуномодуляторов больные

не получали антибактериальную терапию В дальнейшем во всех группах антибиотики назначались по показаниям: обострение хронического бронхита, инфекции верхних дыхательных путей

Все иммуномодуляторы назначались вне периода обострений, поэтому эффективность лечения оценивали по количеству эпизодов ОРЗ, обострений бронхолегочных заболеваний, объёму комплексной терапии, динамики показателей пикфлоуметрии и ФВД

Оценка эффективности лечения:

■ хороший эффект терапии расценивали при уменьшении числа эпизодов ОРЗ и обострений хронического бронхита более чем на 50 %, снижение потребности в симптоматических симпатомиметиках и холинолитиках, увеличение показателей суточной пикфлоуметрии и данных ФВД

■ удовлетворительный эффект при уменьшении числа эпизодов ОРЗ, обострений хронического бронхита на 25-50 %.

■ отсутствие эффекта - уменьшение числа эпизодов ОРЗ и обострений хронического бронхита на 0-24%

■ отрицательный эффект - увеличение числа эпизодов ОРЗ и обострений бронхолёгочных заболеваний более чем на 25%.

Методы клинического и функционального обследования Для определения выраженности клинических симптомов нами разработан опросник, содержащий 12 вопросов, оценивающий 3 показателя клинического состояния больного за последние 2 недели- кашель, одышка, выделение мокроты. Также определена бальная оценка объективного состояния пациента - наличие сухих хрипов при аускультации. Оценка проводилась в шкале от 0 до 3 баллов, высокие показатели свидетельствовали о худшем состоянии пациента БА и ХОБЛ, низкие - о лучшем. Достоверной принималась разница в 0,5 баллов для любой из шкал опросника (Juniper E.F. et al., 1994)

Всем пациентам проводилось клиническое, биохимическое обследование крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенограмма лёгких и по потребности рентгенограмма ППН, аллергологическое обследование включало в себя анализ

аллергологического анамнеза, кожное тестирование с атопическими аллергенами при помощи скарификационных и Рпк - тестов.

Исследование иммунологических показателей включало, определение относительного и абсолютного количества CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, CD19+-, CD3+HLA-DR+-iüieTOK с помощью моноклональных антител фирмы Bekman Cultor Сывороточные иммуноглобулины (А, М, G,) определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини по стандартным методикам, фагоцитоз (фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, абсолютный фагоцитарный показатель) исследовали в тесте с зимозаном. Уровень ИНФ в сыворотке крови и in vitro при культивировании клеток определяли биологическим SBA методом с помощью митогена - фитогемаглютинина, уровень IgE общего в сыворотке крови определяли методом твердофазного двухциклового хемилюминисцентного иммунометрического анализа на анализаторе фирмы IMMULITE «Хоффман JIa-Рош», специфические IgM, IgG-антитела к Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia colli, входящих в состав Иммуновак-ВП-4 изучали методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Хема», Россия

Всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания, тесты на скрытый бронхоспазм с 400 mkg сальбутамола или фенотерола На спирографе «Спиротест-РС», МНПП «Развитие», Россия.

Исследования гематологических и иммунологических показателей, ФВД проводилось на начало исследования; через 6,18 месяцев после начала назначения Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала В контрольной группе обследование проводилось до исследования и через 6 и 18 месяцев наблюдения.

Методы статистической обработке данных.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft, 2003), STATISTICA 6,0 (StatSoft Inc, 2001) с использованием параметрических и непараметрических методов.

Полученные результаты выражались в форме среднее арифметическое (М) ± ее ошибка (т). Значения р<0,05 принимали как статистически значимый уровень

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На основании данных анамнеза заболевания, клинического, функционального, аллергологического статуса пациентов, включенных в исследование, были выделены следующие клинико-иммунологические особенности.

• Больные предъявляли жалобы на кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, частые приступы удушья, общую слабость, затруднение дыхания.

• Из анамнеза обращало на себя внимание частые ОРЗ, бронхиты с продуктивным кашлем со слизисто-гнойной мокротой, температурой, являлись тригерными факторами обострения БА и ХОБЛ Больные на этом фоне отмечали учащение приступов удушья и усиление одышки Часто наблюдалась резистентность к антибиотикотерапии, либо назначение антибиотиков не приводило к длительным ремиссиям основного заболевания

• Объективно' При аускультации выявлялось жесткое дыхание, сухие грубые, свистящие хрипы

• При обследовании: По данным рентгенологического обследования у 16 человек выявлен диффузный пневмосклероз легких, у 15 пациентов обнаружено некоторое усиление легочного рисунка в прикорневых отделах, расцененное как хронический бронхит

• Согласно данным аллергообследования у 10-и больных (11,1%) имелась аллергическая сенсибилизация

• Исследование гематологических показателей не отмечало значимой динамики 8 пациентов имели увеличение лейкоцитов более 10х109/л, 7 имели увеличение СОЭ (15-25 мм/ч), у 12 больных - повышение уровня эозинофилов до 8-16%.

