Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эффективность различных методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы

Российская Академия Медицинских наук Эндокринологический Научный Центр

На праве« рукописи

УДК 616.379-008.64-06:616.13/14-008.1 617.586-002.3/40853-039.73

ТОШКОВА АЛЛА ЮРЬЕВНА

шдаивносгъ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬШХ С СВДРШОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссвртсции на соискание ученой степени кандидата ыадищнских наук

г

Москва - 1992

Работа выполнена в Эндокринологической Научно»! Центре Российской Академии Медицинских наук.

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор И.И.ДВДОВ

Официальные оппоненты:

Лро1*ееор, доктор медицинских наук Г.Г.Мамшм Доктор медицинских наук Л.В.Др«валь

Ведущее учреждение - Центральни! Институт уеоввртанвтвованяя вране МЗ Роаоин

Зашита состоится ^^_

в / С час. на заседании Специализированного Ученого Совета Д. 001.13.01 в Эндокринологическом Научном Центре РАМН / г.Москва, ул. Дм.Ульянова, II /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Эндокринологического Научного Центра РАМН.

Автореферат разослан " ^

Ученый секретарь специализированного Совета дохтор медицинских наук В.Я.Игнатков.

т ---- __

бИиЛЙС! ЁлД и'

- 3 -

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Увеличение продолжительности жизни больных сахарньм диабетом ведет к росту числа пациентов, страдающих н поздними осложнениями диабета. Наряду с нефропатией и ретинопатией синдром диабетической стопы (ОДС) является основной причиной ранней инвалидиэации н высокой смертности больных диабетом.

Несмотря на исключительную важность проблемы СДС,многие вопросы патогенеза^ клиники, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы остаются недостаточно изученными.

Специалисты неоднозначно оценивают роль нервного и сосудистого компонентов в развитии поражений нижних конечностей при диабете /Г.И.ВоропаЯ, 19ь4; А.С.Ежиков, 1969; А.С.Ефимов, С.Н.Ткач, 1966; *-.В.»«г<1,19а2 | ¿.Н.Тоок.ЯЭЗЭ /.

За длительный период изучения изменений нижних конечностей у больных с нарушениями углеводного обмена предложен ряд классификаций сивдроыа диабетической стопи. Одна группа исследователей предлагает классификации, в основе которых лежит степень поражения сосудистой системы /А.С.Ефимов, 1969; , 1975/. Другие авторы основывает свои классифисацдо на оценке глубины язвенных дефектов стоп ( А.и.ВоШгоа , 19ЬВ). Они вьделяют следующие степени поражения:

0 степень - стопы больных» входящих в группу риска развития СДС,

но на имесцио явных признаков поражения!

1 степени - поверхностные язвы стоп, лох&визупциеся преимущест-

венно в области пальцев и иетатарэальних суставов. П степень - язвы, орокихшхртв через все сдои кожи до сухожилия и связок, как правило протекающие с присоединением инфекции.

Ш степень - глубокое проникновение инфекдеи с образованней ей с-

цессов и часто сопровождающееся остеомиелитом.

IV степень - гангрена части стопы, чаще пальцев.

V степень - генгренные изменения всей стопы, ведущие за собой

большие ампутации. •

В последние годы широкое распространение получила классификация, предложенная немецкими ученьми» согласно которой различают невропатическую, ишемическую и смешанную формы синдрома диабетической стопы (Я.СЬаюЬе1«и в* а1. , 1989).

В последнее время в диабетологии используется широкий арсенал инструментальных методов диагностики поражений сосудистой и нервной систем у больных сахарным диабетом /реовазоРрафия, тепловидение, ультразвуковая допплерография, биотезиометрия. рентгенография/. Вместе с тем нет единства мнений по вопросу об информационной ценности различных методов» используемых для верификации клинических форы ОДС /В.Н.Кигалкин, Г.И.Зеновко, 1966; И.Нвпйв11 вt «I., 1969; Бгоо»упак1 «1.,1969 /.

До скх пор не выработано единого подхода и в вопросах консервативного лечения таких больных. Рад авторов указывает на положительные результаты, полученные при применении ангиопротекто-ров, антиегрегентов и биогенных препаратов /С.Н.Геных, И.В.Ко-эань, 1983; Т.И.ВоропаЯ и соавт.', 1984; Е.Н.Спесивцева и соавт., 1981/. .

