Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические особенности врачебной тактики, планирования и проведения ортопедического лечения пациентов с учетом их психической характеристики

РГ6 о

^Шф^СТЕД^ВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ГАТАМОВ Магомед Гебекович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УЧЕТОМ ИХ ПСИХИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■У/

Москва — 1994

^С V. о

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г. В. Большаков, кандидат медицинских наук, доцент К. Г. Дзугаев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. П. Марков, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Трезубов.

Ведущее учреждение—Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится «-¡3 » 1994 г.

в -Ц — часов па заседании специализированного совета Д 084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко (Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Автореферат разослан « /с2 » с 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Н. В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность исследования. До данным Б.В.Петровского с соавт. /1988/, 300 шт. человек ежегодно посещают стоматологические учреждения.

Известно, что ортопедические методы в общем комплексе лечения стоматологических больных занимает заметное, а в ряде случаев, первостепенное место. Эффективность ортопедического лечения в значительной степени зависит от того, насколько полно врачем учтены индивидуальные особенности пациента, его психосоматический и стоматологический статус /Г.В.Большаков с соавт., 1989; В.Н.Трезубов, 1989; Э.Я.Варес с соавт., 1993; ОЬМ.СЫ^й, в-Зй^^ЩШ. {ЫЦ/ом, то/.

Анализ стоматологической литературы и практической деятельности врачей-ортопедов показывает, что при проведении научных исследований и планировании ортопедических мероприятий в условиях лечебных учреждений явно недостаточное внимание уделяется оценке и учету психической сферы пациентов. Вследствии этого, в практической работе врачей- ортопедов нередко возникает трудности в установлении контакта о пациентом и по этой причине определении врачебной тактики и установлении прогноза. В ряде случаев становится непредсказуемым процесс адаптации к протезам, между врачом и пациентом нередко возникает конфликтная ситуащю.

Поэтому, подготовка больного к ортопедическому лечению должна включать кроме общеоздоровительных, специальные мероприятия направленные на правильную психотерапевтическую ориентацию больного к процедурам, связанным с протезированием и адаптацией к зубным протезам.

Врач, не предпринимая специального исследования, должен выяснить особенности психики пациента, неумение ее исследования в клинике ортопедической стоматологии приводит к необходимости разработки доступных способов изучения психического состояния больного на

поликлиническом ортопедическом приема.

Заслуживает внимания и внедрение в практику стоматологических учреждений специальных анкет, которые позволят врачу достаточно точно оценить медицинский статус, психоэмоциональное состояние больных, предупредить их неадекватное поведение в период лечения /H.H. Бажанов, С.С.Ганина, 1979; Н.А.Райков, 1985; В.Н.Трезубов, Г.Г.Не-знамов, Д.987; Ш.Ш.Донэнбаева с соавт., 1988; Н.В.Калинина, В.А.Загорский, 1990; А.Ф.Бизяев с соавт., 1992;. (L ¿сг^гми, ¿. ¿f СаЛ&-

¿.Томасе, ä d,m;¿flSa&M'ÖrtWjmM^^'-1330/•

Цель работы.

Целью работы является разработка системы мероприятий и тактических приемов приемлемых для использования в поликлинических условиях, позволяющих предупредить негативные явления возникающие при проведении ортопедического лечения пациентов, связанных с особенностями их психического статуса.

Задачи исследования.

1. Разработать комплекс клинических тестов позволяющих определить психический статус пациентов в условиях стоматологической поликлиники.

2. Выявить и классифицировать наиболее распространенные состояния психического статуса пациентов.

3. Разработать врачебные тактические приемы с учетом степени, психоэмоционального напряжения обеспечивающие оптимальные условия для проведения всего комплекса вмешательств при ортопедическом лечении. '

4. Определить показания к применению психотропных медикаментозных средств, корригирующих состояние психики пациентов.

5. Изучить особенности процесса адаптации к протезам в зависимости от психического статуса пациента.

Няттаяя1 новизна. В соответствии с поставленной цели и задачами исследований впервые на этапах ортопедического лечения:

- применена методика исследования психоэмоционального напряжения о использованием 8-ми цветового теста М.Лшера.

- определены группы пациентов, нуждающихся в коррекции психоэмоционального состояния.

- применен препарат - фалишнт.

- изучен порог чувствительности слизистой оболочки полости рта с учетом психоэмоционального состояния.

- изучены сроки адаптации к протезам в зависимости от психотерапевтической подготовки.

