Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность применения аналога нейротрансмиттера и фармакологических блокаторов рецепторов вегетативной нервной системы при желудочном кровотечении

На правах рукописи

МАНЗАРОВ Сергей Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНАЛОГА НЕЙРОТРАНСМИТТЕРА И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЖЕЛУДОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ (экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в лаборатории экспериментальной хирургии ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Пушкарев Борис Георгиевич

Чикотеев Сергей Павлович

Голуб Игорь Ефимович Плеханов Александр Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (634050 г. Томск, ул. Ленина, 107)

Защита состоится «_»_2005 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, Иркутск, ул. Красного восстания, Г).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_» 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Желтовский Ю.В.

Список сокращений, использованных в работе

- активированное парциальное тромбопластиновое время

гомк - гамма-оксимаслянная кислота, аналог нейротрансмиттера ГАМК,

натрий оксибутират

ГС - группа сравнения

ГСп - группа сравнения при повреждении печени

МДА - малоновый диальдегид

НСТ - реакция восстановления нитросинего тетразолия

НСТ-инд - индуцированная реакция восстановления нитросинего тетразолия

НСТ-сп - спонтанная реакция восстановления нитросинего тетразолия

ОГ - опытная группа

ОГп - опытная группа при повреждении печени

ОЖК - острое желудочное кровотечение

ОКпП - острое кровотечение при повреждении печени

ОЦЖ - объем циркулирующей жидкости

ПТИ - протромбиновый индекс

СЖК - свободные жирные кислоты

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Успехи в лечении больных желудочно-кишечными кровотечениями несомненны. Сформулированы основные признаки диагностики и лечения (Чикотеев СП., 1995; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000). Однако до настоящего времени остается проблема остановки желудочных кровотечений консервативными методами. Острые желудочные кровотечения являются причиной высокой летальности (Жерлов Г.К. и соавт., 2001). Результаты лечения больных с желудочными геморрагиями нельзя признать хорошими, послеоперационная летальность составляет от 0,5 до 50 %, несмотря на использование всех современных способов временного и окончательного гемостаза (Swain P. et al., 1998; Григорьев С.Г. и соавт., 1999).

В структуре кровотечений из верхних отделов ЖКТ наибольшую практическую значимость определяет выбор лечебной тактики при язвах желудка (23,0—74,4%) и двенадцатиперстной кишки (11,2—33,0%), эрозивно-геморрагическом гастрите и синдроме Маллори-Вейсса (0,15— 6,04 %) (Gralnek I.M. et al., 2002; Gombein J. et al., 2003).

Один из ведущих принципов современного симптоматического лечения больных с желудочными кровотечениями состоит в первичном гемостазе эндоскопическим или рентгенэндоваскулярным методом (Longstreth G.F., 2000). Вторым направлением консервативной комплексной терапии при желудочном кровотечении является противорецидив-ное лечение, включающее в себя методы лечебной эндоскопии, антисекреторную терапию и коррекцию кровопотери (Стоногин СВ., 2002).

Эффективность эзофагогастродуоденоскопии в диагностике кровотечений тем выше, чем ранее от начала возникшего кровотечения произведено это исследование (Яицкий Н.А., 2002). При этом, как правило,

можно не только выявить источник (источники) кровотечения, но и в большинстве случаев остановить кровотечение. Эндоскопическая остановка кровотечения не исключает введения таких препаратов, как реме-стип или сандостатин в сочетании с квамателом (Адамян Н.В., 2000). Установлено, что повышение эффективности кваматела при эрозивно-яз-венных кровотечениях возрастает, если этот препарат используется в сочетании с сандостатином (Ивашкин В.Т. и соавт. 2001). Эти медикаментозные препараты целесообразно также назначать больным, у которых имеется риск возникновения стрессовых ситуаций, о чем свидетельствуют наблюдения и других исследователей (De BvoerW.A. ,1995).

В регуляции защитной способности организма при хирургической агрессии ведущую роль играет эндогенный тормозной ГАМК-ергический механизм (Меерсон Ф.З., 1984). Натрий оксибутират, как аналог тормозного медиатора центральной нервной системы — ГАМК, — предотвращает возникновение детерминантной структуры в головном мозге (Пушкарев Б.Г., 1997). Но и гамма-оксимаслянная кислота не до конца блокирует афферентную импульсацию (Голуб И.Е., 2004). Одним из методов защиты органов-«мишеней» является метод денервации, то есть частичное исключение структур головного мозга из контура управления (Каверина Н.В., 2003; Ferreira R., 2003). Орган можно денервировать путем перерезки преганглионарных и постганглионарных волокон. Сходные эффекты наблюдаются в эксперименте и клинике в условиях частичной фармакологической денервации, с помощью группы препаратов, влияющих на р-адрено- (Тимербаев В.Х., 2003; Bessho R., 2001), холинорецепторы (Мороз В.В., 2000), а также осуществляющих ганглионарный блок (Ванюшкин А.Н., 2001).

Есть основание полагать, что использование препаратов функционально денервирующих желудок, 12-перстную кишку, блокирующих секрецию пепсина, соляной кислоты и аналога тормозного нейротрансмит-тера (атропин, пентамин, обзидан, ГОМК), может существенно улучшить результаты лечения у больных с желудочными геморрагиями.

В доступной литературе нам не удалось встретить публикаций с изложением клинических аспектов, технологий и результатов применения совместной комбинации фармпрепаратов: атропин, пентамин, обзи-дан и натрий оксибутират в комплексном лечении желудочных кровотечений и профилактики повторных рецидивов.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось определение эффективности гемостаза при острых желудочных кровотечениях введением холино-ганглио-адреноблокаторов (атропин, пентамин, обзидан) и аналога ГАМК (натрий оксибутират).

Задачи:

1. Создать модель острого желудочного кровотечения.

2. Изучить влияние препаратов блокирующих холино-ганглио-ад-ренорецепторы и аналога ГАМК-эргической системы желудочно-кишечного тракта, на изменение рН среды желудка в условиях эксперимента.

3. Сравнить характер коррекции желудочных кровотечений холи-но-ганглио-адреноблокаторами и аналогом тормозного нейротрансмит-тера с синтетическим октапептидом и блокатором Н2-гистаминовых рецепторов по течению и степени риска кровотечения, объему кровопоте-ри и стресс-лимитирующим эффектам.

4. Исследовать особенности гемостаза при коррекции острых желудочных геморрагии сравниваемыми комбинациями фармпрепаратов.

Научная новизна

Разработана стандартная, стабильно воспроизводимая модель острого желудочного кровотечения с консервативным способом гемостаза.

Установлено, что комбинация препаратов (атропин, пентамин, обзидан и натрий оксибутират) блокирует секретирующие железы желудка, снижает агрессию соляной кислоты и пепсина на первично сформированный тромб в месте повреждения и эффективно останавливает желудочную геморрагию.

Впервые использован комплекс фармпрепаратов — холино-ганглио-адреноблокаторы (атропин, пентамин, обзидан) и аналог тормозного ней-ротрансмиттера (ГОМК) для защиты органов-«мишеней» от стресс-реа-лизующих систем организма и активации гемостаза при кровотечении.

