Прогнозирование и коррекция стрессорных повреждений желудка при перитоните.

Карсотьян, Григорий Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование и коррекция стрессорных повреждений желудка при перитоните.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карсотьян, Григорий Сергеевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и коррекция стрессорных повреждений желудка при перитоните.

0034В2509

На правах рукописи

КАРСОТЬЯН ГРИГОРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

Прогнозирование и коррекция стрессорных повреждений желудка

при перитоните.

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

МОСКВА, 2010

003492509

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» ( Ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развитию Российской Федерации.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, Профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Профессор

ХАЧАТРЯН Нана Николаевна

ИВАНОВ Петр Алексеевич

АФАНАСЬЕВ Александр Николаевич

Ведущее учреждение: ФГУ " Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий".

Защита диссертации состоится «/(з> _2010г.

часов на

заседании Диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Адрес: 127473, г.Москва, Делегатская ул.,д.20/1.

С диссертацией можно ознакомится а библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул.Вучетича, д. 10а.

Л /

Автореферат разослан «/6 » с/и?^/ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного сове

Доктор медицинских наук, профессор-^п Б.М. УРТАЕВ

Список сокращений:

ИЛ - интерлейкин

СН-50 - активирования комплемента по классическому пути

АП-50 - ктивирования комплемента по альтернативному пути

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИБС - функциональная активность Т-лимфоцитов

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

КЗФ - коэффициент завершенности фагоцитоза

СОПЖ - синдром острого поражения желудка

ИС - индекс стимуляции

Е-РОК - индекса стимуляции розеткообразования

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на достижения в хирургии, лечение больных с перитонитом представляет собой одну из актуальных проблем современной хирургии, в связи с сохраняющейся высокой летальностью. (Ермаков A.C. БерестневаЭ.А. 1995г; Брискин Б.С., Хачатрян H.H. и др., 2001).

Известно, что при распространенных формах перитонита возникают стрессорно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, которые являются свидетельством перехода стресс-синдрома в патологический механизм.(Меерсон Ф.З. 1991).

Необходимо помнить, что острые язвы желудочно-кишечного тракта осложняются кровотечением и перфорацией, которые являются, как правило, непосредственной причиной смерти. Стресс-синдром может и не сопровождаться острыми язвами желудочно-кишечного тракта. Но несомненно, количество больных со стрессорными повреждениями желудка, у больных с распространенными формами перитонита, гораздо больше. Об этом свидетельствует тот факт, что у 32% больных с распространенными формами перитонита, из числа умерших, выявлены на секции острые язвы желудочно-кишечного тракта. (Хачатрян H.H. 1998г). Однако переход стресс-синдрома в патологический механизм не означает обязательной гибели больного. Большинство больных выздоравливает, а возможные острые язвы остаются нераспознанными. Таким образом, острые язвенные поражения желудочно-кишечного тракта при перитоните, возникают значительно чаще, чем мы их диагностируем. Поэтому ранняя диагностика и лечение стрессорных язв желудочно-кишечного тракта, является одной из наиболее сложных проблем в послеоперационном периоде. Гладкий послеоперационный период обеспечивается не только своевременно выполненной операцией, адекватной антибактериальной терапией, но и своевременностью иммуннокорригирующей терапии (Гольбрайх В.А. Пугачева Л.Л. и др., 1992).

За последние годы предприняты попытки коррекции иммунного статуса (Георгадзе А.К. 1993г; Аверкиев В.Л. Тарасенко B.C. и др, 2002). Но иммунокоррекция без учета связей нейроиммунных взаимоотношений является неполноценной, и не может существенно улучшить результаты лечения ( Бобков А.И. Брехов Е.И. и др., 1992г; Аршинова С.С. Пинегин Б.В. и др., 2001).

Так же до сих пор не разработан алгоритм при перитоните, позволяющий прогнозировать и корригировать стрессорные повреждения желудочно-кишечного тракта. Не так часто можно встретить отражение проблемы развития перитонита, с точки зрения нейроиммунных взаимоотношений - как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Учитывая эти данные, проблема стрессорных повреждений желудочно-кишечного тракта при перитоните, остается недостаточно изученной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных перитонитом, на основе раннего выявления факторов риска развития стрессорных поражений желудка, и своевременной адекватной превентивной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести ретроспективный анализ по историям болезни. Определить частоту выявления стрессорных язв желудка у больных с различными формами перитонита. Провести ретроспективный анализ по материалам секционных исследований. Определить частоту выявления стрессорных поражений желудочно-кишечного тракта среди умерших от перитонита.