Практическая значимость. Полученнке данные указывают на необходимость применения психотерапевтических п медикаментозных методов для предупреждения негативных явлений, наблвдаемых при планировании и проведении ортопедического лечения пациентов. Использованные методы для исследования психоэмоционального состояния пациентов очень удобны п просты п применении. Методы могут быть применены при обследовании пациентов во всех отделениях стоматологических клиник.

Определены различные группы пациентов в зависимости от психоэмоционального напряжения и выявлены нуждающиеся в корригирующей терагки.

Разработаны комплексные психотерапевтические и медикаментозные методы подготовка пациентов с целью устранения негативного отношения к ортопедическому лечении и способствующего ускорению процесса адаптации к протезу.

Фалкмянт успешно может быть применен у пациентов с рвотным рефлексом во время ортопедических вмешательств и в период адаптации к съемным протезам.

Способ лечения пациентов с применением психологических теотоз внедрен в практику ортопедического отделения городской стоматологической поликлиники г.Дербента.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых и специалистов ММСИ им. Н.А.Семашко: "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической ыедицины"/Мос-ква, 1993/. Апробация работы осуществлена на совещании кафедры ортопедической стоматологии с курсом зубных техников ФС и УВ ДШСИ имени Н.А.Семашко / 5 июля 1993 г./.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 работы.

Положения, выносимые на защиту;

1. Методики диагностики психоэмоционального напряжения у пациентов на различных этапах ортопедического лечения.

2. Результаты исследований по применению психологического тестирования на ортопедическом приеме и их обобщение.

3. Эффективность применения психотерапевтических и медикаментозных методов на различных этапах ортопедического лечения и во время адаптации к протезам.

. 4. Методика комплексной ортопедической подготовки пациентов с различной степенью психоэмоционального напряжения.

5. Применение фалиминта для купирования рвотного рефлекса у пациентов во время ортопедических вмешательств и в период адаптации к протезам.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", главы "Собственные исследования", обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в который вошли наименования 162 работ, в том числе 111 отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 2 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. По теме диссертации проведены клинико-физиологические исследования 235 пациентов различного социального состава в возрасте 18-65 лет. Ортопедическое лечение проведено 140 пациентам.

Обследование включало наблюдение за поведением пациента во время ортопедического лечения и занесение данных в специально разработанную нами карту обследования.

Для диагностики психоэмоционального состояния пациентов в клинике ортопедической стоматологии был применен 8-ми цветовой тест М.Люшера.

При работе рекомендуется использование цветовых карточек размером 4x4 см., предъявляемых при естественном освещении на белом фоне. Набор из восьми цветов отличается достаточной компактностью а удобен в применении. При относительно небольшом количестве стимулов в нем представлены основные цвета спектра /синий, зеленый, красный и желтый/, два смешанных тона /фиолетовый и коричневый/ и два ахроматических цвета /черный и серый/.

Характеристика цветов по Атласу стандартных цветов АЦ-1000, изданный в 1984 году, в г.Ленинграде, институтом метрологии имени Д.И.Менделеева: синий 13.2 - 2/6, зеленый 10.0 - 8/2, красный 3.5 -2/2, желтый 4.9 - 4/2, фиолетовый 1.0 - 8/2, коричневый 19.0 - 2/2, черный 0.0 - 2/0, серый 0.0 - 12/2. Первые цифры обозначают номер страницы атласа, цифры после тире обозначают номера столбца и строки.

Как сказано в инструкции к проведению теста, пациенту предлагается выбрать из расположенных перед ним цветных карт "самый приятный" цвет, не соотнося его с чем-либо другим, ни с цветом машины, ни с цветом обоев или мебели, а только сообразуясь с тем, на-

сколько этот цвет предпочитаем в сравнении с другими при данном выборе и в данный момент. Выбранная цветная карта убирается со стола и врач записывает номер карты и т.д. до последнего цвета. Первое место пациенты отводят более привлекательному цвету, а последнее место занимает цвет, который отвергается, неприятен. Запись идет слева направо. Синий /1/, зеленый /2/, красный /3/ и желтый /4/ относятся, к основнш цветам и наиболее часто встречаются на первых позициях ряда цветовых предпочтений, а коричневый /6/, черный /7/ и серый /8/ - это дополнительные цвета, наиболее часто они встречаются на последних позициях ряда.

Место расположения вдета в цветовом ряду имеет большое значение при измерении психоэмоционального напряжения. Если какой-либо из основных цветов - синий, зеленый, красный, и желтый - распологаюг-ся на трех последних позициях, а какой-либо из дополнительных цветов - коричневый, черный и серый - выпадают на первые три места ряда, то это указывает на наличие стресса, которое может проявляться в виде страха, тревоги, напряжения и т.д.

