Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность сочетанного применения иммуномодуляторов и антиоксидантов в лечении больных возвратным ревмокардитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

рГ Б ОД

~ На правах рукописи

АЛИМОВ УЛУГБЕК САДЫКОВИЧ

УДК 616.002.77-0 97-085:477. 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯЮРОВ И АНТИОКСИДАНТОВ ВЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВОЗВРАТНЫМ РЕВМОКАРДИТОМ

14. 00. 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ - 1997

Работа выполнена в Первом Ташкентском Государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Р. А. Карабаева

Научный консультант:

кандидат биологических наук, М. В. Залялиева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. К. Бобоходжаев доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Насритдинова

Ведущее учреждение - Ташкентский педиатрический медицинских институт.

Защита диссертации состоится « » 1997 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д. 087. 01.01 при Первом Ташкентском Государственном медицинском институте (адрес: ул. Хамзы, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан —^^^^-----1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

М. Ш. Каримов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛПС'ТН

Актуальность проблемы. Ревматизм до настоящего времени сохраняет высокий удельный вес в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности больных в большинстве стран мира (Беневоленская Л.И., Брежезовский М.М.. 1988; Mufcoz S., 1986). Это заболевание остается важной социальной проблемой и в нашей республике (Карабаева P.A. с соавт., 1995: Камасов H.H., Куйлиев М.У.,1995). Поражение лиц молодого, трудоспособного воьрзста с тенденцией к хронлчеегх-му, неуклонно прогрессирующему течению (Анохин В.Н., 1983, Насонова В.А., 1984), определяет необходимость дальнейшего поиска нсзых подходов к лечений и профилактике ревматизма на основе углубленного изучения основных звеньев его патогенеза.

Известно, что у больных возвратным ревмокардитом (BP) формируется состояние вторичного иммунодефицита, при ведущей недостаточности Т-кдеточнсго звена ( Гариб Ф.Ю., 1978, 1.Л5; Борисова A.M., 1982: Елисеева М.Р.,1986: Hafez М. et al., 1988). В то же время установлено, что лечение антиревматическими препаратами пе приводит к нормализации количества иммунокомпетентных клеток, а в ряде случаев имеет место еае большее их угнетение (Гариб Ф.Ю., 1978, Борисова A.M., 1982, Гераснмюк П.П., 1986). 8 этой связи, заслуживают внимания исследования, посвященные изучению эффектив--ности применения иммуномодулягороз, в частности препаратов тимуса з комплексном лечении ревматизма (Выхавышок H.A., 1987; Азимова М.М.,1993; Саидова М.Ю., 1995).

В последние годы интенсивно изучается вопрос о роли активации процессов перекисного окисления липчдез (ПОЛ) клеточных мембран и нарушений антиоксидантной защиты (АОЗ) организма в патогенезе ревматических заболеваний (Агишева К.Н., 1985; Шилкина H.H. с соаят,, 1987; Салиев Т.С. с соавт., 1992: Мульдияров П.Я. с со-звт., 1993). Накоплению активных форм кислорода и липидных перекисей придается значительная роль в деструкции биополимеров соединительной ткани, поддержании воспалительных реакций в миокарде (Greeraald R.A. et al., 1980; Hess M.L., Manson H.N., 1985; Hon-bolsse ).C, et al., 1984). Все шире находят применение в клинике природное и синтетические антиоксиданты, обеспечивающие инактивации свободнорадикальных продуктов, а также стабилизацию клеточных мембран (Андрианов 8.П. с соавт., 1996; Будкова Е.А. с соавт.. 1995; Лядов И.И. с соавт., 1996).

В то же время клинические исследования посвященные изучению состояния ПОЛ и АОЗ при ревматизме недостаточны. Большой интерес представляет изучение характера изменений липидной пероксидации в

- г -

зависимости от состояния иммунного статуса организма, поскольку изменениям последней отводится центральное место в патогенезе заболевания. Опыт применения антиоксвдантов, в частности «-токоферола при ревматизме, также недостаточен, не изучено влияние витамина Е на основные иммунологические параметры больных. Спорным остается вопрос о характере влияния салицилатов и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) применяемых при ревматизме на процессы ПОЛ и антиоксидантный статус организма (Насы-ровх.м., фархутдинов Р.Р., 1985; Сорока Н.Ф. ссоавт.. 1990; Чайка Л.А.. 1996). Поэтому исследование влияния комплексной антиревматической терапии с включением антиоксиданта витамина Е и им-муномодулятора тималина на клинике-иммунологические параметры и состояние ПОЛ у бальных ВР, представляет несомненный интерес.

Цель исследования: Проведение сравнительной оценки эффективности применения тималина и витамина Е в комплексном лечении ВР, с учетом характера изменений ПСШ-АОЗ в сопоставлении с параметрами иммунного статуса больных.

