Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности мембранопатологических процессов при различных нефропатиях у детей

Л УДК 616.61—002.27—053.2

На правах рукописи

ЮРАСОВА Юлия Борисовна

ОСОБЕННОСТИ МЕМБРАНОПАТОЛОГИМЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НЕФРОПАТЙЯХ У ДЕТЕЙ

(14.00.09 — педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Таболнн.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент В. П. Лебедев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Т. Теблоева, доктор медицинских наук, профессор М. И. Баканов.

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов.

Защита состоится « »_1996 года в_часов

на заседании Специализированного Ученого Совета (Д 084.14.02) Российского государственного медицинского университета по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « »_1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор М. А. Фадеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние годы.проблемы детской нефрологии вошли в число наиболее важных для педиатрии. По данным ВОЗ патология органов мочевой системы стоит на втором месте после заболеваний органов дыхания.

На современном этапе развития клинической нефрологии расширились представления о патогенезе заболеваний, сформулированы новые подходы к патогенетическим методам терапии нефропатий у детей.

В настоящее время показано, что у детей все чаще отмечаются хронические варианты гломерулонефрита и других видов гломерулопа-тий, имеющие различные клинико-морфологические и патогенетические черты /А.И.Клембовский с соавт., 1979. В.И.Наумова с соавт., 1984/.

Изменения клеточных мембран нефрона способствуют развитию иммунных и неиммунных нефропатий /М.С.Игнатова с соавт.. 1982, Н.Л.Коровина с соавт., 1991/.

Согласно современным представлениям, помимо иммунопатологических реакций, определенное значение в повреждении клеточных и внеклеточных /базальных/ мембран нефрона имеет активация перекисного окисления липидов /ПОЛ/, эндогенных фосфолипаз и протеаз /Ю. Е. Вель-тищев с соавт., 1991, Э.А.Юрьева, 1979, Н.А.Коровина с соавт. , 1992/. Высокая и пролангированная активность ПОЛ клеточных структур нефрона может быть существенным фактором, определяющим тяжесть и исход заболеваний почек у детей.

В.А.Жмуров /1985/ установил, что при гломерулонефрите у детей развивается структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран на ренальном и экстрареналыгом уровне, проявляющаяся изменением физико-химических характеристик эритроцитов и повышением экскреции с мочой продуктов мембранолиза /высокая активность фосфо-липазы А2 мочи, значительная экскреция продуктов ПОЛ, лизофосфати-дилхолина и фосфолипидов/. Поиск методов лечения мембранных нарушений при гломерулонефрите и других нефропатиях является чрезвычайно

важным.

Выявление нарушений экскреции оксалатов при нефропатиях может явиться основанием для коррелирующей терапии. Фармакологическое воздействие на мембраны в комплексе с другими патогенетическими методами лечения является весьма перспективным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить характер мембранопатологических процессов при различных формах хронического гломерулонефрита, ин-терстициальном нефрите и хроническом пиелонефрите у детей, определить факторы, влияющие на эти показатели, и разработать рекомендации по проведению мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии.

ЗАДАЧИ:

1. Установить выраженность оксалурии при различных формах хронического гломерулонефрита, интерстициальном нефрите и хроническом пиелонефрите у детей.

2. Определить уровень оксалурии при различных заболеваниях почек у детей в зависимости от активности, особенностей течения, функционального состояния почек, длительности заболевания, пола V возраста больных.

3. Определить антикристаллообразующую способность мочи у больных при различных формах гломерулонефрита.

4. Исследовать фосфолипиды крови у детей с различными формат гломерулонефрита.

5. Исследовать сывороточный уровень бетта-2-микроглобулина ; его экскрецию с мочой при различных формах гломерулонефрита.

6. Разработать методы терапевтической коррекции мембранопатологических процессов при нефропатиях у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. -Впервые у детей с почечной патологией прове

дено комплексное изучение мембранопатологических процессов с определением выраженности оксалурии, антикристаллообразующей способности мочи, фосфолипидов крови, сывороточной концентрации бетта-2-мик-роглобулина и его экскреции с мочой.

Показано влияние процессов мембранолиза на функцию проксимальных канальцев нефрона.

