Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эффективность различных методов хирургического вмешательства на межпозвонковых дисках при сколиозе

и Он

министерство здравоохранения кюткоя ФШГЛЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО' исследовательский ИНСТИТУТ травматологии И ортопшии км.Н.Н.ПРИОРОВА

на правах рукописи

КУЛЕШОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧИ« МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКАХ ПРИ СК0ЛН03К

14.00.22. - Травматология и ортопедия

А ь т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москза 1994

.fv.ö'ua ржмпнена ь Центральном ордена Грузового Кгг.с-¡юго Знамени Научно-исследовательском институте травматология I! ортопедии км.H.H.Приорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители; доктор медицинских наук С.Т.Ветрилэ доктор медицинских наук В.Е.Беленький

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.А.Ыовшсвич

доктор медицинских наук, п рофессор O.A.Малахов

Ведущая организация - Российский медицинский университет Зашта состоится " 1994г. iß час

на заседании специализированного . совета К.074.02.01.в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова /125299,Москва.ул Ириоро-. ва.Ю/.

' С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ДИТО,

Автореферат разослан " ЯРЗН^/*-?_199 h1. '

Учений секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук ' С.С.Родионова

Обшя характеристика, работы.

Актуальность теш. Лечение сколиоза является одной из трудных'проблем ортопедии. Это опрделяется прежде всего сложностью заболевания, при котором в патологический процесс вовлекаются, помимо позвоночника, и другие жизненно ьажные органы и системы организма, что довольно часто приводит к инвалидизадии больных и сокращению продолжительности их жизни. По данным" Hllsone и Lundgren (1968) около 50% больных сколиозом трудоспособного возраста нетрудоспособны, а 76% больных женщин не вступают в брак. Исследования, проведенные в нашей стране Л.Д.Стоковым (1980), показали, что окало Ж больных не работают, 662 не смогли создать семью. "-"Многие авторы считают, что без лечения скодиогичеекая деформация упорно прогрессирует до ' окончания роста, больного, :а с окончанием роста прогреесирование заболевания не останавливается, а только замедляется,. '";'•-

Существование множества разнообразных методов лечения сколиоза как''консервативных, так и хирургических свидетельствует .о том, чгй рассматриваемая проблема далека от окончательного разрешения. -

Разработанное в ЦйТО и' на его базах консервативное лечение сколиоза и до настоящего времени вызывает неоднозначное к себе отношение,1 порой прямо , противоположные оценки о его эффективности (Кон 1.И., Назарова Р.Д.,1984; Роднянскии Л.А., Щубкин В.Н., Лапкнская B.C. ,1988;'). В имеющихся публикациях не нашли достаточного отражения закономерности развития сколиотической деформации при консервативном лечении.' По нащему мнению, знание этих гако-мерноетей имеет важное"значение, так как, сравнительный анализ развития сколиотической деформации при консервативном и оперативном лечении позволит наиболее полно оде-

нить эффективность того или иного хирургического метода,

Разработанные в ЩШ) операции на межпозвонкоЕЫх лисках у больных сколиозом, - по многочисленным сообщениям, являются достаточно эффективными и патогенетически обоснованными (Казьмин А.И., 1963; Казьмин А.И.» Фщенко В.Я., 1974; Казьшш АХ, Стоков Л. Д. , 1980; Казьмин

A.И., Хачатрян Г.О., 1636;). Однако в имеющихся, публикациях не дается четкого представления о динамике сколиоти-ческой деформации после этих операций, не показано, су- -ществует ли принципиальная разница в развитии , деформации

в зависимости от вида операции на межпозвонковых дисках, нэт ответа на вопрос, почему в одних случаях выполнение этих операций позволяет остановить "дальнейшее-развитие деформации, а в других не предотвращает_прогрессировав® сколиоза.' Еместе ' с тем изучение динамики сколютической деформации после различных видов операций на межозвон-ковьгх дисках и выяснения реальных 'возможностей влияния "этих операций на развитие этого заблевания представляется , весьма важным, как с теоретической, так и с практической точки зрения.

В 'литературе идаогся незначительное число публикаций, характеризующие двигательную фуащ® позвоночника у больных с начальными . ¿¿¿пенями сколиоза (Беленький

B.Е.,1982), и практически нет работ, в которых приводилась бы характеристика двигательной функции позвоночника у пациентов с III-17 степенью сколиоза, и у больных, перенесших различные варианты двухэгапного.хирургического лечения по Казьмину.

Важное значение имеет также функциональное состояние органов дыхания у больных сколиозом до операции и в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Это обусловлено прежде всего тем, что существующие работы отражают функциональное состояние органов дыхания в ближайшие сроки после операции - до 3 лет (Капустина Г.Ы. ,1969).