Задачи исследования:

1. Изучить некоторые показатели ПОЛ и АОЗ у больных ВР в зависимости от степени активности, характера течения, давности заболевания и состояния гемодинамики.

2. Оценить состояние иммунного статуса больных ВР по отдельным показателям клеточного и гуморального иммунитета.

3. Исследовать динаыжу показателей ПОЛ и отдельных параметров иммунной системы в ходе традиционной антиревматической терапии.

4. Оценить влияние комплексной антиревматической терапии с включением тималина. витамина Е и их комбинации на изучаемые показатели и клиническое состояние бальных.

Б. Провести анализ соотношений иехду клиническими, отдельными иммунологическими показателями и состоянием ПОЛ у больных ВР в динамике лечения.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование показателей ПОЛ и основных параметров иммунной системы у больных ВР, показано накопление продуктов ПОЛ и угнетение антиоксидантного фермента ка-уааазы в сыворотке крови; установлена зависимость выраженности этих сдвигов от степени активности, характера течения заболевания. стадии недостаточности кровообращения, а также глубины Т-иммунодефицита.

Впервые исследовано влияние коыплексной терапии с вгслючением ишуномодулягора тимапина, природного антиоисиданта а- токоферола, а такяс их сочэтаяноге применения на изучаемы» показатели и клиническое состояние больных ВР. Обнаружено, что витамин Е оказывает подокитбльйое влияние на ишушсый статус Сольных, сооознно на Т-звено иммунитета, однако по шмуноксрригирукщеиу эффекту токоферол значительно уступает тиыалшгу. На основание сравнительной оцени* клшдао-теологической и биохимическом эффективное!® различных методов лечения, выявлен наибольший лечебный эффект со-четанного применений тимаяина и «-токоферола у Сольных ВР.

Практическая ценность работы

Коышюксьсе исследовании сосхоанао ШК, АСЕ и »««укпйго статуса может слудить дополнительным критерием в оценке степени активности ревматизма и контроля за эффективностью лечении. Выявленная значительная интенсификащш ПОЛ при активной ревматическом процессе, недостаточность аятноксидшшюго влияния традиционно применяемых антиревматических препаратов, служат основанием для включения в терапию заболевания антиоксидаптяых средетз. В кода работы дано патогенетическое и клиническое обоснованна сочетанчо-го примените! я-то:соферола и тнмалина, которое способствует повышения эффективности проводимого 1ссмплексного лечения ЬР.

Основные аоломенкя выносимые на защиту.

г. Усиление процессов ПОЛ и снижение ДОЗ у болыш.ч ВР, таено связаны с клиническими проявлениями заболевания, ока,кал ствпэнь активности ревматического процесса и выраяенность НК.

2. У больных ВР наблюдается Т-иммуннодефицигное состояние, значительное снижение количества Т-лимфоцитов, Ту-супресссров а Тд-хелперов; выявлена тесная отрицательная корреляционная зависимость между субпопуляциями Т-лимфоцитов и показателями пол.

3. Традиционная антиревматичаская терапия существенно не влияет на имеющиеся сдвиги в липндной пероксидащш и иммунном статусе больных.

4. Иммуномодулятор тималин и витамин Е являются средствами патогенетической терапии при лечении больных ВР.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании городского общества терапевтов (Ташкент,1993), итоговых научных конференциях Первого ТашГосМИ (Ташкент, 1335 гг.),

конференции молодых ученых Института иммунологии АН РУз (Ташкент, 1094), П' съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 1995). Результаты диссертационной работы внедрены в отделении ревматологии н

Республиканском ревматологическом центре клиники Первого ТашГосМИ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,■ практических рекомендаций. Указатель литературы включает 155 отечественных и 114 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование 110 больных BP (34 мужчин и 76 женщин) в возраите от 15 до 56 лет (средний возраст - 32,3 года), с длительностью заболевания от 1 года до 35 лет (средняя продолжительность заболевания - 12,4 года). Контрольную группу составили 20 здоровых доноров крови.

Диагноз активной фазы ревматизма устанавливался на основе критериев Джонса (пересмотренных в 1988 году), а также критериев ревматического кардита Нестерова А.И. (1964).

Больные BP были распределены на следующие группы: 1) По степени активности: I степень - 66 (60Z), ÏI степень 44 (4QJ) больных. 2) по характеру течения: непрерывно-рецидивирующее - 31 (28,2Z), затяжное - 43 (39.1Z), латентное - 36 (32.7Z) больных. 3) По состоянию гемодинамики: НК-0 - 4 (3,6%), НК I-IIA - 56 (50,9Z), 1!К ПБ-111 ст. - 50 (45,57.) больных.

У всех наблюдаемых больных имелись те или иные приобретенные пороки сердца, подтвержденные клиническими и инструментальными методами исследования. Среди них преобладали пациенты с митральными пороками сердца.

