Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукового дуплексного сканирования

На правах рукописи

Александрова Екатерина Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕРЕКОНСТУИРУЕМЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.44 - Сердечно- сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 О г „

Москва-2009

003461977

Работа выполнена на кафедре инструментальной диагностики МБФ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Атьков Олег Юрьевич Зудин Алексей Михайлович

Кунцевич Галина Ивановна Бранд Яков Вениаминович

Ведущая организация: ГУ Научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «

2009 года в

«13.30» на заседании диссертационного совета Д.208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ и СР РФ (Москва, 121552, ул. 3-я Черепковская, д.15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ и СР РФ

Автореферат разослан «

2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

Список сокращений и условных обозначений

АПС - аорто- подвздошный сегмент

А1 - индекс ускорения

АТ - время акселерации

БПС - бедренно - подколенный сегмент

ВЕ — буферная емкость крови

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

\Т- объемная скорость кровотока

ГБА - глубокая бедренная артерия

ДС - дуплексное сканирование

БТ - время замедления потока в систолу

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛД - лодыжечное давление

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс давления

ЛДФ - лазерная допплеровская флуометрия

МЭУ -минимальная (конечная) диастолическая скорость

НПА - наружная подвздошная артерия

ОПА - общая подвздошная артерия

ОБА - общая бедренная артерия

ПА - подколенная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПГЕ1 - простагландин группы Е1

ПОГР - постокклюзионная реактивная гиперемия

ПСЭ - поясничная симпатэктомия

р02 -напряжение кислорода

рС02- напряжение углекислого газа

Р8У - пиковая систолическая скорость

Ш - индекс резистивности

Р1- пульсационный индекс

PWD - импульсноволновой допплер

РБ - энергетический допплер

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

ТАМ - усредненная во времени средняя скорость кровотока

ХИНК - хроническая ишемия нижней конечности

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ЦДК (СРМ)- цветовое допплеровское картирование

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В общей структуре сердечно- сосудистых заболеваний облитерирующие артериопатии нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство только ИБС. По данным B.C. Савельева частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20 %. [Савельев B.C., Кошкин В.М. (1997г)]. В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с данной патологией, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, с увеличением средней продолжительности жизни, с демографическим сдвигом, определяющим значительное число больных пожилого и старческого возраста и с увеличением факторов риска развития данных заболеваний.

Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей является тенденция к постоянному прогрессированию процесса, высокая частота инвалидизации, ампутаций и летальности, особенно у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная инвалидизация и высокая смертность населения делает проблему хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей чрезвычайно актуальной. Особенно остро в современной ангиологии и сосудистой хирургии стоит проблема диагностики и лечения хронической ишемии на фоне неоперабельного артериального русла конечности (в том числе при невозможности выполнения эвдоваскулярной реконструкции). По данным A.B. Покровского реконструктивную операцию или ангиопластику возможно выполнить не более чем в 70-75 % случаев. Состояние коллатеральной компенсации в условиях прогрессирующей артериальной недостаточности на фоне переконструируемого сосудистого русла, существенно влияет на степень ишемии конечности, а, следовательно, на тактику лечения, продолжительность и качество жизни больного. В связи с этим несомненный интерес представляет оценка эффективности коррекции коллатеральной гемодинамики у данной категории пациентов.

Новейшие методы консервативного и оперативного лечения облитерирующих артериопатий базируются на подробной диагностической информации о характере патологических изменений артерий. Чувствительность дуплексного сканирования (ДС) в диагностике патологий артерий нижних конечностей по данным Polak J.F. at al составляет 88%, специфичность 95 %, точность 93%. [Polak J.F. at al (1990г)] По данным Allen J. at al информативность ДС в оценке состояния артериального русла конечности при значении лодыжечно- плечевого индекса давления (ЛПИ) 0.6 и менее составляет 100%. [Allen J. at al (2001г)]. По данным Л.П. Агаджановой чувствительность ДС для диагностики гемодинамически значимых стенозов или окклюзий артерий

бедренно- подколенного сегмента составляет 99.7 %, при оценке дистального русла 80%. [Агаджанова Л.П.(2002г)] Современное оснащение цифровых ультразвуковых систем, обладающих высокой разрешающей способностью, возможностью использования новейших режимов (в том числе режимов оптимизации изображения) и пакета измерительных аналитических программ, открывает новые перспективы количественного анализа состояния магистрального русла, степени гемодинамического дефицита, уровня коллатеральной циркуляции, а также оценки эффективности различных вариантов коррекции гемодинамики таким мобильным, удобным, доступным, безопасным, высокочувствительным, высокоспецифичным и точным методом как ДС.

Цель исследования'. Изучение параметров гемодинамики до и после непрямых реваскуляризирующих операций и консервативного лечения пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей, методом дуплексного сканирования с использованием функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии. Задачи исследования:

1. Методом ДС в сочетании с определением лодыжечно- плечевого индекса давления (ЛПИ) и проведением функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии (ПОРГ) провести развернутый диагностический анализ состояния артериального русла конечности, включающий количественную оценку параметров гемодинамики магистральных артерий у нереконструируемых пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) Н6-1У стадий по классификации Покровского — Фонтейна.

2. Методом ДС оценить динамику состояния артериального русла конечности в ранние сроки после различных схем лечения: а) непрямых реваскуляризирующих операций (реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) и поясничная симпатэктомия (ПСЭ)) в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными простагландина группы Е1 (ПГЕ1); б) курса инфузионной монотерапии производными ПГЕ1; в) курса стандартной инфузионной ангиотропной терапии препаратами петноксифиллина, реополиглюкина и актовегина.

3. Сопоставить эффективность коррекции гемодинамики магистральных артерий в ранние и в более поздние сроки после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными ПГЕ1.

4. Выявить взаимосвязь эффективности коррекции гемодинамики магистральных артерий после непрямых реваскуляризирующих

з

вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными ПГЕ1 с динамикой клинической картины течения заболевания. Научная новизна'. Была дана многоплановая количественная сравнительная оценка эффективности различных способов коррекции гемодинамики переконструируемого артериального русла нижней конечности: а) непрямых реваскуляризирующих операций: РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1, б) курса инфузионной ангиотропной монотерапии ПГЕ1, в) курса инфузионной стандартной ангиотропной терапии препаратами петноксифиллина, реополиглюкина и актовегина.

Была показана взаимосвязь эффективности коррекции гемодинамики (по данным УЗДС) после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1 с клинико-лабораторной динамикой течения заболевания.

Установлено, что в условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста ПОРГ, достоверное изменение таких параметров спектра скорости кровотока как времени акселерации (АТ), времени замедления потока в систолу (ОТ) и индекса ускорения (А1) в дистальных отделах магистрального русла является адекватным критерием состояния коллатеральной компенсации конечности.

Практическая значимость: Инструментально подтверждено, что такие методики непрямой реваскуляризации как РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными ПГЕ1 являются адекватным способом длительной коррекции гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей.

Инструментально подтверждено, что для консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний более предпочтительно применение простагландинов группы Е1 по сравнению со стандартной ангиотропной терапией.

Выявлены достоверные положительные корреляционные зависимости между инструментальными и клинико-лабораторными данными через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1.

Анализ полученных данных наглядно продемонстрировал более высокую диагностическую информативность параметра объемного кровотока как показателя кровоснабжения по сравнению с его линейными значениями (Р8У,МБУ,ТАМ) для оценки различных способов коррекции гемодинамики. Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую практику на клинической базе кафедры инструментальной диагностики МБФ Российского Государственного Медицинского Университета и отдела хирургии сосудов НИЦ Московской Медицинской Академии им. И.М.

Сеченова в отделениях функциональной диагностики и сердечно - сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ №2 «ОАО РЖД» им H.A. Семашко.

Результаты исследования и практические рекомендации, полученные в итоге работы, включены в план подготовки студентов старших курсов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре. Апробация диссертации: состоялась 12 декабря 2008 года на совместной конференции кафедры инструментальной диагностики МБФ ГОУ ВПО РГМУ и отдела хирургии сосудов НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. Публикации и сообщения по теме диссертации: Основные положения диссертации были доложены:

1. На X научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно- сосудистой системы» Москва, 25-26 марта, 2008 г

2. На VII научно-практической конференции «Лечение трофических язв нижних конечностей» Москва, 28 марта 2008 г.

3. На международной конференции «Ультразвуковые технологии XXI века в медицинской практике» Сиде, 12-19 октября 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 120 источников, в том числе 56 отечественных и 64 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 8 диаграммами и 6 рисунками.

Клинический материал, методы и схема исследования Настоящее исследование основано на результатах развернутого клинико-инструментального анализа диагностики и лечения нереконструируемых пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIB, IIIA, ШБ и IV стадий по классификации Фонтейна - Покровского без или в сочетании с диабетической ангиопатией.

Обследование, оперативное и консервативное лечение осуществлялось на клинической базе отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им И.М. Сеченова в отделении сердечно- сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ № 2 ОАО «РЖД» им H.A. Семашко (руководитель отдела- д.м.н., профессор Кротовский Г.С.).

Критерием включения в исследование являлось не пригодное для хирургической или эндоваскулярной реконструкции магистральное русло конечности и/или тяжесть общего соматического состояния пациента, ограничивающая возможности его радикального лечения. В исследование было включено 86 человек в возрасте от 45 до 86 лет (средний возраст 66.1±11.1 лет),

88 % из которых составили мужчины (76 человек, средний возраст 60.9±8.2 лет) и 12 % женщины (10 человек, средний возраст 71.3±7.4 лет).