Трэдиционнш считается лечение больньк с синдромом диабетической стопы посредством разгрузки поврежденной конечности, ан-тибиотикотерапии и стеровдотерапии /В.СЬаа*е1»и «1., 1969; А.и.Во\Ш;о» •«•!., 1989; 1967/.

. В публикациях последних лет встречаются указания на положительное влияние малые доз рентгеновского облучения на состояние тропики нижних конечностей у больных сахарным диабетоы /В.А.Го-

релшшва и соавт., 1989; Е.Л.Подлящук, В.в.Устинова, 1984/.

Таким образом, совершенно очевидна необходимость разработки методов диагностики и адекватной консервативной терапии СДС, которым страдает многотысячная кагорта больных сахарным диабетом.

Цель исследования: Определение критериев эффективности трех различных методов лечения больных с синдроиоц диабетической стопы и, прежде всего, обоснование использования в комплексной терапии малых доз рентгеновского излучения.

Задачи работы:

1. Исследовать больных с синдромом диабетической стопы, получавших различные виды консервативной терапии: "традиционный", с использованием антиагрегантов и биогенных препаратов, рентгено- ' терапия.

2. Сравнить эффективность указанных методов терапии и оценить нх влияние на состояние периферического кровотока и иннервации.

3. Определить информационную "ценность современных методов инструментальной диагностики нарушений сосудистой системы у больных с синдромом диабетической стопы /термография, реовазография, ультразвуковая долпяерогра^ия/,

4. На основании полученных данных предложить алгоритм обследования и выбор методов лечения больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна; Впервые проведено сравнение эффективности трех наиболее широко применяемых в клинической практике методов консервативного лечения сицдрома диабетической стопы. Установлено, что у больных с большой длительностью течения сахарного диабета (более 10-15 лет) невозможно однозначно дифференцировать классические формы сивдрома диабетической стопы; у всех обследованных наш пациентов присутствовали признаки как ишемическо-

- 6 -

го, так и нейропатического поражения нижних конечностей. Установлено, что наиболее информативным методой исследования периферического кровотока при СДС является ультразвуковая допплерогра»-({ия, позволяющая оценить не только наличие или отсутствие артериальной окклюзии, но и косвенно определить состояние эластических свойств сосудистой стенки. Учитывал смешанный характер поражения стоп у больных с длительно текущей формой синдрома, схема обследования должна включать, помимо общеклинического исследования, данные ультразвуковой допллерографии и биотезиометрии. Сравнительный анализ показал, что наиболее эффективным методом лечения тяжелой длительно текущей смешанной формы синдрома являются малью дозы рентгенотерапии.

Практическая значимость работ». Показано, что на поздних стадиях развития диабета реовазография и термография являются недостаточно информативными методами диагностики состояния сосудистой системы.

Предложен алгоритм обследования больных с длительно текущим сахорнъм диабетом, основанный на комплексном применении ультрог-звуковых, рентгенологических и физических методов диагностики поражения сосудистой, нервной и костной систем.

Разработан эффективный метод лечения тяжелой длительно теку-г«Я сказанной формы синдрома диабетической стопы, основанный на применении шш доз рентгеновского излучения.

Солкосерил или трантал, в качестве ионотерапии, не оказывают выряженного терапевтического воздействия на больных с длительно текущей формой диабетической стопы.

АпгеЗаия работы. Основные положения к результата диссертационной работы доложены к обсуждены на нежотделенческих научных к?х*срекцисх Эндокринологического Научного Центра РАИН /1991,

1992 г.г./.

Публикации. По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 99 страниц основного текста, 34 рисунка, 17 таблиц. Список литературы включает 64 отечественных и 74 зарубежных работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 62 больных сахарнда диабетом I и П типов, осложненным синдромом диабетической стопы. Среди обследованных было 44 мужчины и 18 женщин в возрасте от 18 до 55 лет /средний возраст - 30,4 - 4,68 лет/. Длительность заболевания составила от 5 до 25 лет, в том числе страдали сахарным диабетом от 5 до 10 лет - 18 человек /29,03&/, от 10 до 15 лет - 22 человека /35,48$/, более 15 лет - 22 человека /35,48%/. Сахарным диабетом I типа болели 56 человек /90,32$/, П типа - 6 человек /9,68$/. Инсулинотерапию получали 58 больных /93,5555/, пероралъные саха-росдажаюцие препараты - 4 больных /6,45%/.

В качества контрольной группы были обследованы 36 практически здоровых лиц /20 мужчин и 16 женщин в возрасте от- 22 до 55 лет/.

