Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация программы ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции

На правах рукописи

003058209

МИЛЮТИНА МАРИЯ АРКАДЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКО И ПЭ У ПАЦИЕНТОК СО СНИЖЕННЫМ ОТВЕТОМ ЯИЧНИКОВ НА СТИМУЛЯЦИЮ СУПЕРОВУЛЯЦИИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058209

Работа выполнена в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Елена Анатольевна КАЛИНИНА

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Елена Витальевна УВАРОВА

Доктор медицинских наук, профессор Елена Михайловна ДЕМИДОВА

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 25 мая 2007 года, в 11 часов на заседании Диссертационного совета К208 125 01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул академика Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

Список сокращений

А-ГнРГ - агонист (аналог) гонадотропин рилизинг гормона

Ант-ГнРГ - антагонист (аналог) гонадотропин рилизинг гормона

АМГ - антимюллеров гормон

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГнРГ - гонадотропин рилизинг-гормон

ДО - донация ооцитов

Е 2 - эстрадиол

ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ПЭ - перенос эмбриона

рФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

ТВП - трансвагинальная пункция яичников

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение ооцитов и перенос эмбрионов в полость матки

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, частота бесплодного брака среди супружеских пар репродуктивного возраста составляет 10 - 15% В отдельных регионах России этот показатель приближается к 20% - уровню, определяемому как критический и отрицательно влияющий на демографические показатели [Серебренникова К Г, 2004]

Малая эффективность методов восстановления естественной фертильности человека стимулировала развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов (ПЭ) в полость матки В среднем эффективность метода в различных клиниках мира составляет 25-45% [Серебренникова К Г, 2004]

Несмотря на достижения вспомогательных репродуктивных технологий, в настоящее время от 9 до 24% пациенток программы ЭКО и ПЭ имеют сниженный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции Под сниженным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции принято понимать рост и созревание не более 3 фолликулов размером больше 17мм при применении стимуляторов фолликулогенеза [Keay S D et al ,2004]

По нашим и литературным данным доля таких пациенток составляет около 24%, из них 13% - это пациентки в возрасте до 38 лет

В настоящее время различными учеными широко обсуждается возможность выделения группы пациенток с предположительно сниженной ответной реакцией яичников на стимуляторы овуляции на основании прогностических критериев оценки их овариального резерва [Боярский К Ю, 1998, Краснопольская KB , 2004, Назаренко ТА и др, 2004, Gorgy F, 2001, Khnkert ER et al, 2004]

Под овариальным резервом современные исследователи [Боярский КЮ, 1998, Broekmans FJM et al, 2000, De Wet A et al, 2002] понимают число фолликулов, которые потенциально способны отвечать ростом на стимулирующее действие гонадотропинов

Наиболее значимыми из существующих критериев ответной реакции яичников являются возраст пациенток, концентрация ФСГ на 2-4 день

2

менструального цикла, объем яичников и число антральных фолликулов - эти показатели чаще всего используются в клинической практике [Назаренко Т А и др , 2004, Bancsi L F , et al, 2002, Chang MY et al, 1998] Однако, остается дискутабельным вопрос об использовании новых маркеров - ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ) для оценки овариального резерва и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию суперовуляции

Кроме того, успехи фармакологии привели к необходимости пересмотра схем стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ В настоящее время наиболее совершенными препаратами, стимулирующими фолликулогенез в яичниках, являются рекомбинантные гонадотропины С целью предупреждения «паразитарного» пика ЛГ применяются аналоги ГнРГ - агонисты и антагонисты ГнРГ [Akman MA et al, 2001, Cooperman AB, 2003, De Plasido G et al, 2000, Tarlatzis ВС et al, 2003]

По механизму действия антагонисты ГнРГ(ант-ГнРГ) практически противоположны агонистам(а-ГнРГ), вызывающим десенситизацию гипоталамо-гипофизарной системы Фармакокинетику ант-ГнРГ характеризуют быстрое начало действия (в течение нескольких часов) и быстрое восстановление уровня гонадотропинов после прекращения инъекций Назначение антагонистов в схемах стимуляции суперовуляции требуется на то время, когда существует риск преждевременного выброса ЛГ Таким образом, продолжительность применения аналогов ГнРГ сокращается до 4-5 дней по сравнению с 22-26 днями при применении а-ГнРГ