• В биохимии у 8 пациентов - повышение уровня холестерина более 5,6 ммоль/л

• Исследование ФВД' Обструкгивные нарушения вентиляции легкой и средней степени 50%<ОФВ1<80%, М=65,9%, 67,8%, 66,3% в 3 группах соответственно У больных ХОБЛ Индекс Тиффно<70; У больных БА отмечались МЕР50, МЕР75<70.

Наглядное отражение клинических симптомов в таблице 1

Таблица 1. Бальная оценка клинических симптомов в 3 группах до лечения.

Симптомы Баллы.

Одышка 1,9 9

Кашель 2,20

Кол-во хрипов. 235

Мокрота. 1,90

Показатели клеточного иммунитета не выходили за пределы нормальных величин. Наиболее демонстративным оказалось сравнение показателей гуморального звена иммунитета Если значение сывороточного 1§А, 1$>М и ^О во всех представленных группах соответствовало нормальным показателям, то уровень 1&Е был достоверно повышен. 224,8±10,03, 218,08±9,02, 187,9±8,12 МЕ/мл соответственно. Исследование неспецифических факторов защиты показало, что фагоцитарный индекс был выше нормы и составил 82,26±0,16%, 68,5±0,12%, 80,2±0,02% в 3 группах, что, по-видимому, связано с напряженностью энергетических процессов. У 1-ой группы больных, получавших вакцину Иммуновак-ВП-4, исследовался интерфероновый статус до начала вакцинации, и после проведения 1-го курса вакцинотерапии. При первичном исследовании отмечалось снижение митоген-индуцированной продукции у-ИНФ и составляло 92,4±10,7 МЕ/мл (норма 128-256) и вирус-индуцированной продукции а-ИНФ 84,6±9,0 МЕ/мл (норма 640-1200) Полученные данные указывают, что в основе хронического инфекционно-воспалительного процесса при ХОБЛ и инфекционно-зависимой БА лежат изменения в иммунной системе,

которые являются одной из причин персистенции этого процесса Учитывая позицию ГНЦ Института Иммунологии России (ПМ Хаитов и БВПинегин), назначать иммуномодуляторы нужно даже в том случае, если иммунодиагностика не выявляет существенных отклонений в иммунной систем Все это позволяет обосновать назначение иммуномодуляторов бронхо-мунала и Иммуновак-ВП-4 в комплексном лечении данной патологии с целью повышения её эффективности.

Анализируя клиническое состояние больных после назначения вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала, учитывая критерии эффективности, следует отметить сходство механизма действия препаратов По данным ряда авторов Маркова, Т.П, Чувиров ДГ, Гаращенко Т.И.,1999, Осипова Г.Л., Чучалин А Г, 1995, положительный эффект от вакцинотерапии при БА и ХОБЛ наблюдается у 60,1-80% больных В шагаем исследовании хороший эффект от вакцинотерапии 1-го курса Иммуновак-ВП-4 наблюдался у 83,3% больных. Мы впервые применили 3 курса иммунизации Иммуновак-ВП-4 У больных, получивших 3 курса Иммуновак-ВП-4 наблюдался 100% хороший эффект от лечения, отсутствовали обострения БА и ХОБЛ, потребность в назначении антибиотиков В группе, получавшей бронхо-мунал за 1,5 года наблюдается хороший эффект у 23 (76,6%)больных и удовлетворительный эффект у 6 (20%) пациентов В контрольной группе значительное число больных, у которых не снижалось количество ОРЗ, и инфекций верхних дыхательных путей

В таблице 2 показана клиническая эффективность 3 курсов Иммуновак-ВП-4,3-х месячного курса бронхо-мунала при сроке наблюдения 1,5 года

Анализируя бальную оценку основных клинических симптомов, следует отметить значительное уменьшение кашля, количества сухих хрипов, мокроты и одышки в группах, получавших иммуномодуляторы, по сравнению с контрольной группой, см таблицу 3

При анализе показателей ФВД отмечалась тенденция к увеличению всех показателей (ЖЕЛ, ОФВ,, Индекс Тиффно, ПСВ), но достоверной была динамика изменения ОФВ] До лечения значение в группе, получающих бронхо-мунал было 67,8±3,2 %, то через 6 месяцев = 76,7±4,6%, через 1,5 года = 77,8±5,5%, в

Таблица 2. Клиническая эффективность курсового применения ВП-4 и бронхо-мунала (срок наблюдения 1,5 года).