В зависимости, от выбранной тактики лечения, исследованные пациенты, были разделены на 3 группы. Вопрос о тактике лечения решался сосудистыми хирургами коллегиально на основании данных анамнеза, инструментальных и клинико-лабораторных показателей, консультации кардиолога и общего соматического состояния больного. Пациенты, которым на основании данных диагностической ангиографии и ДС было противопоказано проведение хирургической или эндоваскулярной реконструкции, но общее соматическое состояние позволяло провести оперативное вмешательство, сформировали I группу. Пациентам I группы проводились непрямые реваскуляризирующие операции, стимулирующие коллатеральное кровообращение - РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1 (доза и схема приема препарата аналогичны II группе и описаны ниже). Группу сформировали 28 мужчин (33% от общего количества, средний возраст в группе 51.2 ±4.5 лет).

II и III группы составили больные, тяжесть общего соматического состояния которых исключала возможность любой инвазивной интервенции. Если у пациента (по данным консультации кардиолога) отсутствовали противопоказания к приему простагландинов, то они были включены во II группу, и получали курс инфузионной монотерапии ПГЕ1 (Алпростадил, Алпростан или Вазапростан) в стандартной дозировке 60 мкг однократно (250 мл в\в капельно, длительностью 3 часа), курсом от 10 до 20 инфузий в зависимости от индивидуального состояния пациента. Группу сформировали 24 мужчины и 6 женщин (34% от общего количества, средний возраст в группе 66.4±5.7 лет).

III группу сформировали лица, которым был противопоказан прием ПГЕ1. Пациенты III группы получали стандартную консервативную терапию -Реополиглюкин (200 мл в\в капельно), Пентоксифиллин (10 мл в\в капельно) и Актовегин (10 мл в\в капельно) курсом от 10 до 20 инфузий в зависимости от индивидуального состояния пациента. Группу сформировали 24 мужчины и 4 женщины (33% от общего, средний возраст в группе 72.9 ±5.2 лет).

Причинами хронической артериальной недостаточности конечности в 93 % случаев являлся облитерирующий атеросклероз (80 человек, 24 из которых страдали синдромом Лериша), в 2,3 % случаев облитерирующий тромбангиит (2 человека), в 4,6 % случаев облитерирующий эндартериит (4 человека). Облитерирующий атеросклероз сочетался с диабетической ангиопатией в 28 % случаев (24 человека). ПБ стадия ХИНК отмечалась у 16 пациентов (18,6% от общего количества), IIIA у 36 обследованных (41,8%), ШБ у 24 пациентов (27,9%), IV стадия у 10 (11,6%) пациентов. Поражение АПС было диагностировано у 11 пациентов (12,7% от общего количества), БПС у 16 пациентов (18,6%), сегмента артерий голени у 24 человек (28%),

мультифокальное поражение у 35 обследованных (40,7%). 24 человека (28%) ранее перенесли реконструктивную операцию. Бифуркационное аорто-бедренное протезирование перенесли 6 человек, бедренно-подколенное шунтирование 6 человек, эндартерэктомию из ПБА 6 человек, профундопластику 2 человека, тромбэктомию 4 человека. I пациент перенес стентирование ПБА Непрямые реваскуляризирующие операции ранее перенесли 4 человека (4,6%). Изолированную ПСЭ перенесли 2 пациента за 10 лет и за 2 года до включения в исследование, РОТ также перенесли 2 пациента за 1,5 и за 2 года до включения в исследование.

По результатам общеклинического обследования атеросклеротическая ишемия в 28 % случаев сочетались с диабетической ангиопатией. 70 % больных страдали артериальной гипертензией, 75 % пациентов - ИБС, 13 % пациентов ранее перенесли ОИМ, 15% исследованных имели в анамнезе ОНМК. Язвенной болезнью желудка страдали 9,3% пациентов, варикозной болезнью вен нижних конечностей - 2,3%. У 1 больного (1,1%) была диагностирована ХПН. Курильщики составили 81% от всех лиц, включенных в исследование, каждым опрошенным выкуривалось 10-30 сигарет в день.

На первом этапе исследования был проведен детальный анализ жалоб, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование каждого больного. Оценивались показатели общего анализа крови и мочи; биохимический анализ крови, липидный и гликемический профиль; газовый состав и кислотно-щелочное состояние венозной крови, оттекающей от дистальных отделов конечности: прирост напряжения кислорода (р02), напряжения углекислого газа (рС02), рН и буферная емкость крови (BE). Была произведена регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭХО-КГ, ДС экстракраниалыюго отдела БЦС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ДС отдела аорты для исключения асимптомных аневризм ее брюшного отдела, ФГДС. При отсутствии соответствующих противопоказаний всем пациентам производилась диагностическая ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Каждому больному проводилось измерение артериального давления аускультативным методом по Н.С. Короткову, а также измерение лодыжечного давления с последующим расчетом ЛПИ.

УЗДС. Исследование проводилось на цифровых ультразвуковых системах HDI5000 (Philips, Голландия) и iE33 (Philips, Голландия), линейными мультичастотными датчиками, работающими в диапазоне 7,5 -12 МГц. Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии лоцировались конвексным датчиком с частотой 5 МГц. Сканирование проводилось в положении пациента лежа на спине (за исключением исследования подколенной артерии, которая лоцируется в положении лежа на животе с упором на пальцы ног), после 10-15 минут отдыха. Исследовались супраренальный и инфраренальный сегменты брюшного отдела

аорты, общая подвздошная артерия (ОПА), наружная подвздошная артерия (НПА), внутренняя подвздошная артерия (ВПА), общая бедренная артерия (ОБА), поверхностная бедренная артерия (ПБА), глубокая бедренная артерия (ГБА), подколенная артерия (ПА) и артерии голени (ПББА, ЗББА).

Артерии сканировались в триплексном режиме: B-mode, CFM и PWD; при необходимости использовался режим PD. При использовании спектральных доплеровских режимов значение доплеровского угла в по отношению к оси сосуда было строго в диапазоне от 25 до 60 градусов. Размер контрольного объема (SV) был равен 2/3 диаметра сосуда и помещался строго в центр исследуемой артерии.

В ходе исследования производилась оценка проходимости и состояния магистральных артерий конечности, а также ряд количественных показателей, которые включали: измерение диаметра и площади поперечного сечения артерий, толщины комплекса intima-media, степени стеноза относительно диаметра и площади поперечного сечения. Также оценивалась локализация, протяженность, тип и характер атеросклеротической бляшки. При наличии окклюзии оценивалась ее локализация и протяженность. Во всех исследуемых артериях производился анализ качественных и количественных параметров СДСЧ. При проведении качественного анализа оценивалась форма допплеровского спектра, тип кровотока, наличие или отсутствие дополнительных пиков, состояние систолического окна, систолическая и диастолическая компоненты спектра и его ширина. Оценивались следующие количественные (амплитудные и временные) параметры: PSV - пиковая систолическая скорость, MDV - конечная (минимальная) диастолическая скорость, ТАМ (TAV) - усредненная во времени средняя скорость кровотока, АТ - время ускорения потока в систолу, DT - время замедления потока в систолу, VF- объемная скорость кровотока, PI -пульсационный индекс, RI - индекс резистивности, AI - индекс ускорения.

Объемная скорость кровотока VF - объем крови, протекающей через поперечное сечение сосуда в единицу времени:

VF=STA V=TA VnR2 =ТА Vx(c?\4), где, TAV (ТАМ) - усредненная за цикл средняя скорость кровотока; S - площадь поперечного сечения сосуда; R - радиус сосуда; я=3,14; tf-диаметр сосуда.

Индекс Пурсело (индекс резистивности) R1 - отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости:

Ri^v^-v^iv^,

где, У „ах - максимальная систолическая скорость; V m¡„ -конечная диастолическая скорость.

Индекс Гослинга (пулъсационный индекс) PI есть отношение разности максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей к средней за сердечный цикл скорости

PI (V тах~ Vmean

Где, V та1 - максимальная систолическая скорость, V ш„ - минимальная диастолическая скорость, Vmam - средняя скорость за сердечный цикл

Индекс ускорения AI рассчитывается как отношение разности между минимальным и максимальным значением скорости подъема систолического пика ко времени ускорения

AI= A V/AT

Где, AT- время ускорения потока в систолу

Оценивался диаметр и площадь поперечного сечения магистральных артерий. Диаметр измерялся вручную, двухточечным методом. Для расчетов использовалось среднее арифметическое значение по данным трех последовательных измерений. Площадь поперечного сечения рассчитывалась по следующей формуле:

S=nF?= n(d\4)

Где, S - площадь поперечного сечения, R - радиус сосуда, л=3,14¡(/-диаметр сосуда

Статическое изображение и кинопетля архивировались на жесткий диск прибора, с последующей пересылкой диагностической информации на жесткий диск персонального компьютера посредством специальной программы для архивирования и обработки цифровых изображений P-view.