2. Изучить иммунный статус больных различными формами перитонита в различные сроки после операции, с учетом состояния вегетативных и гормональных рецепторов на лимфоцитах. Выявить особенности нейроиммунных взаимосвязей у больных со стрессорными язвами желудка.

3. Изучить влияние различных препаратов (Н2-блокаторов гистамина, ингибиторов протонной помпы) на состояние нейрорецепторов и нейроиммунные взаимоотношения у больных перитонитом.

4. Разработать программу прогнозирования и превентивной терапии стрессорных повреждений желудка у больных перитонитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучено состояние вегетативных и гормональных рецепторов на поверхности лимфоцитов у больных с различными формами перитонита. И определены различные типы нейроиммунных взаимоотношений, для прогнозирования развития стрессорных повреждений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде.

Впервые изучено действие различных известных Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, на вегетативные рецепторы на поверхности лимфоцитов, у больных различными формами перитонита в различные сроки после операции.

Разработана система оценки стресса при перитоните, по состоянию вегетативных и гормональных рецепторов на лимфоцитах, с использованием простых и доступных иммунологических реакций.

Предложена схема коррекции «болезней адаптации» с использованием различных препаратов. Предложен клинико-диагностический алгоритм при перитоните, позволяющий прогнозировать и корригировать стрессорные повреждения желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложены прогностические критерии развития стрессорных язв желудочно-кишечного тракта у больных перитонитом. Выделены группы риска, нуждающиеся в обязательной профилактике стресс-повреждений желудка.

Определено действие различных препаратов на вегетативные рецепторы лимфоцитов, снижающих секрецию желудочного сока, что позволит обосновать терапию и профилактику стрессорных повреждений желудочно-кишечного тракта у больных с различными формами перитонита.

Выделение отдельных групп больных перитонитом, нуждающихся в профилактике стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта, позволяет уменьшить экономические затраты и повысить эффективность лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Состояние вегетативных рецепторов на лимфоцитах является одним из прогностических критериев развития стрессорных повреждений желудка (СОПЖ) у больных с распространенными формами перитонита.

2. Больные с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде нуждаются в коррекции иммунного статуса с учетом действия иммуноактивных препаратов на состояние вегетативных рецепторов на лимфоцитах, что позволяет улучшить результаты лечения больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные в результаты проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных с различными формами перитонита и его осложнений в в отделениях реанимации и хирургии Московских городских клинических больниц №50, №81. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения

практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 28 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 2006. 26 международном симпозиуме интенсивной терапии и экстремальной медицины. Брюссель, 2006.

30 юбилейной итоговой конференции молодых ученных МГМСУ. Москва, 2008.

Международном сепсис форуму. Амстердам, 2009. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, патологической анатомии, лаборатории иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ от 25 сентября 2009 г.

ПУБЛИКАЦИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 7 работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текс диссертации изложен на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 таблицами и 43 рисунками. Литературный указатель включает 202 отечественных и иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ( зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.) стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Обследование больных включало в себя общеклинические исследования, исследование уровней различных гормонов, иммунологические исследование системного иммунитета, нейропептидов и определение состояние вегетативной рецепции на 1,3,7,14 сутки. Части больным выполнена гастроскопия.

Общеклинические исследования состояли из клинических и лабораторных методов исследования, которые проводились всем больным с распространенными формами перитонита, в разные сроки заболевания.

Клинические исследования включали оценку жалоб больного, анамнеза заболевания, физикальных и рентгенологических данных. Лабораторные исследования включали общеклинические лабораторные показатели клинического анализа крови и мочи, а также биохимические исследования крови на содержание общего белка, белковых фракций, глюкозы, остаточного азота и мочевины, АсАТ, АлАТ, ЩФ.