Разработана методика комплексной мембраностабилизирующей и ан-тиоксидантной терапии при нефропатиях с оксалурией.

Доказаны преимущества хронобиологического подхода к лечению нефропатий у детей, протекающих с гипероксалурией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показано, что у детей с нефропатиями наличие мембранодеструктивных процессов-приводит к гипероксалурии, что диктует необходимость динамического контроля за ее уровнем у этих больных.

Доказана возможность использования показателей нестабильности цитомембран, сывороточной концентрации бетта-2-микроглобулина и его экскреции с мочой в качестве дополнительного критерия активности патологического процесса в почках и диагностики тубулярных изменений в них.

Разработаны рекомендации по проведению лечебных и профилактических мероприятий у детей с нефропатиями, протекающими с оксалури-эй.

Разработаны методы диспансерного наблюдения за больными с по-1ечной патологией, сопровождающейся оксалурией: первые 2 года от тчала проведения лечения показано обследование в стационаре каждые 5 месяцев.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в прак-■ику нефрологического отделения Российской детской клинической

больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на конферен ции кафедры детских болезней N 2 Российского государственного меди цинского университета, на научно-практической конференции Российс кой детской клинической больницы.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и состоят из введения. 4 глав, зак лючения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирован

_ таблицами и _ рисунками. Список литературы включает _ источш

ков. из них _ отечественных и _ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением находилось ' детей в возрасте от 2,5 до 15 лет. находившихся на лечении в нефр( логическом отделении Российской детской клинической больницы /гш ный врач - к.м.н. В.А.Дроздов, зав. отделением - к.м.н. М.Б.Сагал' вич/. Хронический гломерулонефрит наблюдался у 50 больных, котор: в соответствии с классификацией, принятой в 1976 году, распредел лись следующим образом: с гематурической формой было 14 больных, нефротической - 16, со смешанной - 20 детей. Интерстициальным не рит был у 14 больных, • хронический пиелонефрит - 14 детей /табл. Катамнестические наблюдения в течение 18 месяцев проведены у вс наблюдаемых детей.

При постановке диагноза у наблюдаемых нами больных учитывали тщательно собранные анамнестические данные, клинические симптс заболеваний почек, результаты лабораторных и инструментальных ис ледований. У больных повторно исследовались утренняя порция мо1 проводился анализ мочи по Нечипоренко. В сыворотке крови определ5

таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

\ \ число \ больных группы \ обследован- \ ных больных \ пол ребенка возраст больных в годах

дев мальч до 5 5-10 ст 10

хронический гломе-руло-нефрит генатури- ческая форма 4 10 0 8 6

нефроти- ческая форма 6 10 2 8 6

смешанная форма 18 2 0 4 16

интерстициальный нефрит 10 4 0 8 6

хронический пиелонефрит 14 0 .4 4 6

ВСЕГО 52 25 6 32 40

уровень холестерина, бетта-липопротеидов, триглицерндов, общего белка и белковых Фракции, электролитов. Исследовали клинический анализ крови, коагулограмму.

Функциональное состояние почек оценивали по величине мочевины и креатинина в крови, результата пробы по Зимницкому, с помощью исследования титруемой кислотности и экскреции аммиака с мочой. Лабораторные исследования проводились в лаборатории РДКБ /зав. лабораторией - Е.Г.Лукьянова/. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование почек в отделении функциональной диагностики РДКП /зав. отделением - Н.Б.Сенякович /, в необходимых случаях - экскреторная урография, щгстография и цистоскопия, исследование проводилось в ренгеновском отделении РДКБ /зав. отделением - Т.Э.Нецветае-ва/.

