Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность применения изосорбида-5-мононитрата в комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом

АЛИМХАДЖИЕВА Милана Абдуллаевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОСОРБИДА-5-МОНОНИТРАТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЯ ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4857081

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Петрищев Николай Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлова Наталия Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Митрейкин Владимир Филиппович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «"/У» РЛ^^Л 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени гестоз остается одним из самых частых осложнений беременности и достигает 16-25% (Айламазян Э.К. и соавт., 2008; Репина М.А., 2000; Сидорова И.С., 2003). По мнению большинства исследователей, гестоз является мультифакторным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играет дисфункция эндотелия, являющаяся причиной нарушения таких эндотелийзависимых механизмов, как регуляция тонуса сосудов, обеспечение баланса между тромбогенностью и тромборези-стентностью сосудистой стенки, адгезии лейкоцитов и регуляции процессов ан-гиогенеза (Айламазян Э.К. и соавт., 1998; Зайнулина М.С., 2005; Макацария А.Д. и соавт., 2007; Мозговая Е.В. и соавт., 2003; Сидельникова В.М. и соавт., 2004; Супряга О.М., 1995; Arbogast B.W. et al., 1994; Roberts J.M. et al., 1999). Изменение функционального состояния эндотелия сосудов ведет к каскаду патологических реакций, проявляющихся в виде клинической картины гестоза: артериальной гипертензии, отеков и протеинурии, а также многоуровневых нарушений гемодинамики и микроциркуляции как в системном кровообращении, так и в пределах системы «мать-плацента-плод».

Нарушение функции плаценты при гестозах наблюдается в 32-60% и является одной из основных причин, приводящих к внутриутробной гипоксии, задержке роста и развития, повреждению ЦНС плода, увеличивает частоту соматической и инфекционной заболеваемости, снижает адаптацию новорожденных в раннем неонатальном периоде, а также приводит к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей (Аржанова О.Н. и соавт., 2004; Барашнев Ю.И., 2001; Владимирова Н.Ю. и соавт., 1999; Евсюкова И.И., 2004; Новикова C.B. и соавт., 2008; Павлова Н.Г. и соавт., 2007; Федорова М.В., 1997).

Важная роль в обеспечении нормального функционирования обменных процессов в плаценте и потребностей плода принадлежит плодово-плацентарному кровообращению, поэтому изучение механизмов его регуляции

А

I !

требует большого внимания (Милованов А.П., 2006; Панина О.Б. и соавт., 2003).

Патогенетические механизмы развития плацентарной недостаточности и нарушения плодово-плацентарного кровотока при гестозах крайне сложны и до конца не изучены. По современным представлениям, эта саморегулирующаяся система с низким сопротивлением току крови не реагирует на обычные нейро-гуморальные стимулы. Отсутствие иннервации сосудов плаценты является свидетельством влияния местных гуморальных факторов, вырабатывающихся в плаценте и в организме плода, контролирующих проницаемость и тонус сосудов (Милованов А.П., 1999; Панина О.Б. и соавт., 2003; Федорова М.В. и соавт., 1986).

В литературе обсуждается роль дефицита оксида азота в патогенезе гес-тоза и плацентарной недостаточности (Габелова К.А. и соавт., 2000; Choi J.W. et al., 2002; Sladek S.M. et al., 1997; Vanderlelie J.J. et al., 2006) и, следовательно, в патогенезе нарушения плодово-плацентарного кровотока, что приводит к хронической гипоксии и к задержке внутриутробного развития плода. Являясь мощным эндогенным вазодилататором, оксид азота принимает участие в регуляции системного и органного сосудистого сопротивления, ингибирует агрегацию тромбоцитов, предотвращает адгезию нейтрофилов и тромбоцитов на эндотелии сосудов, подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, регулирует апоптоз клеток и поддерживает функцию эндотелиаль-ного клеточного барьера (Петрищев Н.Н., 2003; Rosselini М. et al., 1998). Существуют исследования, доказывающие, что оксид азота оказывает релаксирую-щий эффект на гладкую мускулатуру матки, участвует в становлении и регуляции адекватного потребностям плода маточно-плацентарного и плодово-плацен-тарного кровотока, действует в качестве иммуносупрессора и вовлечен в процесс регуляции родов (Purcel T.L. et al., 1997; Thomson A.J. et al., 1997).

Важным маркером дисфункции эндотелия является также тромбомоду-лин, представляющий собой трансмембранный гликопротеин, который в норме связывается с тромбином, обеспечивает тромборезистентность сосудистой

стенки и высвобождается с поверхности клеток эндотелия при их разрушении (Макацария А.Д. и соавт., 2007; Петрищев H.H. и соавт., 1999; Hayashi М. et al., 2002).

Исходя из имеющихся в литературе данных о роли дефицита оксида азота в патогенезе гестоза, сопровождающегося нарушением материнского и плодо-во-плацентарного кровотока и синдрома внутриутробной задержки развития плода, возникает необходимость поисков новых фармакологических подходов к лечению данной патологии.

Основными требованиями, предъявляемыми к фармакологическим препаратам, является возможность купирования генерализованного вазоспазма, улучшения микроциркуляции и устранения гемодинамических нарушений как в общем кровообращении, так и в системе «мать-плацента-плод».

Необходимость поиска новых препаратов для решения данной проблемы привела к обсуждению возможности применения в комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом донаторов оксида азота - экзогенных нитровазодилататоров. Одним из наиболее мощных органических вазодилататоров, обладающих свойствами донатора оксида азота, является изосорбида-5-мононитрат. Представляется актуальным изучение его действия в терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока при гестозе.

Цель исследования. Изучить эффективность применения изосорбида-5-мононитрата в комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом.

Задачи исследования:

1. На основании данных допплерометрии определить характер изменений показателей гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» при использовании изосорбида-5-мононитрата в комплексной терапии беременных с нарушением плодово-плацентарного кровотока на фоне гестоза.

2. На основании определения уровня продуктов метаболизма оксида азота (нитритов) и тромбомодулина в материнской крови оценить функциональное состояние эндотелия у беременных с гестозом и нарушением плодово-

плацентарного кровотока до и после комплексной терапии с включением изо-сорбида-5-мононитрата.

3. Оценить особенности функционального состояния эндотелия в сосудах плодово-плацентарного кровообращения на основании определения тромбомодулина и продуктов метаболизма оксида азота в плодово-плацен-тарной циркуляции.

4. Определить особенности синтеза оксида азота и тромбомодулина в плодово-плацентарной системе при физиологическом и осложненном гестозом течении беременности на основании иммуногистохимического исследования экспрессии е>Ю8 и тромбомодулина в тканях последа (плаценте и сосудах пуповины).

5. Оценить клинико-лабораторную эффективность применения изо-сорбида-5-мононитрата у беременных с гестозом и нарушением плодово-плацентарного кровотока.

