Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков при некоторых консервативных методах лечения

'8 ОД

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ 1 НОН 1Э5о УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РБ

УДК 616.833:616.721.1:616.34-007.43-31:616-08-039.73

МИХНЕВИЧ ИОСИФ ИВАНОВИЧ

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ дисков ПРИ НЕКОТОРЫХ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1996 I

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Научные руководители: доктор медицинских наук Г.К.Недзьведь

1

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Смеянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Филиппович

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Дривотинов

Оппонирующая организация:

Гродненский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится " 13" Ж 1996 г.

в/3> часов на заседании Совете по защите дйссертаций Д 03.15.01 "Внутренние болезни, нервные болезни, нейрохирургия" при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей ( 220014, г. Минск, ул. П. Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " ~)? ^_______1996 г.

Ученый секретарь .

Совета по защите диссертаций,

кандидат медицинских наук,

доцент_________________________СА. Петров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Вергеброгенные поражения

периферической нервной системы (ПНС) являются одной из оснс.ных причин временной и стойкой потери трудоспособности (И.П. Антонов, Л.С. Гиткина, 1937). Ведущим патогенетическим фактором неврологических проявлений поясничного остеохондроза (НПГ.О) является компрессия корешков грыжей межпозвонкового диска (Я.К.Асс, 1S68; Я .¡О. Гіопелянский, 1974; М.К. Бротман, 1975; Б.В. Дривотинов, 1979).

Широкое применение о диагностической целью новых методов исследования, таких как миелог; -фия (МГ) с водорастворимыми контрастными веществами (амипак, омнипак), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволили достоверно судить о локализации и характере грыжи диска (Ф.В. Олешкевич, 1984; А.Н. Кишковский, 1988; Д. Китов, 1982; М. Powell, 1986). .

Отмечено несоответствие между характером, величиной, локализацией грыжи диска и выраженностью клинических проявлений, что затрудняет выбор лечебной тактики (И.П. Антонов, Г.К. Недзьведь, 1989; Г.А. Акимов, 1989). •

По мнению некоторых авторов выявленные грьиси дисков на поясничном уровне, сопровождающиеся выраженными или умеренными стойкими болевым и рефлекторно-тоническим синдромами, подлежат в обязательном порядке оперативному лечению (Я.К. Асс, 1971; 8-А. Шустин, 1985; И.С. Любищев, 1991). Однако, многие пациенты отказываются от предложенной операции.

В то же время накоплен опыт успешного консервативного лечения неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков (И.Р. Шмидт, 1991; A.Fast, 1988; С. Oidry, 1991; Т.С. JLanes et al., 1995). ■

Следовательно, актуальным является уточнение механизмов Развития клинических проявлений грыж поясничных"' межпозвонковых дисков, изучение их эволюции, поиск более эффективных методов консервативного лечения.

Цель исследования заключалась в изучении особенностей неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков различного характера и локализации, динамики их при консервативном лечении, обоснование новых подходов в консервативном лечении, опенке эффективности различных терапевтических комплексов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков в зависимости от их уровня и характера.

2. Обосновать применение новых методов консервативного лечения, включающих перидуральные блокады с кортикостероидами пролонгированного действия в сочетании с тракционной терапией.

3. Оценить эффективность различных терапевтических комплексов.

4. Изучить динамику неврологическ/.:; проявлений грыж поясничных межг.озвонковых дисков при некоторых комплексах консервативного течения.

5. Провести анализ стойкой и частичной утраты трудоспособности при неврологических проявлениях грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Научная новизна порученных результатов.

Уточнены особенности неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков в зависимости от их уровня и характера, верифицированных миелографией и компьютерной томографией.

Показано, что клинические проявления зависят не столько от локализации и характера грыжи диска, сколько от формирующегося сегментарного стеноза и стеноза межпозвонкового отверстия в результате отека, венозного стаза и реактивного воспалительного процесса.

Обосновано комплексное консервативное лечение, включающее перидуральные блокады с кортикостероидами пролонгированного действия.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения больных с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Практичеопя значимость полученных результатоз.

Предложен метод оценки степени стеноза канала на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Усовершенствован способ проведения перидуральных блокад.

Показана высокая эффективность комплексного лечения боль.ых с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков, включающего перидуральное введение кортикостероидов пролонгированного действия и вытяжение.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований и предложенные подходы к лечению неврологических проявлений грыж поясничных межпозпнковых дисков внедрены в 1-ом и 2-ом неврологических отделениях 5-ОЙ I ородской клинической больницы г. Минска, МСЧ МТЗ, 21-ой поликлинике г. Минска, неврологическом отделении Гродненской областной больницы.