Показатели Контрольная группа Иммуновак ВП-4 Бронхо-мунал

Эффективность лечения (количество/% больных)

Хорошая 6/20 30/100 23/76,6

Удовлетворительная 15/50 - 6/20

Без эффекта 9/30* - 1/3,3

Индекс тяжести обострений ХОБЛиБА в днях +) 15±1,22 5±1,2* 9±1,2*

Частота ОРЗ +) 0,8±0,2 0,1±0,1* 0,45±0,2*

Частота обострений инфекций верхних дыхательных путей*) 0,6±0,2 0,1±0,1* 0,4±0,1*

Таблица 3. Бальная оценка основных клинических симптомов в 3 группах после 1,5 года наблюдения.

Респираторные симптомы Выраженность симптомов в баллах

До лечения Группа Иммуновак-ВП-4 Группа Бронхо- мунала Группа контроля

Одышка 1,99 0,62 0,70 1,84

Кашель 2,20 0,87 0,92 2,15

Количество сухих хрипов 2,35 0,88 0,85 2,30

Выделение мокроты 1,90 1,05 1,23 1,85

группе, получавшей Иммуновак-ВП-4 - 65,9±2,3 %, то через 6 месяцев = 73,2±4,8%, через 1,5 года = 76,2±5,7%; в группе контроля - 66,3 ±3,3%, 67,9±7,2%, 67,8±б,1%, соответственно

Увеличение ОФВ[ к концу наблюдения в группе, принимавших Иммуновак-ВП-4 составило 10,3±5,5%, в группе, принимавшей бронхо-мунал-10,1±4,2%, в группе контроля-1,5±7,2%; при р<0,05), см рисунок 1

Рисунок 1. Динамика показателя ОФВ1 в 3 группах (по оси ординат % к должным величинам), при р<0,05.

•Контроль -Иммуновак ВП-4 > - Бронхо-мунал

До лечения

В опубликованных работах ряда зарубежных авторов (Т. Adamek-Guzik, JCichon et ai ,1989, A G Palma-Canos, M L Palma-Carlos et ai ,1989, JWubran, M Libin et al, 1989) клеточный иммунитет считается основной точкой приложения бактериальных вакцин В исследованиях отечественных авторов, Осиповой Г.Л, Степушиной М А, Чучалина А Г, Щербаковой Б В также отмечено чёткое иммуномодулирующее действие вакцины нарастание уровня антител в крови к компонентам вакцины, увеличение показателей Т-клеточного звена при исходно низких показателях, коррекция фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов у больных с исходно низкими или исходно высокими показателями По данным Орловой ОИ, Улановой МА, Гореловой ЖЮ препарат бронхо-мунал стимулирует В-клетки, повышает уровень IgA, IgM, IgG крови, секреторного IgA на слизистых и в слюне, бронхоальвеолярной лаважной жидкости При лечении больных с респираторной патологией снижается количество СБ8+-клеток, повышается иммунорегуляторный индекс, повышается функциональная и метаболическая активность макрофагов Нам удалось

проследить связь между положительным клиническим эффектом от вводимых вакцин и изменениями клеточного звена иммунитета

У пациентов, получавших йммуновак-ВП-4, отмечалось достоверное увеличение С04+-лимфоцитов с- 0,98±0,01 до лечения и 1,34±0,02 в 10 9/л после лечения, и С08+-клеток с 0,56±0,01 до лечения и до 0,69±0,02 в 10 9/л после лечения. Следует отметить заметное влияние бактериальных иммуномодуляторов на показатели иммуноглобулинов. IgA при лечении Иммуновак-ВП-4 не изменялся. После назначения бронхо-мунала этот показатель достоверно увеличивался до нормальных значений. 0,99±0,01до лечения и 3,3±0,12 г/л после лечения Уровень IgM не претерпевал изменения при назначении бронхо-мунала и достоверно уменьшался в случае применения вакцины Иммуновак-ВП-4. 1,77±0,04 до лечения и 1,61±0,07 г/л после лечения Выявлено, что уровень IgG повышался, хотя и незначительно, в случае применения Иммуновак-ВП-4, а в результате применения бронхо-мунала прирост был более значительным 9,53±0,11 до вакцинации и 13,14±0,78 г/л после

IgE снизился в случае приема бронхо-мунала с цифр 218,08±9,02 до 199±4,01 МЕ/мл, но наибольшее снижение IgE отмечалось при включении в комплексное лечение Иммуновак-ВП-4: 224,0±10,03 до лечения и 144,43±5,92 МЕ/л после лечения В случае приема традиционной терапии уровни IgA, IgM, IgG, IgE существенно не изменялись (таблица 4)

При исследовании влияния вакцин на функциональную активность нейтрофилов следует отметить нормализацию показателей после вакцинации, так при лечении Иммуновак-ВП-4 фагоцитарный индекс достоверно снижался с 94,0±0,21 до 75,8±0,82 %, а в случае применения бронхо-мунала исходно низкий фагоцитарный индекс 22,11±0,03 возрос до 42,30±0,12%, (таблица 5).В группе больных, получавших Иммунлвак-ВП-4, определялось среднее геометрическое значение титров специфических IgM и IgG-AT к Staphylococcus sp, Klebsiella sp, Proteus sp, Escherichia coli

Таблица 4. Влияние различных препаратов на содержание

иммуноглобулинов.