Не вызывает сомнения тот факт, что для успеха лече- ,

шя и дальнейшей социальной реабилитации больных существенным фактором является их психологическое состояние. В звязи с этим Представляет интерес изучение психологического состояния ' больных сколиозом' и его зависимость от примененного метода лечения (консервативного или хирургического). Это' вызвано тем, 'что б существующих работах отечественных ученых нашел отражение вопрос социально-бытового положения больных (Казьмин О., Стоков Л.Д. ,1980; Данилов В. Ф., 1990-,}, а' вопрос. психологического состояния практически не изучен.

Все сказанное выше и определяет актуальность избранной нами теш.' • . . _____

Цель и задачи исследования. Целью исследования было выявление динамики скодиотической деформации при консервативном и хирургическом лечении и оценка эффективности различных методов хирургического вмешательства на межпозвонковых дисках у больных сколиозом.

В связи с зтой целью были поставлены следующие задачи:

1)проследить развитие. сколиотнческой деформации у больных, получавших консервативное лечение.

2)уетановить основные закономерности динамики.ско-лиотической деформации после различных хирургических вмешательств на межлозвонковых дисках, и на основе этого, выявить реальные возможности каждого из, методов, оценить их эффективность. ' • / -

3)исследовать двигательную функцию позвоночника и опорно-двигательную функцию нижних конечностей при стоянии и ходьбе у неоперированных больных-с Ш-IV степенью сколиоза и у больных, перенесших хирургическое вмешательство на межлозвонковых дисках.

4)изучить функциональное состояние органов дыхания у больных сколиозом ИI-IV степени до операции и в отдаленные сроки после операций на мегшозвонковых дисках;

5) исследовать психологическое состояние больных на-

- 4 - -

холившихся на консервативном лечении, и получивших хирур гическое лечение.

Материал и методы исследования. Проведены ¡шничес кие, функциональные, рентгенологические к биомеханически методы исследования у, 180 больных сколиозом, в основш .III-IV степени.

Научная новизна работа. Летально'' изучена динамика еколиотической деформации на фоне . консервативного'' лечения. Показано, что при прогрессирующих формах сколиозе консервативное лечение в стационарных условиях не приводит к стабилизации деформации.Прогресснрованке искривления 'погвоночника продолжается до тех пор, пока у больного сохраняется потенциал роста. Степень, прогрессироваяия имеет прямую зависимость от потенциала роста и не зависит от длительности стационарного лечения. С.окончанием' роста " прогрессировав^ деформации не останавливается, а лишь замедляется. ' .' • -

Выявлено, что операции на. мекпозвонковых' дисках .в период завершенного, либо' завершающегося роста позволяют постановить прогрессирование искривления позвоночника. Выполнение таких операций у больных с большим потенциалом роста не останавливает.дальнейшего развития деформации.

В результате проведения биомеханических исследований доказано, что у больных с III-IV степенью сколиоза нарушается функция нижних конечностей ~ это проявляется хромотой на ногу со стороны основного искривления поэвоноч-' няка. Хирургические вмешательства на межпозвонковых дисках не устраняют хромоту.

На основании изучения функционального состояния ор-гачов дыхания выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде у больных с IV степенью сколиоза ухудиаегся фунция органов дыхания. Выявлено, что функциональное состояние органов дыхания не зависит от результатов хирургического лечения.

Показано, что больные, получившие хирургическое ле-

чение, психологически более адаптированы, чем больные, находившиеся на консервативном лечении.

Практическая значимость работы. Доказана неэффективность. длительного консервативного лечения прогрессируют форм сколиоза в стационарных, условиях.

Установлена недостаточная эффективность операций на межпозвонковых дисках, особенно у больных сколиозом с большим потенциалом роста, что не позволяет рекомендовать их в качестве самостоятельного метода лечения.

Показано, чт.о после хирургического лечения больные психологически более адаптированы (по параметрам внутренней картины болезни), чем больные находившиеся на консервативном лечении.

" Положения, выносимые на защиту.

1. Операции на межпозвонковых дисках являются недостаточно эффективным методой лечения сколиоза, особенно у больных с большим Потенциалом роста.

2. У больных, с III-IV степенью сколиоза нарушается Функция нижних конечностей, что проявляется хромотой на ногу со стороны основного искривления позвоночника. Различные варианты двухзтапного оперативного лечения сколиоза по Казьмину не устраняют хромоту.

3. Больные, получившие хирургическое лечение, психологически более адаптированы, чем больные находившиеся на консервативном лечении.

