Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинические аспекты кровоточащих гастродуоденальных язв

На правах рукописи

ШИЧКИН Никита Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КРОВОТОЧАЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С"

ООЗ15Э1а1

Ярославль - 2

003159191

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « </3 » 200 ¥ г в на заседа-

нии диссертационного совета К 208 119 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « » ¿Ze-''"-*-?' ^ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т А

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест среди болезней желудочно-кишечного тракта (В П Петров, 2001, ААШептулин, ДРХакимова, 2003, С А Курилович и соавт, 2003, В М Лобанков, 2005, С А Афендулов и соавт, 2006) Заболеваемость данной патологией остается по-прежнему высокой и, по данным различных авторов, достигает 30% (С И Пиманов, 2000, Ю В Васильев, Н В Яшина, 2001, В Т Ивашкин, 2004, В В Осипов и соавт, 2004, А Н Хорев 2006)

Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возросла с 1556,6 больных на 100 000 населения в 1997 году до 1611,3 в 1999 году (И И Затевахин и соавт, 2001) Число больных с желудочно-кишечными кровотечениями за период с 1990 по 2001 годы увеличилось в 2,6 раза (МИЛыткин и соавт, 1998, А В Ткачев и соавт, 2002, NKrasner, 1996) Этот рост соответствует динамике частоты желудочно-кишечных кровотечений во всем мире (В Т Ивашкин, 2001, 2004, Н Н Крылов, 2001, А И Лобаков, 2006, A Ruigomez et al, 2000)

Тенденции к уменьшению язвенных гастродуоденальных кровотечений не отмечается (Ю М Панцырев и соавт 2000, С Р Swain, 2000) Как показали проведенные исследования, за последнее время хирургическая активность при хронических язвах уменьшилась более чем в 2 раза В то же время количество больных с кровоточащими язвами возросло в 1,4-5 раз (Г А Булгаков и В А Кубышкин, 2001, В П Петров, 2001, О Ч Хаджиев, ВИЛупальцев, 2001, МИ Кузин, 2001, Г А Булгаков и соавт, 2002, Ю М Панцырев и соавт , 2003, В С Савельев, 2004, В М Лобанков, 2005, С А Афендулов и соавт, 2006, L Aabakken, 2001)

Проблема лечения гастродуоденальных язв, осложненных кровотечениями, остается в настоящее время одной из самых сложных проблем в хирургической гастроэнтерологии (А А Полынский и соавт, 2003, В П Сажин и соавт, 2003, А М Хаджибаев и соавт, 2003, ЮГШапкин и Е Н Матвеева, 2003, А Н Хорев и соавт, 2006, В И Оноприев и соавт, 2006) Прежде всего, это связано с тем, что не выработан единый тактический подход в лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями, завышается роль эндоскопического гемостаза, что ведет к отсрочке необходимых операций Не определено оптимальное оперативное вмешательство, отсутствуют конкретные решения по срокам операций и особенно по объему вмешательства

(Ю M Панцырев и соавт, 2000, ЮГШапкин и соавг, 2000, JYWLau, SCS Chung, 2002, С Ф Багненко и соавт, 2003, П С Ветшев и соавт , 2006) Сохраняется высокий показатель общей (4-7%) и послеоперационной (1525%) летальности, в основном при профузных кровотечениях и при эпизодах его рецидива (И И Затевахин и соавт, 1997, ГЛРатнер и соавт, 1999, А С Ермолов и соавт , 2000)

В этой связи приобретают значение исследования, направленные на выявление предпосылок, которые могут привести к повреждению стенки желудка или двенадцатиперстной кишки со всеми вытекающими последствиями Однако следует признать, что несмотря на чрезвычайную значимость данного направления, имеющиеся результаты в основном характеризуются констатацией вариантов лечебной тактики (А К Бабалич 1999, В H Шиленок и соавт , 1999, Б И Мирошников и H С Чечурин 2000, Ю Г Кадышев 2001)

Недостаточно изучены процессы метаболических изменений при язвенной болезни и их влияние на степень деструкции стенки органа, особенно при язвенных кровотечениях (Я С Циммерман, 2000, В А Роменская, 2006, А Ф Черноусов и соавт , 2006)

В последние годы активно разрабатываются факторы риска и прогностические критерии заболеваний гастроэнтерологического профиля Основные факторы риска язвенной болезни оказывают выраженное влияние на прогноз заболевания (В H Сацукевич и Д В Сацукевич, 1999, В В Осипов и соавт, 2004) В связи с этим прогнозирование течения язвенной болезни на стадии угрозы развития кровотечений по объективным критериям заболевания может служить дополнительным аргументом для оптимизации тактики лечения

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоде-напьными кровотечениями

Задачи исследования

1 Изучить частоту язвенных кровотечений в зависимости от локализации язвы и определить степень их тяжести

2 Изучить выраженность метаболических нарушений в крови и слизистой периульцерозной зоны в зависимости от степени кровопотери и гемостаза

3 Изучить состояние вегетативной нервной и симпатоадреналовой системы у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

4 Разработать критерии для прогнозирования рецидива кровотечения и алгоритм действий на основании комплексной оценки клинических, эндоскопических и метаболических показателей

5 Оценить качество жизни пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в отдаленный период

Научная новизна исследования

1 Установлено, что при язвенных кровотечениях с увеличением тяжести кровопотери нарушения показателей метаболизма соединительной ткани в плазме крови и периульцерозной зоне возрастают Наличие гемостаза не оказывает существенного влияния на их нормализацию При рецидиве кровотечения повышается концентрация сывороточного свободного оксипролина

2 Установлено, что выраженность нарушений вегетативной нервной системы при язвенных кровотечениях определяется тяжестью кровопотери и геморрагического шока При их прогрессировании симпатическая активность повышается Это сопровождается увеличением в плазме крови содержания катехоламинов, серотонина и гистамина

3 Установлено, что использование нейросетевого прогнозирования рецидива язвенных кровотечений повышает при данной патологии хирургическую активность Количество срочных оперативных вмешательств возрастает, а послеоперационная летальность снижается

Практическая значимость

1 В результате проведенных исследований определена эффективность эндоскопического гемостаза

2 Дополнены существующие представления о развивающихся нарушениях при язвенных кровотечениях, которые необходимо учитывать при проведении корригирующей терапии

3 Выделены клинические критерии при использовании нейросетевого прогнозирования рецидива кровотечения и изучены его возможности

4 На основании клинической оценки результатов исследования расширены показания для срочных оперативных вмешательств при язвенных кровотечениях

5 Дана оценка качества жизни больных при язвенных кровотечениях в отдаленный период

