Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при нереконструируемом поражении артериального русла

На правах рукописи

Зудин Алексей Михайлович

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НЕРЕКОНСТРУИРУЕМОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в отделе хирургии сосудов и ангиосексологии научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова МЗСР РФ

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, Лауреат премии Правительства РФ Кротовский Георгий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Гавриленко Александр Васильевич

Доктор медицинских наук Бранд Яков Вениаминович

Доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «6» июня 2005 г. в «14°°» часов на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗСР РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗСР

РФ.

Автореферат разослан 30 апреля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Галяутдинов Д.М.

AJXWob

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% общей численности населения [Покровский A.B., 1999]. Как было отмечено в докладе Всемирной Организации Здравоохранения 1998г., в мире перемежающейся хромотой страдают 5 % лиц пожилого возраста, причем еще у 8% лиц того же возраста выявлены бессимптомные сосудистые поражения [Fowkes F.G. et al., 1991]. В российских статистических данных приводятся еще более высокие цифры - от 15 до 30% населения старше 65 лет имеют признаки об-литерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [Дибиров М.Д., 2001; Бурлева Е.П., 2002].

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее грозным исходом хронической артериальной недостаточности. Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей приводит к развитию критической ишемии у каждого четвертого пациента, и по данным Трансатлантического консенсуса [«Managment of Peripheral Arterial Disease», 2000], их число достигает от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год.

К сожалению, результаты лечения КИНК и по сей день оставляют желать лучшего: эффект от него наблюдается лишь у 45% пациентов, до 20% пациентов погибает, и у 35% выполняются "большие" ампутации [Dormandy et al., 1999]. Не подлежит сомнению приоритет хирургического вмешательства и принципа максимальной реваскуляризации для сохранения конечности в условиях критической ишемии [Hunink M.G.M., 1995; Jacobs M.J., 1996]. Активная хирургическая тактика в лечении больных с ХКИНК является необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов [Гавриленко A.B., 2001], так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию [Герасимов В.Б. и др., 2001].

На практике же приходится сталкиваться с тем фактом, что реконст-руктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК [Покровский A.B., 1996]. Причиной тому служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и общее состояние пациентов. Таким образом, несмотря на значительные успехи реконструктивной сосудистой хирургии, в настоящее время сохраняется высокая актуальность исследований в направлении консервативных методов лечения ХКИНК, методов непрямой хирургической реваскуляризации и комбинирования этих методов между собой.

В настоящее время наиболее действенным средством консервативного лечения ХКИНК считаются препараты на основе простагландина El

РОС и \.|vir чи.-ля

Г>' " ' i '«

(ПГ El), позиционируемые как единственная альтернатива ампутации при отсутствии возможностей хирургической реваскуляризации [The ICAI Study Group, 1999]. Однако при тяжелых нарушениях макро- и микрогемодинамики недостаточная эффективность монотерапии простагландина-ми наблюдается у 10 - 48% пациентов [Покровский A.B., 1996; Balzer К. et а1.,1989]. Существует гипотеза, нуждающаяся в проверке, о возможности усиления клинических эффектов препаратов ПГ El путем комбинации их с другими средствами, в частности, с внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови (ВНИЛОК).

Как один из способов непрямой реваскуляризации в 80-х годах Ф.Н. Зусманович и соавторы предложили новый способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей, который получил название РОТ. Данный способ применялся автором не только у больных с критической ишемией, но и пациентов с ишемией легкой степени. Однако в настоящее время в основном эта операция используется как способ лечения тяжелых стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Сегодня методика РОТ активно применяется во многих хирургических стационарах России. Методика технически проста, малотравматична и тем самым безопасна для больного. Опубликовано большое количество работ по результатам применения РОТ, в том числе, в сочетании, с таким способом непрямой реваскуляризации, как ПСЭ. Сотрудниками отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова накоплен большой опыт выполнения таких операций - с 1995 года, когда эта методика стала рутинно применяться у больных с ХКИНК, выполнено около 500 таких операций. У многих больных удалось проследить отдаленные результаты лечения (в сроки более 3-х лет).

Из всего выше перечисленного очевидна чрезвычайная актуальность совершенствования помощи больным с тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, особенно пациентам, у которых по данным обследования установлена бесперспективность реконструкции артериальной системы нижних конечностей. В последние три года во всем мире идут активные исследования стимуляции коллатерального кровообращения с применением методов генной инженерии - использование возможностей стволовых клеток и соответствующего гена в геноме человека для ангионеогенеза. В настоящее время идет накопление данных о возможностях генетических методов лечения больных с ишемией нижних конечностей [Акчурин P.C., Бокерия Л.А., Гавриленко A.B. 2004]. Но в данной работе нами были проанализированы «классические» методы стимуляции коллатерального кровообращения, которые, по нашему мнению, долгое время будут оставаться актуальными.

Кроме того, требует дальнейших исследований местное лечение трофических дефектов на фоне ХКИНК, и в частности NO-терапия как высокоэффективный, безопасный и относительно новый метод.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне нереконст-руируемого поражения артериального русла конечности путем медикаментозной и хирургической стимуляции коллатерального кровообращения. Улучшение результатов лечения гнойно-некротических осложнений критической ишемии путем применения нового метода стимуляции регенеративных процессов - терапии экзогенным оксидом азота.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. В экспериментальной работе определить эффекты сочетанного воздействия внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови и простагландинов Е1 на гемодинамику лабораторных животных.

2. Также в эксперименте уточнить регенераторные и бактерицидные возможности нового метода терапии трофических дефектов - терапии экзогенным оксидом азота.

3. Уточнить в эксперименте на лабораторных животных механизмы позитивного воздействия повреждения костной ткани (остеотре-панации) на систему кровообращения конечности.

4. Определить клиническую эффективность метода терапии экзогенным оксидом азота (ЫО-терапия) у больных с трофическими нарушениями тканей дистальных отделов нижних конечностей.

5. Проанализировать результаты непрямой реваскуляризации методом РОТ в сроки более 3-х лет и определить факторы, влияющие на сохранность конечности и обусловленное здоровьем качество жизни у таких пациентов.

6. Проанализировать изменения иммунного статуса у больных с критической ишемией нижних конечностей, течение которой осложнилось развитием трофических дефектов.

7. Определить целесообразность сочетания терапии простагланди-нами Е1 с внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови.

8. Определить показания к выполнению РОТ в комплексе с поясничной симпатэктомией (ПСЭ) и проведением курса инфузион-ной терапии препаратами группы простагланднов Е1 в сочетании с ВНИЛОК.

9. Определить совокупность функциональных тестов при ЛДФ, позволяющих достоверно дифференцировать критическую и субкритическую степени ишемии конечности, а также прогнозировать целесообразность применения таких методов лечения как

РОТ, ПСЭ, терапия препаратами ПГЕ1 и их сочетание между собой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На значительном экспериментальном материале установлено потенцирование положительных эффектов на кровообращение при совместном применении ПГЕ1 и ВНИЛОК.

2. Проанализированы отдаленные результаты применения РОТ у больных с ХКИНК (более чем у 100 пациентов проанализирован 3-5 летний послеоперационный период).

3. Определены критерии, определяющие прогноз сохранения конечности в послеоперационном периоде (после выполнения операций непрямой реваскуляризации).

4. Определена целесообразность применения простагландинов Е1 в сочетании с ВНИЛОК.

5. Установлено позитивное воздействие ВНИЛОК на иммунный статус больных с ХКИНК, оценено воздействие ВНИЛОК на систему перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту.

6. Установлен спектр антимикробной активности МО-терапии и уточнены ее регенеративные возможности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Разработанные в диссертации методы диагностики и лечения будут способствовать выбору наиболее рациональной тактики лечения больных с ХКИНК при отсутствии возможностей для реконструкции артериального русла.

2. Путем анализа выживаемости конечности в отдаленные сроки установлена безусловная эффективность методики РОТ у больных с ХКИНК. Определены способы ведения больных с ХКИНК, которые позволяют с высокой вероятностью сохранить пораженную конечность после того, как выполнена РОТ.

3. Установлена взаимосвязь между критической ишемией нижних конечностей и изменениями иммунного статуса у таких больных. Уточнены способы иммуностимуляции у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4. Установлена высокая эффективность метода МО-терапии у больных с трофическими изменениями дистальных отделов нижних конечностей при критической ишемии.

5. Установлены способы профилактики кардиальных осложнений при применении простагландинов Е1.

6. Уточнены методики, которые позволяют объективизировать состояние микроциркуляторной системы конечностей на фоне хронической критической и субкритической ишемии. Данные способы исследования также позволяют выяснить резервные возможности системы микроциркуляции и тем самым определить показания к РОТ в сочетании с другими способами лечения или изолированно.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Операция РОТ является эффективным способом сохранения конечности у больных с ХКИНК, которым выполнение реконструктивной операции невозможно. Эффективность способа прослежена у большой группы больных в сроки более 5-ти лет.

2. Выживаемость конечности и обусловленное здоровьем качество жизни пациентов после операции РОТ напрямую зависит от комбинирования остеотрепанации с применением ПГЕ1 и ВНИ-

лок.

3. Метод, получивший название М>терапия, является высокоэффективным способом борьбы с трофическими нарушениями мягких тканей при ХКИНК.

4. Сочетанное применение терапии простагландинами Е1 и ВНИ-ЛОК оправданно, т.к. происходит установленное и в клинике, и в эксперименте потенцирование позитивных эффектов простаг-ландинов.

5. У больных с трофическими нарушениями при ХКИНК обязательны методы иммуномодуляции.

6. Внутрисосудистое низкоинтенсивное лазерное облучение крови позитивно воздействует на иммунный статус пациентов с ХКИНК и повышает толерантность тканей к ишемии.

7. Основным способом обследования больных с хронической критической и субкритической ишемией нижних конечностей с точки зрения показаний к РОТ является лазерная допплерфлоумет-рия с применением ряда функциональных тестов.

8. При выявлении положительной реакции микроциркуляторного русла кожи и мышц на симпатические воздействия (проба Валь-сальвы при лазерной допплерфлоуметрии) показано сочетание РОТ с ПСЭ независимо от распространенности поражения артериального русла конечности.

9. Прогноз сохранения конечности зависит не столько от динамики прироста РОг в послеоперационном периоде, сколько от реакции микроциркуляторного русла на вмешательство.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

По теме диссертации опубликовано двадцать девять работ. Результаты исследований обсуждены на III Европейском Конгрессе Ангиологов, проходившем с 3 по 5 декабря 1997 г. в Варшаве, Польша и на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, проходившем с 8 по 11 декабря 1998 года в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Россия. Результаты исследования были также представлены в докладе на конференции по сосудистой хирургии, посвященной обмену опытом по применению медицинской продукции фирмы "W. L. Gore & Associates Inc." между ангиохирур-гами России и Израиля, проходившей с 25 по 28 октября 1998 года в Тель-Авиве, Израиль, доложены и обсуждены на XIV Международном симпозиуме ангиологов и сосудистых хирургов, проходившем в г. Ростов-на-Дону 14-17 сентября 2003 года; на научно-практических конференциях специалистов здравоохранения МПС (Воронеж, 27-28 мая 2004; Ярославль, 21-23 июня 2004; Нижний Новгород, 26-28 июля 2004), а также на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Центральной Клинической Больницы №2 имени Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», Москва, 12 октября 2004 г.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, в практическую деятельность работы отделения сосудистой хирургии ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» и в практику отделения сосудистой хирургии ГКБ № 7 города Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, характеризующих материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 192 литературных источника (97 на русском языке и 95 на иностранных языках). Работа проиллюстрирована 30 таблицами, 10 диаграммами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах экспериментальной работы с лабораторными животными (экспериментальная часть) и клинического анализа эффективности хирургического и консервативного

лечения 356 больных с субкритической и критической ишемией нижних конечностей на фоне хронического окюпозионного нереконструируемого поражения артериального русла конечности. Из этих больных 283 перенесли операции непрямой хирургической реваскуляризации либо изолированно, либо в сочетании с терапией ПГЕ1 и ВНИЛОК. Оставшиеся 73 пациента были пролечены только консервативными методами - этим больным проводилась либо терапия препаратами ПГЕ1 изолированно, либо в сочетании с ВНИЛОК. Из 356 больных, включенных в исследование, у 64 имели место трофические изменения мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей. Этим пациентам для местного лечения был применен метод терапии экзогенным оксидом азота - NO-терапия.

В клиническую часть исследования включены пациенты мужского и женского иола в возрасте от 31 года до 70 лет (средний возраст 51±1,7г.). Наибольшее количество больных (75%) было в возрасте от 41 до 60 лет, т.е. наиболее трудоспособном и активном возрасте. Именно в этой возрастной группе, по данным отечественной и зарубежной литературы, наиболее актуально стоит вопрос о лечении ХОЗАНК.