Обследование проводили до и через 6 месяцев после лечения.

Определяли гликемию в течение суток глюкозоксндазнш методом с помощью автоанализатора ВеЫааа /ФРГ/.

Определяли уровень гликозилированного гемоглобина А1 методом хроматографии на микроколонках фирмы ВоеЬг^ег /йРГ/.

Рентгенотерапия стоп производили в прямой и боковой лроек-

- а -

циях на аппарате " Conteator 150" /Венгрия/. Выполняли "мягкие" снимки снимки для оценки состояния не только костных структур, но и мягких тканей с определением степени кальцификации сосудов по методу А.И.Бухыана и соавт./ 19о9/. .

Реоваэографию сосудов стоп и голеней проводили с помощью реоц графа 4 РГ-2М путем наложения круговьк электродов на средина треть голени и стопы, оценивая такие количественные показатели, как реографический иццекс, длительность анахроты, время быстрого' кровенаполнения, время медленного кровенаполнения, время распространения реаграфической волны.

Инфракрасную термографию выполтали с помощью термографа "Рубин". Исследование проводили в 'помещении с температурой воздуха +22°С после периода адаптации 20-25 минут. Выполняли термографию стоп и голеней. Оценивали общий вид термограмм и величину температурного градиента между проксимальным и дистальнъм отделами нижних конечностей.

Ультразвуковую допплерографию сосудов стоп и голеней.проводили с помощью аппарата Vaeculab /США/. Исследование выполняли в стандартных точках /А.Н.Дроздов, I960/. Исследовали задние боль« шеберцовые артерии и тияьные артерии стоп. Регионарное артериадь-мзд давление определяли допплеровснш методом на уровне лодмгок на задней болынеберцовой артерии и на тыльной артерии стопы, системное - на уровне бифуркации плечевой артерии.

Индекс регионарного систологического давления подсчитывали по швддиж» лшша® • j.,

Еиотезиометриа производим с поиоцью «шарага "Биотеэиометр* /США/. Исследование «ишнии в точке подошвенной поввргност* • стош у основании первого пмьц*.

После проведения обследовании все бошм» быш разделены на

- - 9 -

три группы. В первую группу были включены 12 человек. Все они страдали сахарным диабетом I типа. Среди них было 5 мужчин и 7 женщин в возрасте от 18 до 45 лет /средний возраст - 31,6±2,7 лет/. Сахарным диабетом от 5 до 10 лет страдали 3 человека, от 10 до 15 лет - 7 человек, свыше 15 лет - 2 человека. При осмотре у 9 больных были обнаружены диабетические язвы стопы: П степени — у б чгаговек, Л] -степени — у 3 человек. Диабетическая -остео-иртропатия была выявлена у Т1 больных этой труппы.

Больньы первой труппы -проводили ""традиционнус" -терапию, включавшую компенсацию углеводного обмена путем назначения интенси-({ицированной инсулинотерапии препаратами человеческого инсулина. Подкожное введение препаратов осуществляли с помощью шприцев -ручек. Пациентам, доводим язвы стоп, выполняли бактериологическое исследование некротических масс с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. С учетом полученных результатов назначали антибиотикотерапию. Все больные этой группы соблюдали режим максимальной разгрузки пораженной конечности.

Во вторую группу было отобрано 14 больных, которым, наряду с сахероснижавшей терапией, проводили лечение антиагрегантами и биогенными препаратами /трентал по 5,0 внутривенно капельно на физрастворе в течение 10 дней и солкосерил по 6,0 внутривенно капельно на физрастворе - 10 дней/. Среди больных этой группы сахарный диабетом I типа страдали Ю человек, П типа — 4 человека. Было обследовано II лужчан и 3 женщины _в возрасте от 25 до 55лет /средний, возраст —„37;ТбЗз,22дгет/, ляградащах сгхарньи диабетом от 5 до 23 лет, «-том числе -страдали диабетом от 5 до 10 лет — 6 человек, от Юдо 35 лет — 3 человека, £ояее 15лет — 5 -человек. При осмотре тропические язвы -стоп бшги -обнаружены у _ б обследованных, в -том -числе лавы 1 -степени —-у "I 'Сольного,

- 10 -

П степени - у 2, Ш степени - у 3 больных.

