Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при лечении в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

Ермаковская Ольга Викторовна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ПРИ ЛЕЧЕНИИ В АМУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14 00 43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 162808

Благовещенск, 2007

003162808

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Башкатов Василий Антонович кандидат медицинских наук, доцент Третьякова Наталья Александровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет Россздрава

Защита диссертации состоится «13» ноября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 003 01 при ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава (675000, г Благовещенск,ул Горького, 95)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Амурская ГМА Россздрава (675000, г Благовещенск, ул Горького 101)

Автореферат разослан «12» октября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

Нарышкина С В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время заболеваемость болезнями системы органов дыхания занимает первое место у взрослого населения, и рост заболеваемости продолжается, в первую очередь это касается ХОБЛ и БА Эти заболевания представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002, Хроническая обструкгивная болезнь легких Федеральная программа, 2004)

С возрастом для большинства больных повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ИБС и АГ Связь между ХОЗЛ и ЗССС может быть проиллюстрирована следующими наблюдениями около 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ИБС, артериальной гипертонией или сердечной недостаточностью, сочетание ИБС и БА в старших возрастных группах встречается в 62 8% случаев, а среди лиц 75 лет и старше в 84 3% (Дворецкий Л И , 2003, Кароли И А , Ребров А П , 2005)

ХОЗЛ и ЗССС, как любое хроническое заболевание, влияют на все стороны жизни пациента Ни один из традиционных клинико-функциональных показателей не дает понятия о том, как больные переносят свое заболевание Использование в исследовании такого инструмента, как показатели КЖ, помогает всесторонне оценить проблемы пациента, обеспечить индивидуальный подход. Такой подход позволяет изучить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, его мнение о степени своего общего благополучия (Белевский А С , 2004, Сенкевич Н Ю, Ханова Ф М, Сафрыгин К Ф , 2002, Астафьева Н Г , Храмов В В , Кобзев Ю А , 2006)

В настоящее время ведется поиск и внедрение эффективных методов терапии больных этой группы на амбулаторно-поликлиническом этапе Только рациональное сочетание лекарственной и немедикаментозной терапии дает возможность повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий (Пономаренко ГН., 1999, Клячкин JIM, 1997, Середа ВП, 2006, Малявин А Г, 2005)

Исследование параметров КЖ у больных ХОЗЛ является актуальным, так как позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека (его физического, психологического, социального функционирования) при изучении различных способов лечения и эффективности программ реабилитации в амбулаторных условиях (Fmnerty J Р, Keeping I, Bullough 1, Jones J 2001, Чучалин А Г , Белевский А С , Смоленов И В , 2004,)

Цель исследования Оценить влияние лечебно-реабилитационных мероприятий и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы на

качество жизни больных ХОБЛ и БА в амбулаторно-поликлинических условиях

Задачи исследования

1 Оценить клинико-анамнестические параметры у больных ХОБЛ и БА в обследуемых группах больных

2 Исследовать КЖ больных ХОБЛ и БА в зависимости от пола, возраста, индекса курения, социального положения и образования, степени тяжести заболевания, наличия СЗССС

3. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения на

показатели КЖ больных ХОБЛ и БА, ассоциированных с ЗССС 4 Изучить особенности течения заболевания, частоту и длительность утраты трудоспособности, госпитализации у больных ХОБЛ и БА в зависимости от степени тяжести заболевания и выполнения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий

Научная новизна исследования Научная новизна диссертационной работы заключается в том, что в ней впервые в амбулаторно-поликлинических условиях проведено изучение клинической картины, диагностики и лечения ХОБЛ и БА, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Комплексная оценка качества жизни у больных ХОБЛ и БА с использованием общего вопросника MOS SF-36 и специализированных -SGRQ и AQLQ при динамичном двухлетнем наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях свидетельствует о том, что лечебно-реабилитационная терапия беродуалом и ингаляционными глюкокортикоидами в сочетании с физиотерапевтическими методами и лечебной физкультурой позволяет значительно снизить показатели временной нетрудоспособности, частоту вызовов скорой медицинской помощи и госпитализации в стационары, достигнуть в более короткие сроки ремиссии заболевания При этом значительно улучшаются физическая, психологическая и социальная составляющие качества жизни

Разработка и внедрение в клиническую практику лечебно-реабилитационных мероприятий по лечению и профилактике ХОБЛ и БА, ассоциированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяет осуществлять контроль над течением заболевания и тем самым предотвращать прогрессирование ХОБЛ и БА и развитие осложнений

Практическая значимость работы

Полученные данные о влиянии СЗССС на КЖ больных ХОБЛ и БА дадут возможнрсть повысить эффективность и выполнять своевременную коррекцию проводимого лечения, осуществлять более полный контроль над течением заболевания Результаты данной работы позволяют оценить практическую значимость исследования КЖ у больных ХОБЛ и БА при применении ЛРМ в амбулаторно-поликлинических условиях, как одного из критериев эффективности проводимой терапии

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1 Оценку КЖ у больных БА и ХОБЛ целесообразно проводить с помощью общего вопросника SF-36 и специализированных AQLQ и SGRQ

2 Показатели КЖ больных БА и ХОБЛ находятся во взаимосвязи с полом, возрастом, социальным положением и уровнем образования, индексом курения, тяжестью заболевания, наличием СЗССС, способом лечения

3 Применение в лечении комбинированного бронхолитического препарата Беродуала у больных ХОБЛ и ИГКС при БА позитивно влияет на параметры общего и специфического КЖ

4 Использование при диспансерном наблюдении больных БА и ХОБЛ комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий высоко эффективно в достижении ремиссии заболевания, благоприятной динамики течения болезни

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы представлены на IV Российско-китайском фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2007), VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в будущее» (Благовещенск, 2007), XV Русско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена (Благовещенск, 2007), Научно-практической конференции муниципального учреждения здравоохранения Свободненская поликлиника №1 (г Свободный, 2006г),

Результаты исследования применяются в лечебном процессе муниципального учреждения здравоохранения Свободненской поликлиники №1 Амурской области Материалы исследования используются при проведении занятий, «круглых столов» для врачей практического здравоохранения Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО Амурской медицинской академии Росздрава

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Одна из них в реферируемом журнале

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, IV глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (164 отечественных и 155 иностранных источников)

Диссертационная работа проиллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью исследования и для реализации поставленных задач в 2004-2005гг в условиях МУЗ Свободненской поликлиники №1 было обследовано 60 больных БА и 60 больных ХОБЛ

Контрольную группу составили 30 респондентов, отобранных случайным образом, не имеющих бронхолегочной патологии, статистически сопоставимых по половозрастной структуре с обследуемыми больными Критериями включения больных в исследование были

1 Диагноз ХОБЛ, БА подтвержден Фаза стабильного течения заболевания

2 Отсутствие психических заболеваний, оказывающих влияние на оценку КЖ

3 Возраст респондентов зрелый (старше 20 лет) и пожилой (старше 65 лет)

4 Наличие согласия на участие в исследовании

Обследование больных проводилось с применением общеклинических, лабораторных, инструментальных методов исследования.