Методы исследования больных, использованные в работе для диагностики заболевания, определения состояния больных до и после проведенного оперативного лечения и медикаментозной терапии, для установления показаний и противопоказаний к оперативному лечению могут быть разделены на две группы, использованные в едином лечебно-диагностическом комплексе. В первую группу вошли методы, определяющие морфологическое состояние артериального русла конечности с точки зрения подтверждения его нереконструктабельности: дуплексное сканирование (ДС) артерий нижних конечностей, ультразвуковая доппле-рография (УЗДГ) артерий, рентгенконтрастная ангиография. Во вторую группу методов вошли способы обследования, которые позволили объективизировать степень ишемии конечности в до- и послеоперационном периоде. В качестве этих методов использовалась регистрация изменения газового состава крови ишемизированной конечности и ее кислотно-щелочного состояния, а также лазерная допплерфлоуметрия (ЛДФ), которая позволила объективизировать разницу функционального состояния резервов микроциркуляторного русла при субкритической и критической ишемии конечности. Третья группа методов - оценка состояния иммунного статуса у больных с трофическими нарушениями стоп и пальцев на фоне ХКИНК, микробиологические методы и исследование системы ПОЛ-АОЗ применены только у больных, которые лечились консервативными методами для объективизации эффектов совместного применения терапии ПГЕ1 и ВНИЛОК, а также применения нового способа терапии трофических дефектов - NO-терапии.

Внеклиническая группа методов - морфологические: макроскопия, световая микроскопия использовалась в работе с секционным материалом,

полученным от больных, перенесших ампутацию конечности. Исследовалось морфологическое состояние артерий конечности, подвергнутой ампутации, степень выраженности атеросклероза артериального русла, характер стенотических и окклюзионных поражений артерий конечности. Морфологически также исследовались ткани ампутированных конечностей, в том числе и изменения в костной ткани после перенесенной РОТ.

Продолжительность заболевания ХОЗАНК у больных составила при облитерирующем атеросклерозе от нескольких месяцев до 15 лет, у подавляющего большинства больных анамнез составил 5±0.5 лет. У больных облитерирующим эндартериитом длительность заболевания имела сроки от 1 года до 10 лет. Среди этой группы большинство пациентов страдали данной патологией от 2 до 5 лет.

Диагноз «Хроническая критическая ишемия нижних конечностей» подтверждался данными комплексного клинико-инструментального обследования. У всех больных имели место боли покоя. У всех больных, которым был установлен диагноз «Хроническая критическая ишемия», имел место ишемический отек голени, определяемый по разнице окружности голеней в нижней трети более 2 см. Характерными особенностями всех пациентов, вошедших в данное исследование, были:

- преимущественно дистальный тип поражения артериального русла с множественными окклюзиями бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегмента конечности;

- перенесенные ранее реконструктивно-восстановительные вмешательства и операции непрямой реваскуляризации;

- наличие у каждого больного одного или нескольких тяжелых сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто встречались ИБС (у 96 - 100% пациентов), гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Все пациенты находились на стационарном лечении в отделе хирургии сосудов и ангиосексологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (зав. отделом - д.м.н., профессор Г.С. Кротовский) в период с 1995 по 2004 год. Сроки наблюдения за оперированными пациентами составили от одного месяца госпитального периода до пяти лет.

В качестве предпосылки для проведения клинических исследований была выполнена серия экспериментов, позволившая оценить влияние препаратов простагландина Е1 и внутривенного лазерного облучения крови на параметры системной гемодинамики и реологические свойства крови, а также уточнить механизмы воздействия экзогенного оксида азота на процесс заживления трофических язв. Кроме того, был проведен эксперимент, объясняющий, на наш взгляд, один из механизмов действия РОТ на кровообращение конечности. Экспериментальная часть работы выполнена на базе лаборатории патологии клетки кафедры биофизики НИИ ФХМ РГМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой - академик РАН, профессор Ю.А. Владимиров).

Эксперименты проводились на лабораторных крысах различных генетических линий. Был использован препарат на основе простагландина Е1 Вазапростан, а для проведения ВНИЛОК - аппарат внутривенного облучения крови АЛОК-1 (Россия) на основе гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование

В первой серии экспериментов изучалось влияние простагланди-нов Е1 в сочетании с ВНИЛОК на среднее артериальное давление (СрАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и микроциркуляцию почки у лабораторных животных как в условиях нормального АД (в этом случае эксперименты проводили на крысах линии Sprague-Dawley), так и в условиях выраженной артериальной гипертензии, для чего использовали крыс линий SHRSP (спонтанно-гипертензивные крысы, предрасположенные к развитию инсульта).

В обоих вариантах экспериментов лабораторные животные были разделены на 3 группы. Животным I группы внутривенно вводили Вазапростан из расчета 1 мкг/кг массы тела после разведения в изотоническом растворе хлорида натрия, объем инфузии составлял 1 мл/кг. Животным II группы сразу после введения Вазапростана по описанной методике в бедренную вену через катетер устанавливался световод и проводилось ВНИЛОК в течение 5 мин. Животным контрольной группы в качестве плацебо использовали физиологический раствор (контроль для Вазапростана) и облучение крови дневным светом (контроль для ВНИЛОК). Кроме того, исследовалось влияние препаратов ПГ Е1 в комбинации с ВНИЛОК на агрегацию тромбоцитов in vitro в процессе индуцированной и спонтанной агрегации.

Полученные в работе экспериментальные данные свидетельствуют об усилении и пролонгировании биологической активности простагландина Е1 с помощью сочетанного воздействия ВНИЛОК. Внутривенное введение Вазапростана отдельно и в сочетании с ВНИЛОК бодрствующим ги-пертензивным крысам SHRSP вызывает примерно равные по амплитуде гипотензию и рефлекторную тахикардию. Однако проведение ВНИЛОК на фоне инфузии Вазапростана сопровождается снижением артериального давления значительно большей длительности. В этом случае период выраженной гипотензии продолжался 2,5-3 минуты, а период восстановления исходной величины СрАД - до 15 мин, тогда как после изолированного введения Вазапростана время выраженного снижения артери-

ального давления было кратковременным и не превышало первой минуты наблюдения, после чего к 2,5 минутам СрАД возвращалось к исходным цифрам (График № 1).

График №1. Влияние изолированного введения Вазапростана (I группа) и Вазапростана в сочетании с ВНИЛОК (II группа) на динамику среднего артериального давления у спонтанно-гипертензивных крыс БНЛЗР.

Шп группа ШКонтроль

Внутривенное введение Вазапростана отдельно и Вазапростана в сочетании с ВНИЛОК наркотизированным уретаном крысам 8рга§ие-Оауу1еу также вызывало кратковременную гипотензию, рефлекюрную тахикардию и снижение индекса почечной микроциркуляции. Несмотря на равный уровень гипотензии и одинаковое приращение частоты сердечных сокращений, индекс микроциркуляции почки восстанавливался в несколько раз быстрее после введения Вазапростана изолированно. После введения Вазапростана с ВНИЛОК продолжительность снижения почечного кровотока составила 8 мин, тогда как после введения Вазапростана отдельно - только 1 мин (График №2).

График №2. Динамика изменения индекса микроциркуляции почки

на введение Вазапростана изолированно (I группа) и в сочетании с ВНИЛОК (II группа) у наркотизированных крыс 8рга£ие-Оаш1еу.

мин

В отношении изменения реологических свойств крови под влиянием комбинированнного воздействия ВНИЛОК и Вазапростана были получены результаты, свидетельствовавшие о том, что в исследуемых условиях in vitro оба метода не влияют на АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Однако Вазапростан в сочетании с ВНИЛОК в тромбоцитарной плазме крови мышей in vitro в большей мере препятствует спонтанной агрегации тромбоцитов, чем изолированно введенный Вазапростан.

Во второй серии экспериментов был изучен ряд эффектов экзогенного оксида азота, полученного плазмохимическим путем, и возможности его проникновения в мягкие ткани через неповрежденную кожу. В качестве источника оксида азота использовался медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон».

В конечном итоге были исследованы:

1. Фагоцитарная активность макрофагов, участвующих в процессе фагоцитоза в ранах и гнойно-трофических язвах мягких тканей под воздействием экзогенного N0;

2. Репаративные процессы в ране мягких тканей у лабораторных животных;

3. Способность экзогенного N0 проникать в глубь мягких тканей при различных условиях;

4. Влияние экзогенного N0 на микроциркуляцию в области трофических дефектов кожи.

В результате исследований эффектов NO-терапии было отмечено:

- увеличение почти в 2 раза интенсивности свечения раневых макрофагов, что свидетельствует о повышении их биологической активности и индукции ими фагоцитоза бактерий и некротического детрита, что проявляется протеолитическим и бактерицидным эффектом в ранах и трофических язвах;

- улучшение кровообращения на уровне микроциркуляторного русла в области трофического дефекта и здоровой кожи на краю раны, что проявляется увеличением показателей микроперфузии в 1,8 раз;

- снижение на две трети риска нагноения ран с искусственным микробным обсеменением, и ускорение в 1,5-1,7 раз сроков заживления инфицированных ран;

- незначительная проникающая способность экзогенного оксида азота сквозь интактную кожу и лучшее проникновение его через раневую поверхность, что служит обоснованием для преимущественного воздействия N0 на раны и трофические дефекты;

- увеличение ишенсивности свечения макрофаюв наблюдалось через 100-120 с после начала экспозиции и длилось до 24 часов после ее окончания. При длительности NO-терапии свыше 2 мин наблюдалось угнетение активности протеолитических ферментов. Показатели микроциркуляции при воздействии оксидом азота на трофические дефекты также улуч-

шались в условиях длительности экспозиции от 30 до 180 с, после чего интенсивность микрокровотока снижалась ниже исходных значений. Следовательно, время воздействия N0 не должно превышать 2-3 мин при однократной процедуре в течение суток.

Таким образом, в результате вышеописанной части экспериментальных исследований, были уточнены механизмы влияния NO-терапии на репаративные процессы, а также обоснованы оптимальные сроки и методы воздействия экзогенным оксидом азота в терапии инфицированных ран и трофических язв сосудистой этиологии.

Третья группа экспериментов - изучение воздействия травмы костной ткани и надкостницы на синтез эндогенных простаноидов была выполнена на самцах лабораторных крыс линии Sprague-Dawley. В эксперименте на животных моделировалась операция, аналогичная операции РОТ, затем методом поглощения меченной изотопом углерода 14 арахи-доновой кислоты определялось изменение концентрации ПГ 12 в крови лабораторных животных.

Для данного эксперимента нами было создано четыре группы животных по 8 особей в каждой группе. Животным первой группы (контрольной) осуществлялась только травматизация мягких тканей конечности - другими словами у этой группы животных мы выполняли только разрез мягких тканей до кости на бедре и голени, после чего операционная рана ушивалась наглухо. Животным второй группы выполнялась операция, моделирующая РОТ по описанному выше протоколу - после доступа к костной ткани осуществлялась травматизация надкостницы хирургическим путем (для этой цели нами применен глазной скальпель). После сепарации надкостницы и удаления ее фрагментов, проводилась трепанация бедренной кости и костей голени при помощи стоматологической фрезы диаметром 0,5 мм на глубину 1-2 мм. После чего рана ушивалась послойно наглухо. В третьей группе лабораторных крыс нами выполнялась только трепанация кости (без сепарации надкостницы), в четвертой группе, соответственно, животным выполнялась только сепарация надкостницы без перфорации трубчатой кости. Во всех случаях операционные раны зажили первичным натяжением без нагноения. Никаких дополнительных медикаментов после операции исследуемым животным не вводилось.

Забор венозной крови для определения концентрации простациклина ПГ12 проводился один раз в сутки в течение 28-ми дней после выполненной животному операции и один раз за сутки до вмешательства. Увеличение концентрации этого простагландина, вырабатываемого эндотелием сосудистой стенки, сохранялось в сроки более 20 дней после вмешательства. В контрольной группе достоверного увеличения концентрации 11112 не происходило, наибольший прирост концентрации простациклина начинался на 4-7 сутки после операции в группе № 2 - там, где животным

выполнялась и трепанация костей и травматизация надкостницы. В группе № 3 (трепанация кости без травматизации надкостницы) прирост концентрации простациклина был меньшим по сравнению с четвертой группой лабораторных крыс (группа в которой животным выполнялась только травматизация надкостницы без трепанации костной ткани) - Таблица № 1.

Таблица № 1

Результаты измерения концентрации простациклина в крови у лабораторных животных, вошедших в эксперимент.