Третьей группе больных, наряду с компенсацией углеводного обмена, проводили курс рентгенотерапии с помощью рентгенотера-певтического аппарата РУМ-11. Лечение проводили преследующих физико-технических условиях: напряжение тока - 180 кВ, сила тока -15мА, кожно-фокусное расстояние - 40 см, тубус - 10x15 см, фильтр - медь 0,5 мм и аллюминий I мм, разовая доза на поле -15-45 рад, суммарная доза на поле - 270 рад. Курс лечения составлял 6-8 сеансов с интервалами между ними 2-3 дня.

В дакну» группу были включены 36 больных, среди которых сахарным диабетом I типа страдали 34 человека, П типа - 2 человека. Средний возраст больных составлял 33,2^3,29 лет. Среди обследованных было 27 мужчин и 9 женщин. Сахарным диабетом от 5 до 10 лет страдало 9 человек, от 10 до 15 лет - 12 человек, более 15 лет - 15 человек. При осмотре трофические язвы стоп П степени были обнаружены у 12 больных, Ш степени - у б больных.

Оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий проводилась по следующим параметрам: исчезновение болевого синдрома, эпителизация язв, улучшение трофики кожи, улучшение показателей рентгенографического и функциональных методов исследования. .

Статистическая обработка полученных данных проводилась яо 17/,грамме БйагвгврЬ ЗРБЗ-РС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное предварительное обследование большее показало, что у них имеют место признаки поражения периферической нервной и сосудистой систем. Наиболее характерными жалобами были слабость и утомляемость в ногах, парестезии, боли в стопах. Большинство больных имели язвы стоп в анамнезе. Все это показывает, что у обследованных имеет место длительно протекающая смешанная

- - II -

форма сивдрома диабетической стопы, что подтверждается результатами общеклинического исследования, которые представлены в таблице I.

Таблица I.

Результаты общеклинического исследования больных.

Данные осмотра Число больных соотношение В ,о%

Сухость и атрофия кожи 57 91,94

Гиперкератоз 60 96,77

Деформация и утолщение ногтей 45 43,55

Трофические язвы стоп 27 43,55

в том числе I степени I 3,7

П степени 12 44,44

Ш степени 14 51,85

Деформация голеностопных суставов 18 29,03

Клювовидная деформация пальцев 9 14,52

Hallux valgus 12 19,35

Пульсация на артериях стоп и голеней

сохранена 21 33,88

ослаблена 41 66,12

На основании полученных данных можно сделать вывод о той,. что у подавляющего большинства больных имела место автономная нейропатия, проявляющаяся сухостью и атрофией кожи, гиперкератозом.

Сохраненная пульсация на артериях стоп не позволила диаг-носцировать у кого-либо из обследованных чисто ишемическую форму сивдрома диабетической стопы.

Определение уровня гликемии в течение суток выявило его достоверное повыпение /Р < 0,001/ у всех обследованных больных са-

- 12 -

харным диабетом, по сравнении с контрольной групп'ой /у больных -15,69*0,712 ммоль/л, в контрольной группе - 4,21±0,174 ммоль/л/, что говорило о декомпенсации углеводного обмена.

Исследование уровня гликозилированного гемоглобина А1 пока^-зало, что у всех обследованных имело место длительная декомпенсация сахврного диабета /у больных НвА1 - 14,51±0,67б#, в контрольной группе - до р 0,01/.

Анализ рентгенограмм выявил у всех больных сахарным диабетом остеопороз различной степени выраженности. Остеолиз костей предплюсны и плюсны обнаружен у 56 больных /90,32%/, параоссальные обизвествления - у 49 больных /79,03&/, переломы плюсневых костей - у 9 больных /14,52$/. Исследование состояния мягких тканей стоп показало у всех больных обизвествление стенок сосудов различной степени выраженности, в том числе: I степень - у 6 больных /9,€£$/, П степень - у 27 больных /43,5556/, Ш степень - у 18 больных /29,03£/, 1У степень - у 9 больных /14, Ш/, У степень - у 2 больных /3,23?/.

Исследование вибрационной чувствительности у больных определило ее порог, который был достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы /1,55*1,429 гц у больных яри 5,38*0,775 гц в контрольной группе, р 0,001/. '

Было исследовано состояние сосудов нижних конечностей методом реографт. Показано, что для больных сахарнш диабетом, ос-локненнш синдромом диабетической стопы, характерно состояние спастико-атонии, проявляющееся гипертонусомартерий голеней и атонией сосудов стоп.