Показатели. Группы пациентов, получивших препарат.

Иммувовак ВП-4 Бронхо-мунал Традиционная терапия

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечеиия

ОД 2,39±0,05 2,3±0,09 0,99±0,01 3,3±0,12 0,89±0,09 0,89±0.09

1,77±0,04 11,61±0,07* 1,27±0,4 1,28±0,7 2,44±0,02 2Г34±0Г33

12,64±0,16 12,78±0,78 9,53±0Д1 13Д4±0,78* 12,3*0,12 13,4±0,02

1аЕ 224,8±10,0 144,4±5,92* 218,08±9,02 199±4,01 * 187,9±8,12 180±7,22

* - различия достоверны при р<0,05 Таблица 5. Влияние различных препаратов на функциональную активность иейтрофилов у больных с ХОБЛ и БА.

Показатель Группы пациентов, получавших препарат.

Иммуновак-ВП-4 Бронхо-мунал Группа контроля

До лечения После леченая Исходные значения После лечения До лечения После лечения

Фагопитарн число у.е. 7,16±0,02 5,92±0,03 112,37*1,4 9,01±0,02 6,8±0,11 6,9±0,11

12, №0,11 7,92±0,03

Фагопитарн индекс % 82,26±0,16 69,15±033* Т 92Д2±0,1 74,7±0,16 80,2±0,02 79,1*0,02

1 22,11±04 42,30*0,12*

АФП 10 "'/л 26,52±0,16 23,0±0,21 Т 54,78±0,И 64,7±0Д1 46,ОНО,02 44,2*0,02

1 2б,9±0,12 27,8±0,12

"[■-исходно высокий уровень

^-исходно низкий уровень, ""-различия достоверны при р<0,05

Исходные показатели уровня IgM-AT к Klebsiella sp и Е colli (2,5±1,2 и 2,0±1,7 соответственно) были более низкими, чем к Staphylococcus sp (7,5±0,28) (р<0,05) и динамика этих показателей после курса лечения не была достоверной Специфические IgM AT к Proteus sp не определялись

Среднее геометрическое значение титра специфических IgG-AT до лечения Иммуновак-ВП-4 были повышенными к Staphylococcus sp -278,57±3,52, к Klebsiella sp.- 214±1,85, к Proteus sp - 200±0,2, к Е.соШ-180±0,20 соответственно После лечения уровень IgG- AT к Е coll не изменялся, к остальным возбудителям достоверно снижался 188,8±1,51 - к Staphylococcus sp , 133±1,38 - к Klebsiella sp, 160±2,44 - Proteus sp (р<0,05) (Рис 2)

Рисунок 2. Динамика средних геометрических значений титров видовых специфических IgG-AT к Staphylococcus, Klebsiella , Proteus , Escherichia coli. По оси абсцисс - возбудители: Staphylococcus sp., Klebsiella sp., Proteus sp., Escherichia coli; по оси ординат - средние геометрические значения титров видовых специфических IgG-AT до и после курса Иммуновак-ВП-4, р< 0,05.

Возбудители

При анализе результатов исследования показателей интерферонового статуса наблюдалась тенденция к увеличению уровня сывороточного

(циркулирующего) ИФН после курса Иммуновак-ВП-4 (3,7±0,01 и 4±0,02 МЕ/мл соответственно) Спонтанная продукция ИФН клетками до и после лечения оставалась на одном уровне и была в пределах нормы клинически здорового человека

Таблица б. Показатели иитерфероиового статуса больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом до и после курса лечения Иммуновак-ВП-4, при р< 0,05.

Показатели МЕ/мл

До лечения После

Интерферон сывороточный (циркулирующий) 3,7±0,01 4,0±0,02

Спонтанная продукция интерферона клетками 2±0 2±0

Г-ИФН 84,57±9Д 120,88±7,1*

а-ИФН 92,4±10,7 155,38±23,1 *

Достоверно повышался синтез а-ИФН (92,4±10,7 и 155,38±23,1 МЕ/мл соответственно после лечения) и митоген-индуцированная продукция у-ИФН (84,57±9,2 и 120,88±7,1 МЕ/мл соответственно) (р<0,05), что показано в таблице 6.

Таблица 7. Сравнительная характеристика длительности 1-го курса лечения и стоимости лечения 1-го больного вакцинами бронхо-мунал, Иммуновак-ВП-4 и рибомунилом.