6. Провести анализ исходов беременности и родов у женщин с нарушением плодово-плацентарного кровотока на фоне гестоза после применения изосорбида-5-мононитрата.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Доказано патогенетическое действие экзогенных донаторов оксида азота, проявляющееся в виде вазодилатирующего действия как в отношении сосудов плода, так и в отношении сосудов матери, на основании исследования параметров гемодинамики в системе «мать-плацента-плод».

Впервые на основании определения маркеров дисфункции эндотелия (тромбомодулина и продуктов метаболизма оксида азота) проведена оценка функционального состояния эндотелия в материнском организме и в плодово-плацентарном комплексе у беременных с различными степенями гестоза и нарушением гемодинамики в функциональной системе «мать-плацента-плод», а также эндотелиопротекторного действия изосорбида-5-мононитрата на сосуды матери и плода.

На основании определения метаболитов оксида азота (нитритов) в крови выявлено снижение базальной продукции оксида азота при гестозе по сравнению с продукцией N0 при физиологически протекающей беременности. Отмечено компенсаторное повышение содержания нитритов в материнской циркуляции после проведенного лечения изосорбида-5-мононитратом. Выявлено снижение уровня нитритов в артерии пуповины, а также снижение отношения концентрации N0 в артерии пуповины и в вене матери перед родами.

На основании иммуногистохимического исследования экспрессии эндо-телиальной ЫО-синтазы выявлено снижение базальной продукции оксида азота в синцитиотрофобласте и эндотелии сосудов пуповины (как вены, так и артерии) при гестозе легкой и средней степени тяжести, причем при гестозе средней степени его образование было наиболее редуцировано. При лечении донаторами оксида азота не отмечалось угнетения экспрессии еЫОЗ в плодово-плацентарном комплексе.

Установлено, что уровень тромбомодулина в пуповинной крови превышает таковой в организме матери. Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем тромбомодулина в материнской циркуляции и степенью тяжести гестоза. Также со степенью тяжести гестоза и синдрома внутриутробной задержки развития плода увеличивалась экспрессия тромбомодулина в синцитиотрофобласте и сосудах пуповины.

На основании проведенного клинико-лабораторного исследования установлена эффективность изосорбида-5-мононитрата в составе комплексной терапии гестоза у беременных с нарушением плодово-плацентарного кровотока.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило определить эффективность донатора оксида азота (изосорбида-5-мононитрата) при проведении комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом. Рекомендовано включение изосорбида-5-мононитрата в спектр общепринятых средств для лечения гестоза с сопутствующей плацентарной недостаточностью, проявляющейся внутриут-

робной задержкой развития плода и нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Нарушение плодово-плацентарного кровотока на фоне гестоза связано с развитием эндотелиальной дисфункции, одним из основных проявлений которой является дефицит оксида азота.

2. Изосорбида-5-мононитрат оказывает вазодилатирующее действие и приводит к снижению проявлений нарушения плодово-плацентарного кровотока, улучшая гемодинамику плода.

3. Повышенный уровень метаболитов оксида азота (нитритов) в артерии пуповины является необходимым условием для поддержания адекватного кровотока плода в течение беременности и родов.

4. Повышенный уровень тромбомодулина в крови сосудов пуповины является необходимым условием для нормального роста и развития плода, а также поддержания гипокоагуляционного гемостаза плода.

5. Включение изосорбида-5-мононитрата в комплексную терапию гестоза с нарушением плодово-плацентарного кровотока снижает частоту преждевременных родов и оперативного родоразрешения, а также частоты гипоксиче-ски-ишемических поражений ЦНС у новорожденных.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации изложены на 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2006; на 3-м Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвященном 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, 2007; на XIV Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии», Санкт-Петербург, 2008; на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2008», Санкт-Петербург, 2008; на X Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2010;

на Международной междисциплинарной конференции «Преждевременные роды», Санкт-Петербург, 2010; на XVII Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии», Санкт-Петербург, 2011.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, родильного дома № 6 им. профессора В.Ф. Снегирева г. Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 13 рисунков. Список литературы содержит 315 наименований (122 отечественных и 193 зарубежных источника).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 107 беременных женщин, у 77 из которых беременность осложнилась нарушением плодово-плацентарного кровотока I или II степени на фоне гестоза легкой или средней степени тяжести. Все беременные были разделены на 3 группы: основную (40 беременных), группу сравнению (37 беременных) и контрольную (30 беременных с физиологическим течением). Пациентки с гестозом получали традиционную терапию гестоза и терапию, направленную на улучшение плодово-плацентарного кровотока. Пациенткам основной группы к традиционной терапии был добавлен донатор оксида азота - изосорбида-5-мононитрат, по 20 мг 2 раза в сутки, в течение 4-29 дней, в зависимости от степени тяжести нарушения плодово-плацентарного кровотока и прогнозируемых сроков родоразрешения.

Возраст пациенток в исследуемых группах был сопоставим и составил 28,2±0,9 года в основной группе, 27,0±1,0 года в группе сравнения и 25,8±0,9 года в группе контроля. Обследование беременных проводилось при сроках 2840 недель и включало в себя: клинические, биохимические и инструментальные методы исследования (ультразвуковое и допплерометрическое). У беременных с гестозом и нарушением плодово-плацентарного кровотока до и после проведенного лечения проводили анализ изменений клинических проявлений гесто-за, а также оценку гемодинамических изменений в системе «мать-плацента-плод» и массы плода.

Оценку влияния исследуемого препарата на функциональное состояние эндотелия проводили с помощью определения содержания маркеров дисфункции эндотелия (метаболитов оксида азота и тромбомодулина). Взятие крови осуществляли из локтевой вены матери до начала лечения, после лечения и непосредственно перед родоразрешением. Также брали кровь из сосудов пуповины (из артерии и вены пуповины) во время кесарева сечения или третьего периода родов до отделения плаценты.

Концентрацию оксида азота в сыворотке венозной материнской крови, крови артерии и вены пуповины оценивали по содержанию нитритов спектро-фотометрическим методом с использованием реактива Грисса. Для количественного определения уровня растворимого тромбомодулина CD 141 в плазме крови использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «CD141 ELISA» фирмы «Diaclone» (Франция), содержащих моноклональные антитела к исследуемым антигенам.

Для определения срока беременности, оценки структуры плаценты, количества околоплодных вод и исключения врожденных пороков развития плода проводили эхографичсское исследование.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом диагностическом приборе Siemens S60, работающем в импульсном режиме и оснащенном доппле-ровским блоком, позволяющим осуществлять триплексное сканирование: ульт-

развуковое сканирование в В-режиме, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплеро-грамм. Исследование кровотока в сосудах плодов проводили только в период их двигательного покоя и «апноэ». Исследование кривых скоростей кровотока проводили в артерии пуповины плода, в средней мозговой артерии плода и в маточных артериях (правой и левой). Кровоток в артериях оценивали при помощи следующих относительных уголнезависимых коэффициентов: систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР). Для оценки индексов сосудистого сопротивления у плода использовали церебро-плацентарное отношение (ЦПО), представляющее собой отношение индексов резистентности в средней мозговой артерии и артерии пуповины.