Основные положения, выносимые на защиту

1 При язвенных кровотечениях преобладают язвы тела желудка и передней стенки двенадцатиперстной кишки Частота рецидивов кровотечения наиболее вероятна в первые три дня постгеморрагического периода Операцией выбора при данной патологии является резекция желудка

2 Слепень нарушений метаболитов соединительной ткани в плазме крови и нейрогуморального статуса при язвенных кровотечениях определяется тяжестью кровопотери Влияние эндоскопического гемостаза на их нормализацию незначительно

3 Нейросетевая модель прогнозирования рецидива кровотечения обладает высокими классификационными возможностями Ее применение позволяет выполнять оперативное пособие в более благоприятных условиях и уменьшить послеоперационную летальность Качество жизни больных не зависит от длительности язвенного анамнеза

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г Ярославля

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии

Публикация и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи и проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН (Омск, 2000), 2-й Российской конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), XVIII Научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической

работы медицинских учреждений здравоохранения г Ярославля» (Ярославль, 2001), Научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002), 18-й Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), Городской научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А К Шилова (Ярославль, 2003), Ярославском областном обществе хирургов (2003), 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), V Российском научном форуме «Хирургия-2004» (Москва, 2004), Всероссийской конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006), на межкафедральном совещании хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2007)

По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 9 в центральной печати, в том числе 1 в журнале из Перечня ВАК Мин-обрнауки России

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Материал изложен на^У страницах компьютерной печати Работа иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками Список литературы включает«/^ отечественных и^ зарубежных источников

Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 576 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в возрасте от 19 до 82 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии в период с 2001 по 2005 годы

Среди больных мужчин было 460 (79,9%), женщин - 116 (20,1%) В основном преобладали больные трудоспособного возраста Больных до 60 лет было 446 (77,4%), пациентов старше 60 лет - 130 (22,6%)

Больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями доставлялись в приемное отделение клиники госпитальной хирургии в различные сроки от начала заболевания В первые 6 часов обратилось 69 пациентов

(\2,0% от всех поступивших); в период от 6 до 12 часов - 75 больных (13%); 12-24 часа - 41 человек (7,1%); от 1 до 3 суток - 171 (29,7%); в период от 3 до 7 суток поступили 193 пациента (33,5%); позднее 7 суток — 27 больных (4,7%).

Язвенный анамнез до 2-х лет имели 76 больных (13,3%); до 5-и лет -56 (9,6%); более 5-и лет - 173 (30.1%). Следует отметить, что около половины пациентов (47,0%) не имели язвенного анамнеза. У 83 (14.4%) больных наблюдалось язвенное кровотечение в анамнезе. Ранее были оперированы по поводу язвенной болезни и ее осложнений 32 пациента (5.5 %).

На момент поступления болевой синдром отмечался в 158 наблюдениях (27,4%). Рвота кровью имела место у 117 больных (20.2%). рвота «кофейной гущей» - у 240 (41,7%). Дегтеобразный стул был у 69% поступивших пациентов. Слабость и головокружение Отмечали 2/3 пациентов. Хронические сопутствующие заболевания выявлены у 340 (59,0%) больных. Наиболее распространенными являлись болезни сердечно-сосудистой системы.

При поступлении в течение первых 1-2 часов всем больным выполнялась первичная экстренная эзофагогастродуоде нос копия. В процессе эндоскопического исследования оценивали топическую диагностику источника кровотечения, диаметр и глубину язвы, интенсивность кровотечения в соответствии с классификацией J.A.Forrest (1974), выявляли критерии для определения риска рецидива кровотечения.

Наиболее часто источник кровотечения локализовался на передней стенке двенадцатиперстной кишки - в 47,7 % наблюдений и в теле желудка -23% (рис 1).

к Передняя стенка ДПК ■ Задняя стенка ДПК

® Тело желудка ю Другие локализации

Рис. 1: Локализация источника кровотечения

8

Размер язвенного дефекта у больных варьировал в пределах от 0,2 см до 3,0 и более см Группу с размерами язвы до 0,5 см составили 86 пациентов (15% от общего числа больных), 0,5-1,0 см - 302 (52,5%), 1,0-2,0 см - 101 (17,5%), 2,0-3,0 см - 65 (11,2%), более 3,0 см в 22 наблюдениях (3,8%)

Глубина язвы у 372 (64,6%) больных не превышала 0,5 см, у 176 (30,5%) колебалась от 0,5 до 1,0 см, в 28 (4,9%) наблюдениях была более 1,0 см

Эндоскопическая оценка источника кровотечения производилась в соответствии с классификацией J A Forrest (1974)

Продолжающееся на момент начала эндоскопического осмотра кровотечение (Forrest 1) было диагностировано при первичной экстренной эзо-фагогастродуоденоскопии у 90 (15,6%) больных Остановившееся самостоятельно или под влиянием консервативных гемостатических мероприятий до выполнения эндоскопии кровотечение со стигмами в дне или краях язвы (Forrest II) у 82,7% У 1,7% стигмы кровотечения отсутствовали (табл 1)

Таблица 1

Оценка источника язвенного кровотечения по классификации J A Forrest

(1974)

Оценка источника кровотечения Количество наблюдений

Абс %

Продолжающееся кровотечение (Forrest I), 90 15,6

в том числе

Струйное кровотечение (Fla) 65 11,3

Капиллярное, диффузное кровотечение 12 2,1

(Fib)

Кровотечение из-под сгустка (Fie) 13 2,2

Остановившееся кровотечение (Forrest И), 476 ' 82,7

в том числе

Видимый тромбированный сосуд (Fila) 193 33,6

Тромб-сгусток (Fllb) 94 16,3

Гемосидерин в дне язвы (Flic) 189 32,8

Источник кровотечения без стигм (Fill) 10 1,7

Всего 576 100

Рецидив кровотечения наблюдался у 81 больного (14,1%) Интервал между эпизодами кровотечений при их рецидивировании колебался от 5 часов до 7 дней Наибольшее число рецидивов кровотечения пришлось на первые 3 дня постгеморрагического периода (74,1% наблюдений)

Эндоскопические лечебные воздействия на источник кровотечения были предприняты у 45,5%, в том числе с целью остановки активного продолжающегося кровотечения у 15,6% пациентов, с целью профилактики рецидива при самостоятельно остановившемся кровотечении у 29,9% пациентов

Оценка степени кровопотери проводилась по А И Горбашко (1982) Удельный вес больных с тяжелой степенью кровопотери составил 25,3% от числа всех больных В этой группе чаще встречались больные пожилого возраста, а также пациенты с локализацией язвы в желудке Больных с кровопо-терей легкой и средней степени тяжести было примерно равное количество 36,7% и 38,0%