Публикаций-и апробация работы. По теме диссертации опубликованы две статьи и сделано"три сообщения на научно-практических конференциях. Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной- комиссии по ортопедии Центрального ; научно-исследовательского ■ института травматологии й ортопедии им-. Н.Н.Приорова (июньШЗгЬ

Объем и структура работы. Диссертация изложена на

страницах машинописи. Сострит из введения, б глав, заключения, выводов и списка литературы , включающего 219 нст.яников, в том числе 83 работы иностранных авторов.

- 6 -

Иллюстрирована 32 рисунками, 93 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наш проанализирована динамика деформации позвоночника у 33 больных сколиозом, получавших комплексное консервативное лечение в стационарных условиях в детской ортопе-до-хирургической больнице МПС. В данной группе девочек было 30 человек,мальчиков-3.В 32 случаях это был диепластичее-кий вид сколиоза,в одном - врожденный.Анализ больных данной группы показал,что несмотря на проводимую адекватную, комплексную терапию,у них происходит прогрессировать сколкотической деформации.Неэффективность консервативного лечения объяснялась тем,что у этих больных были прогрессирующе формы сколиоза.Факторами.свидетельствующими о возможности прогрессировать сколиоза были: большой потенциал роста (средний возраст на момент начала лечения составил 1Ь лет 8 месяцев,количество лиц с тестом Риссера 0-й составило более 96%),преобладание грудных типов сколиоз?. 124 человека),высокая степень исходной деформации (на тизнт начала лечения II степень сколиоза отмечена у 7 человек,§|-у 26),преобладание мобильных форм сколиоза (индекс стабильности Казьмина 0,5-0,8 на момент начала лечения отмечен у 25 человек).наличие структуральных признаков деформации по данным рентгенографии (помимо искривления позвоночника ео фронтальной плоскости определялась клиновидная де$ор:ация тел позвонков центрального угла и протяводуги.а так же их торсия).

Изучение динамики развития сколкотической деформации показало,что у больных происходило постоянное прогрессиро-вание деформации в результате увеличения как основной дуги,так и противодугиЛак, на момент начала лечения величина общего угла' в положении стоя е среднем составила

141,7*+ 4,.9.а в положении леха 150,9Р+ 4,1.К моменту окончания лечения (в 16 лет) общий угод значительно увеличился и составил в положении стоя 116,8'+ 7,9 (Р<0,05),в положении лежа 124,0"+ 6,7 (Р<0,05).Необходимо отметить,что увеличение общего угла происходило постоянно,прогрессирозание по данным рентгенограмм,выполненным в положении стоя происходило равномерно,а в положении лежа - периодически.Центральный угол основной дуги так же увеличивался в процессе роста пациентов.По данным рентгенографии в положении стоя он спрогрессирсвал со 154,7С+ 3,1 до 139,74,5 (Р<0,05). увеличение центрального угла происходило постоянно,равномерно, однако закончилось аа год до окончания лечения (в 15 дет).Прогрессирование противодуги происходило периодически, иногда даже отмечалось ее уменьшен йена 1-2" (Р>0,05), периоды наибольшего прогрессировали?! противодуги совпадали по времени с периодами наибольшего прогрессировал;«? основной дуги.В итоге за время лечения стойкой коррекции или остановки прогрессировали противодуги добиться не удалось и она увеличилась'-в положении стоя со 144,4"+ 3,7 до 130,5+ 7,4 (Р<0,05),в положении лежа со 154"+ 3,6 до 140,6% 4,7 (Р<0,05).

При индивидуальном анализе больных отмечено,что про-грессирование деформации происходило на различные величины. Так,если минимальное прогрессирование общего угла за время лечения составило около 104,то макскмальное-более 50Р.При этом отмечено,что прогрессирование сколиоза не зависит от сроков лечения,а в большей степени определяется потенциалом роста.Это свидетельствует о том,что консервативное лечение не останавливает прогрессирования сколиоза,а деформация прогрессирует на ту величину,на которую он должен спрогрессировать. ' '

Изучение клиновидности и торсии позвонков центрального угла и угла противодуги у данных больных показало,что имеется тесная взаимосвязь между темпами увеличения основной дун: и противодуги с нарастанием степени клиновидности и

торсии позвонков.

Обследование больных через 10 и более лет после окончания лечения показало,что с окончанием роста прогрессиро-вание деформации полностью исключить нельзя.Обследование больных в период оконченного или заканчивающегося роста и в отдаленном периоде показало,что у них произошло прогрессирование деформации.Прогрессирование общего угла и угла про-тиводуги в положении стоя в среднем составило около 10'', в положении лежа-около 15',Прогрессирование центрального угла было примерно, в два раза меньше.Увеличение деформации' сопровождалось нарастанием степени клиновидное™ и торсии

ПОёВОНКОЕ.