Материалом для морфологического исследования служила ткань плодовой части плаценты и пуповины объемом 1 см3, фиксированная в 10% растворе нейтрального формалина в течение 2 недель. Оценку экспрессии эндотелиаль-ной синтазы оксида азота и тромбомодулина проводили с помощью иммуноги-стохимического исследования. В качестве первичных антител использовали моноклональные мышиные антитела к эндотелиальной NO-синтазе (NCL-NOS-3; «Novocastra», 1:60) и тромбомодулину (1:50, фирмы «DacoCytomation» (Дания) и системы визуализации EnVision Systems той же фирмы).

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Оценка гемодинамических показателей в динамике у беременных представлена в таблице 1. У беременных с нарушением плодово-плацентарного кровотока I степени в основной группе и группе сравнения отмечалось достоверное снижение значений СДО и ИР в артерии пуповины, однако более зна-

чимым оно было в группе беременных, получавших изосорбида-5-мононитрат (р<0,001 и р<0,05 соответственно).

Таблица 1

Динамика гемодинамических показателей в системе «мать-плацента-плод» у

обследованных беременных до и после проведенного лечения

Исследуемый сосуд Основная группа Группа сравнения

Нарушение ППК I степени Нарушение ППК II степени Нарушение ППК I степени Нарушение ППК II степени

Артерия пуповины СДОдо лечения 3,64±0,09 (п=31) 4,40±0,16 (п=9) 3,77±0,12 (п=28) 4,68±0,25 (п=9)

сдо после 2,90±0,13 (п=30) **» 3,26±0,14 (п=9) *** 3,34±0,12 (п=26) * 4,63±0,72 (п=7)

ИР до лечения 0,718±0,007 (п=31) 0,769±0,008 (п=9) 0,726±0,008 (п=28) 0,78±0,01 (п=9)

ИР после лечения 0,64±0,01 (п=30)*** 0,69±0,01 (п=9)*** 0,69±0,01 (п=26) * 0,75±0,03 (п=7)

Средняя мозговая артерия СДОдо лечеиия 5,16±0,24 (п=31) 3,58±0,1б (п=9) 5,20±0,19 (п=28) 3,89±0,26 (п=9)

сдо после 5,18±0,18 (п=30) 4,23±0,32 (п=9) * 4,62±0,23 (п=26)" 3,48±0,22 (п=7)»

ИР до лечения 0,794±0,008 (п=31) 0,72±0,01 (п=9) 0,800±0,007 (п=28) 0,73±0,02 (п=9)

ИР после лечения 0,798±0,007 (п=30) 0,75±0,01 (п=9) * 0,77±0,01 (п=26)** 0,70±0,02 (п=7) »

ЦПО До лечения 1,П±0,01 (п=31) 0,93±0,02 (п=9) 1,11±0,01 (п=28) 0,94±0,03 (п=9)

После лечеиия 1,25±0,02 (п=30)**♦ 1,10±0,03 (п=9) •»» 1,12±0,03 (п=26) 0,95±0,07 (п=7)

Правая маточная артерия СДОдо лечеиия 1,80±0,05 (п=31) 2,51 ±0,25 (п=9) 1,93±0,14 (п=28) 2,42±0,37 (п=9)

СДО после 1,77±0,06 (п=31) 1,78±0,05 (п=9) * 2,0±0,1 (п=28) 2,37±0,3б (п=9)

ИР до лечения 0,43±0,01 (п=31) 0,56±0,05 (п=9) 0,45±0,02 (п=28) 0,52±0,06 (п=9)

ИР после лечения 0,42±0,02 (п=31) 0,43±0,02 (п=9) * 0,48±0,02 (п=28) 0,52±0,05 (п=9)

Левая маточная артерия СДОдо лечения 1,82±0,12 (п=31) 2,58±0,44 (п=9) 2,32±0,39 (п=28) 2,57±0,48 (п=9)

сдо после 1,70±0,04 (п=31) 1,92±0,05 (п=9) 2,23±0,26 (п=28) 2,45±0,44 (п=9)

ИР до лечения 0,41 ±0,02 (п=31) 0,55±0,04 (п-9) 0,46±0,03 (п=28) 0,52 ±0,06 (п=9)

ИР после лечения 0,40±0,01 (п=31) 0,47±0,02 (п=9) * 0,48±0,02 (п=28) 0,52±0,05 (п=9)

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - по сравнению с показателями до лечения (при использовании 1с1-критерия).

В средней мозговой артерии значения СДО и ИР в группе женщин, получавших изосорбида-5-мононитрат, до и после лечения не имели достоверных различий (р>0,1), тогда как в группе с традиционным лечением отмечалось достоверное снижение этих показателей (р=0,08 и р=0,005). Отмечалось достоверное повышение показателя ЦПО на фоне проводимой терапии в группе пациенток, получавших изосорбида-5-мононитрат (р<0,001), тогда как при традиционном лечении достоверных изменений этого показателя не выявлено (р>0,1).

При нарушении ППК II степени (централизация плодового кровотока) у пациенток, получавших изосорбида-5-мононитрат, обнаружено достоверное снижение значений СДО и ИР в артерии пуповины (р<0,001), тогда как в группе с традиционным лечением достоверного снижения этих показателей не отмечалось (р>0,1). В средней мозговой артерии значения СДО и ИР у пациенток, получавших изосорбида-5-мононитрат, статистически достоверно повышались после лечения (р<0,05), тогда как в группе с традиционным лечением аналогичные показатели достоверно снижались (р<0,05). Выявлено достоверное повышение ЦПО на фоне проводимой терапии (р<0,001) у беременных, получавших изосорбида-5-мононитрат, тогда как при традиционном лечении изменений данного показателя не было (р>0,1). Показатели СДО и ИР правой маточной артерии после лечения имели достоверно более низкие значения в основной группе (р<0,05), тогда как в группе сравнения достоверно не различались (р>0,1). Показатели СДО левой маточной артерии не имели достоверных различий до и после лечения в обеих группах (р>0,1), тогда как ИР был достоверно ниже после лечения изосорбида-5-мононитратом (р=0,032 и р>0,1 соответственно) (табл. 1).

Анализ данных полученных в результате исследования маркеров дисфункции эндотелия выявил повышение уровня оксида азота в сыворотке крови с прогрессированием беременности, а также его дефицит у беременных с гесто-зом по сравнению с физиологически протекавшей беременностью (6,07±0,12 и 8,65±0,97 нмоль/л соответственно (1=4,09; р<0,001)). На фоне проводимой терапии отмечалось повышение уровня нитритов в крови беременных обеих групп,

однако более высокий уровень выявлен у пациенток, получавших изосорбида-5-мононитрат. Возможно, это свидетельствует о компенсаторном повышении уровня нитритов в материнской циркуляции, мобилизации резервных возможностей, направленных на улучшение кровотока в функциональной системе «мать-плацента-плод», а также связано с поступлением экзогенного оксида азота в виде изосорбида-5-моно-нитрата. Перед родами уровень нитритов как при физиологическом течении беременности (1ё=3,56; р<0,001), так и при осложненной гестозом беременности достоверно снижался (1ё=2,82; р<0,01), что, видимо, связано с увеличением уровня эстрогенов, подавляющего синтез оксида азота и цГМФ и устраняющего их ингибирующее влияние на сократимость матки, инициируя родовую деятельность (Абрамченко В.В. и соавт., 1997).