У всех больных был определен шоковый индекс (Алговери-Бурри, 1967) Пациентов с I степенью шока было - 143 (24,8%), со II - 129 (22,4%), с III - 110 (19,1%) У 194 (33,7%) больных по гемодинамическим показателям определялось отсутствие шока

Выявлено, что тяжесть шока не всегда соответствует тяжести кровопотери Так, при легкой степени кровопотери повышение шокового индекса прослеживается более чем у 44 % больных Причем шок I степени наблюдался у 32% пациентов, а шок II степени у 12% У пациентов с тяжелой степенью кровопотери в большинстве наблюдений определялся шок II и III степени

Решение проблемы язвенных кровотечений связано в первую очередь со степенью устойчивости гемостаза Рецидив кровотечения рассматривается как продолжение деструкции язвы Вместе с тем в настоящее время эти критерии пока весьма неопределенны Изложенные предпосылки явились отправными для проведения специальных исследований у 95 больных, направленных на выявление продуктов метаболизма соединительной ткани в плазме крови и слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут выступать в качестве индикаторов как деструкции, так и рубцевания язвы

Биохимические показатели оценивались однократно при поступлении больного в стационар Произведена оценка в сыворотке крови свободного и белковосвязанного оксипролина, гексозаминов, сиаловых кислот и дие-

новых конъюгатов В слизистой оболочке периульцерозной зоны определялась концентрация белковосвязанного оксипролина и гексозаминов

Определение свободного и белковосвязанного оксипролина (БСОП) по методу А Л Зайдес и соавт 1964 в модификации R Е Neuman, М A Logan, 1950, гексозаминов методом RGutt, ERBerman, (1966) с использованием реактива Эрлиха, сиаловых кислот по реакции с резорциновым реактивом после мягкого гидролиза сиалогликопротеинов в 5% трихлоруксусной кислоте (В Г Колб, В С Камышников, 1976) Определение диеновых конъюгатов проводили по методикам Ю А Владимирова, А И Арчакова (1972) и И Д Стальной (1977) В качестве контроля использовались аналогичные показатели у 10 доноров

Состояние нейрогуморального статуса у больных с язвенными кровотечениями оценивалось методом кардиоинтервалографии (КИГ), а также путем исследования в сыворотке крови уровня адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина и гистамина

Содержание адреналина (АД), норадреналина (НА) и дофамина (ДА) определялось дифференциально-флюорометрическим методом (Осинская В 0, 1977) Определение уровня серотонина и гистамина проводилось по методике В В Меньшикова (1987) и Л Я Прошиной (1981) Флюориметриче-ское титрование выполнялось в соответствии с калибровочной кривой на спектрофлюориметре MPF - 4 Hitachi

Данные КИГ оценивались по методу Р М Баевского с соавторами (1984) путем регистрации и математически-статистического анализа 100 последовательных кардиоинтервалов, записанных во II отведении электрокардиограммы при скорости движения бумаги 50 мм/с на аппарате "ЭКГ (AT -1)" В ряде случаев, при тяжелом состоянии больного, или в силу механических, технических, экономических причин регистрировалось 50 кардиоинтервалов По показателям КИГ оценивали вегетативный гомеостаз в модификации Р М Баевского (1984), при котором анализировались значения амплитуды моды, вариационного размаха и индекса напряжения

Расчет вегетативного индекса или индекса Кердо производился по следующей формуле

Д

ВИ = (1 - - )х 100,

ЧСС

где Д - величина диастолического давления (мм рт ст), ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту При полном вегетативном равновесии (эйто-ния) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0 Если коэффициент положителен, то преобладают симпатические влияния, если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус

Источник кровотечения и устойчивость гемостаза во всех случаях оценивали при фиброгастродуоденоскопии Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» серии GIF Q 30, 40 При фиброгастродуоденоскопии осуществлялась комплексная оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта, включающая в себя как определение степени выраженности функциональных нарушений со стороны клапанного аппарата пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, так и выраженность воспалительных изменений слизистой гастродуоденальной области

Инъекционный гемостаз осуществляли эндоскопической инъекцией адреналина (1-10 ООО), спирт-новокаиновой инфильтрацией, реже использовали 1% этоксисклерола Электрокоагуляцию проводили с помощью электрокоагулятора фирмы «Olympus UES-10» Для эндогемостаза использовался клипатор фирмы «Olympus» При эндоскопическом исследовании производился забор биопсийного материала для последующего гистологического и цитологического исследования и для определения метаболитов соединительной ткани Материал забирался с помощью биопсийных щипцов фирмы «Olympus» серии FB-26N из слизистой оболочки периульцерозной зоны из 24 участков

Получаемая в ходе исследования информация заносилась в базу данных, созданную на базе Microsoft Office Access 2003, после чего подвергалась математической обработке с использованием статистических пакетов Statistica 6 0 (Statsoft Inc, США), StatsDirect 5 0 (Statsdirect Ltd, Великобритания) Нейросетевое моделирование осуществлялось при помощи Statistica Neural Networks 4 0 (Statsoft Inc, США) и Neural Package 2 0 (BaseGroup Labs, Россия) Разработка алгоритма компьютерной программы на основании полученных данных производилась в среде Delphi 4 (Borland Inc, США) Обработка текста, а также построение таблиц и графики осуществлялась при помощи пакета Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp, США) В качестве аппаратного обеспечения при этом использовался IBM-совместимый персональный компьютер с установленной операционной системой Windows ХР Professional (Microsoft Corp, США)

Собственные результаты и обсуждение

Проведенные исследования показали, что при язвенном кровотечении выявляются изменения метаболизма соединительной ткани и перекисно-го окисления липидов

Выявлено повышение в плазме крови и в слизистой оболочке пери-ульцерозной зоны уровня белковосвязанного оксипролина и гексозаминов Степень их повышения определяется степенью кровопотери

Таблица 2

Содержание в плазме крови у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями свободного и белковосвязанного оксипролина, гексозаминов, сиаловых кислот и диеновых конъюгатов

Степень Показатели

кровопотери и состояние гемостаза Свободный оксипролин (мкмоль/л) Белковосвя- занный оксипролин (мкмоль/л) Гексозами-ны (мкмоль/л) Сиаловые кислоты (мкмоль/л) Диеновые конъюгаты (Е*10э)