Основные положения диссертации, пыносммыс на защиту:

1. Ведущим патогенетическим фактором в формировании неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков является развивающаяся сегментарная узость позвоночного канала и стеноз межпозвонкового отверстия, обусловленные грыжей . диска, отеком, венозным стазом и реактивным воспалительным процессом.

2. Патогенетически обоснованным методом лечения больных с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков является перидуральное введение кортикостероидов пролонгированного действия. Эффективность их применения возрастает при сочетании с тракционной терапией,

Апробация результатов диссертации.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научных сессиях НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии совместно с заседаниями областных и Минского городского обществ невропатологов (Минск, 1992, 1993, 1994, 1995), научно-

практической конференции "Лечение заболеваний нервной системы на курортах Беларуси" (санаторий "Приднепровский”, Гомельская сбласть, 1993 г.), научно-практической конференции "Профилактика

инвалидности и медико-профессиональная реабилитация" (Минск, 1994).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовачо 11 научних работ.

Объем и структчра диссертации.

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, краткой характеристки работы, 5 глав, заключения, выводов и списка использованных источников (166 отечественных и 92 иностранных авторов). Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков и 22 табг :цы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 223 больных с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков (120 мужчин и 103 женщины) в возрасте от 21 до 64 лет, проходивших стационарное лечение в 1 неврологическом отделении 5-ой клинической больницы г. Минска в период с 1986 по 1993 г.г. Наибольшая часть обследованных (74%) были в возрасте от 30 до 50 лет. С одинаковой частотой среди наследованных больных встречались лица физического и умственного труда.

Всем больным проведена рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. Наиболее частыми изменениями по данным рентгенографии в группе обследованных больных были: выпрямление поясничного лордоза - 115 (56,6%) человек, сколиоз - 51 (22,9%), снижение высоты межпг звонковых дисков - 184 (82,5%), субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков - 58 (26%). 3 основном (88%)

дегенеративный процесс был локализова: в сегментах Ш - и/ и

- Б!, осложненный нестабильностью в 7,6% случаев. У мужчин в 2 раза чаще встречались аномалии дужек позвонков ь нестабильносп позвоночных сегментов.

У 180 больных грыжи поясничных межпозвонковых дисков верифицированы миелографией с водорастворимыми контрастными

веществами (амипак, омнипак) и у 43 больных - компьютерной томографией на апглрате ’’Siemens”.

У 180 больных произведено исследование спинномозговой жидкости, полученной при миелографии (определялась концентрация белка, величина и характер цитоза).

Для оцэнки неврологических проявлений и их динамики использовалась формализованная история болезни. Проведен анализ 58 признаков, в том числе: анамнестических - 6,

клинических - 12, рентгенологических - 15 (каждый признак имел от 2 до 9 градаций).

Локализация грыж поясничных межпозвонковых дисков характеризовалась по схеме, предложенной Б.В. Дривотиновым (1979), и выделялись: боковые, задне-боковые, паргмедианные и срединные грыжи.

Неврологические проявления грыж поясничных межпозвонковых дисков сформулированы в соответствии с классификацией заболеваний периферической нервной системы (И.П. Антонов, 1987).

В связи с тем, что ведущим патогенетмчео'чм фактором формирования неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков является развивающийся- сегментарный стеноз на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (компрессия грыжей, отек, реактивный воспалительный процесс, венозный стаз), нами проводилась оценка степени стеноза по отностиельному показателю (коэффициенту): отношению

площади поперечного сечения дурального мешка на уровне вышележащего неповрежденного сегмента к площади поперечного сечения дурального .лешка на уровне грыжи диска. Площадь поперечного сечения определялась по формуле: . 1/2 а х в,

где а - фронтальный, в - сагиттальный размеры дурального мешка ¿по мйелограмме). Площадь поперечного сечения позвоночного канала и . грыжи диска также определялась при компьютерной томографии.

В зависимости от получаемой терапии больные подразделялись на 4 группы:

1 группа - больные, получавшие комплексное медикаментозное и

физиотерапевта' ,ское лечение (58 чел); "

2 группа - больные, получавшие медикаментозное, физиотерапевтическое лече/.ие и тракционную терапию (70 чел);

3 группа - больные, получавшие медикаментозное,

физиотерапевтическое лечение и перидуральные бло щы с кортикостероидами пролонгированного действия (мётипред-депо, депо-медрол) (104 чел); .

4 группа - больные, получавшие медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, и также перидуральные блокады и тракционную терапию (19 чел).

Медикаментозное лечение включало: нестероидные аналгетики, мочегонные, спазмолитики, венотоники, седативные препараты. Физиотерапевтическое лечение заключалось в назначении электрофореза новокаина и эуфиллина, диадинамических токов, синусомодулированных токов, фонофореза гидрокортизона и троксевазина, магнитотерапии. Тракционное лечение проводилось по общепринятой методике на специальном оборудовании с последующей фиксацией поясничного отдела корсетом типа "пояс штангиста" и соблюдением постельного режима в течение 2 часов (Е.Я. Красникова, 1980; А.П. Лунев, А.А. Лобенко, 1980).