Практическая значимость работы

Предложенная методика с использованием холино-ганглио-адре-ноблокаторов и аналога нейротрансмиттера является предпочтительным способом гемостаза острых желудочных кровотечений.

Сформулированы практические рекомендации по использованию атропина, пентамина, обзидана и натрия оксибутирата как компонента к консервативному комплексному лечению острых желудочных кровотечений.

По материалам работы получен патент № 2236044 РФ (Способ моделирования острой язвы желудка) и 2 удостоверения на рацпредложения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стандартизация воспроизведения острого желудочного кровотечения позволяет использовать полученную модель для исследования различных способов фармакологической остановки геморрагии.

2. Эффективность препаратов, блокирующих вегетативную нервную систему, заключается в защите органов-«мишеней» от стресс-реализую-щих влияний исходящих со структур головного мозга.

3. Временная фармакологическая денервация желудочно-кишечного тракта с использованием атропина, пентамина, обзидана и натрия окси-бутирата является эффективным способом остановки желудочных кровотечений в эксперименте.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на XIV научно-практической конференции «Современные вопросы медицины», (Новосибирск, 2004),

на научно-практической конференции хирургов России (Санкт-Петербург, 2004), на V молодежной научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004).

По теме работы опубликовано 7 печатных работ (в том числе одна в центральной печати) и получен один патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 20 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает 268 источников, из них 163 на русском и 105 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены на основании 3 серий острых опытов на 240 белых крысах-самцах породы Вистар в возрасте не менее 6-ти месяцев с массой тела 200—250 г.

В первой серии опытов в стерильных условиях под внутримышечным наркозом (калипсол — 0,2 мл, дроперидол — 0,1 мл) выполняли верхнесрединную лапаротомию, гастротомию, измеряли исходные величины рН среды желудка в течение 3 часов. Для этого использовали интраоперационный аци-догастрометр АГМИ-01. Отправной точкой эксперимента было введение крысам препаратов, определяющих в дальнейшем их групповую принадлежность. Животные были распределены на следующие опытные группы (табл. 1).

Таблица 1

_Распределение животных в первой серии эксперимента_

Группа Операция Количество животных

ГС в/венно - физ. раствор (0,3 мл), через 20 минут - лапа-ротомия, гастротомия, измерение рН среды желудка в течение 3 часов 10

ОГ-1 в/венно - сандостатин и квамател (0,3 мл), через 20 минут - лапаротомия, гастротомия, измерение рН среды желудка в течение 3 часов 10

ОГ-2 в/венно - атропин, пентамин, обзидан, ГОМК (0,3 мл), через 20 минут - лапаротомия, гастротомия, измерение рН среды желудка в течение 3 часов 10

Всего 30

Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ - опытная группа.

Следующим этапом эксперимента было создание модели кровотечения при повреждении стенки желудка по оригинальной методике.

Во второй серии экспериментов с моделированием острого желудочного кровотечения (150 животных) проведено изучение летальности, контроль кровотечения, определение степени активности кровотечения, оценка кровопотери, исследование анализов крови и патоморфологии под

влиянием физиологического раствора (ГС), сандостатина и кваматела (ОГ-1) и атропина, пентамина, обзидана, натрия оксибутирата (ОГ-2) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение животных на группы во второй серии эксперимента

в условиях корригированного острого желудочного кровотечения

Группа Кол-во животных Погибло

ГС = физ р-р (0,3 мл ) + ОЖК 50 34

ОГ-1 = сандостатин и квамател (0,3 мл) + ОЖК 50 13

ОГ-2 = атропин, пентамин, обзидан, ГОМК (0,3 мл.) + ОЖК 50 0

Всего 150 47

Примечание: ОЖК - острое желудочное кровотечение.

Контролировали летальность на протяжении трех часов. У погибших животных проводили аутопсию с ревизией органов брюшной полости. У 103 выживших животных выполняли исследование выбранных показателей гомеостаза и морфологии желудка под влиянием предложенных препаратов на фоне острого желудочного кровотечения.

Животных выводили из эксперимента после трех часов. Забор крови проводился в утренние часы на голодный желудок. После эвтаназии выполняли аутопсию и забирали ткани желудка, печени, селезенки, легкого, сердца, почки, иссекали зону повреждения слизистого и мышечного слоев желудка для последующего патоморфологического исследования.

Третья серия острых опытов была посвящена исследованию влияния комплекса препаратов на систему гемостаза с исключением агрессивного воздействия секреции желудка на зону повреждения.

С этой целью была создана модель кровотечения из повреждения паренхимы печени по методике К.А. Цыберне и соавт. (1990) в собственной модификации (рацпредложение № 205 от 31.05.04, зарегистрированное в институте хирургии ВСНЦ СО РАМН). Распределение животных на группы представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение животных на группы в третьей серии эксперимента (исследованиелетальности в условиях корригированного острого кровотечения при повреждении печени)

Группа Кол-во крыс Погибло

ГСп = физиологический раствор + ОКпП 30 30

ОГп = атропин, пентамин, обзидан, ГОМК + ОКпП 30 5

Всего 60 35

Примечание: ОКпП - острое кровотечение при повреждении печени.

Животные были разделены на 2 опытные группы. В группе сравнения (ГСп) животным в бедренную вену вводили 0,9% физ. раствор (0,3 мл). В опытной группе (ОГп) в/венно: атропин (10 мкг/кг), пентамин (0,25 мг/кг), обзидан (10 мкг/кг) и натрий оксибутират (20 мг/кг). Объем препаратов составил 0,3 мл.

Наблюдение проводилось в течение трех часов через лапаротом-ный доступ, герметичность которого создавалась затягиванием лигатуры после каждого осмотра.

Исследовали показатели гомеостаза (оценка системы гемостаза и биохимические тесты).

Характеристика методов исследования

Исследования проводили в лаборатории экспериментальной хирургии (зав. - канд. биол. наук С.А. Лепехова) НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (директор — член-корр. РАМН, профессор Е.Г. Григорьев). Животных содержали в условиях вивария (лицензия 18-005304 от 27 октября 2004 г.) при свободном доступе к пище и воде на рационе питания, соответствующем нормативам ГОСТа от 6 апреля 1973 г. № 1004-73.

Введение физиологического раствора, сандостатина, кваматела,

атропина, пентамина, обзидана и натрия оксибутирата

После обработки операционного поля 2,4% раствором первомура трижды и 70% медицинским спиртом однократно, рассекали кожу на внутренней поверхности бедра и выделяли бедренную вену.

Для исследования применялись сертифицированные, разрешенные к применению препараты, включенные в Государственный реестр лекарственных средств, от фармакологических компаний GEDEON RICHTER, NOVARTIS FARMA, АйСиЭн ЛЕКСРЕДСТВА, АйСиЭн ОКТЯБРЬ.

Физиологический раствор 0,9% в объеме 0,3 мл вводился в бедренную вену животных, составивших группу сравнения (ГС).

В ОГ-1 параэнтерально, последовательно вводились сандостатин в дозе 1 мкг/кг и блокатор Н2-гистаминовых рецепторов — квамател в дозе 0,4 мг/кг. Общий объем введенных препаратов составил 0,3 мл.