Однако среди ученых до сих пор отсутствует единое мнение по поводу выбора оптимального протокола стимуляции суперовуляции для женщин со сниженной реакцией яичников в предыдущих попытках ЭКО [Surrey, ES et al, 2000, Tarlatzis ВС et al, 2003]

Таким образом, имеющиеся в литературе публикации, рассматривающие проблемы снижения ответной реакции яичников на стимуляторы суперовуляции, до настоящего времени не позволяют составить объективного представления о тактике обследования таких пациенток, прогнозе сниженного ответа яичников на стимуляцию суперовуляции и оптимальных схемах проведения циклов ЭКО у данной группы больных, при том, что эффективность программы ЭКО и ПЭ у таких пациенток остается одной из самых низких и составляет всего 10-15%

Исходя из вышесказанного, целью данного исследования явилось повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции путем оптимизации прогностической оценки овариалыюго резерва и тактики проведения программы ЭКО и ПЭ

Задачи исследования

1 Изучить особенности репродуктивной системы и эндокринного статуса у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции при предыдущей попытке ЭКО и ПЭ

2 Определить факторы прогноза адекватности реакции яичников на стимуляторы суперовуляции на основе данных анамнеза, исходного функционального состояния репродуктивной системы и оценки овариального резерва

3 Провести сравнительную оценку эффективности использования агонистов ГнРГ и антагонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции

4 Оценить целесообразность и эффективность проведения эмбриологической методики ИКСИ у данной группы пациенток

5 Провести сравнительный анализ частоты наступления беременности, репродуктивных потерь и исходов беременности у пациенток со сниженным ответом яичников на индукторы суперовуляции при используемых схемах стимуляции суперовуляции

6 Разработать алгоритм прогностической оценки овариального резерва и тактики проведения ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции

Научная новизна

Впервые в данном исследовании углубленно изучены и научно обоснованы критерии прогнозирования ответа яичников и вероятность наступления беременности у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции, а также определены принципы

дифференцированного подхода к проведению ЭКО и ПЭ у данной группы больных

Выделены наиболее значимые параметры, характеризующие функциональное состояние яичников, и показано их место в прогнозировании ответа яичников на экзогенное введение гонадотропинов

Определены особенности и дана сравнительная оценка эффективности применения схем стимуляции суперовуляции с использованием агонистов ГнРГ и антагонистов ГнРГ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции

Практическая значимость

На основании полученных результатов разработан алгоритм прогностической оценки овариального резерва и индивидуального подбора схемы стимуляции суперовуляции у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции

Определена целесообразность и эффективность применения эмбриологической методики ИКСИ для получения качественных эмбрионов у данного контингента больных, что позволило повысить эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции

Определено место программы донации ооцитов у пациенток со сниженной ответной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции

Положения, выносимые на защиту

1 Использование в протоколах стимуляции суперовуляции у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы овуляции аналогов ГнРГ - агонистов или антагонистов ГнРГ, не приводит к достоверным различиям в количестве полученных ооцитов, эмбрионов и частоте наступления беременности

2 Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции определяется состоянием овариального резерва и не зависит от используемой схемы

стимуляции суперовуляции Наиболее значимыми маркерами овариального резерва являются антимюллеров гормон, объем яичников, количество антральных фолликулов в них, определяемые при УЗИ и базальный уровень ФСГ

3 При наличии нескольких неблагоприятных прогностических критериев сниженного ответа яичников на стимуляторы суперовуляции (возраст пациенток более 35 лет, отсутствие ответа яичников на проводимые ранее стимуляции суперовуляции, операции на яичниках с их резекцией в анамнезе и др ) целесообразно проведение программы донации ооцитов

Практическое внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Апробация работы

Обсуждение работы состоялось на межклинической конференции сотрудников отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия, отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и гинекологического отделения восстановительного лечения (26 марта 2007 года) и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (2 апреля 2007 года)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 154 страницах компьютерного текста, содержит 10 рисунков и 21 таблицу Библиографический указатель включает в себя 224 источника, из них 37 отечественных и 187 иностранных авторов

Содержание работы

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью и задачами в данное исследование были включены 126 пациенток, обратившихся в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (руководитель отделения - д м н , профессор Кузьмичев Л Н) для проведения ЭКО и ПЭ Все пациентки были разделены на 2 группы Исследуемую группу составили 76 пациенток программы ЭКО и ПЭ в возрасте от 23 до 38 лет, с регулярным менструальным циклом, имеющие в анамнезе не менее 1 попытки ЭКО со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции при отсутствии мужского фактора бесплодия