Иммуновак-ВП-4 (Россия) Бронхо-мунал 7пщ (Словения) Рибомунил 0,25т^ (Франция)

Длительность 1 курса 21 день 3 месяца 6 месяцев

Стоимость лечения 1 больного на 2008г. 300руб. (6 флаконов) 930руб. (30 капсул) 1680 руб. (72 таблетки)

Особую значимость имеет экономическая эффективность при использовании в иммунореабилитации вакцин отечественного производства, стоимость которых в несколько раз ниже, чем зарубежных аналогов, стоимость лечения 1-го больного препаратами Иммуновак-ВП-4, бронхо-мунал и рибомунил представлены в таблице 7

Сравнивая клинико-иммунологическое состояние больных после вакцинации поликомпанентной вакциной Иммуновак-ВП-4 и бронхо-муналом, следует отметить аналогичное антигенспецифическое иммуномодулирующее действие вакцин Специфическое действие - это увеличение синтеза секреторного 1§А, который поддерживает барьерную функцию слизистых оболочек Также приведенное исследование позволило установить, что иммунокоррекция вакцинами стимулирует синтез играющего важную роль в формировании гипосенсибилизирующего эффекта и уменьшает выработку 1§Е Это фактически свидетельствует о переключении иммунологических реакций с ТЬ2 на ТЫ, ответственного за образование -блокирующих антител

Анализирую их эффективность с точки зрения их иммунотропного эффекта, следует отметить, что оба вида иммунокоррекции оказывают корригирующее действие на функциональные характеристики фагоцитирующих клеток крови и стабилизировали показатели клеточного и гуморального звена иммунитета, дефекты которых часто наблюдаются при ХНЗЛ При этом в группе больных, получавших Иммуновак-ВП-4, более выраженной была динамика показателей Т-клеточного звена иммунитета (иммунорегуляторные субпопуляции с маркерами СБ4+, СБ8+), а в группе получавших бронхо-мунал - динамика гуморального звена иммунитета (показатели сывороточного 1&А)

Переносимость бронхо-мунала была хорошей Больше побочных реакций наблюдалось при инъекционном способе введения Иммуновак-ВП-4. Отмечался субфебрилитет в первые 6-12 часов после инъекции у 28% больных, сопровождалось слабостью, головной болью и не требовало терапевтического вмешательства. У ряда пациентов на месте инъекции наблюдались инфильтраты , в основном до 5 см в диаметре, проходящая самостоятельно Вышеперечисленные

побочные реакции на введение вакцины являются типичными и отражены в инструкции к применению

Все эти особенности определяют необходимость назначения предложенных схем лечения Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала в сочетании с традиционной терапией в соответствии с учетом индивидуальных показателей иммунного статуса конкретного больного БА и ХОБЛ.

Выводы.

1. Тригерами обострений ХОБЛ и инфекционно-аллергической БА

являются рецидивирующие ОРЗ (в 18-24,4% случаев) и хроническая персистирующая инфекция (в 41% - 74,3% случаев), вызванная патогенной и условнопатогенной флорой В клинике преобладают такие симптомы, как кашель со слизисто-гнойной мокротой, температура, одышка, приступы удушья. В иммунном статусе больных наблюдается изменение соотношения иммунорегуляторных популяций относительное снижение СШ+, С08+, повышение НК-клеток у 30-50% больных, повышения уровня у 30-40% пациентов, увеличение фагоцитарного индекса до 82,26% (при норме 40-60)

2 Использование назально-подкожного метода введения Иммуновак-ВП-4 в комбинированной терапии больных БА и ХОБЛ позволяет безопасно произвести иммунокоррекцию и дает клинический эффект в виде, уменьшения кашля (58,18%), одышки (68,84%) и приступов удушья (62,55%), отсутствия эпизодов ОРЗ и обострений хронического бронхита, сокращения их продолжительности с 15±0,08 до 9±0,07 дней

3 Комбинированная терапия бронхо-муналом и базовыми препаратами показала суммарный клинический эффект в виде снижения частоты обострений БА и ХОБЛ до 0,4±0,1 (за 1 месяц наблюдения), снижения потребности в антибиотиках, количества ОРЗ до 0,45±0,2 (за 1 месяц наблюдения), уменьшения продолжительности обострений с 16±0,04 до 9±0,02 дней

4 Сравнивая клинико-иммунологическое состояние больных после вакцинации Иммуновак-ВП-4 и бронхо-муналом, следует отметить аналогичное

антигенспецифическое и общее иммуномодулирующее действие вакцин в виде снижения уровня 1§М, повышения сывороточных 1§А, В случае

применения бронхо-мунала влияние на гуморальное звено иммунитета было отчетливее выражено уровень повышался с 9,53±0,11 до 13,14±0,78 г/л; IgA достоверно увеличивался до нормальных значений - 3,3±0Д2 г/л Иммуномодуляция отечественной вакциной Иммуновак-ВП-4 оказывает влияние на другие звенья иммунитета- нами зафиксировано повышение субпопуляций СБ4+-, СВ8+-клеток, стабилизация фагоцитирующей активности нейтрофилов, стимулирующее влияние на иитерфероновый статус больных БА и ХОБЛ