Содержание Т-лимфоцитов в периферической крови больных определяли по Jondal M. et al. (1972), В-лимфоцитов по Mendes N.F. et al. (1973). Количественное определение Тт- и Тр.- лимфоцитов проводилось по Moretta L. et al. (1976). Пул "О"-лимфоцитов, не несущих маркеров Т- й В-лимфоцитов, определяли косвенным методом (Froland S.S. et Natvlg G.В., 1973) путем вычитания суммы т- и В-лимфоцитов от 100%.

Содержание малонового диалъдегида (МДА) в сыворотке крови гпределяли по Андреевой Л.И. (1988); конъюгированных диенов (КД) и диенокетонов (ДК) по Гаврилову В.Б. и Мишкорудной М.И. (1983); активность каталазы крови по Королюку М.А. (1988).

В зависимости от вида проводимого лечении все наблюдаемые

нами больные BP были разделены на четыре группы, сопоставимых по характеру течения, активности, давности заболевания и выраженности явлений застойной недостаточности кровообращения. Больные 1-группы ("Оазисное" лечение или группа сравнения 28 чел.) получали традиционную антиревматическую терапия, включавшую антибиотики группы пенициллина, ацетилсалициловую кислоту, витамины С, Ве. сердечные глякозиды, мочегонные, препараты калия; больным со II степенью активности дополнительно назначался преднизолон в дозе 10-15 мг в день в сутки. Больным 2-группы (27 чел.) наряду с "базисным" лечением назначали иммуномодулятор тималин в дозе 10-20 ыг внутримышечно на ночь, ежедневно в течении 7-10 дней в зависимости от степени активности, характера течения и давности заболевания. З-группа больных (24 чел.) получала антиревматическую терапию с витамином Е. Последний назначался в виде 302 маслинного раствора в1гутримышечно через день( всего 10 инъекций) или же 10Z машинного раствора в/и ежедневно в течении 20 дней. Больные 4-группы (31 чел.) на фоне традиционной антиревматической терапии получали одновременно тималин и витамин Е по той же схеме (в указанных дозах) что во 2 и 3-группах.

Все цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компютере IBM с использыванием программы Statgraf - США. Значимость различий определяли согласно критерию t Стыодента. Вычесляли процент положительных проб в обследуемых группах больных ( Лакин Г.Ф., 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У наблюдаемых нами больных ВР отмечено достоверное повышение содержания конечных и промежуточных продуктов ПОЛ в сыворотке крови по сравнению со здоровыми донорами: ЦДА на 81%, КД на 50Z и ДК на 76Х. Накопление продуктов ПОЛ в сыворотке крови у обследуемых больных наблюдалось на фоне выраженного снижения активности каталазы - в 2,2 раза по сравнению с нормой.

Уровень продуктов ПОЛ в сыворотке крови у больных ВР повышался прямо пропорционально нарастанию степени активноси ревматизма и выраженности НК; а уровень каталазы крови, напротив, снижался параллельно нарастанию степени активности процесса и стадии НК. Полученные нами данные согласуются с результатами исследовании ряда авторов (Токарева 3. А., 1983; Потапова ЕМ., 1985; Носков С.М.. 1987).

При изучении интенсивности ПОЛ в зависимости от характера течения и степени активности заболевания обнаружено, что при минимальной активности ревматизма более значительное накопление продуктов ПОЯ наблюдается у больных с рецидивирующим и затяжным течением, а Солее низкое содержание продуктов БОЛ отмечено у больных с латентным течением ревматизма. При II степени активности ревматизма содержание продуктов ПОЛ и активность катааазы крови в зависимости от характера течения существенно не изменялись, что видимо, свидетельствует о том, что выраженная активность воспалительного процесса сглаживает существующие различия в интенсивности ИОЛ у больных с различным характером течения заболевания.

Анализ уровня продуктов ПОЛ и активности каталазы крови у больных ВР в зависимости от давности заболевания показал, что с увеличением давности заболевания, прослеживается тенденция к повышению содержания продуктов ПОЛ и снижению активности каталазы в сыворотке крови.

Изучение отдельных показателей клеточного и гуморального иммунитета свидетельствовали о наличии у больных ВР - глубоких нарушений иммунного гомеостаза,' характеризующихся выраженным дефицитом Т-, Тц- и особенно Тг- лимфоцитов, нарастанием чисЯЗ "нулевых" клеток и уровней сывороточных иммуноглоблулинов С, М и А, что в целом характерно для аутоиммунных процессов (Гариб Ф.Ю.. 1991). Относительные и абсолютные значения Т- лимфоцитов у бальных были сниженными в 1,4 и 1,6 раз; Тд- хелперов 1,5 и 2,5; Тт-супрессоров 1,8 и 3 раза, а уровень "нулевых" лимфоцитов возрастал в 2,4 к 2.1 раза соответственно по сравнению с показателями здоровых лиц. Степень выраженности этих сдвигов коррелировала со степенью активности, характером течения заболевания, стадией НК. У больных с минимальной активностью процесса и более легкими формами расстройств гемодинамики (1-ПА стадии) наблюдалось в целом менее выраженное состояние Т- иммунодефицита, по сравнению с больными со II степенью активности и более тяжелыми формами застойной недостаточности кровообращения (НК I!Е-III стадии). Следует также отметить, что у больных с затяжным и особенно непрерывно-рецидивирующим течением процесса наблюдался более глубокий уровень т- иммунодефицита по сравнению с Сольными с латентным течением заболевания.