Интенсивность состояния страха, тревоги, напряжения у пациентов измеряется в баллах. Для подсчета этого показателя при расшифровке результатов обследования ставятся восклицательные зяакн /"!"/ в соответствии со следующими правилами:

1. Если основной цвет занимает 6-ую позицию - ставится 1 "!." .

2. Если основной цвет занимает 7-ую позицию - ставится "И"

3. Если основной цвет занимает 8-ую позицию - ставится "!!!"

4. Если дополнительный цвет занимает 3 ме-сто - ставится 1 "!"

5. Если дополнительный цвет занимает 2 место - ставится "!!"

6. Если дополнительный цвет занимает 1 место - ставится "!!!"

¡¿аксимальное количество восклицательных знаков или баллов тревоги, напряжения равно 12. В зависимости от количества восклица-

тельных знаков и основываясь на результатах популяционных исследований /Р.З.Рожанец с соавт., 1987/, мы распределила пациентов на следующие группы:

1. Если количество восклицательных знаков разно 0 - то психоэмоционального напряжения нет.

2. Если количество восклицательных знаков равно 1-2 - то стресс слабый или психоэмоциональное напркчекие легкой степени.

3. Если количество восклицательных знаков равно 3-4 - психоэмо--цконпльное напряжение срочней степени.

Л. Если количество восклицательных знаков рявно 5 и йог.ю - г,то стресс серьезный или психоэмоциональное напряжение высокой степеп.ч.

Психологическое тестирование пациентов проводили на этапах ортопедического лечения.

Для объективизации психоэмоционального состояния пациентов в процессе обследования и лечения использовалась оценка показателей ЛА и ЧСС, позволяющих проследить за вегетативными реакциями органов к систем в дикг-лжке на этапах ортопздичоскпх вмешатачьств.

Измерение'АД и ЧСС осуизсталяли традиционными методами с применением электронного сфпгмоканометра, который позволяет одновременно определять данные параметры.

Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полоста рта на ггархней челготп проведены у 30 пациентов с помощью эсти-ззомэтра /В.С.Ировникова, 1971/.

Для ускорения процесса адаптации пациентов к протезу пользовались жевательно-адалтационной пробой /К.К.Кульбеков, 19В1/.

1/рсба состоит из трех этапов в зависимости от последовательности принимаемой пиши и ее состояния. После каждого этапа пробы следует тщательно осмотреть, а при необходимости корригировать как базисную часть, так н окклгаионную поверхность протеза.

Нами было проведено исследование у 23 пациентов, которым были изготовлены съемные пластиночные протезы: 15 пациентам при частичных дефектах зубных рядов, а 8 пациентам при полном отсутствии зубов. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от примененния психотерапевтических и медикаментозных методов.

Наступление адаптации к протезу мы определяли по субъективным данным, -основанным на ощущениях пациентов и симптомам, выявленным при клинических осмотрах. Главные показатели - отсутствие жалоб на неудобства при жевании, нарушения речи, повышенную саливацию.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики на микрокалькуляторе. Достоверность различий определялась по ¡-критерию Стьвдента. Корреляционный анализ проводился по специальной программе на программируемом микрокалькуляторе МК-52 /И.Д.Исаев, И.А.Шамов, 1989/.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Анализ результатов исследования выявил наличие психоэмоционального напряжения у 73,7$ пациентов, обратившихся за ортопедическим лечением. Из них у 21,05$ пациентов была легкая степень психоэмоционального напряжения, у 23,16$ пациентов - средняя степень психоэмоционального напряжения, а в 29,47$ случаев была высокая степень психоэмоционального напряжения.

На этапах ортопедического лечения мы наблюдали за поведением' 41 пациента с целью выявления психоэмоционального состояния. В поведении пациентов мы обращали внимание на их настроение, на манеру держать себя, на походку, на состояние рук и их положение, изучали лицо, состояние зрачков и т.д. Так только 21,95$ пациентов сидели в кресле спокойно, а у 75,6$ пациентов было выявлено напряженное состояние рук / таблица Я 1 /.

Таблица' а 1 Данные наблюдения за пациентам.