Перидуральные блокады проводились усовершенствованным нами способом, на который получено положительное решение БелВАКа № 1952 от 28.06.1996 г. по заявке на изобретение “Способ лечения I зврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков". Традиционно введение лекарств в перидуральное пространство при вертеброгенных поражениях периферической нервной системы проводилось через межостистый промежуток на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (В.К. Романов, 1971; О.Г. Коган с соавт., 1988). Однако, при грыже поясничного межпозвонкового диска происходит смещение дурального мешка кзади и сужение (облитерация) заднего перидурального пространства, что затрудняет его пункцию и подведение лекарственных веществ к зоне диско-радикулярного конфликта. Поэтому, мы применили методи у пункции перидурального пространства на один остистый отросток выше уровня грыжи диска. Для блокады использовали 10 мл 0,5% новокаина и 80 мг (2 мл) депо-медрола (метипреда-депо). После введения их в перидуральное пространство укладывали больного в положение на живот с приподнятым головным концом и наклоном тела на сторону выпавшей грыжи диска, чем достигалось точное подведение лекарственных веществ к зоне диско-радикулярного конфликта. Курс лечения состоял из 3-6 блока/; с интервалом между ними 4-6 дней.

Примененме для перидуральных блокад кортикостероидов обосновано их противовоспалительным, дегидратирующим и трофическим действием. Необходимость их местного длительного воздействия при лечении неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков оправдывает применение препаратов пролонгированного действия, типа; депотмедрола и метипреда-депо. Использование при-; пуякции перидурапьного пространства небольшого количества, новокаина, (до- 10 ап) предпочтительно- тем, что не вызывается глубокая? анестезия (иногда приводящая к. расслаблению сфинктеров тазовыхорганов), не происходит значительного.повышения давления в перидуральном пространстве, и не снижается концентрация кортикостероидов в перидуральном пространстве.

С помощью формализованной истории болезни изучена динамика неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков о 4-х группах- больных, проведена сравнительная оценка Эффективности-различных терапевтических комплексов.

Проведено катамнестическое исследование 154 человек, лечившихся консервативными методами через 1-8 лет после выписки из стационара.

Статистическая обработка полученной информации проведена с помощью специальной программы на персональном компьютере. .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявленные при миелографии и компьютерной томографии грыжи поясничных межпозвонковых дисков по уровням распределились следующим образом: '

LIII..- UV - 5 (2,2%) случаев;

LUV. - UV; - 95 (42,6%) случаев;

ЦЧ/ -JÖ! - 101.(45,3%) случай;.

Сау<атантгрш.т двух уровнях - 22 (9,9%) случая.

Полученные, результаты соответствуют данным литературы о том, что наиболее частой ; локализацией грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе являются сегменты LIV -L V и LV-SI. В то же время по данным многих- авторов (5.В. Дриеотмнов, 1979; Г.К. Недзьведь, 1991; Р. Huber, H. Reuten, 1989) грыжи дисков на уровне LIV-LV встречаются значительно чащэ (от 47% до 60% случаев),, чем на уровне L V -SI, гдо i« частота состсзляат от 25% до 42%

случаев. Их мнение основывалось на верификации грыж при хирургическом лечении.

Подтвердились данные литературы о довольно высокой частоте встречаемости грыж поясничных межпозвонковых дисков одновременно на двух уровнях - 9,9%. Причем, по нашим данным это наблюдается в 2 раза чаще у мужчин.

Наиболее часто '■рыжи поясничных межпозвонковых дисков встречались на четвертом (91 (40,8%) больной) и пятом (74 (33,2%) больных) десятилетиях жизни. С увеличением возраста частота грыж на уровне и III -1_ IV и СIV -1_ V сегментов возрастает.

По локализации чаще всего выявлялись задне-боковые - 111 (49,8%) V парамедианные - 61 (27,3%) грыжи. Срединные грыжи наблюдались в 22 (9,8%), срединные выпячивания - в 2о (10,3%), и боковые грыжи были выявлены лишь в 6 (2,6%) случаях. Существенно различался характер локализации грыж на разных уровнях. Так, задне-боковые грыжи наиболее часто встречая гсь на уровне I. \/-Б I (71,7%), срединные грыжи и срединные выпячивания чаще наблюдались на уровне Ь 1\/-1 V (78,1%). Боковые и парамедианные грыжи определялись с одинаковой частотой как на уровне I. IV -1_ V , так и на уровне I. V -ЭI с эгмента.