Данные уровня нитритов в материнской циркуляции представлены на рисунке 1.

до лечения

после лечения перед родами

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями группы контроля (^критерий); # — р<0,05 - по сравнению с показателями группы сравнения (1-критерий).

Рис. 1. Динамика содержания нитритов (нмоль/л) в крови беременных в зависимости от метода лечения

Уровень нитритов в артерии пуповины достоверно превышал таковой в крови матери и крови вены пуповины и при физиологически протекавшей беременности и при гестозе с нарушением плодово-плацентарного кровотока (р<0,05), что указывает на интенсивную продукцию оксида азота в организме плода (рис. 2).

12

10,47*###

о <;Й

в крови матери

10

4

0

2

6

8

■ в крови артерии пуповины

Ш в крови вены пуповины

основная группа группа сравнения группа контроля

Рис. 2. Содержание нитритов в материнской и плодово-плацентарной циркуляции в различных группах

Уровень N0 у плода, превышающий материнский, вероятно, обеспечивает более низкий уровень сосудистого сопротивления в организме растущего плода и может быть обусловлен высокой плотностью сосудистого русла в плодово-плацентарной системе, а также значительной эндотелиальной активностью во внутриутробном периоде.

При физиологически протекавшей беременности уровень нитритов в крови артерии пуповины в 2 раза превышал уровень нитритов в крови матери (9,58±0,27 нмоль/л против 4,93±0,23 нмоль/л, соотношение составило 2,02±0,07), тогда как при нарушении плодово-плацентарного кровотока на фоне гестоза отмечалось достоверное снижение данного соотношения: 1,66±0,07 - в основной группе и 1,53±0,05 - в группе сравнения, что может быть обусловлено дисфункцией эндотелия в плодово-плацентарном комплексе. При сравнении отношения содержания N0 в артерии пуповины к содержанию N0 в крови матери у беременных с гестозом выявлено, что при легком гестозе достоверных различий между группами не отмечалось, тогда как при гестозе средней степени тяжести оно было более высоким в группе беременных, получавших изосорбида-5-мононитрат, и составило 1,63±0,10 и 1,31 ±0,05 соответственно (1=3,52; р=0,024), что свидетельствует о снижении эндотелиальной дисфункции в плодово-плацентарном комплексе. Наличие отрицательной корреля-

ционной зависимости между гипотрофией плода и уровнем N0 в артерии пуповины (г= -0,28; р=0,043) может свидетельствовать о дефиците оксида азота в плодовой циркуляции, которое ведет к ухудшению его гемодинамики и СВЗРП. Наличие отрицательной корреляционной зависимости между выраженностью маловодия и уровнем N0 в артерии пуповины (г= -0,32; р=0,018) также наводит на мысль о дефиците оксида азота в плодовой циркуляции, снижении гемодинамики почек плода и, как следствие этого, маловодии.

Содержание растворимого тромбомодулина в материнской и плодово-плацентарной циркуляции не превышало допустимых нормальных значений. Однако уровень тромбомодулина в материнской циркуляции при гестозе средней степени тяжести был достоверно выше, чем при легком течении гестоза, и составил 4,35±0,66 и 2,24±0,25 нг/мл соответственно (1=3,59; р<0,002). Наличие положительной корреляционной зависимости между уровнем тромбомодулина в материнской циркуляции, с одной стороны, и степенью гестоза (г=0,61; р=0,002), протеинурией (г=0,50; р=0,01), САД (г=0,47; р=0,02) - с другой, свидетельствует о наличии связи изменений уровня тромбомодулина в материнской циркуляции с клиническими проявлениями гестоза. Уровень тромбомодулина в крови беременных с нарушением ППК I степени статистически значимо снижался в группе пациенток, принимавших изосорбида-5-мононитрат (р<0,05), тогда как при традиционном лечении достоверных изменений не отмечалось, что может свидетельствовать в пользу некоторой стабилизации функции эндотелия. У беременных с нарушением ППК II степени статистически значимых изменений уровня тромбомодулина не было отмечено ни в одной группе.

Содержание тромбомодулина в крови вены пуповины достоверно превышало его уровень в крови матери как в основной группе, так и в группе сравнения (в 3,53±0,43 раза (р<0,001) и в 2,69±0,52 раза (р<0,01) соответственно). Не было выявлено достоверных различий в уровне тромбомодулина в плодово-плацентарной циркуляции между группами (рис. 3).

(л 4Х

5,82

б

S в крови матери

5

4

О в крови вены пуповины

3 2

■ в крови артерии пуповины

1 О

изосорбида-5-мононитрат традиционное лечение

Рис. 3. Содержание тромбомодулина в материнской и плодово-плацентарной циркуляции

Более высокий уровень ТМ в плодово-плацентарной циркуляции по сравнению с материнским, по-видимому, связан с онтогенетическим эффектом и с повышенным поступлением его из межворсинчатого пространства. Учитывая, что ТМ известен как фактор ангиогенеза, а низкая тромбомодулиновая активность коррелирует с нарушением ангиогенеза (Wienhard J., 2002), можно полагать, что повышение уровня тромбомодулина в плодово-плацентарной циркуляции оправдано и необходимо для нормального развития растущего плода.

Иммуногистохимическое исследование экспрессии eNOS в тканях последа выявило, что при легком течении гестоза экспрессия eNOS в эндотелии артерии пуповины была достоверно ниже (0,46±0,12%), чем при физиологическом течении беременности (0,83±0,08%) (р<0,05). При гестозе средней степени тяжести экспрессия eNOS была достоверно ниже и в синцитиотрофобласте, и в сосудах пуповины (в вене и артерии пуповины), по сравнению с экспрессией eNOS при физиологическом течении беременности (р<0,05). Снижение активности eNOS может служить индикатором эндотелиальной дисфункции при гестозе и СВЗРП (Rutherford R.A. et al„ 1995).

В группе беременных, получавших изосорбида-5-мононитрат, площадь экспрессии eNOS в синцитиотрофобласте, в эндотелии вены и артерии пуповины не имела достоверных различий по сравнению с данными группы контроля (р>0,1), тогда как в группе беременных, получавших традиционное лечение, площадь экспрессии eNOS была достоверно ниже и в вене пуповины (t=2,37;

р=0,027), и в артерии пуповины 0=4,45; р<0,001). При нарушении ППК I степени у пациенток в основной группе экспрессия еЫОБ в синцитиотрофобласте была достоверно выше, чем у пациенток в группе сравнения, и составила 11,64±3,17 и 3,38±1,41% (1=2,38; р=0,04). Показатели площади экспрессии еЫОЗ в сосудах пуповины достоверно не различались (р>0,1). При нарушении ППК II степени экспрессия еЫОБ в синцитиотрофобласте в группах достоверно не различалась (1=0,01; р>0,1). Экспрессия еЫОБ в эндотелии вены пуповины была достоверно выше в основной группе, чем у пациенток в группе сравнения, и составила 2,89±0,02 и 0,37±0,37% соответственно (р=0,014), тогда как экспрессия еМОБ в эндотелии артерии пуповины достоверных различий не имела (Р>0,05).