Состояние пациентов ! Количество , пациентов в %

1. [Ланера. держать себя ! беспокойный ! слегка беспокойный ! спокойный ! 1 ! ! 26 ! ! 14 ! 2,44 63,41 34,15

2. Скорость движений, походка ! быстрая ! обычная ! медленная ! 7 ! ! 32 ! ! 2 ! 17,07 78,05 4,88

! папояхенные ! 2 ! 4,88

3. Руки ! слегка напряженные ! 29 ! 70,73

! ненапрлмешшз ! 13 ! 24,39

! беспокойное ! 6 I 14,63

4. Лицо ! слегка беспокойное ! 20 1 48,78

! спокойное ! 15 ! 36,59

5. Сидит в кресле ! напряженно ! слегка напряженно ! 2 ! ! 30 ! 4,88 73,17

! спокойно ! 9 ! 21,95

6. Состояние зрачков ! расширенные ! обычное ! суженные ! 11 ! I 30 ! ! 0 ! 26,83 73,17 0

! быстрая ! 6 1 14,63

7. Речь ! обычная ! 31 ! 75,61

! медленная ! 4 ! 9,76

! приподнятое > 0 1 0

8. Настроение ! без особенностей ! 34 ! 82,93

! пониженное ! 7 ! 17,07

Данные полученные при исследовании указывают на возможность определения состояния пациентов методом наблюдения за их поведением на приема, что говорит о необходимости широкого применения методики на стоматологическом ортопедическом приеме.

У 63 пациентов при ортопедическом лечении мы приметили различные методы психотерапевтического и медикаментозного воздействия для коррекции психоэмоционального состояния.

До приема 10 пациентов /15,8?$/ не испытывали никакого волнения, страха, напряжения, а у остальных 53 пациентов /84,13$/ имелись различные степени психоэмоционального напряжения.

После проведения ортопедических манипуляций с применением методов медикаментозного и психотерапевтического воздействия тестирование показало, что у 13 пациентов /20,64$/ нет напряжения, легкая степень психоэмоционального напряжения была у 24 пациентов /38,10$/, у 15 пациентов /23,81$/ - средняя степень психоэмоционального напряжения и у 11 пациентов /17,46$/ была высокая степень психоэмоционального напряжения./таблица 02/.

Таблица Ь 2 Психоэмоциональное напряжение у пациентов при ортопедическом лечении / в $ /.

Этапы Нет напря-! Легкая ! Средняя! Высокая Кол-во

жения ! степень! степень! степень пациентов

До приема 31,17 ! 24,68 ! 18,18 ! 25,97 77

После приема . 16,88 ! 31,17 ! 19,48 ! 32,47

До приема 15,87 ! 23,81 ! 17,46 ! 42,86 63

После приема 20,64 ! 38,10 ! 23,81 ! 17,46

У 77 пациентов никаких методов коррекции во время приема при проведении ортои-^хчесгах манипуляций не применяли.

Таблица В 3

Степень психоэмоционального напряжения на различных этапах ортопедического лечения / в % /

Э .т а п н

Нет на- !Легкая ¡Средняя!Высокая гшяжения !степсиь!степень¡степень

Кол-зо человек

1.Снятие слепков

до

после до

после / кор./

40 10

14,29 28,57

1 30 ! 60

! 42,85 ! 42,85

20 О

!

14,29 ! 14,29 !

10 30

28,57 14,29

10 7

2.Препарирования .зубов

до

после до

после /кор./

17,65 О

О О

! 17,65

! 5,88

! 25

! 37,5

35,29 ! 41,18 !

25 !

25 !

29,41 52,94

50 37,5

З.Припа-совгса коронок

до

после до

после /кор./

12,5 О

33,33 22,22

! 50

! 25

! 22,22

! 22,22

12,5 50

О ! 22,22 !

25 25

44,44 33,33

17

8

4.Прикус

ДО

поело до

после /кор./

40 О

33,33 33,33

! 10 ! 60 '

! О ! 33,33

10 О

11,11 ! 22,22 !

40 40

55,56 11,11 !

10

5. Проверка конструкции протезов

' до поело

до

после /кор./

40 50

12,5 12,5

! 20 1 10

! 25 ! 50

10 !

10 !

25 !

37,5 1

30 30

37,5 ! О !

10

6.Фиксация на цемент

до

после до

после /кор./

27,27 27,27

О

20

! 27,27

! 36,36

! 40

! 60

27,27 ! 18,18 !

40 ! 10 !

18,18 ! 18,18 !

20 ! 10 I

11

10

7.Наложение съемных протезов

до

после до

после /кор./

45,46 36,36

16,67 25

! 27,27

! 36,36

! 16,67

! 25

О ! 9,09 !

8,33 ! 33,33 !

27,27 ! 18,18 !

58,33 ! 16,67 !