Группу сравнения составили 50 пациенток в возрасте от 25 до 38 лет с трубно - перитонеальным бесплодием с нормальным ответом яичников в предыдущих циклах стимуляции суперовуляции, без мужского фактора бесплодия

Общеклиническое обследование проводили по стандартной схеме, используемой в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия, включающей изучение данных анамнеза, характера менструального цикла, репродуктивной функции, общий и гинекологический осмотр, исследование инфекционного и гормонального статуса и др

Дополнительным методом оценки овариального резерва у обследованных пациенток явилось определение уровней ингибина В и антимюллерова гормона в плазме крови на 2-3 день менструального цикла Измерение производили методом ИФА с помощью коммерческих наборов фирмы ЮБЬ (США)

Нормативные значения уровней ингибина В были разработаны ранее в ГУ НЦАГиП РАМН (Назаренко Т А, Соловьева Н Г , 2004г) Концентрация ингибина В менее 40 пг/мл расценивалась как низкая, от 40 до 100 пг/мл -средняя, более 100 пг/мл - высокая

Кроме того, для оценки овариального резерва у 15 пациенток исследуемой группы и 10 пациенток группы сравнения было проведено определение уровня ингибина В и эстрадиола на 2-3 день цикла и в день назначения овуляторной дозы ХГ в цикле стимуляции суперовуляции с использованием агонистов ГнРГ

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось с помощью ультразвукового аппарата фирмы «Вги1 &К1ег» (Дания) с использованием влагалищного датчика с частотой 7 МГц в циклах, предшествующих стимуляции суперовуляции, в период стимуляции и после переноса эмбрионов в полость матки

Осмотр супругов пациенток, а также оценка сперматогенеза проводились врачом-андрологом отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия

При выполнении данного исследования было проведено 126 циклов стимуляции суперовуляции с использованием схем стимуляции суперовуляции с аналогами ГнРГ Все пациентки исследуемой группы и группы сравнения в зависимости от применяемой схемы стимуляции суперовуляции были разделены на 2 подгруппы в зависимости от используемого аналога ГнРГ

Таким образом, 41 пациентке исследуемой группы и 25 пациенткам группы сравнения проведена стимуляция суперовуляции по длинной схеме с использованием агониста ГнРГ Стимуляция суперовуляции по короткой схеме с использованием антагониста ГнРГ проведена 35 пациенткам исследуемой группы и 25 пациенткам группы сравнения

Стимуляция суперовуляции проводилась рекомбинантным ФСГ («Гопал Ф», «Сероно», Швейцария) по длинной схеме с предварительной десенситизацией гипоталамо-гипофизарной системы с 18-23 дня менструального цикла препаратом агониста ГнРГ («Диферелин», «Бофур Ипсен», Франция) в ежедневной дозе 0,1 мг подкожно Ежедневная доза а-ГнРГ уменьшалась с 5 дня менструального цикла до 0,05 мг, введение продолжалось до дня назначения триггера овуляции включительно Введение препарата рФСГ начинали с 5 дня менструального цикла Выбор фиксированной стартовой дозы рФСГ(150, 225, 300 или 375 МЕ) определялся возрастом пациентки, ответной реакцией со стороны яичников в предыдущих циклах стимуляции суперовуляции, базальным уровнем ФСГ, оценкой овариального резерва по УЗИ Суточная доза рФСГ могла быть скорректирована в зависимости от индивидуального ответа яичников, оцениваемого с помощью УЗ мониторинга

Стимуляция суперовуляции рФСГ по короткой схеме проведена со 2-3 дня менструального цикла с последующим использованием антагониста ГнРГ цетрореликса («Цетротид», «Сероно», Швейцария) в ежедневной дозе 0,25 мг

Введение антагониста ГнРГ осуществлялось по достижении одним фолликулом диаметра 14-15 мм или несколькими фолликулами 12-13 мм

Триггером овуляции во всех случаях являлся хорионический гонадотропин, доза которого составила 5000 - 10000 Ед Через 35-36 часов после инъекции ХГ проводилась трансвагинальная пункция яичников с целью аспирации преовуляторных ооцитов и последующая их инсеминация спермой мужа с использованием стандартного ЭКО или метода ИКСИ