Кровопотеря

Легкая степень 7,5±0,9 54,2±3,8 4,1 ±0,2 2,0±0,04* 9б,2±4,8*

Средняя степень 8,1 ±0,6 58,2±2,7 4,0±0,2 1,1 ±0,05 74,8±4,б

Тяжелая степень 4,9±0,9* 69,4±3,4* 4,5±0,3 1,9±0,3* 105,0±б,3*

Состояние гемостаза

• Forrest I 8,5±0,7 59,7±5,1 4,1 ±0,3 1,6±0,2* 100,2±б,2*

• Forrest Ifa 6,7±1,1 57,б±2,8 3,9±0,2 1,9±0,2* 118,7±7,0*

• Forrest lib 5,4±1,2 67,7±4,2* 3,9±0,2 1,9±0,2* 86,0±7,0

• Forrest lie 9,3±0,8 58,0±3,7 4,3±0,2 1,9±0,3* 78,0±7,0

Рецидив кровотечения

• Есть 9,6±1,2 65,5±2,7* 4,5±0,2* 2,2±0,4* 95,0±2,8*

• Нет 7,0±0,6 б 1,0±2,2 4,0±0,1 1,8±0,1 * 105,2±5,6*

Общие данные 7,5±0,6 60,5±2,0 4,2±0,2 2,0±0,13* 103,6±4,3:|*

Контроль 8,б±0,7 55,2±2,4 4,2±0,2 1,1 ±0,05 71,2±4,3

Примечание * - статистически достоверно (р<0,01-0,05) по отношению к контролю

При тяжелой степени кровопотери их отклонение от нормы в плазме крови достигает 26%, в слизистой периульцерозной зоны 79% Наиболее выраженные изменения прослеживаются со стороны оксипролина, гексозаминов и сиаловых кислот

Следует отметить, что при присоединении геморрагического шока отмеченные изменения прогрессируют В слизистой периульцерозной зоны уровень повышения гексозаминов превышает 75 %

Дальнейшие исследования показали, что наличие гемостаза не оказывает существенного влияния на степень нормализации показателей метаболизма соединительной ткани При рецидиве кровотечения данные показатели повышались в плазме крови (табл 2) В слизистой отмечалось лишь повышение уровня гексозаминов до 80,0±8,2 мкг/г (табл 3)

Таблица 3

Содержание в периульцерозной слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки белковосвязанного оксипролина и гексозаминов у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Степень кровопотери и состояние гемостаза Показатели

Белковосвязанный оксипролин (мкг/г) Гексозамины (мкг/г)

Легкая степень 70,7±3,3 48,0±4,8

Средняя степень 77,3±10,4 64,8±10,3

Тяжелая степень 113,2±15,8* 99,05±18,7*

Forrest I 68,0±15,0 80,5±29,5*

Forrest II 75,0±5,6 62,6±5,3

Рецидив кровотечения

• Есть 63,0±14,9 80,0±8,2*

• Нет 77,4±5,5 б1,5±5,0

Общие данные 88,5±10,3 71,8±8,6

Контроль 72,6±1,8 57,0±6,2

Примечание * - статистически достоверно (р<0,01-0,05) по отношению к контролю

Согласно полученным данным, одним из объективных критериев рецидива язвенного кровотечения является повышение в плазме крови свобод-

ного оксипролина (на 11,6 %) и снижение, по сравнению с исходными данными, в слизистой периульцерозной зоны белковосвязанного оксипролина Степень снижения достигает 13 %

Полученные данные дают основание считать, что невосполненная кровопотеря даже при обеспечении гемостаза пролонгирует дальнейшие нарушения синтеза коллагена и тем самым создает условия для рецидива кровотечения

Выявленные отклонения, безусловно, должны сопровождаться изменениями со стороны нейрогуморального статуса

Проведенные исследования у 37 больных с язвенным гастродуоде-нальным кровотечением показали, что в общей группе вегетативный индекс составил 25,7 ± 2,2 у е

В зависимости от степени кровопотери выявлено неуклонное возрастание вегетативного индекса с прогрессированием кровопотери с 14,9±1,6 у е и 26,8±1,8 у е при легкой и средней кровопотере до максимальных значений при тяжелой степени (36,7±3,5 у е)

Полученные данные свидетельствуют о преобладании симпатической нервной регуляции в сердечно-сосудистой системе по мере прогрессирования кровопотери

При отсутствии явлений геморрагического шока вегетативный индекс составил 3,3±1,4 у е При 1 стадии геморрагического шока вегетативный индекс увеличился в 6,4 раза (21,2±1,9 у е), что свидетельствует о выраженном преобладании симпатической нервной регуляции в сердечно-сосудистой системе

В дальнейшем по мере прогрессирования геморрагического шока вегетативный индекс возрастал с 33,3±1,4 уе при II стадии до максимальных значений при III стадии (50,2±3,1 у е )

При углубленном исследовании вегетативной нервной системы при помощи кардиоинтервалографии полученные данные нашли дальнейшее подтверждение

Так, у больных с легкой степенью кровопотери наблюдалось эйтони-ческое состояние в вегетативной нервной системе с тенденцией к преобладанию симпатического тонуса При средней степени прослеживалось умеренное преобладание симпатического тонуса нервной системы, при тяжелой степени отмечалось резко выраженное преобладание симпатической вегетативной нервной системы с наступающим перенапряжением регуляторных систем организма

Это связано, по-видимому, с повышением в плазме крови содержания адреналина, норадреналина и дофамина При тяжелой степени кровопотери и геморрагическом шоке данные показатели повышаются в 4,4 раза по сравнению с контролем Это происходит на фоне выброса в кровь гистамина и серо-тонина (табл 4)

Таблица 4

Состояние нейрогуморального статуса у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

Показатели Степень кровопотери Общие данные Контроль

легкая средняя тяжелая

Адреналин (мкг/мл) 0,07±0,01 0,11 ±0,02 0,25±0,01 0,14 ±0,01 0,07±0,01

р>0,05 р<0,05 р<0,05

Норадреналин (мкг/мл) 0,19±0,01 0,3±0,02 0,34±0,01 0,28 ±0,01 0,17±0,02

р>0,05 р<0,05 р<0,05

Дофамин (мкг/мл) 0,16±0,02 0,2±0,01 0,32±0,02 0,23 ± 0,02 0,15±0,03

р>0,05 р<0,05 р<0,05

Серотонин (мкг/мл) 0,03±0,01 0,05±0,03 0,07±0,02 0,05±0,02 0,03±0,004

р>0,05 р>0,05 р>0,05

Гистамин (мкг/мл) 0,10±0,01 0,13±0,02 0,19±0,02 0,14±0,02 0,09±0,003

р>0,05 р>0,05 р<0,05

Вегетативный индекс (у е) 14,9±1,б 2б,8±1,8 36,7±3,5 25,7 ±2,2 -1,5 ± 1,1

р<0,01 р<0,01 р<0,05

Мода (с) 0,б5±0,0б 0,59±0,04 0,52*0,03 0,59±0,04 0,95 ±0,1

р<0,05 р>0,05 р<0,05

Амплитуда моды (с) 51,5±4,1 62,3±3,6 71,б±3,5 61,8±3,7 25,2±8,2

р>0,05 р<0,05 р<0,05

Вариационный размах (с) 0,148±0,01 2 0,084±0,007 0,055±0,005 0,1 ±0,007 0,377±0,061