11

8

9

8

Повышение психоэмоционального напряжения во время ортопедического лечения говорит об отрицательном воздействии ортопедических манипуляций на психоэмоциональное состояние пациентов, а снижение психоэмоционального напряжения у пациентов при применении методов коррекции указывает на эффективность и необходимость применяемых психотерапевтических и медикаментозных воздействий.

Данные психоэмоционального напряжения на различных этапах ортопедического лечения представлены в таблице 3.

Исследования еыявили наиболее сильные источники волнения, страха - это одонтопрепарирование. Пациенты перед препарированием зубов отличаются высокой восприимчивостью к раздражителям, страхом перед физическим дискомфортом и болью, некоторой дезориентирован-ностью, нетерпением.

Для определения психоэмоционального состояния большое значение имеет расположение цветов в цветовом ряду. С этой целью нами определена частота встречаемости цвета в неблагоприятных позициях ряда. Чаще всех из основных цветов выпадает желтый, в 55 случаях /39,29$/. У дополнительных цветов в неблагоприятных позициях в 47 случаях /33,57$/ встречается коричневый, в 30 случаях /21,43$/ -серый и лишь в 19 случаях /13,57$/ - черный цвет.

Данные частоты встречаемости цвета в неблагоприятных позициях ряда на различных этапах ортопедического лечения представлены в таблице 4.

Чаше пациенты отвергают желтый и коричневый цвета, что может говорить о том, что при неблагоприятных условиях, каковым является и посещение стоматологической поликлиники, эти цвета являются раздражашдац и усиливающими психоэмоциональное напряжение у пациентов. Частота встречаемости коричневого и желтого в этих позициях кокет указывать и на их роль в стрессовых ситуациях, при которых желательно уменьшить их воздействие.

Таблица й 4 Частота встречаемости цвета з неблагоприятных позициях ряда / до приема, б % /.

Этапы ! Синий !Зеленый!Квасный!2елтый ! Кэрич-!Серый ¡Черный

невый

1. Снятие 1 слепков 47,06 ! 5,88 ! 5,83 ! 29,41 ! 29,41 ! 11,77! 0

2.Препарирование зубов ' 20 ! ! 12 ! 56 ! 40 ! 36 ! ! 28 ! 16

3. Припасовка коронок ' 17,65 ! ! 0 ! 52,94 1 ! 35,29 ! 1 35,29 ! ! 11,77! 17,65

4. Прикус ! 26,32 ! ! 0 ! 26,32 ! 47,37 ! ! 36,84 ! ! 21,05! 21,05

5. Пров. кон. протезов ' 22,22 ! : 5,56 ! 16,67 1 ! 44,44 ! ! 27,-78 ! ! 22,22! 11,11

6. Фиксация ! 28,57 ! ; 19,05 ! ! 33,33 ! ! 28,57 ! ! 28,57 ! 33,33! 19,05

7. Наложение с.протезов ' 21,74 ! 4,35 1 ! 17,39 ! ! 47,83 ! 39,13 ! 17,39! 8,70

Яч. всех эта-

пах ортоп-го ! 25,71 ! 7,14 ! ! 30,71 ! 39,29 ! 33,57 ! 21,43! 13,57

лечения

Статистическим анализом рэзультатоз психологического тестирования, проведенного в клинике ортопедической стоматологии на различных этапах лечения, выявлено, что психоэмоциональное напрязение испытывает до приема 76,5$ пациентов.

Проведенные исследования вегетативных реакций /АД, ЧСС/ позволили выявить четкий параллелизм уровня психоэмоционального напряжения со сдвигом этих реакций. У пациентов с низкой степенью психоэмоционального напряжения показатели вегетативных реакций не превгаали физиологической нормы, в процессе лечения. Сдвиги вегетативша реакций у пациентов со средней степенью психоэмоционального напряжения отличались от физиологической нормы и подъем Ад составлял в среднем 5-8 мм.рт.ст., а ЧСС - 12-16 уд/мин. У пациентов о высокой степенью

психоэмоционального напряжения наблюдались выраженные сдвиги вегетативных реакций по отношению к физиологической норме.

У этих пациентов среднестатистическое значение систолического АД до лечения было равно 131,25 мм.рт.ст., дигстолическое АД - 86,75 мм.рт.ст., а ЧСС составляла 94,20 уд/мин. После проведения ортопедических манипуляций систолическое АД составляло 138,75 мм.рт.ст., ди-астолическоё АД - 92,25 ш.рт.ст., а ЧСС равнялась' 111,90 уд/мин. Значит после проведенных ортопедических вмешательств в полости рта пациентов артериальное давление и пульс повысились ег,а больше: АД увеличивалось в Среднем на 8-10 мм.рт.ст., а ЧСС - на 16-20 уд/миц.