Установлена средняя степень стеноза позвоночного канала при боковых грыжах - в 1,5 раза (или на 33%), при задне-боковых - в 1,9 каза (или на 47%) и при парамедианных - в 2,7 раза (или на 63%).

. При срединных грыжах, как правило, наблюдался полный блок дурального мешка. .

Исследование ликвора, полученного при миелогрьфии у 180 больных, показало, что у 57 (32%) пациентов концентрация белка была выше нормы и колебалась от 0,4 до 1,62 г/л (в среднем 0,6 г/л). У подавляющего большинства больных (96,7%) содержание клеточных элементов в ликворе было нормальным, и лишь у 6 человек - цитоз составлял от 7 до 10 клеток в мм3.

По клиническим проявлениям выделен следующие синдромы грыж поясничных межпозвонкезых дисков: люмбалгия - 1 (0,4%)

люмбоишиалгия односторонняя - 10 (4,5%)

люмбоишиалгия двусторонняя -3(1,3%)

поражен’3 кореиикаЬ4 - 3(1,3%)

поражение корешка I. 5 - 29 (13%)

поражение корешка Б 1 - 89 (39,9%)

поражение корешков 1.4 -1- 5 - 9(4%)

поражение корэшкот и 5- Э 1 - 52 (23,3%)

полирадикулярный синдром - 21 (9,4%)

радикуло- и рздикуломиелоишемия - 6 (2,7%)

Существенно отличались неврологические проявления грыж поясничных межпозвонковых дисков от уровня и характера локализации (табл. 1).

Типичная модель диско-радикулярного конфликта (поражение I- 5 корешка при грыже I. IV -!_ V диска и поражение Б 1 корешка при грыже 1_ V -Э I диска) наблюдалась в 75% случаев. Би- и полирадикулярные синдромы в основам встречались при срединных и парамедианных грыжах I IV -1_У диска (38,1% и 23,1%, соответственно). ,

Установлено, что интенсивность болевого синдрома от уровня грыжи диска на зависела. Локализация боли в подавляющем большинстве случаев (84,8%) была в пояснице и одной ноге и существенно на зависела от уровня грыжи диска. Выраженный симптом Ласега чаще наблюдался при грыжах I. V -Э I диска (53,0%), несколько реже - при грыжах и IV -IV диска (49,5%), а также при их сочетании (40,9%) и не встречался при грыжах и III -ЬIV диска. При грыжах 1_ IV -IV чаще наблюдался сколиоз (30,5%), кифоз (8,4%), выраженная миофиксация (43,2%), полирадикулярный синдром (12,6%) по сравнению с грыжами I. V -Э I диска. Это обстоятельство, на наш взгляд, влекло за собой более частое оперативное вмешательство при грыжах I. IV -1_ V диска и определило мнение многих авторов, изучавших эту проблему на хирургическом материале, о том, что грыжи этого уровня встречаются чаще.

Согласно полученным нами данным преимущественная локализация боли при боковых (100%), задне-боковых (92,8%) и парамедианных (90,2%) грыжах поясничных межпозвонковых дисков была в пояснице и одной ноге. При срединных грыжах боль локализовалась с одинаковой частотой как в пояснице и одной ноге, так и в пояснице и обеих ногах (по 45,5%). .

Выраженный болевой синдром чаще встречался при боковых (67,7%) и задне-боковых (55,9%) грыжах, здесь также чаще наблюдалось затруднение ходьбы у больных (соответственно, ‘ 66,7% и 18,0%), что объясняется сужением межпозвонкового отверстия грыжами этой локализации и выраженной компрессией корешков.

'¿¿блица 1

Неврологические- ейндромы грьа: поясничных1 йёялбэвонкбвь» Йиск6& £азличгога уровня к характера

| уровень ! Характер Люмбал- Люмбо- { лй-йки* ? к о’ £ £ а X о 1 - 1 Полира- \Радикуло+

! грыжи ! грыжи ишиалгия} ——т-— +дикуляо. ! миело- !

! лиска • . . Донос* орг £вус$6р ! й Ь 5 . 5 1 } 1»5 * Ь5 - 61 ; синдром 1 ишемия }

« ■ 1 (п=1 б) * №2} !- Гп«3) • (п*29) (п=89) 1 (П"=9) ! (п=52) ! (п=21) 1 (п=б) 1

«'Боковая ; 0 £ {6 ! 0 0 0 ! 0 1 0 10 0 !