Получзнные нами данные о характере изменений клеточного и гуморального иммунитета при ВР хорошо согласуются с результатами исследований ряда авторов (Хаитов Р.М.. Гариб Ф.Ю.. 1977; Борисо-

заА.Ы., 1882; Елисеева М.Р., 1987; Савдова М.Ю., 1291).

" Появившиеся'в— л:г?ературе последних лет сообщения о ваянсй роди нарушений а системе ПОЛ-АОЗ и изменений липидного состава клеточных ыеморан в регуляции функциональной активности нмнуко-¡сомпетентних клеток Г Кон данов А. Е., 1985; Извекова Р.А,. 1891; Николаев А.И. с соавт., 1995; Холыухаисдова Н.М., 18йЬ) побудило нас к изученко хара*тзрз взаимосвязи между процессами ПОЛ и некоторыми позсазателями клеточного иммунитета у больных ВР, При гна-¿изв корреляций между субпонуллцками личфоцитоь, концентрацией Пртлук?оя ПОЛ и шегквностью катаяазы сыворотки крови наиболее значимы«? ОРЧНЙ симзд&и "О"- ЛИНЗСЦ**»«« « (г-л0.£-1). "О"- клеткахи н КД (г^+0.70), Т-лимфоцитами и К-ДА (.- и.К). Тг-сулрессораш и КД (г=-0.б5), Ту- и ДК (г—0.62), Тг- катала-:юй сгио.55). Между гсоличеством Тд- хелпероп и концентрацией КД отмечена достоверная но слабо выраженная отркцатс-льиея корреляция (г=-0.3?), а между Тд- и каталазой слабая положительная корреляция (г=+0.38).

Следовательно, уровень продуетов ПОЛ у больных ВР обратно коррелирует с глуОп-ой Т-15.й!унод^1>«пита, а снижение активности ;са?Алазн крови н показателей Т-систем?.- иммунитета прямую

связь, т.е. выявлена зависимость глубины Т-од*уж>дефп;ит& у боль ныч ВР от степени накопления продуктов ПСХЛ.

Учитывая наличие у оолытх ВР глубоких нар/соний ¡"„ммунног». гомеостазя, а такие изменений в системе ПОЛ -■ АОи, блиа проведен.-! сглЕЯИтельная оценка результатов, традюиюькой аити;.-евнатической терапии (1- группа), антпревматкческсй терапии с тималинои (2-группа), антировматической терапии с вклачением витамина Е (3-группа), антиревматической терапии с-тималинои в комбинации с витамином Е (¿-группа), с учетом их влияния на отдельные параметра ПОЛ и иммунной систеь-и

Проведенные нами наблюдения показали , что уровень продуктов ПОЛ и активкост* антиоксидантного фермента при "базисном" лечении полностью не нормализуются (рис.1). Удельный вес (X) больных с норуаяизовзЕшимися послг .течения показателями ПОЛ составило 18-25%. а уровень каталазы крови достиг контрольных значений у 43% больных. Отмеченное нами отсутствие полной нормализации исходно повышенных показателей ПОЛ в ходе традиционной актирезмати-ческой терапии согласуется с результатами исследо^шй отдельных авторов, наблюдавших слабо выраженное антирадикальное действие салицилатов и других противовоспалительных .препаратов (Носков

С.М.. 1987; Латыпова P.P., 1993). Однако эти данше несколько расходятся с результатами некоторых экспериментальных исследований, указывающих на выраженное антиоксвдантные свойства НПШ (На-сыров Х.М., Фархутдинов Р.Р., 1985; Yosnlkava Т. et al.. 1983).

Назначение тималина в комплексе с традиционными антиревматическими средствами (2-группа) обусловило снижение концентрации продуктов ПОЛ до нормы у 27-33% больных, а у 482 пациентов нормализовалось активность катал азы крови.. При сравнении антиоксид алчного влияния двух видов лечения, можно отметить, что при антиревматической терапии с тималинсм наблюдается несколько большая тенденция к нормализации показателей ПОЛ по сравнению с только антиревматической терапией.

При сочетании общепринятой терапии с витамином Е (3-гр.) отмечалось снижение содержания продуктов ПОЛ в сыворотке крови до контрольных значений. Процент положительных проб после лечения в 3-группе по МДА составил 75%, а по КД и ДК - 79 и 887. соответственно. В то же время уровень каталазы крови достиг нормы у 79Z. больных. Отмеченное нами выраженное аитиоксидантное влияние комплексной антиревматической терапии с включением витамина '¿J", согласуется с имеющимися литературными данными (С.М,Носков, 1987; Е.М.Белоруков, 1990).