Анализ результатов хирургического лечения показал,что различные операции на меяпозвонковых дисках не позволяют достичь" хороших результатов.лечения у большинства больных.

Операция дискэпифизэктомии,выполненная 49 пациентам,у основной части из них произведена в период окончания роста, когда прогресс деформации заканчивается.Свидетельством окончания роста у этих пациентов является средний возраст на!момент операции (14 лет 5 месяцев),преобладание регидных форм сколиоза (индекс стабильности Казьмина 0,9-1,0 отмечен у 40 человек-81,6%),большое количество пациентов со степенью Рисеера 3-4 (23 человека).В данной группе исходная величина общего угла составила в положении стоя 89,64 + 3,17,в положении лежа 93,15'+ 3,09. Коррекция общего угла после операции в положении cmv"18,57 (20,6% от полной коррекции,Р<0,05), в положении лежа 15,03®(18,4% от полной коррекщи,Р<0,05). Коррекция центрального угла основной дуги была примерно в два раза меньше, коррекции общего угла. Динамика изменения общего и центрального углов после операции показала,что наибольшая потеря коррекции происходит в первые два года после oneрации.Так, потеря коррекци общего угла за два года после операции составила в положении лежа 14,51* (95,"*. от достигнутой. КСРР$КЦЙИ),в положении стоя 12,25* с;?*» от достигнутой коррекций) * Р<0,С5Лерез 5 лет после

операции мы имеем,практически,полную потерю коррекции в положении стоя,а в положении леха даже некоторое прсгресеиро-вание деформации Динамика изменения центрального угла экологична динамике изменения общего угла.

У больных, которым производилась открытая палаинизация и энуклеация (31 человек), операция в большинстве случаев была выполнена в период окончания роста. Средний возраст у них .составил 14 лет 2 месяца, степень Риссера 3-4 отмечена, в 13 случаях (41,9%), индекс стабильности Казьмина 0,9-1,0 был у 19 человек (61.,2%). Исходная величина обцего угла в положении стоя составила 93,8" + 4,04, в положении лета 109,5*+ 3,64. Коррекция общего угла в положении лежа после операции 'составила 20,53е (2.9,1% от полной коррек-щда)-Р<0,б5, в положении стоя 29,95 (33,22 от полной кор-рекции)-Р--0',Ш. Кор1«кцнл центрального угла Сыла примерно е два раза меньше коррекции общего угла. Динамка изменения общего угла показала,что- в данной группе наибольшая потеря коррекции происходит так же в первые два года после операции" и составила в полозшда стол 21,45" С/9,6?, от достигну той коррекции)-Р<0,05.в положении лежа отмечена полная потеря коррекции.'В дальней'йс;-; прогрессмровани» деформации бы ло незначительным,ко в результате отмечена полная потеря коррекции общего угла в положении стоя,а в положении лежа да** некоторое прогрессйрсванме Коррекция центрального угла так полностью утратилась.. "'

У больных,которым производилась клиновидная либо сегментарная клиновидная резекция, величина исходной деформация была несколько больше,чем у больных предыдущих групп.Общий . угол в положении стоя составил 82*± 6,45, положении лежа-90,6*1 ?,31. Операция ¿«поднялась в период завершающего«-* роста - средний возраст на момент операции составил 14 лет 30 месяцев, тест Риссера 3-4 отмечен в 7 случаях (28,9%), индекс стабильности Казьмина 0,9-1,0 отмечен у 15 человек (53,3%). Коррекция общего угла после операции составила в положении стоя 23,276(23,2% от полной ксррекци)-Г<0,05.

Срок наблюдения после операции е данной группе составил' 3 года. Коррекция центрального угла у этих больных была' в 2 раза меньше коррекции общего. За время наблюдения' была отмечена потеря коррекции общего и центрального углов в поло-. хении стоя и лета.