Группы Изменение концентрации ПГ12 в мкг/л по дням

До операции 1-7 8-14 15-21 21-27

Группа 1 рассечение мягких тканей без травматизации кости 7,23*1,48 7,94±1,67 7,73*1,21 7,59*1,42 7,33*1,23

Группа 2 травматизация надкостницы и кости 8,16±1,94 П,06±3,44 12,44*2,18 12,96*1,94 9,12*1,90

Группа 3 только трепанация кости 7,36*2,02 9,12*3,23 10,16*1,95 10,56*2,88 8,10*1,25

Группа 4. только травматизация надкостницы 7,19*1,93 10,24+1,86 10,96*2,10 11,59*1,22 8,16*2,21

Таким образом, по полученным в результате описанного эксперимента данным, можно сделать вывод, что РОТ воздействует на систему выработки простациклина что и объясняет возможные позитивные эффекты этой операции на систему артериального кровообращения конечности при ХКИНК. Однако вполне вероятно, что кроме уточненного в ходе настоящего эксперимента воздействия РОТ на артериальное кровообращение, существуют и другие эффекты остеотрепанации, положи> тельно влияющие на артериальный кровоток.

Клиническая часть

Для улучшения гемодинамики ишемизированной конечности на фоне нереконструируемого поражения ее артериального было проведено лечение согласно предложенному нами алгоритму:

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ 1. Коррекция нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляции.

1.1. Уменьшение геморреологичееких расстройств и тканевой гипоксии путем применения простагландинов El изолированно и в сочетании с ВНИЛОК

1.2. Профилактика коронарных осложнений при лечении препаратами ПГЕ1.

2. Медикаментозная иммунотерапия в сочетании с ВНИЛОК;

3. Медикаментозная антиоксидантная терапия в сочетании с ВНИЛОК;

4. Терапия экзогенным оксидом азота для лечения гнойно-некротических поражений дистальных отделов нижних конечностей;

5. Антибактериальная терапия у больных с трофическими поражениями стоп;

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

1. Реваскуляризирующая остеотрепанация;

2. Поясничная симпатэктомия;

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Консервативно алпростадилом в качестве монотерапии была пролечена группа пациентов, состоящая из 42 больных с ХКИНК на фоне нере-конструируемого поражения артериального русла. Ишемия Illa степени по классификации Фонтейна-Покровского имела место у 28 больных (66,7%) и III6 - у 14 (33,3%). Основным этиологическим фактором, обусловившим наличие множественных окклюзий артерий нижних конечностей у всех пациентов явился облитерирующий атеросклероз, однако следует отметить, что у 11 пациентов эта патология сопровождалась сахарным диабетом с выраженными признаками диабетической микроангиопа-тии.

Во второй группе, состоявшей из 31 пациента, пролеченных простаг-ландинами в сочетании с ВНИЛОК, отмечается больший процент больных с более тяжелой степенью ишемии - 61,3% пациентов с трофическими поражениями на фоне критической ишемии и сопутствующей диабетической ангиопатии. У пациентов первой группы, пролеченных алпростадилом, получены следующие результаты: клиническое улучшение наблюдалось в 83,3%, у двоих больных изменения конечности не наступило, у одного больного возникло некоторое ухудшение состояния конечности и одному пациенту, несмотря на проведенное лечение, в связи с развившейся гангреной была выполнена ампутация конечности на уровне верхней трети бедра.

У трех больных произошло обострение ИБС на фоне введения алпро-стадила. В результате дальнейшего лечения и обследования в условиях кардиологического отделения у одного больного был диагностирован повторный трансмуральный инфаркт миокарда и у двух больных имело ме-

сто развитие нестабильной стенокардии. Все три указанных пациента после проведения курса кардиальной терапии и реабилитации были выписаны.

Среди пациентов П-й группы отмечается больший процент благоприятных исходов - у 27 больных (87,1%) отмечалось различной степени клиническое улучшение состояния, и у четверых изменения состояния не произошло либо сопровождалось незначительным ухудшением. Ампутаций в этой группе выполнено не было.

Положительный клинический эффект при лечении с применением алпростадила у пациентов как 1-ой, так и И-ой группы наступал обычно на 3-4 день от начала терапии. Следует отметить, что сравнительно большая эффективность ПГЕ1 наблюдалась у пациентов с дистальным типом ате-росклеротического поражения и с диабетической ангиопатией, а также с меньшей степенью ишемии. Наилучшие результаты достигнуты у больных с ишемией Illa - исчезновение болей покоя наступило у 92% пациентов (Таблица № 2).

Таблица № 2

Сравнительные ближайшие результаты консервативного лечения

ИЗОЛИРОВАННАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИЗМЕНЕНИЯ В СТАТУСЕ

+2 +1 0 -1 -2 КАРДИАЛЬ- НЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

I ГРУППА (ПРЕПАРАТЫ ПГЕ1)-42 ЧЕЛ. 2 (4,8 %) 33 (78,5%) 2 (4,8%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 3 (7,1%)

II ГРУППА (ПГЕ1+ВНИЛО К)-31 ЧЕЛ. 2 (6,5%) 25 (80,6%) 3 (9,7%) (3,2%) - -

Иммуномодуляция у больных с ХКИНК

Изучение иммунитета у больных ХКИНК, осложненной развитием трофических дефектов, показало, что в фазах первичного инфицирования и воспаления выявлено значительное снижение функциональной активности лимфоцитов по сравнению с аналогичными показателями у доноров (КС (коэффициент стимуляции) 2,3±0,5 и 76,0±6,7 соответственно). На фоне проводимого лечения с применением имунномодуляторов в фазе регенерации функциональная активность лимфоцитов повышалась - КС 39±5,3. К моменту заживления раны КС повышался до 47±3,5, но не достигал КС здоровых лиц.

Показанием к применению иммуномодуляторов у больных ХКИНК служат выраженные нарушения в системе клеточного звена иммунитета. Драник Г.Н., и соавт. (1994) отмечают перспективность использования препаратов тимуса в лечении больных сахарным диабетом с целью повышения адаптационных возможностей иммунной системы. Имунофан и Т-активин может применяться и при состояниях с нормальным содержанием Т-лимфоцитов, но с резко сниженной их функциональной активность (Земсков A.M. и соавт. (1994).

Для оценки эффективности иммуностимуляторов и их сочетания с ВНИЛОК, больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошел 41 больной, которым проводилась иммунотерапия в сочетании с ВНИЛОК, во вторую группу включены 14 больных, которым проводилась традиционная терапия иммуномодуляторами. Группу сравнения составили 20 здоровых лиц. У больных обеих групп до начала лечения наблюдалась выраженная депрессия клеточного звена иммунитета. Содержание Е-РОЛ было достоверно ниже уровня труппы сравнения (40,7±2,53% против 68,0±1,46%.) Коэффициент стимуляции лимфоцитов ФГА составлял 7,0±2,20 против 82,3±2.34 в контроле (р<0,001). Процентное содержание М-РОЛ было выше, чем в группе сравнения (р<0.05). Отмечалось снижение процента Д-фагоцитирующих нейтрофилов. Процентное содержание Е-РОН было достоверно выше, чем в группе сравнения. 10-дневный курс иммунотерапии оказывал выраженное положительное влияние на большинство изучаемых параметров. Так, достоверно повышалось процентное и абсолютное содержание Е-РОЛ и функциональная активность лимфоцитов. Отмечалась тенденция к повышению Е-ТФР лимфоцитов и Д-фагоцитируюших нейтрофилов. Содержание В-лимфоцигов не изменялось. Указанная динамика иммунологических показателей носила стабильный характер. При выписке Е-РОЛ составляли 63,1 ±2,49% против 45.6±2.53% при поступлении. Етфр лимфоциты - 55,3±3,58% и 42,2±3,31% соответственно, коэффициент стимуляции лимфоцитов- 54,2±4,12% и 7,0. Следовательно, иммунотерапия существенно повышает количество и функциональную активность Т-лимфоцитов у больных ХКИНК осложненных ГНПС.

Анализ динамики средних значений иммунологических показателей у больных 2 группы, в лечении которых применялась традиционная терапия выявил некоторое повышение содержания Е-РОЛ (59,3 ±3,49% против 51,8±2,55%), Е-тфр лимфоцитов (60,7±3,57% против 50,7±4,94%) и функциональной активности лимфоцитов (28,8±3,52% против 10,8 ±5,35%). Но коэффициент стимуляции в РБТЛ после лечения был в 2 раза ниже, чем у больных 1 группы.

Таким образом, применение иммунотерапии в комплексном лечении больных ХКИНК осложненных ГНПС приводит к нормализации показателей клеточного иммунитета. Сравнительный анализ изученных групп

доказывает эффективность применения ВНИЛОК в сочетании с иммуно-модуляторами для коррекции иммунных нарушений.

Так, отмечалось повышение процентного и абсолютного содержания Е-РОЛ до уровня показателей группы сравнения. Нормализация числа Т-лимфоцитов происходила на фойе увеличения количества Е-ТФР, достоверно превышающих показатель контроля. Показатели гуморального иммунитета существенно не изменялись. Процентное содержание Д-фагоцитирующих нейтрофилов оставалось сниженным, а их абсолютное содержание приближалось к уровню группы сравнения. Аналогичным образом изменялось абсолютное содержание Е-РОЛ, хотя процентное значение существенно не изменялось (Таблица № 3).

Таблица № 3

Результаты изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных ХКИНК на фоне иммунотерапии в сочетании с

ВНИЛОК

Показатели Норма Группа сравнения (иммуномодуляторы) Основная группа (иммуномодуляторы + ВНИЛОК) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Е-РОЛ (Т лимф), %, 1 X 10% 68,0*1,46 1,16*0,05 51,6*2,57 0,81*0,14 59,5*3,47 1,05*0,37 45,6+2,49 0,75*0,04 63,1 ±2,49 1,26*0,10 <0,001 <0,001

Е-ТФР (1-хелперы), % 46,6*2,31 50,6*4,95 60,7*3,56 45,7*2,78 55,2*3,15 >0,05

М-РОЛ (В-лимф.),%, 1 X 10% 11,5*0,82 0,26*0,04 13,3*1,14 0,25*0,04 15,7*2,58 0,28*0,06 16,2*0,95 0,26*0,03 17,3*1,27 0,32*0,04 <0,01 >0,05

Д-фагоциты %, 1 х 10% 59,2*2,52 2,31 ±0,45 55,7*3,68 2,68*0,36 48,4*4,42 1,62*0,36 49,1*2,81 2,56*0,23 50,8*2,14 2,25*0,21 <0,05 >0,05

РБТЛ, ел 82,3±2,34 10,7*5,34 28,7+3,53 9,6*3 13 50,6*5,08 <0,001

Иммуноглобулины

А 2,22*0,11 2,28*0,22 2.37*0,28 2,44*0,13 I 2,35*0,12 >0,05

М 1,44*0,08 1,14*0,11 1,53*0,15 1,42*0,06 | 1,38*0,08 >0,05

б 19,41*0,86 23,18*1,75 21,03*1,62 23,39*1,17 [ 21,01*1,14 <0,01

р- достоверность показателей

КЮ-терапия

В ходе нашего исследования всем пациентам с трофическими дефектами на фоне ХКИНК, в дополнение к различным методикам консервативного лечения, проводилась Ж)-терапия с использованием медицинского воздушно-плазменного аппарата «Плазон», разработанного в 1998 году группой инженеров НИИ Энергомашиностроения МГТУ им. Н.Э. Баумана (Рисунок № 1).

Рисунок № 1 Аппарат медицинский воздушно-плазменный «Плазон»

А - медицинский манипулятор;

В - Гибкий электро-гидро-газовый подвод;

С - основной блок аппарата

Местное лечение состояло в экспозиции области язвы в газовом потоке в течение 2-х минут, с интервалом раз в сутки, расстояние от сопла манипулятора до трофического дефекта составляло 60 мм. При наличии на язве сухого отделяемого струпа он удалялся механическим путем. По окончании процедуры МО-терапии на область язвы накладывалась сухая стерильная повязка. Продолжительность курса составила от 15 до 20 суток.

Целью КО-терапии в лечении трофических дефектов кожи на фоне ХКИНК было уменьшение воспаления, усиление и ускорение репаратив-ных процессов с тем, чтобы достичь самостоятельного заживления трофических язв или сокращения их размеров. Критериями оценки эффективности воздействия экзогенного N0 являлись: снижение бактериальной обсемененности, динамика воспалительного процесса, формирование грануляционной ткани и эпителизация трофических дефектов.

Ежедневные перевязки с сеансами ЫО-терапии проводились 57 пациентам (48,3%), то есть всем больным с трофическими кожными дефектами на фоне ХКИНК, причем наиболее глубокие поражения с влажным некротическим компонентом наблюдались при сопутствующй диабетической ангиопатии. Сравнение проводилось со среднестатистическими данными продолжительности заживления трофических язв на фоне ХКИНК, описанных в литературе, при стандартном местном лечении.