!Задне-Соковая| 0 6 {’ 0 ;1(33*3») 0 0 ¡1(11,1%) 1 0 ■ 0 0 \

:Ш I -ыу ! Парамедианная б . 0 г 0 ! о 0 0 ¡ 0 ! 0.1-0 ' 0 {

1 {Сред выпячив’1 ■ й Шб,о%пизз,з%) 1 0 0 0 1 0(0 1 0 д г

¡Сред. грыжа . ! 4 0 10 1 0 0 0 ¡1(11,1«)1 0 ! 0 о ;

;Боковая ! 0' ^ 6 | 0 11(33/3%) 0 0 ¡2(22,2%) 1 0 ¡ 0 о 1

;ыу-1у { Задне-боковая:| <р 5(5^0%) л {33,3%) ! 0 И(41/4%У 1 (7/9*)!4(44,4%)! 6(11/54) ¡'3(44/3«) 0 };

■ 1 ; Парамедианная{ 6 Я*4/0%)} о ¡1(33,3%) 9 (31,0«) ¿‘ (6/7%)! 0 ¡12 (23,1%) ! 0 0 {

• « {Сред, выпячив! $ 2Ш/йЪ)\ 0 ) » . 0 3 (3/4*)! ¿1 2 (3,-в%)|1 (¿/#%) 0 !

1 * {Сред, грыжа й 0 ¡1(33,3%) ! 0 1 <3/4%) £ (2-/2*) ! О" 1 3 (5,8%) ¡8('?8у1:9' 2(33/3%)1

{Боковая { 0' 0 ! 0 ! 0 6 . 3 (3/4*) ! 0 ¡ 0 ¡ 0 о :

\ЬУ -51 . !Задне-боковая} 1(100%) о ; о ! о 2(6/9%) *7(52,8%)! 0 ¡1-4(26/9») ¡1- (4,8%) 2(33,3%)1

1 1 ;Парамедианная 2 0 1(10,0%)| 0 ! 0 6' 17(19,1%)! 0 ! а(15,4%)!1 (4,8%) 0 !

« < {Саед. выпячив! 0 0 { 0 ! 0 0 о ! о ; о ¡о 0 !

• 1 IСред. грыха } 0 0 0 : о & 0 ( 0 ! 2 (3,8%) ¡2 0,5%) 0 I

;сочетай* }Задне-боковая! * 0 0 ¡ 0 1 0 1(3,4%) 0 ! 1(11,1%) ! 2(3,8%) ! 0 0 !

¡на двух ;Парамедианная! 0 0- 0 1 о 0 1(1,1%) ! 0 ! 2(3,8%) 12 (9,5%) 0 1

¡уровнях !Срединное ! . { 1 - ! ! ! !

11. IV-! VI выпячивание } 0 0 1 0 ; о ^(-13,8%) 3(3,4%) 1 0 ! 1(1,9%)- ¡3(14,3%) 2(33,3%) !

V -в I 1 | . 1 1 . 1 » <■ ■

+'-

Сгатика поясничного отдела позвоночника существенно не

зависела от характера грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Выраженная миофиксация чаще определялась при боковых грыжах (66,7%), в то время как при грыжах другой локализации она чаще была умеренной.

Использ: зание формализованной Истории болезни позволило проследить динамику клинических проявлений и оценить

эффективность различных терапевтических комплексов (табл.2).

Как видно из таблицы, применение тракционной терапии ¡Позволило добиться лучших результатов, чем при использовании только медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

РГёридурапьное ввелэние корт'йкостериодов пролонгированного действия (депо-мбдрола ’-й метипреда-депо) в комплексе- с медикаментозным ’и физи&Уе'р'йпевтическим лечением оказалось более э'ффёст'йзным. чем тракционная терапия с тем же комплексом медикёмёнЧдЁ й физиотерапии. Наибольшая эффективность достигнут^ 'В группе больных, получавших медикаментозное, физИОТёрапейГИческое, tpaкциoннoe лечение *й псридуральные блокады.

Лучшими были результаты лечения больных 'с грыжами IV -Б I Диска, где получено значительное улучшение у 26,7% пациентов и у 56,4% - улучшение. Эффективность консервативного лечения была значительно выше у пациентов с задне-боковыми, парамедианными грыжами й срединными выпячиваниями, несколько хуже - у пациентов со срединными и боковыми трьисами.

Проведение катамнестического изучения 154 больных через 1-8 лет после выписки из стационара доказало, что 68 ?% пациентов отметили знйчй'гелькЬе улучшение, 24% - незначительное Улучшение, 6,5% были прооперированы в последующие годы в связи с ^тс^е^вйё»л Эффекта от консервативной терапии. ,

Обострение "радикулита’ после выписки из стационара за истекшее время 1*е наблюдалось у 41,6% человек, один раз в год обострение было отмечено У 150%' и у 8,4% - по нескольку раз в году.