При анализе данных ультразвуковой допплерографш нижних конечностей получены результаты, показывающие, что у больных имеет место повышение магистрального кровотока в мыльной артерии стога

и снижение пульсового индекса в задней большеберцовой артерии, ЧТО говорит о. Р1ГИДН0СТИ сосудистой стенки.

При расчете индекса регионарного систолического давления обнаружено, что этот показатель у больных с синдромом диабетической стопы был достоверно вше /р <0,001/ и на стопах, и на голенях, чем у лиц контрольной группы /ивдекс регионарного систолического давления у больных на задней бельшеберцовой артерии -162,0&,60б!5, на тыльной артерии стопы - 156,104±б,9895?, в контрольной группе - 101,3^0,448^ и 101,8^0,512^ соответственно/.

В результате проведения инфракрасной термографии у большинства обследованных больных /77,42$/ был получен "ампутационный" тип термограмм. Граница термографического рисунка у этих пациентов проходила на уровне голеностопных суставов или нижней трети голеней. Асимметричные терыограммы конечностей были получены у 58 больных /93,55$/. У больных СДС обнаружено достоверное /р<0,001/ увеличение температурного градиента между проксимальным и дистальным отделами конечностей / у больных этот показатель составил 4,713^0,296°С, в контрольной группе - 0,2±0,04°С /.

Таким образом, наши исследования показали, что, на момент поступления в клинику, все больные находились в фазе декомпенсации сахарного диабета. Поскольку у всех обследованных обнаружены признаки ангиопатии нижних конечностей и дистальной поли-нейропатии, было сделано заключение о той, что все пациенты страдал)! тешенной формой СДС.

I

После предварительного обследования больные были разделены на три группы и получали хонсервативное лечение, результаты которого были оценены через 6 месяцев.

В первой группе обследованных, получаших "традиционнуп" терапия, положительный эффект лечения был отмечен у 9 больных. Бо-

I ■.

левой синдром полностью исчез у 5 больных, у 4 - интенсивность болей значительно уменьшилась. У всех обследованных улучшилось состояние кожных покровов: кожа стала более влажной и эластичной. Полная эпителизация язв отмечена у 4 больных с язвенными дефектами П степени и у I больного с язвой Ш степени. У 7 пациентов язвы стали менее глубокими.

Повторное лабораторное исследование, проведенное через 6 месяцев показало, что произошло достоверное снижение уровня гликемии в течение суток и гликозилированного гемоглобина АД, по сравнению с исходным уровнем.

Рентгенологическое исследование стоп не выявило изменения степени остеопороэа у всех больных диабетической остеоартропа-тией. Уменьшение остеолиза зарегистрировано у 6 больных /54,55%/, параоссальные обизвествления стали более массивными у 3 больных / 27,27% /.

Состояние периферического кровотока, по даннъм реовазографии, у больных после проведения "традиционного" лечения достоверно не изменилось. Анализ абсолютных значений показателей реовазограмм свидетельствует о том, что на фоне примененного лечения продолжается возрастанием спазма сосудов голеней и снижением тонуса сосудов стоп, т.е. усугубляются явления спастико-агонии.

Интенсивность магистрального кровотока и пульсового иццекса у больных первой группы после проведения комплекса лечебных мероприятий изменились недостоверно. Анализ абсолютных значений показателей допплерографии свидетельствует о том, что на фоне "традиционной" терапии больных с ОДС происходит незначительное повьсение интенсивности магистрального кровотока в тыльной арте-ри1: стопы на £оне снижения величины этого показателя в задней бмьгсборцовой артерии. Пульсовой индекс на задней большеберцовой г-ртерии продолжает снижаться.

- 15 -

Повторное (через 6 месяцев) проведение инфракрасной термографии у данной группы больных не выявило изменений термографической картины. До лечения 7 больных имели "ампутационный" тип тер-ыограмм, что сохранилось и после проведенной терапии. Величина температурного градиента между проксимальным и дистальным отделами конечностей изменилась недостоверно /р > 0,05/.

Отмечено снижение индекса, регионарного' систолического давления на стопах после проведенного лечения /до лечения - 156,104^ 6,98958, после - Н6,497±1,251?&, р< 0,001/. На голенях изменение этого показателя было менее выраженным /до лечения - 162,0±4,606£, после - 128,315±3,2#, р < 0,02 /.

На фоне проведенной терапии у больных первой группы зарегистрировано значительное повьпение порога вибрационной чувствительности. До начала лечения этот показатель составлял 1,55-1,429гц, после 2,6А±1,056 гц /р<.0,02/.