Для характеристики мембранодеструктивных процессов использовались следующие методы:

, 1. Исследование экскреции оксалатов с мочой по методу М.В.Дмитриевой;

и оксалатов

2. Определение - ;

и креатинина

3. Исследование антикристаллообразующей способности мочи /АКОСМ/ к оксалатам и фосфатам кальция, трппельфосфатам. тест на кальцификацию

/Э.А.Юрьева с соавт., 1983/;

4. Определение концентрации фосфолипидов в мембранах эритроцитов. Исследование проводилось в ПНИЛ "Адаптации н реабилитации новорожденных" м.н.с. В.В.Сахаровым;

5. Определение концентрации бетта-2-микроглобулина в сыворотке

крови и моче методом радиоиммунологического анализа in vitro с использованием бетта-2-микроглобулина, меченного йодом 125. Применяли наборы реактивов ИБОХ АН БССР. Исследование осуществлялось в лаборатории радиоизотопных исследований ДКБ N 13 научным сотрудником Л.А.Тшценко /зав. лабораторией - А.В.Федин/.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики: достоверность различий средних величин и частоты признака определяли с помощью таблицы Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В наших исследованиях мы проанализировали выраженность гипероксалурии при различной патологии почек у детей, как проявление мембранодеструктивного процесса. Полученные данные свидетельствуют о наличии гипероксалурии различной степени выраженности у всех наблюдаемых больных с хроническим гломерулонефритом. интерстициальным нефритом и хроническим пиелонефритом /рис. 1/.

Все дети были разделены на 3 группы: 1-я группа - больные с незначительной оксалурией /до 150 мг/сут/; 2-ая группа - больные с умеренной оксалурией /от 150 до 300 мг/сут/; 3-я группа - больные с выраженной оксалурией /более 300 мг/сут/.

Выраженность гипероксалурии у больных с хроническим гломерулонефритом была достоверно выше /Р<0,05/ по сравнению с детьми с интерстициальным нефритом и хроническим пиелонефритом. При этом гипе-роксалурия была более выраженной у больных с гломерулонефритом, проявляющимся нефротическим синдромом: у 88% детей этой группы ги~ пероксалурия превышала 150 мг/сут. В меньшей степени суточная экскреция оксалатов с мочой повышалась у больных с хроническим пиело-

х.

нефритом.

При гематурической форме гломерулонефрита и интерстициальном

ВЫРАЖЕННОСТЬ ОКСАЛУРИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НЕФРОПАТИЯХ

рисунок 1

25%

29%

Ф

«« 100%

I

I

336.13+16.58

339.90+20.63

243.74+23.78

210.59+29.00

46.41+4.47

Гематурнческая форма

хронического

г.юмерулонефрнта

Неофротнческая форма

хронического

г.юмерулонефрнта

Смешанная форма

хронического

гломерулонефрнта

Интерстнцнальный нефрит

Хронический пиелонефрит

нефрите частота незначительной, умеренной и выраженной оксалурпи была практически одинаковой. Вместе с тем, у больных с гематурнчес-кой формой хронического гломерулонефрита, проявляющегося изолированной гематурией, суточная экскреция оксалатов с мочой, а также в пересчете на 1 мг креатшшна была достоверно выше по сравнению с детьми, у которых заболевание проявлялось гематурией в сочетании с протеииурией.

Наибольшая выраженность гипероксалурип отмечалась у больных со смешанной формой гломерулонефрита, как в абсолютных цифрах, так и в пересчете па 1 мг креатшшна. При этом выявлены достоверные различия в суточной экскреции оксалатов с мочой при различных клинических вариантах смешанной Формы гломерулонефрита. У детей со смешанной формой гломерулонефрита, проявляющейся нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензиеЯ, этот показатель был выше по сравнению с детьми, у которых отсутствовала артериальная гипертен-зия, а заболевание проявлялось только нефротическим синдромом в сочетании с гематурией.

При всех формах хронического гломерулонефрита прослеживалась отчетливая зависимость выраженности оксалурии от активности процесса /рис. 2/. В активной стадии заболевания были самые высокие показатели суточной экскреции оксалатов с мочой, достоверно уменьшаясь при наступлении частичной и полной клинико-лабораторнои ремиссии. В пересчете на 1 мг креатпнина экскреция оксалатов с мочой также уменьшалась по мере стихания активности гломерулонефрита.

У больных с гематурическоп и нефротической формами заболевания экскреция оксалатов с мочой увеличивалась при большей длительности заболевания. При смешанной форме гломерулонефрита такой отчетливой закономерности выявлено не было.