Подтверждая патогенетическую связь нарушения синтеза оксида азота в пределах плодово-плацентарного комплекса, гемодинамики плода, гипоксии и гипотрофии, нами выявлена положительная корреляционная зависимость с показателями экспрессии еЫОБ синцитиотрофобластом, с одной стороны, и ЦПО (г=0,54; р=0,017), с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте (г=0,46; р=0,042) и на 5-й минуте (г=0,46; р=0,042), массой (г=0,46; р=0,044) и длиной тела новорожденного (г=0,46; р=0,044) - с другой. Кроме того, выявлена положительная корреляционная зависимость между экспрессией еИОБ в эндотелии вены пуповины с показателями ЦПО (г=0,54; р=0,040), указывающая на важную роль еЫОЗ в эндотелии сосудов пуповины в регулировании кровотока в плодово-плацентарном комплексе. Отрицательная корреляционная взаимосвязь выявлена между экспрессией еМОБ в эндотелии вены пуповины и нарушением плодо-во-плацентарного кровотока (г= -0,57; р=0,028) и ИР в артерии пуповины (г= -0,52; р=0,049).

При исследовании экспрессии тромбомодулина в тканях последа установлено, что при физиологически протекавшей беременности площадь экспрессии ТМ в синцитиотрофобласте была достоверно меньше, чем при гестозе легкой и средней степени тяжести (1=2,30; р=0,028 и 1=3,71; р=0,001). Увеличение площади экспрессии тромбомодулина в синцитиотрофобласте и сосудах

пуповины при гестозе может свидетельствовать о компенсаторном повышении, направленном на улучшение материнского гемостаза в межворсинчатом пространстве (Fazel A. et al., 1998).

Выявлена положительная корреляционная зависимость между экспрессией ТМ в синцитиотрофобласте, с одной стороны, и отеками беременных (г=0,46; р=0,027), уровнем ТМ в материнской циркуляции (г=0,74; р=0,001), агрегацией тромбоцитов (г=0,49; р=0,017), наличием инфарктов плаценты (при ультразвуковом исследовании) (г=0,42; р=0,044) - с другой. Полученные данные свидетельствуют о несомненной патогенетической взаимосвязи экспрессии тромбомодулина в синцитиотрофобласте и эндотелии сосудов пуповины с гес-тозом как результатом плацентарной ишемии, а также с состоянием новорожденного.

В группе беременных, получавших традиционное лечение, показатели площади экспрессии ТМ в синцитиотрофобласте достоверно превышали таковые и в группе контроля, и в группе получавших изосорбида-5-мононитрат, тогда как в группе беременных, получавших изосорбида-5-мононитрат, достоверных различий с показателями в контрольной группе не отмечалось. Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженной гипоксии и СВЗРП плода в группе с традиционным лечением. В подтверждение этому надо отметить, что в группе беременных, получавших изосорбида-5-мононитрат из 10 новорожденных 3 (30,0%) родилось с весом до 2500 г, тогда как в группе с традиционным лечением из 14 новорожденных - 7 (50,0%), в том числе с весом до 1500 г - 1 , с весом до 2000 г - 3 и весом до 2500 г - 3 новорожденных.

Оценка динамики клинико-лабораторных показателей до и после лечения изосорбида-5-мононитратом выявила, что при гестозе легкой степени отмечалось достоверное снижение САД (с 120,0±1,55 до 112,43±2,2 мм рт. ст. (td=3,97; р<0,001), ДАД (с 76,49±1,19 до 71,62±1,71 мм рт. ст. (td=3,57; р<0,001)) и отеков, тогда как в группе с традиционным лечением отмечалось снижение лишь ДАД (с 7б,25±2,23 до 71,25±1,94 мм рт. ст. (td=2,43; р=0,021)) и отеков. При гестозе средней степени тяжести отмечалось достоверное снижение САД (с

153,33±3,33 до 131,67±1,67 мм рт. ст. (Чс1=13,0; р=0,006)) и протеинурии (с 1,09±0,10 до 0,08±0,04 (к1= 12,41; р=0,006)) у беременных основной группы, тогда как в группе сравнения достоверных изменений показателей АД и протеинурии отмечено не было.

Оценка исхода беременности и особенностей течения родов прослежены у 33 (82,5%) пациенток основной группы, у 31 (83,8%) пациентки группы сравнения и у 30 пациенток группы контроля (100,0%). Через естественные родовые пути родоразрешилось 20 (60,6%) пациенток основной группы, 9 (29,0%) пациенток группы сравнения и 28 (93,3%) пациенток группы контроля. Анализ полученных данных выявил: частота родоразрешения через естественные родовые пути достоверно выше в основной группе, по сравнению с таковой в группе сравнения (х2=5,22; р=0,022; ТМФ: р=0,014), частота оперативного родоразрешения достоверно ниже в группе принимавших изосорбида-5-мононитрат (Х2=5,22; р=0,022; ТМФ: р=0,014), частота срочных родов выше, а преждевременных родов - ниже в группе беременных, получавших изосорбида-5-моно-нитрат (х2=3,42; р=0,061; гв= -0,27; р=0,031; ТМФ: р=0,048), по сравнению с группой, получавшей традиционное лечение. При этом родоразрешение путем операции кесарева сечения в связи с ухудшением гемодинамики плода проводилось в 7,7% случаев в основной группе, тогда как в группе сравнения - в 27,3% случаев.

Масса новорожденных, матери которых получали во время беременности изосорбида-5-мононитрат в комплексной терапии гестоза и нарушений плодо-во-плацентарного кровотока, в среднем составила 2893,8±122,4 г, что было достоверно выше, чем масса новорожденных в группе с традиционным лечением -2488,7±112,1 г (р=0,018). Длина новорожденных составила 48,8±0,7 см и 47,3±0,7 см соответственно и имела тенденцию к превышению в группе матерей, получавших изосорбида-5-мононитрат. Отмечена достоверная разница оценки по шкале Апгар как на 1-й минуте (7,6±0,1 - в основной группе и 7,1 ±0,1 балла - в группе сравнения (р=0,005)), так и на 5-й минуте (8,0±0,1 и 7,6±0,1 балла соответственно (р=0,021)). Состояние ЦНС оценивалось как

удовлетворительное у 23 (69,7%) новорожденных в основной группе и у II (35,5%) в группе сравнения, а гипоксически-ишемическое поражение ЦНС наблюдалось в 30,3% и в 64,5% случаев соответственно (%2=7,51; р=0,006).