Таким образом, "традиционный" метод терапии не дает положительного клинического эффекта у больных со смешанной формой ОДС.

Комплексная терапия второй группц больных со смешанной формой синдрома диабетической стопы с использованием солкосерила и трентаяа дала следующие результаты. На фоне лучшей компенсации углеводного обмена положительный эффект отмечен у 6 больных: интенсивность болей в голенях и стопах уменьшилась у 5 больных, боли полностьо исчезли у I больного. У всех пациентов этой группы улучшилось состояние трофики кожных покровов. Полная эпителиэа-ция язвы стопы была достигнута у I. больного с яэвеннда дефектом I степени, у больных с язвами П степени шгощедь поражения несколько уменьшилась, состояние язв И степени практически не изменилось.

Рентгенологическое исследование костей стоп обнаружило, что остеопоротические и остеолитические изменения сохранились у всех больных второй группы. У 5 больных лараоссальные обизвествленил стали более массивными.

Повторная реовазография достоверных позитивных изменений тонуса сосудов не выявила. Анализ абсолбных значений реоваэограмм 1 показал, что на фоне лечения антиагрегантами и биогенными препа- » разами продолжается повшение тонуса сосудов голеней, в то время как тонус сосудов стоп практически не меняется.

При оценке данных ультразвуковой допплерографик отмечено, что на фоне проведенного лечения произошло незначительное снижете интенсивности магистрального кровотока в тыльной артерии стопы и в задней большеберцовой артерии. Вместе с тем можно заметить, что имеет место незначительное повыпение пульсового индекса о тыльной артерии стопы и заметное снижение етого показателя в задней большеберцовой артерии.

Анализ величин индекса регионарного систолического давления на стопах и голенях обнаружил его снижение на фоне проведенного лечения, причем изменения на стопах были более выраженными, чеы на голенях. На голенях етот иедекс до лечения составлял 162* 4,60655, после - 152,410*7,42455 / р >0,2/; на стопах - соответственно 156,104*6,98« и 132,542*4,564? /р< 0,02/. . ,

Инфракрасная термография, проведенная после охончания лечения, не выявила существенных изменений. Тип термограмм остался прежним, величина температурного градиента изменилась недоста-верно /р> 0,2 /.

Недостаточными оказались и изменения порога вибрационной

- 17 -

чувствительности: до лечения его величина равнялась 1,55±1,429гц, после - 1,65^1,053 гц /р> 0,05/.

Таким образом, полученные данные указывают на то, что применение трентала и солкосерила не приводят к эпителизации язв, кардинальному удушении состояния кровотока и иннервации нижних конечностей у больрых со смешанной формой сиццрома диабетической сто' ПЫ. .

Проведение у третьей группы больных комплексной терапии с использованием малых доз рентгеновского облучения позволило получить следующие данные. Положительный эффект отметили 35 человек. Снижение интенсивности болей в стопах и голенях зарегистрировано у 18 больные, у 17 больных боли полностью исчезли. При осмотре отмечено, что кожа стоп стала более влажной и эластичной у всех больных этой группы. Полной эпителизации язв удалось достичь у всех пациентов с язвами П степени и у 5 пациентов с язвами Ш степени.'

- При повторном лабораторном исследовании отмечено достоверное снижение уровней суточной гликемии и гяихоэидированного гемоглобина А1.

Рентгенологическое исследование выявило уменьшение интенсивности остеолитических процессов у 31 больного, параоссальные обизвесТвления стали более массивными у всех обследованных. После проведенной рентгенотерапии костная ткань стала значительно плотнее у всех патентов. .

Показатели реовазографта; полученные после проведённой рентгенотерапии, достоверно не изменились по сравнению с исходным значениями.

Анализ данньк повторного ультразвукового исследования еосудо* —-нижних конечностей показал, что использованный метод лечвичя при-

- 18 -

вел к значительному повыпению интенсивности магистрального кровотока в сосудах голеней и стоп и повдаению в них пульсового индекса.

Динамика кодекса регионарного систолического давления на артериях голеней и стоп свидетельствует о достоверном снижении этого показателя как на голенях /до лечения - 162^4,606%; после лечения - 103,54¿4,671%, р <С 0.001/, так и на стопах /до лечения - 156,104±6,969%; после лечения - 100,71517,648%, р< 0,001/. 1

Инфракрасная термография позволила отметить, что тип термограмм у всех обследованных больных не изменился. Величина температурного градиента несколько уменьшилась, но это изменение не было достоверным /р>0,05/.