В ОГ-2 внутривенно, последовательно вводились: атропин 0,1% в дозе 10 мкг/кг, пентамин 5% в дозе 0,25 мг/кг, обзидан 0,25% в дозе 10 мкг/кг и натрий оксибутират 20% в дозе 20 мг/кг. Объем введенных препаратов — 0,3 мл.

Измерение показателей рН среды желудка

Отправной точкой эксперимента было введение крысам препарата, определяющего в дальнейшем их групповую принадлежность.

В условиях операционной под внутримышечным наркозом (калипсол — 0,2 мл, дроперидол — 0,1 мл) выполняли верхнесрединную лапаротомию, гастротомию, после контроля гемостаза измеряли исходные величины рН-среды желудка в течение 3 часов. Для этого использовали интраоперацион-ный ацидогастрометр АГМИ-01 (калибровка рН 1—9). Предварительно проводили калибровку стандартными буферными растворами от 1 до 9. Электрод вводили в полость желудка через гастротомическое отверстие, прикасаясь к слизистой всей рабочей поверхностью на 5 секунд. После каждого измерения электрод обрабатывали в нейтральной среде. Регистрировали изменения рН среды желудка через каждые 15 минут в течение всего опыта.

Модель острого желудочного кровотечения

Под внутримышечным наркозом (калипсол — 0,2 мл, дроперидол — 0,1 мл) после обработки операционного поля раствором первомура 2,4% трижды и 70% медицинским спиртом однократно и выполняли срединную лапаротомию. Мобилизовали желудок, в бессосудистом участке выполняли гастротомию и выводили слизистую желудка. Затем животным опытных групп острым хирургическим инструментом по шаблону (пластиковая пластина 1 см2) выполняли механическое повреждение слизистого и мышечного слоев желудка, площадь которого составляла 1 см2. Повреждение наносили в месте гастродуоденального перехода ближе к большой кривизне по задней стенке тела желудка.

Возникновение кровотечения из острой язвы подтверждали визуальным осмотром через гастротомическое отверстие и лапаротомную рану, герметичность создавали затягиванием лигатуры (атравматическая нить — 4/0) после каждого осмотра. Животных выводили из эксперимента после трех часов.

Модель кровотечения при повреждении паренхимы печени

В условиях операционной после обработки операционного поля под внутримышечным наркозом выполняли верхнесрединную лапаро-томию. По передней поверхности левой боковой доли печени острым хирургическим инструментом проводили механическое повреждение паренхимы, площадь повреждения составляла 1 см2, глубина повреждения 0,3 мм (рацпредложение № 205 от 31.05.04, зарегистрированное в институте хирургии ВСНЦ СО РАМН).

Возникновение кровотечения подтверждали визуальным осмотром. Наблюдение проводили в течение трех часов через лапаротомный доступ, герметичность которого создавалась затягиванием лигатуры после каждого осмотра. Использовался атравматический шовный материал 4/0. Ход оперативного вмешательства протоколировался в операционный журнал.

Контроль кровотечения

Время формирования первичного сгустка определяли лабораторным секундомером после повреждения, от начала кровотечения до формирования первичного сгустка.

Степень активности кровотечения оценивали по предложенной нами классификации, адаптированной к настоящему эксперименту по схеме:

I степень — продолжающее кровотечение:

a) массивное;

b) умеренное;

c) слабое.

II степень — состоявшееся кровотечение:

a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком;

b) видимый сосуд с тромбом.

Объем кровопотери определяли после определения объема циркулирующей крови, сравнивая показатели в опытных группах с нормальными величинами.

Методы лабораторного контроля

Определение биохимических показателей сыворотки крови

Определение биохимических показателей сыворотки крови подопытных животных проводили в лаборатории биохимических исследований НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (зав.-канд. биол. наук С.Л. Богородская) на спектрофотометре «Улыроспект-4050» (Швеция). Забор крови для исследования проводился пункцией бедренной вены подопытных крыс под внутримышечным калипсоловым наркозом подопытных животных. Фиксированным на операционном столе животным, после антисептической обработки, рассекали кожу на внутренней стороне бедра, обнажали сосуд и проводили венепункцию. Кровь центрифугировали в течение 20 минут в лабораторной центрифуге ОПН-3 с угловой скоростью 3000 об/мин. Полученную сыворотку собирали микропипеткой и замораживали при температуре —70 °С.

Исследование всех заготовленных образцов проводили в одной серии с использованием стандартного набора реактивов.

Для определения нормальных показателей (референтных значений) использовали сыворотку крови 10 здоровых крыс.

Исследовали показатели стресс-реализующих систем: глюкозы сыворотки крови, свободных жирных кислот, малонового диальдегида.

Количественное определение концентрации глюкозы в сыворотке (мМоль/л) определяли с помощью стандартного набора реактивов (ЗАО «Вектор- Бест»).

Уровень свободных жирных кислот определяли простым колориметрическим методом по методу Duncomb с использованием хлороформного раствора медных солей жирных кислот с окрашиванием диэтилдитиокар-боната натрия. Конечный продукт перекисного окисления липидов — малоновый диальдегид (мкМоль/л) определяли по реакции с тиобарбитуро-вой кислотой при нагревании в кислой среде с образованием окрашенного комплекса, имеющего максимум светопоглощения при 532—535 нм.

Исследования показателей системы гемостаза

Оценку системы гемостаза у экспериментальных животных выполняли в лаборатории гемостаза НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (зав. — канд. биол. наук В. И. Марченко). Нормальные показатели определены у 10 здоровых крыс-самцов использованной линии.

В системе гемостаза исследовали гематокрит (%), уровень фибриногена (г/л), время свертывания крови (с), протромбиновый индекс (%), агрегацию тромбоцитов (%), активированное протромбиновое время (с), вязкость крови. Гематокритное число определяли с помощью микроцентрифуги. Агрегацию тромбоцитов исследовали экспресс-методом визуальной оценки по АС. Шитиковой (1984). Нормальный показатель (средняя величина) был принят за 100 %. Агрегацию тромбоцитов у крыс экспериментальных групп

выражали в процентах к норме. Концентрацию фибриногена (г/л) определяли с помощью микрометода. Для исследования брали венозную кровь в пробирке с 3,8% цитрата натрия в соотношении 9:1. Вязкость крови на бумаге (ед.) исследовали по методу А.Ф. Пирогова и В.Д. Джорджия (1988). Определение времени свертывания крови (с) проводили по методике Lee, White. ПТИ (%) вычисляли после определения протромбинового времени по Квику. Все показатели исследованы у 10 крыс контрольных и 10 крыс каждой опытной группы после 3-х часового эксперимента.

Иммунологические методы исследования

Иммунологические исследования проводили в иммунологической лаборатории Центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского государственного института усовершенствования врачей (зав. — канд. мед. наук А.В. Кочкин). Для определения параметров фагоцитарной реакции нейтрофилов крови использовали убитые при 80-90 "С клетки дрожжей Saccharomyces cerevisiae. Оценивали фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность или ФИ) — процент фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофилов и ФЧ — среднее число дрожжей, поглощенных одним нейтрофилом. Для оценки степени антигенной раздраженности неактивированных in vitro гранулоцитов крови проводили спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), выражая результаты в процентах. Активированный НСТ-тест (%) проводили для оценки функционального резерва кислородозависимого механизма бактерицидности фагоцитов. Функциональное состояние фракций лимфоцитов оценивали реакцией розеткообразования с эритроцитами барана и морской свинки.