Таблица И 5 Средне-статистические даннно вегетативных реакций пациентов с высокой степенью цсихоэмоционального напряжения

Этапы ! " АД / мгл.рт.ст. / !

ЧСС / уд/ыин./

лечения

! систолическоо 1 диастолическое!

До приема ! 131,25 + 1,40 ! 86,75 + 1,27 I 94,20 ± 2,14

После приема ! 138,75 + 3,16 ! 92,25 + 2,04 1 111,9 ± 2,27

До приема 1 133,70 + 1,95 !. 88,52 + 1,51 ! 96,59.1 2,09

После приема /коррекция/ 1 123,89 + 1,86 ! 81,85 + 1,65 ! 77,70 ± 1,79 ,.

Из таблицы № 5 видно, что артериальное даалешю к пульс на этапах ортопедического лечения с применением психотерапевтических и медикаментозных методов снижалось и доходило до велечнн, соотвэт* ствупцих спокойному состоянию пациентов. У этой группы пациентов после приема систолическое АД равнялось 123,89 «ш.рт.ст., диасто-лтческое АД - 81,85 мм.рт.ст., а ЧСС равнялась 77,7 уд/мин.

'' Сравнивая причины страха, напряжения у пациентов на различных

этапах ортопедического лечения отмечено, что доминирующей причиной являлось болезненное препарирование зубов.

Исследование порогов болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта показало его снижение после проведения ортопедических манипуляций, а показатели психоэмоционального напряжения увеличивались. / таб. й 6 /.

Таблица й 6 Порог болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта / г/мл^ /.

Этапы ! Тест М.Люшора / "'" / 1 ! Порог болевой чувствительности

! 2 ! ;. ! 2

До лечения ! ! 3,87 ± 0,46 ! 37,33 ± 1,28 ! 39,40 - 2,08

После лечзпня ! ! 4,47 ± 0,51 ! 34,67 ± 1,78 ! 36,63 ± 1,86

Тестирование проведенное на этапе припасовки и наложения съемных протезов показало, что у пациентов первой группы, которым наложение съемных протезов проводилось с применением жевательно-пдапта-ционной пробы на фоне психологического внушения, психоэмоциональное напряжение снизилось, Если до приема он равнялся 3,92 £ 0,75 баллам, то после приема было 2,33 - 0,56 баллов, а у второй группы этот показатель повысился, до приема сн равнялся 2,18 - 0,91 баллам, после приема - 2,27 ±0,85 баллов.

Таблица й 7 Сроки адаптации /в днях/ к съемным протезам.

Стадии адаптации ! С применением психо- ! ! логической коррекции ! ! Без при:. ! дов генения мето-коррекции

Раздражения ! 1-2 ! ! 2 - 4

Частичного ! 4-8 ! 5 - 12

торможения

В таблице Л 7 указаны сроки адаптации к съемным протезам у пациентов первое и второй групп. Если на клинических этапах ортопедического лечения применялись методы коррекции психоэмоционального состояния пациента, то адаптация к протезу наступала быстрее.

Немаловажное значение в период адаптации имеет тактика врача при коррекции съемных протезов. Ведь только коррекция не может дать положительного результата у всех больных, так как у большинства из них сложилось негативное психологическое отношение к протезу, к их качеству и возможности пользования им. Поэтому наряду с коррекцией мы проводили и индивидуальную психотерапию. При наложении протезов в полость рта такая работа носит профилактический характер и способствует ускорению процесса адаптации к протезу и уменьшает количество посещений пациентов с целью коррекции.

Так пациентам первой группы коррекция съемных протезов проводилась в 1,08 - 0,23 случаях, а пациентам второй группы - в 1,73 -0,27 случаях.

Без сомнения большое значение в адаптации к съемным протезам имеют правильная психологическая подготовка пациентов и осознание ими необходимости пользоваться протезом как лечебным средством направленным на сохранение его здоровья.

Так как губной протез воспринимается тканями полости рта человека чаще всего как инородное тело и является сильным раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки полости рта, то нередко появляются усиленная саливация и позывы на рвоту.

В работе с целью уменьшения и устранения рвотного рефлекса мы применяли препарат - фалиминт /допушен к применению как ларингологическое средство/, который рекомендуется использовать длл предотвращения позыва на рвоту при исследованиях полости рта и глотки с помощью инструментов, а также при снятии слепков, припасовке и наложения протезов и при пользовании ими.