В результате исследования были выделены некролитические, ней-трофилстимулирующие, антимикробные и регенераторно-репаративные свойства экзогенного оксида азота.

Некролитический эффект экзогенного оксида азота проявлялся более быстрым очищением раны от некротических масс под влиянием NO-терапии. Средние сроки завершения некролиза у больных, леченных оксидом азота, составили 21,2 ± 1,6 суток и были в 1,4 раза короче, чем при традиционном лечении (28,6 ±1,3 суток) (р < 0,05).

Антимикробный эффект оксида азота. Так как в литературе нет единого представления об антимикробном эффекте экзогенного оксида азота, оценке антибактериального действия метода NO-терапии уделено особое внимание.

С этой целью, у 46 больных исследуемой и у 11 больного группы сравнения проведено изучение динамики качественного и количественного состава микрофлоры очагов гнойно-некротического поражения в условиях аэро- и анаэробиоза. Забор бактериологического материала осуществлялся перед началом лечения, после первого сеанса NO-терапии или перевязки, на 5-7, 12-14 и 19-21 сутки лечения.

При лечении больных исследуемой группы, получавших NO-терапию, уже в первые сутки после начала отмечается снижение общего числа штаммов микрофлоры на 29,9 % (в группе сравнения на 10,6 %, р < 0,05) за счет подавления жизнедеятельности всех видов микроорганизмов. Это свидетельствует об универсальности прямого бактерицидного действия оксида азота в отношении всех групп выделенных микроорганизмов.

Анализ частоты выделения отдельных штаммов микроорганизмов показал, что высеваемость Staph, aureus к 12-14 суткам лечения в исследуемой группе достоверно (р < 0,05) сократилась с 95,3 % до 23,3 % (в 4,1 раза по сравнению с исходом, против 1,5 раз в группе сравнения), протея -с 48,9 % до 18,6 % (р < 0,05) (в 2,6 раза по сравнению с исходом, в группе сравнения без изменений). Бактероиды, пептококки и пептострептококи переставали высеваться уже к 5-7 суткам NO-терапии. Антибактериальный эффект оксида азота подтверждался уменьшением среднего числа микроорганизмов на одного больного, которое в опытной группе сократилось с 3,2 до 1,3 (р < 0,05), а в группе сравнения - с 3,1 до 1,9 (р < 0,05). Уменьшение числа микроорганизмов в ассоциациях, как и сокращение доли ассоциаций облегчало задачу подбора антимикробных средств для эффективного лечения трофических поражений у больных ХКИНК.

Только у 4 больных исследуемой фуппы (8,7%) не наступило существенного снижения количества микробов в ране, а еще у 2 (4,3 %) больных этой же группы их количество даже увеличилось. У всех этих пациентов была высокая степень ишемии конечности с распространенными гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сопутствующего сахарного диабета.

Регеиераторно-репаративные свойства оксида азота

Исследование показало, что NO-терапия стимулирует эпителизацию, рост и созревание грануляций, усиливая пластические процессы в ране.

Репаративный эффект оксида азота выражался более ранним заполнением раны грануляционной тканью. В исследуемой группе появление очагов грануляционной ткани отмечено в среднем на 12,7 ±1,1 сутки, что было в 1,2 раза короче, чем при традиционном лечении (15,3 ± 1,2 суток) (р < 0,05). Средние сроки гранулирования раны в исследуемой группе составили 21,2 ± 2,6 суток, в группе сравнения - 28,6 ± 2,9 суток (р < 0,05). Половина больных исследуемой группы при выписке из стационара на амбулаторное долечивание имели гранулирование не менее чем 75 % площади раневой поверхности.

Отсутствие каких-либо признаков гранулирования раны отмечено у 7 (15,2 %) больных исследуемой и у 4 (36,3 %) больных группы сравнения (р > 0,05). Все они имели терминальные стадии артериальной недостаточности, что свидетельствует о влиянии состояния кровообращения на выраженность репаративного эффекта N0.

Таким образом, выявленные некролитические и антимикробные свойства оксида азота способствовали сокращению экссудативной фазы раневого процесса и более раннему его переходу в репаративную фазу. Общая продолжительность периода очищения ран в исследуемой группе составила в среднем 21,2 ± 0,6 суток и была в 1,6 раза короче, чем в контрольной группе. Кроме того, МО-терапия усиливает пластические процессы в ране, стимулирует процессы роста и созревания грануляций, что обеспечивает более раннее и полное заполнение раны грануляционной тканью и эпителизацию, сокращая в конечном итоге сроки госпитализации (Рисунок № 2).

Рисунок № 2

Примечания: вид стопы у больного В., 54-х лет, до лечения и через 46 дней после начала комбинированного лечения (ПГЕ1, ВНИЛОК, МО-терапия)

Антиоксидантная терапия

Включение антиоксидантов с различными точками приложения в патогенетическую терапию ХКИНК является одним из принципиальных во-

просов комплексного лечения, особенно в сочетании с таким методом воздействия, как внутривенное низкоинтенсивное лазерное облучение крови. ВНИЛОК проводилось по указанному выше способу - путем установки в кубитальную вену катетера-световода, через который шло облучение венозной крови в течение 1 часа в сутки. Количество таких сеансов составляло 15. Нами изучена эффективность ВНИЛОК в коррекции показателей ПОЛ-АОЗ у больных ХКИНК осложненных ГНПС в зависимости от метода лечения и стадии ишемии. 1-группу (основную) составили 22 больных, которым проводилось ВНИЛОК в сочетании с медикаментозной антиоксидантной терапией и ангиотропной терапией ПГЕ1. II-группу составили 20 больных которым проводилась только медикаментозная антиоксидантная терапия (вит. Е + Никотинамид + аскорбиновая кислота). Ш-группу (сравнения) составили 22 больных которым проводилось только традиционная ангиотропная терапия препаратами 111'Ш.

По тяжести ишемии, сопутствующим заболеваниям группы сопоставимы. Из всех показателей, отражающих состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных ХКИНК, осложненных ГНПС, после лечения существенно изменились показатели интенсивности индуцированной биохемилюминисцен-ции, антиоксидантной активности, содержания диеновых конъюгат, оснований Шиффа, каталазы, супероксиддисмутазы.

У больных 1-группы (основной) получавших ВНИЛОК и антиокси-дантые медикаменты, отмечена выраженная нормализация перекисных процессов. Уровень ДК в плазме крови снизился по сравнению с показателями до лечения в 2,6 раза (Р < 0,05), а содержание ТБК-активных продуктов достигло нормальных значений. Устойчивость эритроцитов к пе-рекисному гемолизу увеличилась в 2,3 раза (Р < 0,001), что свидетельствует о достоверном увеличении содержания токоферола в организме. Уровень СОД уменьшился в 1,5 раза и достиг нормы. В плазме крови отмечено увеличение в 1,9 раза (Р < 0,05) активности ЦП. Противоположная картина наблюдалась при изучении динамики ПР и КТ. Так, выявлено снижение активности ПР по сравнению с показателями до лечения в 1,5 раза, а активность же КТ практически не менялась Уровень СМ в плазме крови у больных, получавших ВНИЛОК+антиоксиданты, уменьшился в 3,2 раза (Р< 0,001). У больных И-группы, получавших в терапии антиок-сиданты без ВНИЛОК, отмечено снижение уровня ДК в 2,4 раза (Р < 0,01), а ТБК-активных продуктов в 1,4 раза (Р <0,01) по сравнению с показателями до лечения. В плазме крови активность ЦП и КТ достоверно возросла соответственно в 1,5 и 1,4 раза, хотя активность ПР снизилась в 1,4 раза (Р < 0,05). В то же время отмечалось достоверное снижение в 2,6 раза уровня СМ в плазме крови.

Исследование крови больных ХКИНК, осложненных ГНПС до начала комплексной антиоксидантной терапии, свидетельствовало о рассогласованных взаимоотношениях между прооксидантами и компонента-

ми антиоксидантиой системы организма. В результате проведенного лечения низкоинтенсивное лазерное облучение стало стимулятором для антиоксидантиой системы организма, что выразилось росте ингибиторов свободнорадикальных реакций. Их оценивали по показателям общей антиоксидантиой активности плазмы крови (I тах/Б) и уровню антиокси-дантных ферментов - супероксиддисмутазы и каталазы. Показатель общей антиоксидантиой активности плазмы увеличился на 31,2% у больных 1-группы и на 21,4% у II -группы. У пациентов группы сравнения коэффициент I шах/Б после лечения не изменился (Таблица № 4).

Таблица № 4

Результаты лечения больных основной группы и группы сравнения в зависимости от метода лечения._

Показатели Группа сравнения 1-группа Н-группа

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

I тах 21,8±2,4 26,8±3,8 25,32±3,4 20,56±2,4 31,6±4,7 24,7±4,2

8 271,5±24,2 284,5±30,6 274,5±33,2 189,6±18,7 287,3±18,2 221,4±14,3

I шах/в 0,08±0,016 0,08±0,016 0,09±0,003 0,12±0,013 0,08±0,002 0,09±0,007

Диеновые конъюгаты, М"6/мл 1,52±0,04 1,85±0,05 3,04±0,63 1,18±0,25 3,49±0,08 1,57±0,06

Основания Шиффа Ед.Отн.Пл. 21,06±2,2 23,2±3,6 51,3±3,4 45,78±2,5 62,17±6,3 52,87±4,7

ТБК -активн. продукты, нмоль/мл 3,86±0,61 4,2±0,58 4,51±0,78 3,31±0,55 4,73±0,86 3,54±0,69

СМ, усл.ед./мл 16,32±0,289 18,51±1,34 17,45±2,81 5,46±1,302 19,64±3,047 6,03±1,870

ЦП ед.акт./мл мин 25,32±2,98 23.45±1,79 24,54±5,98 45,93±6,865 22,41±2,01 41,74±4,23

КТ, сек. 0,056± 0,0012 0,059± 0,0017 0,058± 0,0011 0,061± 0,0018 0,051± 0,00 14 0,054± 0,0015

ПР, ед. акт. /мин 0,49±0,035 0,45±0,056 0,48±0,062 0,33±0,050 0,53±0,068 0,38±0,053

СОД ед.акт. чп/мин 87,5±17,2 88,3±18,5 344,32± 24,28 254,65± 18,65 367,47± 21,94 261,53± 16,48

Основной показатель биохемилюминисцентного анализа эритроцитов - светосумма - достоверно снижалась на 15,2% в I-группе и на 8,6% - во II -группе. В группе сравнения после лечения отмечалась тенденция к активации ПОЛ, т.е. росту светосуммы на 47,5%.

В процессе лечения антиоксидантами в сочетании с ВНИЛОК в крови больных наблюдались изменения свободно радикальной активности, что проявилось снижением Imax на 20,4% Наши исследования подтверждают, что применение антиоксидантов в сочетании с ВНИЛОК в лечении больных ХКИНК повышает перекисную резистентность эритроцитов, за счет чего увеличивается гибкость мембран эритроцитов и улучшаются реологические свойства крови. После антиоксидантной комплексной терапии отмечено также снижение количества оснований Шиффа -конечных продуктов перекисного окисления липидов - на 33,4% (р<0,05), а в группе сравнения увеличение на 8,9%.

Таким образом, предложенная нами антиоксидантная комплексная терапия приводила к достоверно значимому повышению общей антиоксидантной активности (I/S) плазмы и важнейших энзимов защиты от перок-сидации перекиси или остаточного кислорода - супероксиддисмутазы и каталазы, что отразилось в снижении показателей светосуммы и Imax и молекулярных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгат и оснований Шиффа, являющихся основными показателями свободнорадикального окисления. Комплексная антиоксидантная терапия (ВНИЛОК+антиоксиданты) способствует падению активности процесса ПОЛ и регуляции динамического равновесия между про- и антиоксидантными системами организма.

Антибиотикотерапия

Всем больным с ишемией степени Illa, Шб с наличием трофических дефектов с первого дня поступления в стационар назначалась антибактериальная терапия. У всех больных с трофическими нарушениями нижних конечностей сразу после поступления производилось взятие мазков из ран с целью определения вида и чувствительности флоры к антибиотикам. До получения результатов посева антибактериальная терапия назначалась эмпирически. Для этого использовали препараты широкого спектра действия, в основном цефалоспорины III-IV поколения. Результаты посевов показали, что в большинстве случаев (83,3% больных) имелось сразу несколько патогенных видов бактерии. Длительность применения антибиотиков колебалась от 7 до 32 дней и в среднем составила 18,4±3,9 суток. Нами проанализированы результаты лечения 38 больных с трофическими нарушениями дистальных отделов нижних конечностей в зависимости от способа выбора антибиотиков. Целенаправленный выбор антибиотиков должен основываться на данных, полученных при глубоких биопсиях гнойного очага. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне адекватного хирургического лечения должна составлять, в среднем, 4 недели паренте-

ралыго, а вместе с энтеральным - до 5-6 недель с применением высоких доз препарата. При эмпирической антибактериальной терапии, до получения чувствительности микрофлоры, следует тщательно следить за динамикой состояния гнойного очага, а также назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом возможного присутствия в очага анаэробных микроорганизмов.