При постановке диагноза руководствовались рекомендациями Международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ -10), рекомендациями GINA (Бронхиальная астма Глобальная стратегия 2002), Федеральной программы по хронической обструктивной болезни легких (2004), международной концессии GOLD (Хроническая обструктивная болезнь легких Глобальная инициатива 2005) и отраслевых стандартов «Протокол ведения больных Хроническая обструктивная болезнь легких 2003» и «Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой 2004»

По тяжести основного заболевания были подобраны сопоставимые группы с равным количеством легкой, среднетяжелой, тяжелой БА и ХОБЛ

У больных БА смешанная форма диагностирована в 68,3% случаев, неаллергическая форма БА - в 13,3%, аллергическая форма БА - 18,3% от общего числа больных БА, смешанный тип ХОБЛ зарегистрирован у 65%, бронхитический - 20%, эмфизематозный - 15% больных

Средний возраст начала заболевания больных БА составил 37,1±2,1 года, ХОБЛ - 39,4±11,5 года

Сопутствующая сердечно-сосудистая патология диагностирована у половины обследованных больных артериальная гипертензия установлена у 30 (50%) больных БА и 27 (47%) больных ХОБЛ, ИБС - у 10 (16,7%) и 10 (16,7%) соответственно Диагноз ИБС и АГ устанавливался на основании Российских рекомендаций Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов 2004г

Средний возраст больных БА составил 47,3±2,4 года, у больных ХОБЛ он равнялся 60,2±3,2 года

В группе больных БА женщин было 31 чел (51,7%), мужчин - 29чел (48,3%), у больных ХОБЛ преобладали мужчины - 42чел (70%), женщин было 18чел (30%)

Семейное положение в группах равное около трети пациентов холосты или разведены Зарегистрировано больше лиц, имеющих начальное и среднее

образование, занимающихся физическими видами труда у больных БА — 68,3%, ХОБЛ-81,7%

В отношении к лечению имелись явные различия число больных БА, регулярно и дисциплинированно выполняющих лечебно-профилактические рекомендации, было больше в 3,2 раза (на 45%), в сравнении с группой больных ХОБЛ

Функция внешнего дыхания оценивалась на спироанализаторе «8р1Г0Э1Й -3000» (Япония) по общепринятой методике, для оценки пиковой скорости выдоха выполнялась пикфлоуметрия с использованием портативного пикфлоуметра «МюгоРеак» (Южная Корея)

Рентгенологическое исследование включало крупнокадровую флюорографию, либо рентгенографию легких в двух проекциях

Комплексное ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате «Ьо§^-400» РЯОСРМ (Япония) по стандартной методике

Исследование сердечной деятельности проводилось на аппарате «ЭКГ-3/6Т-01 «Альтон» (Москва) и «Кардиотехника - 4000 АД» (Санкт-Петербург) - аппаратно-программном комплексе с цифровой записью суточной ЭКГ

Обследование больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы проводилось соответственно с рекомендуемыми стандартами обследования в амбулаторно-поликлинических условиях

Для оценки эффективности осуществляемых ЛРМ использованы показатели, отражающие характер течения заболевания

Анализ числа дней и случаев временной нетрудоспособности осуществлялся по данным «Книг регистрации листов нетрудоспособности» (ф.ОЗб/У) и «Сведений о причинах временной нетрудоспособности» (ф 16-ВН)

Сведения о частоте и длительности госпитализации больных в отделения круглосуточного стационара МУЗ Свободненской городской больницы и специализированное пульмонологическое отделение Амурской областной Юшнической больницы получены из «Медицинских карт стационарного больного» (ф 003/у), «Карт выбывших из стационара» (ф 066/у), данные о частоте и длительности госпитализации в дневной терапевтический стационар поликлиники - из «Карт больного дневного стационара поликлиники» (ф №003-2/у-88)

Наличие стойкой утраты трудоспособности, степень и время определения инвалидности устанавливалось по информации «Книг протоколов заседаний бюро МСЭ» (ф 07-03) г Свободного Амурской области

Обращаемость за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение исследовалась по данным, содержащимся в «Медицинских картах амбулаторных больных» (ф 025/у) и спискам больных, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение в 2003-2006г

Информация о курсах физиолечения, ЛФК, массажа, фитотерапии, проведенных больным, получена из специально разработанных и заполняемых «Карт реабилитации больного ХОЗЛ»

Для оценки параметров КЖ использовались русскоязычные версии опросников: общий опросник «MOS SF-36 - Краткий медицинский опросник» (Médical Outcome Study Short Form-36) и специальные: «SGRQ - Опросник Госпиталя Святого Георгия» (St. George s Hospital Respiratory Questionnaire), «AQLQ - Опросник качества жизни с астмой» (Asthma Quality Life Questionnaire), самостоятельно заполнявшиеся больными, за период наблюдения дважды: до и через 2 года от начала исследования. При проведении анкетирования все больные ХОБЛ и БА находились в фазе стабильного течения заболевания.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы Statistica v.6.0. (StatSoft, Inc., 1984-2001). Достоверность измерений сравниваемых показателей анализировалась непараметрическими методами между двумя независимыми выборками -критерием Вилкоксона-Манна-Уитни, между двумя взаимосвязанными выборками - парным критерием Вилкоксона. Наличие связи между явлениями устанавливалась с помощью корреляционного анализа, рассчитывая коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Полученные результаты представлены как среднее значение признака ± среднее квадратическое отклонение (M±SD). Критический уровень достоверной нулевой статистической гипотезы был принят 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования КЖ больных ХОБЛ и БА, полученные при помощи опросника SF-36, при сравнении с группой здоровых респондентов наглядно продемонстрировали негативное влияние БА и ХОБЛ на КЖ больных, что проявилось достоверным снижении значений всех доменов по отношению к контрольной группе, р<0,001 (рис.1).