рисунок 2

ВЫРАЖЕННОСТЬ ОКСАЛУРИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НЕФРОПАТИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА

243.74+25.78

91.85+25.78

336.13+16.58

ЩЖ]

ЩИ 48.34+8.43

135.01+14.13

щШ щт

ШШ.Г-

339.90+20.63

58.66+7.47

210.59+29.43

158.32+19.78

шт.

32.45±4.50

рШ

ЫФ

100.19+29.43

46.42+4.47 -141.52+4.51

I

и, ь. I

гематурнческая форма

хронического

гломерулонефрнта

нефротическая форма смешанная форма интерсти- хронический

хронического хронического циальный пиелонефрит

гломерулонефрнта гломерулонефрнта нефрит

ш

-активная стадия

»Ц??. -частичная клшшко-

лабораторная ремиссия

|ш| -полная клшшко-ЙУ лабораторная ремиссия

Анализ полученных данных свидетельствует о зависимости выраженности гипероксалурии от функционального состояния почек. У больных со снижением функции почек по осмотическому концентрированию, а также у детей с почечной недостаточностью острого периода суточная экскреция оксалатов, как в абсолютных величинах, так и в пересчете на 1 мг креатинина, была достоверно выше по сравнению с больными с гломерулонефритом с сохранной функцией почек. При этом частота выраженной оксалурии была также выше у детей с ограничением парциальных функций почек. Эти результаты подтверждаются другими авторами. Л.А.Сильверстова с соавт. /1991/ установили более высокую экскрецию оксалатов с мочой у больных с ограничением функции концентрирования и ацидоаммониогенеза по сравнению с больными с нормальным состоянием канальцевых функций почек /табл 2/.

Анализируя показатели суточной экскреции оксалатов у больных с гломерулонефритом в зависимости от возраста, мы выявили достоверное увеличение выраженности гипероксалурии в старшей возрастной группе. А.К.Цыбышева /1976/ также установила увеличение суточной экскреции оксалатов у здоровых детей с возрастом.

Мы сопоставили величину суточной экскреции оксалатов с мочой у больных с различными формами гломерулонефрита в зависимости от пола. Оказалось, что гипероксалурия была большей степени выраженности у девочек, чем у мальчиков, при этом при гематурической и смешанной формах гломерулонефрита различия достоверны.

Достоверные различия выявлены у больных с интерстициальным нефритом в зависимости от активности процесса по всем показателям /суточная экскреция оксалатов, экскреция оксалатов в пересчете на 1 мг креатинина, частота выраженной гипероксалурии/. Максимальные ве-

таблица 2

ВЫРАЖЕННОСТЬ ОКСАЛУРИИ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

\ суточная Чэкскреция \ окса-функ- циона-\латов льное состоя- \ ние почек \ суточная экскреция оксалатов мг/сут экскреция оксалатов в пересчете на 1 мг креатинина выраженность оксалурии /количество больных/

до 150 мг/сут 150300 мг/сут более 300 мг/сут

сохранная функция почек п 28 >205,00+23,44 -23,44 0,723+0,199 -0,199 6 14 8

снижение осмотического . концентрирования П 2 Р' 319,00 :0.05 0.506 0 0 » 2

почечная недостаточность острого периода п 20 < >382.00+44.17 -44,17 0,707+0,109 -0,109 0 6 14

личины указанных показателей отмечались в активную стадию интерсти-циалъного нефрита.

При сопоставлении отдельных проявлений интерстициального ' нефрита установлено также, что при увеличении лейкоцитурии, гематурии и протеинурии возрастает также экскреция оксалатов с мочой /рис.3/. Отчетливой зависимости гипероксалурии от длительности заболевания при интерстициальном нефрите не получено.

Вместе с тем, также как и у больных с гломерулонефритом. у детей с интерстициальным нефритом отмечалось влияние функционального состояния почек на экскрецию оксалатов с мочой. У больных с интерстициальным нефритом при нарушении парциальных функций почек увеличивалась экскреция оксалатов с мочой по сравнению с детьми с сохранными функциями почек.

Достоверных различий в показателях экскреции оксалатов с мочой в зависимости от возраста у больных с интерстициальным нефритом не получено. В то же время у детей с интерстициальным нефритом, также как и у детей с хроническим гломерулонефритом, выявлены достоверные различия в показателях экскреции оксалатов в зависимости от пола: у девочек суточная экскреция оксалатов и в пересчете на 1 мг креати-нина были выше.