Соответственно, выбирая антимикробное средство до получения результатов полного бактериологического исследования, следует исходить из известных данных о частоте того или иного возбудителя и клинических признаков анаэробной инфекции. При этом чаще чувствительность сохраняется к амилогликозидам и цефалоспоринам 2-3 поколения и фторхино-лонам. Эти препараты могут дополняться приемом внутрь нитрофуранов (фурагин, фуразолидон) и др.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Хирургические методы лечения были предприняты у 283-х больных. Использовались методы непрямой реваскуляризации - РОТ в сочетании с ПСЭ (при наличии показаний) и проведен курс терапии ПГЕ1 (Вазапро-стан) изолированно или в сочетании с ВНИЛОК. Оперированные больные были распределены в три группы. Пациентам первой группы (п=103) хирургические методы лечения выполнялись изолированно - без применения ПГЕ1. Во второй группе (п=97) хирургические методы лечения дополнялись применением ПГЕ1. В третьей группе (п=83) пациентам помимо операций непрямой реваскуляризации был проведен курс терапии препаратами ПГЕ1 в сочетании с ВНИЛОК (Таблица № 5).

Таблица № 5

Распределение оперированных пациентов по степени ишемии

I ГРУППА II ГРУППА III ГРУППА

Субкритическая ишемия (ША) 58 563 62 63,9 47 56,6

Критическая ишемия (ШБ) 45 43,7 35 36,1 36 43,4

' Всего: 103 100% 97 100% 83 100%

После проведенных исследований методами вариационной статистики была установлена исходная равноценность состояния пациентов во всех группах.

Поражение артериального русла конечности во всех трех группах имело комбинированный сочетанный вид и характеризовалось наличием протяженного многоэтажного окклюзионно-стенотического изменения артерий бедренно-подколеннного сегмента и протяженным преимущественно окклюзионным поражением артерий голени. У абсолютного большинства пациентов данное поражение было расценено как непригодное для реконструктивной ангиохирургической операции и у одного больного возможность реконструктивной операции на сосудах конечности была отвергнута из-за тяжелого общего соматического состояния (выраженная коронарная и сердечная недостаточность).

Таблица № 6

Газовый состав венозной крови и ее кислотно-щелочное состояние у больных с критической и субкритической ишемией во всех исследуемых группах (р<0.05)

Исследуемые параметры I ГРУППА II ГРУППА III ГРУППА

Ишемия IIIА Ишемия ШБ Ишемия ША Ишемия ШБ Ишемия ША Ишемия ШБ

РОг 32.5 ; 39.5 ±1.5 ±0.5 31.0 ±1.5 39.0 ±1.0 31.5 ±0.5 38.5 ±1.5

РСОг 55.0 ±1.0 51.0 ±1.0 54.5 ±1.5 50.5 ±0.5 54.0 ±1.5 51.5 ±0.5

рН 7.29 ±0.01 7.33 ±0.01 7.28 ±0.02 7.32 ±0.01 7.29 ±0.01 7.33 ±0.02

ВЕ -2.75 ±0.25 -0.75 ±0.15 -2.55 ±0.20 -0.80 ±0.20 -2.50 ±0.30 -0.70 ±0.15

Количество больных: 58 | 45 62 35 47 36

Всего больных в группе: 103 97 83

В ходе предоперационного обследования проводилась дифференциальная диагностика степени ишемии конечности между критической и субкритической. По данным исследования газового и кислотно-щелочного состояния крови, взятой из подкожных вен в нижней трети голени исследуемой конечности, выраженное снижение РОг (31,5±1,0 мм

рт. ст.), увеличение РСОг (55±1,5 мм рт. ст.), снижение рН (7,285±0,005) и ВЕ (-2,6±0,25 ммоль/л) имело место у больных с субкритической ишемией, в то время как у больных с критической ишемией (на фоне ишемиче-ского отека голени) отмечено существенное улучшение показателей кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови (Р02=39,0±0,5 мм рт. ст.; РС02=51,0±1,0 мм рт. ст.; рН=7,33+0,01; ВЕ=0,75+0,05 ммоль/л). Данный феномен можно объяснить, по-видимому, только патологическим артерио-венозным шунтированием крови и развивающимся в след за этим юкста-капиллярным кровообращением (Таблица № 6).

Как способ исследования микроциркуляторного русла в исследовании применен метод ЛДФ в сочетании с рядом функциональных тестов. В результате их применения получены следующие данные.

Метод ЛДФ прост в применении и безопасен для больного и персонала. При этом данная методика позволяет получить большой объем информации о состоянии микроциркуляторного кровообращения и его функциональных резервах, а также провести дифференциальную диагностику между хронической субкритической и хронической критической степенями ишемии. Установлено, что наибольшую информативность с точки зрения определения резервов микроциркуляторного русла имеет тест исследования постокюпозионного кровотока. При применении данного метода наиболее достоверные данные получены при определении мышечного кровтока пункционным датчиком и при исследовании кровотока на подошвенной поверхности 1 пальца стопы. Оказалось, что из всех параметров постокклюзионно! о кровотока наиболее точно коррелировал с благополучным исходом операции такой показатель, как время наступления максимально постокюпозионного кровотока.

Показанием к сочетанию РОТ с ПСЭ мы считали положительную пробу Вальсальвы (снижение интенсивности кровотока в тканях конечности в ответ на симпатическую стимуляцию на 15±5%).

Всем пациентам РОТ выполнялась по стандартной методике. Также стандартным образом выполнялась ПСЭ (у 21-го больного ПСЭ выполнена с применением лапароскопического оборудования), проведение курса инфузионной терапии препаратами группы ПГЕ1 изолированно и в сочетании с ВНИЛОК (облучение венозной крови низкоинтенсивным лазером через катетер, установленный в кубитальной вене). Осложнений, связанных с проведением операции РОТ, ПСЭ или проведением инфузионной терапии препаратами группы ПГЕ1 не отмечено ни в одном случае. Вмешательства и инфузионная терапия хорошо переносились всеми пациентами. Активация оперированных больных проходила на первые сутки после вмешательства.

Суммарная выживаемость оперированных конечностей в сроки до 1 месяца после операции составила 86,9% (37 из 283 оперированных конечностей были ампутированы в связи с развившейся декомпенсацией крово-

обращения, которая привела к гангрене). Все ампутации выполнялись выше колена.

У больных с хронической субкритической ишемией выживаемость конечности в ближайшем послеоперационном периоде составила 90,4% (16 из 167 больных с субкритической ишемией перенесли ампутацию). При этом у четырнадцати из шестнадцати больных, перенесших ампутацию, в качестве сопутствующего заболевания имел место сахарный диабет, шестеро ранее перенесли реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте артериального русла конечности в сроки до 1,5 лет, и двое перенесли интраоперационнуго ревизию непосредственно перед операцией РОТ - один больной перенес ревизию дистальной части подколенной артерии и ее трифуркации и один больной перенес ревизию проксимальной части подколенной артерии в области жоберовой ямки выше коленной суставной щели. Еще у семнадцати больных состояние конечности в результате вмешательства не изменилось - боли покоя сохранялись на дооперационном уровне. Таким образом, удовлетворительный исход от операции по шкале оценки Российского консенсуса по критической ишемии (изменение статуса конечности на 1 или 2 балла) отмечен у 134 больных из 167 с субкритической ишемией (80,2%) (Диаграмма № 1). При этом у всех больных, у которых отмечено улучшение состояния конечности в сроки до месяца после операции, выявлено достоверное уменьшение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока на 20-25% при ЛДФ на фоне теста с постокклюзионной гиперемией.

Процент конечностей, сохраненных в ближайшем послеоперационном периоде по группам исследования, в зависимости от степени доопера-ционной ишемии.

Диаграмма № 1

100

■ Больные с ишемией ШБ

* Больные с ишемией ША

I группа II группа III группа

Что касается распределения больных с исходной субкритической ишемией с неудовлетворительным эффектом от операции по группам исследования, то оно выглядит следующим образом: ампутация была выполнена 7-ми пациентам из 58-ми с хронической субкритической ишемией, входящим в первую группу, и ампутация была также выполнена 7-ми пациентам из 62-х больных с хронической субкритической ишемией, вхо- "

дящих во вторую группу. Обращает на себя внимание тот факт, что в третьей группе потребовалось выполнить ампутацию только двум больным из сорока семи. Это группа, в которой пациентам в сочетании с РОТ ъ была выполнена ПСЭ и проведена терапия ПГЕ1 в сочетании с ВНИЛОК.

У больных с хронической критической ишемией получены следующие результаты РОТ в ближайшем послеоперационном периоде.

21-н больной из 116-ти (18,1%) с критической ишемией подвергся высокой ампутации конечности, еще у семнадцати пациентов вмешательство и последовавшая затем терапия препаратами ПГЕ1 и ВНИЛОК (во второй и третьей группах исследования) не привела к улучшению состояния конечности. У 17-ти из 21-го больного, которым пришлось выполнить ампутацию, имел место сахарный диабет. Кроме того, у шестерых больных выполнению РОТ предшествовала интраоперационная ревизия артерий нижней конечности - в пяти случаях ревизия дистального участка подколенной артерии, ее трифуркации и проксимальных участков артерий голени и в одном случае - ревизия проксимального участка подколенной артерии в жоберовой ямке. Также у пяти больных, подвергшихся ампутации, в анамнезе имели место реконструктивные вмешательства на артериальной системе конечности: у двоих - пластика глубокой артерии бедра с эндартерэктомией из ее устья и трех больных - бедренно-подколенное шунтирование (в одном случае аутовеной и в двух случаях - синтетическими сосудистыми протезами). Наибольший процент ампутаций потребовался в I и II группах - у 9-ти больным из 45-ти (20,0%) с критической ишемией конечность спасти не удалось. В этой группе больным методики непрямой хирургической реваскуляризации применялись изолированно. Во второй группе ампутация потребовалась у 7-ми пациентов из 35-ти (20,0%). В третьей группе ампутации были выполнены у 5-ти больных из ,

36-ти (13,9%).

Все пациенты проходили контрольное обследование в раннем послеоперационном периоде (срок до 1 месяца).

В ходе обследования измерялись показатели кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, оттекающей от дистальных участков пораженной конечности, а также изменения перфузии тканей методом ЛДФ в сочетании с функциональными тестами, определяющими состояние микроциркуляторного русла.

При изучении показателей КЩС и газового состава крови достоверной корреляции между улучшением их показателей и удовлетворитель-

ным эффектом от операции не установлено. Тем не менее выявлено улучшение показателей КЩС и газового состава крови у больных с субкритической ишемией. У пациентов с критической ишемией происходят процессы уменьшения напряжения кислорода, рН, ВЕ и увеличение напряжения углекислого газа, что свидетельствует об уменьшении патологического артерио-венозного шунтирования после РОТ.

Установлена высокая корреляция между исходом операции РОТ и результатами тестов ЛДФ. У всех больных, у которых отмечено улучшение состояния конечности в сроки до месяца после операции, выявлено достоверное уменьшение времени до наступления максимального по-стокклюзионного кровотока на 20-25% при ЛДФ на фоне теста с постокк-люзионной гиперемией. Наибольшую информативность имеют данные, полученные с подошвенной поверхности I пальца стопы и при исследовании перфузии мышц голени (Таблица № 7).

Таблица № 7

Показатели постокклюзиониой пробы в различных областях конечности у больных на 3-4 сутки после операции во всех исследуемых

Показатели постишеми-ческой пробы 1 палец стопы Тыл стопы Икроножная мышца

& Я Е £ 1 я и 8 ~ Е а « ш X я ¡5 а в ^ я а Я я 1 И 2 я а Я 31 >й я Я « Е *ч а йв Я

Т мпок (сек) 20.4 ±1.2 (25.6 ±2.0)* 42.7 ±4.8 (48.3 ±9.7) 31.2 ±1.8 (34.2 ±2.3) 55.0 ±2.5 (62.8 ±5.1) 22.0 ±1.5 (27.5 ±3.5) 50.2 ±2.1 (53.8 ±7.3)

МПОК (Три) 8.5 ±1.3 (7.9 ±0.5) 5.0 ±0.5 (4.3 ±0.4) 6.4 ±0.4 (5.8 ±0.3) 3.4 ±0.2 (3.3 ±0.2) 7.8 ±0.4 (6.8± 0.3) 4.3 ±0.3 (3.9 ±0.2)

ПОПК (%) 225.5 ±11.5 (210.7 ±8.2) 190.0 ±8.3 (171.5 ±6.0) 194.4 ±7.8 (173.3 ±4.1) 162.1 ±4.8 (154.9 ±3.8) 218.2 ±10.4 (190.5 ±7.4) 173.3 ±7.8 (169.5 ±5.0)

* - в скобках курсивом указаны данные до операции

Т мпок - время до наступления максимального постокклюзионного кровотока;

МПОК - максимальный постокклюзионный кровоток; ПОПК - постокклюзионный прирост кровотока.