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Индекс напряжения (у е) 500,4±45,4 1009,1±109,2 1842,б±168,2 1117,4± 107,6 45,8±8,4

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Примечание * - статистически достоверно (р<0,01-6,05) по отношению к контролю

Таким образом, восполнение кровопотери при язвенных кровотечениях должно проводиться с учетом выявленных изменений со стороны сим-патоадреналовой системы и содержания биологически активных веществ

Решение проблемы язвенных кровотечений связано прежде всего с прогнозированием рецидива кровотечения с последующей научно обоснованной коррекцией хирургической тактики

Одним из методов адекватного прогнозирования развития рецидива кровотечения может являться использование компьютерных математических моделей, построенных по принципу «искусственного интеллекта», - искусственных нейронных сетей Эти модели явились отправными для проведения дальнейших исследований

С этой целью был использован программный эмулятор нейросетей Statistica Neural Networks 4 0 (Statsoft Inc, USA), с помощью которого был реализован первый этап создания данной математической модели на основании клинических, эндоскопических и биохимических данных 74 больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями В соответствии с поставленными задачами прогнозировались два основных события наличие или отсутствие у больного рецидивного кровотечения.

В качестве методов прогнозирования были использованы множественная логистическая регрессия и искусственные нейронные сети Исходными данными для построения прогноза служили клинические, эндоскопические и биохимические критерии, полученные в первые 1 - 2 суток после поступления больных в стационар

В результате исследования были получены две прогностические системы, которые осуществляли прогнозирование рецидива кровотечения независимо друг от друга При использовании искусственных нейронных сетей был разработан дополнительный вариант прогнозирования без учета показателей метаболизма соединительной ткани в плазме крови, определение которых недоступно широкому кругу общехирургических стационаров

Критериями, определяющими прогноз рецидива кровотечения, явились следующие признаки интенсивность кровотечения и степень кровопотери, локализация и размеры язвы, степень эндоскопического гемостаза и уровень в плазме крови белковосвязанного оксипролина, гексозаминов и сиа-ловых кислот

С целью определения количественного показателя - вероятности наступления рецидива кровотечения у того или иного больного, в дополнение к нейросетевому моделированию был использован метод множественной логи-

17

стической регрессии. В качестве исходных данных при этом были взяты тс же признаки.

При оценке возможностей метода логистической регрессии данная математическая модель также показала удовлетворительные результаты (площадь под К.ОС-кривой 0,840, чувствительность 72,7%, специфичность 92,1%). Оптимальная пороговая точка разделения для вероятности рецидива кровотечения составила при этом 34 %.

С целью скорейшего внедрения разработанных методов в широкую практику была создана компьютерная программа «Рецидив Про», которая, существенно упростив процесс прогнозирования, позволила с высоким уровнем достоверности осуществлять прогноз рецидивов язвенных гастродуоде-нальных кровотечений и оптимизировать таким образом лечебную тактику у данного контингента больных (Рис. 2).

1\ / 7"} 1 ^ л Прогнозирование рецидива кровотечения

Чу^о /.*/ нетодон искусственных нейронных сетей

Пии еттнг» АПК

и* « *** Ян»я?10 •/*

Срок паболвалини "[ от ^ ч до с^тое Гпубнна |боП** 6 ИМ

! До 5 С.убМрАГ Л(1П d

'{нет »вддг(*цОг».1.

Мотемсиомоегь «Р^ЬОТАЧАЙЦИ [ Лве-фу 1нцв и »пеке МТН <ии>1 V» с 1|ЛЛИ ЮЙ СтрГ '11*1. о:*-:

- г ■ • .'.1.1 Маг -

---------- — - .......-— ""( ЧЧ .« .IV«* ..V,, ....-т/-' V*.. 1~ч-1 И -ч > -

ТС--.Г "ч : 15Р ' 1 -■ 11. • V еи Г>Л . уЧ~,. чМ.-С- -. (. .4,-4.... .-„.-п-в..

41.1 гки.И: г I ЫЙ ■ Я 'Щ 1РГЛС,

«аГфбгтпИШ 'П1-ДМ1... , -1ч .... И ■ . .:... Пи., 1ч, О "ччч '. ■

Ё^нювймтлин^й ,, ...11. ..... . Г д ч 1.11 н

Ггицолпции. [от 3 1, ч . . ■ ч.чЧ^ч-Ч. -] —Ч" ИЧчи «"..Чч."Щ

Ьрчч.

:< реЦиЩИСШ криисх С" К1МИ> ; К11' 1ЖИЙ

ВРрОЯТЬ'С.П- 1ИЛИМ.!] : Г>/ 1 'N1

Рис, 2. Внешний вид главного окна профаммы «Рецидив Про»

Использование методики прогнозирования рецидивов кровотечения у 327 больных позволило снизить число рецидивов кровотечения в клинике за последние 3 года с 14,1 до 1,1%.

Из 576 больных 454 (78,8%) лечились консервативно, 122 пациента (21,2%) были оперированы. При этом 29 (23,7%) человек оперированы в экстренном порядке, 43 пациентам потребовалась срочная операция при высокой

18

угрозе рецидива кровотечения и 50 больных оперированы в плановом порядке Применение данной методики прогнозирования позволило уменьшить число оперативных вмешательств по экстренным показаниям с 29,3 до 18,7% В то же время увеличилось количество операций, выполненных по срочным показаниям у больных до возникновения повторного кровотечения с 31,0 до 39,1% Количество плановых оперативных вмешательств осталось примерно на одном уровне (табл 5)

Основной операцией при гастродуоденальном кровотечении явилась резекция желудка, выполненная в 98 (80,3%) наблюдениях, гастрэктомия осуществлена у 2 больных (1,7 %), у 15 больных (12,3%) при тяжелой степени кровопотери и отягощенном соматическом статусе выполнено прошивание кровоточащей язвы

Таблица 5

Влияние прогнозирования рецидива кровотечения на сроки оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

До прогнозирова- С прогнозированием

ния рецидива рецидива Всего

Срочность кровотечения кровотечения

операции Количество % Количество % Количество %

больных больных больных

Экстренная 17 29,3 12 18,7 29 23,7

Срочная 18 31,0 25 39,1 43 35,3

Плановая 23 39,7 27 42,2 50 41,0

Всего 58 100 64 100 122 100

Послеоперационная летальность на 122 операции составила 4,1% (умерло 5 больных)

Использование прогнозирования рецидива кровотечения с повышением удельного веса срочных оперативных вмешательств привело к снижению общей летальности с 3,2 до 1,8%