Общеклиническое исследование крови

Общий анализ крови выполняли в иммунологической лаборатории Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Подсчитывали количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу крови по общепринятым методикам.

Методы морфологического исследования

Обзорная световая микроскопия была выполнена в лаборатории патоморфологии (зав. — канд. мед. наук О.А. Гольдберг).

Для обзорной световой микроскопии материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Далее исследовали депарафинизированные срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, гематоксилином и пикрофуксином.

Препараты исследовали в фотомикроскопе (OLYMPUS C304-ADU JAPAN) с использованием иммерсионного объектива при конечном увеличении 40 х, 100 х.

Методы статистической обработки

Результаты обследования каждого животного формализованы и представлены для дальнейшего изучения в виде электронных таблиц. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере Pentium IV, математическим инструментом для обработки всех результатов послу-

жили пакеты программ «Microsoft Excel - 97» и «Access — 97 for Windows» (Microsoft corp., США) и «Statistica 6.0 for Windows» (Stat Soft inc., США).

Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность Шапиро — Уилка, Колмогорова — Смирнова и Лильефорса.

Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные различия от распределения Гаусса. Учитывая, что характер распределения исследуемых данных оказался ненормальным (р < 0,05 по указанным выше критериям), все дальнейшие представления данных и их анализ проводился соответствующими методами. Показатели количественных признаков приведены в значении медианы с указанием нижнего и верхнего квартиля.

Для оценки межгрупповых различий полученных значений применяли U — критерий Манна — Уитни. При малых выборках (п < 5 для одной из выборок) применяли двусторонний вариант точного метода Фишера. Различия анализируемых показателей считали значимым при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первой серии опытов выполняли лапаротомию, гастротомию и проводили трех часовой мониторинг рН среды желудка интраопераци-онным ацидогастрометром АГМИ-01.

Для этой цели животные были разделены на 2 опытные группы. В ОГ-1 параэнтерально, последовательно вводились сандостатин в дозе 1 мкг/кг и квамател в дозе 0,4 мг/кг.

В ОГ-2 внутривенно, последовательно вводились: атропин 0,1 % в дозе 10 мкг/кг, пентамин 5% в дозе 0,25 мг/кг, обзидан 0,25% в дозе 10 мкг/ кг и натрий оксибутират 20% в дозе 20 мг/кг.

Проведенные экспериментальные наблюдения выявили, что сдвиг рН среды желудка в щелочную сторону происходит в обеих группах. Показано, что эти изменения более выражены в группе животных с использованием атропина, пентамина, обзидана и натрия оксибутирата. Установлено, что комплекс препаратов (атропин, обзидан, пентамин, натрий оксибутират) угнетает процессы кислотообразования и повышает рН среды желудка в физиологических условиях в среднем до 7,3 в сравнении с изменением рН среды до 6,1 при использовании комбинации: сандостатин и квамател (рис. 1).

Во второй серии эксперимента — создана модель кровотечения при повреждении стенки желудка.

Проведена оценка адекватности модели на основании степени активности кровотечения, общей кровопотери, летальности и определении изучаемых показателей у выживших животных в группе сравнения (табл. 4).

Следует отметить, что уровень летальности соответствовал степени активности кровотечения, на основе предложенной нами классификации, так у 30 погибших животных установлена степень I-а, у 9 крыс I-b, из них умерло четыре (табл. 5). 12

Рис. 1. Динамика исходного (Ри > 0,05) и конечного (Ри < 0,05) показателя изменения рН среды желудка.

Таблица 4

Степень активности кровотечения у животных в ГС

Показатели ГС (п = 50)

1-а степень - массивное кровотечение 30

1-Ь степень - умеренное кровотечение 9

1-е степень - слабое кровотечение 11

II а-b степень - состоявшееся кровотечение -

Таблица 5

Летальность животных в ГС при остром желудочном кровотечении

ГС (п-50) физ. р-р 0,9 % (0,3 мл) + острое желудочное кровотечение Легальность %

Время (180 минут) до 60 минут до 120 минут до 180 минут

Погибли (п = 34) 4 24 6 68%

Измерение объема циркулирующей крови у выживших животных проводили после декапитации животных и сбора крови в лабораторную пробирку. Исходные показатели у здоровых животных составили 5,2 (4,9— 5,4) мл, а после моделирования острого желудочного кровотечения у 10 выживших животных — 2,9 (2,5—3,4) мл (Ри = 0,00015) (рис. 2).

Объем циркулирующей крови

§ 36

-ш* Медиана

— 25*. 76* MirvMax

S2

к

Рис. 2. Изменение объема циркулирующей крови в ГС после трехчасового кровотечения.

13

Дополнительно анализировали степень анемии определением показателей клинических анализов крови: гемоглобин, количество эритроцитов.

Количество эритроцитов уменьшалось на 50 % по сравнению с показателями нормы (Ри = 0,0001). Гемоглобин был снижен на 56 % с достоверно значимыми различиями (Ри = 0,0001) (рис. 3).

Эритроциты Гемоглобин

Рис. 3. Показатели количества эритроцитов и гемоглобина в ГС после трех часового кровотечения.

В связи с полученными результатами нас интересовали характеристики показателей стресс-реализующих систем и гемостаза на кровопо-терю. Эти результаты представлены ниже.

В послеоперационном периоде у животных, перенесших желудочное кровотечение, отмечалось увеличение концентрации глюкозы в крови и достоверное различие с нормальными показателями (Р1, = 0,0032). Уровень свободных жирных кислот был высоким, различаясь с исходными показателями (Р1, = 0,00051). Конечный продукт перекисного окисления липидов — малоновый диальдегид повышался и достоверно различался с нормой ^ = 0,000157). Данные изменений некоторых показателей стресс-реализую-щих систем при остром желудочном кровотечении представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика биохимических показателей при желудочном кровотечении (медиана, нижний и верхний квартили)

Показатели Норма (п = 10) ГС(п = 10) Ри

МДА (мкМ/м) 9,45(8,99-10,12) 10,47(9,62-10,59) *

СЖК (мМ/л) 927,5 (731-984) 1224,65(1037-1412) *

Глюкоза (мМ/л) 7,64(7,25-8,31) 9,7(8,76-1003) *

Примечание: * - значимые различия по критерию Манна - Уитни по сравнению с показателями нормы (Ри < 0,05).

Поскольку у животных развивалась постгеморрагическая анемия, мы провели анализ некоторых показателей гемостаза. Полученные данные представлены в таблице 7.