После обработки полученных данных методами вариационной статистики установлено: факторами риска развития декомпенсации кровообращения и гангрены являются, во-первых, степень ишемии до операции и функциональная реактивность микроциркуляторной системы, во-вторых -наличие у больного сахарного диабета, в-третьих - перенесенная ранее реконструктивная операция на сосудах, и в-четвертых - сопутствующая интраоперационная ревизия артерий конечности на уровне коленного сустава и ниже, особенно на фоне критической ишемии. Эта закономерность объясняется, по-видимому, тем, что даже при самой прецизионной и экономной ревизии артерий в области щели коленного сустава ранятся мелкие сосуды, образующие коллатеральную сеть коленного сустава и участвующие в механизмах компенсации коллатерального кровообращения в конечности.

Отдаленные результаты вмешательств по непрямой реваскуляриза-ции и применения препаратов группы III El оценивались в сроки до 5-ти лет. Для оценки результатов применялись те же методы, что и при доопе-рационном обследовании и в раннем послеоперационном периоде. Это позволило дать достаточно объективную оценку результатов лечения, примененных в ходе настоящего исследования. Проведение исследования отдаленных результатов планировалось у тех пациентов, которые были выписаны из стационара с сохраненной конечностью, т.е. 246 из 283 больных, перенесших РОТ по одному из вариантов (Таблица № 8). В силу объективных обстоятельств в сроки от одного года до 5-ти лет после выписки из 246 запланированных больных динамику состояния удалось проследить у 167 больных. При этом установлено, что из 79-ти больных, которых не удалось госпитализировать для контрольного обследования, четырнадцать скончались на фоне прогрессирования сопутствующих заболеваний в различные сроки после операции.

Суммарное количество пациентов, которых удалось подвергнуть контрольному обследованию, составило 67,9% от числа выписанных с сохраненной конечностью, что говорит о достаточно высокой репрезентативности представленной выборки. При этом, разумеется, количество больных, подвергнутых контрольному обследованию, было обратно пропорционально срокам послеоперационного периода.

Общее количество больных, которые в сроки от года до пяти лет имели сохраненную конечность, составило 115 из 167 больных (68,8%). Из этих 115-ти человек при обследовании в стационаре перед операцией субкритическая ишемия была диагностирована у 68-ми больных, и, соответственно, критическая ишемия была диагностирована у 47-ми пациентов.

По данным обследования морфологического состояния артериальной системы конечности у тех больных, которые были обследованы в сроки до 5 лет, существенных отличий по сравнению с дооперационным состоянием артериального русла не выявлено. В качестве способов обследова-

менений в артериальной системе тех конечностей, которые были ампутированы в отдаленные сроки после операций.

Таблица № 8

Распределение больных, подвергшихся контрольному обследованию

Степень ишемии I ГРУППА % II ГРУППА % III ГРУППА %

Субкри-

тичсская ишемия 38 (51)* 74,5** 40 (55) 72,7 32 (45) 71,1

. (ША)

Критическая ишемия 23 (36) 63,8 18 (28) 64,3 16 (31) 51,6

(ШБ)

Итог: 61 (87) 70,1 58 (83) 69,8 48 (76) 63,2

* - в скобках курсивом указано количество больных, которое планировалось обследовать в отдаленном периоде, т.е. это те пациенты, которые были выписаны из стационара с сохраненной конечностью. ** - указан процент обследованных пациентов от числа больных выписанных с сохраненной конечностью.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что позитивные изменения в гемодинамике оперированной конечности развиваются у больных не на уровне магистральных сосудов и крупных коллатералей, а на уровне сосудов мелкого диаметра, возможно - капилляров (Рисунок № 3).

Из 115 обследованных в отдаленные сроки больных, у 68-ми по данным предоперационного обследования имела место хроническая субкритическая ишемия конечности. В сроки более 3-х лет после операции конечность была сохранена у 47-ми больных с исходно субкритической ишемией (69,1%). Что касается распределения больных с хронической субкритической ишемией с неудовлетворительным эффектом о г операции по группам исследования, то оно выглядит следующим образом: ампутация была выполнена 10-ти пациентам из 38-ми с хронической субкритической ишемией, входящим в первую группу, во второй группе ампутация была выполнена также 7-ми пациентам из 40-ка больных с хронической субкритической ишемией, в третьей группе из 32-х больных с субкритической ишемией ампутация выполнена 4-м пациентам. Еще у 4-х больных из всего количества пациентов с субкритической ишемией в отдаленном послеоперационном периоде отмечено ухудшение состояния -субкритическая ишемия перешла в критическую. Таким образом в целом положительный эффект был отмечен у 43-х из 68-ми больных (63,2%).

ция была выполнена также 7-ми пациентам из 40-ка больных с хронической субкритической ишемией, в третьей группе из 32-х больных с субкритической ишемией ампутация выполнена 4-м пациентам. Еще у 4-х больных из всего количества пациентов с субкритической ишемией в отдаленном послеоперационном периоде отмечено ухудшение состояния -субкритическая ишемия перешла в критическую. Таким образом в целом положительный эффект был отмечен у 43-х из 68-ми больных (63,2%).

Рисунок № 3 Чрезбедренные ангиограм-мы, выполненные пациенту до РОТ и через 12 мес. после РОТ Пациенту 48-ми лет выполнена РОТ в сочетании с ПСЭ по поводу облитерирующего эн-дартериита, ишемия IIIA. Обращает на себя внимание отсутствие разницы состояния магистральных артерий по данным ангиографии, а также отсутствие развития видимых коллатералей. Эффект от операции хороший.

Общее количество больных с исходно критической ишемией, которые были обследованы в отдаленном периоде, 47 человек. Из них в сроки более 3-х лет конечность была сохранена у 22-х больных (46,8%). Распределение пациентов, перенесших ампутацию, по группам исследования выглядит следующим образом: в первой группе ампутация потребовалась у 11-ти больных из 23-х с критической ишемией, во второй группе ампутация выполнена 8-ми больным из 18-ти, в третьей группе выполнено 6 ампутаций у 16-ти больных. Помимо этого, у 2-х больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде имело место улучшение, в отдаленном периоде вновь развились боли покоя. Таким образом, у больных с критической ишемией положительный эффект от операции установлен у 20-ти больных из 47-ми обследованных (42,6%).

Проанализировав выживаемость конечностей по группам исследования мы получили следующие цифры. В первой группе больных из 61 обследованных ампутацию перенесли 21 человек (34,4%). Во второй группе из 58 больных перенесли ампутацию 15 человек (25,9%). В третьей группе из 48 пациентов ампутация была выполнена 10 больным (20,8%).

Наименьшая выживаемость конечностей получена в первой группе -при изолированном использовании методов непрямой хирургической ре-васкуляризации (Диаграмма № 2). При исследовании газового состава и КЩС венозной крови оттекающей от дистальных отделов оперированной конечности установлено, что у пациентов, которые отмечают стойкое клинической улучшение в отдаленные сроки после операции, отмечен прирост напряжения кислорода, снижение напряжения углекислого газа, увеличение рН и ВЕ крови.

Диаграмма № 2

90 80 ' 70/ 60 ' 50 ' 40 ' 30 ' 20 ' 10' 0 л

У пациентов с критической ишемией, также как и в ближайшем послеоперационном периоде, определяется снижение напряжения кислорода, рН, ВЕ, увеличение напряжения углекислого газа, что свидетельствует об уменьшении процессов патологического артерио-венозного шунтирования и юкстакапиллярного кровообращения. Таким образом можно сделать вывод о том, что у пациентов с благополучным результатом после РОТ в сроки до 1.5 лет имеют место объективные признаки снижения ишемии.

Аналогичные данные получены при исследовании циркуляции конечности методом ЛДФ и при проведении функциональных тестов для определения резервов микроциркуляции (Рисунок № 4).

В целом после проведения анализа полученных результатов методами логической регрессии и множественной регрессии мы пришли к выводу, что исход применения методики РОТ в отдаленном периоде зависит в основном от:

1. Степени ишемии перед операцией;

2. Наличие у больного диабета;

3. Объема и распространенности окклюзионно-стенотического поражения артериального русла;

4. Возраста больного;

5. Адекватности проводимой в дальнейшем консервативной медикаментозной терапии.

Рисунок №4.

Динамика данных постокклюзионной пробы при ЛДФ через 3.5 года у больного с критической ишемией после РОТ

г т-«| -А. ,*** '

А - базальная перфузия; В - биологический ноль; С - постокклюзи-онный кровоток; С1 — максимальная постокклюзионная гиперемия; Б -проба Вальсальвы; Е - позиционная проба.

Говоря об адекватности консервативной медикаментозной терапии пациентов с ХКИНК, мы исходим из рекомендаций, разработанных Кошкиным В.М. с соавт. Согласно этим рекомендациям, адекватной считается многокомпонентная ангиотропная терапия, направленная на различные патогенетические механизмы развития высоких степеней артериальной недостаточности. Применяя эту схему консервативного лечения, нам удалось добиться хороших результатов у 80% пациентов с субкритической и 60% больных с критической ишемии - у этих больных удалось добиться сохранения конечности и устранения болей покоя.

ВЫВОДЫ

1. Операция РОТ является эффективным способом сохранения конечности у больных с ХКИНК, которым выполнение реконструктивной операции невозможно. Эффективность способа прослежена у большой группы больных в сроки более 3-х лет.

2. Выживаемость конечности и обусловленное здоровьем качество жизни пациентов после операции РОТ напрямую зависит от комбинирования остеотрепанации с применением ПГЕ1 и ВНИЛОК.

3. Метод, получивший название NO-терапия, является высокоэффективным способом борьбы с трофическими нарушениями мягких тканей при ХКИНК.

4. Сочетанное применение терапии простагландинами Е1 и ВНИЛОК оправданно, т.к. происходит установленное и в эксперименте, и в клинике потенцирование позитивных эффектов простаг-ландинов.

5. У больных с трофическими нарушениями при ХКИНК обязательны методы иммуномодуляции.

6. Внутрисосудистое низкоинтенсивное лазерное облучение крови позитивно воздействует на иммунный статус пациентов с ХКИНК.

7. Основным способом обследования больных с хронической критической и субкритической ишемией нижних конечностей с точки зрения показаний к РОТ является лазерная допплерфлоуметрия с применением ряда функциональных тестов.

8. При выявлении положительной реакции микроциркуляторного русла кожи и мышц на симпатические воздействия (проба Валь-сальвы при лазерной допплерфлоуметрии) показано сочетание РОТ с ПСЭ независимо от распространенности поражения артериального русла конечности.

9. Прогноз сохранения конечности зависит не столько от динамики прироста РО2 в послеоперационном периоде, сколько от реакции микроциркуляторного русла на вмешательство.

Ю.Использование функциональных тестов при ЛДФ позволяет с высокой достоверностью прогнозировать применение поясничной симпатэктомии.

11. Основными факторами риска развития декомпенсации кровообращения в отдаленном периоде после РОТ являются сахарный диабет, объем и распространенность окклюзионно-стенотического поражения артериального русла конечности, возраст больного и адекватность проводимой в дальнейшем медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод терапии экзогенным оксидом азота ввиду его высоко эффективности и безопасности должен применять как стандартный способ терапии трофических дефектов нижних конечностей на фоне высоких степеней ишемии.

2. Методы непрямой хирургической реваскуляризации тканей (РОТ и ПСЭ) должны дополняться терапией препаратами ПГЕ1 и ВНИЛОК.

3. Иммунотерапия и терапия антиоксидантными препаратами должны использоваться в терапии пациентов с ХКИНК и дополняться ВНИЛОК.

4. Метод ЛДФ может быть применен для определения целесообразности сочетания РОТ с ПСЭ и терапией препаратами группы ПГЕ1.

5. Наибольшую информативность при ЛДФ имеет метод исследования постокклюзионного кровотока на подошвенной поверхности I пальца и в мышцах голени при помощи пункционного датчика.

6. С целью улучшения результатов ближайших результатов РОТ целесообразен отказ от ревизии артерий, особенно артерий голени, особенно у больных с критической ишемией конечности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Revascularisating osteotrepanation at the critical ischaemia of lower extremities // Abstr. form. 3-rd East-West European Congress of Angiology. - 35.12.1997.- Warsaw, Poland.- p. 220, with Krotovsky G.S., Mir-Kasimov M.R.