Летальность в группе неоперированных больных составила 1,9% (умерло 9 пациентов из 454) Причинами летальных исходов у 5 пациентов (55,6%) при консервативном лечении явилась крайне тяжелая кровопотеря и у 4 больных (44,4%) - декомпенсированная сопутствующая патология на фоне постгеморрагической анемии

Дальнейшие исследования были направлены на оценку качества жизни больных после лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений Для этой цели была применена шкала оценки статуса здоровья ЭР - 36

Критериями качества жизни по данному вопроснику являлись физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, болевые ощущения, оценка состояния общего здоровья, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности и психическое здоровье Первые четыре критерия характеризуют физическое состояние пациента Критерии с 5 по 8 - уровень психологического комфорта

Предложенную анкету заполнили 68 больных, которые лечились по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений в сроки до 4-х лет Из них 10 больным выполнено оперативное вмешательство, остальные лечились консервативно

В общей группе больных после лечения были получены следующие результаты физическая активность была сохранена в 94±),45%, жизнедеятельность не была ограничена физическими проблемами и болевыми ощущениями в 97±1,91% и 96±2,27%, состояние общего здоровья оценено на 71±1,54%, жизненный тонус составил 81±0,89%, социальная активность -84±2,22%, несколько снижен был психологический статус (до 81±1,46%)

Отличные и хорошие результаты с учетом шкалы оценки качества здоровья БР-Зб получены в 86,8% наблюдений При анализе результатов лечения качество жизни было приблизительно равноценно в группах пациентов с различным анамнезом заболевания, что свидетельствует о правильности выбранной тактики лечения пациентов

Основной причиной удовлетворительного и неудовлетворительного качества жизни после лечения является, вероятно, рецидив язвообразования, о чем свидетельствует характерная для проявлений язвенной болезни клиническая картина

Выводы

1 При язвенных кровотечениях язвы наиболее часто локализуются на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (47,7%) и в теле желудка (23%) В большинстве случаев (67%) размеры язв не превышают 1 см в диаметре При легкой степени кровопотери повышение шокового индекса прослеживается более чем у 40% больных

2 Прогрессирование деструкции стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенных кровотечениях сопровождается повышением в плазме крови и слизистой периульцерозной зоны белковосвязанного оксипролина и гексозаминов С нарастанием тяжести кровопотери и шока эти изменения усугубляются

3 Наличие гемостаза не оказывает позитивного влияния на изменение содержания в плазме крови показателей метаболитов соединительной ткани При рецидиве кровотечения уровень белковосвязанного оксипролина в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки снижается

4 Увеличение кровопотери при язвенных кровотечениях приводит к активизации симпатической активности При этом концентрация катехолами-нов, серотонина и гистамина в плазме крови повышается При повышении шокового индекса отклонения наиболее значительны

5 При нейросетевом прогнозировании рецидива кровотечения определяющими критериями являются интенсивность кровотечения и степень кровопотери, локализация и размеры язвы, эффективность эндоскопического гемостаза и уровень в плазме крови белковосвязанного оксипролина, гексозаминов и сиаловых кислот Прогностические возможности метода достигают 95%

6 При использовании в лечении язвенных кровотечений прогнозирования количество срочных оперативных вмешательств возрастает в 1,4 раза, частота рецидивов снижается до 5,1%, а послеоперационная летальность - с 3,2 до 1,8% При консервативной терапии тяжелой кровопотери целесообразность прогнозирования незначительна

7 Качество жизни больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на протяжении четырех лет с момента выписки из стационара не зависит от длительности язвенного анамнеза Хорошие и отличные результаты наблюдаются в 86% случаев

Практические рекомендации

1 При проведении лечебно-диагностического процесса при язвенных кровотечениях необходимо выявить источник кровотечения с последующей его остановкой, оценить степень кровопотери и на основании прогнозирования определить риск рецидива кровотечения

2 Выявление во время эндоскопии продолжающегося интенсивного кровотечения с тяжелой степенью кровопотери является показанием к экстренному оперативному вмешательству

3 При хронической язве желудка и двенадцатиперстной кишки и неустойчивом гемостазе на фоне средней и тяжелой степени кровопотери целесообразно проведение интенсивной комплексной терапии с возмещением кровопотери, стабилизацией нейрогуморального статуса и решением вопроса об оперативном вмешательстве при наличии угрозы рецидива кровотечения

4 При тяжелой и средней степени кровопотери и состоявшемся кровотечении у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией предпочтительно применение эндоскопических методов для достижения устойчивого гемостаза

5 С целью выбора наиболее оптимальной тактики лечения больных с язвенными кровотечениями целесообразно использование нейросетевого прогнозирования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Рыбачков В В , Дряженков И Г, Потапов П П , Шичкин Н А , Щепин М А Оценка прогноза течения язвы желудка и 12-перстной кишки // Тез 42-й научно-практ конф врачей Ярославской областной клинической больницы и ученых ЯГМА, Ярославль, 2000 - С 43-44

2 Рыбачков В В , Дряженков И Г, Баранов Г А , Серебряков В Н , Завьялова Н И , Парунов С И, Шичкин Н А Хирургическая и эндоскопическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // «Неотложные состояния на догоспитальном этапе» 1-й Российский научный форум с международным участием «Скорая помощь 2000» Москва 2000- С 77-78

3 Рыбачков В В , Дряженков И Г , Потапов П П , Шичкин Н А , Щепин МАК оценке прогнозирования деструкции язвы желудка и двена-

дцагиперстной кишки // Сибирский журнал гастроэнтерологии и ге-патологии Томск, 2000, № 10,11 -С 189

4 Шичкин Н А , Дряженков И Г Изменение параметров катаболизма соединительной ткани у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 2-ая Росс конф молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001 - С 348-349

5 Рыбачков В В , Дряженков И Г , Серебряков В Н , Завьялова Н И, Шичкин Н А Современные подходы к лечению гастродуоденальных кровотечений // В сб Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы в медицинских учреждениях Материалы 18-й научно-практической конференции Ярославль 2001 - С 118120

6 Дряженков И Г, Потапов П П , Надежин А С , Шичкин Н А , Сим М И Метаболические аспекты осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Тез 18-й Юбилейной научно-практ конф врачей медико-санитарной части НЯНПЗ, посвященной 45-летию МСЧ НЯНПЗ, Ярославль 2001 -С 48-49

7 Дряженков И Г , Потапов П П, Надежин А С , Шичкин Н А Лабораторная диагностика в оценке течения гастродуоденальных язв // В сб «Современные аспекты лабораторной диагностики, Ярославль, 2001 -С 31