У детей с хроническим пиелонефритом наблюдалось небольшое повышение экскреции оксалатов с мочой по сравнению с больными с хроническим гломерулонефритом и интерстициальным нефритом. У большинства больных с пиелонефритом суточная экскреция оксалатов не превышала 30 мг и только у 14% детей была более 100 мг.

Анализ показателей антикристаллообразующей способности мочи подтверждает участие процессов мембранолиза в развитии патологического процесса при гломерулонефрите. У большинства больных с гломе-

рисунок 3

Выраженность оксалурии при интерстициальном нефрите в зависимости от выраженности лейкоцитурии

481.50+0.263

157.24±19.42

до 20 в поле зрения свыше 100 в поле зрения

Выраженность оксалурии при интерстициальном нефрите в зависимости от выраженности гематурии

272.60+54.56

159.33+24.61

372.00+28.80

ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх

до 20 в поле зрения

до 200 в поле зрения

свыше 200 в поле зрения

Выраженность оксалурии при интерстициальном нефрите в зависимости от выраженности протеинурии

94.50+20.03

199.07+25.08

481.50+0.13

ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх ххххххх

до 1 грамма в сутки

1-2 грамма в сутки

свыше 2 грамм в сутки

ллонефрнтом /75%/ выявлено снижение антикристаллообразующей спорности мочи к оксалатам и фосфатам кальция. Тест на кальцификацию шже был снижен у большинства детей с гломерулонефритом /62%/. По-п;ение антикристаллообразующей способности мочи к трипельфосфатам -мечалось у небольшого числа детей с гломерулонефритом /25%/.

Содержание фосфолипидов в крови было снижено у всех обследо-ншых больных с хроническим гломерулонефритом. У больных с гемату-пеской формой гломерулонефрита в пределах от 65, 00 до 97,50 мг%. среднем 75,20±5, 61 ыг%. У детей с нефротической формой гломеруло-¡Фрнта уровень фосфолипидов в крови колебался от 68,80 до 160,00 '% в среднем 93,86±16,63 мг%. У больных со смешанной формой гломе-мюнефрита'содержание фосфолипидов составляло 97,50-120.00 мг%, в юднем 113,52+10.80 мг%.

В современной нефрологии уровень сывороточного бетта-2-микрог-|булпна используется для определения величины клубочковой фильтра-и, а его концентрация в моче является маркером тубулярного поранил почек. В наших исследованиях у большинства больных /80%/ с матурической формой /2,63±0, 36 мг/л/ и у всех детей с нефротичес-й /2.59+0.45 мг/л/ формами хронического гломерулонефрита уровень тта-2-микроглобулпна в крови сохранялся в пределах* нормы. У боль-нства больных /60%/ со смешанной формой хронического гломеруло-фрита концентрация бетта-2-микроглобулина была повышена - в среди 5.10±1,35 мг/л /колебания составляли от 4,1 мг/л до 7,7 мг/л/.

Концентрация бетта-2-микроглобулина в моче не превышала нор-пьнне колебания у всех больных с нефротической формой гломеруло-Г)рита и у большинства больных /60%/ с гематурической формой забо-зания. У 80% детей со смешанной формой гломерулонефрита экскреция гта-2-микроглобулина с мочой была повышена /от 0,29 до 0.65 мг/л.

в среднем 0,53±0,06 иг/л/.

Установлена зависимость концентрации бетта-2-микроглобулина в моче от выраженности гипероксалурии. При незначительной гиперокса-лурии повышение экскреции бетта-2-микроглобулина с мочой выявлено у 20% детей, при умеренной - у 40%, при выраженной - у всех больных.

Полученные данные могут служить доказательством того, что процесс дестабилизации клеточных мембран способствует нарушению транспорта белков в нефроне, что проявляется селективным нарушением ре-абсорбции низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах.

Следовательно, определение концентрации бетта-2-микроглобулина в моче может быть использовано не только в качестве функционального теста, но и служить маркером выраженности процессов мембранолиза и использоваться в качестве критерия эффективности мембраностабилизи-рующей терапии.