После ДС, каждому пациенту проводилась функциональная нагрузочная проба ПОГР. Пневматические манжеты накладывались на плечо, верхнюю треть бедра и на нижнюю треть голени с последующим измерением давления на этих уровнях. Затем в давление в бедренной манжете увеличивалось по сравнению с исходным для данного уровня на 40-50 мм. рт. ст. на 4 минуты. 1) После декомпрессии измерялось ЛД, и рассчитывался ЛПИ через каждые 30 секунд до полного восстановления к его исходным значениям. 2) Реактивную гиперемию получали по вышеописанной схеме. До начала пробы проводилась регистрация кровотока в ОБА в покое. После декомпрессии проводилась динамическая оценка кровотока в ОБА до полного восстановления его исходных значений. Ответ оценивался по относительному приросту пиковой скорости кровотока в ОБА в процессе гиперемии:

AV=(Vp-Vi)/Vixl00% Где, Vp - максимальная пиковая систолическая скорость на высоте пробы, Vi -максимальная пиковая систолическая скорость в покое (до пробы).

ДС с измерением ЛД, ЛПИ и проведением ПОРГ исходно проводилось до начала лечения, повторно после окончания курса инфузионной ангиотропной

терапии (перед выпиской из стационара). Дополнительное исследование пациентам I группы осуществлялось через 5 месяцев после перенесенного вмешательства.

Статистический анализ. Проводился с помощью программы Matlab 7.0.4. и Excel 2007. Определялось среднее значение признака в группе - М, стандартное отклонение - 5. Результаты представлены в виде М±6. Предварительно оценивался характер распределения значений переменных. При нормально распределенных переменных оценка достоверности различий между выборками осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий между переменными, характер распределения которых отличался от нормального, использовались критерии Вилкоксона и Манна -Уитни. Для анализа степени связи между двумя переменными использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмэна. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Состояние магистральных артерий дои в ближайшем периоде после различных схем лечения

I группа. 28 пациентов, включенных в I группу, были обследованы в ближайшем послеоперационном периоде (через 10-15 суток после вмешательства) в первые сутки после окончания курса инфузионной терапии ПГЕ1.0сложнений, связанных РОТ, ПСЭ или введением ПГЕ1 не отмечено ни в одном случае. Три (11% от общего количества в группе) из 28 прооперированных конечностей были ампутированы в раннем постоперационном периоде в связи с прогрессирующей декомпенсацией кровообращения. При этом, у двоих пациентов исходно отмечалась критическая форма ишемии, у третьего - ШБ стадия, а в качестве сопутствующего заболевания имел место сахарный диабет 2 типа. 19 человек (68 % от общего количества в группе) субъективно отмечали уменьшение зябкости и онемения конечности и\или уменьшение жжения стоп; 6 пациентов (21% от общего количества в группе) клинически положительной динамики не отмечали.

В ближайшем постоперационном периоде средние групповые значения показателей диаметров и площадей поперечного сечения магистральных артерий исследуемой конечности имели тенденцию к увеличению. Данное изменение значений диаметра и площади поперечного сечения являлось статистически значимым только для артерий голени. При количественном анализе параметров допплеровского спектра был отмечен статистически достоверный прирост линейных и объемных скоростных показателей во всех магистральных артериях прооперированной конечности. В ранние сроки после лечения не было выявлено статистически значимого изменения индексов Пурсело и Гослинга во всех исследованных артериях конечности.

Диаграмма №1

Прирост средне группового значения пиковой систолической скорости (РБУ), усредненной во времени средней скорости (ТАМ) и объемной скорости (УГ) в магистральных артериях исследуемой конечности у пациентов I группы после курса инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1, через 15 суток после РОТ и ПСЭ (п=25)

пба ¡аааа, ч^г' '

гба ' 32'°

ОБА \ 31,1

О 20 40 60 80 100 120

прирост кровотока, %

МУР и ТАМ ИРБУ

Прирост (А) средне группового значения пиковой систолической скорости (РБУ) в ОБА составил 18.9%, в ГБА 18.5%, в ПБА 12.9%, в ПА 24%, в артериях голени прирост Р8У был более выражен и составлял для ЗББА 32.6 %, для ПББА 36.8 %. Величина прироста средне группового значения конечной диастолической скорости (МБУ) в ОБА составляла 17.6%, в ГБА 16.6%, в ПБА 12.3%, в ПА 23.6%, в ЗББА 26.8%, в ПББА 29.2%. Прирост (А) средне группового значения усредненной во времени средней скорости кровотока (ТАМ) в ОБА составил 18.4%, в ГБА 15.6%, в ПБА 12.1%, в ПА 24%, в ЗББА 29.7 %, в ПББА 31.9%. Величина прироста (А) средне группового значения объемного кровотока (УБ) в ОБА составляла 31.1% , в ГБА 32.9%, в ПБА 28.2%, в ПА 53%; в ЗББА 108%, в ПББА 111%. Значения объемного кровотока, как показатели кровоснабжения (следовательно, перфузии тканей) возрастают в большей степени, чем линейные параметры (ТАМ, Р8У и МЭУ), что наглядно демонстрирует более высокую диагностическую информативность УР. Величина объемного кровотока является ценным диагностическим параметром, так как суммирует состояние магистрального русла и коллатеральной циркуляции, а также определяется состоянием сосудистой реактивности.

Непропорциональность прироста линейных и объемных скоростей в данном случае связана с увеличением площади поперечного сечения магистральных артерий конечности за счет вазодилатации, вызванной десимпатизацией.

Общеизвестно, что изменения регионарной гемодинамики в дистальных отделах являются критериями в оценке степени ишемии нижних конечностей. Во всех случаях в дистальных отделах артерий голени до лечения отмечался

11

широкий, низкоамплитудный, двухфазный спектр скорости кровотока, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался высокими значениями времени ускорения и замедления потока в систолу. Среднее значение времени акселерации (АТ) до лечения составляло 200.8±15.1мс, в раннем постоперационном периоде 197.0±11.6мс, (р>0.05), времени замедления потока в систолу (ЭТ) до лечения составляло - 473.6±25.9 мс, раннем постоперационном периоде 470.0±27.4мс, (р>0.05), среднее значение индекса ускорения (А1) до лечения составляло 81.1±13.5 см/сек2, в раннем постоперационном периоде 83.8±14.8 см/сек2 (р>0.05). При контрольном ДС в ближайшем постоперационном периоде скоростные показатели достоверно возросли, однако, форма допплеровского спектра оставалась неизмененной.

II группа. 30 пациентов, сформировавших II группу, были исследованы в первые сутки после окончания курса инфузионной ангиотропной монотерапии производными ПГЕ1. Осложнений, связанных с приемом ПГЕ1 не было отмечено ни в одном случае. 25 человек (83% от общего количества в группе) после лечения субъективно отмечали уменьшение жжения и потепление конечности, появление «легкости» в ногах. При наличии многоэтажного поражения магистрального русла клинического эффекта от проведенного лечения не наблюдалось: у всех больных, не отмечавших клинического улучшения, было сочетанное многоуровневое поражение артерий; Шб и IV стадии артериальной недостаточности конечности.

Диаграмма №2

Прирост средне группового значения пиковой систолической скорости (РЬ'У), усредненной во времени средней скорости (ТАМ) и объемной скорости (УР) в магистральных артериях исследуемой конечности у пациентов II группы после курса монотерапии производными ПГЕ1, (п=30)

ю

15 20 25 прирост кровотока, %

30

40

иУР В ТАМ ИР5У

После курса монотерапии ПГЕ1 по данным дуплексного сканирования улучшение гемодинамики конечностей менее выражено: прирост (Д) средне

группового значения РБУ в ОБА составил 9.2%, в ГБА 7.9%, в ПБА 13.4%, в ПА 19.8%, в ЗББА 36.9%, в ПББА 31.3%. Прирост (Д) средне группового значения ТАМ в ОБА 9.6%, в ГБА 9.7%, в ПБА 13.1%, в ПА 19.9%, в ЗББА 37.8%, в ПББА 33% . Прирост (Д) средне группового значения МЭУ в ОБА составил 10.2%, в ГБА 11.1 %, в ПБА 12.9%, в ПА 20.0% , в ЗББА 39.1%, в ПББА 34.9%. Величина прироста (Д) средне группового значения в ОБА составила 12.3%, в ГБА 8.9%, в ПБА 12.4%, в ПА 20.1%; величина УР в ЗББА возросла на 30.0 %, в ПББА на 36.0%.

Статистически достоверного изменения диаметра, площади поперечного сечения исследуемых артерий, а также индексов Ш и Р1 у пациентов II группы в результате лечения выявлено не было.

Исходно, у всех пациентов II группы в дистальных отделах артерий голени также был зарегистрирован широкий, низкоамплитудный, двухфазный спектр, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался патологически высокими значениями времени ускорения и замедления потока в систолу. Среднее значение АТ до лечения составляло 179.3±15.2 мс после лечения 181.6±17.0 мс (р>0.05), среднее значение БТ до лечения составляло - 449.6±19.4 мс, после лечения - 442.6±15.5мс (р>0.05), среднее значение А1 до лечения составляло 109.8±13.6 см/сек2, после лечения 111.0±12.9 см/сек2 (р>0.05). Качественные характеристики допплеровского спектра после курса ангиотропной терапии производными ПГЕ1 во II группе не изменились.