Трудоспособность восстановилась в период до 4-х месяцев после выписки из стационара у 65% пациентов, частично утратили трудоспособности 6,5% больных, шпйастью утратили ‘ трудоспособность 28,6%. ',

динамика клинических симптомов три» поясничных межпозвонковых дисков при различных видах консервативного лечения

Клинические СИМПТОМЫ

и их динамика

1 группа} 2 труппа

(п-58) ! (п-70)

3 группа (п«104)

4 труппа (п-19)

| Воль без динамики

- назначит, уменьшение

- умеренное уменьшение

- значит*, уменьшение

Походка

- без улучают**

- улучшилась ‘

- нормализовалась

Кифоз

- без динамики

- уменьшился

- исчез

Сколиоз •

- без динамики

- уменьшился

- исчез .

Миофиксация •> без динамики

- уменьшилась

- исчезла Ограничение движений

- прежнее

- незкач. уменьшилось

- значит, уменьшлось Симптом Ласега

- прежний

- уменьшит я Расстройства чувствительности

- прежние

- уменьшились Расстройства сухожильных рефлексов

- прежние

- уменьшились Слабость стопы

- прежняя

- уменьшилась

- исчезла Эффект стацлечени'1

- значит, улучшение

- улучшение

- не значит, улучшение

- отсутствие •

6(13,6%) : 4 (£,7%) 18<31,0%) 112(17,1%) ¡10(31,0%) 125 {41,4%) ¡14 <24,2%) ¡25 (35,7%)*

115(25,9%) ! 7(10,8%) ¡37(63,8%) ¡49 (75,4%)*

I 3 (5,8%) ; 9(13,8%)*

! 8(72,7%) ! 4(26,7%)

! 1 (9,1%) : 7(46,7%)*

! 2(18,9%) [ 4(26,7%)

! В {32,0%) 1 6(13,6%) ¡15(60,0%) ¡24(54,5%)

{ 2 (8,0%) ¡14(31,8%)«

! 14 (28,5%) 1 8(27,6%) ¡30(61,2%)118(62,0%)

I 5(10,2«)} 3(10,3%)

»12(20,7%)110(14,3%} ¡25(43,1%) {33(47,1%) ¡18(31,0%}¡27(38,6%)

!25(25,9%)! 8(11,4%)

! 41 ПО,7%) I 62 (88,6%)*

27(58,7%)125(42,4%) 19(41,3%)!34(57,6%)

{27(64,3%)¡26(45,61) ,45(35,7%) ¡31(54,4%)*

! 9(33,3%)! 6(20,7%) ,*17(63,С%){18(€2,1%)

! 1 (3,7%)1 5(17,2%)#

I 7(12,1%)¡17(24,3%)* ¡25(43,1%)¡36(51,4%)

519(32,8%)¡13(18,6%)

I 7(12,1%)! 4 (5,7%)

1 (1,0%) ! О

8 (7,7%) | 2(10,5%)

50(48, .;%)•*• ¡12(63,2%)** 44(42,3%)*** ; 5(26,3%)

I

6 (6,3%) *, О

74(77,9%)** ’ ¡16(84,2%)* 15(15,8%)*** { 3(15,8%)**

5(55,6%)** } -

4(44,4%)** { -

2 (3,7%) } О

38(70,3%)»* { 7(58,1%)* 14(25,9%)*** I 5(41,5%) •*

I

7 (6,8%) { 0

85(82,5%)*** {17(89,5%)** 11(10,7%)* } 2(10,5%)*

3 (2,9%) { 0

33(32,0%)** } 7(36,8%)*

67(65,1%)*** ¡12(63,2%)**

4 (3,9%) ! 0

99(96,1%)*.. ¡19(100%)*

36(38,7%) 1 7(39,0%)

57(61,3%)* {11(61,0%)

39(42,4%) ! 7(39,0%)

53(57,6%)* ¡11(61,0%)*

4 (8,0%) ; о

42(84,0%)** { 8(88,8%)*

4 (8,0%)* 1(11,2%) *

37(35,б%)*** { 5(26,3%)* 63(60,6%)*** ¡14(73,7%)***

3 (2,9%) ; о

1 (1,0%) } о

Примечания * — р < 0.05

- р < 0.01

- р < 0.001

При изучении отдаленных результатов консервативного лечения больных с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков установлено, что через 3-5 лет после выписки из стационара трудоспособными стали 74,3% человек, с частично утраченной трудоспособностью оказалось 6,2%, с полностью утраченной трудоспособностью - 12,3% человек. Через 68 л©1 трудоспособность восстановилась полностью у 75%, частично утрачена - у 3,1%, полностью утрачена у 12,5% обследованных лиц. В то же время среди оперированных больных спустя 6-9 лет, по данным катамнестического исследования Л.А. Фурсовой (1989), вернулись к труду 68,1%, инвалидами III группы являлись 13,9% и инвалидами II группы -18% человек.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой локализацией грыж поясничных