У больных, которым вмешательство на дисках не производилось,- а был выполнен только задний спондйлодез, в 50% случаев коррекция основного искривления ''Осуществлялась дистракторамй Казьмина (у этих пациентов был грудопояскич-нш и поясничные типы сколиоза). Количество больных' данной., группы составило 18 человек. Средний возраст составил 14 лет, тест Риссера III-IV отмечен'у 8'человек, индекс стабильности Казьмина равнялся' 0,9-1,0 у 9 человек(50%). • На ■ момент операции величина общего угла в среднем составила " 102,#7,2 в положении стоя и 112,2+7,6 в положении лежа. Коррекция общего угла после ' операции составила-18,"2* (23,4% от полной коррекции) в положении стоя - Р<0,05, и 11г (16,2% от полной коррекции) в положении лежа'- р>0,05. В данной группе больных, отмечена полная потеря коррекции ухе через год после операции, как в положении лежа, так и в положении стоя. В дальнейшем у них -отмечается постоянное прогрессирование деформации (время наблюдения после операции у них составило 3 года) Коррекция ■ центрального угла в данной группе была в два раза меньше коррекции общего угла и она также утратилась.

У больных, которым осуществлялась ' коррекция основного искривления упругими стержнями ЩТО в сочетании, -либо без вмешательства на меяпозвояковых дисках, операция чаще выполнялась в период незавершенного роста (31 человек). Средний возраст больных составил на момент операции 13 лет 5 месяцев, начашш' степень Риссера (0-2) была у 21 человека (67,7%), большая мобильность деформации отмечена у 20 человек (64,52), индекс стабильности Казьмина у них равнялся 0,6-0,8. Величина общего угла на момент операции составила б среднем в полскепчи стоя 125,7*+ 2,14, в положении лежа .

с

?б,06 + 1,97 Полученная коррекция общего угла в положении гоя составила Г7,26с(31,8% от полной коррекции)-Р<0,05. в можен'ии лежа"9,сЗ''(21% от полной коррекции)-Р<0,05. Кор-гКция центрального угла- в данной' группе была примерно в за раза меньше' ■ Коррекций общего , угла. При динамическом гблюдений через год, после операции отмечена полная потеря )ррекции общего угла. В''дальнейшем,'На протяжении всего повода наблюдения (5 лет) в данной группе отмечается про-^ссированйе деформации как за счёт увеличения общего,так и митрального углов.

■ При индивидуальном анаше больных, получивших хирур-иеское лечение, В' зависимости от результатов' лечения, ши выделено' 3 группы пациентов.

-больные, у которых промзоша частичная потеря' коррек-ш общего угла "

-больные, у которых произошла полная потеря' коррекции щего угла

-больные, у которых произошла полная потеря коррекции >щего угла и дальнейшее прогрессировав® деформации.

Диализ больных данных групп показал, что для больных ¿едой группы не зависимо от вида операция были характерны ¡ределенные общие признаки. Так, у пациентов, у которых ;алось частично сохранить.коррекцию, операция выполнялась период' завершенного, либо завершающегося роста (после 15 ■т), а величгаа коррекции была несколько въяге средней эрекции. Сохранившаяся в итоге коррекция у них не прешла 104 У пациентов, у которых отмечена полнай потеря ррекции, операция выполнялась в период загераздаггося ста (после 14 лет), а величина коррекции была несколько ньсе, чем у больных с частично, сохранившейся ррекцией. У'пациентов, у которых проазсша полная потеря ррекцви и дальнейшее прогрессируйте дефор.мащш, опера-я вшюлняйзсь в шриод незавершенного роста; когда вке-л-боль'лой потенциал роста (до 1-1 лег), а полученная кср-кцил была мекьпе, четд в прздудудах группах.

- 12 - .

Наш така» прйанамзиррваяа динамика развития протес,-дуги (у больных перед вмешательством на деках, в качеств первого этапа осущертвлялаеь коррекция противодуги.диет ракторами Казьмина}.' Применение ■диетракторов Казьмина' под. валяло • получить. • коррекцию' противодскривлениз:' (мщюшьна коррекция составила 19,8.6 "у больных, которым -вторым /этапа выполнялась клиновидная реакция; максимадьнал коррекция • .отмечена у бсшшй,-- которым вторым эшом выполнялась' от? рытая папаинизация и знуклеа^и,' _и,сосшила й6л1к).. "При:д паническом наблюдении га протйдойСКрйБлейй^м в аоелеопера--' ционном периоде отмечено,что 'полученная/коррекция' сохранилась- во всех грулаах.Исключение составили-.больные, /которым вторым згаиш ■ выполнена .коррекция " основного'''.искривления упругими стерший ДйТО. В данной ' группе . отмечена; полна потеря' коррекции противоискрИБления 'м дальнейшее его прог-рвесироваиие..-Таким образом,' применение диртракгоров Казьмина в условиях завершенного, либо ^завершающегося роста позволяет остановить прогрессирование ирошодуги. Применение дистракторав Казьмина ' при незавершенном росте "не позволяет сохранить коррекции 'противоискривления и не предотвращает дальнейшехо прогреееяровшт протиь'оисгфивления при сохранящейся,' цотенций роста.