Комбинация традиционной антиреЕматической терапии с тимали-ном и витамином Е (4-гр.) обеспечило снижение до нормы содержания продуктов ПОЛ и значительный рост активности каталазы. Процент положительных проб в 4- группе после лечения для показателей ПОЛ составил 81-87%, а для каталазы 81Z.

Таким образом, анализ влияния различных видов лечения на показатели ПОЛ и АСЕ у больных ВР показал, что традиционная антиревматическая терапия (1-гр.) и антиревматическая терапия с тима-линоы (2-гр.) в целом не устраняют имеющиеся сдвиги в липидной пероксидации и антиоксмдантном статусе организма. Иная картина наблюдается при комбинации традиционной терапии с витамином Е (3-гр.), а также одновременно с тималином и витамином Е (4-гр.), которые оказывают выраженное корригирующее влияние на измененные биохимические процессы и обуславливают нормализацию содержания продуктов ПОЛ и активности каталазы крови у большинства больных I?.

Изучение влияния различных методов терапии на содержание в крови больных ВР T-, В-, "нуль", Тт- и Tji- лимфоцитов (рис.2) по-

влияние различных видоп акгиревцатическсй терапии (aft) h* уровень пол и активность каталазы кробн

14 12 10 а в 4 2 О

прицгиниж • - р0.06 m cmramnoao к клнгиипп

i i - до лечения Ш - после лотення к - кашгаль I - u-t п - т+яиллян ш - irtmn. х iv - «тпошшн* вв. s рис. ».

злияниз различньж видов антиревкатическоя терапии на показатели клеточного шшушп'нта v вольных

РИС. 2.

казало, что антиревматическая терапия (1-гр.) существенным образом не изменяет количество Т-. В-. "нулевых" лимфоцитов. Достоверное повышение при традиционной терапии отмечено лишь для относительного числа Тц- и Тг- лимфоцитов на 9% и 16% соответственно, хотя нарастание их абсолютного количества статистически незначимы. Число больных, восстановивших иммунологические показатели до нормы, составило для Т-лимфоцитов 29, для В- 96 (до лечения 89%), для "нуль" клеток 32, для Тц-хелперов 36 и Тт-супрессоров 39%;

Изучение динамики содержания сывороточных иммуноглобулинов при различных видах лечения показывает, что традицонная антиреа^ матическая терапия не приводит к достоверному снижению повышенных концентраций иммуноглобулинов А, М, G; уровни Ig М и Ig G после лечения оставались значительно выше показателей здоровых лиц (р<0,001). Полученные нами данные, в целом позволяют оценить им-мунокоррегирующее действие традиционной терапии как неудовлетворительное и согласуются с результатами исследований ряда авторов (Хаитов P.M., Гариб Ф.Ю., 1977; Борисова A.M., 1982; Азимова М.М., 1091; Саицова М.Ю., 1995).

Комбинация традиционной терапии с тималином (2-гр.) обусловило достоверное нарастание как относительного, так и абсолютного количества Т-, Тг- и Тр.- лимфоцитов после лечения. Процент положительных проб после лечения составил для Т-клеток 67. для Tji-70, Тт- 78, В- СЗ и для "нулевых" клеток 632.

Антиревматическая терапия с тималином (2-гр.) вызвало достоверное снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов. Снижение до нормы уровней иммуноглобулинов отмечалось в 1-группе в 54-71Z случаев, а во 2-группе в 70-93% случаев. Итак, включение тималина з комплекс традиционно применяемых антиревматических препаратов значительно повышал иммунологическую эффективность проводимой терапии и приводил к восстановлению нарушенных иммунологических показателей у большинства больных BP.

Согласно нашим наблюдениям, антиревматическая терапия с витамином Е (3-гр.) приводит к заметному повышению показателей Т-эвена иммунитета, а также снижению содержания в крови "нулевых" лимфоцитов. Интересно отметить, что относительное и абсолютное содержание Т-, Тр.-, Тг- клеток в 3-грушзе после лечения выше соответствующих показателей в 1-группе, однако, ниже таковых во 2-группе. Число больных, восстановивших показатели клеточного иммунитета до нормы в 3-группе, составило для Т- лимфоцитов 54%, для Ти- 58%, Тт- 49%, для В- 88% и для "нулевых" клеток 58%. Все

это, позволяет говорить об отчетливо выраже-ыом иммунокорригирую-сен влиянии комплексной антиревматической терапии с витамином е в отношении нарушенных показателей клеточного иммунитета, однако по ншунокорригирующему эффекту «-токоферол, значительно уступает тималину. О позитивном влиянии антиоксидантов, в частности альфа-токоферола на функциональную активность иммуноцитов, а также на количество 7- и В-лимфоцитов сообщается в работах Амирханян В.В. с соавт. (1989), Балабанова В.Ю. с соавт. (1996), Утешова Б. С., 19Ш.