III группа. 28 пациентов, включенных в III группу, были исследованы в первые сутки после окончания курса стандартной инфузионной ангиотропной терапии препаратами Реополиглюкина, Пентоксифиллина и Актовегина. Осложнений, связанных с приемом вышеуказанных препаратов не было отмечено ни в одном случае. У 10 пациентов (39.3% от общего количества в группе) клинической динамики от проведенной терапии не отмечалось. У данных пациентов отмечалась IV и Шб стадии ишемии конечности. Однако, лица с На и Шб стадиями ишемии после прохождения курса стандартной консервативной терапии субъективно отмечали некоторое улучшение самочувствия, уменьшение зябкости и чувства онемения конечности.

У пациентов III группы после курса стандартного консервативного лечения не было выявлено статистически значимого изменения диаметра, площади поперечного сечения, а также качественных и количественных параметров допплеровского спектра во всех артериях исследуемой конечности. Во всех случаях в дистальных отделах конечности как до, так и после консервативной терапии также как и в двух предыдущих группах был зарегистрирован широкий, низкоамплитудный, двухфазный СДСЧ, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался высокими значениями времени

ускорения и замедления потока в систолу. Среднее значение AT до лечения составляло 191.0±15.2 мс после лечения 190.3±14.4 мс (р>0.05), среднее значение DT до лечения составляло 465.0±24.4мс, после лечения 469.8±20.5мс (р>0.05), среднее значение AI до лечения составляло 92.0±14.7 см/сек2, после лечения 94.4±17.0 см/сек2 (р>0.05).

Консервативная терапия вызывает изменения на уровне микроциркуляторного русла и реологии крови, следовательно, динамическая оценка инфузионного ангиотропного лечения будет неполной без анализа показателей регионарной микрогемодинамики с помощью черескожного измерения напряжения кислорода на стопе, фотоплетизмографического измерения артериального давления на пальцах стопы или ЛДФ. Однако, наше исследование инструментально подтвердило, что для консервативного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний более предпочтительно применение простагландинов El.

2. Показатели ЛПИ и результаты проведения функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии дои в ближайшем периоде после различных схем лечения Объективная оценка состояния магистрального русла и коллатеральной циркуляции методом ДС не возможна без анализа параметров кровотока в условиях функциональных нагрузочных тестов. Проба ПОРГ является эквивалентной физической нагрузке и имеет несомненные преимущества перед ней т.к. является объективным и легко воспроизводимым тестом, не имеющим ограничений. В результате проведения ПОРГ нами были проанализированы следующие показатели: PSV в ОБА в покое, PSV в ОБА на высоте пробы с последующим расчетом величины его прироста (AV); а также время восстановления постокклюзионного ЛД до своих исходных значений.

Среднее значение PSV в ОБА в I группе, в покое до лечения составляло -66.0±18.2 см/с, на высоте пробы 93.0±10.5 см/с, величина постокклюзионного прироста кровотока AV составляла 41.0±10.2%. При контрольном исследовании в раннем постоперационном периоде среднее значение PSV в ОБА в I группе , в покое составляло 78.5±20.3 см/с, на высоте реактивной гиперемии -116.9±25.1 см/с, величина AV составляла 49.0±10.1%, что достоверно отличалось от аналогичного значения до лечения (р<0.05). Среднее значение PSV в ОБА во II группе, в покое до лечения составляло- 84.3±23.6 см/с, на высоте пробы -119.3±18.1 см/с, величина ДУ 42.0±7.9%. Среднее значение PSV в ОБА во II группе после курса консервативной терапии ПГЕ 1 в покое составляло -92.1±27.7см/с, на пробы -139.1±18.6 см/с, величина постокклюзионного прироста кровотока AV составляла 47.5±9.5 %, что также достоверно отличалось аналогичного показателя до лечения (р <0.05). В III группе среднее значение PSV

в ОБА до лечения, в покое составляло - 69.6±19.7 см/с, на высоте пробы -98.8±17.4 см/с, величина постокклюзионного прироста кровотока AV составляла 42.0±8.1 %. Среднее значение PSV в ОБА после курса стандартной консервативной терапии в покое составляло - 71.0±17.1 см/с, на высоте пробы -101.5±24.6 см/с, величина AV составляла 43.0±7.9 %, что достоверно не отличалось от аналогичного показателя до лечения, (р >0.05).

Среднее значение времени восстановления ЛД до своего исходного уровня в I группе до лечения составляло 362±15 секунд, в раннем постоперационном периоде - 360±16 секунд, (р>0.05) Во II группе среднее значение времени ДЦ до лечения составляло 370±20 секунды, в динамике - 372±21 секунд. (р>0.05) В III группе среднее значение времени восстановления ЛД до лечения составляло -363±18 секунд, после курса стандартной консервативной терапии - 360±16 секунд. (р>0.05).

Всем исследованным пациентам было произведено измерение ЛД и произведен расчет ЛПИ. Среднее значение ЛПИ для пациентов с артериальной недостаточностью стадии 116 составило - 0.59±0.12, Illa - 0.51±0.11 , 1116-0.44±0.10 , IV - 0.28±0.10. В раннем постоперационном периоде у пациентов I и II групп (после курса ПГЕ1) значения ЛПИ статистически достоверно возросли по сравнению аналогичными показателями до лечения. В III группе после курса стандартной консервативной терапии показатели ЛПИ оставались не измененными.

Таблица №1

Значения лодыжечно- плечевого индекса давления у исследованных пациентов доив ранние сроки после лечения

Степень ишемии Значения ЛПИ (М±§), где М - среднее значение признака в группе, б -стандартное отклонение

I группа до лечения п=25 I группа после лечения п=25 II группа до лечения п=30 II группа после лечения п=30 III группа до лечения п=28 III группа после лечения п=28

116 0.56±0.11 0.65±0.10* 0.60±0.10 0.66±0.11* 0.58±0.10 0.58±0.11

Ша 0.49±0.11 0.58±0.10* 0.52±0.10 0.59±0.10* 0.51±0.09 0.51±0.10

Шб 0.44±0.10 0.53±0.10* 0.45±0.08 0.52±0.09* 0.42±0.10 0.42±0.09

IV 0.24±0.10 0.33±0.10* 0.28±0.10 0.35±0.10* 0.25±0.10 0.25±0.10

* уровень значимости отличия признака в группе до и после лечения р<0.05

Статистически достоверный прирост линейных и объемных скоростей, прирост ЛПИ, увеличение постокклюзионного прироста кровотока в ОБА на высоте пробы, а также субъективное клиническое улучшение у пациентов I и II групп свидетельствует об улучшении перфузии ишемизированной конечности, после проведенного лечения что объясняется периферической вазодилатацией, вызванной десимпатизацией (у пациентов I группы), и снижением общего периферического сосудистого сопротивления после приема ПГЕ1.

Отсутствие статистически достоверного изменения времени восстановления ЛД во свидетельствует о несостоятельности компенсаторных механизмов коллатеральной циркуляции у всех исследованных пациентов. Скорее всего, механизмы коллатеральной компенсации еще не включаются в ранние сроки после непрямых реваскуляризирующих операций, а также после курсов консервативного лечения.

3. Состояние магистральных артерий конечности и клиническая динамика течения заболевания у пациентов I группы через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих вмешательств

Общеизвестен тот факт, что для формирования коллатеральной циркуляции необходимо продолжительное время. Поэтому, все пациенты, которым были проведены непрямые реваскуляризирующие операции, стимулирующие коллатеральное кровообращения прошли контрольное обследование через 5 месяцев после лечения. За истекший период у 1 больного (4% от общего количества в группе) из-за развившейся гангрены была выполнена ампутация исследуемой конечности; до лечения у данного пациента отмечалась Шб стадия ишемии конечности, в анамнезе имел место СД 2 типа; данный пациент не прекратил табакокурение. Обращает на себя внимание тот факт, что в раннем постоперационном периоде у вышеуказанного больного отмечалась положительная клиническая и инструментальная динамика. При контрольном обследовании через 5 месяцев у троих человек (все трое страдали синдромом Лериша и составляли 12% от общего количества в группе) клиническая картина заболевания, а также все инструментальные показатели вернулись к своим дооперационным значениям.

Однако у 21 пациента (84% от общего количества в группе) отмечалось сохранение (и увеличение) исследуемых показателей гемодинамики во всех магистральных артериях прооперированных конечностей. Средне групповые значения диаметров и площадей поперечного сечения магистральных артерий конечности так же, как и раннем постоперационном периоде, имели тенденцию к увеличению. Данное увеличение значений диаметров и площадей поперечного сечения являлось статистически достоверным для подколенной артерии и артерий голени. Среднее значение диаметра ПА изменилось с 0.45±0.13 до 0.53±0.12см (р<0.05), площади поперечного сечения с 0.16±0.1 до 0.22±0.014 см2 (р<0.05),

16

ЗББА изменилось с 0.2±0.03 до 0.27±0.015 см (р<0.05), площади поперечного сечения с 0.03±0.012 до 0.057±0.015 см" (р<0.05), среднее значение диаметра ПББА изменился с 0.19±0.02 до 0.27±0.014 см (р<0.05), площади поперечного сечения с 0.028±0.011 до 0.057±0.015 см2 (р<0.05).