Оценка качества эмбрионов осуществлялась на основании совокупности ряда эмбриологических параметров Эмбрионами «хорошего» качества считали эмбрионы, на 2-е сутки развития достигшие стадии 4-х и более бластомеров (48 часов после ТВП), на 3-е сутки - 6-ти и более бластомеров (или имеющие признаки компактизации), на 5-е сутки - стадии бластоцисты Дробящиеся эмбрионы «хорошего» качества имели не более 10 % фрагментации

Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 2-3 и/или 5 сутки после начала культивирования in vitro посредством специального одноразового катетера типа Edwards-Wallace Посттрансферный период вели по общепринятой схеме

Диагностику беременности осуществляли на основании определения сывороточной концентрации В-субъединицы ХГ через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки Ультразвуковая диагностика клинической беременности проводилась через 21 день после переноса эмбрионов

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 7 0 StatSoft Inc (США)

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-лабораторная характеристика пациенток

На первом этапе исследования мы провели сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик пациенток исследуемой группы и группы сравнения Данные представлены в таблице 1

Таблица 1

Клинико-аиамиестическая характеристика пациенток, включенных в исследование

Параметр Исследуемая группа (п=76) Группа сравнения (п=50)

Средний возраст (лет) 33,4 ±0,4 32,8 ±0,5

Бесплодие первичное вторичное 51,3% 48,7% 30%* 70%

Длительность бесплодия (лет) 7,3 ±0,5 5,9 ±0,6*

Фактор бесплодия грубно-перитонеальный эндометриоз смешанного генеза 76,3% 18,4% 5,3% 100%

Оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе 80% 56%*

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р<0,05)

Как видно из представленных данных, пациентки со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции при предыдущей попытке ЭКО, имели ряд клинико-анамнестических особенностей преимущественно первичное бесплодие, большие длительность бесплодия и количество оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе

Наиболее значимые параметры эндокринного статуса у обследованных пациенток представлены в таблице 2

При сравнительном анализе в обеих группах статистически значимые различия получены по базальным концентрациям ФСГ и эстрадиола При динамической оценке базальной концентрации ФСГ в 2-3 менструальных циклах у 48 (63,2%) женщин исследуемой группы она превысила 10 МЕ/л, достигая у ряда пациенток 15-17 МЕ/л

Таблица 2

Концентрация гормонов в плазме крови пациенток в раннюю фолликулиновую фазу

Параметр Исследуемая группа (п=76) Группа сравнения (п=50)

ЛГ (МЕ/л) 6,5 ±0,3 6,3 ±0,3

ФСГ (МЕ/л) 9,6 ±0,2 5,7 ±0,2*

ФСГ/ЛГ 1,5±0,06 1,1±0,08

Е2, (пмоль/л) 299,29 ±17,07 221,06 ±14,6*

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р<0,05)

Таким образом, пациентки со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции при предыдущей попытке ЭКО, включенные в данное исследование, имели ряд клинико-анамнестических и гормональных особенностей, которые необходимо учитывать при применении методов ВРТ

На следующем этапе нашей работы одним из наиболее важных нам представлялся вопрос о тактике проведения стимуляции суперовуляции у этих пациенток

Особенности проведения стимуляции суперовуляции представлены в таблице 3

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции среднее количество рФСГ, затраченного на цикл стимуляции, было достоверно выше в подгруппе с агонистами ГнРГ Общая длительность стимуляции суперовуляции в этой подгруппе также статистически значимо превышала аналогичный показатель в подгруппе с использованием антагонистов ГнРГ

Таблица 3

Особенности проведения стимуляции суперовуляции у пациенток обследованных групп

Параметр А-ГнРГ Ант-ГнРГ

Исследуемая Группа (п=41) Группа Сравнения (п=25) Исследуемая группа (п=35) Группа сравнения (п=25)

Длительность введения препарата рФСГ (дни) 11,7±0,4 9,9±0,3* 9,9±0,3** 9,6±0,2*

Общая доза рФСГ на цикл (МЕ) 2475±117 1665±60* 2055±119** 1779±70*

Длительность введения а-ГнРГ (дни) 27,4±2,0 23,4±0,5* - -

Длительность введения ант-ГнРГ (дни) - - 3,4±0,2 3,8±0,2

Толщина эндометрия в день введения ХГ (мм) 9,4±0,2 10,0±0,3 9,7±0,2 9,5±0,2

* - различия между выделенными параметрами исследуемой группы и группы сравнения статистически значимы (р<0,05)