Таким образом, изучение показателей, характеризующих состояние клеточных мембран, выявило их изменение у подавляющего большинства больных с гломерулонефритом. К показателям, наиболее часто изменяющимся, относятся снижение фосфолипидов в крови, наличие гипероксалурии и снижение антикристаллообразующей способности мочи к оксала-там и фосфатам кальция.

В комплексной терапии гломерулонефрита и других заболеваний почек, сопровождающихся гилероксалурией, мы применяли фармакологические препараты, воздействующие на все звенья патогенеза, включа* терапевтические мероприятия, направленные на стабилизацию клеточные мембран. Исследования, проведенные в области мембранной патологш Э.Л.Юрьевой /1979/ свидетельствуют, что маркером деструкции мембра! может служить наличие гипероксалурии.

Следовательно, выраженность гипероксалурии может быть исиоль-

зована в клинической практике в качестве контроля за эффективностью терапии мембраностабилизирущими и антиоксидантными средствами.

С целью ликвидации мембранопатологических процессов у больных с гипероксалурией мы использовали мембраностабилизирующие и антиок-сидантные средства /димефосфон, витамин Е, эссенциале и пиридок-син/. Теоретическим обоснованием для назначения указанной терипии явились работы Э. А.Юрьевой /1979/, В.А.Жмурова /1985/, Ю.Е.Вельти-щева /1989/, Н.А.Коровиной /1992/, Л.А.Пырига /1992/. Разработан хронобиологический подход к применению этих препаратов. Лечение мембраностабилизирующими и антиоксидантными препаратами начинали в активную стадию заболевания в стационаре с последующим продолжением терапии в амбулаторных условиях. Разработана следующая схема терапии:

- витамин В6 применяли в течение 6 месяцев в дозе 25-100 мг в сутки однократно в 7. 00;

-эссенциале по 2-3 капсулы в сутки в течение 2-х месяцев, перерыв 1 месяц, повторный курс 2 месяца;

-димефосфон по 5-15 мл в 14.00 и 19.00 3 - месяца; -витамин Е по 50-200 мг в 16.00 - 2 месяца. Оценка эффективности лечения проводилась в различные сроки: через 1-2, 5-6, 10-12, и 16-18 месяцев проведения терапии указанными препаратами. Эффективность терапии оценивалась по выраженности гипероксалурии, в зависимости от степени ее уменьшения: нормализация суточной экскреции оксалатов и в пересчете на 1 мг креатинина; значительное улучшение - уменьшение гипероксалурии, по сравнению с исходным уровнем, более чем в 2 раза; незначительное улучшение -уменьшение суточной экскреции оксалатов по сравнению с исходным менее, чем в 2 раза; отсутствие эффекта от лечения.

Результаты проведенных наблюдений свидетельствуют о достаточ-

ной эффективности назначаемой мембраностабилизирующей терапии при заболеваниях почек у детей /табл. 3/.

Анализ эффективности указанной терапии у больных с хроническим гломерулонефритом показывает, что оптимальные результаты были получены у детей с гематурической формой гломерулонефрита. У подавляющего числа больных /80%/ уже через 2 месяца лечения происходила нормализация суточной экскреции оксалатов или значительное уменьшение гипероксалурии, при этом показатели улучшались при удлинении сроков терапии. Полученные результаты согласуются с данными В.А.Жмурова /1985/, получившим более выраженные клинический эффект от применения димефосфона также у больных с гематурической формой гломерулонефрита.

У детей с нефротической формой гломерулонефрита нормализация или значительное уменьшение гипероксалурии наблюдалось только при длительном лечении /через 16-18 месяцев/ у 78% детей. Аналогичные результаты были получены и у больных со смешанной формой хронического гломерулонефрита.

Представляют интерес полученные данные об эффективности мемб-раностабилизирующих-и антиоксидантных препаратов в зависимости от клинического варианта гематурической и смешанной форм гломерулонефрита. Так, у больных с гематурической формой гломерулонефрита, проявляющейся изолированной гематурией, уже на ранних сроках лечения получено значительное уменьшение гипероксалурии по сравнению с детьми, у которых заболевание проявлялось гематурией в сочетании с протеинурией.