5 Определена экономическая эффективность при использовании в

иммунореабилитации вакцин отечественного производства стоимость курсового лечения 1 больного Иммуновак-ВП-4 (ЗООрублей) значительно ниже зарубежных аналогов - бронхо-мунала (930 рублей) или рибомунила (1680 рублей)

Практические рекомендации

1. Вакцинотерапия бактериальными вакцинами Иммуновак-ВП-4

бронхо-муналом может быть включена в комбинированную терапию ХОБЛ и БА в амбулаторную практику врачей пульмонологов и Аллергологов-иммунологов для профилактики ОРЗ, частых обострений персистирующей инфекции при БА и ХОБЛ

2 Показаниями для назначения бактериальных вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала служат: рецидивирующие ОРЗ, обострение ХОБЛ и хронического сопутствующего бронхита при БА более 3 раз в год; и/или особенности иммунного статуса больных (изменение соотношения иммунорегуляторных популяций СС4+, СБ8+, НК-клеток, повышения уровня 1{>Е, и ^М, активизация фагоцитарного звена иммунитета, снижение показателей интерферонового статуса)

3 Проведение комбинированного назально-подкожного метода введения Иммуновак-ВП-4 эффективно и безопасно, может быть рекомендовано в терапии взрослого работоспособного контингента больных БА и ХОБЛ

4 При недостаточном эффекте после проведения 1-го курса вакцинации

Иммуновак-ВП-4 наличии ОРЗ, обострений инфекций верхнего и нижнего отделов респираторного тракта, рекомендуется проводить 2-ой и 3-ий курсы вакцинации Иммуновак-ВП-4 комбинированным назально-подкожным методом до достижения долговременной клинической ремиссии или контролированного течения БА и ХОБЛ, улучшения качества жизни, что является актуальной задачей здравоохранения всех стран (GINA2006).

Список печатных работ

1 Антонова Л П., Маркова Т П, Егорова Н Б. Применение ВП-4 в лечении хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.// Тезисы к IX Российскому национальному конгрессу «Человек и лекарство», 2002, С 24

2. Антонова Л.П, Маркова Т.П., Курбатова ЕА Применение поликомпанентной вакцины ВП-4 комбинированным назально-подкожным методом в лечении больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом / /Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2004, №6, С 36-40.

3. Антонова Л П, Романов В.А, Авербах М М Опыт применения бронхо-мунала в комплексном лечении больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.// Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2008, №4, стр 8-11.

4 Antonova L Р , Markova Т Р, Egorova N В Immunotherapy of

bronchial asthma with multicomponent vaccine, introduced intranasal and svbcutaneous method. Abstract book of XXIIIEAACI Congress, 12-16 June 2004, Amsterdam, P.23

Подписано в печать 2 3 ОЭ.08 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) являются серьёзной проблемой здравоохранения почти во всех странах мира; к их числу относятся бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких. В мире насчитывается 100-150 млн. человек, страдающих БА (ВОЗ 2005г.) Наличие огромного количества неблагоприятных факторов внешней среды физической и химической природы предопределяют развитие ХОЗЛ, в патогенезе которых значительную роль играет присоединение бактериальной и вирусной инфекций.

Ежегодно увеличивается количество лиц с бронхиальной астмой (Чучалин А.Г., 2005г.). Ряд исследований, проведённых в этом направлении, выявили патогенетическую связь и наибольшую активность таких возбудителей, как стафилоккок, нейсерия, клебсиелла, пневмококк; как тригерных факторов обострения инфекционно-зависимой БА. Наличие у большинства возбудителей большого числа серотипов препятствует созданию вакцин, формирующих специфический иммунитет. Необходимо учитывать, что многие возбудители имеют перекрёстно реагирующие антигены, это также затрудняет создание вакцин.

Разработка биологических препаратов бактериального происхождения, в состав которых входят полисахариды, липополисахариды, гликопептиды и др. началась с начала 60 гг. и получила быстрое развитие в последние годы. В настоящее время разработана и хорошо себя зарекомендовала целая серия ассоциированных вакцин, для терапии заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой. К ним относятся: MPV, солкотриховак, ИРС 19, рибомунил, нуклеинат натрия, рузам, бронхо-мунал, бронхо-ваксом, пастат, продигиозан, пирогенал, имудон, биостим, пневмо-23 (48, 49, 76, 77, 95, 96, 101, 125, 142, 147, 153).

В литературе существуют противоречивые мнения об эффективности применения иммуностимуляторов бактериального происхождения, были выявлены как положительные клинические и иммунологические результаты лечения, так и полное их отсутствие (102, 104, 105, 117, 142).

В нашей стране приказом № 270 МЗ РФ от 17.11.93 г. разрешена к применению поликомпонентная вакцина (Иммуновак-ВП-4), разработанная в ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова, содержащая лизаты Klebsiellae pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Staphylococcus aureus. В разработке этого препарата использованы новые подходы подбора штаммов, основанные на общности антигенных свойств у различных условно-патогенных микроорганизмов. Был выбран штамм Escherichia coli, имеющий общий антиген с гемофильной палочкой и штамм Klebsiellae pneumoniae, обеспечивающий защиту лабораторных животных. В состав препарата введены штаммы Proteus vulgaris и Staphylococcus aureus. Это позволило ограничить состав препарата 4 возбудителями и обеспечить высокий антигенспецифический иммунный ответ организма и неспецифическую стимуляцию резистентности.

Установлена хорошая переносимость и терапевтический эффект при лечении вакциной Иммуновак-ВП-4 детей, больных бронхиальной астмой, доказана клинико-иммунологическая эффективность в лечении абсцессов лёгких и инфекционно-аллергической формы БА, показано снижение заболеваемости ОРВИ у детского контингента больных (22, 23, 44, 64, 65, 79, 87, 88, 89, 123). Рядом исследователей отмечалось значительной клиническое улучшение течения обструктивного бронхита у детей раннего возраста после лечения бронхо-муналом, эффективность назначения его в обострение БА и в послерецедивном периодах бронхиальной астмы 2-мя курсами по 10 дней (20, 138). Применение этих вакцин у взрослого населения, а также сравнительная эффективность различных иммунотропных лекарственных средств экзогенного происхождения остаётся недостаточно изученной, поэтому нам представляется целесообразным сравнить эффективность Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала в комплексном лечении БА И ХОБЛ.

Цель работы

Целью настоящего исследования является сравнительное изучение терапевтической эффективности и некоторых иммунологических механизмов действия вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала в комплексном лечении больных инфекционно-аллергической БА и ХОБЛ.

Задачи исследования 1. Изучить особенности клинического течения заболевания и показателей иммунной системы у больных БА и ХОБЛ.

2. Апробировать схемы назначения Иммуновак-ВП-4 назально-подкожным методом и оценить клиническую эффективность и влияние на показатели иммунной системы больных ХОБЛ и БА.

3. Оценить клиническую эффективность и влияние бронхо-мунала на показатели иммунной системы у больных ХОБЛ и БА.

4. Провести сравнительное изучение клинико-иммунологической эффективности Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала у больных БА и ХОБЛ.

5. Проанализировать экономическую стоимость применения вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала.

Положения, выносимые на защиту

1. В иммунном статусе больных персистирующей бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких имеют место различные нарушения системного и местного иммунитета, заключающиеся в изменении соотношения количества иммунорегуляторных популяций CD4+, CD8+, НК-клеток у 30-50% больных, повышения уровня IgE у 30-40% пациентов.

2. Использование назально-подкожного метода введения Иммуновак-ВП-4 позволяет наиболее безопасно и доступно производить иммунокоррекцию больным БА и ХОБЛ, обладает хорошими показателями иммуномодулирующего действия, улучшает качество жизни пациентов, имеет экономические преимущества и может применяться в амбулаторной практике.

3. Иммунокоррекция бронхо-муналом даёт суммарный клинический эффект в виде снижения частоты обострений БА и ХОБЛ, количества ОРЗ, снижения потребности в антибиотиках. Препарат бронхо-мунал стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, повышает функциональную и метаболическую активность макрофагов.

4. Применение поликомпанентной вакциной Иммуновак-ВП-4 или бронхо-мунала в комплексном лечении больных БА и ХОБЛ обеспечивает аналогичное антигеннеспецифическое и общее иммуномодулирующее влияние на систему иммунитета, в то же время стоимость лечения 1-го больного Иммуновак-ВП-4 значительно ниже бронхо-мунала.

Научная новизна работы

Была изучена динамика клинико-иммунологических показателей и иммуномодулируюгций эффект при назально-подкожном введении Иммуновак-ВП-4 у взрослого контингента больных ХОЗЛ (БА и ХОБЛ) и доказана эффективность этого способа введения вакцины. Отмечены побочные реакции при применении вакцины Иммуновак-ВП-4, определена безопасность вакцины, разработаны критерии отбора больных для лечения

Иммуновак-ВП-4. Доказано иммуномодулирующее воздействие вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала в виде повышения сывороточного IgA, уменьшения IgE и специфических IgM и IgG, а также повышения субпопуляций СБ4+-клеток и CD8+-KneTOic и уровня продукции альфа-интерферона и гамма-интерферона, стабилизации фагоцитарной активности лейкоцитов. Произведено сравнение стоимости лечения 1-го больного вакцинами Иммуновак-ВП-4 и бронхо-муналом.

Практическая значимость

В результате проведения клинико-иммунологических исследований разработаны подходы к повышению эффективности медикаментозной терапии у больных БА и ХОБЛ, основанные на сочетании этиотропной терапии и иммуномодуляторов бактериального происхождения - вакцины Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала. Отмечено, что применение вакцины Иммуновак-ВП-4 и бронхом-мунала уменьшает число обострений БА и ХБ, снижает частоту ОРЗ более чем в 2 раза, существенно уменьшает потребность в антибиотиках. Это позволяет рекомендовать Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунал в качестве иммуномодуляторов для комплексного лечения данной группы больных ХОЗЛ при наличии клинических и лабораторных признаков иммунодефицита: неэффективность традиционной терапии, низкие показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Внедрение результатов исследования Научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Консультативного Диагностического Центра Южного Административного Округа г. Москвы и дневного стационара при поликлинике №214 Южного Административного Округа г. Москвы.

Обьём и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 13 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав

выводы

1. Тригерами обострений ХОБЛ и инфекционно-аллергической БА являются рецидивирующие ОРЗ (в 18-24,4% случаев) и хроническая персистирующая инфекция (в 41% - 74,3% случаев), вызванная патогенной и условнопатогенной флорой. В клинике преобладают такие симптомы, как кашель со слизисто-гнойной мокротой, температура, одышка, приступы удушья. В иммунном статусе больных наблюдается изменение соотношения иммунорегуляторных популяций: относительное снижение CD4+, CD8+, повышение РЖ-клеток у 30-50% больных, повышения уровня IgE у 30-40% пациентов, увеличение фагоцитарного индекса до 82, 26% (при норме 40-60).

2. Использование назально-подкожного метода введения Иммуновак-ВП-4 в комбинированной терапии больных БА и ХОБЛ позволяет безопасно произвести иммунокоррекцию и даёт клинический эффект в виде: уменьшения кашля (58,18%), одышки (68,84%) и приступов удушья (62,55%); отсутствия эпизодов ОРЗ и обострений хронического бронхита, сокращения их продолжительности с 15±0,08 до 9±0,07 дней.

3. Комбинированная терапия бронхо-муналом и базовыми препаратами показала суммарный клинический эффект в виде снижения частоты обострений БА и ХОБЛ до 0,4±0,1 (за 1 месяц наблюдения), снижения потребности в антибиотиках, количества ОРЗ до 0,45±0,2 (за 1 месяц наблюдения), уменьшения продолжительности обострений с 16±0,04 до 9±0,02 дней.

4. Сравнивая клинико-иммунологическое состояние больных после вакцинации Иммуновак-ВП-4 и бронхо-муналом, следует отметить аналогичное антигенспецифическое и общее иммуномодулирующее действие вакцин в виде снижения уровня IgM, IgE; повышения сывороточных IgA, IgG. В случае применения бронхо-мунала влияние на гуморальное звено иммунитета было отчётливее выражено: уровень IgG повышался с 9,53±0,11 до 13,14±0,78 г/л; IgA достоверно увеличивался до нормальных значений - 3,3±0,12 г/л Иммуномодуляция отечественной вакциной Иммуновак-ВП-4 оказывает влияние на другие звенья иммунитета: нами зафиксировано повышение субпопуляций CD4+-, CD8+-iGieTOK, стабилизация фагоцитирующей активности нейтрофилов; стимулирующее влияние на интерфероновый статус больных БА и ХОБЛ.

5. Определена экономическая эффективность при использовании в иммунореабилитации вакцин отечественного производства: стоимость курсового лечения 1 больного Иммуновак-ВП-4 (ЗООрублей) значительно ниже зарубежных аналогов — бронхо-мунала (930 рублей) или рибомунила (1680 рублей).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вакцинотерапия бактериальными вакцинами Иммуновак-ВП-4 бронхо-муналом может быть включена в комбинированную терапию ХОБЛ и Б А в амбулаторную практику врачей пульмонологов и Аллергологов-иммунологов для профилактики ОРЗ, частых обострений персистирующей инфекции при БА и ХОБЛ.

2. Показаниями для назначения бактериальных вакцин Иммуновак-ВП-4 и бронхо-мунала служат: рецидивирующие ОРЗ, обострение ХОБЛ и хронического сопутствующего бронхита при БА более 3 раз в год; и/или особенности иммунного статуса больных (изменение соотношения иммунорегуляторных популяций CD4+, CD8+, НК-клеток, повышения уровня IgE, и IgM, активизация фагоцитарного звена иммунитета, снижение показателей интерферонового статуса). ^ v

3. Проведение комбинированного назально-подкожного метода введения Иммуновак-ВП-4 эффективно и безопасно; может быть рекомендовано в терапии взрослого работоспособного контингента больных БА и ХОБЛ.

4. При недостаточном клиническом эффекте от проведения 1-го курса вакцинации Иммуновак-ВП-4: наличии ОРЗ, обострений инфекций верхнего и нижнего отделов респираторного тракта, рекомендуется проводить 2-ой и 3-ий курсы вакцинации Иммуновак-ВП-4 комбинированным назально-подкожным методом до достижения долговременной клинической ремиссии или контролированного течения БА и ХОБЛ, улучшения качества жизни, что является актуальной задачей здравоохранения всех стран (GINA2006r.)