На этапах ортопедического лечения пациенты принимали по 1 драге препарата перед проведением манипуляций. В период адаптации к съемным протезам положительные результаты достигались в среднем за 3,71 ± 0,41 суток.

Результаты наших исследований по применению фалиминта на эта- • пах ортопедического лечения показали, что пациент может сам регулировать дозу приема препарата в течении любого времени суток при появлении дискомфорта в полости рта /гиперсаливация, тошнота, позывы на рвоту/. Особенно эффективен препарат после наложения пластиночных протезов в процессе адаптации. Это на наш взгляд является преи-мупеством данного препарата.

Результаты исследования показали, что 8-ш цветовой тест М.Лю-шера может быть успешно применен в-клинике ортопедической стоматологии с целью исследования психоэмоционального состояния.

По результатам исследований нам представляется возможным при ортопедическом лечении условно выделить три этапа: 1. определение психического статуса у пациента перед лечением и методы его коррекции; 2. определение психоэмоционального напряжения при протезировании и методы его коррекции; 3. адаптационный. Указанные этапы строго взаимосвязаны и обосновывают применение методов коррекции психоэмоционального состояния.

На первом этапе решались задачи изучения личности пациента, его отношения к стоматологическому лечению, выявлению имеющегося негативного отношения к лечению и выбора метода медикаментозного и психотерапевтического воздействия. На этапе проводился опрос, наблюдение за поведением пациента, осмотр полости рта, объективные методы исследования /вегетативных реакций, болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта и др./ и т.д.

На этом этапе лечение начиналось с психологического тестирования, оказывающего отвлекающее действие на пациента. Анализируя

непосредсмзнно в кресла результаты психологического тестирования по1азателей полученных данных объективного обследования и основываясь на клиническом наблюдении за поведением пациента, выбирала метод психотерапевтического или медикаментозного воздействия. Далее лечебные методы были направлены на снижение психоэмоционального напряжения, устранения негативного отношения к лечению.

На первом этапе ортопедического лечения проводимые методы исследований /перкуссия, зондирование, зетизкометрия, термометрия и др./ :.:огут провоцировать дополнительные долевые ощущения. Поэтому пациентам со средней и высокой степенью психоэмоционального напряжения бо время осмотра полости рга и опроса проводили рациональную психотерапию акцентируя их внимание на том, что вез манипуляция будут проведены с большой осторожностью и не вызовут дополнительных неприятных ощущений. Необходимость проведения астизиомстрнп, рентгенологического исследования и др. объясняли высокой диагностической значимостью, уточной, что эти процедуры безвредны и не' вызывают заметных неприятных ощущений.

На этом этапе лечения применяемые методы психотерапии направлены на активизацию больного дпи проведении лечения. Содержание бесед примерно таково: "Лечение будет проведено безболезненно.- Успех во многом зависит от Вас, Вашего участия. Не делайте резких движений, внимательно слушайте меня. Не отвлекайтесь! Сядьте удобней в креоле. Постарайтесь полностью расслабиться. Мао» будут приняты все мери предосторожности. При появлении любого неприятного ощущения дайте знать и т.д.".

Применение психотерапевтических методов на этом этапе, обосновывалось таете необходимостью получения характеристики психоэмоционального напряжения.

На всех этапах ортопедического лечения основное вникание уделялось определению психоэмоционального состояния пациентов для выявлю-

Кия больных с лзгкой, средней и высокой степенью психоэмоционального напряжения.

Второй этап ортопедического лечения включает в себя проводимые ортопедические стс.-.'атологичссгаз манипуляции: методы обезболивания, препарирование зубов, снятие слепков, припасовка корснок, определение центральной окклюзии, проверка конструкции протезов, фиксация коронок и мостовикных протезов на цемент, припасовгл и наложена съемных протезов.

На этом этапе проводились стоматологические манипуляции, которое являлись причинами возникновения стоматологического страна: инъекции, препарирование зубов, припасовка коронок, определение центрального соотношения челюстей и др. Реакция страха, тревоги и напряжения перед стоматологическим вмешательством в конечном итоге отражается ка организме в целом. Лремедикедия лекарственными веществами успокаивающего типа действия может привести к стабилизации функции центральной нервной системы, что в свою очередь благоприятно отражается и на функции друг:« органов и систем.