У больных со смешанной формой хронического гломерулонефрита, характеризующегося нефротическим синдромом с гематурией, достовернс раньше и в большей степени уменьшалась гипероксалурия по сравненик

таблица 3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕМБРАНОСТАБНЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ, ИНТЕРСТИЦИАЛЫЮМ НЕФРИТЕ,ПИЕЛОНЕФРИТЕ

\ форма \ заболевания эффектов- \ ность терапии \ гломеруло-нефрит п 50 интерстициа-льныи нефрит п 14 пиелонефрит п 14

1 - 2 месяца нормализация экскр.оксалатов

I 1 чи, 1)о 16% 28,6% 57,1% •

значительное улучшение 32% 28.6%<~Р<П; 0 5~>14, 3%

незначительное улучшение 32% 14,2% 14.3%

отсутствие эффекта 20% 28.6%<-Р<0, 0 5->14,3%

5-6 месяцев нормализация экскр.оксалатов 1-Р<0, 0520% 28,6% 1 57.1%

значительное улучшение 48% 42,8% 28,6%

незначительное улучшение 24%<-Р<0,05— -Р<0.05- ->о 1 0

отсутствие эффекта 8% 28.6% 14,3%

10-12 месяцев нормализация экскр.оксалатов

20% 28,6% 57.1%

значительное улучшение 52% 42,8% 28,6%

незначительное улучшение 20%<~Р<0, 05— -Р<0. 05- >0 ■■1 0

отсутствие эффекта 8% 28,6% 14.3%

нормализация экскр.оксалатов

1 1 чи, иэ 36% 28.6%<~Р<0,05->71,4%

16-18 значительное улучшение 1

| 1 чи, 00 44% 42,8% 14.3% ''

цев незначительное улучшение 16%<-Р<0.05— -Р<0,05- >0 1 0

отсутствие эффекта 4% 28.6% 14. ЗЖ

с детьми с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной ги~ пертензией.

При гематурической и смешанной формах гломерулонефрита выявлена зависимость эффективности терапии от исходного уровня оксалурии, у детей с нефротичеокой формой гломерулонефрита такой зависимости не получено.

Мы проанализировали эффективность мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии у больных с различной длительностью гломерулонефрита к началу проведения лечения. Оказалось, что отчетливой зависимости эффективности терапии от длительности заболевания при всех формах гломерулонефрита не наблюдалось.

Представляется весьма оправданным применение мемОраностабили-зирующих и антиоксидантных средств у больных с интерстициальным нефритом. Проведение указанного лечения уже через 1-2 месяца терапии приводило к уменьшению выраженности гипероксалурии у половины детей. Через 16-18 месяцев лечения у подавляющего числа больных /72%/ отмечалась,нормализация уровня экскреции оксалатов или значительное уменьшение выраженности гипероксалурии. Отчетливой зависимости эффективности проводимой терапии от длительности интерстици-ального нефрита также не получено.

При незначительном повышении исходного уровня гипероксалурии до начала лечения уже на коротких сроках лечения наблюдалась нормализация показателя суточной экскреции оксалатов у всех больных, включая уровень гипероксалурии в пересчете на 1 мг креатинина. & больных с умеренной и значительной гипероксалурией такой зависимости не получено.

Применение мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии 1 больных с хроническим пиелонефритом способствовало уменьшению сими-

томов интоксикации, более быстрой ликвидации признаков бактериально-воспалительного процесса в мочевыводящих путях, а также нормализации экскреции оксалатов с мочой или значительному уменьшению выраженности гипероксалурии у подавляющего большинства больных уже на ранних сроках лечения. Зависимости эффективности терапии от исходного уровня лейкоцитурии получено не было.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют об участии мембранодеструктивных процессов в патогенезе при заболеваниях почек у детей наряду с другими патогенетическими механизмами. Применение препаратов, действие которых направлено на восстановление стабильности цитомембран и их функций, является обоснованным и целесообразным, так как способствует уменьшению симптомов интоксикации и активности основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гломерулонефрит у детей сопровождается снижением концентрации фосфолипидов крови, гипероксалурией различной степени выраженности, снижением антикристаллообразующей способности мочи, что в соответствии с современными представлениями о мембранной патологии может служить доказательством участия процесса дестабилизации клеточных мембран в патогенезе гломерулонефрита.