Хонцентрагсш iff U и Ig 6 в 3-группе снизились на 20Z и 16Z соответственно, хотя их содержание оставалось выше контрольных; недостоверно снизился уровень ig А.

Совместное назначение тимаиша и витамина Е в комплексе с традиционно применяемыми противоревматическими препаратами (4-гр.) обеспечило значительное повышение уровней Т-, Тг- и Тц- лимфоцитов и снижение "нулевых" клеток. Удельный вес больных с восстановившимися до нормы показателями для Т- лимфоцитов составил 74Z, для Тц- 87Z, Тт- B4Z и для "нулевых" клеток 81Z. Сочетанное применение ткмалина и витамина Е (4-гр.) обусловило также значительное снижение пошзэнных концентраций иммуноглобулинов А. Ми Б, хотя урозенъ М после лечения оставался несколько выше нормальных значений. Число Сольных с нормальным содержанием иммуноглобулинов составило 74-Q7Z.

Вапшм представляется вопрос с совпадении иммунокорригируаще-го ш.и антиокездантного влияния с клиническим эй>ектом при применении юшунемгдулнторов и антиоксидантов, ибо в конечном счете основным критерием эффективности лечения служат клинические данные. В этой связи, нами была изучена динамика основных клинических симптомов под влиянием ароводиыого лечения у больных BP. Отмечено, что уыенызение клинических признаков активности ревматизма в процессе лечения (улучшение) происходит во всех группах, "гк, например, боли ели неприятные ощущения в области сердца, одышка и сердцебиение при физической нагрузке достоверно уменьшались во всех группах (рис.3). Исчезали во всех группах после лечения такие симптомы как артралгии, припухание суставов, повышенная температура тела, кашель с кровянистой мокротой.

В то т время сравнение степени снижения симптомов болезни в исследуемых группах, а также анализ клинических данных проведенный по Xz (Х2=3,93 при р<0,05), показал, что эффективность лечения заметно повышается в группах, где антиревматическая терапия

была дополнена включением тиыалина (2-гр.), витамина Е (3-гр.), и особенно в группе с одновременным применением обоих препаратов (4-гр.). Так, если, Ооли или неприяша ощущения в области сердца сохранялись после лечения у 42,92 больных 1-группы, то во 2. 3 и 4-группах этот показатель снижается до 25,92, 252 и 19,42 соответственно. Одышка при физической нагрузке сохранилась в 1-группэ у 60,72 больных, а во 2, 3 и 4-группах у 40,72, 45,82 и 38,72 больных соответственно. Сердцебиение при нагрузкэ сохранилось в 1-группе в 64,32 случаев; во 2, 3 и 4-группах показатель снизился до 48,12, 45,82 и 45,22 соответственно.

Такио симптош как слабость, повышенная потливость , тяжесть или боли в правом подреберье, увеличение печени достоверно уменьшились после лечения во 2, 3 и 4-группах, в то время как. их снижение в 1-группе было статистически не значимым.

Заметно уменьшалась во всех группах частота таких сишггошв как сухой кашель, одыщка и сердцебиение з покое, перебои в работе сердца, отеки, уменьшение диуреза, застойные явления в легких, однако, статистически значимое снижение этих показателей отмечено только лишь в 4-группе. Так. одышка и сердцебиение в покое оставались после лечения у 14,32 больных 1-группы, во 2, 3 и 4-группах они сохранялись у 7,42, 8,32 и 6,42 больных соответственно; застойные явления в легких, уменьшение диуреза и отеки сохранялись в 1-группе у 17.92 больных, во 2. 3 и 4-группах эти симптош остались у 11,12, 8,32 и 6,42 больных соответственно.

Таким образом, антиревматическая терапия дополненная включением тималина (2-гр.), витамина "Е" (3-гр.) и особенно, с одновременным включением обоих препаратов (4-гр.) оказывали более аффективное позитивное влияние на динамику клинических показателей активности ревматизма* и обуславливали более значительную регрессию проявлений застойной недостаточности кровообращения у больных ВР по сравнению с традиционной антяревматической терапией. Так. если положительный эффект от лечения наблюдался в 1-группе в 752 случаев, то во 2, 3 и 4-группах ои отмечен в 88,92, 87,62 и 93,52 случаев соответственно. Следует также отметить, что эффективность терапии в трех последних группах повыситесь в основном за счет увьлнчения больных со значительным улучшением, (рис.4). При этом, наилучший клинический эффект отмечен в 4-группе, где процент больных со значительным улучшением составил 51.6, что значительно превосходит соответствующий показатель в 1-группе - 14,32 .