Время свертывания крови по Ли-Уайту в группе сравнения удлинялось на 11 секунд и было значимым Уровень гематокрита снижался на 15,5%, достоверно различаясь с показателями нормы

(Ри = 0,00015). Установлено, что функциональная активность тромбоцитов снижалась на 12,5 % (Рц = 0,00015). Активированное парциальное тромбоп-ластиновое время удлинялось на 18 %, существенно отличаясь от референтных показателей (Рц= 0,00015). Исследование протромбинового индекса показало, что минимальный показатель был без достоверных различий (Рц = 0,4). Отмечено повышение фибринолитической активности на 7,2 % по сравнению с нормой (Рц = 0,00015/ Изучаемые показатели сведены в рис. 4.

Таблица 7

Динамика показателей системы гемостаза при желудочном кровотечении (медиана, нижний и верхний квартили)

Норма (п = 10) ГС (П = 10) Ри

Время свертывания крови по Ли-Уайту (сек) 59,5(5&-61) 70,5(69-80)

Гематокрит (%) 45,5(45-47) 30(28-32)

Агрегация тромбоцитов (%) 50(48-52) 38 (36-39)

ПТИ (%) 14 (13-15) 14,5(13-16)

АПТВ(%) 17,5(17-20) 32,5(30-34)

Фибриноген (г/л) 2,55(2,3-2,7) 0,75(0,6-0,9)

Фибринолиз(%) 17,8(16,8-18,3) 25 (25-26)

Примечание: * - значимые различия по критерию Манна-Уитни по сравнению с показателями нормы (Рц < 0,05)

Указанные факты послужили основанием для утверждения, что предложенный способ позволяет получить модель острого желудочного кровотечения и может быть использован для изучения фармпрепаратов, обладающих свойствами коррекции желудочной геморрагии и лимитирующих стресс-реакцию организма на хирургическую агрессию.

Далее проведено изучение летальности, контроль кровотечения, определение степени активности кровотечения, оценка кровопотери, исследование анализов крови и патоморфологии под влиянием сандоста-тина и кваматела (ОГ-1) и атропина, пентамина, обзидана, натрия окси-бутирата (ОГ-2).

Данные по летальности у животных в экспериментальных группах представлены в таблице 8.

Таблица 8

Летальность животных с острым желудочным кровотечением при медикаментозной коррекции фармпрепаратами

Интервал 3 часа 60 минут 120 минут 180 минут Живы / погибли

п Число погибших животных

ОГ-1 сандостатин, квамател + ОЖК (п = 50) 0 8 5 37/13

ОГ-2 атропин, пентамин, обзидан, ГОМК + ОЖК (п = 50) 0 0 0 50/0

Точный метод Фишера Р1 = 0,001

Примечание: значимость различий определена с помощью точного метода Фишера; Р1 - значимые различия при сравнении с ОГ-1.

Гемостаз

Гематокрит Агрегация тромбоцитов Объем кроволотери Фибриноген

Г

5 раза

1

а в 1,3 раза

I

N в 1,7 раза

а в 3,4 раза

. ПЕРВИЧНЫЙ КРОВЯНОЙ СГУС^К '

1 11,1 1Н! Ч I |! I '

ф= в 1,1 раза ^с в 1,2 раза

3 раза

Малоновый диальдегид Глюкоза Свободные жирные кислоты

Контроль активации стресс-реал изующих систем

иЛ^ и

раза

Время свертывания крови по Ли-Уайту ПТИ АПТВ Фибринолиз

Гемостаз

Рис. 4. Схема изменений исследуемых показателей при моделировании острого желудочного кровотечения

— л.

Ко времени завершения острого эксперимента сохранялись значимые различия летальности в ГС с ОГ-1 (Рр = 0,006) и ОГ-2 (РР = 0,007) и между ОГ-1 и ОГ-2 (РР = 0,001).

Чтобы установить закономерность продолжительности жизни животных от объема кровопотери мы провели ряд исследований, направленных на изучение активности кровотечения и степени постгеморрагической анемии.

У крыс в ОГ-1 время формирования первичного сгустка составило 33 (31-37) сек., а у животных в ОГ-2 - 18,5 (16-25) секунд (Ри = 0,00015) (табл. 9).

Таблица 9

Время формирования первичного сгустка

Показатели ОГ-1 ( п = 50) ОГ-2 ( п = 50) Ри

Время формирования первичного сгустка (сек) 33 (31-37) 18,5(16-25) *

Примечание: * - значимые различия по критерию Манна-Уитни по сравнению с показателями ОГ-1 (РИ < 0,05).

При этом стойкий гемостаз без рецидивов в течение трех часов отмечен в ОГ-1 у 20 крыс и у 37 в ОГ-2. В остальных случаях (п = 43) кровотечение продолжалось в той или иной степени (табл. 10).

Таблица 10

Степень активности кровотечения в исследуемых группах

Показатели ОГ-1 ( п = 50) ОГ-2 ( п = 50)

1-а степень - массивное кровотечение 0 0

1-Ь степень - умеренное кровотечение 13 0

1-е степень - слабое кровотечение 17 13

IIa-Ь степень - состоявшееся кровотечение 20 37

Объем циркулирующей крови в ОГ-1 составил 55,7 % ив ОГ-2 — 94,2 % от абсолютных цифр у здоровых животных и при их сравнении достоверность была (Р„= 0,0001).

Для определения объема кровопотери производили расчет, исходя из показателей нормы (100 %). В ГС кровопотеря составила 58 %, в ОГ-1 — 44,3 %, а в ОГ-2 — 5,7 % с достоверным различием между основными группами (Р„ = 0,0001) (рис.5).

к о.

г

о с о ш о о. ж

80 60 40 20 0

ОГ-1

ОГ-2

Рис. 5. Объем кровопотери в течение трех часов.

58

44,3 шш ЙШЯЗЙЙ

БВ 5,7 в

Ей рш

ГС группы

Далее нами изучены показатели: гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула (рис. 6).

Гемоглобин был резко снижен в ГС (Рц = 0,0001), снижен в ОГ-1 (Рп = 0,001), значимо различаясь с ОГ-2.

Количество эритроцитов было выше в ОГ-2, чем в ГС (Ри = 0,0001) и ОГ-1 (Ри = 0,001).

Отмечалось снижение количества лейкоцитов в ГС и ОГ-1 без достоверных отличий (Ри = 0,9). Изменения лейкоцитарной формулы у животных в наибольшей степени происходили в ОГ-2 (Ри =0,0003). Лево-направленный сдвиг лейкоцитарной формулы в меньшей степени затронул ОГ-2. При анализе динамики процентного содержания в сравниваемых группах сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов достоверных различий выявлено не было (табл. 11).

Таблица 11

Динамика количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы при медикаментозной коррекции острого желудочного кровотечения (медиана, нижний и верхний квартили)

Показатели ГС ( п = 10) ОГ-1 ( п = 10) ОГ-2 ( п = 10)

Эр х 1012 3,21 (3,12-3,76) 5,06(4,99-5,19)* 5,65 (5,46-5,8)*/**

Не (%) 76 (68-85) 100(87-110)* 122,5(117-129)*/**

Лейк х109 1,85(1,7-2) 2(1,9-2,9) 4,4 (3,95-5,2)*/**

П (%) 3,3 (3-3,2) 4,2 (3,9-4,2)* 1,4(1-1)*/**

С (%) 35,5(34-41) 49,5 (41-52,5) 34,5 (29-43,5)

Э (%) 1 (1-1,5) 2 (1-2,5) 1,5(1-2,5)

М (%) 9,5(5,5-11) 4,5 (3,5-6,5) 3,5 (2,5-8)

Л (%) 45(41,5-51) 46,5 (45-49) 56 (49-64)

Примечание: *- значимые различия по критерию Манна-Уитни по сравнению с показателями ГС (Ри < 0,05), **- по сравнению с ОГ-1.

Следующим этапом в исследовании явилась оценка влияния предложенных комбинаций препаратов на стресс-реализующие системы.

Динамика стресс-лимитирования фармпрепаратами при желудочном кровотечении представлена на рисунке 7.

У животных ОГ-1 и ОГ-2 отмечалось снижение показателей стресс-реализующей системы в сравнении с ГС. В ОГ-2 уровень глюкозы в крови был достоверно ниже, чем у ОГ-1 (Ри — 0,002). Содержание свободных жирных кислот было выше в ОГ-1 и статистически значимо различалось с ОГ-2 (Ри = 0,0003). Концентрация малонового диальдеги-да в сыворотке повышалась в ОГ-1 по сравнению с ОГ-2 с существенными различиями (Ри = 0,0002).

Динамические изменения некоторых показателей системы гемостаза представлены ниже.

Данные рисунка 8 свидетельствуют о том, что время свертывания крови по Ли-Уайту в 1-й опытной группе удлинялось на 15,5 секунд и значимо различалось по сравнению с опытной группой 2 (Ри=0,0001).

Уровень гематокрита снижался в 1-й опытной группе на 7,5 % с различиями (Ри = 0,0001). Установлено, что депрессия функциональной активности тромбоцитов на 6,5 % выше в ОГ-1 по сравнению с ОГ-2 (Ри = 0,0001).

В ОГ-1 на 21 секунду удлинилось активированное парциальное тром-бопластиновое время, что говорит о значимой активации факторов внутреннего механизма свертывания крови в ОГ-2 (Р„= 0,0001).

Уровень протромбинового индекса изменился в сторону повышения на 13,5 % в опытной группе 2 (Р„= 0,0001). Достоверное повышение уровня фибриногена происходило в ОГ-2 (Ри= 0,0001). Установлено значительное снижение фибринолитической активности в ОГ-2 на 17,8 % по сравнению с ОГ-1 (Р„= 0,0001).

Полученные результаты позволяют утверждать, что основным механизмом первичного гемостаза является не только исключение агрессивного воздействия кислой среды желудка на тромб в месте повреждения стенки желудка, но и ускорение коагуляционного гемостаза с увеличением фибриногена и эффективным снижением (торможением) фибрино-литической активности во 2-й опытной группе животных в сравнении с 1-й. Морфологическое исследование органов в условиях коррекции острого желудочного кровотечения показали повреждение слизистой и мышечной оболочки стенки желудка в месте повреждения у животных опытных групп и признаки анемии разной степени выраженности.

Для подтверждения полученных результатов решено выполнить третью серию опытов с исключением протеолитической активности среды желудка на механизмы тромбообразования в месте повреждения стенки. Для этого исследования предложена модель острого кровотечения при повреждении печени. Рассмотрим полученные результаты.

В эксперименте использованы 60 крыс-самцов линии Вистар. Животные разделены на 2 группы: ГСп — 0,9% физиологический раствор + острое кровотечение при повреждении печени (п = 30) и ОГп: атропин, пентамин, обзидан и натрий оксибутират + ОКпП (п = 30). Наблюдение проводилось в течение трех часов.

В группе с 0,9% физ. р-ром + ОКпП (ГСп) наблюдалась максимальная летальность в течение первого часа эксперимента (22 крысы) и 8 животных погибло до двух часов (100 % летальность в группе сравнения при повреждении печени). 5 животных погибло в опытной группе (ОГп) с применением атропина, пентамина, обзидана и натрия оксибутирата + ОКпП в течение 2-х часов. 2 крысы (6,6 %) погибло в течение первого часа и 3 - на втором часу (10 %). Общая летальность у крыс 2 группы составила 16,6 %. Ко времени завершения острого эксперимента сохранялись значимые различия летальности между группами (РР = 0,001) (табл. 12).

В связи с гибелью всех животных в группе с 0,9% физиологическим раствором + ОКпП (ГСп) решено провести сравнение референтных значений показателей крови с результатами, полученными в группе ОГп: атропин, пентамин, обзидан и ГОМК + ОКпП (рис. 9).

Результаты этой части исследования показали стресс-лимитирующую защиту исследуемых препаратов в ОГп, включающую в себя отчетливое понижение концентрации малонового диальдегида на 22,6 % по сравне-

нию с нормой (Ри = 0,003), существенное снижение концентрации глюкозы в крови на 38,5 % (Ри = 0,002) на фоне повышения концентрации свободных жирных кислот на 4 % без тенденции к различиям (Ри = 0,45).

В группе: атропин, пентамин, обзидан и ГОМК + ОКпП документировано достоверное уменьшение времени свертывания крови по Ли-Уай-ту на 14,54 секунд по сравнению с нормой (Ри= 0,0001). Гематокрит снижался на 9,5 % ^Ри = 0,0001). Активированное парциальное тромбопласти-новое время снижалось на 11,5 % (Ри = 0,0001). Протромбиновый индекс достоверно возрастал на 5,5 % по сравнению с нормой (Ри = 0,0001). Уровень фибриногена повышался без тенденции к различиям (Ри = 0,36). Фибринолитическая активность угнеталась и имела существенные различия с референтными показателями (Ри = 0,0001) (рис. 10).

Данные полученные в 3 серии эксперимента подтвердили, что комбинация: атропин, пентамин, обзидан и оксибутират натрия обладает стресс-лимитирующими и гемостатическими свойствами.

Анализируя полученные результаты мы показали, что комбинация препаратов (атропин, пентамин, обзидан, ГОМК) стабилизирует системный го-меостаз и способствует активации компенсаторных механизмов (см рис. 11):

N1

Достоверные различия с опытной группой 1 (сандостатин + квамател)

Лимитирование стресс-реакций

Малоновый диапьдегид Глюкоза Свободные жировые кислоты

я в 1,8 раза

раза

Гемостаз

Время свертывания по Ли-Уайту АПТВ Объем кровопотери Фибринолиз Время формирования первичного сгустка

1

я в 1,3 раза

«в 2 раза

= в 7,7 раза

: в 7,7 раза

= в 1,7 раза

ПЕРВИЧНЫЙ КРОВЯЙОЙ сгусток

1

!= в 1,1 раза

рН среды

= в 1,3 раза

: в 1 раз

\

в 1,4

раза

ПТИ Агрегация тромбоцитов Фибриноген

Гемостаз

Рис. 11. Схема системного механизма ускорения образования стабильного первичного кровяного сгустка при остром желудочном кровотечении под действием, холино-ганглио-адреноблокаторов и тормозного нейротрансмиттера

1) выражено изменяет рН среды желудка в щелочную сторону;

2) снижает показатели стресс-реализующих систем в ответ на травму и кровотечение;

3) оказывает выраженное положительное влияние на основные звенья системы гемостаза:

а) ускоряет время свертывания крови;

б) восстанавливает функциональную активность тромбоцитов;

в) повышает активность факторов коагуляционного гемостаза;

г) угнетает фибринолитическую активность.

Таким образом, полученные результаты доказывают, что сочетание холиноплегии с блокадой ганглио-адренорецепторов и активацией ГАМК-ергической системы может применяться при лечении острых желудочных кровотечений.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная модель острого кровотечения стандартизирована по локализации и размерам дефекта слизистого и мышечного слоев желудка с « 58 % летальности. У выживших животных формируется постгеморрагическая анемия тяжелой степени с уменьшением объема циркулирующей крови в 1,5—2 раза, количества эритроцитов в 2 раза, гемоглобина » в 2 раза, гематокритного числа в 1,5 раза.

2. Установлено, что комплекс препаратов (атропин, пентамин, обзи-дан, натрий оксибутират) угнетает процессы кислотообразования и повышает рН среды желудка в условиях эксперимента в среднем до 7,3 в сравнении с изменением рН среды до 6,1 при использовании комбинации сандостатина и кваматела.

3. Препараты, блокирующие холлино-ганглио-адренорецепторы ор-ганов-«мишеней» и аналог ГАМК-ергической системы при острой желудочной геморрагии, обладают стресс-лимитирующим действием, снижают уровень свободных жирных кислот на 56 %, малонового диальдегида на 30 % и концентрацию глюкозы на 38 % в сравнении с контролем.

4. Одновременное применение атропина, пентамина, обзидана и ГОМК при желудочном кровотечении эффективно активирует факторы внутреннего пути коагуляции с существенным угнетением активности фибринолиза. В сравнении с ОГ-1 время свертывания крови по Ли-Уайту укорачивается на 25 %, АПТВ на 50 %, уровень ПТИ повышен на 13,5 %, фибринолиз снижен на 17,8 %. Аналог тормозного нейромедиатора ГАМК и препараты, функционально денервирующие органы-«мишени», эффективны при коррекции острого желудочного кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для моделирования адекватной картины острого желудочного кровотечения у животных площадь повреждения должна быть не менее 1 см2 с обязательным повреждением слизистого, подслизистого и мышечного слоев стенки желудка.

2. Для снижения летальности при моделировании интенсивного желудочного кровотечения целесообразно использовать комплексную методику лимитирования стрессовой реакции организма, основанную на сочетании холино-ганглио-адреноплегии и периоперационной активации ГАМК-ергической системы.

3. В консервативном лечении острых желудочных геморрагии необходимо использование комплекса исследованных препаратов, обладающих одновременно свойствами эффективного снижения кислотности желудка, ограничения стресс-реакций организма и активирования свертывающей системы крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение веществ, обладающих антистрессорным действием на модели острого желудочного кровотечения / СВ. Манзаров, Б.Г. Пушкарев, С.А Лепехова и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 4. - С. 136-141.

2. Манзаров СВ. Оценка летальности и степени риска желудочных геморрагии у животных с применением синтетического октапептида и антагониста гистаминовых Н2-рецепторов в сравнении с препаратами, обладающими антистрессорным действием /С.В. Манзаров, Б.Г. Пушкарев, Л. Б. Корякина // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. — 2004. — С. 62.

3. Исследование влияния препаратов адрено-холино-блокаторов, тормозного нейромедиатора на формирование сгустка при желудочном кровотечении / СВ. Манзаров, Б.Г. Пушкарев, О.А Гольдберг и др. // Актуальные вопросы современные медицины: Сб. матер. XIV науч.-практ. конф. врачей, Новосибирск, 27-28 апреля 2004 г. - Новосибирск, 2004. - С. 26-27.

4. Манзаров С.В. Способ остановки кровотечения из острой язвы желудка / С.В. Манзаров, Б.Г. Пушкарев, СП. Чикотеев // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 233-234.

5. Манзаров С.В. Новое в лечении желудочных кровотечений из острых язв / С.В. Манзаров // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Матер. V молодежной науч. конф., Новосибирск, 28-29 июня 2004 г. - Новосибирск, 2004. - С 135-136.

6. Действие трансмиттера и препаратов, функционально денервиру-ющих желудочно-кишечный тракт, на активацию гемостаза и стресс-лими-тирующих систем при острых желудочных геморрагиях / СВ. Манзаров, Б.Г. Пушкарев, СЛ. Богородская и др. // Актуальные вопр. интенсив, терапии анестезии и реанимации. — 2004 — Вып. 1., № 1. — С. 64—68.

7. Способ остановки острого желудочного кровотечения денервацион-ными препаратами и аналогом тормозного нейромедиатора /СВ. Манзаров, Б.Г. Пушкарев, И.Я. Гаскин и др. // Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. XII науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Иркутского ГИУВа, Иркутск, 11 нояб. 2004. - Иркутск, 2004. - С. 131-132.

Изобретения

1. Способ моделирования острой язвы желудка. Патент № 2236044 РФ: МПК7 в 09 В 23/28 / Б.Г. Пушкарев, СВ. Манзаров, СА Лепехова, И.Я. Гаскин (РФ). Заявлено 10.06.03 г.; Опубл. 10.09.04, Бюл. № 25.

Подписано в печать 24.04.2005. Бумага офсетная. Формат 60х841/(6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 _Тираж 100 экз. Заказ № 098-05._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37)

________* ^"íf'Wtí '

1 5 iii'J/i ¿0у5 ¿.lUtsiäjprt

%

1363

Актуальность темы

Успехи в лечении больных желудочно-кишечными кровотечениями несомненны. Сформулированы основные признаки диагностики и лечения [110, 142, 216]. Однако до настоящего времени остается проблема остановки желудочных кровотечений консервативными методами. Острые желудочные кровотечения являются причиной высокой летальности [41]. Результаты лечения больных с желудочными геморрагиями нельзя признать хорошими, послеоперационная летальность составляет от 0,5 % до 50 %, несмотря на использование всех современных способов временного и окончательного гемостаза [57, 240].

В структуре кровотечений из верхних отделов ЖЕСТ наибольшую практическую значимость определяет выбор лечебной тактики при язвах желудка (23,0-74,4%), двенадцатиперстной кишки (11,2-33,0%), эрозивно-геморрагическом гастрите и синдроме Меллори-Вейсса (0,15-6,04 %) [30, 31, 36, 181, 184].

Один из ведущих принципов современного симптоматического лечения больных с желудочными кровотечениями состоит в первичном гемостазе эндоскопическим или рентгенэндоваскулярным методом [48, 49, 54, 64, 148]. Вторым направлением консервативной комплексной терапии при желудочном кровотечении является противорецидивное лечение, включающее в себя методы лечебной эндоскопии, антисекреторную терапию и коррекцию кровопо-тери [150, 223,244, 259].

Эффективность эзофагогастродуоденоскопии в диагностике кровотечений тем выше, чем ранее от начала возникшего кровотечения произведено это исследование [173]. При этом, как правило, можно не только выявить источник (источники) кровотечения, но и в большинстве случаев остановить кровотечение. Эндоскопическая остановка кровотечения не исключает введения таких препаратов, как реместип или сандостатин в сочетании с квамателом [2]. Установлено, что повышение эффективности кваматела при эрозивно-язвенных кровотечениях возрастает, если этот препарат используется в сочетании с сандостатином [79]. Эти медикаментозные препараты целесообразно также назначать больным, у которых имеется риск возникновения стрессовых ситуаций, об этом свидетельствуют наблюдения и других исследователей [204].

В регуляции защитной способности организма при хирургической агрессии ведущую роль играет эндогенный тормозной ГАМК-ергический механизм [111]. Натрий оксибутират, как аналог тормозного медиатора центральной нервной системы - ГАМК, предотвращает возникновение детерминантной структуры в головном мозге [142]. Но и гамма-оксимаслянная кислота не до конца блокирует афферентную импульсацию [46]. Одним из методов защиты органов-«мишеней» является метод денервации, то есть частичное исключение структур головного мозга из контура управления [79, 214]. Орган можно денервировать путем перерезки преганглионарных и постганглионарных волокон. Сходные эффекты наблюдаются в эксперименте и клинике в условиях частичной фармакологической денервации, с помощью группы препаратов, влияющих на /З-адрено- [154, 185], холинорецепторы [114], а также осуществляющих ганглионарный блок [29].

Есть основание полагать, что использование препаратов, функционально денервирующих желудок и 12-перстную кишку, блокирующих секрецию пепсина, соляной кислоты и аналога тормозного нейротрансмиттера (атропин, пентамин, обзидан, ГОМК) и обладающих стресс-лимитирующим эффектом, может существенно оптимизировать и улучшить результаты лечения у больных с желудочными геморрагиями.

В доступной литературе нам не удалось встретить публикаций с изложением клинических аспектов, технологий и результатов применения совместной комбинации фармпрепаратов: атропин, пентамин, обзидан и натрий оксибутират в комплексном лечении желудочных кровотечений и профилактики повторных рецидивов.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось определение эффективности гемостаза при острых желудочных кровотечениях введением холино-ганглио-адреноблокаторов (атропин, пентамин, обзидан) и аналога ГАМК (натрий оксибутират).

Задачи

1. Создать модель острого желудочного кровотечения.

2. Изучить влияние препаратов блокирующих холино-ганглио-адреиорецепторы желудочно-кишечного тракта и аналога ГАМК-эргической системы на изменение рН среды желудка в условиях эксперимента.

3. Сравнить характер коррекции желудочных кровотечений холино-ганглио-адреноблокаторами и аналогом тормозного нейротрансмиттера с синтетическим октапептидом и блокатором Н2-гистаминовых рецепторов по течению и степени риска кровотечения, объему кровопотери и стресс-лимитирующим эффектам.

4. Исследовать особенности гемостаза при коррекции острых желудочных геморрагий сравниваемыми комбинациями фармпрепаратов.

Научная новизна

Разработана стандартная, стабильно воспроизводимая модель острого желудочного кровотечения с консервативным способом гемостаза.

Установлено, что комбинация препаратов (атропин, пентамин, обзидан и натрий оксибутират) блокирует секретирующие железы желудка, снижает агрессию соляной кислоты и пепсина на первично сформированный тромб в месте повреждения и эффективно останавливает желудочную геморрагию.

Впервые использован комплекс фармпрепаратов - холино-ганглио-адреноблокаторы (атропин, пентамин, обзидан) и аналог тормозного ней-ротрансмиттера (ГОМК) для защиты органов-«мишеней» от стресс-реализующих систем организма и активации гемостаза при кровотечении.

Практическая значимость работы

Предложенная методика с использованием холино-ганглио-адреноблокаторов и аналога нейротрансмиттера является предпочтительным способом гемостаза острых желудочных кровотечений.

Сформулированы практические рекомендации по использованию атропина, пентамина, обзидана и натрия оксибутирата как компонента к консервативному комплексному лечению острых желудочных кровотечений.

По материалам работы получен патент РФ на изобретение («Способ моделирования острой язвы желудка» № 2236044) и два удостоверения на рацпредложения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стандартизация воспроизведения острого желудочного кровотечения позволяет использовать полученную модель для исследования различных способов фармакологической остановки геморрагий.

2. Эффективность препаратов, блокирующих вегетативную нервную систему заключается в защите органов - «мишеней» от стресс-реализующих влияний исходящих со структур головного мозга.

3. Временная фармакологическая денервация желудочно-кишечного тракта с использованием атропина, пентамина, обзидана и натрия оксибутирата является эффективным способом остановки желудочных кровотечений.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на XIV научно-практической конференции «Современные вопросы медицины» (Новосибирск, 2004), на научно-практической конференции хирургов России (Санкт-Петербург, 2004), на V молодежной научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004).

По теме работы опубликовано 7 печатных работ (в том числе одна в центральной печати) и получен один патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная модель острого кровотечения стандартизирована по локализации и размерам дефекта слизистого и мышечного слоёв желудка с ~ 58 % летальности. У выживших животных формируется постгеморрагическая анемия тяжелой степени с уменьшением объема циркулирующей крови в 1,52 раза, количества эритроцитов в 2 раза, гемоглобина «в 2 раза, гематокрит-ного числа в 1,5 раза.

2. Установлено, что комплекс препаратов (атропин, пентамин, обзидан, натрий оксибутират) угнетает процессы кислотообразования и повышает рН среды желудка в физиологических условиях в среднем до 7,3 в сравнении с изменением рН среды до 6,1 при использовании комбинации сандостатина и кваматела.

3. Препараты, блокирующие холлино-ганглио-адренорецепторы органов -«мишеней» и аналог ГАМК-ергической системы при острой желудочной геморрагии, обладают стресс-лимитирующим действием, снижают уровень свободных жирных кислот на 56 %, малонового диальдегида на 30 % и концентрацию глюкозы на 38 % в сравнении с контролем.

4. Одновременное применение атропина, пентамина, обзидана и ГОМК при желудочном кровотечении эффективно активирует факторы внутреннего пути коагуляции с существенным угнетением активности фибринолиза. В сравнении с ОГ-1 время свертывания крови по Ли-Уайту укорачивается на 25 %, АПТВ на 50 %, уровень ПТИ повышен на 13,5 %, фибринолиз снижен на 17,8 %. Аналог тормозного нейромедиатора ГАМК и препараты, функционально денервирующие органы-«мишени», эффективны при коррекции острого желудочного кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для моделирования адекватной картины острого желудочного кровотечения у животных площадь повреждения должна быть не менее 1 см с обязательным повреждением слизистого, подслизистого и мышечного слоев стенки желудка.

2. Для снижения летальности при моделировании интенсивного желудочного кровотечения целесообразно использовать комплексную методику лимитирования стрессовой реакции организма, основанную на сочетании ад-рено-ганглио-холиноплегии и периоперационной активации ГАМК-ергической системы.

3. В консервативном лечении острых желудочных геморрагий необходимо использование комплекса исследованных препаратов, обладающих одновременно свойствами эффективного снижения кислотности желудка, ограничения стресс-реакций организма и активирования свертывающей системы крови.