Иммунологические исследования

В иммунологичских реакциях использовались как цельная лейкоцитарная суспензия, так и выделенные лимфоциты. Иммунологические исследования включали:

- определение количества Т-лимфоцитов(СДЗ+) и их функциональная активность на ФГА;

- определения количества субпопуляций Т-лимфоцитов(СД+,СД8+)

- определения В-лимфоцитов

- изучение функциональной активности В-лимфоцито

- определение уровня иммуноглобулинов по Манчини

- определения активности р-адрено- и М-холинорецепторов на поверхности лимфоцитов.

- оценку интерлейкинового статуса.

Общая характеристика клинических наблюдений

Под наблюдением находилось 297 больных в возрасте от 15 до 85лет, поступивших в хирургические отделения Городской клинической больницы №50 с 2005г по 2008 год. Из них 60 больных с локализованной формой перитонита и 237 больных с распространенной формой перитонита. В ретроспективный анализ вошли 320 историй болезни пациентов в возрасте 18 -86 лет с острым распространенным

перитонитом различной этиологии после экстренной операции. У части больных, умерших от перитонита, острые язвы желудка диагностированы только на вскрытии. По результатам вскрытия у 40% больных выявлены острые эрозии и язвы желудка и 12п кишки, причем появление их не зависела от пола и возраста. Количество больных непосредственной причиной смерти, которых явились кровотечение или перфорация острых язв и эрозий, составило 5,8%.

Больные с локализованной формой перитонита составили первую группу (20,2%). В свою очередь 237 больных с распространенной формой перитонита распределены на две группы(вторую и третью). Вторую группу составили 104 больных с распространенной формой перитонита без иммунокоррекции (35%) и третью группу (44,8%) составили 133 больных с распространенной формой перитонита с иммунокоррекцией. Данные приведены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам

возраст группа 1 больные с местными формами перитонита Группа 2 больные с распространенной формой перитонита без иммунокоррекции Группа 3 больные с распространенной формой перитонита с иммунокоррекцией

пол муж. жен. всего муж. жен. всего муж. жен. всего

до 59 лет 13 8 21 25 18 43 21 36 57

60-69 17 7 24 18 13 31 16 23 39

70-79 6 3 9 12 4 16 14 7 21

80 и старшего 4 2 6 9 5 14 9 7 16

Итого: 40 20 60 64 40 104 60 73 133

В свою очередь третья группа разделена на подгруппы. Подгруппа А - больные, получавшие в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде препараты тимуса. 26 больных получали т-активин, 22 больных получали тималин. Подгруппа Б - 34 больных, получавших в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде фамотидин (квамател). Подгруппа В - 31 больной, получавших

в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде ингибиторы протонной помпы (омепразол). Подгруппа Г - 20 больных с распространенными формами перитонита, получавших в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде тимусные препараты в сочетании с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов (фамотидин) или ингибиторы протонной помпы ( омепразол ).

Большинство больных поступило с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (102 больных). На втором месте острый аппендицит 96, рак толстой кишки стоит на третьем 37 больных. Четвертую позицию занимает острая кишечная непроходимость 30, Ущемленная грыжа и острый холецистит занимают пятое место и составляют по 12 больных (табл. 2).

Таблица 2

Нозологические формы Количество больных

абс. %

Острый аппендицит 96 32,3%

Острый холецистит 12 4%

Прободная язва желудка и 12п кишки 102 34,3%

Кишечная непроходимость 30 10,1%

Ущемленная грыжа 12 4%

Рак желудка 4 1,4%

Рак толстой кишки 37 12,5%

Прочие причины 4 1,4

Всего 297 100%

Всего у 59 больных всех групп наблюдались 72 послеоперационных осложнений, что составило 25%. Для анализа клинической эффективности проводимой терапии в комплексном лечении больных перитонитом мы проанализировали показатели процента послеоперационных осложнений, эрозивно-язвенных поражений желудка, летальности и послеоперационного койко-дня.

Результаты лечения и их обсуждения На 1-ом этапе работы была поставлена задача исследовать клинико-иммунологические особенности течения распространенной формы перитонита при осложненном и неосложненном течение послеоперационного периода.