8 Дряженков И Г , Потапов П П , Шичкин Н А , Сим М И , Метаболические аспекты осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Тезисы 18-ой научно-практической конференции врачей МСЧ НЯ НПЗ, посвященной 45-летию МСЧ НЯ НПЗ - Ярославль, 2001 -С 48-49

9 Рыбачков В В , Дряженков И Г , Серебряков В Н , Шичкин Н А Га-стродуоденальные кровотечения Современные подходы к лечению // Мат 18 Всероссийской научн конф с международ участием «Физиология и патология пищеварения» - Геленджик, 2002 - С 212-213

10 Рыбачков В В , Дряженков И Г , Шичкин Н А , Сим М И Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Успенские чтения Мат научно-практ конф врачей, посвященной 100 - летию хирургической службы Тверской области, Тверь, 2002 - С 122-123

23

11 Рыбачков В В , Дряженков И Г , Панченко К И , Шичкин H А , Афа-насов И В Прогнозирование язвенных гасгродуоденальных кровотечений//Актуальные вопросы хирургии - Ярославль, 2003 - С -100103

12 Рыбачков В В , Дряженков И Г , Панченко К И , Шичкин H А Прогнозирование рецидивов гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Сб тезисов 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2003 - С 337-338

13 Дряженков И Г , Панченко К И , Уткина И Е , Шичкин H А, Сим M И Прогнозирование осложнений язвенной болезни // Мат V Рос-сийск научн форума «Хирургия 2004», Москва, 2004 - С 144-145

14 Рыбачков В В , Баранов А А , Сим M И , Шичкин H А Фактор некроза опухоли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Мат V Российск научн форума «Хирургия 2004», Москва, 2004 - С 169-170

15 Рыбачков В В , Дряженков И Г , Сим M И , Шичкин H А Язвенные гастродуоденальные кровотечения // Мат юбил научно-практ конф «Актуальные вопросы хирургии», поев 90-летию каф общей хирургии Ростовского гос мед университета, Ростов-на-До ну, 2006, - С 92-94

16 Рыбачков В В , Дряженков И Г, Майоров M И , Шичкин H А , Сим M И , Гвоздев А А Возможные критерии деструкции слизистой и прогрессирования гастродуоденальных язв // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2006 - №1 -С 129

17 Маевский С В , Шичкин H А , Руднев H Е Возможности нейросете-вого моделирования при прогнозировании рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений // Медицинский академический журнал, 2007 - Т 7 - №3 - прил 10-С 112-113

Лицензия ПД 00661 от 30 06 2002 г Подписано в печать 11 09 07 Формат 60x84 '/16 Печ л 1 Заказ 1213 Тираж 100 Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г Ярославль ул Советская 14 а, тел 30-56-63

Язвенная болезнь желудка и> двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест среди болезней;желудочно-кишечного тракта. За последние годы произошел большой прорыв в изучении; этиологических и патогенетических аспектов гастродуоденальных язв, предложены новые методы лечения, как; консервативные, так и хирургические. Но, несмотря на это, заболеваемость язвенной. болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки остается по-прежнему высокой» и по данными различных авторов составляет от 5 до 20% (В.Т.Ивашкин, 2004; В.В.Осипов и соавт., 2004).

Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возросла с 1556,6 больных на 100 000 населения в 1997 году до 1611,3 в 1999- году. Число больных; с желудочно-кишечными кровотечениями; увеличилось с 1990 по 2001 год в 2,6 раза. Этот рост соответствует динамике частоты, желудочно-кишечных кровотечений, во всем.; мире (В.Т.Ивашкин, 2001, 2004; №Н;Крылов- 2001; А.И. Лобаков 2006; A.Ruigomez et al., 2000).

Тенденции к уменьшению язвенных гастродуоденальных. кровотечений не отмечается (Ю.М.Панцырев и соавт. 2000; G.P.Swain; 2000). Подданным различных авторов; за* последнее время хирургическаяi активность, при; хронических язвах уменьшилась, более; чем в 2 раза. В тоже время количество больных с кровоточащими язвами возросло в 1,4 - 5 раз (В.Н.Шиленок и соавт, 1999; Г.А.Булгаков и В.А.Кубышкин, 2001; В.П.Петров, 2001; 0:Ч^Хаджиев, В:№Лупальцев; 2001; М»И:Кузин, 2001; Г.А.Булгаков и соавт., 2002; ЮМШ1анцырев^ ш соавт., 2003; В.С.Савельев, 2004; В.М.Лобанков, 2005, С.А.Афендулов и соавт., 2006, M.J.Legrand et al., 1996; L.Aabakken, 2001).

Проблема лечения, гастродуоденальных язв, осложненных кровотечениями, остается в настоящее время* одной .из самых сложных проблем в хирургической гастроэнтерологии, (А. А.Полынский и соавт., 2003, В.П.Сажин и соавт., 2003, А.М.Хаджибаев и соавт., 2003, Ю.Г.Шапкин и li.II.Матвеева, 2003; В.И.Оноприев и соавт., 2006). Прежде всего, это связано с тем, что не выработан единый тактический, подход в лечении больных язвенными'гаст-родуоденальными кровотечениями, завышается роль эндоскопической остановки, что ведет к отсрочке необходимых операций. Не определено оптимальное оперативное вмешательство, отсутствуют конкретные решения по оптимальным срокам операций и, особенно по объему вмешательства. Имеется довольно высокий показатель общей (4-7%) и« послеоперационной (1525%) летальности, в основном при- профузных кровотечениях и при эпизодах его рецидива (И.И.Затевахин5 и соавт., 1997; Г.Л.Ратнер и соавт., 1999; А.С.Ермолов и соавт., 2000; Ю.МЛанцырев и соавт., 2000; Ю.Г.Шапкин и соавт.,2000; J.Y.W.Lau, S.C.S.Chung, 2002; С.Ф.Багненко и соавт., 2003; П.С. Ветшев и соавт., 2006).

В этой связи приобретают значение исследования, направленные на выявление предпосылок, которые могут привести к повреждению стенки желудка или двенадцатиперстной кишки со всеми вытекающими последствиями: Однако следует признать, что, несмотря на чрезвычайную значимость данного направления, имеющиеся результаты в основном, характеризуются констатацией вариантов лечебной тактики4(А.К.Бабалич 1999; В.Н.Шиленок и соавт., 1999; Б.И.Мирошников и Н:С.Чечурин 2000; Ю.Г.Кадышев 2001).

Недостаточно изучены процессы метаболических изменений при- язвенной болезни и их влияние на степень деструкции стенки органа, особенно при язвенных кровотечениях (Я.С. Циммерман, 2000, В.А.Роменская, 2006; А.Ф.Черноусов и соавт., 2006).