PF RP BP GH VT SF RE МН

а БА □ ХОБЛ @ группа контрольная

Рис.1 Показатели КЖ больных БА и ХОБЛ и здоровых респондентов

У больных ХОБЛ по сравнению с больными БА хуже параметры доменов «физическая активность»: 46,47±6,5 при БА и 41,8±9,5 при ХОБЛ и «роль физических проблем»: 36,98±Ю,5 и 37,21±8,4 соответственно. Это указывает на то, что достоверно меньшую физическую нагрузку больные ХОБЛ способны выполнять и физические проблемы со здоровьем в относительно большей степени ограничивают их повседневную жизнь. В то же время

пациенты ХОБЛ оценивают состояние своего здоровья и социальную активность выше, а свое психоэмоциональное состояние более спокойным и это проявилось некоторым ростом значений доменов «общее здоровье», «социальная активность», «психическое здоровье» в сравнении с больными БА.

Исследование динамики КЖ при утяжелении заболевания выявило снижение параметров по всем доменам опросника вР-Зб по отношению к показателям контрольной группы с высокой степенью достоверности (рис.2).

| 80 ----

РР ЯР ВР вн \Л" БР ЯЕ МН

—♦— БА легкая -я— БА среднетяжелая

БА тяжелая ХОБЛ легкая

-*— ХОБЛ среднетяжелая -•— ХОБЛ тяжелая группа контрольная

Рис. 2 Показатели КЖ больных БА и ХОБЛ в зависимости от тяжести

заболевания.

С утяжелением заболевания значимо ухудшаются параметры КЖ, характеризующие физическое состояние здоровья («физическая активность», «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «болевые ощущения», «общее восприятие здоровья»), но в большей степени отмечалось ухудшение критериев КЖ, характеризующих психический статус («жизнеспособность», «социальная активность», «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», «психическое здоровье»). Установлено, что м инимальное изменение параметров КЖ наблюдалось у больных с легким течением заболевания и в значительно большей степени при тяжелом течении.

Результаты интервьюирования выявили изменения исходных показателей КЖ больных БА и ХОБЛ в зависимости от наличия СЗССС

—.— БА без ЗССС БА с ЗССС

—л— ХОБЛ без ЗССС —*— ХОБЛ с ЗССС —«— группа контрольная

Рис. 3 Влияние сопутствующих ЗССС на КЖ больных ХОБЛ и БА.

Полученные результаты наглядно продемонстрировали, что ассоциация с ЗССС ухудшает все аспекты жизнедеятельности человека, страдающего БА и ХОБЛ

'ВьГявлено статистически достоверное снижение показателей КЖ больных БА по доменам «физическая активность» (р<0,01), «роль физических проблем» (р<0,05), что говорит о снижении физической составляющей здоровья и об осознании роли физических проблем в ограничении повседневной жизнедеятельности Значимо ухудшились домены «болевые ощущения» и «роль эмоциональных проблем», отражающие ухудшение эмоционального состояния человека, страдающего хроническим заболеванием

Установлено, что по всем доменам значения показателей КЖ больных ХОБЛ, не имеющих СЗССС, лучше значений КЖ больных ассоциированных с ЗССС Однако достоверные различия между группами выявлены по шкалам «физическая активность» (р<0,05) и «болевые ощущения» (р<0,0001) У больных ХОБЛ, ассоциированной с ЗССС, достоверно хуже физическое состояние здоровья и больше испытывается болевых ощущений, что ухудшает КЖ

При изучении с помощью опросника БР-Зб динамики КЖ в зависимости от пола больных ХОБЛ и БА установлено, что КЖ у женщин по сравнению с мужчинами ниже Данные исследования отражают более высокий уровень физической и социальной активности, а также наличие меньшего влияния эмоциональных проблем на повседневную деятельность у мужчин по сравнению с женщинами

Выявленная тенденция прослежена при использовании специальных опросников АОЬО и БОКС? По данным опросника А()ЬС> выявлено существенное ухудшение домена «Эмоции» у женщин с БА (р<0,01), подтверждающее, что ими больше уделяется внимания своему здоровью, что отразилось на показателях КЖ

При изучении влияния возраста на показатели КЖ с помощью опросника 8Р-36 было отмечено, что с увеличением возраста больных БА и ХОБЛ происходит достоверное снижение общего КЖ по всем шкалам опросника (р<0,001) У больных БА и ХОБЛ пожилого возраста выявлено наибольшее снижение показателей доменов «роль физических проблем», «общее здоровье», «социальная активность», «роль эмоциональных проблем», которое можно объяснить ухудшением переносимости физических нагрузок, накоплением сопутствующей патологии, уменьшением профессиональной активности

У больных ХОБЛ зрелого возраста показатели КЖ достоверно лучше по сравнению с КЖ больных БА по большинству доменов «роль физических факторов», «общее здоровье», «жизнеспособность», «социальная активность», «роль эмоциональных проблем», «психическое здоровье» Исключение составил показатель домена «телесная боль» Возможно, отсутствие у больных ХОБЛ приступов удушья, часто беспокоящих больных БА, позволяет им дольше сохранять физическую активность,

психоэмоциональный статус и активную жизненную позицию В группах лиц пожилого возраста сохранялось значимое превышение параметров КЖ больных ХОБЛ по доменам «физическая активность» и «социальная активность»

Динамика специфических показателей КЖ больных БА и ХОБЛ с использованием опросников АС>ЬС> и 5ОЯ0 подтвердила достоверное их ухудшение с увеличением возраста

При проведении сравнительной оценки уровня КЖ больных БА и ХОБЛ в зависимости от социального положения и образования сделан вывод, что у лиц с высшим образованием, как правило, занимающихся интеллектуальным трудом, уровень КЖ выше по большинству показателей в сравнении с пациентами, имеющими среднее образование, занятыми физическими видами трудовой деятельности В группах больных БА и ХОБЛ со средним образованием, занятыми физическим трудом, установлено снижение показателей «физическая активность» и «роль физических проблем», что можно объяснить более высокой физической нагрузкой и повышением из-за этого роли физических проблем в ограничении их повседневной жизнедеятельности Параметры «социальная активность», «роль эмоциональных проблем», «психическое здоровье» несколько ниже в группе больных БА со средним образованием, в группе больных ХОБЛ данная тенденция не зарегистрирована Достоверное снижение уровня КЖ по всем показателям зарегистрировано только у лиц не работающих, в тч и по причине инвалидности