динамика основных симптомов больны.' ВОЗВРАТНЫМ РЕВМОКАРДИТОМ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

□ - ДО ЛЕЧЕНИЯ S - ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ I - APT II - АРТ+ТГОШПШ

РИС. 3. ш - «ртчеиг. в IV - лтпмллня+ вит. в

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ АНТИРЕВМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

традиционная трад. -+■ тииалин

РИС. 4. ет - УЛУЧШЕНИЕ СЗ - ВЕЗ ЭФФЕКТА

Таким образом, полученные наш данные свидетельствуют о целесообразности и патогенетической обоснованности сочетанного применения тиыалина (или других тиыусных препаратов) и витамина Е в комплексной терапии ^возвратного ревмокардита.

ВЫВОДЫ

1. Активный ревматический процесс сопровождается значительной интенсификацией ПОЛ на фоне угнетения АОЗ организма с более отчетливыми сдвигами в системе П0Л-А03 при непрырывно рецидивирующем и затяжном течении процесса,а при латентном - они менее выражены.

2. У больных ВР наблюдается выраженный дефицит Т- шыфоци-тов, Т^-холперов и особенно Tr-супрессоров, нарастание числа "пудовых" лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов А, Ы, G. Глубина Т-иммунодефицита коррелирует со степенью активности, харастерои течения заболевания и выраженностью НК.

3. Уровень продуктов ПОЛ у больных ВР обратно коррелирует с глубиной Т-иммунодефицита, а снижение активности катала? ы крови и показателей Т-системи имеют прямую корреляционную связь.

4. Традиционная антиревыатическая терапия существенно не влияет. на имеющиеся сдвиги в липвдной пероксидации и иммунном статусе больных ВР, что обосновывает необходимость включения в комплекс лекарственных средств имыуиошдуляторов и антиоксидантов.

5. Назначение тималина в комплексе с базисным антиревмати-ческиы лечением наряду-с положительным клиническим эффектом, способствует восстановлению показателей иммунного статуса больных ВР: в 672 случаев для Т-лимфоцитов, в 70Z - для Тц-хелперов, 782 -для Тт-супрессоров, в 70-931 случаев для иммуноглобулинов.

6. йсличение витамина Е в комплекс традиционно применяемых противоревматических препаратов приводит к улучшению состояния ПОЛ и некоторых параметров иммунной системы: Т-лимфоцитов у 58%, Тц-хелперов у 541 и Тт-супрессоров у 49% бальных ВР.

7. Оптишлькый клиника- иммунологический и биохимический эффект лечения достигается при комбинированной применении противовоспалительной , иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии, которое приводит к снижению степени активности заболевания, более быстрой регрессии клинических проявлений кардита, застойной НК и сокращает сроки лечения на 3.5 койко-день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКаЕНЛАШШ

í. Кош^гадснсе яссяедсванне посягателей 1-звена иммунитета, содержания продуктов ПОЛ л жхлзностн катагззы крови у больных ВР. позволяет судить о степени активности ревматического процесса, выраженности ИК я мсае? служить дополнительны»! критерием сценки эффективности проводимого лечения.

2. Ксшлекску» иедшсак'ентозную терапта больных ВР целесообразно дополнить вкдаченнем тимашна а а-то;соферода. Рекомендуется раэначать тшалин больным с I степенью активности по 10 мг внут-ричнвечно ежедаевво а хечеяпп 7-10 лзей. я больным со JI степень» активности с непрерывно ревддивиругсзш и затяжным точением по 20 мг до 10 инъекций. Виташга Е можно назначать в виде 10% насланного раствора по 1 т внутримышечно ежедневно в течении 20 дней.

mm же ЗОХ раствора внутриисечло черэз день 10 инъекций.

<

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАН!ИХ Ш TEJE ДИССЕРТАЦИЙ:

1; Агткса У.е., КэраС-зева P.A., Азимова II. М Применение ти-

налкна и токоферола ь комплексном течении недостаточности кро-Еообрагяения при возЕзаипоы рег-иокарднте // Тез.докл. I конгресса по внутреянэЗ чедаеюе стран Цея граяьвой Азии. Таякепт. 1904. С. 11-12.

2. Одзк!са эффективности тошуипкорригирущей и зятиоксидант-нсЯ lepamia баяышч возвратным реьчокардитоа / Карабаева P.A.. Длимся У.С., Азимова Ч.М.. Давлегсняа Л.Н., Нуртаиинова Д.Н. // Итоги изуч-г-д тсследонаним по актуальном встросам медицинской наука и здравоохранения. Выпуск 2. Сб.пауч.тр. Ташкент.1994.С.25-28.

3. длтакув У.е., Крряйаева Р-А., Шоназаров Н.П. Влияние коып-•экск(?'.! TGpanui! с в;?лг-Ш!'Н5и тималк.ч,-1 'л а-токоферола на некоторые киауно/огичеекме докасатази л состояние перекисного окисления ли-ш'лоп у бояыасс возвратным ретокзрдитси // Махаллий бойликлар, у.оу ssi? ва е^луилзрни ияигаз ва ip/rra излаа усуллари, янги технолога: тгргЛпларрк ярэдети, узлаштир-.ш ва ударии аоцозлаш воситала-рига S.'iFmiianrsjí республика ихша -ехкика; ип анжуманида «риинган маърузалар СоЗдл. Ташкент. 1994. С.59-60.