Установлено, что у больных с распространенной формой перитонита при неосложненном течении послеоперационного периода иммунограмма характеризовалась снижением количественной и функциональной активности Т-лимфоцитов, снижением ИРИ за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД4+), снижением числа В-лимфоцитов (СД19+), дисиммуноглобулинемией в сторону снижения уровней ^А, и увеличения содержания ^М, снижением

фагоцитарного индекса и завершенности фагоцитоза нейтрофилов, угнетением продукции иммунорегуляторного ИЛ2 и гиперсекрецией провоспалительного ИЛ1.

Наблюдалось увеличение уровня лизоцима и альтернативного комплемента в сыворотке.

Отмечена положительная динамика иммунологических показателей на 3 и особенно на 7 сутки послеоперационного периода при отсутствии послеоперационных осложнений.

Большинство иммунологических показателей имели тенденцию к нормализации на 14 сутки после операции.

С целью определения прогностических критериев неблагоприятного течения послеоперационного периода, у 31 больного с распространенными формами перитонита проведено исследование иммунного статуса и неспецифической реактивности.

Установлено, что иммунограмма больных с распространенными формами перитонита при осложненным течением послеоперационного периода характеризовалась угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов, снижением ИРИ за счет уменьшения числа Т-помощников (СД4+) и увеличения количества Т-супрессоров (СД8+), угнетением продукции иммунорегуляторного ИЛ2 в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ1, снижением содержания В-лимфоцитов (СД19+), 1§А и в сочетании с увеличением уровней ^М, снижением фагоцитарного потенциала нейтрофилов и активности классического комплемента с преобладанием альтернативного пути активации.

В послеоперационном периоде иммунологические показатели снижались на 3 сутки после операции, а некоторые и на 7 сутки с тенденцией к нормализации на 14 сутки после операции. То есть, критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных с распространенной формой перитонита могут служить:

- снижение ИРИ за счет увеличения количества Т-супрессоров (СД8+)

- снижение содержания классического комплемента (СН-50)

-достоверное увеличение уровня альтернативного комплемента (АП-50)

-отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 и некоторых на 7 сутки после операции.

При сравнении иммунограммы больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода выявлено, что иммунограмма больных с распространенной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода характеризовалась угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов (ИБС), снижением ИРИ как за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД4+), так и за счет увеличения содержания Т-супрессоров (СД8+), а также резким угнетением продукции иммунорегуляторного ИЛ2 в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ1, снижением содержания В-лимфоцитов (СД19+), ^А, в сочетании с увеличением уровней , снижением фагоцитарного потенциала нейтрофилов, активности классического комплемента и высоким содержанием альтернативного комплемента.

Иммунологические показатели снижались в послеоперационном периоде на 3 и 7 сутки после операции и несколько повышались на 14 сутки без их нормализации.

В-звено иммунитета у больных с неосложненным течением характеризовалось в 1 сутки после операции снижением числа В-лимфоцитов (СД19+), уровней 1§А и в сочетании с увеличением содержания ^М. Показатели В-звена имели тенденцию к нормализации к 14 суткам после операции без снижения высоких показателей ^М.

Количество больных с осложненным течением характеризовалось снижением числа В-лимфоцитов в 1 сутки после операции и тенденцией к их нормализации к 14 суткам после операции. Снижены уровни 1§А и в сочетании с увеличением содержания ^М. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов практически не изменилась даже к 14 суткам после операции.

При исследовании фагоцитарной способности нейтрофилов у больных с распространенными формами перитонита и осложненным течением в 1 сутки после операции отмечено снижение активности ФИ, интенсивности ФЧ и завершенности фагоцитарного процесса, в большей степени на 3 сутки после операции. На 7 и 14 сутки после

операции показатели фагоцитарной способности нейтрофилов оставались ниже исходных.

У больных с неосложненным течением отмечено, в 1 сутки снижение фагоцитарной способности нейтрофилов, а с 3-х суток установлена тенденция к нормализации исходных величин.

На 2 этапе была поставлена задача, определить состояние р-адренорецепторов и М-холинорецепторов на лимфоцитах у больных с локализованными и распространенными формами перитонита.