** - различия между выделенными параметрами исследуемой группы статистически значимы (р<0,05)

При сопоставлении полученных результатов с аналогичными в группе сравнения средняя длительность стимуляции и суммарная доза рФСГ были статистически значимо выше в обеих подгруппах исследуемой группы

При этом толщина эндометрия в день введения овуляторной дозы ХГ во всех группах была сопоставима

Анализируя приведенные результаты, можно сделать заключение, что пациентки исследуемой группы характеризуются определенной резистентностью яичников к стимуляторам суперовуляции, чем обусловлена

необходимость использования больших доз рФСГ в течение более длительного времени

Далее были изучены и проанализированы основные параметры фолликуло-, оо- и раннего эмбриогенеза при проведении стимуляции суперовуляции Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют о выраженном снижении активности процессов фолликуло- и оогенеза в исследуемой группе при сопоставлении с группой сравнения

Таблица 4

Особенности фолликуло- и оогенеза у обследованных пациенток

Параметр А-ГнРГ Ант-ГнРГ

Исследуемая Группа (п=41) Группа сравнения (п=25) Исследуемая группа (п=35) Группа сравнения (п=25)

Число фолликулов в день введения ХГ 4,4 ±0 6 12,2 ±0,4* 3,3 ±0,3 9,4±0,5 *

Отсутствие ооцитов(% к числу ТВП) 5 (12,5%) 0 4(11,4%) 0

Ооциты (число) 2,0±0,2 9,6±0,3* 2,1±0,3 8,3±0,3*

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р<0,05)

Как видно из таблицы 4 при проведении трансвагинальной пункции в исследуемой группе было получено в 4 раза меньше ооцитов, чем в группе сравнения, несмотря на большие дозы гонадотропинов и большую длительность стимуляции Это явилось ключевым моментом, определившим исход программы ЭКО и ПЭ у этих больных

В некоторых работах отмечается плохое качество ооцитов у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции Мы не выявили достоверных различий в качестве ооцитов, соотношении незрелых и дегенеративных ооцитов в возрастной группе до 35 лет У пациенток исследуемой группы в возрасте старше 35 лет отмечено резкое снижение качества ооцитов

В исследуемой группе только у 10% женщин в подгруппе с агонистами ГнРГ п у 14% в подгруппе с антагонистами ГиРГ удалось получить более 3 ооцитов при трансвагинальной пункции. Это подтверждает тот факт, что у пациенток с однократно отмеченной сниженной реакцией яичников при проведении стимуляции суперовуляции в анамнезе вероятность развития подобной ситуации при повторном проведении программы ЭКО не зависит от схемы стимуляции и достигает 85-90%.

Кроме того, существенным отрицательным моментом при реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы овуляции в ряде случаев является невозможность осуществления этапа переноса эмбрионов. Так, у 25% пациенток в подгруппе с агонистами ГнРГ исследуемой Группы и у 30% в подгруппе с антагонистами ГиРГ из-за отсутствия хотя бы одного эмбриона, пригодного для переноса его в полость матки, программа ЭКО и ПЭ была прервана до этапа переноса эмбрионов. В группе сравнения перенос эмбрионов был осуществлен во всех циклах.

Анализ эмбриологического этапа программы ЭКО и ПЭ позволил нам выявить некоторые особенности эмбриогенеза у пациенток исследуемой группы, представленные на рисунке 1.

количество количество количество ооцнтоо эмбрионов эмбрионов

"хорошего каче ста"

О А-ГнРГ исследуемая группа

И А-ГнРГ группа сравнения

В Анг-ГнРГ исследуе мая группа

□ Ант-ГнРГ группа сравнения____

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р<0,05) Рис. 1 Особенности раннего эмбриогенеза у обследованных пациенток

Из данных, представленных на рисунке 1 видно, что пациенткам исследуемой группы было перенесено достоверно меньшее количество эмбрионов, чем и группе Сравнения. Кроме того, число эмбрионов «хорошего» качества было достоверно меньше в этих же подгруппах пациенток. В исследуемой группе независимо от схемы стимуляции супсровуляции достоверно не различалось количество перенесенных эмбрионов и эмбрионов «хорошего» качества.