Среди внешних факторов риска ХОБЛ главным, несомненно, является курение Проведен анализ динамики параметров КЖ больных БА и ХОБЛ в зависимости от ИК и тяжести заболевания ИК больных БА легкого течения составил 5,81±1,5, средней тяжести - 4,2±0,8, тяжелой - 5,7±0,9 пачек/год Учитывая, динамику невысокого ИК у больных БА, можно сделать вывод о том, что больные БА осознают наносимый табаком вред и необходимость прекращения курения, а также, что чем тяжелее протекает БА, тем меньшее количество больных позволяют себе курить

У больных ХОБЛ легкого течения ИК равен 15,93±6,75, среднетяжелого - 31,7±14,18, тяжелого - 44,61±19,06 пачек/год Между ИК и степенью тяжести заболевания установлена прямая корреляционная связь, г = 0,52, р<0,05 Сделан вывод, что больные ХОБЛ не связывают тяжесть заболевания с курением, а потому необходима активная разъяснительная работа

Сравнивая параметры КЖ больных ХОБЛ с ИК от 10 - до 24 пачек/год и от 25 - до 82,5 пачек/год, выявлено ухудшение показателей КЖ с ростом ИК (р<0,001) С увеличением ИК и утяжелением заболевания в большей степени ухудшаются параметры доменов «социальная активность», «роль эмоций», «роль физических факторов» и «общее здоровье» Показатели всех доменов опросника с ростом ИК снижаются, отражая увеличение общего

дистресса у больных

Таким образом, на основе полученных данных можно утверждать, что курение ухудшает общее и специфическое КЖ, отрицательно влияет на

физическую, социальную и психоэмоциональную сферы жизни больных ХОБЛ

Поиск и внедрение эффективных методов терапии больных ХОБЛ и БА на амбулаторно-поликлиническом этапе является важной задачей

В процессе данного исследования с целью повышения эффективности ЛРМ осуществлялось сочетание медикаментозной и немедикаментозной терапии Зная, что потенциал преодоления болезни позитивно влияет на качество противорецидивного лечения, а в долгосрочной перспективе - на эволюцию заболевания, добиваясь установления контакта с больным и появления у него желания следовать врачебным указаниям в полном объеме, в комплексную программу лечения и реабилитации включались психотерапевтические методики, применялись образовательные программы, проводилась антитабачная пропаганда и разъяснительная работа о сущности заболевания Постоянно убеждая больного, что одной из составляющих процесса преодоления болезни является целенаправленный и организованный труд самого больного, в системе реабилитации использовали самые различные методы терапии Пациенты индивидуально обучались комплексам физических упражнений, дыхательной и звуковой гимнастики, элементам самомассажа и спорта, процедурам закаливания и трудотерапии, получали рекомендации по рациональному лечебному питанию Больным с сочетанной кардиореспираторной патологией индивидуально проводилось постепенное повышение тренирующих нагрузок, нарастающих по интенсивности физических упражнений В лечебно-реабилитационную программу больных ХОБЛ и БА включались средства физиотерапии, повышающие эффективность лечения, обладающие последействием и эффектом вторичной профилактики в отношении обострений При отсутствии противопоказаний использовался потенциал санаторно-курортного лечения Врачом-реабилитологом, физиотерапевтом, инструктором ЛФК осуществлялось динамическое наблюдение за больными

Конечной целью программы реабилитации больных ХОБЛ и БА являлось улучшение КЖ за счет уменьшения выраженности респираторной симптоматики, увеличения толерантности к физической нагрузке, снижения частоты и длительности госпитализаций и потребности обращения к врачу

КЖ больных ХОБЛ, полумающих бронхолитический препарат Беродуал

С целью проведения анализа динамики параметров КЖ за период двухлетнего применения в амбулаторно-поликлиническом лечении ингаляционного комбинированного бронхолитика, 60 больных ХОБЛ были разделены на 4 группы по 15 человек в каждой Анализируемые группы больных были сопоставимы по половозрастному составу по тяжести течения заболевания, при этом больные 3-ей и 4-ой группы имели сопутствующие ЗССС, а больные 2-ой и 4-ой группы в составе комплексного патогенетического лечения получали Бр

По результатам анкетирования установлено, что исходные показатели КЖ, полученные при помощи опросника ББ-Зб, имели достоверные различия только по домену «болевые ощущения» между 1 и 3 (р<0,05), 2 и 4 группами больных ХОБЛ (р<0,05).

Данные сравнительного анализа параметров КЖ, полученных через 2 года использования в лечении Бр, продемонстрировали, улучшение большинства показателей КЖ в обеих группах с высокой степенью достоверности. К концу исследования у больных произошло снижение роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, улучшились физическая активность и психосоциальный статус. Наибольшее позитивное влияние терапия Бр оказывала на КЖ больных ХОБЛ без СЗССС.

Отмечено, что динамика показателя домена «болевые ощущения» в группе больных ХОБЛ, не имеющих СЗССС, отсутствовала, а в группе пациентов ХОБЛ с наличием СЗССС имелась тенденция его улучшения с 52,81±10,65 - до 56,42±6,34. Вероятно, уменьшение ограничений, длительно накладываемых заболеванием на жизнь больного, также приводит и к уменьшению болевых ощущений.

Полученная тенденция подтверждена данными специального вопросника БвЯО (рис. 4).

■5 80

2 эр - без ЗССС-нач. 2 гр - без ЗССС-кон. \ 4гр - с р1 \ зссс- нач. 4гр-с ЗССС-кон. рг

■ симптомы 58.85 49,2 0,006 72.4 64,13 0,02

О активность 37,21 33,15 0,07 53,64 50,83 0,06

N влияние 37,15 33,96 ! 0,06 51,87 50.12 0,73

□ общий балл 40,77 | 37,17 | 0.04 57,01 52,95 0,37

Рис. 4 Динамика показателей КЖ больных ХОБЛ, получавших Бр.

Примечание: рг достоверность различий 2 группы между исходными данными и через 2года; рг - достоверность различий 4 группы между исходными данными и через 2 года

У больных, получавших Бр, зарегистрировано улучшение КЖ по всем шкалам вопросника и то, что средние значения показат елей КЖ ниже у пациентов с СЗССС. Регулярная бронхолитическая терапия позволила добиться уменьшения выраженности респираторной симптоматики, что отразилось достоверным снижением показателя шкалы «симптомы».