Установлено, что у больных с различными формами перитонита уже в 1 сутки после операции наблюдается блокада адренорецепторов на лимфоцитах в ответ на гиперадреналемию при стрессе, вызванном воспалительным процессом в брюшной полости, с целью ограничить иммунодепрессивное действие катехоламинов. Концентрация их резко возрастает впервые же секунды стрессового воздействия даже у больных с местными формами перитонита. Высокая их концентрация приводит к блокаде Р-адренорецепторов с целью ограничить иммунодепрессивное воздействие. Таким образом, действие катехоламинов носит разнонаправленный характер. Блокада Р-адренорецепторов на лимфоцитах у больных с различными формами перитонита носит защитный характер.

Чувствительность рецепторов к адреналину восстанавливается к 714 суткам послеоперационного периода у больных с местными формами перитонита при неосложненном течении и сохраняется на невысоких цифрах у больных с распространенными формами перитонита длительное время.

У большинства больных с местными формами перитонита сохраняется активность холинорецепторов, даже при осложненном течении послеоперационного периода. И возвращается к норме к 14 суткам послеоперационного периода даже у больных с умеренным снижением их активности. В группе больных с распространенным перитонитом сохраняется активность холинорецепторов, даже при осложненном течении послеоперационного периода. Умеренное снижение активности у больных с осложненным течением послеоперационного периода на 3 и 7 сутки. У большинства больных возвращается к норме к 14 суткам послеоперационного периода.

Проведенные исследования свидетельствуют о большей стабильности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется активностью М-холинорецепторов на лимфоцитах.

На 3 этапе была поставлена задача, определить иммунологические особенности течения и типы вегетативно-иммунных взаимосвязей у больных с распространенными формами перитонита со стрессорными язвами желудка.

Установлено что, у больных с распространенными формами перитонита наиболее часто, встречаемое является сочетание блокады Р-адренорецепторов на фоне активности холинорецепторов. Блокада обоих типов рецепторов или блокада холинорецепторов на фоне активизации адренорецепторов преимущественно встречается при осложненном течении послеоперационного периода. Активность обоих типов рецепторов наблюдалась у единичных больных.

Иммунограмма больных с распространенными формами перитонита с острыми язвами желудка характеризовалась угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов, снижением ИРИ за счет уменьшения числа Т-помощников (СД4+) и увеличения количества Т-супрессоров (СД8+), угнетением продукции иммунорегуляторного ИЛ2 в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ1, снижением содержания В-лимфоцитов (СД19+), и в сочетании с увеличением уровней ^М, снижением фагоцитарного потенциала нейтрофилов и активности классического комплемента с преобладанием альтернативного пути активации.

В послеоперационном периоде иммунологические показатели снижались на 3 сутки после операции, а некоторые и на 7 сутки с тенденцией к нормализации на 14 сутки после операции.

Установлено что, иммунограмма больных с распространенными формами перитонита с острыми язвами желудка незначительно отличается и укладывается в изменения, характерные для больных распространенной формой перитонита осложненного течения.

У пациентов, с образовавшимися стресс-язвами, мы диагностировали II и ГУ типы нейроиммунных взаимодействий.

В группах больных с активностью Ь-адренорецепторов мы не наблюдали язвенных поражений желудка, что свидетельствует о том, что стрессорные повреждения желудка возникают вследствие гипервозбуждения адренергической системы с последующей блокадой (3-адренорецепторов на лимфоцитах. Кроме того, обязательным условием образования язвы является функциональная активность парасимпатического отдела нервной системы либо ее восстановление на фоне активных холинорецепторов на клеточной мембране лимфоцитов.

4 этап работы состоял в разработке профилактики и коррекции иммунодефицита и стрессорных повреждений желудочно-кишечного тракта у больных с распространенными формами перитонита.

С этой целью было проанализированы результаты лечения больных, получавших в раннем послеоперационном периоде различные иммуноактивные препараты и препараты, влияющие на желудочную секрецию.