На рисунке 2 представлен сравнительный анализ эффективности программы ЭКО у обследованных пациенток. Частота наступления клинической беременности в исследуемой группе независимо от схемы стимуляции супер овуляции, была почти в 2 раза меньше, чем в группе сравнения вследствие существенных различий в количестве и качестве переносимых эмбрионов и составила в среднем 23,6%. Из этого следует, что рекомендации ряда авторов о целесообразности прекращения программы ЭКО и ПЭ у пациенток с 1-3 созревающими фолликулами не совсем обоснованы, поскольку имеется определенная вероятность достижения беременности.

□ А-ГнРГ исследуемая группа

В А-ГнРГ группа сравнения

Ш Ант-ГнРГ исследуе мая группа

□ Ант-ГнРГ группа сравнения

частота наступления

беременности

частота род о га

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р<0,05) Рис. 2 Эффективность программы ЭКО у обследованных пациенток

Однако у пациенток исследуемой группы после 35 лет частота наступления беременности резко снижается и составляет всего 7%

При этом частота репродуктивных потерь статистически значимо не различалась между обследованными пациентками и в исследуемой группе составила 38,5%, в группе сравнения - 23,8% Частота родов из расчета на перенос эмбрионов в исследуемой группе была почти в 2,5 раза меньше, чем в группе сравнения и составила в среднем 14,5%

При сравнительном анализе клинико-лабораторных данных у пациенток с наступившей беременностью и без нее выяснилось, что наиболее важным фактором, определяющим успех реализации программы ЭКО у этих пациенток, является количество перенесенных эмбрионов «хорошего» качества При этом, в обеих группах возраст пациенток, родивших ребенка в результате проведения ЭКО и ПЭ, и длительность бесплодия были достоверно меньше, чем у тех, у кого беременность не наступила

Несмотря на низкую активность процессов фолликуло - и оогенеза у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции, оплодотворяемость ооцитов у таких пациенток снижена незначительно, как и интенсивность дробления эмбрионов Однако, сочетание нескольких негативных факторов (возраст, недостаточное количество ооцитов и др) приводит к значительному отрицательному влиянию на процесс раннего эмбриогенеза в целом Поэтому для повышения эффективности ЭКО и ПЭ в исследуемой группе путем оптимизации эмбриологического этапа у 32 пациенток была применена методика ИКСИ, независимо от схемы стимуляции суперовуляции

Применение ИКСИ у этих пациенток исследуемой группы без мужского фактора бесплодия позволило увеличить оплодотворяемость ооцитов на 10%, среднее количество полученных эмбрионов и эмбрионов «хорошего» качества в 1,3 раза и частоту наступления беременности в 1,5 раза

Итак, как следует из представленных данных, эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции не зависит от используемой схемы

В связи с этим наиболее значимым нам представляется анализ состояния овариального резерва у таких пациенток

Для этого ряду пациенток, включенных в исследование, проводилось дополнительное определение базальных концентраций ингибина В, антимюллерова гормона, ультразвуковое определение объема яичников и количества антральных фолликулов в начале менструального цикла

В исследуемой группе у 80% пациенток отмечен низкий уровень ингибина В, в то время, как в группе сравнения у большинства пациенток уровень ингибина В - в пределах средних значений Также получены высокодостоверные различия значений антимюллерова гормона в обследованных группах Средняя концентрация АМГ в исследуемой группе составила 1,45нг/мл, в группе сравнения - 4,00 нг/мл Статистический анализ распределения концентраций АМГ показывает, что за пороговое значение в данном исследовании в обеих группах можно принять 3 нг/мл Среди пациенток, у которых программа ЭКО была прервана из-за отсутствия ооцитов при трансвагинальной пункции, в большинстве случаев значения АМГ были ниже 1,5 нг/мл

При анализе основных ультразвуковых характеристик у обследованных пациенток выявлены высоко достоверные отличия в числе антральных фолликулов и среднем объеме яичников Средний суммарный объем яичников в исследуемой группе составил 5,8 ±0,2 см3, в группе сравнения - 7,9 ±0,3 см3, количество антральных фолликулов - 4,5 ±0,2 и 7,8 ±0,4 соответственно

Кроме того, представляется важным установить корреляционные связи между различными показателями овариального резерва