Таким образом, было установлено, что изосорбида-5-мононитрат является средством патогенетической терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных, страдающих гестозом.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплекс лечебных мероприятий изосорбида-5-мононитрата беременным с нарушением плодово-плацентарного кровотока, обусловленным гестозом, приводило к значимому снижению резистентности кровотоку в сосудах как плодово-плацентарного, так и маточно-плацентарного комплекса. При этом было отмечено более значимое снижение С ДО (1ё=5,13; р<0,001) и ИР (1с1=6,22; р<0,001) в артерии пуповины, по сравнению с С ДО и ИР при традиционном лечении (¡с!=2,38; р=0,025 и 16=2,44; р=0,022), а также достоверное повышение показателя ЦПО (1ё=6,13; р<0,001) при нарушении ППК I степени. При нарушении ППК II степени достоверное снижение значений СДО и ИР в артерии пуповины (К1= 10,79; р<0,001 и гё=8,82; р<0,001) и повышение ЦПО (1(1=6,87; р<0,001) отмечалось лишь в группе с использованием изосорбида-5-мононитрата. Нормализация плодово-плацентарного кровотока была отмечена в 52,5% в основной группе и в 21,6% случаев в группе сравнения (р=0,011).

2. Уровень нитритов (оксида азота) в материнской крови повышался с прогрессированием беременности, снижаясь перед родами как при физиологической, так и осложненной гестозом беременности. При осложненном течении беременности отмечался дефицит оксида азота и его компенсаторное повышение на фоне проводимой комплексной терапии, включающей изосорбида-5-мононитрат.

3. При физиологически протекающей и осложненной гестозом с нарушением гемодинамики плода беременности концентрация нитритов в артерии пуповины превышала концентрацию в материнской циркуляции (в

2,02±0,07 раза в группе с физиологическим течением беременности, в 1,66±0,07 - при использовании изосорбида-5-мононитрата и в 1,53±0,05 - в группе с традиционным лечением). Нарушение гемодинамики плода, снижение содержания метаболитов оксида азота в крови артерии пуповины, очевидно, приводит к снижению почечного кровотока плода и маловодию, о чем свидетельствует корреляционная зависимость между выраженностью маловодия и уровнем нитритов в артерии пуповины (г= -0,32; р=0,018). Уровень тромбомодулина в пу-повинной крови (преимущественно в вене пуповины) превышал таковой в материнской циркуляции в 3,53±0,43 раза в основной группе и в 2,69±0,52 раза в группе сравнения, не превышая общеизвестные нормативные значения.

4. При гестозе средней степени тяжести с нарушением плодово-плацентарного кровотока выявлено снижение экспрессии еЫОБ и повышение экспрессии тромбомодулина в синцитиотрофобласте и эндотелии сосудов пуповины. Включение в комплексную терапию гестоза донатора оксида азота приводило к снижению тромбомодулина в синцитиотрофобласте до уровня физиологических показателей.

5. Включение изосорбида-5-мононитрата в комплексную терапию гестоза приводило к более эффективному снижению его клинических проявлений. Отмечено достоверное уменьшение САД ^=3,97; р<0,001), ДАД (1ё=3,57; р<0,001) и отеков (1(1=9,77; р<0,001) при легком течении гестоза, тогда как в группе с традиционным лечением отмечалось снижение лишь ДАД (1ё=2,43; р=0,021) и отеков (tcH7.ll; р<0,001). При гестозе средней степени тяжести в группе, получавшей изосорбида-5-мононитрат, отмечалось достоверное снижение САД (1с1=13,0; р=0,006) и протеинурии (16=12,41; р=0,006), тогда как в группе с традиционным лечением достоверных изменений показателей АД и протеинурии не отмечалось.

6. Применение изосорбида-5-мононитрата приводило к снижению частоты преждевременных родов на 23,5% и оперативного родоразрешения на 31,6%, а также к улучшению массо-ростовых показателей и функциональной оценки но-

ворожденных, в том числе к снижению гипоксически-ишемического поражения ЦНС на 34,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований служат основанием для применения изосорбида-5-мононитрата в комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных, страдающих гестозом.

2. С целью лечения нарушений плодово-плацентарного кровотока у беременных, страдающих гестозом, следует назначать изосорбида-5-мононитрат в таблетированной форме, по 20 мг 2 раза в сутки, в течение 2-3 недель под контролем гемодинамических показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние донаторов оксида азота на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и исход беременности у женщин с гестозом и нарушением плодово-плацентарного кровотока / М.А. Алимхаджиева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVHI, вып. 5. - С. 7-13.

2. Выявление эндотелиалыюй NO-синтазы в плаценте и оксида азота в сыворотке крови беременных женщин в комплексной оценке эффективности лечения гестоза / Э.К. Айламазян, М.А. Алимхаджиева, И.Н. Костючек, Н.С. Линькова, A.B. Костылев, H.A. Пальченко, И.М. Кветной II Архив патологии. - 2010. -№ 1. - С. 26-29.

3. Применение изосорбида мононитрата в комплексной терапии гестоза у беременных с нарушением плодово-плацентарного кровотока / М.А. Алимхаджиева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVII, спецвып. 3-й Международный Научный Конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», поев. 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН-С. 11-12.

4. Состояние экспрессии тромбомодулина клетками плаценты и сосудов пуповины при гестозе / A.B. Колобов, М.А. Алимхаджиева // Верхневолжский медицинский журнал. - 2006. - спецвып. - С. 34-35.

5. Содержание нитритов в материнской и плодово-плацентарной циркуляции при нормально развивающейся и осложненной беременности / М.А. Алимхаджиева, М.С. Зайнулина, Т.И. Опарина // Материалы 8-го Всероссийского на-

учного форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 17.

6. Клинико-патогенетическое обоснование применения доноров оксида азота в комплексном лечении гестоза / М.А. Алимхаджиева // Материалы XIV Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». - СПб., 2008. - С. 3-4.

7. Оценка эффективности медикаментозной коррекции нарушения гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе у беременных с гестозом / М.А. Алимхаджиева // Материалы Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2008. - С. 231-232.

8. Применение доноров оксида азота в профилактике преждевременных родов / М.А. Алимхаджиева // Материалы Международной междисциплинарной конференции «Преждевременные роды». - СПб., 2010. - СЭ.

9. Анализ исходов беременности и родов на фоне применения органических нитровазодилататоров в комплексной терапии гестоза и нарушения гемодинамики плода / М.А. Алимхаджиева // Материалы X Юбилейной Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2010. - С. 289-290.