Отмечено достоверное /р ^.0,001/ повшение порога вибрационной чувствительности у больных, получивших курс рентгенотерапии; до лечения величина этого показателя равнялась I,55¿I,429 гц, после лечения - 3,515^0,866 гц.

Таким образом, полученные данные показывают, что рентгенотерапия является эффективным методом лечения больных со смешанной формой синдрома диабетической стопы.

Сравнительная оценка трех методов консервативной терапии «

больных с синдромом диабетической столы показала, что среди больных первой группы, получавших сахароснижающую терапию в сочетании с разгр^узкой пораженной конечности, антибиотикотерапией и стероидотерапией, хороший эффект был отмечен у 5 человек /41,66%/, удовлетворительный - у 4 человек /33,33%/. Лечение оказалось неэффективны« у 3 больных /25% /.

Среди больных второй группы, получавших сахароснижаюцую терапию в сочетании с антиагрегантами и биогенными препаратами, . хороший терапевтический эффект был зарегистрирован у 5 человек.

- 19 - *

/35,7/5 /, удовлетворительный - у 3 человек /21,4% /. Проведенные терапевтические мероприятия оказались неэффективными у 6 больных /42,9* /.

После проведения курса рентгенотерапии хороший эффект отмечен у 30 больных /83,3$ /, удовлетворительный - у 5 больных /13,'95? /, Лечение не дало положительного эффекта у I пациента /2,ОД /, что было связано с невозможностью-, проведения полного курса облучения у данного больного. Результаты сравнительной оценки трех использованных методов терапии синдрома диабетической стопы представлены на рис.1.

Анализ лабораторных данных показал, что уровень компенсации углеводного обмена у пациентов всех трех групп был приблизительно одинаковым. Это позволяет сделать вывод о том, что степень компенсации сахарного диабета не играла решающей роли в достижении терапевтического эффекта при лечении поражений нижних конечностей.

Сравнение информационной ценности различных методов инструментальной диагностики обнаружило, что наиболее ценным является метод ультразвуковой допплерографии. Вместе с тем, выявлена положительная корреляционная зависимость между пульсовым индексом, длительностью анакроты и временем медленного кровенаполнения, что можэт свидетельствовать о достаточной достоверности изменений отдельных показателей рэовазсгралмы /Л? » + 0,68 /.

При сравнении данных Инфракрасной термографии, выполненной до и после проведенного лечения достойерных изменений не отмечено. Это позволяет сделать вывод о том, что, в случае глубоких нарртеншй кровоснабжения и иннервш^ш таких конечностей, * л метод не и сжат использоваться для динамического г за

больными с синдромом диабетической стопы.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ . ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

традиц: н0е71еч

ион-ченйе

антиагре глн— ты и биогенные препараты

р-терапия

хороший эффекф о ' й^фе^"

МЛ.

- ЬёЧёние

кеэффективно

I

8 I

21 - :

Таким образом, в перечень обязательных методов исследования больных, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы» помимо обп;еклинического и рентгенологического, должны обязательно входить ультразвуковая допплерография и биотезиометрия. Учитывая неинваэивность и хорошую переносимость больными этих методе!в исследования, они могут с успехом применяться для проведения динамического новладения за пациентами^ При этом моокет быть предложена схема обследования больных в условиях поликлиники и стационара, представленная на рис.2.

ВЫВеда.

1. Сивдром диабетической стопы'характеризуется сложной клинической картиной, поэтому алгоритм его диагностического поиска включает, наряду с данньми общеклинического обследования, и результаты обширного инструментального исследования, прежде всего определение периферического кровотока нижних конечностей, характера нарушения нервной тройки тканей, степени поражения костных структур. Это позволяет более четко определить клиническую форму синдрома диабетической стопы и начать адекватное лечение в максимально ранние сроки.

2. У больных сахарнш диабетом ультразвуковая допплерография является более информативном методом диагностики поражений артерий ног, чем реовазографм или термография. Результаты допплеро-графш и степень повышения порога вибрационной чувствительности X бояьквх е синдромом диабетической стопы на фоне различных видав консервативного лечения позволяют провести сравиатвлыгуя оценку эффективности различных комбинаций консерасггг*»'? зачеши.