Прирост (Д) средне группового значения РБУ в ОБА составил 22.0%, в ГБА 21.0 %, в ПБА 13.7 %, в ПА 26.0%, в ЗББА 62.3 %, в ПББА 60.5%. Прирост (А) средне группового значения МБУ в ОБА составил 20.0%, в ГБА 17.3 %, в ПБА 14.4%, в ПА 27.4% , в ЗББА 57.0%, в ПББА 52.8%. Прирост (А) средне группового значения ТАМ в ОБА 20.9%, в ГБА 19%, в ПБА 13.9%, в ПА 26.8%, в ЗББА 61.7%, в ПББА 56.4% . Величина прироста (Д) средне группового значения в ОБА составила 37.0% , в ГБА 39.3%, в ПБА 30.4%, в ПА 75.0%; величина УБ в ЗББА возросла на 139.0%, в ПББА на 147.0 %. Обращает на себя внимание значительное увеличение объемного кровотока, что определяется не только увеличением линейных скоростных показателей, но и увеличением площади поперечного сечения артерий. Следовательно, периферические вазодилататоры и ПСЭ оказывают позитивное влияние на перфузию конечности в условиях прогрессирующей артериальной недостаточности. Полученные через 5 месяцев инструментальные данные наглядно свидетельствуют о том, что нет эффекта «ускользания». Напротив, в данном случае можно говорить о положительной динамике в объективных показателях кровотока.

Диаграмма №3

Прирост средне группового значения пиковой систолической скорости (РБУ) и объемной скорости (УР) в магистральных артериях исследуемой конечности у пациентов I группы через 15 суток и через 5 месяцев после РОТ, ПСЭ и курса инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1, (п=21)

Ш5~

9а7

Ш,

20 40

ТО"

75

тгг

147

-отг

139

60 30 100 прирост кровотока, %

120

ЫУР1 НР5У2 В РБУ1

Через 5 месяцев после лечения не было выявлено статистически значимого изменения индексов Пурсело и Гослинга (М, Р1) во всех исследованных артериях конечности.

При контрольном ДС через 5 месяцев после лечения, у 21 больных, которые имели положительную динамику, было отмечено качественное изменение СДСЧ в дистапьных отделах артерий голени. Отмечалось увеличение систолической и диастолической компонент спектра, уменьшение его ширины, достоверное уменьшение времени ускорения и времени замедления скорости в систолу, что определяло изменение формы спектра. Систолическое окно допплеровского спектра после лечения было «заполненным». Появления дополнительных пиков не отмечалось: в отдаленные сроки после непрямых реваскуляризаций спектр также был двухфазный.

Клинический пример. Больной С., 49 лет (и\б №06204227) поступил с жалобами на зябкость и онемение стопы, боли в левой ноге при ходьбе, перемежающуюся хромоту на левую ногу через метров 70-80 метров. Страдает ПХ в течение последних 5 лет, стаж табакокурения 30 лет. Ранее лечился в стационаре по месту жительства, получал курс стандартной консервативной терапии с временным положительным эффектом. За 2 недели до последней госпитализации появились постоянные боли при ходьбе в левой нижней конечности. Объективно: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны, Ps=4CC=68 в минуту, артериальное давление 140\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Кожные покровы левой нижней конечности в дистальном отделе бледные, чувствительность в области левой стопы снижена. Пульсация артерий на левой нижней конечности сохранена в скарповском треугольнике, дистальнее отсутствует. Трофических нарушений нет. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия ПБА и ПА (в проксимальной и в средней трети) слева. Хроническая ишемия левой нижней конечности Пб-Ша стадии. ИБС II ф.к. ГБIII стадии. Консультация кардиолога: ИБС II ф. к. ГБ III стадии. Противопоказаний к приему производных простагландинов группы El нет. По данным диагностической ангиографии: окклюзия БПА и ПА (в проксимальной и в средней трети) с коллатеральным заполнением дистального сегмента подколенной артерии и артерий голени слева. По данным УЗДС: Левая ОБА и ГАБ (в устье и в проксимальной трети) стенозированы на всем протяжении с максимумом до 35% в области бифуркации ОБА, кровоток в ОБА и ГБА магистралъно-измененного типа. Окклюзия ПБА и ПА (в проксимальной и в средней трети). ПА в дистальной трети и на уровне трифуркации проходима, кровоток коллатерального типа. Артерии голени в дистальных сегментах стенозированы на всем протяжении с максимумом до 35%. СДСЧ в ЗББА и ПББА широкий, низкоамплитудный, двухфазный, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался высокими значениями времени

ускорения и замедления потока в систолу. ЛПИ слева 0.51. При проведении пробы ПОРГ: величина постокклюзионного прироста кровотока А V составляла 44%, время восстановления лодыжечного давления до исходных значений - 358 секунд.

На основании данных анамнеза, диагностической ангиографии, УЗДС, лабораторных показателей и консультации кардиолога данному больному было решено выполнить левостороннюю ПСЭ и РОТ слева в сочетании с курсом инфузионной монотерапии ПГЕ1 № 15. На 10 сутки после паллиативных интервенций пациент субъективно отмечал уменьшение зябкости левой конечности. При повторном исследовании через 15 суток после непрямых реваскуляризируюгцих вмешательств и окончания курса ПГЕ1 отмечалось достоверное увеличение линейных скоростных показателей в магистральных артериях конечности. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга по месту жительства.

При контрольном осмотре через 5 месяцев после госпитализации пациент субъективно отмечал уменьшение похолодания конечности, уменьшение онемения стопы и достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы на 50-60 метров (с 70-80 до 130-140метров). ЛПИ увеличился с 0.51 (до лечения) до 0.63. При проведении пробы ПОРГ: величина постокклюзионного прироста кровотока А V- 59%, время восстановления ЛД до своих исходных значений - 335 секунд. При ДС: прирост К/" в артериях голени составлял 140%. Обращало на себя внимание качественное изменение СДСЧ в ЗББА и ПББА. Отмечалось увеличение систолической и диастолической компонент спектра, уменьшение его ширины, достоверное уменьшение времени ускорения и времени замедления скорости в систолу, что определяло изменение формы спектра. Систолическое окно допплеровского спектра после лечения было «заполненным». Появления дополнительных пиков не отмечалось: в отдаленные сроки после непрямых реваскуляризаций спектр также был двухфазный.

Рисунки №1-2

СДСЧ в дистальном отделе ЗББА до лечения и через 5 месяцев после РОТ, ПСЭ в сочетании с курсом ПГЕ1 № 15

Как проиллюстрировано на рисунках №1-2 качественный анализ СДСЧ имеет важное диагностическое значение. Изменение таких его характеристик, как уменьшение ширины за счет уменьшения времени акселерации и времени замедления потока в систолу, определяющих его форму, свидетельствует (в данном случае) об адекватности коррекции коллатеральной гемодинамики.

Среднее значение времени ускорения потока в систолу АТ в группе в ПББА изменилось с 198.4±16.1мс до 151.4±14.9мс (р<0.01); среднее значение времени замедления потока в систолу ОТ изменилось с 479,2± 17.5 мс до 391.7± 25.5мс (р<0.01). Среднее значение времени ускорения потока в систолу АТ в ЗББА изменилось с 200.8±18.9 мс до 158.7±16.8мс (р<0.01); среднее значение времени замедления потока в систолу ОТ изменилось с 473.6±16.4 мс до 389.Ш5.5 мс (р<0.01). Среднее значение индекса ускорения А1 в ЗББА изменилось с 81.1±20см/сек2 до 141.4±17.9 см/сек2 (р<0.01). Среднее значение индекса ускорения А1 в ПББА изменилось с 87.6± 19.4 см/сек2 до 147.5±24.7 см/сек2 (р<0.01).

Диаграмма №4

Динамика изменения среднего значения времени акселерации (АТ) и времени замедления потока в систолу (ИТ) в дистальных отделах артерий голени до и через 5 месяцев после РОТ, ПСЭ и курса ПГЕ1 (,п=21)

АТ ОТ

и исходно 0 динамика

* уровень значимости отличия признака в группе р<0.01 При проведении линейного корреляционного анализа была выявлена достоверная положительная зависимость между диаметром артерии и величиной объемного кровотока УР (11=0.83, р<0.05), между площадью поперечного сечения и УР (11=0.96, р<0.05) , а также между величинами усредненной во времени средней скорости кровотока ТАМ и УР (11=0.91, р<0.05). Отмечалась слабая корреляция между временем ускорения АТ и пиковой систолической скоростью РБУ (Я=0.19-0.4 (до и после лечения) р<0.05), между временем.

замедления ОТ и пиковой систолической скоростью РБУ (¡1=0.42, р<0.05). Была выявлена положительная зависимость между пиковой систолической скоростью Р8У и индексом ускорения А1 (11=0.74, р<0.05).

При контрольном обследовании через 5 месяцев после лечения у пациентов I группы отмечалось увеличение ЛПИ в среднем на 0.13±0.03. При проведении ПОРГ до лечения величина постокклюзионного прироста кровотока ДУ составляла 41±8.2%. Через 5 месяцев, после лечения среднее значение РБУ в ОБА в покое составляло - 81.1±23.1 см/сек, на высоте пробы 125.7±19.4 см/сек, величина ДУ составляла 55.0±9.1%, что достоверно отличается от аналогичного показателя до лечения (р<0.05). Среднее значение времени восстановления ЛД до своего исходного уровня до лечения составляло 362±15 секунд, в динамике -325±16 секунд, что статистически достоверно отличается от аналогичного показателя до лечения.(р<0.05). Достоверное изменение параметров постокклюзионного прироста кровотока и времени восстановления ЛД, свидетельствуют об усилении коллатеральной циркуляции, а также об улучшении резервных возможностей периферического кровообращения у данных пациентов.