2.Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей методом реваскуляризирующей остеотрепанации. // Тезисы I Международной конференции по хирургии ишемии органов и тканей. - 8-9 июня 1998 года. - Нижнекамск, Россия. - стр. 23.

З.Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении критической ишемии нижних конечностей. // В сборнике «Возможности хирургии», посвященном 240-летию ММА им. И.М. Сеченова - 1999 год. - стр. 25-26. - соавт. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мир-Касимов М.Р.

4.0пыт серийного использования сосудистых протезов, заплат и шовного материала GORE-TEX®. // Сборник тезисов конференции «Опыт практического использования медицинской продукции GORE-TEX®.» -Май 1998 г, Москва, Россия, стр. 7-10. - соавт. Кротовский Г.С., Бегоулов С. М., Учкин И.Г.

5.Серийное использование сосудистых протезов, заплат и шовного материала Gore-TEX в плановой и экстренной ангиохирургии. // Доклад на конференции по сосудистой хирургии, посвященный обмену опытом по применению медицинской продукции фирмы "W.L. Gore & Associates Inc." между ангиохирургами России и Израиля. - 25-28 октября 1998 года, Тель-Авив, Израиль. - соавт. Кротовский Г.С., Бегоулов С. М., Учкин И.Г., Трапезов С.В. и др.

6.Реваскуляризирующая остеотрепанация при хронической критической и субкритической ишемии нижних конечностей. // Доклад на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 8-11 декабря 1998г., Москва, Россия. - соавт. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мир-Касимов М.Р.

7. Реваскуляризирующая остеотрепанация при хронической критической ишемии нижних конечностей // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1999 г, Москва. Объем 186 стр.

8. Применение терапии оксидом азота у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Материалы Пятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 23-26 ноября 1999 года, Новосибирск, стр 214. - Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мир-Касимов М.Р.

9. Изучение параметров микроциркуляции методом лазерной доп-плерфлоуметрии у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Статья в сборнике «Методология флоуметрии», № 3, 1999, стр 32-39. Соавторы: Кротовский Г.С., Мир-Касимов М.Р

10. Применение лазерной допплерфлоуметрии для выбора метода лечения у больных с хронической критической и субкритической ишемией на фоне нереконструируемого хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей. // Статья в сборнике «Актуальные вопросы

артерий нижних конечностей. // Статья в сборнике «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» под ред. А. В. Покровского, стр. 117-123, 1999 г., Иркутск. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мир-Касимов М.Р.

11. Дифференциальная диагностика хронической критической и субкритической степеней ишемии нижних конечностей методом лазерной допплерфлоуметрии. // Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», № 10, 2000 г, стр 83-88. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мир-Касимов М.Р.

12. Применение терапии экзогенным оксидом азота у больных трофическими дефектами на фоне хронической критической ишемии конечностей // Материалы Шестого всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, 4-8 декабря 2000 года, Москва, стр. 184. - Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г.

13. Экзогенный оксид азота - новый способ терапии больных с трофическими дефектами нижних конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия № 4, 2001 г. Стр. 63-67 Соавторы Кротовский Г.С. Учкин И.Г., Мосесов А.Г.

14. Экзогенный оксид азота в лечении больных с трофическими дефектами нижних конечностей // 2001 г, Учебный видеофильм, продолжительность фильма 20 минут. Кинофотоотдел ММА им. И.М. Сеченова -соавторы - Кротовский Г.С., Мосесов А.Г

15. Применение алпростадила у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Материалы Седьмого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2001 г, Москва, стр. 219. - Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Зудин A.M., Тарковский A.A., Мосесов А.Г.

16. Воздействие экзогенного оксида азота, генерируемого аппаратом «Плазон», на систему раневых макрофагов.// Тезисы научно-практической конференции «NO-терапия» 4-5 декабря 2001 г. Москва. Стр 43-47. Соавторы Кротовский Г.С., Зудин A.M.

17. Эффективность экзогенного оксида азота в терапии больных с критической ишемией нижних конечностей, осложненной развитием трофических дефектов. // Тезисы научно-практической конференции «NO-терапия» 4-5 декабря 2001 г. Москва. Стр 71-75. Соавторы Кротовский Г.С., Зудин A.M.

18. Алпростадил в терапии больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Доклад на XVII международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- 18-20 сентября 2002 г., Ярославль, Россия Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г.

19. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция при по-сттромбофлебитическом синдроме // Хирургия - журнал им. Н.И. Пиро-гова, 2004 г , № 2, Стр. 33-36. Соавторы Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Тарковский A.A.

20. Дифференцированный подход в лечении больных хронической критической ишемией нижних конечностей с применением простаглан-динов El на фоне сопутствующей ишемической болезни сердца.// «Хирургия - журнал им. Н.И.Пирогова», 2004 г., № 3, Стр. 31-35. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Тарковский A.A.

21. Воздействие экзогенного оксида азота, полученного с помощью аппарата «Плазон» на систему клеточного иммунитета в ране. // В сборнике «Трудные и спорные вопросы клиники внутренних болезней» - материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения министерства путей сообщения РФ, 1-3 апреля 2004 г, Стр 68-70. Соавторы Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Тарковский A.A., Засорина М.А

22. Лечение критической ишемии нижних конечностей при неоперабельном поражении артериального русла. // Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения Юго-Восточной железной дороги «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», Воронеж, 27-28 мая 2004. Соавторы: Кротовский Г.С.

23. Возможности консервативного и хирургического лечения больных с критической ишемии нижних конечностей, осложненной трофическими дефектами. // Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения Северной железной дороги и научных сотрудников Ярославской Медицинской Академии «Лечение сердечнососудистых заболеваний у работников сферы железнодорожного транспорта», Ярославль, 21-23 июня 2004. Соавторы: Кротовский Г.С., Засорина М.А.

24. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей в отсутствие возможности реконструктивной операции. // Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохране-

ния Горьковской железной дороги и практических врачей Нижнего Новгорода «Вопросы организации ангиологической и кардиологической медицинской помощи населению», Нижний Новгород, 26-28 июля 2004. Соавторы: Кротовский Г.С., Засорина М.А.

25. Консервативное лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне нереконструируемого поражения артериального русла препаратами простагландина El. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию Центральной Клинической Больницы №2 имени H.A. Семашко ОАО «Российские железные * дороги» «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики

и лечения важнейших заболеваний», с. 188-200. Москва, 12 октября 2004 г. Соавторы: A.A. Тарковский, А.Г. Мосесов, Засорина М.А.

26. Поэтапное хирургическое лечение мультифокальных облитери-рующих поражений магистральных артерий. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию Центральной Клинической Больницы №2 имени H.A. Семашко ОАО «Российские железные дороги» «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», с.201-204. Москва, 12 октября 2004 г. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г.

27. Сочетанное применение алпростадила и низкоинтенсивного лазерного облучения крови у больных с критической ишемией нижних конечностей. // Доклад на выездной сессии ангиологической секции кардиологического научного общества г. Москвы «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», 21-24 октября 2004 г, Шарм Эль Шейх, Египет.

28. Возможности методов непрямой реваскуляризации в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. // Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения Октябрьской железной дороги «Проблемы ангиологии в практике

врачей железнодорожного транспорта», Санкт-Петербург, 4-6 апреля 2005 f

г. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г.

29. Тактика лечения больных с критической ишемией при нереконст- , руируемом поражении артериального русла нижних конечностей. // Материалы первого заседания ангиологической секции Российского общества врачей железнодорожной медицины, Сергиев Посад, 12-14 апреля 2005

г. Соавторы: Кротовский Г.С., Учкин И.Г.

Принято к исполнению 27/04/2005 Исполнено 29/04/2005

Заказ № 812 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47994

2290

9 МАи 2005

Перемежающейся хромотой по данным доклада Всемирной организации здравоохранения 1998 года страдает около 5% лиц пожилого возраста (6, 18, 21, 74). Это связано, в основном, с атеросклеротическим поражением артерий. Около 10% населения Земли страдает той или иной формой атеросклероза. При этом поражаются артерии самой различной локализации, а на долю артерий нижних конечностей приходится приблизительно 2% [Белов К.В., 1987]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют приблизительно 3 - 4% от числа всех хирургических заболеваний [Поцвей A.B., 1977]. В настоящее время наблюдается глобальная тенденция к увеличению числа больных облитерирующими артерио-патиями (128, 132). При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций выполненных в связи с заболеваниями сосудов может составить 45% [Кирнус J1.M., 1987]. Если количество ампутаций выполненных в Швеции в 50-х годах составляло 17 на 100 000 жителей, то в настоящее время - около 50. Этому процессу способствует "помолодение" атеросклероза, увеличение средней продолжительности жизни и увеличение факторов риска развития данных заболеваний (93, 112, 189).

Что касается распределения больных ХОЗАНК по отдельным нозологическим формам, то, прежде всего, следует выделить облитерирующий атеросклероз, который встречается в 81,8% случаев. У 9% больных диагностируется неспецифический аорто-артериит (периферическая форма), у 6% - диабетическая ангиопатия, у 1,4% - облитерирующий тромбангиит, у 1,4% - болезнь Рейно, у 0,6% - другие сосудистые заболевания.

Особенностью облитерирующих артериопатий является в подавляющем большинстве случаев тенденция к неуклонному прогрессированию. При естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аорто-подвздошном сегменте, более трети больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, 25 - 50 % из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности [Лыткин М.И., 1981].

Серьезность прогноза при системных окклюзионно-стенотических заболеваниях артерий подтверждается также данными У.А. Арипова (1987), показавшего, что после появления первых симптомов, характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 10-40% больных в течение 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15% [Захарова Г.Н. и др., 1977; Покровский A.B. и др., 1997; Шилкина Н.И., 1983; Вересков A.B. и др., 1987]. По данным Treisy и соавт. (1982), количество ежегодно выполняемых ампутаций в США почти соответствует числу реконструктивных сосудистых операций.

По данным клиники Мейо (исследовано 520 историй болезни), смертность у больных ХОЗАНК в первые 5 лет достигает 22,8% и за 10 лет - 47% (против 7,2 и 17% в контрольной группе) (146, 185). Другими словами, в среднем продолжительность жизни больных ХОЗАНК сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте [Yuergens Y.L. et al., 1960]. Примерно такие же данные приводит Y. Nielson (1975). J.А. Dormandy считает, что смертность пациентов с перемежающейся хромотой в течение 5 лет наблюдения 2 раза выше по сравнению со смертностью остального населения. По данным других авторов, выживаемость больных ХОЗАНК в 3-летний период составляет в среднем 86,3%, 5-летний - 77,4%, 10-летний - 55,8%. Процент выживания выше у больных, имеющих единичные стенозы, чем у больных с многоуровневым поражением.

Число ампутаций, по данным различных авторов [Silbert Boyd, Singer, Juergens, Bloor, Suabi, Tilllgren, Delahaye, Yurparto], составляет за 3-5 лет наблюдения от 5,6 до 15% (в среднем - 9%). Этот процент возрастет при наличии сахарного диабета: по данным Silbert, число ампутаций у больных без диабета - 8%, с диабетом - 34% за 5 лет. Результаты исследования, проведенного Lidberger, показали, что в Великобритании, Уэльсе и Северной Ирландии причиной 5582 ампутаций нижних конечностей в 63,9% случаев были недиабетические сосудистые заболевания и в 83,9% имел место сахарный диабет. При диабете также выше смертность больных. По данным исследования, проведенного в 1995 г. в Швеции, у больных ХОЗАНК (которым хирургическое вмешательство выполнить было невозможно), смертность в течение 5 лет при отсутствии диабета составила 50%, при диабете - 60%. Ампутация была выполнена у 50% больных диабетом.

Изложенное выше определяет особый интерес исследователей к тяжелым стадиям хронической артериальной недостаточности, когда угроза ампутации становится вполне реальной. Особенностью тяжелых стадий артериальной недостаточности является:

1) распространенность процесса с поражением сосудистых бассейнов венечных, висцеральных артерий, плечеголовного ствола и др., что определяет не только тяжесть общего состояния больных, но и ограничивает возможности радикального лечения, многократно увеличивая риск послеоперационных осложнений, в частности тромботиче-ских [Сигаев A.A., 1994];

2) затруднение или невозможность выполнения реконструктивных хирургических вмешательств в связи с распространенностью процесса и частым поражением дистального сосудистого русла;

3) состояние больных и пораженной конечности требует получения эффекта от лечения в достаточно сжатые сроки (в отличие от стадии перемежающейся хромоты).

Проведенные эпидемиологические исследования основаны на различных методах подсчета количества больных с тяжелой ишемией. Согласно одному из этих методов, подсчитывали число ампутаций, выполненных у больных ХОЗАНК. В США, Великобритании, Норвегии и Дании число операций составило 280, 150, 250 и 280 на 1 ООО ООО жителей соответственно. Исходя из предположения, что высокая ампутация требуется у 25% таких больных, их число должно составлять от 600 до 1000 на 1 000 000 населения.