4. Алимов У.С.. Карабаева P.a.. Азкуозз U.M. Сравнительная гффектнвгость а1Тисксидан?ной и т<унэ1горригнруодей терапии возвратного ревмокардита // Тез. дскл. IY съезда терапевтов Узбекистана. Ташкент. 13S5. С.249.

5. Алимов У. С. Кшшио-ишувавогтеаж эффективность ишу-нокорригируюиэй и антиоксидакткой терапии у больных возвратный ревмокардитам // Диагностика, лечение и профилактика ишунодефи-цитных состояний: Сб.науч.тр. Ташкент, 1995, С.5-6.

6. Аликов У. С. Интенсивность перекисного окисления лшшдов у больных возвратным ревмокардитам // Итоги научных исследований по актуальный вопросам медицинской науки: Об. науч. тр., Ташкент. 1066. С.16-17.

У. С. Алиыовнинг "^айталама ревмокардитли беморларни даволащда иммуноыодулятор ва антиоксидантларни бирга К^ллашнннг самарадорлиги" ншли диссертация ипшнинг

ХУЛОСАСЙ

Маэкур ища тималкн, витаьшн Е цаыда уларнинг цушилиши билан мужассаиланган ревматизмга царш утказяяадиган давонинг саыара-дорлиги одатдаги даволаш усулларининг нахижавари билан црбслаш ор(^ли ?рганидди. 15 ёшдан 56 ёшгача Султан 110 нафар цайтадаыа ревмокардитга дучор булган беморларда (34 зркак ва 76 айд) лшид-ларни пероксидли оксвдланиши ва иммун тизимнинг асосий к^рсаткич-лари текширилди. Беморларда липидларни пероксидли оксидланиш мах-сулотларини тупланиши, елтиоксидант фермент катглаэа фаоллигининг пасайиши ^амда Т- иммунодефицит халати анитуднди. Ушбу 9згаршиар ревматизмнинг фзшлик дарахаси. уни кечнши ва беморлардаги гемо-динамик холатга борли^ эканлиги тасдюцанди. Лшшдларнинг пероксидли оксидланиш махсулотларини тупланиши ва Т-шшунодефяцит да-ракаси 9ртасида узвий богланиш мавжудлиги ашщанди.

Ревматизмда чулланиладиган даволаш услуби беморларда липид-ларнинг пероксидланиши ва иммун тизимлардаги сидживдярни бартарай фиа олмади. Унга тималинки фишб берилганда. беморларни клиник ахволини яхшиланиши билан каторда иммунологик курсаткичларда яц-цод ижобий узгарипшар юзага келди. Витамин Е зса липидларни пероксидли оксидланиш курсатикчларини меъерига келтирди хайда бемо; ларнинг иммун холатига Сир мунча ижобий тазьсир к^рсатди. Тималш ва витамин Е бирга цулланилганда янддз самарали натижага зришил-ди. К^лланилган даволаш услуби ёрдамида липидларни пероксидланшт ва иммун тизимлардаги бузилипшарни акча тикланиш билан бир ^¡а-торда кардит ^ацда цон айланшш етишовчилиги клиник белгилари-ни нисбатан тез камайиаи кузатилди.

SUMMARY

Allmov U.S. " EFFICIENCY OF IMMUNOMODULATORS AND ANTIOXIDANTS COMBINED USE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH RECURRENT RHEUMATIC CARDITIS"

The efficiency of complex antl-rheumatic therapy including hymalln, vitamin E and their combination was studied omparatlvely with conventional antl-rheumatlc treatment.

A number of lipid peroxidation Indices and basic parameters f the immune system were Investigated in 110 patients tflth ecurrent rheumatic carditis (34 male and 76 female) aged 15 to 16 years. Increased content of lipid peroxidation products, lecreased activity of catalase (antioxidant enzyme) and '-lnmunodeflclency were revealed. It was established that the severity cf these disorders depended on the activity, character it rheumatism course and hemodynamics state. There was :orrelatlon between lipid peroxidation products content and the severity of T-immunodeficiency.

Conventional anti-rheumatic therapy failed to eradicate the :hanges In lipid peroxidation and the lrnnune system of the patients. Thymalln against the background of the conventional :herapy favoured normalization of immunologic indices and clinical bettering of patients' condition. Vitamin E normalized lipid peroxidation indices and exerted some positive action on the immunologic status of patients. The best treatment regime was reached by the combined use of thymalin and vitamin E. Faster regression of clinical signs of carditis and congestive blood -Irculation failure were observed along with significant correction of disorders in lipid peroxidation and in the liimune system of the patients.