межпозвонковых дисков являются позвоночно-двигательные сегменты 1. IV -1_ V (42,5%) и I. V -ЭI (45,3%), с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Грыжи на двух уровнях I. IV-!. V и 1_\/ 51 в 2 раза чаще встречаются у му: :чин. Причем, срединные грыжи в 4 раза чаще наблюдаются в сегменте I. IV -IV, парамедианные - с одинаковой частотой на двух нижнепоясничных уровнях, а заднебоковые - почти в 2 раза чаще на уровне IV -Б I сегмента. •

2. Типичная модель дмско-рад^.кулярного конфликта (поражение 1.5 корешка при грыже и\/-1-\/ диска и поражение в 1 корешка при грыже С V -в I диска) наблюдалась в 75% случаев. Би- и полирадикулярные синдромы, в основном, встречались при срединных и парамедианных грыжах I. IV -IV диска. *

3. Клиничес|: й полиморфизм грыж поясничных межпозвонковых дисков определяется, главным образом, степенью формирующегося сегментарного стеноза на уровне грыжи диска при 'срединном, парамедианном и задне-боковом выпадении и стеноза межпозвонкового отверстия при боковых грыжах. Установлено, что степень сужения дуральногг г^шка при парамедианных грыжах составляет в среднем 63%, при задне-боковых - 47%, при боковых

- 33%. Интенсивность и локализация боли не зависят от уровня г.оыжи диска, однако, вертебральный синдром (сколиоз, кифосколиоз) с распространенной и генерализованной миофиксацией более характерен для грыжи!- ’V -и V диска. -

4. Наиболее эффективными методами консервативного лечения

являются перидурапьныа блокады с использованием

кортикостероидов пролонгированного действия (депо-медрол, метипред-депо), оказывающих местное дегидратирующее, противовоспалительное и трофическое действие, тем самым уменьшающих степень сегментарного стеноза. Эффективность лечения возрастает при сочетании их с тракционной терапией.

5. Эффективность комплексного консервативного лечения была

значительно выше при грыжах І-У-БІдиска, чем при грыжах !_ IV-I- V диска, причем, лучшие результаты получены ^ри лечении больных с парамедианными, задне-боковыми грыжами и срединными выпячиваниями, хуже результаты лечения больных со срединными и боковыми грыжами. .

6. Анализ ближайших результатов консервативного лечения; неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковый: дисков показал, что в течение 4 месяцев трудоспособность, восстановилась полностью у 65% больных, частично утратили трудоспособность 6,5’%, полностью ее утратили 28,6%. При анализе отдаленных результатов лечения через 3-5 лет трудоспособность •восстановилась полностью у 74,3%, частично утрачена у 6,2%, полностью утрачена у 12,3%. Через 6-8 лет трудоспособность оказалась восстановленной полностью у 75%, частично утраченной у 3,1%, полностью утраченной у 12,5%. Эффективное^ лечения во многом зависела от соблюдения двигательного режима и своевременных профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

с Для повышений . эффективности консервативной терапии неврологических проявлений грыж поясничных межпозвоночных дисков рекомендуется применять комплексное лечение, включающее перидуральные блокады с кортикостероидами пролонгированного действия в сочетании с тракцией.

® Для белее точного подведения лекарственных веществ к зоне диско-р.. дикулярного конфликта необходимо использовать методику пункции перидуралыюго пространства на один позвонок

вгше уровня грыжи диска с последующей укладкой больного в положение на живот с приподнятым головным концом.

• Важным моментом в профилактике рецидивов НППО является соблюдение двигательного режима больным и формирование мышечного корсета.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К механизму тракционной терапии при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза Ц Консервативное лечение заболеваний периферической нервной системы. Тез. докл. обл. науч.-практ. конференции. Харьков, 1989. С. 78.(соавт. Т.В. Ситник, Я.П.Антонов, В.Б.Петухов, Л.И.Никитина, Ю.И.Сельхов, Ю.Б.Заганов).

2. Клиническое значение анализа самооценки боли при

неврологических проявлениях поясничного остеохондроза//

Материалы 3 съезда невропатологов и психиатров. ;.’инск, 1989.

[ соавг. ЯАЛупьян).

3. Опыт реабилитации больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в' условиях специализированного отделения// Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Минск, 1990. С.64-65. |соавт. Г.К.Недзьведь).

4. Клинико-миелографическое сопоставление при

неврологических проявлениях поясничного остеохондроза//

1ерифер. нервная система. Минск, 1990. Вып. 13. С. 116-122. |соавт. Г.К.Недзьведь, Г.В.Пашко, З.М. Кастрицкая).