Изучение клйнобщщ.остй позвонков .центрального угла у пациентов с бояьиш потенциалом роста показало, чгч> ¡ьра № на мехпозвонковых дисках,- не' создают условий для уььнь шения юшовидноетм позв.пнкое в процессе роста больных, а, следовательно, не препятствуют развитию сколиотической деформации. Коррекция противоискривления диотракторами Казьмина также- не создает достаточных условий для уменымш клйновидности позвонков в процессе .их роста.

Изучение торсии позвонков показало, что коррекция прс-зивоискриьления дистрактормии Казьмина уменьшает ротаций позвонков протодуш, одновременно увеличивая рогзди» шэддозд основного искривления, С вдоше» времени Ть процгрсе роста; тороия позвонков протиьоиокрнаенал. вновь'

•вел'ичивается, а дистракторьг Казьмина не способны остано-мть ее нарастания. • Проведение вмешательства на дисках и ■оследущая редрессация в некоторой степени позволяет меныяить ротацию позвонков центрального угла, В тоже вре-я коррекция основного искривления упругими стержнями ЦКТО-поссбна усилить его ротацию. В процессе роста пациентов, осле операций на межпозвонковых дисках, нами отмечено величение тррсий позвонков центрального угла.

В лаборатории биомеханики и клинической Физиологии ЦИТС ами обследовано 10 человек с.III-IV степень» сколиоза, оторым хирургическое лечение не выполнялось, и 44 пациента осле различных видов хирургического вмешательства на меж-: эзвснковых дисках. Так как во всех случаях операции на

¡¡жпозвонковых дисках заканчивались задним епондилодезом,

(

эльных, получивших 'хирургическое лечение, мы не разделяли з группам в.зависимости от вида хирургического вмешатель-гва на межпозвонковых дисках, а разделили их в зависимсо-1 от количества дистракторов Казьмина, фиксирующих проти-здугу, на 3 группы: 1) 'больные, у которых прстиьодуга тсирована двумя диетракторами; 2) больные, у'■ которых ютиводуга фиксирована одним дистрактсром (у этих пашн->в был удален основной (бол'ыюй) дистрактор, находившийся 1 выпуклой стороне-основного искривления}; ЗШж^.е, (торых противодуга не бала фиксирование дистрактсрами. Из

«механических методов исследования вами иепошоьпчы:

!

год измерения распределения нагрузки на ноги, метод ¡е-страции опорных реакций ног, метод регистрации еременных рактеристик ходьбы, метод регистрации врацений • т?.за и гментов позвоночник, - метод регистрации , электрической тивностй мышц при ходьбе. •

Биомеханическое обследование больных'* показало, что' у оперированных больных сколиозом с ПЫУ степень?; удсСкел ойка не отличается от естественной стойки здоровых де-й. Однако, им для сохранения удобной стойки !в отличии от зровых детей) необходимо приспосабливаться - они часто

стоят со слегка подогнутой ногой, перекошенным тазом и • подчеркнуто изогнутым позвоночником. Обследование больных, получивши хирургическое лечение, : Показало, что у них при стоянии .перегружается нога на стороне выпуклости основного искривления, особенно это выражений у больных с задним спондйлодезом и двумя дистракторами Казьмина. Перегрузка, ноги при стоянии у них обусловлен.^, по-видимому, тем, что в результате операции позвоночник и ;таз жестко фиксированы, и . больной не в состояние изменить положение таза и позвоночника для уменьшения нагрузки на конечность со стороны искривления позвоночника. -.Изучение ; ходьбы неоперированяых больных показало, что непосредственно перед ходьбой у них • происходит изменение положения .таза и 'позвоночника во фронтальной плоскости, направленное на рблегчеда .сохранения в ходьбе вертикального положения туловища (эти настроечные движения присрщ и:.больнш со II степенью сколиоза). Однако у больных с III-IV степенью, сколирза {в . отличии от больных с 141 степенью сколиоза) сколиотическая деформация приводит к, изменен® их походки, что, проявляется в. снижении коэффициента ритмичности,, времени . ¿поры на ногу со стороны основного искривления - т.е.., больные' хромают на ногу со стороны основного'искривления. .Изучение' ходьбы больных после хирургического лечения показало., что они тайке ..лают на ногу со стороны. основнФо искривления (в ■большей степени хромает больные■с задним спондйлодезом и с задним спондйлодезом и одним дистрактором Казьмина). Таким образом, хирургическое лечение ке устраняет хромоту у •больных с III-.IV степенями, сколиоза. Это, очевидно, связано тем, что хирургическое лечение, являясь, недостаточно эффективным, не позволяет получить и сохранить значительную коррекцию сколиотической деформация, а,'.следовательно,, не создает условий для: устранения хромоты. Изучение кинематики, таза и. позвоночника (методом гироскопии) показало, что у неоперкрованных больных с ГЦ-IV степенями сколиоза, характер, кривых, амплитуда движений таза и позвоночника были