В последние годы ■ активно изучаются факторы риска и прогностические критерии течения заболеваний», гастроэнтерологического-профиля. Основные факторы риска язвенной болезни оказывают выраженное влияние на прогноз заболевания (В.Н.Сацукевич и Д.В.Сацукевич, 1999; В.В.Осипов и соавт., 2004). В связи с этим прогнозирование* течения> язвенной болезни на стадии угрозы развития рецидива кровотечения по объективным критериям заболевания может служить дополнительным аргументом,- для- оптимизации тактики лечения.

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту язвенных кровотечений в зависимости от локализации язвы и определить степень их тяжести.

2. Изучить выраженность метаболических нарушений в крови и слизистой периульцерозной зоны в зависимости от степени кровопотери и гемостаза.

3. Изучить состояние вегетативной нервной и симпатоадреналовой системы у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

4. Разработать критерии для прогнозирования рецидива кровотечения и алгоритм действий на основании комплексной оценки клинических, эндоскопических и метаболических показателей.

5. Оценить качество жизни пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в отдаленный период.

Научная новизна

1. Установлено, что при язвенных кровотечениях с увеличением тяжести кровопотери нарушения показателей метаболизма соединительной ткани в плазме крови и периульцерозной зоне возрастают. Наличие гемостаза не оказывает существенного влияния на их нормализацию. При рецидиве кровотечения повышается концентрация сывороточного свободного оксипролина.

2. Установлено, что выраженность нарушений вегетативной нервной системы при язвенных кровотечениях определяется тяжестью кровопотери и геморрагического шока. При их прогрессировании симпатическая активность повышается. Это сопровождается увеличением в плазме крови содержания катехоламинов, серотонина и гистамина.

3. Установлено, что использование нейросетевого прогнозирования рецидива язвенных кровотечений повышает при данной патологии хирургическую активность. Количество срочных оперативных вмешательств возрастает, а послеоперационная летальность снижается.

Практическая значимость

1. В результате проведенных исследований определена эффективность эндоскопического гемостаза.

2. Дополнены существующие представления о развивающихся нарушениях при язвенных кровотечениях, которые необходимо учитывать при проведении корригирующей терапии.

3. Выделены клинические критерии при использовании нейросетевого прогнозирования рецидива кровотечения и изучены его возможности.

4. На основании клинической оценки результатов исследования расширены показания для срочных оперативных вмешательств при язвенных кровотечениях.

5. Дана оценка качества жизни больных при язвенных кровотечениях в отдаленный период.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При язвенных .кровотечениях преобладают язвы тела желудка и передней стенки двенадцатиперстной, кишки. Частота рецидивов кровотечения наиболее вероятна в первые три дня постгеморрагического периода. Операцией выбора при данной патологии является резекция желудка.

2. Степень нарушений метаболитов соединительной ткани в плазме крови и нейрогуморального статуса при язвенных кровотечениях определяется тяжестью кровопотери. Влияние эндоскопического гемостаза на их нормализацию незначительно.

3. Нейросетевая модель прогнозирования рецидива кровотечения обладает высокими классификационными возможностями. Ее применение позволяет выполнять оперативное пособие в более благоприятных условиях И'уменьшить, послеоперационную летальность. Качество жизни больных не зависит от длительности язвенного анамнеза.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: Пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи и проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН (Омск, 2000), 2-й Российской» конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), ХУПГ Юбилейной научно-практической конференции врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ, посвященной 45-летию МСЧ'НПЗ (Ярославль, 2001); Дорожном семинаре «Тактика ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями» (Ярославль, 2001); XVIII Научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль, 2001); Научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002); 18-й Всероссийской конференциих международным участием «Физиология? и патология, пищеварения» (Геленжик, 2002); Городской научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А. К. Шилова (Ярославль, 2003); Ярославском областном обществе хирургов (2003); 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); V Российском научном форуме «Хирургия 2004»

Москва, 2004); Всероссийской конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 9 в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобрнауки России.

12

ВЫВОДЫ

1. При язвенных кровотечениях язвы наиболее часто локализуются на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (47,7%) и в теле желудка (23%). В большинстве случаев,(67%) размеры язв не превышают 1 см в диаметре. При легкой степени кровопотери повышение шокового индекса прослеживается более чем у 40% больных.

2. Прогрессирование * деструкции стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенных кровотечениях сопровождается повышением в плазме крови и слизистой периульцерозной зоны белковосвязанного оксипролина и гексозаминов. С нарастанием тяжести кровопотери и шока эти изменения усугубляются.

3. Наличие гемостаза не оказывает позитивного влиянияj на изменение содержания в плазме крови'показателей метаболитов соединительной ткани. При рецидиве кровотечения уровень белковосвязанного оксипролина в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки снижается.

4. Увеличение кровопотери при, язвенных кровотечениях приводит к активизации симпатической активности. Приг этом концентрация катехоламинов, серотонина и гистамина в плазме крови повышается. При повышении шокового индекса отклонения наиболее значительны.

5. При нейросетевом прогнозировании рецидива кровотечения определяющими критериями- являются интенсивность кровотечения и степень кровопотери, локализация и размеры язвы, эффективность эндоскопического гемостаза и уровень в плазме крови белковосвязанного оксипролина, гексозаминов и сиаловых кислот. Прогностические возможности метода достигают 95%.

6. При использовании в лечении язвенных кровотечений прогнозирования количество срочных оперативных вмешательств возрастает в 1,4 раза, частота рецидивов снижается до 5,1%, а общая летальность - с 3.2% до 1.8%. При консервативной терапии тяжелой кровопотери целесообразность прогнозирования незначительна.

7. Качество жизни больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на протяжении четырех лет с момента выписки1 из стационара не зависит от длительности язвенного анамнеза. Хорошие и отличные результаты наблюдаются в 86% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении лечебногдиагностического процесса при язвенных кровотечениях необходимо выявить источник кровотечения с последующей его остановкой, оценить степень кровопотери и на основании прогнозирования определить риск рецидива кровотечения.

Т. Выявление во время эндоскопии продолжающегося интенсивного кровотечения: с тяжелой степенью кровопотери является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

3. При хронической язве желудка и двенадцатиперстной кишки и неустойчивом гемостазе на фоне средней и тяжелой степени кровопотери целесообразно проведение интенсивной! комплексной терапии с возмещением кровопотери, стабилизацией нейрогуморального статуса и решением вопроса об оперативном вмешательстве при наличии угрозы рецидива кровотечения.

4. При тяжелой и средней степени кровопотери и состоявшемся кровотечении у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией предпочтительно* применение эндоскопических методов для достижения устойчивого гемостаза.

5. С целью выбора; наиболее оптимальной тактики лечения больных с язвенными кровотечениями целесообразно использование нейросетевого прогнозирования: