Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением(Экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

РГБ Ой

1 - гл ' " 'О

КУЗЕЕВ РАШИД ЕВГЕНЬЕВИЧ

Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2000

Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом университете (Ректор-академик РАМН, профессор Евгений Иванович Соколов). Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Станулис Анатолий Иванович Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Нестеренко.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Бепуан Семенович Брискин. Доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Главой.

Ведущее учреждение: Российский Государственный Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится «_»_2000 г. в 14

часов на заседании диссертационного Совета Д.084.08.03. при Московском Государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГСМУ (125206 г. Москва, ул. Вучетича, д.Ю).

Автореферат разослан «_»_2000 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук УРТАЕВ

профессор Бексолтан Махарбекович

Актуальность проблемы

Кровотечения из язвы желудка и 12-ти перстной кишки являются наиболее тяжелыми осложнениями язвенной болезни, которые встречаются у 15-20% больных (Луцевич Э.В. 1991,1997; Панцырев Ю.М. 1995; Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. 1996; Станулис А.И. 1998). Высокая общая (10,8-13,5%) и послеоперационная летальность (14,7-19,3%), у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, не имеет тенденции к снижению (Панцырев Ю.М. 1995; Сытник А.П. 1995; Щеголев A.A. 1997; Ярема И.В. 1997; Ходос В.Г. 1997; Гринберг 1998; Затевахин И.И. 1998; Наумов Б.А. 1999; Choudari С et all 1994; Shin et all 1994; Wang К et all. 1995). Важнейшим вопросом оптимизации их лечения является прогнозирование динамики язвенных кровотечений, и прежде всего, адекватного определения риска рецидива геморрагии (Плотников Ю.А. 1988; Абрашкина Е.Д. 1993; Шеголев A.A. 1993; Затевахин И.И. 1995,1998; Гринберг A.A. 1996,1998; Станулис А.И. 1998; Котаев А.Ю. 1999). Существующие методики прогнозирования, как правило, не носят системного характера, основываются на небольшом числе параметров, отличаются не совсем правильной интерпретацией полученных данных, чересчур громоздки по исполнению в условиях неотложной хирургии, и как следствие, не всегда позволяют адекватно предсказать рецидив язвенного кровотечения. Итогом этого является достаточно высокий уровень операций при рецидивной кровопотере - «операций отчаяния», летальность при которых достигает 30-40% (Луцевич Э.В.1991; Щеголев A.A. 1993, 1997; Затевахин И.И. 1995; Гринберг 1996). Следует отметить, что в литературе отсутствуют сведения о прогнозировании времени и объема рецидивной кровопотери, а также осложнений

послеоперационного периода при выполнении различных в тактическом и техническом аспектах оперативных вмешательств.

Существующие способы экстренных и срочных хирургических вмешательств при язвенной болезни, осложненной кровотечением, не всегда удовлетворяют хирургов. Так при

резекции желудка у данной категории больных летальность составляет 6,56-16,3% (Нестеренко Ю.С. 1985, 1988; Акрамов Э.Х. 1990; Панцырев Ю.М. 1995; Алсынбаев М. М. 1996; Наумов Б.А.1999; Li Sy, 1992; Shin J 1994; Delcore R.J. 1997). Высоким остается уровень пострезекционных синдромов, значительно снижается "качество жизни" оперированных больных. В хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением успехи последних лет связывают, прежде всего, с развитием и внедрением в клиническую практику органосохраняющих операций. Наиболее часто при этом применяется стволовая ваготомия с пилоропластикой, которая является технически простой, достаточно радикальной операцией, сопровождается

значительно меньшей летальностью 0,58-8,64% (Панцырев Ю.М. 1979; Нестеренко Ю.С. 1985, 1988; Батвинков Н.И 1989; Велиготский Н.Н.1989; Акрамов Э.Х. 1990; Затевахин И.И.1995, Гринберг А.А.1996; Брискин Б.С.1998). Однако стволовая ваготомия сопровождается вагусной денервацией органов брюшной полости. Следствием этого является развитие гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде и появление постваготомических синдромов в отдаленные сроки, что наблюдается у 4,8-26,8% больных (Гринберг А.А 1972,1990; Гройсман С.Д 1987, Schafinayer А.1991; Нош S et all.1997).

Считается, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения язвенной болезни 12-типерстной кишки указанных недостатков лишена селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Применение СПВ в экстренной хирургии, у больных с язвенными кровотечениями, ограничено в связи со сложной техникой выполнения и значительными временными затратами. Существующие модификации СПВ, такие как криоваготомия (Хворостов Е.Д.1989; Козлов В.А.1994), трансэзофагальная медикаментозная СПВ (Витенас В.М.1986; Иванов Н.Н.1989), вагодеструкция сверхвысокочастотным электромагнитным полем (Гимранов Р.К.1997), лазерная (Садыков Р.А.1995) и лапароскопическая СПВ (Луцевич О.Э.1999) так же не нашли широкого применения в ургентной хирургии.

Перспективным подходом к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений является использование антисекреторных препаратов. Однако, роль блокаторов Н2 рецепторов, а также гормональных антисекреторных препаратов (соматостатина и его аналогов) установлена не совсем однозначно. Ряд авторов отводят им значительную роль в лечении гастродуоденальных кровотечений (Щеголев A.A. 1993,1998; Гребенев А.Л. и др.1995; Смаков Г.М. 1995, Magnusson et all 1985; Maier P, Gir С 1991.), другие исследователи напротив, не отмечают существенного влияния их на динамику язвенной геморрагии (Langman М 1990; Northtield С 1991; Leung F.W. et all 1994; Imperiale et all 1997; D,Amico et all 1998).

Высоким остается уровень послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений, достигая 19.6% - 45.4% (Брискин Б.С.1991; Братусь В.Б. 1992; Щеголев A.A. 1993; Затевахин И.И.1995; Гринберг А.А.1996; Береснев С.А.1998,), что во многом связано с наступающим вследствие кровопотери и хирургической агрессии иммунодефицитом (Латыпова В.Г.1981; Левковец Е.Н.1985; Павловский М. П.1990; Хачиев Л.Т.1991; Богдатьев В.Е.1995; Дуденко Г.И. 1991,1998; Faist Е.1996,1997), полноценная коррекция которого с использованием общеизвестных препаратов маловероятна (Лебедев В.В. 1992,1993,1998; Лесков В.П., 1997; Пухальский А.Л.1998). Вместе с тем, в последние годы в хирургической практике используются иммуномодуляторы нового поколения,

отличающиеся поливалентным нормализующим воздействием как на клеточный, так и на гуморальный компоненты иммунитета, лишенные при этом побочных эффектов (Лебедев В.В 1998; Логинов А.С.1998; Покровский В.И.1998). Их представителем является препарат имунофан. Располагая значительным клиническим материалом, опытом диагностики и лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, мы сочли возможным остановиться на этой проблеме. Все это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями за счет

совершенствования диагностики и прогнозирования течения заболевания, оптимизации консервативного и хирургического компонентов лечения, адекватной профилактики и коррекции осложнений послеоперационного периода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить динамику язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, за период с 1980 по 1999 годы.

2. Провести с помощью ЭВМ анализ влияния совокупности клинических, лабораторных и эндоскопических факторов на частоту рецидива язвенного кровотечения, сроки его появления и объем повторной кровопотери. Разработать компьютерную программу по прогнозированию динамики язвенных кровотечений и оптимальному выбору лечебной тактики.

3. Проанализировать влияние блокаторов 112 рецепторов и гормональных антисекреторных препаратов на частоту рецидива кровотечения и сроки его возникновения, определив, тем самым показания и противопоказания для проведения консервативных мероприятий с включением их, как в виде вспомогательного, так и в качестве самостоятельного лечебного методов.

4. Разработать новые и усовершенствовать существующие методики органосохраняющих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, оценить их ближайшие и отдаленные результаты, сформулировать показания и противопоказания к их применению.

5. Провести анализ частоты и причин послеоперационных осложнений с исследованием иммунологического фона в предоперационном и послеоперационном периодах. Разработать оптимальную схему коррекции нарушений иммунитета и профилактики послеоперационных осложнений.

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Научная новизна исследования

На значительном клиническом материале проведен анализ динамики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненный кровотечением, за период с 1980 по 1999 гг. по тяжести кровопотери, выраженности язвенного процесса, фазы гемостаза, тенденции к рецидиву геморрагии. Изучены изменения состава больных с язвенными желудочными кровотечениями в зависимости от степени выраженности сопутствующих заболеваний. Показано, что в последние годы значительно возрастает частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, повышается удельный вес соматически отягощенных пациентов, с преобладанием средней и тяжелой кровопотери.

Проведен комплексный компьютерный анализ взаимовлияния клинических, лабораторных, эндоскопических факторов на частоту рецидива кровотечения, его объем и сроки возникновения, сформулированы принципы прогнозирования осложнений послеоперационного периода в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и тактико-технического типа оперативного вмешательства.

Создана комплексная компьютерная программа по прогнозированию рецидива кровотечения, его объема сроков, а также по комплексному определению риска оперативного вмешательства и прогнозированию осложнений послеоперационного периода.

Впервые разработана методика медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии (патент на изобретение № 2141795 от 27 ноября 1999года), экстрадуоденизации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы. Для лечения язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, разработана методика экстрагастрации язвы.

Установлено, что разработанные модификации операций являются малотравматичными, технически не сложными, не требующими значительных временных затрат. При этом их радикальность сопоставима с общепринятыми методиками.

На основании экспериментальных исследований нами установлено, что блокаторы Н2 рецепторов и гормональные антисекреторные препараты (соматостатин и его аналоги) не достаточно эффективны у больных с тяжелой степенью и высоким темпом кровопотери, при наличии большого язвенного дефекта и аррозией артериального сосуда. Показано, что даже их комбинация не оказывает статистически достоверного влияния на частоту рецидивов кровотечения у данных больных. Вместе с тем отмечено, что комбинация гистодила и сандостатина значительно увеличивает безрецидивный период при высоком риске возобновления геморрагии.

Проведен анализ развития иммунологических нарушений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Показано, что частота и тяжесть осложнений послеоперационного периода имеет четкую корреляцию с нарушениями иммунного статуса.

Впервые изучено влияние иммуномодулятора нового поколения имунофана на характеристику иммунного статуса больных, оперированных по поводу язвенных кровотечений, определена схема коррекции иммунных нарушений, сформулированы показания и противопоказания к его применению. Разработана методика ультразвукового исследования моторно-эвакуаторной функции желудка.

Практическая ценность исследования

На основании статистического исследования современных тенденций течения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показано, что в последнее десятилетие язвенные кровотечения приобрели более тяжелый, агрессивный характер, все чаще встречаются у соматически отягощенных больных. Отмечен рост числа больших и гигантских язв желудка и 12 перстной кишки, сочетания

желудочного кровотечения и пенетрации язв. Обнаружена тенденция к возрастанию числа рецидивных кровотечений.

Создана и внедрена в клиническую практику простая в применении компьютерная программа по достоверному прогнозированию факта, срока и объема рецидивной кровопотери в сочетании с оценкой риска того или иного в тактико-техническом аспекте оперативного вмешательства.

На основе комбинации Н2- блокаторов и гормональных антисекреторных препаратов разработана и внедрена в клиническую практику схема предоперационной подготовки у больных с тяжелой кровопотерей и выраженной сопутствующей патологией при наличии высокой степени риска и ранними прогнозируемыми сроками рецидива кровотечения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, такие, как медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия, экстрадуоденизация язвы задней стенки

двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу. Для хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, в случаях высокого риска оперативного вмешательства, разработаны и внедрены способы экстрагастрации желудочной язвы. Оценена эффективность указанных методик, сформулированы показания и противопоказания к ним. Предложен способ ультразвукового изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде.

Показано, что частота и тяжесть осложнений послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу язвенных кровотечений, имеют четкую корреляцию с нарушениями иммунного статуса. Разработана и внедрена в клиническую практику схема иммунотерапии при помощи препарата имунофан, приведены доказательства ее высокой эффективности.

Доказано, что комплексное применение указанных разработок в клинике позволяет существенно улучшить результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение для прогнозирования динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений компьютерной программы, построенной на принципах математического моделирования феномена язвенного кровотечения, позволяет с высокой степенью достоверности предсказывать вероятность рецидива кровотечения, сроки его возникновения, объем повторной кровопотери и объективно оценить риск возможного оперативного вмешательства.

2. Комбинация Н2 блокаторов и сандостатина при остановившимся кровотечении и высоком риске его возобновления в три раза удлиняют «безрецидивный период», что позволяет включать эти препараты в предоперационную подготовку у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

3. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия, экстрадуоденизация и экстрагастрация язвы являются радикальными, технически простыми, кратковременными, малотравматичными оперативными вмешательствами. Указанные характеристики делают их применение оправданным у больных с ЯГДК.

4. Применение у больных с ЯГДК в послеоперационном периоде имунокоррекции имунофаном характеризуется быстрым и статистически достоверным восстановлением показателей гуморального и клеточного иммунитета и сопровождается значительным снижением частота развития осложнений послеоперационного периода.

Внедрение результатов работы в практику Положения диссертации, методические, тактические и технические подходы, созданные на ее основе, внедрены в клиническую практику Спасо-Перовского госпиталя Мира и милосердия, городской клинической больницы № 68. Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №3 МГМСУ и в экспериментальных

исследованиях Центрального научно-исследовательского центра МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на Московской научно-практической конференции «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости», Мытищи 1997, 1998, 1999гг; Научно-практической конференции ММСИ совместно с фирмой Auto Suture «Новые технологии в абдоминальной хирургии», Москва, 1994; Российско-Германском симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии», Москва, 1997; Международной научной конференции «Новые технологии в хирургии и онкологии» Москва, 1999; Московской городской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии». Москва 1997, 1998; Юбилейной научно-практической конференции Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия, Москва 1998; Объединенной конференции сотрудников хирургических кафедр ММСИ, врачей СПГМ и М и ГКБ № 68, г. Москвы, 2000.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, получено авторское свидетельство на изобретение: «Способ селетивной проксимальной ваготомии». Изданы методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация носит экспериментально-клинический характер, изложена на 272 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 71 рисунком. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации приведены ссылки на работы 322 отечественных и 193 зарубежных авторов.

Содержание работы

Диссертационная работа носит экспериментально-клинический характер. Экспериментальный фрагмент

исследования выполнен на 48 беспородных собаках массой от 9 до 25 кг. При этом на 24 животных изучалось действие гистодила и сандостатина на различные варианты экспериментальной кровоточащей язвы, на 24 произведено обоснование и разработка методики медикаментозно-термической ваготомии. Клинический материал настоящего исследования составили данные о 2176 больных с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением, находившимися в клинике с 1980 по 1999 годы. Больных мужского пола было 1587(72,9%), женского - 589(27,1%). Средний возраст больных составил 52+3,1 года. В первые сутки от начала заболевания в клинику поступили 556 больных(25,4%), на вторые сутки- 587(26,6%), на третьи -457(21,2%) и через 4-5 суток от появления клинических признаков гастродуоденального кровотечения в клинику поступили 576 (26,8%). Язвенный анамнез до развития клинической картины кровотечения прослеживался у 1931(88,7%) пациента, кровотечение явилось первым проявлением язвенной болезни у 245 больных(11,3%). Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 10,73+3,1 года.

Нами установлено, что за последние десятилетия отмечен троекратный рост абсолютного числа больных с язвенными гатродуоденальными кровотечениями. Имеется четкая, статистически достоверная тенденция к снижению числа больных среднего возраста, с сохранением на прежнем уровне доли больных молодого возраста, со значительным возрастанием удельного веса пожилого контингента. Так, если больные в возрасте от 30 до 50 лет составляли в 1980 году 51,6%, то в 1999 году их было зарегистрировано 35,4%. Напротив, пациентов пожилого возраста в 1980 году было 17,2% а в 1999 году их число возросло до 27,1%. Соотношение язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки в 80-х годах составило 1:3-1:4, с начала 90-х годов это соотношение постепенно меняется, с повышением числа больных с язвой желудка, достигая к 1999 году 1:1,4. Отмечается значительное повышение числа наблюдений с неустойчивым гемостазом (с 25% до 41,1%) и продолжающимся при поступлении кровотечением (с 6,25% до

13,9%). При этом имеется снижение числа больных с устойчивым гемостазом (с 68,75% до 44,9%). Нами установлена так же статистически достоверная тенденция к возрастанию числа больных с «гигантскими» язвами (более 3 см. в диаметре), сохранением на прежнем уровне язв «среднего» размера (от 1 до 3 см. в диаметре) и некотором снижении «малых» язв (до 1 см в диаметре). За два предыдущих десятилетия отмечается рост сочетанных осложнений язвенной болезни в среднем с 15% до 40%. Ведущей тенденцией является так же снижение числа больных с легкой степенью кровопотери (с 60,9% до 44,3%), сохранением на прежнем уровне числа больных со средней тяжестью кровопотери (25% и 27,2%), и существенным повышением доли пациентов с тяжелой степенью геморрагии (с 14,1% до 27,2%).

Таким образом, проведенный анализ показал, что за последние два десятилетия произошло изменение количественного и качественного состава больных с ЯГДК. Эти изменения характеризуются значительным повышением их числа, существенным старением контингента больных, выраженным ухудшением эндоскопических характеристик источника кровотечения, выравниванием показателей желудочной и дуоденальной язвы на фоне общего повышения тяжести кровопотери.

На основании ретроспективного анализа данных о 1042 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нами была построена математическая модель феномена ЯГДК, на основании которой была создана компьютерная программа, позволяющая проводить прогнозирование вероятности рецидивного кровотечения, сроков его развития, объема рецидивной кровопотери, а так же риска того или иного оперативного вмешательства и вероятности развития различных осложнений послеоперационного периода. В качестве эталона при оценке компьютерной экспертной системы методом контрольной выборки (400 больных) мы использовали методику прогнозирования, предложенную A.A. Щеголевым (1993). При этом рецидив кровотечения был прогнозирован у 71 пациента,

а реально развился у 51, у 329 больных было предсказано отсутствие рецидива кровотечения, которое, тем не менее, развилось у 11. (Рис.1.).

<уо Рис.1. Сравнительная оценка достоверности прогнозирования

рецидива ЯГДК

правильный прогноз

ошибочный прогноз

■ Прогнозирование по Щеголеву А.А. □ Компьютерное прогнозирование

Таким образом, достоверность прогнозирования рецидива кровотечения составила 71,8%., ошибочное прогнозирование рецидива кровотечения отмечено в 28,2%. При использовании же компьютерной программы правильный прогноз был дан в 89,9%, ошибка прогнозирования составила 10,1%. Время рецидивного кровотечения находилось в предсказанном диапазоне у 50 из 62 больных (80,6%). Ошибка прогнозирования составила 19,4% Минимальный объем прогнозируемой кровопотери соответствовал реальным показателям у 47 больных (75,8%). Ошибка прогнозирования составила 24,2%.

: Из 400 больных контрольной выборки по поводу развившегося рецидива кровотечения было оперировано 49. При этом тяжесть кровопотери, декомпенсация сопутствующей патологии и тяжелые послеоперационные осложнения привели к гибели 18 больных (36,7%). Послеоперационная летальность у 17 пациентов была прогнозирована в диапазоне 85-100%, умерло 15

(88,2%). Послеоперационная летальность в диапазоне от 5 до 20% была прогнозирована в 32 наблюдениях, умерло 3 больных (9,4%)

Таким образом, мы пришли к заключению, что компьютерная программа позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность рецидива кровотечения, сроки его возникновения, минимальный объем повторной кровопотери и объективно оценить риск возможного оперативного вмешательства.

Исследование влияния блокаторов Н2 рецепторов и производных соматостатина на динамику желудочных кровотечений в эксперименте проводилось на 24 беспородных собаках, которым проводилось моделирование язвы двух типов -с диффузным кровотечением из язвенной поверхности и с профузным кровотечением из артериального сосуда до 1,5 мм в диаметре. Моделированные язвы располагалась в области угла желудка. Животные были разделены на три группы: первой вводился гистодил в дозировке 200 мг на 200 мл 0,9% раствора №С1 внутривенно, второй - сандостатин внутривенно в дозировке 25 мг в час, третьей проводилась комбинированная терапия гистодилом и сандостатином в указанных дозировках.

В процессе эксперимента нами исследовались: внутрижелудочное РН, Скорость регионарного внутритканевого кровотока в стенке желудка (СРК), гемосиндром - время кровотечения (ВК) и время свертываемости (ВС), фибриноген плазмы (ФП), фибринолитическая активность крови (ФЛА), гастрин крови (ГК), время диффузного кровотечения из язвы (ВДК), время ретракции тромба в сосуде после остановки профузного кровотечения (ВРТ), время развития рецидивного кровотечения из артериального сосуда (ВРК), и частота развития рецидива (ЧРК). Во всех экспериментах с моделированием диффузного язвенного кровотечения при введении гистодила и сандостатина был отмечен положительный эффект, особенно выраженный при их комбинации, что заключалось в остановке диффузного кровотечения и сокращении его времени на 53% с последующим отсутствием его рецидива (Таблица 1.)

Таблица 1.

Влияние гистодила и сандостатина на динамику основных показателей при желудочном кровотечении в эксперименте

Показатели Группы

Контрольная 1 2 3

РН (ст.ед.) 2,8±0,2 4,3 ±0,3 5,4+0,3 6,4+0,4

СРК(мл.мин.) 104,5+9,3 110,4+8,7 79,2±5,6 74,1+6,2

ВК (сек) 364±15 351±17 284+21 289±25

ВС (сек) 432+23 446±31 345+24 351+22

ФП (г/л) 2,8+0,4 2,71±0,5 2,64+0,3 2,72+0,4

ФЛА (сек) 255+14 248±21 298+24 301+18

ГК (пг/мл) 61,2+0,9 58,3±1,3 16,7+04 15,2+0,5

ВДК (сек) 654+31 568+27 405+29 351+19

ВРТ (мин) 15,2±0,7 19,3+0,9 28,6+0,6 36,3±1,6

ВРК (мин) 41,2+0,6 56,3±0,9 81,4+1,5 98,7+1,7

ЧРК(%) 37,4 37,5 37,5 25

Однако нами установлено, что при аррозии артериального сосуда в язве раздельное и комбинированное введение гистодила и сандостатина не приводило к остановке кровотечения. Гемостаз в язве достигался элекгрокоагуляцией, после чего изучались частота и время появления рецидива кровотечения.

Проведенное экспериментальное исследование позволило нам сделать выводы об эффективности Н2 блокаторов и сандостатина при экспериментальной кровоточащей язве, а так же отметить взаимный синергизм при их комбинации. При этом нами установлено глубокое угнетение кислотно-пептического фактора, снижение интенсивности кровотока в желудочной стенке, снижение фибринолитической активности крови, сокращение времени диффузного кровотечения из язвы на 53% и значительное увеличение (в 2,4 раза) безрецидивного периода после остановки профузного желудочного кровотечения. Вместе с тем, при аррозии крупных и средних артерий раздельное введение гистодила и сандостатина, а так же их комбинация в качестве самостоятельного способа остановки профузного кровотечения было не эффективно.

Полученные экспериментальные данные послужили нам основанием для включения в комплексную предоперационную подготовку у больных с высоким риском возобновления кровотечения комбинации сандостатина и гистодила, особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния больных не позволяла производить срочное оперативное лечение в сроки, предусмотренные активной хирургической тактикой, так как коррекция анемии и компенсация сопутствующей патологии требовала значительно большего времени.

С целью создания модификации СПВ, применимой в ургентной ситуации у больных с ЯГД1С нами впервые разработан и апробирован в клинике новый способ СПВ. Метод заключается в медикаментозно-термической деструкции ветвей блуждающего нерва, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка. В качестве медикаментозного компонента был выбран раствор, содержащий 33% этилового спирта, 0,5% новокаина, 2% №С1. Последний компонент был необходим для создания в зоне медикаментозного-термического воздействия гиперионной среды, чтобы электротермический фактор был ограничен областью операции. Электротермическое воздействие осуществлялось монополярным коагулятором с модулированным переменным током частотой 1760кГц и мощностью на выходе 40Вт. Нами были проведены исследования на органокомплексах взрослых людей (10 трупов) и 24 беспородных собаках. Опытным путем были определены количественные, температурные и временные параметры МТ воздействия, при которых наступала деструкция нервных волокон, в то время как изменения в других тканях носили минимальный и обратимый характер.

Важнейшей задачей эксперимента было выяснение возможности использования медикаментозно-термического фактора для избирательного воздействия на ветви блуждающего нерва в малом сальнике, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, и определение оптимальных параметров этого воздействия. Исходя из установленных опытным путем параметров, для деструктивных изменений в тканях при медикаментозно-термическом воздействии за рабочий режим

температуры был взят уровень прогревания тканей до +80° С. В эксперименте были изучены гистоморфологические изменения при МТ СПВ с различной временной экспозицией электротермического воздействия.

После выполнения верхней срединной лапаротомии по малой кривизне желудка идентифицировались нервы Латерже. Затем в безсосудистом участке малого сальника, тот час выше «гусиной лапки» нерва Латерже тупым путем проделывалось окно, малая кривизна захватывалась пальпаторно и оттягивалась вверх. После этого, вдоль малой кривизны проксимально, в пространство между малой кривизной желудка и идущими параллельно ей магистралями блуждающих нервов, по игле в направлении к эзофагокардиальному переходу под давлением вводился спирто-новокаиновый гиперионный раствор и поэтапно создавался инфильтрат. При этом магистрали n.Vagus оттеснялись от малой кривизны и ветви блуждающих нервов, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, оказывались в толще инфильтрата. Таким образом обрабатывалась вся малая кривизна по передней и задней стенкам желудка. Затем в той же последовательности в созданный инфильтрат вводился экранированный диэлектритком электрод в непосредственной близости от веточек n.Vagus и производилась монополярная электрокоагуляция заданными параметрами. Затем идентифицировались ветви блуждающего нерва по передней стенке кардиального отдела желудка и отступя на 3-4см дистальнее эзофагокардиального перехода в области ветвей п. Vagus субсерозно создавались инфильтраты, которые впоследствии обрабатывались электротермически.

Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия на этом завершена. Осложнений, связанных с МТ СПВ, нами не наблюдалось. При этом отсутствие механического рассечения тканей исключало возможность кровотечения, позволяло сохранить кровоснабжение желудка и его связочный аппарат. Метод прост в техническом исполнении, не требует дорогостоящей аппаратуры. Его применение позволило значительно сократить продолжительность операции, так время выполнения МТ СПВ во всех случаях не превышало 7-12 минут.

Для выполнения МТ СПВ мы разработали и изготовили инструмент для электротермического воздействия экранированный электрод, который сделал возможным проведение электротермического воздействия непосредственно в толще инфильтрата, не затрагивая серозную оболочку желудка, и обеспечил техническую простоту вмешательства. При изучении гистоморфологических изменений ветвей блуждающих нервов и окружающих тканей нами было выявлено, что даже при 10 секундной экспозиции электротермического воздействия в каждой точке нервные волокна малого сальника, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, подвергаются выраженным деструктивным изменениям в виде фрагментации и дезориентации. Гистологические исследования, проведенные через 1 месяц, свидетельствовали о длительном сохранении деструктивных изменений в нервных волокнах. В то же время изменения со стороны других тканей были не выражены или носили обратимый характер. Так, при экспозиции электротермического воздействия в 10 секунд отмечались незначительные морфологические изменения в малом сальнике, слизистом, подслизистом и внутреннем мышечном слоях желудка, сохраняющиеся через 7 суток после

электротермического воздействия, а через 1 месяц они полностью купировались. При времени воздействия 20 сек. и более деструктивные изменения в окружающих тканях носили грубый и необратимый характер. Однако, даже при достаточно длительной экспозиции МТ воздействия, общая структура тканей желудка сохраняется, что говорит о достаточной безопасности МТ СПВ. Из результатов проведенного исследования следует, что наиболее оптимальные параметры электротермического воздействия в каждой точке составляют 10 секунд.

Для оценки эффективности ваготомии нами была изучена динамика изменения рН желудка до и после выполнения электротермического воздействия. Было выявлено, что МТ СПВ приводит к значительному повышению абсолютных значений рН. На основании исследования кислотопродуцирующей функции желудка мы пришли к заключению, что МТ воздействие на блуждающие нервы дает эффект выраженной и достаточно

стойкой парасимпатической деиервации органа и обеспечивает снижение его кислотопродуцирующей функции. Применение электромиографии антрального отдела желудка показало, что МТСПВ не нарушает иннервации антрального отдела желудка, не вызывает нарушений его моторики и эвакуации.

Таким образом, в результате проведенных экспериментов был разработан новый эффективный способ СПВ, отличающаяся от традиционной селективной проксимальной ваготомии технической простотой, малой травматичностью, быстротой выполнения и отсутствием типичных для стандартной СПВ осложнений.

Для хирургического лечения больных с ЯГДК, при наличии язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки пенетрирующей в головку поджелудочной железы, нами разработана методика выведения язвенного дефекта за пределы двенадцатиперстной кишки - экстрадуоденизация язвы с тампонированием язвенного кратера задней стенкой пилороантрального отдела желудка. Основные технические моменты этой методики были предварительно отработаны на 10 органокомплексах (трупах) взрослых людей в патологоанатомическом отделении СПГМиМ.

После верхнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости выполнялась поперечная дуоденотомия по передней, верхней и нижней стенкам двенадцатиперстной кишки, тотчас над областью язвенного поражения с последующим отделением желудка по проксимальному краю язвенного кратера. Осуществлялся гемостаз в дне язвы (прошивание, коагуляция и т.д.). Накладывался первый ряд синтетических швов между серозной оболочкой пилоро-антрального отдела (отступя от края на 2-3 см) и проксимального края язвенного дефекта, в поперечном направлении. Второй ряд швов соединял серозную оболочку пилороантрального отдела с дном язвенного кратера, тем самым достигалась тампонада язвы. Третий ряд швов соединял край пилороантрального отдела с дистальным краем язвенного кратера слизисто-подслизистыми швами с восстановлением задней стенки пилородуоденального перехода. Затем ушивалось ранее выполненное дуоденотомическое отверстие серозно-мышечными швами. При выполнении

экстрадуоденизации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки следует учитывать распространение язвы на привратник. Если последний не вовлекался в язвенный процесс, экстрадуоденизация язвы сопровождалась дуоденопластикой, при наличии язвенного поражения пилорического жома экстрадуоденизация язвы выполнялась после частичной (с пилоропластикой) или полной пилороэктомией в модификации Holle. Операция завершалась выполнением ваготомии, при этом мы отдавали предпочтение МТ СПВ.

При локализации язвенного дефекта в пилороантральной зоне мы отдавали предпочтение экономной резекции желудка по первому способу Бильрота. При расположении пенетрирующей и кровоточащей язвы в более проксимальных отделах малой кривизны, с целью снижения травматичности и времени оперативного вмешательства использовали методику выведения язвенного кратера за просвет желудка - экстрагастрацию.

При пенетрации кровоточащей язвы в малый сальник или печень производили переднюю гастротомию отступя на 1-2 см от язвенного инфильтрата. Разрез начинали на малой кривизне выше язвенного инфильтрата и заканчивали на малой кривизне ниже последнего. Передняя полуокружность язвы оттягивалась влево, при этом становилась видна ее задняя полуокружность. Производили заднюю гастротомию с полным отделением язвенного кратера от желудка. Желудочная стенка ушивалась двумя рядами отдельных узловых синтетических швов, тем самым язвенный дефект оказывался вне просвета желудка и осуществлялся гемостаз в язве (прошивание, электрокоагуляция).

При пенетрации язвы малой кривизны желудка в малый сальник, печень и поджелудочную железу нами выполнялась мобилизация участка большой кривизны желудка противоположной от язвенного инфильтрата и места его пенетрации. Вводились два «мягких» зажима перпендикулярно большой кривизне желудка и по направлению к язвенному инфильтрату на расстоянии друг от друга 2-3 см. Причем концы зажимов не захватывали края язвенного инфильтрата, а отступали от него на 1-2 см. Затем выполняли поперечную гастротомию

через все слои желудка с мобилизацией язвенного инфильтрата вверх, по направлению к кардии и вниз, по направлению к антральному отделу желудка, между собственно малой кривизной желудка и магистралями левых желудочных сосудов и блуждающих нервов. При этом язвенный дефект оставался на области пенетрации. Осуществляется гемостаз в дне язвы (как правило, прошиванием). Производилось формирование гастро-гастро анастомоза двухрядным синтетическим швом при этом язвенный дефект с проведенным гемостазом оказывался «выведенным» за пределы желудка.

В результате применения разработанных нами методик в клинике мы пришли к заключению, что они технически просты, кратковременны, обеспечивают надежный гемостаз и возможность сохранения ангиоархитектоники и иннервации желудка.

Нами проведено исследование иммунного статуса у 55 больных, которым в экстренном или срочном порядке, по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений была выполнена резекция 2/3 желудка. Средняя степень кровопотери имела место у 31(56,4%), тяжелая у 24(43,6%) пациентов. Послеоперационное ведение 30 больных (I группа) проводилось по традиционной схеме, а 25 (П группа) наряду с общепринятыми методами в послеоперационном периоде применялась иммунотерапия препаратом имунофан. Изучали общее количество Т-лимфоцитов, количество Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, количество В-лимфоцитов, уровень содержания сывороточных иммуноглобулинов (1§А, 1§М, ^й), оценивалась фагоцитарная активность нейтрофилов, уровень содержания ЦИК, аутоантитела к ДНК, коллагену, эластину, тканевым антигенам. При изучении исходных параметров иммунного статуса у больных I группы и II группы до начала иммунокоррекции выявлены сходные нарушения. Нами отмечено, что страдают все основные компоненты иммунной системы: клеточный, гуморальный иммунитет, фагоцитоз, что отражалось в снижении относительного числа Т- и В-лимфоцитов, дисбалансе субпопуляций Т-лимфоциитов в сторону увеличения лимфоцитов с хелперной активностью и

снижения лимфоцитов с супрессорной активностью, в связи с чем отмечалось увеличение иммунорегуляторного индекса (Табл.2.).

Таблица 2.

Иммунологические показатели у больных I группы.

Показатели Контроль Этапы исследования Р1

До лечения После леч.

Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 55 ± 0,77 53 ±1,66 >0,05

ТР. 44,8 ± 1,12 68 ± 1,21 61,8± 0,92 >0,05

Т.Ч. 19,7 ± 0,86 14,1±0,36 13 ± 0,77 >0,05

Т.Р/Г.Ч. 2,27 ± 0,22 4,61 ±0,22 4,76 ±0,54 >0,05

В - лимфоциты % 10,7 ±0,61 8,2± 0,57 9,6 ± 0,59 >0,05

1йА 2,45 ± 0,07 2,01± 0,1 2,24 ±0,1 >0,05

1еМ 1,48 ± 0,06 1,7 ±0,25 1,55 ± 0,36 >0.05

1йО 10,4 ± 0,38 18,8±0,89 17,3± 0,87 >0,05

НсЗ 20,5± 1,04 12,3±1,13 11,1 ±0,93 >0,05

ЦИК 210 ±28 410 ± 33 390 ± 28 >0,05

Аутоантитела к:

Коллагену 0,1 ±0,01 0,12± 0,01 0,11 ± 0,01 >0,05

Эластину 0.1 ±0.01 0.11 ±0.02 0.11 ±0.01 >0,05

Нативной ДНК 0.14± 0.01 0.14± 0.01 0.14± 0.01 >0,05

Денатурир. ДНК 0,13± 0,01 0,14± 0,01 0,13± 0,01 >0,05

Лимф. Абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,5 ± 0,21 1,95 ± 0,2 >0,05

Т-лимф.абс.х 109/л 1,14 ±0,06 0,65±0,14 1,01 ± 0,05 >0,05

В-лимф.абс. х 109/л 0,35 ± 0,03 0,21 ±0,04 0,33 ± 0,08 >0,05

Выявлен дисбаланс иммуноглобулинов основных классов: повышение 1§0, тенденция к увеличению и тенденция к снижению 1§А, определялось увеличение содержания ЦИК, а также снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Существенных изменений активности аутоантител к коллагену, эластину, нативной и денатурированной ДНК нами не было выявлено.

В целом, к концу лечения больных I группы ни один из представленных показателей иммунитета не претерпел существенных изменений (отмечалось недостоверное увеличение относительного содержания В-лимфоцитов до 9,6 ± 0,59%,

увеличение 1&А до 2,24 ± 0,1 мг/мл, уменьшение до 17,3 ± 0,87 мг/мл и IgM до 1,55 ± 0,36 мг/мл, снижение уровня ЦИК до 390 ± 28 у.е.; при этом отмечается еще большее снижение относительного содержания Т-лимфоцитов до 53 ± 1,16%, увеличение ИРИ до 4,76 ± 0,54; снижение НсЗ - нейтрофилов до 11,1 ± 0,93) и степень нарушения иммунитета осталась практически на прежнем уровне

При оценке абсолютного количества лимфоцитов, а также абсолютного количества Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов наблюдалось достоверное снижение вышеуказанных показателей, что напрямую связано с величиной кровопотери у данной категории больных. После проведения гемостатической и кровозамещающей терапии отмечалась тенденция к нормализации абсолютного числа лимфоцитов, абсолютного числа Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов.

Следовательно, общепринятая терапия в послеоперационном периоде у больных I группы, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением, не оказывает существенного коррегигирующего влияния на иммунный статус.

У пациентов П группы после окончания курса имунокоррекции имунофаном отмечалась положительная динамика практически всех показателей иммунного статуса. Содержание относительного числа Т-лимфоцитов статистически достоверно возросло до 62,8 ± 1,13%, достоверные различия с исходными данными отмечено в увеличении Т-лимфоцитов с супрессорной активностью до 19,2 ± 1,2 % и снижение Т-лимфоцитов с хелперной активностью до 45,25 ± 1,74%, что привело к смещению ИРИ в сторону супрессии до 2,36 ± 0,82, по сравнению с первоначальными цифрами. Содержание относительного числа В-лимфоцитов статистически достоверно возросло до 10,65 ± 0,57%. Выявлялась нормализация в срртношении основных классов сывороточных иммуноглобулинов: содержание составило 10,9 ± 0,97 мг/мл, 1,49 ± 0,26 мг/мл, - 2,44 ± 0,18 мг/мл. Концентрация ЦИК. нормализовалась и к концу лечения определялась на уровне

215 ± 28 у.е., при этом, содержание аутоантител не изменялось, за исключением 2 больных с исходно высоким содержанием аутоантител, у которых их число нормализовалось после иммунокоррекции. Достоверно возросла фагоцитарная активность нейтрофилов до 19,1 ± 1,01 % (Таблица 3.).

Таблица 3.

Динамика иммунологических показателей у больных II группы.

Показатели. Контроль Этапы исследования Р1

До лечения После леч.

Т - лимфоциты % 61,4±0,87 56,1 ±0,72 62,8 ± 1,13 <0,05

Т.Р. 44,8± 1,12 62,35 ± 1,2 45,25 ± 1,74 <0,05

Т.Ч. 19,7±0,86 14,3 ± 0,28 19,2 ± 1,2 <0,05

Т.Р./Т.Ч. 2,27±0,22 4,36 ± 0,1 2,36 ± 0,82 <0,05

В - лимфоциты % 10,7±0,61 8,1 ± 0,55 10,65 ± 0,57 <0,05

1йА 2,45±0,07 2,0 ± 0,19 2,44 ± 0,18 <0,05

1еМ 1,48±0,06 1,82 ±0,22 1,49 ± 0,26 <0,05

1йО 10,4±0,38 18,5 ± 1,01 10,9 ± 0,97 <0,05

НсЗ 20,5±1,04 15,5 ± 0,85 19,9 ± 1,01 <0,05

ЦИК 210 ±28 400 ± 33 215 ±28 <0,05

Аутоантитела к:

Коллагену 0,1 ± 0,01 0,12 ± 0,01 0,11 ± 0,01 >0,05

Эластину 0.1 ±0,01 0.11 ±0.01 0.11 ±0.01 >0,05

Нативной ДНК 0.14±0,01 0.13± 0.01 0.14± 0.01 >0,05

Денатурир. ДНК 0,13 0,01 0,14± 0,01 0,13±0,01 >0,05

Лимф. Абс/х 109/л 2,1 ±0,18 1,55 ± 0,2 2,2 ± 0,4 <0,05

Т-лимф. Абс. х 109/л 1,14±0,06 0,66 ± 0,13 1,2 ± 0,09 <0,05

В- лимф. Абс. х 109/л 0,35±0,03 0,2 ± 0,02 0,39 ± 0,03 <0,05

Нами отмечено статистически достоверное снижение абсолютного содержания лимфоцитов, Т и В лимфоцитов до имунокоррекции. После окончания курса лечения иммунофаном наблюдалось достоверное повышение количества лимфоцитов до 2,2 ± 0,4 х 109/л, Т-лимфоцитов до 1,2 ± 0,09 х 109/л и В-

лимфоцитов до 0,39 ± 0,03 х 109/л, которое не сопровождалось гиперактиваций функций лимфоцитов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных, оперированных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений, получавших в послеоперационном периоде имунофан, отмечалась нормализация всех основных компонентов иммунной системы, что позволило нам использовать его в клинической практике.

В клинике с 1980 по 1999 годы использовались различные тактические и технические концепции лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. С 1980 по 1992 год применялась активно-выжидательная тактика, основанная на их комплексном консервативном лечении с выполнением экстренных хирургических операций на высоте кровотечения, либо плановых операций в отдаленном периоде (Рис. 2.)

Рис. 2.Такгические подходы в лечении больных с ЯГДК

ШАВТ ПАХТ ШАИТ

Ативно- Активно- Активно-

выжидательная хирургическая индивидуализированная

тактика тактика тактика

Среди хирургических методик в то время господствовала резекция желудка и прошивание язвы. Активно-выжидательная тактика использовалась в лечении 1042 пациентов с ЯГДК, из них 187 были оперированы. Хирургические вмешательства

проводились либо при продолжающимся кровотечении, которое не поддавалось эндоскопической остановке, либо при рецидивном, и послеоперационные осложнения развились у 87 (46,5%). Из них умерло 64 (34,2%). Наиболее часто летальным исходом завершались оперативные вмешательства (75% при дуоденальной язве и 87,5% при желудочной), ограниченные прошиванием язвы, так как с одной стороны они выполнялись у наиболее тяжелого контингента больных, а с другой рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдался в 75% случаев. Высокой оставалась летальность при резекциях 2/3 желудка (30,6% при желудочной и 37,1% при дуоденальной язве), что было обусловлено большим объемом этих операций на высоте кровотечения, а также значительными техническими трудностями, возникающими при мобилизации и обработке культи двенадцатиперстной кишки в условиях больших каллезных язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы.

Общая летальность при использовании активно-выжидательной тактики составила 14,5%.

Активная хирургическая тактика использовалась нами в лечении 612 пациентов. Основными ее положениями являлись: проведение комплексного консервативного лечения, выполнение эндоскопических манипуляций по остановке и профилактике рецидива кровотечения, прогнозирование рецидивной геморрагии по методике А.А.Щеголева (1993) с выполнением срочных операций через 12-24 часа от поступления у той категории больных, которым рецидивное кровотечение предсказывается. Оперативные вмешательства при желудочной язве были представлены, как правило, стандартной резекцией 2/3 желудка, а при язве двенадцатиперстной кишки - стволовой ваготомией с тем или иным видом дренирующей операции. Акцент в сторону срочных оперативных вмешательств у больных с высоким риском рецидива кровотечения сопровождался значительным снижением частоты послеоперационных осложнений (до31,8%), и летальности (до 15,0%), что сказывалось на уровне летальности по группе в целом (10,4%). Однако отмечалось значительное повышение хирургической активности (до 36,6%) и сохранялся

достаточно высокий уровень операций при рецидивной геморрагии (20,4%), что обусловлено высокой погрешностью прогнозирования.

Активно-индивидуализированная тактика была использована нами в лечении 522 пациентов. Основными ее положениями являлись: компьютерное прогнозирование, построенное на принципах математического моделирования феномена ЯГДК, проведение предоперационной подготовки с использованием сандостатина и Н2блокаторов, применение модифицированных малотравматичных хирургических методов (МТСПВ, экстрадуоденизация язвы двенадцатиперстной кишки и экстрагастрация язвы желудка), комплексная оценка иммунного статуса с его коррекцией при помощи препарата имунофан.

Применение компьютерного прогнозирования позволило нам на фоне уменьшения оперативной активности (с 36,6% до 27,6%) снизить число операций на высоте кровотечения (с 20,4% до 9,0%), что свидетельствовало о существенном повышении точности прогнозирования. Определение времени рецидива кровотечения позволило нам в ряде случаев отойти от стандартной схемы «срочная операция через 12- 24 часа» и сократить, либо продлить предоперационную подготовку. При прогнозировании раннего рецидива кровотечения, когда тяжесть состояния больных не позволяла провести адекватную подготовку к срочной операции за имеющееся время, с целью пролонгирования безрецидивного периода нами использовалась экспериментально обоснованная предоперационная подготовка при помощи комбинации сандостатина и гистодила. Мы располагаем результатами применения комбинации этих препаратов у 43 пациентов. Из них у 24 в комплексную предоперационную подготовку были включены сандостатин и гистодил. Причиной перенесенного кровотечения у 7 больных послужила язвенная болезнь желудка, у 17 двенадцатиперстной кишки. Высокий риск рецидива кровотечения имел место у всех пациентов, и заключался в наличии среднего и тяжелого уровня кровопотери, большого язвенного дефекта, свыше 3 см в диаметре и глубиной 5 мм. и более, с одним или несколькими тромбированными сосудами в дне язвенного кратера. Во время

проведения комплексной предоперационной подготовки рецидивов кровотечения не отмечено, и им были выполнены срочные оперативные вмешательства, объем и характер которых определялся в зависимости от локализации язвы, возраста, сопутствующей патологии, анатомических особенностей. Летальных исходов не было.

В качестве самостоятельного лечебного метода комбинация сандостатина и гистодила использовалась в лечении 19 больных с ЯГДК, когда риск рецидива кровотечения был так же расценен как высокий. Проведение консервативного лечения имело эффект лишь у 2 больных, в 17 наблюдениях развился рецидив кровотечения, однако сроки его возникновения превышали прогнозируемые в среднем в 2,5 раза.

Таким образом, клиническое исследование подтвердило экспериментальные данные о том, что комбинация сандостатина и гистодила у лиц с крайне высоким риском рецидива геморрагии не может рассматриваться в качестве самостоятельного лечебного метода, однако имеет крайне важное значение как компонент предоперационной подготовки для продления безрецидивного периода у больных с ЯГДК.

МТСПВ в сочетании с пилоро или дуоденопластикой была произведена нами в 57 наблюдениях. При этом имелось одно нагноение раны. Других осложнений послеоперационного периода не отмечалось. Экстрадуоденизация кровоточащей и пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки произведена в сочетании с МТСПВ 39, а со стволовой ваготомией 9 больным. Осложнений, связанных с применением этих операций не отмечалось, у одного больного имел место летальный исход, связанный с развитием послеоперационной пневмонии и сердечно-сосудистой недостаточности. Экстрагастрация при кровоточащей и пенетрирующей язве желудка выполнена 43 больным, проявлений гастростаза, несостоятельности швов не отмечено. Умерло двое пациентов. Смерть одной больной пожилого возраста была связана с острой сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне тяжелой кровопотери, а другого больного в связи с гнойным пиопневмотораксом, развившимся

из-за разрыва легочной буллы и присоединения вторичной инфекции (Таблица 4.)

Таблица 4.

Результаты хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

£ Тип АИТ АХТ АВТ

операции Число Из них Число Из них Число Из них

е умерло умерло умерло

§- и о 1=3 Экономная 21 0 - - - -

резекция

желудка

Резекция2/3 10 4 75 10 62 19

03 желудка

' Ь! £ Экстрагастра 41 2 2 0 0 0

к 43 ция язвы

Й я Иссечение 2 1 21 3 5 2

<а Я язвы

Прошивание язвы 2 2 9 5 8 7

Всего: 76 9 107 18 75 28

МТСПВ+др. 51 0 6 0 0 0

операции

Ст. 11 1 68 5 43 7

вагот.+пп.

V, Сел.вагот+ 4 1

с «ч Атрумэк Томия

га а ¿3 Резекция 2 1 24 4 54 20

2/Зжелудка

Иссечение 0 0 10 2 7 3

язвы

Прошивание 0 0 11 5 8 6

язвы

Всего: 68 3 119 16 112 36

Итого: 144 12 226 34 187 64

Использования МТСПВ, экстрадуоденизации и

экстрагастрации язвы позволило сократить число резекций до 40,8% при язве желудка и до 2,9% при ее дуоденальной

локализации. Применение иммунодиагностики и иммунокоррекции препаратом имунофан сопровождалось снижением частоты послеоперационных осложнений до 13,9%(Рис. 3.)

Рис.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЯГДК.

осложнения п.о.летальность общ. летальность

В итоге послеоперационная летальность составила 8,3%, а по группе в целом 5,4%.

Рис. 4. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенных кровотечений. 2.20%

1отл. Шхор. Иудовл. □ неуд.

Изучение отдаленных результатов после МТСПВ и экстрагастрации язвы показало, что отличные результаты получены у 41,3%, хорошие у 40,2%, удовлетворительные у 16,3% и неудовлетворительные у 2,2% больных (Рис 4.)

Таким образом, применение компьютерного прогнозирования динамики развития язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет значительно детализировать выбор тактики лечения, сроки выполнения и тип оперативного вмешательства у больных с ЯГДК. Использование в качестве элемента предоперационной подготовки комбинации Н2 блокаторов и сандостатина приводит к значительному удлинению «безрецидивного периода» при ЯГДК, что позволяет провести адекватную подготовку к срочной операции и выполнить хирургическое вмешательство в оптимальных условиях. Применение у больных с язвенными кровотечениями при дуоденальной язве МТСПВ, экстрадуоденизации язвы сопровождается адекватным снижением агрессивности кислотно-пептического фактора, устойчивым гемостазом, хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Экстрагастрация язвы желудка при кровотечении и пенетрации у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска выгодно отличается от стандартных резецирующих операций кратковременностью выполнения, малым травматизмом, в сочетании с надежным гемостазом и минимальным уровнем послеоперационных функциональных расстройств. Применение имунофана у больных, оперированных по поводу ЯГДК, приводит к достоверному и быстрому восстановлению всех звеньев иммунного статуса и значительному снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Комплексное применение этих методик в рамках активно-индивидуализированной тактики позволило нам снизить послеоперационную летальность у больных с ЯГДК до 8,3%, общую летальность, до 5,4%, частоту развития

послеоперационных осложнений до 13,3%, и получить, в отдаленном периоде, хорошие и отличные результаты у 81,5% больных.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1980 по 1999 годы отмечается троекратное повышение абсолютного числа больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Это происходит за счет больных пожилого и старческого возраста (27,1%) и пациентов с тяжелой кровопотерей (27,2%). На этом фоне отмечается тенденция к выравниванию частоты желудочной и дуоденальной язвы, возрастает частота «гигантских язв», неустойчивого гемостаза и сочетанных осложнений язвенной болезни.

2. Активно-выжидательная тактика в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений (46,5%), высокой послеоперационной (34,2%) и общей (14,5%) летальностью. Применение активной хирургической тактики приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений (31,8%), послеоперационной (15,0%) и общей (10,4%) летальности, однако сопряжено с существенным повышением оперативной активности (36,9%) и сохранением значительного уровня операций при рецидивном кровотечении (20,4%).

3. Прогнозирование динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений при помощи компьютерной программы, построенной на принципах математического моделирования феномена ЯГДК, позволяет с высокой степенью достоверности (более 90%) определять вероятность рецидива кровотечения, сроки его возникновения(80,6%), объем повторной кровопотери (75,8%), и объективно оценить риск возможного оперативного вмешательства(88,2%).

4. Использование в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями сандостатина и Н2 блокаторов сопровождается остановкой кровотечения при его диффузном характере и малой интенсивности. При аррозии же крупного сосуда и профузном характере кровотечения данные препараты не приводят к его остановке. Комбинация Н2 блокаторов и сандостатина при остановившимся кровотечении и

высоком риске его возобновления в три раза удлиняет «безрецидивный период», что позволяет включать эти препараты в предоперационную подготовку у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

5. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия приводит к адекватному снижению кислотопродуцирующей функции желудка, не нарушает его моторику и эвакуацию, является технически простой, малопродолжительной, не травматичной операцией, что делает ее применение оправданным у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

6. Экстрадуоденизация хронической язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в головку поджелудочной железы и кровотечением, в сочетании с тем или иным способом ваготомии, является технически простой и радикальной операцией, обеспечивающей надежный гемостаз.

7. Экстрагастрация язвы малой кривизны желудка, осложненной кровотечением и пенетрацией является технически простым, малотравматичным оперативным вмешательством, характеризуется надежным гемостазом, сохранением ангиоархитектоники и иннервации желудка, что позволяет рассматривать ее как альтернативу стандартной резекции желудка у лиц с высокой степенью операционно-анастезиологического риска.

8. Применение экстрагастрации, медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии и экстрадуоденизации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, приводит к снижению послеоперационной летальности и сопровождается в отдаленном периоде высокими функциональными результатами.

9. Применение у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в послеоперационном периоде иммунокоррекции имунофаном характеризуется

статистически достоверным восстановлением показателей гуморального и клеточного иммунитета на 6-9 сутки послеоперационного периода, и сопровождается значительным снижением частоты развития осложнений (13,3%).

10. Применение в рамках активно

индивидуализированной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях компьютерного

прогнозирования, усовершенствованной предоперационной подготовки, малотравматичных хирургических методик и послеоперационной иммунодиагностики и иммунокоррекции позволило нам добиться снижения послеоперационной летальности до 8,3%, обшей летальности до 5,4%, частоты развития послеоперационных осложнений до 13,3%, и получить, в отдаленном периоде, хорошие и отличные результаты у 81,5% оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением целесообразно отказаться от активно- выжидательной тактики, ввиду высокой частоты развития послеоперационных осложнений и летальности.

2. Выбор тактики лечения при язвенном гастродуоденальном кровотечении должен носить индивидуальный характер и основываться на достоверном прогнозе вероятности рецидива кровотечения, сроков его развития, объема рецидивной кровопотери и риска оперативного вмешательства.

3. Для осуществления акгивно-индивидуализированной тактики лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно использовать компьютерную программу прогнозирования динамики гастродуоденального кровотечения, построенную на принципах математического моделирования феномена кровоточащей язвы, которая позволяет объективизировать процесс принятия тактических решений,

определить длительность и объем предоперационной подготовки, выбрать оптимальные сроки и характер оперативного вмешательства.

4. При прогнозировании абсолютного риска рецидива профузного язвенного кровотечения в сроки 6-12 часов и наличии высокой степени операционного риска показано включение в предоперационную подготовку комбинации сандостатина и гистодила, что позволяет в 3 раза пролонгировать «безрецидивный период», и провести подготовку к срочному оперативному лечению в максимальном объеме. Их назначение в качестве самостоятельного лечебного средства при профузных язвенных кровотечениях нецелесообразно.

5. Кровотечение, источником которого является дуоденальная язва, служит показанием к выполнению медикаментозно-термической ваготомии, в сочетании с манипуляциями по остановке кровотечения. При наличии язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки медикаментозно-термическая ваготомия должна сочетаться с иссечением язвы, при локализации кровоточащей язвы на задней стенке и ее пенетрации в головку поджелудочной железы - с экстрадуоденизацией язвы. Вовлечение привратника в язвенный инфильтрат является показанием к пилоропластике, а при его отсутствии показано выполнение дуоденопластики.

6. Наличие язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, является показанием к экономной резекции желудка, а у пациентов с высокой степенью операционного риска показано выполнение экстрагастрации язвы.

7. С целью профилактики осложнений больным со средним и тяжелым объемом кровопотери в послеоперационном периоде показано проведение иммунокоррегирующей терапии препаратом Имунофан, в суточной дозе 1,0мл продолжительностью 10-12 суток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Активная хирургическая тактика в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1997; 260-264 (Соавт.: В.Г. Ходос).

2. Влияние имунофана на заживление гастродуоденального анастомоза при язвенном гастродуоденальном кровотечении. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1997; 247-249 (Соавт.: А.И. Станулис, М.Г. Ревзис, Д.А. Сафронов).

3. Органосохраняющие операции в ургентной хирургии осложненной язвенной болезни. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1997; 249-252 (Соавт.: А.И. Станулис, A.B. Юргелис).

4. Экспериментальное обоснование комплексного медикаментозного метода остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1997; .252-256 (Соавт.: А.И. Станулис, А.П.Легошин, C.B. Акиньшин).

5. К вопросу о хирургической тактике в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1998; 106-110 (Соавт.: А.И.Станулис, В.Г. Ходос).

6. Прогнозирование динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1998; 113-115 (Соавт.: А.И. Станулис, И.Г.Ермаченков).

7. Медикаментозно-термическая ваготомия в лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1998; 115-117 (Соавт.: А. И. Станулис, Г.Ш. Гиготадзе).

8. Сонографическая диагностика моторно-эвакуаторных нарушений при дуоденальной язве. В сб.: Актуальные вопросы

практической медицины. Москва: 1998; 110-113 (Соавт.: А.И. Станулис, А.А.Вышнинский).

9. Сандостатин и гистодил в лечении язвенных кровотечений. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1998; 119-121 (Соавт.: А.И. Станулис, А.П.Легошин).

10. Антрум-пилоросохраняющая резекция желудка при гастродуоденальных кровотечениях. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1998; 117-119 (Соавт.: А.И. Станулис, А.П. Легошин).

11. Предоперационная подготовка у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 83-86 (Соавт.: А.В.Юргелис, А.А.Джикия, С.В.Акинышш).

12. Пути совершенствования тактических решений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 172-174 (Соавт.: А.И.Станулис, И.Г.Ермаченков).

13. Модификация пилоросохраняющей резекции желудка. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 180-182 (Соавт.: А.И.Станулис, A.B. Попов).

14. Иммунокоррекция имунофаном у больных, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 186-189 (Соавт.: А.И.Станулис, Т.И. Гришина, Д.А.Сафронов).

15. Сравнительная оценка различных тактических подходов в лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 174-178 (Соавт.: В.Г.Ходос, С.В.Голубев).

16. Оптимизация хирургической тактики в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией и кровотечением. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 184-186 ( Соавт.:С.В. Голубев, Д.Б. Леснов).

17. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. В сб.: Актуальные

вопросы практической медицины. Москва: 1999; 178-180 ( Соавт.:С.В. Голубев, Д.Б. Леснов).

18. Клиническая оценка медикаментозно-термической ваготомии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 182-184 (Соавт.: А.И. Станулис, Г.Ш.Гиготадзе).

19. Оценка различных тактических подходов к лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.: Современные аспекты клинической медицины. Москва: 1996; 98-100 (Соавт.: А.И.Станулис, В.Г.Ходос).

20. Модификация предоперационной подготовки у больных с высоким риском рецидива язвенного кровотечения. В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Москва: 1998; 53-56 (Соавт.: А.И. Станулис, C.B. Акиньшин).

21. Обоснование комплексного консервативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. В сб.: Актуальные вопросы медицины. Москва: 1998; 45-47 (Соавт.: С.В.Голубев, С.В.Акиньшин).

22. Применение гистодила и сандостатина при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в эксперименте. В сб.: Проблемы неотложной хирургии. Москва: 1998; 38-41 (Соавт.: А.П.Легошин, A.B. Юргелис, C.B. Акиньшин).

23. Экспериментальное обоснование антрум-пилоросохраняющей резекции желудка. В сб.: Проблемы неотложной хирургии. Москва: 1998; 64-65 (Соавт.: А.И.Станулис, А.П.Легошин).

24. Способ профилактики анастомозита после резекции желудка. В сб.: Проблемы неотложной хирургии. Москва: 1998; 67-68 (Соавт.: А.И.Станулис, А.П.Легошин).

25. Модификация селективной проксимальной ваготомии в лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб.: Проблемы неотложной хирургии. Москва; 1998; 65-67 (Соавт.:А.И.Станулис, А.П.Легошин).

26. Организационно-методические аспекты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.

Неотложная гастроэнтерология. Смоленск: 1998; 45-48 (Соавт.: А.И.Станулис, А.П.Гольдберг).

27. Выбор метода операции у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В сб.: Неотложная гастроэнтерология. Смоленск: 1998; 35-37 (Соавт. Г.Ш.Гиготадзе, С.В.Голубев).

28. Органосохраняющие операции в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб. Новые технологии в медицине. Москва: 1999; 68-70 (Соавт.: А.И. Станулис, C.B. Голубев, Д.Б. Леснов).

29. Тактика лечения гастродуоденальных кровотечений. В сб.: Новые технологии в медицине. Москва: 1999; 70-73 (Соавт. А.И.Станулис, В.Г.Ходос, С.В.Голубев).

30. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия в лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб.: Новые технологии в медицине. Москва: 1999; 73-75 (Соавт.: А.И. Станулис, ГЛП.Гиготадзе).

31. Предоперационная подготовка у больных с высоким риском рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. В сб.: Новые технологии в медицине. Москва: 1999; 75-77 (Соавт.: А.И.Станулис, А.В.Юргелис, А.А.Джикия).

32. Иммунокоррекция имунофаном у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В сб.: Новые технологии в медицине. Москва: 1999; 78-81 (Соавт.: А.И.Станулис, Т.И.Гришина, Д.А.Сафронов).

33. Профилактика послеоперационных осложнений при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. В сб.: Новые технологии в медицине. Москва: 1999; 81-82 (Соавт.: А.И.Станулис, Т.И.Гришина, Д.А.Сафронов).

34. Совместная научно-практическая работа клиники факультетской хирургии МГСМУ и СПГМиМ. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 76-79 (Соавт.: А.И.Станулис, А.П. Гольдберг, В.Г. Ходос).

35. Результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений по материалам кафедры факультетской хирургии МГСМУ. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины.

Москва: 1999; 79-84 (Соавт.: А.И. Станулис, В.Г.Ходос, С.В. Голубев)

36. Современные методы прогнозирования динамики гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва: 1999; 8488 (Соавт.: АИ.Станулис, А.В. Юргелис, П.В. Наумов).

37. Компьютерное прогнозирование динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений. В сб.: Проблемы неотложной хирургии. Москва: 2000; 75-78 (Соавт.: А.И.Станулис, В.К. Кривоносое, М.А.Митрофанов).

38. Возможности предоперационной подготовки у больных с высоким риском рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. В сб.: Проблемы неотложной хирургии. Москва. 2000, 79-81 (Соавт.: АЛ.Станулис, В.К. Кривоносов, М.А.Митрофанов).

39. Первый опыт клинического применения медикаментозно-термической ваготомии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб.: Новые технологии в клинической медицине. Москва: 2000; 32-34 (Соавт.: А.И. Станулис, Г.Ш.Гиготадзе, М.А.Митрофанов).

40. Хирургическая тактика в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В сб.: Проблемы неотложной хирургии. Москва: 2000; 25-27 (Соавт.: А.И. Станулис, В.ПХодос, М.А. Митрофанов).

41. Видеолапароскопическая медикамептозно-термическая ваготомия в лечении резистентной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Оперативная эндоскопия. 2000; 4: 79 (Соавт.: А.И. Станулис, В.Л. Прикупец, М.А. Митрофанов).

42. Иммунологические нарушения и методы их коррекции у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Медицинская иммунология. СПБ: 2000; 4: 10-14 (Соавт.: А.И. Станулис, Т.И.Гришина, Д.А.Сафронов).

43. Современные тактико-технические подходы в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Хирургия. 2001; 3: Принята в печать.(Соавт. А.И. Станулис, А.П.Гольдберг.)

44. Способ селективной ваготомии. Патент на изобретение № 2141795 от 27 ноября 1999 г. (Соавт.: АЛ. Станулис, Г.Ш. Гиготадзе.)

45. Способ лечения медикаментозно-резистентных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Актуальные проблемы хирургии. Москва: 2000. 5: 35-39 (Соавт.: А.И. Станулис, В.Л. Прикупец, М.А. Митрофанов, Г.ШГиготадзе).

46. Некоторые клинические аспекты применения имунофана у больных, оперированных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений. Актуальные проблемы хирургии. Москва: 2000, 5: 32-34 (Соавт.: А.И.Станулис, Т.И. Гришина, Д.А.Сафронов).

47. Первый опыт применения медикаментозно-термической ваготомии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Актуальные проблемы хирургии. Москва: 2000, 5: 27-32. (Соавт.: А.И. Станулис, Г.Ш. Гиготадзе).

48. Особенности хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией и кровотечением. Актуальные проблемы хирургии. Москва: 2000, 5: 22-26 (Соавт А.И. Станулис, А.В.Голубев).