- . - 15 -кими же, как и у здоровых 'людей. Однако, у ряда больных чезали противофазноеть движений таза и верхнегрудного деда позвоночника. Исследование кинематики таза и позво-чника оперированных больных показало, что для них харак-рно синфазное перемещение таза и верхнегрудного отдела звоночника в сторону опорной ноги. Однако, несмотря на личие спондилодеза и фиксацию позвоночника к тазу диет-кторами, ' в позвоночнике сохраняются движения во всех >ех плоскостях, раьные в среднем 4-5 .

Нами также проанализировано функциональное состояний >ганов дыхания у 31 больного с грудным типом сколиоза в «итерационном и отдаленном послеоперационном- периодах, в юки от 2 до 17 лет (в среднем через 5,9 лет). Нами бнли зеднамеренно отобраны, больные с грудным типом сколиоза, ж как- при данном типе деформации функция легких страдает наибольшей степени. Анализу были подвергнуты 62 -спирог-1мыы, выполненные в условиях основного обмена. Выявлено, го в дооперационном периоде у больных с Ш степенью сколи-за чаде выявлялась дыхательная недостаточность 0-2 степе-н (t>2). У больных с IV степенью сколиоза (в дооперационном ериоде) пациенты с дыхательной недостаточностью 0-2 сте-ени и III-IV степени встречались примерно одинаково (t<2). В удаленном послеоперационном, периоде нами отмечено ооот-етствие между степенью сколиоза и степенью дыхательной едостаточности. Причем,' в группе больных с Ш степенью ско-иоза преобладали пациенты с дыхательной недостаточностью -2 степени (t>2), а в группе больных с IV степенью сколиоза "величилось число лиц с дыхательной недостаточностью Ш-Г/ :тепени, и они значительно преобладали над больными с картельной недостаточностью 0-2 степени (t>C). Нами была [редпринята попытка выявить зависшоть* между изменением :телени дыхательной недостаточности -í результатом лечения. )днако, нами' не отмечено никаких закономерностей между ре-)ультатами лечения и изменением степени дыхательной яедос- , «точности, что, очевидно, связано с низкой -эффективность»)

оперативного лечения.

Изучение психологического состояния по параметрам внутренней .картины болезни (эмоциональное состояние и самооценка своего состояние')'.больных, - страдающих сколиозом, показало, что юличие заболевания .(сколиоза) - прежде' всег отражается на их' эмоциональном состоянии.'Изучение эмоционального состояния пациентов'(по степени" личностной -тревожности) доказало, что '-в группе больных, - находившихся н< консервативном Лечении, (29 человек), больные; е.. высокой степенью личностной- тревожности - значительно цреобладали над больными .'с умеренной стеденью/ жчностдод тревожности {6'Ди 31% ссответстведао)' Ч>2.;;'В .гщше пациентов; .после » рургического' лечения' (-37 человек) .преобладание.."пациентов с высокий степенью . личностной, • трёшностд-'над- пациентами' с умеренной степенью личностной тревожности было, мете ■ убедительным- (53 ,Ы и соответственно)' - 1<2. Изучение -зависимости между'степень»,-'"¡рейожностЖ: и степенью сколиоза показало, -что. у- большх,. ..находившихся-'на консервативном лечений,' с увеличением",степени-скрлийза трется, /тенденция увеличения больных е, высокой степенью,''личностной тревожности.-А-у больных с IV степеньв.сколиоза.'во всех случаях выявлена высокая- степень' личностной тревожности. У больных, получивших.хирургическо& 'лечелие,'. '.теаденция увеличение „лиц с высокой"Степенью личностной, тревожности с увеличением с?епени деформации'выражена в меньшей'степени.