2. Экскреция оксалатов с мочой в активной стадии гломерулонефрита повышается, по мере стихания активности заболевания уменьшается. Установленная взаимосвязь клинико-лабораторных проявлений заболевания с выраженностью гипероксалурии свидетельствует о важной роли дестабилизации клеточных мембран в патогенезе гломерулонефрита.

3. У детей с интерстициальным нефритом и хроническим пиелонеф-

ритом в большинстве случаев была обнаружена гипероксалурия, при ин-терстициальном нефрите выраженность ее была больше.

4. Показатели суточной экскреции оксалатов могут быть использованы в качестве дополнительного критерия активности патологического процесса в почках при различных нефропатиях у детей.

5. Процесс дестабилизации клеточных мембран может сопровождаться изменением транспорта белков в нефроне, что проявляется селективным нарушением реабсорбции низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах.

6. Определение концентрации бетта-2-микроглобулина в моче может служить не только в качестве дополнительного теста для оценки функции проксимальных канальцев, но и маркером выраженности процессов мембранолиза и использоваться в качестве критерия эффективности мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии.

7. Больным с гломерулонефритом должна проводиться комплексная терапия, направленная на все звенья патогенетической цепи, включая фармакологические средства, способствующие восстановлению структурно-функционального состояния клеточных мембран. Мембраносгабилизи-рующая и антиоксидантная терапия должна проводиться с учетом особенностей хронобиологического действия препаратов.

8. Оптимальные результаты применения мембраноствбилизирующей и антиоксидантной терапии были выявлены у больных с гематурической формой гломерулонефрита.

9. У больных с гематурической и смешанной формами гломерулонефрита на эффективность комплексной терапии оказывал влияние клинический вариант течения: у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита, проявляющегося изолированной гематурией, эффективность лечения была выше по сравнению с больными с гематурией

и протеинурией; у больных со смешанной формой хронического гломерулонефрита эффективность лечения была выше в группе больных с нефротическим синдромом и гематурией в отличие от детей с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией.

10.' Особенностью диспансерного наблюдения за больными с почечной патологией, сопровождающейся оксалурией, является необходимость проведения повторных курсов мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии. Первые два года от начала проведения лечения показано обследование в стационаре каждые 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение наряду с патогенетическими методами лечения мембраностабилизирующей и антиоксидант'ной терапии при нефропатиях, протекающих с оксалурией.

2. Разработана схема лечения нефропатий, протекающих с оксалурией:

- витамин В6 в течении 6 месяцев в дозе 25-100 мг в сутки однократно в 7. 00;

- эссенциале по 2-3 капсулы в сутки в течение 2-х месяцев, перерыв 1 месяц, повторный курс - 2 месяца;

- димефосфон по 5-15 мл в 14.00 и в 19.00 в течение 3-х месяцев;

- витамин Е по 50-200 мг однократно в 16.00 в течение 2-х месяцев.

3. Разработаны методы диспансерного наблюдения за больными с почечной патологией, сопровождающейся оксалурией: первые 2 года от начала проведения лечения показано обследование в стационаре каждые

6 месяцев.

4.'Показатели мембранолиза могут быть использованы в качестве дополнительного критерия активности патологического процесса в почках.

5. Рекомендуется использование определения бетта-2-микроглобу-лина в крови и моче как дополнительного теста для оценки функции клубочков и проксимальных канальцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лечение нефротической формы гломерулонефрита у детей.- В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей.-Тамбов, 1994,- С. 120-124. /Соавторы: В.П.Лебедев, С.В.Лукьянов. М.Б.Сагалович, С.Г.Мурадов, Х.А.Фаур, И.И.Рязанцева, В.А.Махора, Е.Н.Горбик/.

2. Применение препаратов мембраностабилизирующего действия и обоснование назначения делагила /хингамина/.- Тез. докл. 2-го Рос-

п

сийского национального конгресса "Человек и лекарство,- Москва, 1995.- С. 17-7. /Соавторы: В.А.Таболин, В.П.Лебедев. В.А.Махора/.

Тип. «Нефтяник» Ъгк}170 Тир:/00