10. Содержание маркеров дисфункции эндотелия в материнской и плодово-плацентарной циркуляции у беременных с гестозом / М.А. Алимхаджиева // Материалы XVII Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». - СПб., 2011. - С. 12-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИР - индекс резистентности

ППК - плодово-плацентарный кровоток

САД - систолическое артериальное давление

СВЗРП - синдром внутриутробной задержки развития плода

СДО - систоло-диастолическое отношение

ТМ - тромбомодулин

ТМФ - точный метод Фишера

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система

ЦПО - церебро-плацентарное отношение

еЫОЗ - эндотелиальная изоформа синтазы оксида азота

N0 - оксид азота

Подписано в печать 15.09.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2227.

Отпечатано в ООО «Издательство "J1EMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Актуальность проблемы

До настоящего времени гестоз остается одним из самых частых осложнений беременности и его частота достигает 16-25% [3, 89, 102]. По мнению большинства исследователей, гестоз является мультифакторным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играет дисфункция-эндотелия, являющаяся причиной нарушения таких эндотелийзависимых механизмов, как регуляция тонуса сосудов, обеспечение баланса между тромбогенностью и тромборезистентностью сосудистой стенки, адгезии лейкоцитов и регуляции процессов ангиогенеза [2, 32, 49, 100, 111, 122, 271, 308]. Изменение функционального состояния эндотелия сосудов ведет к каскаду патологических реакций, проявляющихся в виде клинической картины гестоза: артериальной гипертензии, отеков и протеинурии, а также многоуровневых нарушений гемодинамики и микроциркуляции как в системном кровообращении, так и в пределах функциональной системы мать-плацента-плод.

Нарушение функции плаценты при гестозах наблюдается в 32-60% и является одной из основных причин, приводящих к внутриутробной гипоксии, задержке роста и развития, повреждению ЦНС плода, а также снижает адаптацию новорожденных в раннем неонатальном периоде, приводит к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей [7,8,21,25,42,74,82,106,115].

Важная роль в обеспечении нормального функционирования обменных процессов в плаценте и потребностей плода принадлежит плодово-плацентарному кровообращению, поэтому изучение механизмов его регуляции требует большого внимания [60, 73].

Патогенетические механизмы развития плацентарной недостаточности и нарушения плодово-плацентарного кровотока при гестозах крайне сложны и до конца не изучены. По современным представлениям, эта саморегулирующаяся система с низким сопротивлением току крови не реагирует на обычные нейрогуморальные стимулы. Отсутствие иннервации сосудов плаценты является свидетельством влияния местных гуморальных факторов, вырабатывающихся в плаценте и в организме плода, контролирующих проницаемость и тонус сосудов [62, 73, 114].

В литературе обсуждается роль дефицита оксида азота в патогенезе плацентарной недостаточности, в том числе развивающейся > на фоне гестоза [116, 144, 279, 299] и, следовательно, в патогенезе нарушения плодово-плацентарного кровотока, что приводит к хронической гипоксии и задержке развития плода. Являясь мощным эндогенным вазодилататором, оксид азота принимает участие в регуляции системного и органного сосудистого сопротивления, ингибирует агрегацию тромбоцитов, предотвращает адгезию нейтрофилов и тромбоцитов на эндотелии сосудов, подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, регулирует апоптоз клеток и поддерживает функцию эндотелиального клеточного барьера [78, 272]. Существуют исследования, доказывающие, что оксид азота оказывает релаксирующий эффект на гладкую мускулатуру матки, участвует в становлении и регуляции адекватного- потребностям плода маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, действует в качестве иммуносупрессора и вовлечен в процесс регуляции родов [265, 291].

Важным маркером дисфункции эндотелия является также тромбомодулин, представляющий собой трансмембранный гликопротеин, который в норме связывается с тромбином; обеспечивает тромборезистентность сосудистой стенки и высвобождается с поверхности клеток эндотелия при их разрушении [49, 79, 143].

Исходя из имеющихся, в литературе данных о роли дефицита оксида азота в патогенезе гестоза, сопровождающегося нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и формированием задержки развития плода, возникает необходимость поисков новых фармакологических подходов к лечению данной патологии. Основными требованиями, предъявляемыми к фармакологическим препаратам, являются возможность купирования генерализованного вазоспазма и улучшения микроциркуляции, а также устранения гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.

Необходимость поиска новых препаратов для решения данной проблемы привела к обсуждению возможности применения в комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом донаторов оксида азота - экзогенных нитровазодилататоров. Одним из наиболее мощных органических вазодилататоров, обладающих свойствами донатора оксида азота, является изосорбида-5-мононитрат. Представляется актуальным изучение его действия в терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока при гестозе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить эффективность применения изосорбида-5-мононитрата в комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основании данных допплерометрии определить характер изменений показателей гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод при использовании изосорбида-5-мононитрата в комплексной терапии беременных с нарушением плодово-плацентарного кровотока на фоне гестоза.

2. На основании определения уровня продуктов метаболизма оксида азота (нитритов) и тромбомодулина в материнской крови оценить функциональное состояние эндотелия у беременных с гестозом и нарушением плодово-плацентарного кровотока до и после комплексной терапии с включением изосорбида-5-мононитрата.

3. Оценить особенности функционального состояния эндотелия в сосудах плодово-плацентарного кровообращения на основании определения тромбомодулина и продуктов метаболизма оксида азота в плодово-плацентарной циркуляции.

4. Определить особенности синтеза оксида азота и тромбомодулина в плодово-плацентарной системе при физиологическом и осложненном гестозом течении беременности на основании иммуногистохимического исследования экспрессии €N08 и тромбомодулина в тканях последа^ (плаценте и сосудах пуповины).

5. Оценить клинико-лабораторную эффективность применения изосорбида-5-мононитрата у беременных с гестозом и нарушением плодово-плацентарного кровотока.

6. Провести анализ исходов беременности и родов у женщин с нарушением плодово-плацентарного кровотока на фоне гестоза после применения изосорбида-5-мононитрата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании исследования допплерометрических параметров гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод доказано патогенетическое действие экзогенных донаторов оксида азота, проявляющееся в виде вазодилатирующего действия, на маточно-плацентарные и плодово-плацентарные сосуды.

Впервые на основании определения маркеров дисфункции эндотелия (тромбомодулина и продуктов метаболизма оксида азота) проведена оценка функционального состояния эндотелия в материнском организме и в плодово-плацентарном комплексе у беременных с различными степенями гестоза и нарушением гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод, а также эндотелиопротекторного действия« изосорбида-5-мононитрата на сосуды матери и плода.

На основании определения метаболитов оксида азота (нитритов) в периферической крови матери выявлено снижение базальной продукции оксида азота у беременных, страдающих гестозом по сравнению с продукцией N0 при физиологической беременности. Отмечено компенсаторное повышение содержания нитритов в материнской циркуляции после проведенного лечения изосорбида-5-мононитратом. Выявлено снижение уровня нитритов в артерии пуповины после рождения, а также снижение отношения концентрации N0 в артерии пуповины к N0 в венозной крови матери перед родами.