3. Ультразвуковая допплерография я био?;зишэтрия, учитывая

алгоритм обследования больных с синдромом диабетической стопы

"больной сахарным диабетом

общеклиничееское 'исследование

.входит в группу риска

т

рентгеногра- биотезио- допплеро-фия стоп метрия графия

—I— —1—~ -г—

определение клиническои формы синдрома диабетической стопы

не входйт"*в группу риска

ишемическая неиропатическая смешанная

--Г--'--

хирургическое

лечение (ангиопластика, шунтирование) Рис.2.

т

т

I

й I

разгрузка конечности,антибиотики , анаболические стероиды

рентгенотерапия

динамическое наблюдение

- 23 - "

гее информативность, хорошую переносимость больными и неИнваэив-ность, могут быть рекомендованы для динамического наблюдения аа больндаи, пходяарии о группу риска развития синдрома диабетической стопы к получающими консервативное лечение.

4. Эффективность методов лечения синдрома диабетической стопы оце^вается на только по результатам обцеклиничвской картины, но, прежде всего, на основании объективных данных определения состояния периферической нервной системы, периферического кровотока, степени остоолороаа, развития оотеолитических и репаративнък процессов в костных структурах стоп.

5. Антиагроганты и биогенные препараты, как монотерапия, не оказывают стойкого терапевтического эффекта у больных со смененной формой синдрома диабетической стопы. Традиционный" метод лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы, включоюдий в себя компенсацию углеводного обмена, разгрузку пораженной конечности, применение антибиотиков и анаболических стероидов, приводит к частичному заживлению язв и повыпению порога вибрационной чувствительности, но существенно но влияет- на интенсивность магистрального кровотока и эластичность сосудистой сгонки, а тахже достоверно не уменьшает степень остеопороза и остео-лнза.

6. Наиболее эффективна методом лечения больных со смешанной формой синдрома диабетической стопы, приводящим к быстрой эпите-дизации язв, повызениэ порога вибрационной Цувствительности, увеличения интенсивности магистрального кровотока, повьпеюш эластичности сосудистой етзнхи, ускорению репарации костной ткана является рентгенотерапия в суммарной дозе 270 рад на поле кг?- я 6-8 сеансов. Учитывая хорооуо переносимость бояыят метода гочсНая, налыа дозы излучения, возможность его зп«ведения в ем-

- 24 -

булаторных условиях и отсутствие осложнений, рентгенотерапия может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.

.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. При проведении диспансерного наблюдения за больными свхар-ньы диабетом необходимо как можно раньше формировать группу риска лиц с ОДС.

2. С целью проведения диагностики различных клинических форы этого синдрома и начала адекватной терапии в максимально ранние сроки всем больным, входящим в группу риска, должны регулярно,

не реже одного раза в б месяцев, проводиться исследования периферического кровотока методом ультразвуковой допплерографии, порога вибрационной чувствительности методом биотезиометрии и рентгенография стоп.

3. Комплексное лечение всех клинических форы синдрома диабетической стопы должно обязательно включать компенсацию углеводного обмена и разгрузку пораженной конечности.

4. Для лечения длительно протекающей смешанной формы синдрома диабетической столы рентгенотерапия в суммарной дозе.270 рад на поле курсом 6-8 сеансов может бить рекомендована как самый аффективный метод лечения.

- 25 -

Список научных работ, опубликованных по тема диссертации.

I. Влияние рентгенотерапии на показатели периферического кровотока у больных диабетической остеоартропатиейЛ Совместно о 0.А.Беликовой). Тезисы докладов конгресса молодых ученых по клинической медицина. Киев - 1992 - с.123.

2. Лучевая терапия липоидного некробиоза у больных сахарнш диабетом I типа (Совместно с А.И.Вухманом и Н.В.Лебедовда). Тезисы докладов □ Всероссийского съезда зедокринологов. Челябинск-1991 - с. 70.

. 3, Х-В«у therapy effect on the peripheral blood flou indicte in .patienta nit h diabetio osteoertropathy ( I.Dedov, A.Bukhaan, A.ilexaadrova, O.Belikova, X.iokamkov»). 9-th International Ooagraee of Kndoorinology,I?io», France. Abetraota-1992-P.11.OJ.101.

4. Сравнительная оценка методов консервативной терапии боль-ню с синдромом диабетической стопы. (Совместно о И.И.Дедовьм, А.И.Вухманом, А.А.Алексаадровш, О.А.Беликовой). Приняла к печати в журнале "Проблемы вадокринологии".