При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная отрицательная зависимость между величиной постокклюзионного прироста кровотока ДV в ОБА и временем акселерации АТ (Л=-0.88, р<0.05), между ДУ и временем замедления потока в систолу ЭТ (11=-0.71, р<0.05) и положительная корреляция между ДУ и индексом ускорения А1. (Я=0.85 , р<0.05) в дистальных отделах артерий голени.

Рисунок №3

Корреляционная зависимость между величиной постокклюзионного прироста кровотока (Л V) в ОБА и временем акселерации (АТ) в артериях голени через 5 месяцев после лечения п-21, (Я=-0.88, р<0.05)

Следовательно, опираясь на полученные нами данные можно предположить, что в условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста ПОРГ достоверное изменение таких параметров СДСЧ в артериях голени как АТ, ОТ и А1 является адекватным критерием состояния коллатеральной циркуляции конечности. Что является актуальным для пациентов с критической формой ишемии; в раннем постоперационном периоде; а также при рутинном исследовании в клинической практике т.к. проведение функциональной нагрузочной пробы ПОРГ трудоемко и занимает достаточное количество времени.

Таким образом, по результатам нашего исследования в раннем постоперационном периоде (а также после курсов консервативной терапии) наиболее диагностически информативными являются такие параметры как ЛПИ, величина постокклюзионного прироста кровотока в ОБА и значения УР. Такие показатели как форма допплеровского спектра, его ширина, а также значения времени ускорения и замедления потока в систолу и индекс ускорения на вышеуказанных сроках по нашим данным достоверно не изменялись. Наиболее информативными показателями, определяющими состояние коллатеральной компенсации и резервных возможностей кровообращения конечности, в отделенные сроки являются: УР, ЛПИ, величина постокклюзионного прироста кровотока в ОБА, время восстановления ЛД (длительность восстановления которого тесно связано с тяжестью артериальной недостаточности). По нашему мнению достоверно судить о степени гемодинамического дефицита и состоянии коллатеральной циркуляции конечности в условиях ее хронической артериальной недостаточности возможно только по комплексному анализу параметров СДСЧ в дистальных отделах магистрального русла. Чрезвычайно важными диагностическим показателями являются: форма и ширина допплеровского спектра, а также такие временные параметры как время ускорения потока в систолу АТ, время замедления потока в систолу ОТ и индекс ускорения А1 в дистальных отделах артерий голени. Индексы Пурсело и Гослинга как показатели периферической вазодилатации и улучшения проходимости магистральных артерий, как в ранние, так и в более поздние сроки после лечения оказались неэффективны.

Таким образом, был проведен систематический анализ сравнительной информативности в постоперационном периоде современного комплекса показателей периферического кровообращения, получаемых в ходе ультразвукового дуплексного сканирования для 6 точек артериального русла нижних конечностей. Это позволило выбрать и рекомендовать для использования в клинической практике модифицированную схему УЗ обследования с акцентом на разные диагностические показатели в разные сроки после лечения.

Модифицированная схема ультразвукового обследования артерий нижних конечностей пациентов с нереконструируемым поражением магистрального русла

Исходно Динамика в раннем постоперационном периоде Динамика через 5 месяцев после лечения

ОБА ОБА ОБА

Бассейн ГБА ГБА ГБА

ПБА ПБА ПБА

ПА ПА ПА

ЗББА ЗББА ЗББА

ПББА ПББА ПББА

Р5У РБУ РБУ

ТАМ ТАМ ТАМ

МБУ МБУ МБУ

\Т УР

III И Ы

Показатели Р1 Р1 Р1

АТ АТ АТ

БТ БТ БТ

А1 А1 А1

Форма спектра в артериях голени Форма спектра в артериях голени Форма спектра в артериях голени

Б поперечного сечения артерии 8 поперечного сечения артерии Б поперечного сечения артерии

ЛПИ ЛПИ ЛПИ

АУ в ОБА ДУ в ОБА ДУ в ОБА

Время восстановления лд Время восстановления лд Время восстановления лд

В таблице приведены сосудистые бассейны и показатели кровотока, определяемые при дуплексном сканировании, наиболее информативные исходно и на разных сроках после лечения.

• Зеленым цветом выделены наиболее диагностически значимые показатели

• Светло- зеленым цветом выделены параметры, которые статистически достоверно изменялись в результате лечения.

• Желтым цветом выделены показатели, которые в результате нашего исследования достоверно не изменялись.

• Темно-синим цветом выделены артерии, на состояние которых следует акцентировать внимание

При контрольном обследовании пациентов группы через 5 месяцев после лечения был проведен анализ жалоб пациентов на боли и другие ощущения со стороны нижних конечностей, возникающие во время ходьбы и\или в состоянии покоя. Все опрошенные пациенты с положительными инструментальными показателями (84% от общего количества в группе) в разной степени субъективно отмечали уменьшение чувства тяжести в икроножных мышцах, появление «легкости» в ногах, потепление конечности, стойкое уменьшение онемения и чувства жжения в стопах. Также у данных пациентов было отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 45±15 метров. При анализе газового состава и кислотно-щелочного состояния венозной крови оттекающей от дистальных отделов прооперированной конечности у пациентов, с положительной клинической и инструментальной динамикой через 5 месяцев после интервенций был отмечен прирост напряжения кислорода (рСЬ) с 31.5±1.5 мм. рт. ст до 38.5±1.2 мм. рт. ст (р<0.05), снижение напряжения углекислого газа (рС02) с 55.5± 1.0 мм. рт. ст. до 50.4±1.7 мм. рт. ст. (р<0.05), увеличение рН с 7.29+0.01 до 7.35±0.02 и буферной емкости крови (ВЕ) с -2.60±0.1 Ммоль\ л до -0.75±0.3 Ммоль\ л (р<0.05).

При сопоставлении инструментальных и клинико-лабораторных данных была выявлена достоверная положительная зависимость между величиной прироста дистанции безболевой ходьбы и приростом объемного кровотока (11=0.84, р<0.05); а также достоверная положительная корреляция между значениями прироста РБУ в дистальных отделах артерий голени и приростом напряжения кислорода (р02) венозной крови в дистальных отделах прооперированной конечности (11=0.61, р<0.05).

Выявленные корреляционные зависимости между инструментальными и клинико-лабораторными данными через 5 месяцев после лечения свидетельствует о том, что такие методики непрямой реваскуляризации как РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1 являются адекватным

способом коррекции коллатеральной гемодинамики для пациентов с переконструируемым поражением артерий нижних конечностей.

Рисунок №4

Корреляционная зависимость между величиной прироста дистанции безболевой ходьбы и приростом объемного кровотока (УР) в артериях голени

п=21, Я=0.84 (р<0.05)

Статистически достоверный прирост ЛД и ЛПИ, увеличение постокклюзионного прироста кровотока, уменьшение времени восстановления ЛД; достоверный прирост средне групповых значений линейной и объемной скорости кровотока в 6 точках магистрального русла, качественное изменение СДСЧ в артериях голени; а также положительная клинико-лабораторная динамика у 84% пациентов I группы через 5 месяцев после лечения свидетельствует о включении компенсаторных механизмов коллатеральной циркуляции и об улучшении резервных возможностей периферического кровообращения у вышеуказанных больных. Что, с нашей точки зрения, было обусловлено не только непрямыми реваскуляризирующими вмешательствами, но и собственными компенсаторными возможностями организма больных. Так как пациенты в исследуемых группах были изначально несколько неравнозначны: I группу сформировали больные только мужского пола и более молодого возраста (средний возраст в группе составлял 51.2 ±4.5 лет), в то время как во II и в III группы вошли как мужчины, так и женщины, а средний возраст в группах составлял 66.4± 5.7 и 72.9 ±5.2 лет соответственно. По результатам нашего исследования наиболее эффективным было применение непрямых реваскуляризирующих операций у пациентов с Иб и Ша стадиями артериальной недостаточности, а также у пациентов, страдающих облитерирующим тромбангиитом и облитерирующим эндартериитом. У пациентов, страдающих синдромом Лериша, через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих интервенций клинические и инструментальные показатели вернулись к своим

дооперационным значениям, что, скорее всего, связано с отсутствием проходимых артерий, которые могли бы являться потенциальным источником коллатеральной компенсации. Эти данные свидетельствуют о нецелесообразности применения реваскуляризирующей остеотрепанации у данной категории больных.

В заключение хотелось бы отметить, что дуплексное сканирование является одним из ключевых методов верификации степени ишемии, объективизации показаний к выбору лечения, оценки эффективности реконструктивной или эндоваскулярной интервенции; своевременной диагностики ранних и поздних постоперационных осложнений; а также оценки эффективности коррекции коллатеральной гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей позволяет выявить в ранние сроки после непрямых реваскуляризирующих операций (РОТ, ПСЭ) в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1 существенное улучшение показателей гемодинамики: прирост средне группового значения пиковой систолической скорости в магистральных артериях конечности составил от 12.9% (в ПБА) до 36.8% (в ПББА), прирост средне группового значения объемной скорости кровотока составил от 28.2% (в ПБА) до 111.0% (в ПББА).

2. После курса монотерапии ПГЕ1 по данным ультразвукового дуплексного сканирования улучшение гемодинамики конечностей менее выражено: прирост средне группового значения пиковой систолической скорости составил от 7.9% (в ГБА) до 36.9% (в ЗББА), прирост средне группового значения объемной скорости кровотока составил от 8.9% (в ГБА) до 30.0 % (в ЗББА).

3. После курса стандартной консервативной терапии препаратами Пентоксифиллина, Реополиглюкииа и Актовегина не было выявлено статистически достоверного изменения диаметра, площади поперечного сечения, а также параметров спектра скорости кровотока во всех магистральных артериях исследуемых конечностей.

4. Через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих операций в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1 отмечалось дальнейшее улучшение показателей гемодинамики: прирост средне группового значения пиковой систолической скорости в магистральных артериях конечности составил от 13.7% (в ПБА) до 62.3% (в ЗББА), прирост средне группового значения объемной скорости кровотока составил от 37.0% (в ПБА) до 147.0% (в ПББА), кроме того при проведении теста с постокклюзионной гиперемией наблюдалось достоверное увеличение

максимального прироста кровотока (ДУ) в ОБА с 41.0±8.2% до 55.0±9.1% (р<0.05) и уменьшение времени восстановления лодыжечного давления с 362.0±15.0 сек до 325.0±17.0 секунд (р<0.05), что свидетельствуют об усилении коллатерального кровоснабжения и резервных возможностей периферической гемодинамики в прооперированных конечностях.

5. Среди комплекса допплерографических показателей, регистрируемых через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих операций, наиболее тесная взаимосвязь с величиной прироста дистанции безболевой ходьбы была выявлена для объемного кровотока (УР) в артериях голени (11=0.84, р<0.05).

6. Установлена тесная корреляционная зависимость между величиной постокклюзионного прироста кровотока (ДУ) и рядом допплерографических показателей, определяемых в покое: временем акселерации (АТ) (Я=-0.88 , р<0.05), временем замедления потока в систолу (ОТ) (К=-0.71, р<0.05), индексом ускорения (А1) ([1=0.85 , р<0.05), что позволяет рекомендовать их в качестве дополнительных критериев улучшения резервных возможностей периферического кровообращения при динамических наблюдениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния коллатеральной компенсации в условиях хронической артериальной недостаточности нижней конечности в первую очередь следует акцентировать внимание на такие параметры спектра скорости кровотока как время ускорения (АТ) и время замедления (ВТ) потока в систолу, индекс ускорения (А1) а также на величину объемного кровотока (УР) в дистальных отделах артерий голени.

2. В условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста постокклюзионной реактивной гиперемии, достоверное изменение таких параметров спектра скорости кровотока как АТ, ОТ и А1 в артериях голени является адекватным критерием состояния коллатеральной компенсации (циркуляции) конечности.

3. Для оценки коррекции гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей величина объемного кровотока является более диагностически информативным параметром по сравнению с его линейными значениями (РБУ, МОУ,ТАМ).

4. Применение реваскуляризирующей остеотрепанации у пациентов, страдающих синдромом Лериша, согласно результатам ультразвукового исследования, нецелесообразно.

5. Для консервативного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний применение простагландинов группы Е1 более предпочтительно по сравнению со стандартной ангиотропной терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зудин A.M., Александрова Е.С «Тактика эндоваскулярных вмешательств у пациентов с синдромом диабетической стопы» Эндокринология №7, 2007 г с 46-57

2. И.Г. Учкин, Е.С. Александрова «Место ультразвукового дуплексного сканирования в лечении хронической ишемии нижних конечностей» Consilium medicum №2, 2007 с 55-63

3. И.Г. Учкин, Е.С. Александрова «Место ультразвукового дуплексного сканирования в лечении хронической ишемии нижних конечностей» Болезни сердца и сосудов №3,2007 с 69-78

4. Зудин A.M., Александрова Е.С. «Оценка внутрисосудистой гемодинамики и коллатеральной компенсации в условиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей II6-IV стадий по классификации Покровского- Фонтейна методом ультразвукового дуплексного сканирования» Сборник материалов десятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» Москва, 25-26 марта 2008 г с 501-513

5. Александрова Е.С., Зудин А.М. «Оценка гемодинамики магистральных артерий дуплексным сканированием у неоперабельных пациентов пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей» Клиническая геронтология том 14, №7,2008 г. с 44-50

6. Зудин A.M. Александрова Е.С. «Оценка гемодинамики у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей методом дуплексного сканирования до и после курса комбинированной ангиотропной терапии препаратами пентоксифиллин, реополиглюкин и актовегин» Фарматека №16 (170) 2008 г с 44-48

Подписано в печать: 04.02.2009

Заказ № 1532 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В общей структуре сердечно- сосудистых заболеваний облитерирующие артериопатии нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство только ишемической болезни сердца. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1998г) около 5 % лиц пожилого возраста страдают перемежающейся хромотой. [29] По данным B.C. Савельева частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20 %. [49]. По данным Myhre Н.О., Mathisen S. количество больных, страдающих облитерирующими артериопатиями, в США и странах Европы составляет от 600 до 800 человек на 1 млн населения. [13].

Нельзя недооценивать мало- или асимптомное течение ишемии нижних конечностей. У половины всех пациентов старше 55 лет заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно. По данным Базельского университета асимптомное течение облитерирующего артеросклероза встречается в 3 раза чаще, чем при выраженной клинической картине заболевания. [69]

В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с данной патологией, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, с увеличением средней продолжительности жизни, с демографическим сдвигом, определяющим значительное число больных пожилого и старческого возраста и с увеличением факторов риска развития данных заболеваний

Одной из самых тяжелых и нерешенных проблем современной ангиологии остается лечение критической ишемии нижних конечностей

КИНК), которая достигает 15-20% в структуре облитерирующих артериопатий. [45,46] По данным национального исследования Vascular

Society of Great Britian, частота критической ишемии составляет 400 больных на 1 млн. населения в год. Согласно материалам европейского 4 согласительного комитета критические формы ишемии развивается у 6001000 пациентов на 1 млн населения в год. По данным российского консенсуса (2002 г) частота развития данной патологии в России составляет 500-1000 пациентов на 1 млн населения в год. [24, 47]

Процент ампутаций у пациентов с критическими формами ишемии остается высоким. В странах северной Европы число ампутаций составляет от 650 до 1000 на 1 млн населения в год. В США ежегодно производится около 200 ампутаций на 1 млн населения по поводу атеросклеротической ишемии и около 3900 ампутаций на 1 млн населения по поводу диабетической ангиопатии. [112]

Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей является тенденция к постоянному прогрессированию процесса, высокая частота инвалидизации, ампутаций и летальности, особенно у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная инвалидизация и высокая смертность населения делает проблему хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей чрезвычайно актуальной. [18]

Особенно остро в современной ангиологии и сосудистой хирургии стоит проблема диагностики и лечения хронической ишемии на фоне неоперабельного артериального русла конечности (в том числе при невозможности выполнения эндоваскулярной реконструкции). По данным А.В. Покровского реконструктивную операцию или ангиопластику возможно выполнить не более чем в 70-75 % случаев. [44-46] По данным М.Д. Дибирова реконструктивное вмешательство невозможно выполнить у 25 -40 % пациентов с артериальной недостаточностью. [19] Состояние коллатеральной компенсации в условиях прогрессирующей артериальной недостаточности на фоне неоперабельного сосудистого русла, существенно влияет на степень ишемии конечности, а, следовательно, на тактику лечения, продолжительность и качество жизни больного. В связи с этим несомненный интерес представляет оценка эффективности коррекции коллатеральной гемодинамики у данной категории пациентов.

Новейшие методы консервативного и оперативного лечения облитерирующих артериопатий базируются на подробной диагностической информации о характере патологических изменений артерий. Чувствительность дуплексного сканирования (ДС) в диагностике хронических окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей по данным Polak J.F. at al составляет 88%, специфичность 95 %, точность 93%. [106] По данным Ascher Е. at Hingorani А. дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, выполненное высококвалифицированным специалистом, может стать безопасной альтернативой традиционной дигитальной субстракционной ангиографии (ДСА). [60] По данным более позднего исследования тех же авторов диагностика методом дуплексного сканирования совпала с интраоперационными находками в 98 % случаев, тогда как диагноз магнитно-резонансной ангиографии (MP А) интраоперационно подтвердился лишь в 82% случаев [61]. По данным J. Allen at al информативность дуплексного сканирования в оценке состояния артериального русла конечности при значении лодыжечно- плечевого индекса давления (ЛПИ) 0.6 и менее составляет 100%. [13] По данным Л.П. Агаджановой чувствительность дуплексного сканирования для диагностики гемодинамически значимых стенозов или окклюзий артерий бедренно-подколенного сегмента составляет 99.7 %, при оценке дистального русла 80%. [1]

Современное оснащение цифровых ультразвуковых систем, обладающих высокой разрешающей способностью, возможностью использования новейших режимов (в том числе режимов оптимизации изображения) и пакета измерительных аналитических программ, открывает новые перспективы количественного анализа состояния магистрального русла, степени гемодинамического дефицита, уровня коллатеральной циркуляции, а также оценки эффективности различных вариантов коррекции гемодинамики 6 таким мобильным, удобным, доступным, безопасным, высокочувствительным, высокоспецифичным и точным методом как дуплексное сканирование. Цель исследования:

Изучение параметров гемодинамики до и после непрямых реваскуляризирующих операций и консервативного лечения пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей, методом дуплексного сканирования с использованием функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии. Задачи исследования:

1. Методом дуплексного сканирования в сочетании с определением лодыжечно- плечевого индекса давления (ЛПИ) и проведением функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии (ПОРГ) провести развернутый диагностический анализ состояния артериального русла конечности, включающий количественную оценку параметров гемодинамики магистральных артерий у нереконструируемых пациентов с хронической ишемией нижних конечностей II6-IV стадий по классификации Покровского -Фонтейна.