На основании« иммуногистохимического исследования экспрессии эндотелиальной МЭ-синтазы выявлено^ снижение базальной продукции оксида азота в синцитиотрофобласте и эндотелии сосудов пуповины (как вены, так и артерии) при гестозе легкой и средней степени тяжести; причем при гестозе средней степени его образование было наиболее редуцировано. При лечении донаторами оксида азота не отмечалось угнетения« экспрессии еЫОБ в плодово-плацентарном комплексе.

Установлено, что уровень тромбомодулина в пуповинной крови превышает таковой в организме матери. Выявлена прямая корреляционная зависимость, между уровнем тромбомодулина, в материнской, циркуляции и степенью тяжести гестоза. Также отмечено, что увеличение экспрессии тромбомодулина в синцитиотрофобласте и сосудах пуповины сочеталось с более тяжелой степенью, гестоза и задержки развития плода.

На основании проведенного клинико-лабораторного исследования установлена эффективность изосорбида-5-мононитрата в составе комплексной терапии гестоза у беременных с нарушением плодово-плацентарного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование позволило определить эффективность донатора оксида азота (изосорбида-5-мононитрата) при проведении комплексной терапии нарушений плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом. Рекомендовано включение изосорбида-5мононитрата в спектр общепринятых средств для лечения гестоза с сопутствующей плацентарной недостаточностью, проявляющейся нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Нарушение плодово-плацентарного кровотока на фоне гестоза связано с развитием эндотелиальной дисфункции, одним из. основных проявлений которой является дефицит оксида азота.

2. Изосорбида-5-мононитрат оказывает вазодилатирующее действие и приводит к улучшению плодово-плацентарного кровотока.

3. Повышенный по отношению к материнскому уровень метаболитов оксида азота (нитритов) в артерии пуповины необходим для поддержания адекватного кровотока плода в течение беременности и родов.

4. Повышенный по отношению к материнскому уровень тромбомодулина в крови сосудов пуповины является необходимым условием для нормального роста плода, а также поддержания его гипокоагуляционного гемостаза.

5. Включение изосорбида-5-мононитрата в комплексную терапию гестоза, протекающего с нарушением плодово-плацентарного кровотока снижает частоту преждевременных родов и оперативного родоразрешения, а также частоты гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации изложены на 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006); на 3-м Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвященном 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта

РАМН (Санкт-Петербург, 30 октября - 1 ноября 2007); на XIV Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 15-16 апреля 2008); на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2008» (Санкт-Петербург, МАЛО, 15 мая 2008); на X Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 125-летию основания Академии, «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010» (Санкт-Петербург, МАЛО, 22 апреля- 2010); на Международной междисциплинарной конференции «Преждевременные роды» (Санкт-Петербург, 31 мая - 2 июня 2010); на XVII Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 20-21 апреля 2011).

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, родильного дома № 6 им. профессора В.Ф. Снегирева г. Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 13 рисунков. Список литературы содержит 315 наименований (122 отечественных и 193 зарубежных источника).

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплекс лечебных мероприятий изосорбида-5-мононитрата беременным с нарушением плодово-плацентарного кровотока, обусловленным гестозом, приводило к значимому снижению сопротивления» кровотоку плодово-плацентарных и маточно-плацентарных сосудов. При нарушении ППК I степени отмечалось более значимое снижение СДО а

0<1=4,48; р<0,001) и ИР 0с1=5,73; р<0,001) в артерии пуповины, по сравнению* с СДО и ИР при традиционном- лечению0<1=2,29; р<0,05 и 1(1=2*25; р<0,05); а^ также достоверное повышение НПО 0с1=5,31; р<0,001). В 64,5% случаев у женщин основной группы и 21,4% у пациенток группы сравнения произошла нормализация плодово-плацентарного кровотока. При нарушении ППК II степени достоверное снижение значений СДО и ИР' в артерии пуповины 0с1=10,79; р<0,001 и 1(1=8,82; р<0,001), повышение ЦПО 0^=6,87; р<0,001) отмечалось лишь у женщин, получавших изосорбида-5-мононитрата.

2. Уровень нитритов в. материнской крови' повышался с прогрессированием беременности, снижаясь перед родами как при физиологической, так. и осложненной гестозом беременности. При осложненном течении беременности отмечался дефицит оксида азота и его компенсаторное повышение на фоне проводимой комплексной' терапии, включающей изосорбида-5-мононитрат.

3. При физиологической и осложненной гестозом с нарушением гемодинамики плода беременности концентрация нитритов в артерии пуповины превышала концентрацию в материнской циркуляции (в 2,02±0;07 раза при физиологической беременности, в, 1,66±0,07 - при использовании изосорбида-5-мононитрата и в 1,53±0,05 - при традиционном лечении). Нарушение гемодинамики плода, снижение содержания метаболитов оксида азота в крови артерии пуповины, очевидно, приводит к снижению почечного кровотока плода и маловодию, о чем свидетельствует обратная корреляционная зависимость между выраженностью маловодия и уровнем нитритов в артерии пуповины (г= -0,32; р=0,018). Уровень тромбомодулина в пуповинной крови (преимущественно в вене пуповины) превышал таковой в материнской циркуляции в 3,53±0,43 раза у женщин основной группы и в 2,69±0,52 раза у пациенток группы сравнения, не превышая общеизвестные нормативные значения.

4. При гестозе средней степени тяжести с нарушением плодово-плацентарного'кровотока,выявлено снижение экспрессии е!\Ю8 и повышение экспрессии тромбомодулина в синцитиотрофобласте и, эндотелии сосудов пуповины. Включение в комплексную терапию гестоза донатора оксида азота приводило к снижению тромбомодулина в'синцитиотрофобласте до уровня-физиологических показателей:

5. Включение изосорбида-5-мононитрата в комплексную терапию гестоза приводило к более эффективному снижению его клинических проявлений - отмечено достоверное уменьшение САД ^¿=3,97; р<0,001), ДАД 0*1=3,57; р<0,001) и отеков (1(1=9,77; р<0,001) при легком^ течении гестоза, тогда как у пациенток, получавших традиционное лечение отмечалось снижение лишь ДАД 0с1=2,43; р=0,021) и отеков 0(1=7,11; р<0,001). При гестозе средней степени тяжести в группе, получавшеей изосорбида-5-мононитрат, отмечалось достоверное снижение САД; ^=13,0; р=0,006) и протеинурии 0с1=12,41; р=0,006), тогда как в группе с традиционным лечением достоверных изменений показателей АД и протеинурии не отмечалось.

6. Применение изосорбида-5-мононитрата приводило к снижению частоты преждевременных родов,на 23,5% и оперативного родоразрешения на 31,6%, а также к улучшению функционального состояния-новорожденных, в том числе к снижению на 34,2% гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований служат основанием для применения изосорбида-5-мононитрата в комплексной терапии нарушения плодово-плацентарного кровотока у беременных, страдающих гестозом.

2. С целью лечения нарушений плодово-плацентарного кровотока у беременных, страдающих гестозом, следует назначать изосорбида-5 -мононитрат в таблетированной форме, по 20 мг 2 раза в сутки, в течение 2-3 недель под контролем гемодинамических показателей.