Судить об общем числе пациентов с тяжелой ишемией позволяет также количество больных, перенесших реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей. Фактически все бедренно-большеберцовые, 70 - 80% бедренно-подколенных и около 50% аорто-подвздошных реконструкций были выполнены у больных с высокими степенями ишемии. Складывая количество ампутаций и реконструктивных сосудистых операций, выполненных в Норвегии по поводу тяжелых форм ишемии, получается, что число таких пациентов (которые будут оперированы) составляет приблизительно 400 человек на 1 000 000 жителей. В США этот показатель равен 600 человек на 1 000 000.

Таким образом, количество больных ХОЗАНК с высокой степенью ишемии в США и странах северной Европы составляет приблизительно от 600 до 800 человек на 1000 000 жителей [Myhre Н.О., Mathison S., 1992].

Тяжелая форма хронической артериальной недостаточности нижних конечностей была определена термином «критическая ишемия» или «хроническая критическая ишемия нижней конечности» (документ Европейского Соглашения по критической ишемии нижних конечностей, Берлин, 1989) (178). Она включает «боли покоя», т.е. III стадию артериальной недостаточности по Фонтейну, а также начальные проявления IV стадии. При этом продолжительность данного состояния должна быть не мене 2 недель (для отличия от острой ишемии). В основе определения термина «хроническая критическая ишемия» лежит уточнение классической классификации Фонтейна - выделены III А и III Б стадии ишемии нижних конечностей. Уточнение классификации Фонтейна с точки зрения разделения III стадии ишемии на подстадии впервые в нашей стране предложено Савельевым B.C. и соавт. в 1997 году.

Ни у кого сейчас не вызывает сомнения тот факт, что именно реконструктивное вмешательство на сосудах конечности является оптимальным способом лечения данной патологии. Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у таких пациентов возможно выполнить, в частности по данным A.B. Покровского (1998), не более чем 75% случаев, т.е. около четверти больных с тяжелыми стадиями ишемии признаются неоперабельными. Именно это обстоятельство заставляет специалистов разрабатывать новые способы реваскуляризации конечностей. Как один из способов непрямой реваскуляри-зации в 80-х годах Ф.Н. Зусманович и соавторы предложили новый способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей, который получил название РОТ. Данный способ применялся автором не только у больных с критической ишемией, но и пациентов с ишемией легкой степени. Однако в настоящее время в основном она используется как способ лечения тяжелых стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Сегодня методика РОТ активно применяется во многих хирургических стационарах России. Методика технически проста, малотравматична и тем самым безопасна для больного. Опубликовано большое количество работ по результатам применения РОТ, в том числе, в сочетании, с таким способом непрямой реваскуляризации, как ПСЭ. Сотрудниками отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова накоплен большой опыт выполнения таких операций - с 1995 года, когда эта методика стала рутинно применяться у больных с ХКИНК, выполнено около 500 таких операций. У многих больных удалось проследить отдаленные результаты лечения (в сроки более 3-х лет).

Из всего выше перечисленного очевидна чрезвычайная актуальность совершенствования помощи больным с тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, особенно пациентам, у которых по данным обследования установлена бесперспективность реконструкции артериальной системы нижних конечностей. В последние три года во всем мире идут активные исследования стимуляции коллатерального кровообращения с применением методов генной инженерии - использование возможностей стволовых клеток и соответствующего гена в геноме человека для ангионео-генеза. В настоящее время идет накопление данных о возможностях генетических методов лечения больных с ишемией нижних конечностей [Акчурин P.C., Бокерия JI.A., Гавриленко A.B. 2004]. Но в данной работе нами были проанализированы «классические» методы стимуляции коллатерального кровообращения, которые, по нашему мнению, долгое время будут оставаться актуальными.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с ХКИНК на фоне нереконструируемого поражения артериального русла конечности путем стимуляции коллатерального кровообращения. Улучшение результатов лечения гнойно-некротических осложнений путем применения нового метода стимуляции регенеративных процессов — терапии экзогенным оксидом азота. Для этого проанализированы ближайшие и отдаленные результаты применения паллиативных операций (метод РОТ и поясничной симпатэк-томии у больных с нереконструируемыми поражениями артериального русла), проанализирована эффективность сочетания различных методов консервативного лечения больных с критической ишемией и определена оптимальная схема амбулаторного ведения таких больных.

Для выполнения работы нами были поставлены следующие задачи:

1. В экспериментальной работе определить эффекты сочетанного воздействия внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови и простагландинов El на гемодинамику лабораторных животных.

2. Также в эксперименте уточнить регенераторные и бактерицидные возможности нового метода терапии трофических дефектов - терапии экзогенным оксидом азота.

3. Уточнить в эксперименте на лабораторных животных механизмы позитивного воздействия повреждения костной ткани (остеотрепа-нации) на систему кровообращения конечности.

4. Определить клиническую эффективность метода терапии экзогенным оксидом азота (NO-терапия) у больных с трофическими нарушениями тканей дистальных отделов нижних конечностей.

5. Проанализировать результаты непрямой реваскуляризации методом РОТ в сроки более 3-х лет и определить факторы, влияющие на сохранность конечности и обусловленное здоровьем качество жизни у таких пациентов.

6. Проанализировать изменения иммунного статуса у больных с критической ишемией нижних конечностей, течение которой осложнилось развитием трофических дефектов.

7. Определить целесообразность сочетания терапии простагландинами Ele внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови.

8. Определить показания к выполнению РОТ в комплексе с поясничной симпатэктомией (ПСЭ) и проведением курса инфузионной терапии препаратами группы простагланднов El в сочетании с ВНИ-ЛОК.

9. Определить совокупность функциональных тестов при ЛДФ, позволяющих достоверно дифференцировать критическую и субкритическую степени ишемии конечности, а также прогнозировать целесообразность применения таких методов лечения как РОТ, ПСЭ, терапия препаратами ПГЕ1 и их сочетание между собой.

Научная новизна исследования:

1. На значительном экспериментальном материале установлено потенцирование положительных эффектов на кровообращение при совместном применении ПГЕ1 и ВНИЛОК.

2. Проанализированы отдаленные результаты применения РОТ у больных с ХКИНК (более чем у 100 пациентов проанализирован 3-5 летний послеоперационный период).

3. Определены критерии, определяющие прогноз сохранения конечности в послеоперационном периоде (после выполнения операций непрямой реваскуляризации).

4. Определена целесообразность применения простагландинов Е1 в сочетании с ВНИЛОК.

5. Установлено позитивное воздействие ВНИЛОК на иммунный статус больных с ХКИНК, оценено воздействие ВНИЛОК на систему пе-рекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту.

6. Установлен спектр антимикробной активности Ж>терапии и уточнены ее регенеративные возможности.

7. Обследование пациентов проводилось с точки зрения современной дополненной классификации Фонтейна, в которой выделены стадии хронической субкритической и критической ишемии (ишемия ША и ШБ).

Практическая ценность:

1. Разработанные в диссертации методы диагностики и лечения будут способствовать выбору наиболее рациональной тактики лечения больных с ХКИНК при отсутствии возможностей для реконструкции артериального русла.

2. Путем анализа выживаемости конечности в отдаленные сроки установлена безусловная эффективность методики РОТ у больных с ХКИНК. Определены способы ведения больных с ХКИНК, которые позволяют с высокой вероятностью сохранить пораженную конечность после того, как выполнена РОТ.

3. Установлена взаимосвязь между критической ишемией нижних конечностей и изменениями иммунного статуса у таких больных.

Уточнены способы иммуностимуляции у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4. Установлена высокая эффективность метода Ж)-терапии у больных с трофическими изменениями дистальных отделов нижних конечностей при критической ишемии.

5. Установлены способы профилактики кардиальных осложнений при применении простагландинов Е1.

6. Уточнены методики, которые позволяют объективизировать состояние микроциркуляторной системы конечностей на фоне хронической критической и субкритической ишемии. Данные способы исследования также позволяют выяснить резервные возможности системы микроциркуляции и тем самым определить показания к РОТ в сочетании с другими способами лечения или изолированно.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

Операция РОТ является эффективным способом сохранения конечности у больных с ХКИНК, которым выполнение реконструктивной операции невозможно. Эффективность способа прослежена у большой группы больных в сроки более 5-ти лет.

2. Выживаемость конечности и обусловленное здоровьем качество жизни пациентов после операции РОТ напрямую зависит от комбинирования остеотрепанации с применением ПГЕ1 и ВНИЛОК.

3. Метод, получивший название 1ЧО-терапия, является высокоэффективным способом борьбы с трофическими нарушениями мягких тканей при ХКИНК.

4. Сочетанное применение терапии простагландинами Е1 и ВНИЛОК оправданно, т.к. происходит установленное и в клинике, и в эксперименте потенцирование позитивных эффектов простагландинов.

5. У больных с трофическими нарушениями при ХКИНК обязательны методы иммуномодуляции.

6. Внутрисосудистое низкоинтенсивное лазерное облучение крови позитивно воздействует на иммунный статус пациентов с ХКИНК и повышает толерантность тканей к ишемии.

7. Основным способом обследования больных с хронической критической и субкритической ишемией нижних конечностей с точки зрения показаний к РОТ является лазерная допплерфлоуметрия с применением ряда функциональных тестов.

8. При выявлении положительной реакции микроциркуляторного русла кожи и мышц на симпатические воздействия (проба Вальсальвы при лазерной допплерфлоуметрии) показано сочетание РОТ с ПСЭ независимо от распространенности поражения артериального русла конечности.

9. Прогноз сохранения конечности зависит не столько от динамики прироста РОг в послеоперационном периоде, сколько от реакции микроциркуляторного русла на вмешательство.

13

ВЫВОДЫ

1. Операция РОТ является эффективным способом сохранения конечности у больных с ХКИНК, которым выполнение реконструктивной операции невозможно. Эффективность способа прослежена у большой группы больных в сроки более 3-х лет.

2. Выживаемость конечности и обусловленное здоровьем качество жизни пациентов после операции РОТ напрямую зависит от комбинирования остеотрепанации с применением ПГЕ1 и ВНИЛОК.

3. Метод, получивший название МО-терапия, является высокоэффективным способом борьбы с трофическими нарушениями мягких тканей при ХКИНК.

4. Сочетанное применение терапии простагландинами Е1 и ВНИЛОК оправданно, т.к. происходит установленное и в эксперименте, и в клинике потенцирование позитивных эффектов простагландинов.

5. У больных с трофическими нарушениями при ХКИНК обязательны методы иммуномодуляции.

6. Внутрисосудистое низкоинтенсивное лазерное облучение крови позитивно воздействует на иммунный статус пациентов с ХКИНК.

7. Основным способом обследования больных с хронической критической и субкритической ишемией нижних конечностей с точки зрения показаний к РОТ является лазерная допплерфлоуметрия с применением ряда функциональных тестов.

8. При выявлении положительной реакции микроциркуляторного русла кожи и мышц на симпатические воздействия (проба Вальсальвы при лазерной допплерфлоуметрии) показано сочетание РОТ с ПСЭ независимо от распространенности поражения артериального русла конечности.

9. Прогноз сохранения конечности зависит не столько от динамики прироста РО2 в послеоперационном периоде, сколько от реакции микроциркуляторного русла на вмешательство.

10.Использование функциональных тестов при ЛДФ позволяет с высокой достоверностью прогнозировать применение поясничной симпатэктомии.

11.Основными факторами риска развития декомпенсации кровообращения в отдаленном периоде после РОТ являются сахарный диабет, объем и распространенность окклюзионно-стенотического поражения артериального русла конечности, возраст больного и адекватность проводимой в дальнейшем медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод терапии экзогенным оксидом азота ввиду его высоко эффективности и безопасности должен применять как стандартный способ терапии трофических дефектов нижних конечностей на фоне высоких степеней ишемии.

2. Методы непрямой хирургической реваскуляризации тканей (РОТ и ПСЭ) должны дополняться терапией препаратами ПГЕ1 и ВНИЛОК.

3. Иммунотерапия и терапия антиоксидантными препаратами должны использоваться в терапии пациентов с ХКИНК и дополняться ВНИЛОК.

4. Метод ЛДФ может быть применен для определения целесообразности сочетания РОТ с ПСЭ и терапией препаратами группы ПГЕ1.

5. Наибольшую информативность при ЛДФ имеет метод исследования постокклюзионного кровотока на подошвенной поверхности I пальца и в мышцах голени при помощи пункционного датчика.

6. С целью улучшения результатов ближайших результатов РОТ целесообразен отказ от ревизии артерий, особенно артерий голени, особенно у больных с критической ишемией конечности.