Анализ второй, величины /психологического,; состояния -самооценка .больными своего состояния-показал, что. у основного количества-пациентов . 'уровень самооценки не был заниженная Так, заниженный уровень самооценки по здоровью выявлен в 17,21 случаев ;у больных; находившихся на консервативном лечении, и в. 16,2% у больных., получивших хирургическое лечение. Яри атом.отмечено, что для больных, находившихся на консервативном лечении, характерна адекватная самооценка по здоровью - с увеличением степени деформации она ухудшается. У больных, получивших хирургическое лечь

ние, снижения самооценки по здоровью с увеличением степе;»» деформации не происходит. Неадекватная самооценка по здоровью пациентами, перенесшими хирургическое лечение, свидетельствует о включении у данных больных защитных психологических механизмов, направленных на стабилизацию своего субъективного состояния (в качестве такого механизма ими используется механизм отрицания (игнорирование, недооценка тяжести болезни)). Изучение самооценки общего уровня благополучия показало, что заниженный уровень самооценки по счастью встречается редко (в 17,71 у неопергрспакных больных и в 16,2% случаев у оперированных). Причем, гзшяенный уровень самооценки яо счаетьью зависит не столько от степени деформации, а от наличия сз.чой деформации.

вывода,

1. Длительное комплексное консервативное лечение прогрессирующих форм сколиоза в стационарных условиях, не способно оказывать существенное влиние на развитие заболевания. С окончанием ' роста, прогрессирование заболевания не останавливается, а только замедляется,:.•'•

2. Операции на меетозвонковых дисках (дискзпифизэкто-мия, открытая папаинизация и энуклеация)., а. также кдино-' видная и. сегментарная , клиновидная резекция не. отличаются мезду собой по эффективности. Выполнение данных'операций в период законченного, либо, заканчивающегося, роста позволяет остановить прогрессировав« деформации. ; Выполнение. этого тип.а операций у больных с незавершенным -ростом, не останавливает прогрессирования деформации. '-'".'/

3. Применение упругих стержней Щ1ТО не повышает эффективности заднего спондшюдеза и операций, выполняемых на межпозвонковых дисках, . '.'.:..

4. Применение дистракторов Казьмина, у больных с законченным, либо с .заканчивающимся ростом Дозволяет получить

И частично.сохранить коррекцию противоискривления, однако, их-применение у. больных' с,незаконченным ростом не влияет на прогрессирование противоискривления. • -

• Развитие., тяжелой сколиотической дефорьещии позвоночника приводит к появлению хромоты на нбгу "со стороны' основного,искривления,'• которая, не устраняется после различных вариантов! двугзтапного-оперативного лечения..

■ 6. Проведение 'двухэтапного оперативного лечения приводит к изменению .кинематики .таза и позвоночника, проявляющейся в их синфазном перемещении. Однако, фиксация таза и ,позвоночника не исключает полностью движений позвоночника относительно таза во;всех плоскостях.

7. .Дыхатедьн&я недостаточность и. степень деформации позвоночника у больных в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах тесно взаимосвязаны большим Ее-

чинам искривленная соответствуют более выраженные нарушил функции дыхания. В отдаленном послеоперационном пе-оде' происходит ухудшение.функционального состояния срга-в дыхания у больных с IV степенью сколиоза. Прямой зави-мости между результатами операции и функциолнальньши на-шениями легочной вентиляции в отдаленном послеоперашон-м периоде не выявлено.

8. Больные после хирургического лечения более адаяти-таны по параметрам психологического состояния (внутрен-■й картины болезни), чем больные находившиеся на коксер-1ТИвном лечении..

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Система лечения поясничного сколиоза/ у детей и подростков. -Тезисы доклада.на конгрессе Европейского общества позвоночных деформаций . Франция, г.Лион,-июнь 1992г, с Л19 (соавторы Бэгрилэ. C.I., Черкашов A.M., Евлашкин

Д.В., Синха П.Р.Ш.).,

2. Результаты двухзтапшго оперативного лечения ско-лиотической деформации. Актуальные'вопросы детской травматологии и ортопедии, г.Санкт-Петербург, июнь 1993г, с.77-7

Материалы диссертации доложены на:

1. Ежегодной научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г.Москвы. Больница N 19, декабрь 1991г.Современные.методы хирургического лечения тежелых форм форм смколиоза (содокладчики Ветрилэ С.Т;, Черкашов a.m., Евлашкин Д.Б.),. :

2. У национальном,. конгрессе травматологов-ортопедов Румынии. г.Яссы, май.,1992г. Хирургическое лечение тяжелых форм с :.лиоза (содокладчики Ветрилэ" С.Т.,. Черкашов A.M., Евлашкин Д.Б.).' ■ '

3.Всероссийском .совещании-семинаре "Совершенствование работы образовательных учреждений санаторного типа для детей и подростков, 'больных сколиозом". Школа-интернат N76 г.Москвы, рзнь 1993г.. Оперативное лечение прогрессирующих форм сколиоза (содокладчики Ветрилэ С.Т., Черкашов, A.M., Швец В.В.). .'

РМДО wjk, 154 sep. 100 .