Средние значения отдельных показателей КЖ в группах больных ХОБЛ, не использовавших в лечении Бр, либо остались практически на прежнем уровне («физическая активность», «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «жизнеспособность», «психическое здоровье»), либо

наметилось их ухудшение у больных с СЗССС («общее здоровье» с 35,24±6,53 - до 34,49±4,67, «социальная активность» с 37,0±9,2 - до 35,66±13,45) Только по двум доменам в обеих группах произошло некоторое улучшение показателей КЖ «роль эмоциональных проблем» и « болевые ощущения» (р>0,05) Это объясняется тем, что с каждым больным, принявшим участие в исследовании, проводилась постоянная учебно -просветительская работа, в лечебно-реабилитационную программу включались средства физиотерапии, массажа, комплексы лечебной физкультуры, лечебное питание, которые внесли весомый вклад в процесс лечения и реабилитации больных, использовались методики психотерапевтического воздействия с целью установления контакта и завоевания доверия пациента

Исследование, проведенное с применением вопросника вСЯО, у больных ХОБЛ, не использовавших в лечении Бр, продемонстрировало ухудшение показателей всех доменов (р<0,05) «симптомы», указывающего на усиление степени выраженности респираторных расстройств, «активность», характеризующего увеличение ограничений физической активности, домена «влияние», указывающего на нарастание психологических проблем, связанных с ХОБЛ, и в целом возрастание негативного влияния ХОБЛ на состояние здоровья больных Причем в группе больных ХОБЛ, имеющих СЗССС, показатели всех доменов меньше в сравнении с показателями КЖ больных без СЗССС (р<0,01), что характеризует влияние СЗССС на КЖ больных ХОБЛ как отягощающее

При проведении сравнительного анализа показателей КЖ по данным вопросника БР-Зб между группами больных, получавших Бр и отказавшихся от его применения, установлено, что у больных ХОБЛ, получающих Бр, были достоверно более высокие параметры доменов «общее здоровье», «жизнеспособность», «психическое здоровье», а в группе больных ХОБЛ без СЗССС - еще и домена «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности»

Таким образом, в исследовании установлено позитивное влияние Бр на КЖ больных ХОБЛ, которое проявилось уменьшением степени выраженности респираторной симптоматики, снижением роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, повышением физической активности и улучшением психосоциального статуса

Показатели КЖ у больных БА, получающих ингаляционный глнжокортикоид Беклометазона дипропионат

Для изучения динамики параметров КЖ под влиянием длительного применения в лечении ИГКС «Беклометазона дипропионата», 60 больных БА были разделены на 4 сопоставимые группы больные 3 и 4 группы имели СЗССС, 2 и 4 группы в составе комплексного лечения получали БД

По исходным данным вопросника БР-Зб, установлено, что между группами больных БА имеются достоверные различия между 1 и 3, 2 и 4

группами больных в показателях доменов «роль физических проблем», «болевые ощущения», что указывает на ограничение физической активности и субъективных болевых ощущений в большей степени у больных с СЗССС.

Сравнительный анализ параметров КЖ больных БА по данным опросника БР-Зб, показал достоверное улучшение доменов, характеризующих физическое состояние («физическая активность», «роль физических проблем», «общее восприятие здоровья») и психосоциальный статус («жизнеспособность», «социальная активность», «роль эмоциональных проблем», «психическое здоровье») у пациентов, длительно получавших БД. Установлено, что средние значения доменов больных БА с СЗССС несколько хуже в сравнении с параметрами доменов больных без СЗССС, но достоверно лучше по отношению к исходным данным.

Положительная динамика всех шкал вопросника А<ЗЬ<5 больных БА, долговременно получающих БД, указывала, что произошло значимое повышение (р<0,001) физической активности, уменьшение выраженности симптомов БА, улучшение эмоционального фона, уменьшение влияния окружающей среды (рис.5).

■ симптомы 3,72 4,36 0.0006 3,57 4.11 0,0002

□ активность 3,65 4,19 0,001 2.94 3,56 0,0005

в эмоции 3.2 3,9 0,0005 2.9 3,42 0,005

£3 окружающая среда 3,72 4,31 0,002 ' 3.41 3,98 0,009

33 общий балл 14,42 16.73 \ 0.0005 12,83 15,07 | I0.0004

Рис. 5 Показатели КЖ больных БА, получавших ИГКС.

Примечание: р,- достоверность различий 2 группы между исходными данными и через 2

года; р; - достоверность различий 4 группы между исходными данными и через 2 года

При анализе параметров КЖ, полученных при помощи вопросника 5Р-36 в конце исследования, у больных БА без СЗССС, не использовавших БД, не выявлено существенных различий по большинству шкал вопросника при сравнении с исходными данными. У больных этой группы при помощи методик физиотерапии, массажа, занятий лечебной физкультурой, лечебного питания, использования обучающих образовательных программ и санаторно-курортного лечения, удавалось поддерживать КЖ на исходном уровне.

В группе больных БА, имеющих СЗССС и не использовавших БД, напротив, прослеживалась тенденция ухудшения показателей КЖ опросника

5Р-36, достигшая статистически значимой степени по доменам «жизнеспособность» (р<0,001), «роль эмоциональных проблем» и «психическое здоровье» (р<0,05)

Данные опросника А0Ь<3 подтвердили полученные результаты в группе больных БА без СЗССС показатели КЖ не претерпели значимых изменений по сравнению с исходными, а у больных БА, ассоциированных с ЗССС, параметры КЖ достоверно ухудшились по большинству доменов усугубились выраженность симптомов заболевания (р<0,05) и толерантность к факторам окружающей среды (р<0,01), снизилась переносимость физических нагрузок (р<0,05) Негативные изменения эмоционального состояния больных не достигли степени статистической достоверности

Сравнение параметров КЖ больных БА 1 и 2, 3 и 4 групп, полученных с помощью опросника БР-36 в конце исследования с целью выявления доменов, подвергшихся изменениям в большей степени под влиянием применения в лечении ИГКС, было установлено, что у больных БА без СЗССС, получавших БД, достоверно улучшились параметры доменов «общее здоровье», «жизнеспособность» и «психическое здоровье», а в группе больных БА, имеющих СЗССС, - доменов «общее здоровье», «роль эмоциональных проблем» и «психическое здоровье»

Полученные данные позволяют утверждать, что лечение ИГКС у больных БА оказывает положительное влияние, улучшая общее самочувствие пациентов, уменьшая выраженность респираторной симптоматики, повышая физическую активность и психоэмоциональное состояние Ассоциация БА с ЗССС оказывает отягощающее воздействие на КЖ пациентов, способствуя существенному падению состояния жизненного тонуса, увеличению эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности и ухудшению психического здоровья Комплекс осуществляемых ЛРМ сдерживает значительное ухудшение параметров КЖ

Влияние ЛРМ на временную нетрудоспособность и частоту госпитализации в стационар больных ХОБЛ и БА

Для оценки динамики течения БА и ХОБЛ во взаимосвязи со степенью тяжести заболевания и ЛРМ исследована частота и длительность случаев ВН за период с 2003г - по 2005г по данным о ВН работающих больных легкого и среднетяжелого течения Больные с тяжелым течением заболевания либо имели группу инвалидности, либо были нетрудоспособного возраста. Работающие больные БА (п=30) и ХОБЛ (п=29) были подразделены на 4 группы В 1 и 2 группы включались больные с легким течением заболевания, в 3 и 4 группы - со среднетяжелым течением, при этом больные 1 и 3 групп выполняли все ЛРМ, а больные 2 и 4 групп не добросовестно относились к соблюдению ЛРМ

В конце исследования в 1 и 3 группах больных ХОБЛ и БА (выполнявших ЛРМ) выявлено сокращение количества случаев ВН и средней

длительности 1 случая ВН независимо от тяжести заболевания Различия между группами стали статистически значимы в 2005 году только у больных БА Установлено также, что с утяжелением заболевания возрастало количество случаев ВН в группах и длительности 1 случая ВН (р>0,05)

В дальнейшем были проанализированы показатели госпитализации в дневной стационар поликлиники и стационар круглосуточного наблюдения за период с 2003 г - по 2005г Прослежено количество госпитализаций и длительность I случая под влиянием степени тяжести заболевания и JIPM у больных среднетяжелого и тяжелого течения, так как пациенты с легким течением заболевания в стационары не госпитализировались Больные БА (п=40) и ХОБЛ (п=40) были подразделены на 4 группы каждые В I и 2 группы включены больные среднетяжелого, а во 2 и 4 группы - тяжелого течения заболевания, при этом пациенты 1 и 3 групп ответственно подходили к выполнению ЛРМ, а 2 и 4 групп выполняли не все ЛРМ

Анализ полученных данных выявил ежегодное уменьшение числа госпитализаций (р<0,05) и средней длительности 1 госпитализации (р<0,05) в дневной стационар поликлиники в группах больных ХОБЛ и БА, выполняющих ЛРМ, вне зависимости от тяжести заболевания

Установлен рост числа госпитализаций и средней длительности 1 госпитализации в группах больных, соблюдающих не все рекомендованные ЛРМ Различия между группами стали статистически значимы на втором году исследования

В группах выявлена тенденция увеличения госпитализаций и длительности лечения больного в стационаре при утяжелении заболевания

В течение 2003 - 2005 годов у больных ХОБЛ и БА в 1 и 2, 3 и 4 группах мало число случаев госпитализации в отделения круглосуточного стационара Отмечена тенденция увеличения средней длительности 1 случая госпитализации у больных тяжелого течения, не выполнявших ЛРМ Между 3 и 4 группами больных БА различия в длительности 1 случая госпитализации в 2005 году стали значимыми (р<0,05) Полученных данных недостаточно для утверждения о наличии влияния ЛРМ на показатели госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, необходимо продолжение исследования

Таким образом, изучение показателей госпитализации в отделения стационара дает возможность сделать вывод о положительном влиянии на них ЛРМ и установить тенденцию их ухудшения с утяжелением заболевания

Анализ динамики стойкой утраты трудоспособности у больных ХОБЛ и БА за период с 2004 - по 2006 годы позволил выявить негативность воздействия на больного СЗССС и отсутствия ЛРМ За этот период была впервые установлена стойкая утрата трудоспособности у 12 (10%) больных БА и ХОБЛ, из них 7 - имели СЗССС, а 11 - недобросовестно относились к выполнению ЛРМ Усиление тяжести инвалидности зарегистрировано у 5 больных ХОБЛ и БА, из них с СЗССС - 3, 4 пациента были > из числа

получивших ЛРМ не в полном объеме. Уменьшение тяжести инвалидности отмечено у 2 больных БА, добросовестно выполняющих ЛРМ.

Таким образом, исследование КЖ больных ХОБЛ и БА при динамическом наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет выявлять влияние заболевания и сопутствующей патологии на физическое, психоэмоциональное состояние больного и его социальный статус, дает возможность осуществлять более полный контроль над течением заболевания, устанавливать необходимость коррекции лечебно-реабилитационных мероприятий, повысить эффективность оценки проводимого лечения.

Положительное влияние ЛРМ на течение заболевания у больных ХОБЛ и БА, принявших участие в исследовании, подтверждено позитивной динамикой уровня артериального давления и показателей спирографии, уменьшением количества больных с превышением нормативов показателей липидного спектра крови, снижением числа вызовов скорой медицинской помощи. В результате осуществления ЛРМ 20% курящих больных отказались от курения, 32% пациентов уменьшили количество выкуриваемых сигарет, 80% - сократили потребление соли, 57% - продолжают регулярно проводить аэробные дозированные физические нагрузки.

Динамика параметров КЖ больных ХОБЛ и БА на фоне ЛРМ

Сравнительный анализ параметров КЖ, полученных с использованием опросника 5Б-36 в начале и конце исследования, выявил положительную динамику параметров большинства доменов у больных ХОБЛ и БА (рис. 6). во

| 55 — 50 45 40

35 ->-■

30 РР ЯР Г ВР вН | УТ ЭР ЯЕ МН

—Ф— БА - начало 46.47 37,21 58,53 33,12 43,5 33,2 ¡36.7 36.5 38,84

- -а - ХОБЛ - начало 41,8 36,98 57,27 35,1 43,43 36.56 35,92

—т!г— БА - коней 47,85 38,85 58,44 35,93 46,63 38,18 38,2 37.45 40,55 40.3

-Х- ХОБЛ - конец . 42,71 38,83 57,56 35,24 45.25\ 39,98

Рис. 6 Сравнительный анализ параметров КЖ больных ХОБЛ и БА,

принявших участие в исследовании. Исключение составляет домен «телесная боль», его средние значения остались на прежнем уровне.

В группе больных БА достоверно улучшились параметры доменов «общее здоровье» с 33,12±4,58 в начале - до 35,93±6,1 в конце исследования,

«социальная активность» с 33,2±11,9 - до 38,18±12,3, «психическое здоровье» с 36,5±7,9 - до 40,55±9,4 соответственно (р<0,05)

Таким образом, на основании данных использованных в исследовании вопросников можно утверждать, что при долговременном активном проведении разработанного комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях у больных ХОБЛ и БА, в том числе ассоциированных с СЗССС, значимо улучшаются физическая, психологическая и социальная составляющие ЮК

ВЫВОДЫ

1 Показатели физического, психологического и социального функционирования при ХОБЛ и БА достоверно ниже популяционной нормы, наступление ремиссии заболевания сопровождается улучшением параметров качества жизни и уменьшением выраженности бронхолегочной симптоматики

2 При ХОБЛ и БА, ассоциированными с сердечно-сосудистыми заболеваниями, отмечаются более низкие показатели качества жизни по сравнению с больными без сопутствующих заболеваний Это обусловлено более инвалидизирующим течением заболевания, приводящим к выраженным изменениям в функциональном и социальном статусах под воздействием сочетанной патологии

3 Снижение качества жизни у больных ХОБЛ и БА находится в пропорциональной зависимости от степени тяжести заболевания, длительности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы

4 Включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ длительной терапии комбинированным бронхолитиком Беродуалом и ингаляционным глюкокортикоидом Беклометазоном дипропионатом при БА достоверно уменьшает клинические проявления заболевания, улучшает течение заболевания, снижает показатели временной нетрудоспособности и частоту госпитализаций, улучшает параметры качества жизни

5 Разработанный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых на амбулаторно-поликлиническом этапе, включающий медикаментозную терапию и немедикаментозные (лечебно-физкультурные, физиотерапевтические методики восстановительного лечения, исключение факторов риска) средства, существенно улучшает качество жизни за счет изменения функционального и социального статусов пациентов и психологического реагирования на болезнь

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Параметры КЖ, полученные при помощи, как общего вопросника MOS SF-36, так и специализированных AQLQ и SGRQ, следует использовать, как необходимый критерий оценки состояния больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий

2 При изучении динамики течения ХОБЛ следует отдавать предпочтение сочетанию вопросников MOS SF-36 и SGRQ, при изучении БА -вопросников MOS SF-36 и AQLQ, как наиболее чувствительным инструментам к изменениям состояния больного

3 Больным ХОБЛ и БА, ассоциированных с заболеваниями сердечнососудистой системы, при лечении в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно осуществлять специально разработанный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, что позволяет улучшить течение заболевания и показатели качества жизни

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ермаковская О В , Рассказова Т А , Шеленок Л В, Юдина И В Влияние беклометазона дипропионата на качество жизни больных бронхиальной астмой // Сборник трудов VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в будущее», Благовещенск, 2007 - С

2 Ермаковская, О В Влияние беродуала на качество жизни в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких. // «Сибирский медицинский журнал» № 6 - С S6-3Z

3 Ermakovskaja О V Influence of various factors on quality of life of copd patients // IV Russia and China Medical Forum "Medical-biological bases of drug therapy m traditional east and up-to-date medicine" Blagoveshchensk 10-13 September, 2007 -C 119-120

4 Ermakovskaja О V Quality of life of chronic obstructive pulmonary disease patients with concomitant cardiovascular diseases during trearment in outpatient polyclinic // IV Russia and China Medical Forum "Medical-biological bases of drug therapy m traditional east and up-to-date medicine" Blagoveshchensk 10-13 September, 2007 - С 98-99

5 Ermakovskaja О V, Landyshev U.S Efficiency of medical-rehabilitation programs of regular medical check-up of copd patients // IV Russia and China Medical Forum "Medical-biological bases of drug therapy in traditional east and up-to-date medicine" Blagoveshchensk 10-13 September, 2007 - С 47-49

6 Landyshev U S, Ermakovskaja O.V. Influence of medical-rehabilitation actions to quality of life of patients with the bronchial asthma associated with cardiovascular diseases // XV Russia and Japan International Medical Forum, Moscow, 28-29 September, 2007 - С 48-50

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР - шкала физической боли ОН - шкала общего здоровья МН - шкала психического здоровья РИ - шкала физической активности

ЯЕ - шкала роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

ИР - шкала роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности

БР - шкапа социальной активности

УТ - шкала жизнеспособности (жизненный тонус)

АГ - артериальная гипертензия

БА - бронхиальная астма

Бр - беродуал

БД - беклометазона дипропионат

ВН - временная нетрудоспособность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь легких

ИГКС - ингаляционный глюкокортикоидный препарат

ИК - индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛРМ - лечебно-реабилитационные мероприятия МОС — максимальная емкость легких ОФВ1 - объем форсированного выдоха за одну секунду ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

СЗССС — сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Лицензия ЛР 020427 от 25 04 1997 г Подписано к печати 11 09 2007 Формат 60x84 1/16

Уч -изд л - 1,0 Тираж 100 экз Заказ 122 675005 г Благовещенск, ул Политехническая,86

В настоящее время распространенность болезней системы органов дыхания чрезвычайно высока и рост заболеваемости продолжается, в первую очередь это касается хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Эти заболевания представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа, 2005; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2006).

С возрастом у большинства больных ХОБЛ и БА повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ЗССС), таких как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония. Связь между хронической обструктивной болезнью легких и ЗССС может быть проиллюстрирована следующими наблюдениями: около 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ) или сердечно-легочной недостаточностью; сочетание ИБС и Б А в старших возрастных группах встречается в 62.8% случаев, а среди лиц 75 лет и старше в 84.3% (Дворецкий Л.И.,2003; Кароли И.А., Ребров А.П., 2005).

ХОБЛ и ЗССС, как любые хронические заболевания, влияют на все стороны жизни пациента. Ни один из традиционных клинико-функциональных показателей не дает представления о том, как больные переносят свое заболевание. Использование в исследовании такого инструмента, как показатели качества жизни, помогает всесторонне оценить проблемы пациента, обеспечить индивидуальный подход. Качество жизни позволяет изучить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, его мнение о степени общего благополучия (Сенкевич Н.Ю., Ханова Ф.М., Сафрыгин К.Ф., 2002; Белевский А.С., 2004; Астафьева Н.Г., Храмов В.В., Кобзев Ю.А., 2006) .

В настоящее время ведется поиск и внедрение эффективных методов терапии больных этой группы на амбулаторно-поликлиническом этапе. Только разумное сочетание лекарственной и немедикаментозной терапии дает возможность повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий (Клячкин JI.M., 1997; Пономаренко Г.Н., 1999; Малявин А.Г., 2005; Середа В .П., 2006;).

Исследование параметров КЖ у больных ХОБЛ является актуальным, так как позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека (его физического, психологического, социального функционирования) при изучении различных способов лечения и эффективности программ реабилитации в амбулаторных условиях (Finnerty J.P., Keeping I., Bullough I., Jones J. 2001; Чучалин А.Г., Белевский A.C., Смоленов И.В., 2004;).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить влияние на качество жизни комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при длительном амбулаторно-поликлиническом диспансерном наблюдении у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, ассоциированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинико-анамнестические параметры у больных ХОБЛ и БА в обследуемых группах больных.

2. Исследовать КЖ больных ХОБЛ и БА в зависимости от пола, возраста, индекса курения, социального положения и образования, степени тяжести заболевания, наличия сопутствующих ЗССС (СЗССС).

3. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения на показатели КЖ больных ХОБЛ и Б А, ассоциированных с СЗССС.

4. Изучить особенности течения заболевания, частоту и длительность утраты трудоспособности, госпитализации у больных ХОБЛ и БА, ассоциированных с СЗССС, в зависимости от степени тяжести заболевания и выполнения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна заключается в том, что впервые у больных бронхиальной астмой с СЗССС при проведении длительной базисной патогенетической терапии ингаляционными глюкокортикоидами, а у больных хронической обструктивной болезнью легких — комбинированным бронхолитиком - по клиническим данным и показателям лабораторно-инструментальных исследований (липидограммы, содержания глюкозы крови, электрокардиографии, ЭХО - кардиографии и др.) доказана эффективность длительного применения топических глюкокортикоидов у больных БА и беродуала у больных ХОБЛ.

Комплексная оценка качества жизни у больных ХОБЛ и БА с использованием общего вопросника MOS SF-36 и специализированных — SGRQ и AQLQ при динамичном двухлетнем наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях свидетельствует о том, что лечебно-реабилитационная терапия комбинированным бронхолитическим препаратом и ингаляционными глюкокортикоидами в сочетании с физиотерапевтическими методами и лечебной физкультурой позволяет значительно снизить показатели временной нетрудоспособности, частоту вызовов скорой медицинской помощи и госпитализации в стационары, достигнуть в более короткие сроки ремиссии заболевания. При этом значительно улучшаются физическая, психологическая и социальная составляющие качества жизни.

Разработка и внедрение в клиническую практику комплекса JIPM по лечению и профилактике ХОБЛ и БА, ассоциированных с СЗССС, позволяет осуществлять контроль над течением заболевания и тем самым предотвращать прогрессирование ХОБЛ и БА и развитие осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные о влиянии СЗССС на КЖ больных ХОБЛ и БА позволят проводить своевременную коррекцию патогенетического базисного лечения, осуществлять более полный контроль над течением заболевания. Комплексное исследование КЖ у больных ХОБЛ и БА при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛРМ) в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно использовать в качестве одного из критериев оценки эффективности проводимой терапии. •

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценку КЖ у больных Б А и ХОБЛ целесообразно проводить с помощью общего вопросника SF-36 и специализированных AQLQ и SGRQ.

2. Показатели КЖ больных Б А и ХОБЛ находятся во взаимосвязи с полом, возрастом, социальным положением и уровнем образования, индексом курения, тяжестью заболевания, наличием СЗССС, способом лечения.

3. Применение в лечении комбинированного бронхолитического препарата у больных ХОБЛ и ингаляционного глюкокортикостероида при БА позитивно влияет на параметры общего и специфического КЖ.

4. Использование при диспансерном наблюдении больных БА и ХОБЛ комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий высоко эффективно в достижении ремиссии заболевания, благоприятной динамики течения болезни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены и используются в пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы, Амурском областном реабилитационном астма-центре, муниципальном учреждении здравоохранения Свободненская поликлиника N1 и в учебном процессе на кафедрах ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы представлены на:

1. IV Российско-Китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007)

2. XV симпозиуме Японско-Российского фонда медицинского обмена (Благовещенск, 2007).

3. Научно-практической конференции муниципального учреждения здравоохранения Свободненская поликлиника N1 (г. Свободный, 2006г).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в„ местной, центральной и зарубежной печати, одна из них в реферируемом журнале.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (164 отечественных и 155 иностранных источников). Диссертационная работа проиллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Показатели физического, психологического и социального функционирования при ХОБЛ и БА достоверно ниже популяционной нормы контрольной группы, наступление ремиссии заболевания сопровождается улучшением параметров качества жизни и уменьшением выраженности бронхолегочной симптоматики.

2. При ХОБЛ и Б А, ассоциированными с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями, отмечаются более низкие показатели качества жизни по сравнению с больными без сопутствующих заболеваний. Это обусловлено более инвалидизирующим течением заболевания, приводящим к выраженным изменениям в функциональном и социальном статусах под воздействием сочетанной патологии.

3. Снижение качества жизни у больных ХОБЛ и Б А находится в пропорциональной зависимости от степени тяжести и длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

4. Включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ длительной терапии комбинированным бронхолитиком беродуалом и ингаляционным глюкокортикоидом беклометазоном дипропионатом при БА достоверно уменьшает клинические проявления заболевания, улучшает течение заболевания, снижает показатели временной нетрудоспособности и частоту госпитализаций, улучшает параметры качества жизни.

5. Разработанный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых на амбулаторно-поликлиническом этапе, включающий медикаментозную терапию и немедикаментозные средства (исключение факторов риска, лечебно-физкультурные и физиотерапевтические методики восстановительного лечения), существенно улучшает качество жизни за счет изменения функционального и социального статусов пациентов и психологического реагирования на болезнь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Параметры КЖ, полученные при помощи, как общего вопросника MOS SF-36, так и специализированных AQLQ и SGRQ, следует использовать, как необходимый критерий оценки состояния больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. При изучении динамики течения ХОБЛ следует отдавать предпочтение сочетанию вопросников MOS SF-36 и SGRQ, при изучении Б А -вопросников MOS SF-36 и AQLQ, как наиболее чувствительным инструментам к изменениям состояния больного.

3. Больным ХОБЛ и БА, ассоциированных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при лечении в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно осуществлять специально разработанный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, что позволяет улучшить течение заболевания и показатели качества жизни.

4. Критериями для оценки эффективности лечения ХОБЛ и БА с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца являются: частота сердечных сокращений, уровень систолического и диастолического артериального давления, показатель объема форсированного выдоха за первую секунду, параметры липидного спектра крови.