С целью премедикацш: ьш а свосЗ райс?е гспользовали транквилизаторы феназепаи /0,001/ и мебикяр /0,6/. При препарирсвашге зубов и при болозненша манипуляциях проводили местную анестезию растворам 2% лидокаина шш новокаина, а если у пациентов имелся рвотний рефлекс, применяли асалимия? для его купирования.

Психотерапевтические методы этого этапа направлены на устранение болезненных манипуляций и исключении негативного отношения при первом посещении врача-стоматолога ортопеда. Стоматологические манипуляции проводились после рациональной активизирующей психотерапии в (форме беседы следующего содержания: "Лечение будет проведено безболезненно. Снятие слепков не вызовет боли! Сядьте удобней в кресле! Полностью расслабтесь! дыхание ровное, спокойное! СлуиаЛтв

-20—г .

меня внимательно! Не отвлекайтесь! От Вас зависит спокойное проведение манипуляции. Я распологаю всеми средствами, чтобы провести все манипуляции безболезненно. Слушайте только меня! Выпольняйте только мои указания! и т.д.". Далее ортопедические манипуляции проводили о применением методов внушения.

I

Третий этап ортопедического лечения, определяемый как адаптационный, ставил для разрешения перед врачом следующие задачи:

- проведенными стоматологическими манипуляциями не оказать травмирующего.влияния на пациента;

- ускорить йроцесс адаптации к протезам с применением психотерапевтических и медикаментозных методов;

- закрепить у пациента позитивное отношение к стоматологическому ортопедическому лечению;

- убедить пациента в целесообразности профилактической обращаемости к стоматологу-ортопеду.

На этом этапе проводилась жевательно-адаптационная проба, рациональная психотерапия и медикаментозная терапия, направленная на закрепление полученных результатов.

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости определения психоэмоционального состояния у каждого пациента, обратившегося в клинику ортопедической стоматологии, указывают на проведение беседы, психотерапевтических и медикаментозных методов коррекции психоэмоционального напряжения в зависимости от степени.

ВЫВОДЫ

1. Для определения психоэмоционального напряжения на этапах ортопедического лечения наиболее применимы психологические тесты: 8-ми цветовой тест М.Лппера, методика наблюдения за поведением пациента на приеме.

Исследования, проведенные с применением 8-ми цветового теста М.Люшера, показали, что наиболее существенным показателем для характеристики эмоционального состояния пациентов оказалось расположение желтого и коричневого цветов.

2. Анализ результатов исследования показал, что психоэмоциональное напряжение испытывают 73,7/5 пациентов, обратившихся в смотровой кабинет, и 76,5$ пациентов на этапах ортопедического лечения.

Наиболее выражено психоэмоциональное напряжение на этапе одон-топрепарирования.

3. Полученные данные позволили выделить группы пациентов: с "легкой", со "средней" и "высокой" степенью психоэмоционального напряжения. Для каждого из сыдоленных групп пациентов определены дифференцированные способы психотерапевтического а медикаментозного воздействия..

4. Определение психоэмоционального статуса' пациента и его коррекция на этапах ортопедического лечения предупреждают развитие негативного состояния и способствуют снижению сроков адаптации к зубным протезам.

5. На основании полученных результатов при ортопедическом лечении выделили важность трех этапов: 1. Определение психического статуса у пациента перед лечением и методы его коррекции. 2. Определение психоэмоционального напряжения при протезировании и методы его коррекции. 3. Адаптационный.

6. Полученные результаты дают основание рекомендовать вносить

коррективы в плановые нормативы врача-стоматолога ортопеда с обязательным учетом психоэмоционального состояния пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ортопедическом лечении с целья клинического выявления психоэмоционального" напряжения рекомендуем проводить психологическое тестирование методом цветовых выборов /8-ыи цветовой тест М.Дю-шера/ и методикой наблюдения за поведением пациента.

2. На этапах ортопедического лечения в зависимости от степени психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить комплексное лечение: у пациентов с легкой степенью применять беседу для коррекции, а у пациентов со средней и высокой степенью - психотерапевтические и медикаментозные методы.

3. Для благоприятного течения ортопедического лечения и уменьшения сроков адаптации к съемном пластиночным протезам рекомендуем применять препарат - фалиниит.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО 'ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.'

1. Психоэмоциональное состояние больных, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью,- Рук. деп. в ЩШБ ВД-22903 с.7.

2. Наш опыт применения фалианнта при ортопедических вмешательствах у лиц с повышенный рвотный рефлексом // Tea. докл. научной конференции молодых ученых и специалистов ММСИ им. Н.А.Семашко: •"Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины".-■Москва, 1993.- с. 38. Совместно с Бахыудовым p.p.