5. Клинические синдромы срединной грыжи I. IV - I. V и их

аинамика после оперативного лечения// Спондилогенные и

биогенные _ заболевания нервной системы. Синдромология эстеохондроза. Матер? конференции. Казань, 1990. С.24-27. ,соавт.И.П.Антонов, Г,К#едзъведь, А.Ф.Смеяновмч/ И.С.Любищев, 1А.Фурсова, З.М.Касгрицкая).

6. Перидуральные бл: <ады с метипредом-депо в лечении сорешковых и рефлекторных синдромов грыж поясничных межпозвонковых дисков// Периф. нервная система. Минск, 1992. Зып.15. С. 154-157.

-16-

7. Консервативное лечение и реабилитация больных с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков// Лечение заболеваний нервной системы на курортах Беларуси. Минск, 1993. С.32-33.

8. К реабилитации больных с неврологическими проявлениями

грыж поясничных межпозвонковых дисков консервативными методами// Матер, нгуч.-пракг. конференции “Профилактика инвалидности и мегчко-профессиональная реабилитация”. Минск, 1993. С. 127-129. ( соавт. Г.К.Недзьведь). .

9. Реабилитация больных с грыжами поясничных, межпозвонковых дисков, осложненных нестабильностью// Матер, науч.-практ. конференции "Предупреждение инвалидности и реабилитации инвалидов”. Минск, 1Э95.С.83-84. (соавт. Л.Н.Анацкая, Г.К.Недзьведь, В.К.Заборовский).

10. Опыт этапного лечения больных неврологическими

проявлениями поясничного остеохондроза// Матер. межд. конференции “Актуальные аспекты органической патологии нервной системь". Одесса, 1995. С.131-133. {соавт. И.П.Антонов,

Г.К.Недзьведь).

11. Ограниченные спинальные арахноидиты и эпидуриты в патогенезе неврологических проявлений поясничного бб^ебхондроза// Периф. нервная система. Минск, 1995. бУл.1В.С.92-Э6 ( соавт. Л.А. Фурсова, А.А.Авласевич).

РЕЗЮМЕ

МИХНЕВИЧ Иосиф Иванович

Дин. лика неврологических проявлений ' грыж поясничных межпозвонковых дисков при некоторых консервативных методах лечения .

Ключевые слова: грыжи поясничных межпозвонковых дисков, сегментарный стеноз, неврологические проявления, консервативное тракционное лечение, перидуральные блокады.

Ведущим патогенетическим фактором формирования неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков является сегментарный стеноз позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, возникающий вследствие протрузии диска, отека, венозного стаза и реактивного воспалительного процесса. .

Наиболее эффективным терапевтическим консервативным комплексом при неврологических проявлениях грыж поясничных межпозвонковых дисков является леридуральное- введение кортикостероидов пролонгировг. toro действия (депо-медрола, матипреда-депо) в сочетании стракцией.

Р Э 3 ГО М Е

М1ХНЕВ1Ч 1ос'|ф Гй анав'н

Дынампса неура.эпчных праяуленняу грыж паясшчных

Ыжлазван косых дыскау пры некоторых канссрватыуных метадах лячэння

Ключа ыя слоаы: грыжы паясн1чных м'вкпазванковых дыскау, сягментарны стэноз, неуралапчныя праяуленж, кансерватыуная тракцыенная тэрашя, перыдуральныя блакады.

Вядучым патагенетыч ;ым фактарам фарм^раоання неуралапчных праяуленняу грыж паясжчных м!жпазванковых дыскау з'яуляецца сягментарны стэноз пазваночнага канала I мЬкпазванковай адтулЫы, як1 узн1‘кае у вын1'ку пратрузи дыска, ацека, вянознага стаза » рэактыунага запальнага працэса.

Наибольш эфектыуным тэрапеугычным кансерватыуным комплексам пры неуралапчных праяуленнях грыж паяснЫных ьнжпазванковых дыскау з’яуляецца перыдуральнае увядзенне кортыкастэрсадау праланправаннага даеяння (дзло-медрола, метылрэда-дэло) у спалучэнн! з тракцыяй.

SUMMARY

losiph Ivanovich MIKHNEVICH

Dynamics of Neurological Syndromes in Patients with Lumbar Intervertebral Disc Herniations after Some Methods of Conservative Management.

Key Worrfs: lumbar intervertebral disc herniations, segrrantal lumbar stenosis, neurological syndromes, traction therapy, peridural Llocs.

Dominant pathooanlc factor in the development of neurological syndromes is lumbar segmental stenosis: prolapse of disc material produces a spaceoccupying lesions of the spinal and nerve root canal with pressure on the nerve roots, root vessels with development local inflammatory edema, venous obstruction.

The use of peridural blocs with prolonged corticosteroid ( Depo-Medrol, Methypred-Depo) in combination with traction, therapy were fcund as most effective complex in the long run of the conservative management.