Анализ влияния тимических препаратов на иммунореактивность больных с перитонитом позволил выявить повышение функциональной активности Т-лимфоцитов, (ИБС) повышались при коррекции тималином 1,8 раза, а при коррекции Т-активином в 1,7 раза. Количество Т-хелперов (СД4+) также повышалось на фоне тимических препаратов. ИРИ повышался на фоне приема Тималина в 1,7 раза и в большей степени Т-активина в 1,82 раза за счет увеличения содержания Т-хелперов (СД4+) в 1,4 раза.

Следовательно, у больных с распространенным перитонитом наибольшей активностью в отношении Т-клеточного звена иммунитета обладал Тактивин.

Нарушения функций Т-клеточного звена контролирующего переключение синтеза 1§М на характеризуются изменениям в В-гуморальном звене у больных с распространенными формами перитонита, который проявляется дисиммуноглобулинемией в сторону снижения содержания сывороточных ^А, и увеличения уровней IgM. Таким образом, изменения в В-гуморальном звене могут быть отнесены к нарушениям Т-клеточного звена иммунитета и измененным межклеточным взаимодействиям. В связи с тем, что Т-клеточное звено контролирует функции В-гуморального звена. Иммунокоррекция тимическими препаратами в одинаковой степени сопровождалась увеличением низких концентраций В-лимфоцитов (СД19+) в 1,24 раза,

и до нормальных величин.

У больных принимавших тималин фагоцитарная способность нейтрофилов повышалась ФИ в 1,2 раза, ФЧ в 1,4 раза, КЗФ в 1,3 раза и особенно Тактивин ФИ 1,29 раза, ФЧ 1,5 раза, КЗФ в 1,5 раза.

Следовательно, у больных с распространенным перитонитом наибольшей активностью в отношении фагоцитарной способности нейтрофилов обладал Тактивин.

Тимические препараты в одинаковой степени снижали содержание провоспалительного ИЛ1 в 1,8 раз. В отношении

иммунорегуляторного ИЛ2 отмечено увеличение его содержания на фоне тималина в 1,6 раза и особенно Т-активина в 2,1 раза.

Следовательно, у больных с распространенным перитонитом тимические препараты снижают высокую продукцию провоспалительного ИЛ1 и стимулируют синтез иммунорегуляторного ИЛ2. Однако наибольшей активностью в стимуляции продукции иммнорегуляторного ИЛ2 проявлял Тактивин.

Тимические препараты в одинаковой степени повышали содержание классического комплемента в 1,5 раза и 1,1 раза лизоцима. Уровень альтернативного комплемента изменялся незначительно.

В группе больных с распространенными формами перитонита, получавших тимические препараты, степень блокады р-адренорецепторов уменьшалась в 1,1 раза при коррекции тималином и 1,15 раза тактивином, из-за повышения чувствительности рецепторов к адреналину.

У больных принимавших тималин отмечается повышение активности м-холинорецепторов в 1,18 раза, а тактивина в 1,13 раза.

Следовательно, у больных с распространенным перитонитом, тимические препараты в одинаковой степени повышали активность М-холинорецепторов и уменьшали степень блокады р-адренорецепторов.

В группе больных получавших противоязвенную терапию, не отмечено существенного влияния на активность Т-клеточного звена иммунитета.

Со стороны В-звена, противоязвенные препараты не оказывали выраженного стимулирующего действия на

иммуноглобулинпродуцирующую функцию В-лимфоцитов. Так же, существенно не изменилась, фагоцитарная способность нейтрофилов.

Противоязвенные препараты практически не влияют на продукцию провоспалительного ИЛ1 и иммунорегуляторного ИЛ2. Со стороны неспецифической реактивности содержание классического комплемента, альтернативного комплемента и лизоцима, изменялся незначительно.

Сочетанное влияние тимусных препаратов и противоязвенных препаратов на иммунный статус характеризовался повышение функциональной активности Т-лимфоцитов 1,8 раза. ИРИ также повышался на фоне тимических препаратов в 1,9 раза.

В группе больных получавших тимусные и противоязвенные препараты отмечалось увеличение концентраций В-лимфоцитов (СД19+), 1§Аи до референтных значений.

У больных принимавших сочетанную терапию со стороны фагоцитарной способности нейтрофилов ФИ повышался в 1,2 раза, а ФЧ в 1,5 раза.