2. Методом дуплексного сканирования оценить динамику состояния артериального русла конечности в ранние сроки после различных схем лечения: а) непрямых реваскуляризирующих операций (реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) и поясничная симпатэктомия (ПСЭ)) в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными простагландина группы Е1 (ПГЕ1); б) курса инфузионной монотерапии производными ПГЕ1; в) курса стандартной инфузионной ангиотропной терапии препаратами петноксифиллина, реополиглюкина и актовегина.

3. Сопоставить эффективность коррекции гемодинамики магистральных артерий в ранние и в более поздние сроки после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными ПГЕ1.

4. Выявить взаимосвязь эффективности коррекции гемодинамики магистральных артерий после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными ПГЕ1 с динамикой клинической картины течения заболевания. Научная новизна

Была дана многоплановая количественная сравнительная оценка эффективности различных способов коррекции гемодинамики нереконструируемого артериального русла нижней конечности: а) непрямых реваскуляризирующих операций: реваскуляризирующей остеотрепанации и/или поясничной симпатэктомии в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными простагландина группы Е1, б) курса инфузионной ангиотропной монотерапии производными простагландина группы Е1, в) курса инфузионной стандартной ангиотропной терапии препаратами петноксифиллина, реополиглюкина и актовегина.

Была показана взаимосвязь эффективности коррекции гемодинамики (по данным ультразвукового дуплексного сканирования) после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными простагландинов группы Е1 с клинико-лабораторной динамикой течения заболевания.

Установлено, что в условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста постокклюзионной реактивной гиперемии, достоверное изменение таких параметров спектра скорости кровотока как времени акселерации (AT), времени замедления потока в систолу (DT) и индекса ускорения (AI) в дистальных отделах магистрального русла является адекватным критерием состояния коллатеральной компенсации конечности.

Практическая значимость

Инструментально подтверждено, что такие методики непрямой реваскуляризации как реваскуляризирующая остеотрепанация и поясничная симпатэктомия в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными простагландинов группы Е1 являются адекватным способом длительной коррекции гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей.

Инструментально подтверждено, что для консервативного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний более предпочтительно применение простагландинов группы Е1 по сравнению со стандартной ангиотропной терапией.

Выявлены достоверные положительные корреляционные зависимости между инструментальными и клинико-лабораторными данными через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными простагландинов группы Е1.

Анализ полученных данных наглядно продемонстрировал более высокую диагностическую информативность параметра объемного кровотока как показателя кровоснабжения по сравнению с его линейными значениями (PSV, MDV,TAM) для оценки различных способов коррекции гемодинамики. Основные положения, выносимые на защиту

1. Достоверная положительная динамика по данным как инструментальных, так и клинико-лабораторных показателей через 5 месяцев после лечения свидетельствует о том, что такие методики непрямой реваскуляризации как реваскуляризирующая остеотрепанация и поясничная симпатэктомия в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными простагландинов группы Е1 являются адекватным способом коррекции гемодинамики для пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей.

2. Анализ полученных данных наглядно продемонстрировал высокую диагностическую информативность параметра объемного кровотока как показателя кровоснабжения (следовательно, перфузии тканей) для объективной оценки результатов оперативного и консервативного лечения.

3. Наличие достоверной корреляционной зависимости между величиной постокклюзионного прироста кровотока в общей бедренной артерии и значениями времени ускорения (AT) и замедления потока в систолу (DT), а также индекса ускорения (AI) в дистальных отделах артериального русла свидетельствует о том, что в условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста постокклюзионной реактивной гиперемии, достоверное изменение таких показателей спектра скорости как время акселерации, время замедления потока в систолу и индекс ускорения является адекватным критерием состояния коллатеральной циркуляции конечности.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую практику на клинической базе кафедры инструментальной диагностики МБФ Российского Государственного Медицинского Университета и отдела хирургии сосудов НИЦ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова в отделениях функциональной диагностики и сердечно -сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ №2 «ОАО РЖД» им Н.А. Семашко.

Результаты исследования и практические рекомендации, полученные в итоге работы, включены в план подготовки студентов старших курсов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре. Апробация диссертации: состоялась 12 декабря 2008 года на совместной конференции кафедры инструментальной диагностики МБФ ГОУ ВПО РГМУ и отдела хирургии сосудов НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации и сообщения по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации были доложены:

1. На X научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно- сосудистой системы» Москва, 25-26 марта, 2008 г

2. На VII научно-практической конференции «Лечение трофических язв нижних конечностей» Москва, 28 марта 2008 г.

3. На международной конференции «Ультразвуковые технологии XXI века в медицинской практике» Сиде, 12-19 октября 2008 г.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 120 источников, в том числе 56 отечественных и 64 -зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 8 диаграммами и 6 рисунками.

выводы

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей позволяет выявить в ранние сроки после непрямых реваскуляризирующих операций (реваскуляризирующая остеотрепанация и поясничная симпатэктомия) в сочетании с курсом инфузионной терапии простагландинами группы Е1 существенное улучшение показателей гемодинамики: прирост средне группового значения пиковой систолической скорости в магистральных артериях конечности составил от 12.9% (в поверхностной бедренной артерии) до 36.8% (в передней большеберцовой артерии), прирост средне группового значения объемной скорости кровотока составил от 28.2% (в поверхностной бедренной артерии) до 111.0% (в передней большеберцовой артерии).

2. После курса монотерапии простагландинами группы Е1 по данным ультразвукового дуплексного сканирования улучшение гемодинамики конечностей менее выражено: прирост средне группового значения пиковой систолической скорости составил от 7.9% (в глубокой бедренной артерии) до 36.9% (в задней большеберцовой артерии), прирост средне группового значения объемной скорости кровотока составил от 8.9% в глубокой бедренной артерии) до 30.0 % (в задней большеберцовой артерии).

3. После курса стандартной консервативной терапии препаратами Пентоксифиллина, Реополиглюкина и Актовегина не было выявлено статистически достоверного изменения диаметра, площади поперечного сечения, а также параметров спектра скорости кровотока во всех магистральных артериях исследуемых конечностей.

4. Через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих операций в сочетании с курсом инфузионной терапии простагландинами группы

El отмечалось дальнейшее улучшение показателей гемодинамики: прирост средне группового значения пиковой систолической скорости в магистральных артериях конечности составил от 13.7%(в поверхностной бедренной артерии) до 62.3% (в задней болынеберцовой артерии), прирост средне группового значения объемной скорости кровотока составил от 37.0% (в поверхностной бедренной артерии) до 147.0% (в передней болынеберцовой артерии), кроме того при проведении теста с постокклюзионной гиперемией наблюдалось достоверное увеличение прироста кровотока (AV) в общей бедренной артерии с 41.0±8.2% до 55.0±9.1% (р<0.05) и уменьшение времени восстановления лодыжечного давления с 362.0±15.0 сек до 325.0±17.0 секунд (р<0.05), что свидетельствуют об усилении коллатерального кровоснабжения и резервных возможностей периферической гемодинамики в прооперированных конечностях.

5. Среди комплекса допплерографических показателей, регистрируемых через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих операций, наиболее тесная взаимосвязь с величиной прироста дистанции безболевой ходьбы была выявлена для объемного кровотока (VF) в артериях голени (R^O.84, р<0.05).

6. Установлена тесная корреляционная зависимость между величиной постокклюзионного прироста кровотока (AV) и рядом допплерографических показателей, определяемых в покое: временем акселерации (AT) (R=-0.88 , р<0.05), временем замедления потока в систолу (DT) (R=-0.71, р<0.05), индексом ускорения (AI) (R=0.85 , р<0.05), что позволяет рекомендовать их в качестве дополнительных критериев улучшения резервных возможностей периферического кровообращения при динамических наблюдениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния коллатеральной компенсации в условиях хронической артериальной недостаточности нижней конечности в первую очередь следует акцентировать внимание на такие параметры спектра скорости кровотока как время ускорения (AT) и время замедления (DT) потока в систолу, индекс ускорения (AI) а также на величину объемного кровотока (VF) в дистальных отделах артерий голени.

2. В условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста постокклюзионной реактивной гиперемии, достоверное изменение таких параметров спектра скорости кровотока как AT, DT и AI в артериях голени является адекватным критерием состояния коллатеральной компенсации (циркуляции) конечности.

3. Для оценки коррекции гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей величина объемного кровотока является более диагностически информативным параметром по сравнению с его линейными значениями (PSV, MDV,TAM).

4. Применение реваскуляризирующей остеотрепанации у пациентов, страдающих синдромом Лериша, согласно результатам ультразвукового исследования, нецелесообразно.

5. Для консервативного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний применение простагландинов группы Е1 более предпочтительно по сравнению со стандартной ангиотропной терапией.