Проведенные исследования позволили нам представить основные показатели овариального резерва в порядке убывания их значимости следующим образом

1 базальный уровень антимюллерова гормона,

2 объем яичников и количество антральных фолликулов при УЗИ,

3 базальный уровень ФСГ,

4 базальный уровень ингибина В

В связи с тем, что 36,9% пациенток исследуемой группы перенесли в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках у них проведено более детальное изучение параметров овариального резерва

По данным анамнеза оперативные вмешательства на яичниках дважды перенесли 16 пациенток, трижды - 2 пациентки Операции производились лапароскопическим доступом в 76% случаях, в 24% случаях -лапаротомическим

Преобладающими в структуре оперативных вмешательств на яичниках, являлись одно- и двухсторонняя резекция яичников

В таблице 5 представлены основные показатели овариального резерва этих пациенток

Как следует из полученных результатов, овариальный резерв у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на яичниках значительно снижен, что выражается в снижении уровня антимюллерова гормона в среднем в 2,5 раза, уменьшении объема яичников в среднем в 1,5 раза и числа антральных фолликулов в 2 раза, повышении уровня ФСГ в 2 раза при сопоставлении с результатами в группе сравнения

Таблица 5

Основные показатели овариального резерва пациенток, перенесших в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках

Параметр Пациентки исследуемой группы с операциями на яичниках в анамнезе (п=28) Пациентки группы сравнения (п=50)

ФСГ (МЕ/л) 10,2±0,4 5,7±0,2*

Антимюллеров гормон (нг/мл) 1,6±0,3 4,0±0,3*

Количество антральных фоликулов 4,01±0,4 7,8 ±0,4*

Средний объем яичников (смЗ) 5,12±0,3 7,9 ±0,3*

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р<0,05)

При применении обеих схем стимуляции суперовуляции показатели фолликулогенеза и соответственно частота наступления беременности у них ниже, чем у остальных пациенток исследуемой группы в 1,2 раза

Эти данные еще раз подтверждают факт целесообразности применения менее травматичных патогенетически обоснованных оперативных вмешательств на яичниках

На заключительном этапе нашего исследования в связи с отсутствием собственных ооцитов, имевшимся ранее слабым ответом на стимуляцию и несколькими безуспешными попытками ЭКО в анамнезе было проведено по заявлению супружеской пары 19 циклов донации ооцитов у пациенток исследуемой группы

Средний возраст этих пациенток составил 34,9±0,4 года, длительность бесплодия - 7,3±0,6 лет, они имели от 2 до 4 безуспешных попыток ЭКО в анамнезе, при которых отмечен сниженный ответ яичников на стимуляторы суперовуляции, у 5 пациенток в анамнезе стимуляции суперовуляция суперовуляции была прекращена из-за отсутствия ответа яичников, 9 (47%) женщин перенесли ранее операции на яичниках Базальный уровень ФСГ у данной группы больных был выше, чем у остальных пациенток исследуемой группы и составил 11,3±0,2 МЕ/л, а базальный уровень антимюллерова гормона (1,1 ±0,2 нг/мл) и число антральных фолликулов (4,1 ±0,3) - меньше

Так как при применении донации было получено в 2,7 раза больше ооцитов, чем при использовании собственных, то и перенесенных эмбрионов и эмбрионов «хорошего» качества было получено в 2 раза больше

При этом, частота наступления беременности составила 36,8%, что было сопоставимо с результатами в группе сравнения

Таким образом, при наличии комплекса неблагоприятных прогностических критериев сниженного ответа яичников на стимуляцию суперовуляции, таких как отсутствие ответной реакции яичников при проведении стимуляции суперовуляции, возраст пациентки старше 35 лет, длительное неэффективное лечение бесплодия, более 3 попыток ЭКО в анамнезе, базальный уровень ФСГ более 10,0 МЕ/л, уровень АМГ менее 1,5 нг/мл, наличие менее 4 антральных фолликулов при УЗИ целесообразно проведение программы донации ооцитов, которая является более эффективным методом достижения беременности и родов у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции Это позволяет значительно повысить у них эффективность реализации программы ЭКО и не проводить длительное, заведомо неэффективное лечение

В итоге, проведенное нами исследование позволило разработать алгоритм прогностической оценки овариального резерва и тактики проведения ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции (рис 3)

Рис 3 Алгоритм прогностической оценки овариального резерва и тактики проведения ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции

Выводы

1 Пациентки со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции имеют ряд клинико-анамнестических и гормональных особенностей преимущественно первичное бесплодие (51%), высокую частоту перенесенных оперативных вмешательств на яичниках(37%) и других органах малого таза(80%), увеличение базалыюго уровня ФСГ>10 МЕ/л и др

2 Основными факторами прогноза сниженной реакции яичников на стимуляторы суперовуляции по степени их значимости являются базальный уровень антимюллерова гормона менее 1,5 нг/мл, средний объем яичников менее 5 см3, число антральных фолликулов при УЗИ менее 4, базальный уровень ФСГ более 10 МЕ/л

3 У пациенток с оперативными вмешательствами на яичниках в анамнезе значительно снижен овариальный резерв, вследствие уменьшения объема яичников и числа антральных фолликулов в 1,5 - 2 раза, что приводит к малому количеству ооцитов и эмбрионов при проведении программы ЭКО и ПЭ

4 Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции почти в 3 раза меньше, чем у пациенток с нормальным ответом яичников при этом, частота наступления беременности у них составила 23,6%, родов - 14,5%, по сравнению с 42% и 32% соответственно, а частота репродуктивных потерь статистически значимо не различалась и составила 38,5% и 23,8%) соответственно

5 Эффективность реализации программы ЭКО у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции при использовании схем стимуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ достоверно не различается

6 Применение эмбриологической методики ИКСИ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции при отсутствии мужского фактора бесплодия повышает частоту наступления беременности в 1,5 раза

7 При применении донации ооцитов у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции частота наступления беременности на перенос эмбрионов увеличивается в 1,6 раза и составляет 36,8% против 23,6%) у таких пациенток при использовании их собственных ооцитов

Практические рекомендации

1 У пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции схемой выбора может быть применение как препаратов агонистов ГнРГ, так и препаратов антагонистов ГнРГ Изменение протокола стимуляции суперовуляции при следующей попытке ЭКО не оказывает существенного влияния на ответ яичников

2 Применение эмбриологической методики ИКСИ целесообразно у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции, имеющих несколько неудачных попыток ЭКО в анамнезе или субфертильные показатели спермы у супруга

3 Наиболее неблагоприятными прогностическими факторами достижения беременности с использованием собственных ооцитов у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции являются возраст пациенток старше 35 лет, несколько безуспешных попыток ЭКО в анамнезе, базальный уровень ФСГ выше 10 МЕ\л, количество антральных фолликулов менее 4 и др

4 При сниженных резервных возможностях яичников, наличии комплекса неблагоприятных прогностических факторов (возраст старше 35 лет, длительное неэффективное лечение бесплодия более 7 лет, более 3 попыток ЭКО в анамнезе, базальный уровень ФСГ более 10,0 МЕ/л, уровень АМГ менее 1,5 нг/мл, наличие менее 4 антральных фолликулов при УЗИ), неоднократном сниженном ответе яичников на стимуляцию суперовуляции или отсутствии ооцитов методом выбора является программа донации ооцитов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Милютина М А Применение агонистов и антагонистов ГнРГ в программе ЭКО у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции // Мать и дитя Материалы VII Российского форума/ - М , 2005 -С 449-450

2 Милютина М А , Калинина Е А , Кузьмичев JIН Сравнительный анализ эффективности применения схем стимуляции суперовуляции с использованием аналогов ГнРГ в программе ЭКО у пациенток с плохим ответом // Репродуктивные технологии сегодня и завтра Материалы XV Международной конференции/- Чебоксары, 2005 - С 43-44

3 Милютина М А Проведение повторных циклов ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции//Человек и лекарство Материалы XIII Российского национального конгресса/ - М , 2006 -С 214-215

4 Милютина М А Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у женщин со сниженным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции //Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии Материалы Международного Конгресса/- М , 2006 - С 119-120

5 Милютина М А Оценка овариального резерва у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007 - Т 6 -№1 - С 260-263

6 Милютина М А Оценка функционального состояния яичников у пациенток со сниженным ответом на стимуляцию суперовуляции в программе ЭКО // Человек и лекарство Материалы XIV Российского национального конгресса/- М , 2007 - С 304

Заказ № 160/04/07 Подписано в печать 12 04 2007 Тираж 100 экз Уел п л 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги , е-тай т/о@с/г ги