Интерлейкиновый статус характеризовался снижением содержание провоспалительного ИЛ1 в 2,3 раза и увеличением содержания иммунорегуляторного ИЛ2 в 1,4 раз.

Со стороны неспецифической реактивности отмечено повышалось содержание классического комплемента в 1,6 раза и лизоцима в 1,02 раза. Уровень альтернативного комплемента изменялся незначительно.

В группе больных с распространенными формами перитонита, получавших сочетанную терапию, степень блокады

адренорецепторов уменьшалась в 1,2 раза, а со стороны м-холинорецепторов отмечено повышение активности в 1,25 раза.

Анализ результатов влияния тимических препаратов на иммунный статус и вегетативные рецепторы показал, что эффект иммунотропных препаратов определяется воздействием их на различные клетки-мишени. Так, клетками-мишенями для тимических препаратов служили в первую очередь Т-лимфоциты, затем нейтрофилы.

Следовательно, тимические препараты показаны при дефиците Т-звена и фагоцитоза.

Следует принимать во внимание, что тимические препараты, влияют и на механизмы неспецифической резистентности. Так, тимические препараты повышают в первую очередь, активность специфических иммунных реакций, но и стимулируют механизмы неспецифической защиты (фагоцитоз, комплемент, лизоцим).

Одинакова динамика показателей фагоцитарного процесса, по-видимому, объясняется отношением фагоцитоза к филогенетически ранним и стабильным механизмам защиты.

Обобщение полученных результатов позволило установить, что тимические препараты с различной силой воздействуют на единый механизм иммунологической реактивности. Снижение иммунологической реактивности сопровождается компенсаторной стимуляцией неспецифических защитных механизмов. Но ослабление филогенетически ранних и стабильных механизмов неспецифической защиты указывает на истощение единого механизма иммунологической реактивности.

По нашим данным, у всех больных с распространенными формами перитонитом имеются нарушения в системе иммунитета, в связи, с чем у них возрастает роль неспецифической защиты.

В связи с этим, всем больным должна проводится иммунокоррекция, на ряду с традиционными методами лечения.

Иммунный статус больных с распространенным перитонитом характеризуется нарушениями в Т-звене, а изменения В-звена обусловлены, как правило, дисфункцией Т-иммунорегуляторных клеток, контролирующих функции B-лимфоцитов. Следовательно, иммунокоррекция больных с нарушениями иммунитета без угнетения неспецифической резистентности состоит в назначении тимических препаратов. Из тимических препаратов наибольшую активность в отношении Т-звена проявлял Тактивин. Коррекция тимическими препаратами, как правило, достаточна для восстановления функций В-звена.

Тимические препараты повышают активность неспецифических факторов защиты, но не восстанавливают их при значительных нарушениях.

Во время стресса происходит спазм артериол мышечной оболочки желудка, затем возникает стаз и кровоизлияние в слизистый слой. В результате развиваются очаговые некрозы эпителия с последующим изъязвлением.

Учитывая адренергический характер спазма сосудов и ишемии, а также нервно-вегетативный характер регуляции желудочного сока, мы провели анализ состояния адрено- и холинорецепторов на лимфоцитах.

У больных с распространенными формами перитонита наиболее часто, встречаемое является сочетание блокады адренорецепторов на фоне активности холинорецепторов (II тип) блокада обоих типов рецепторов (IV тип) или блокада холинорецепторов на фоне активизации адренорецепторов (III тип) преимущественно встречается при осложненном течении послеоперационного периода. Активность обоих типов рецепторов (I тип) наблюдалась у единичных больных.

Установлено, что у больных с острыми язвами желудка имелся II и IY тип вегетативно-иммунных взаимосвязей, характеризующийся блокадой В-адренорецепторов на фоне нормальной активности или блокады холинорецепторов.

У больных с I и III типами нейроиммунных взаимодействий образования стресс-язв не наблюдалось.

В группах больных с активностью b-адренорецепторов мы не наблюдали язвенных поражений желудка, что свидетельствует о том, что стрессорные повреждения желудка возникают вследствие гипервозбуждения адренергической системы с последующей блокадой

Ь-адренорецепторов на лимфоцитах. Кроме того, обязательным условием образования язвы является функциональная активность парасимпатического отдела нервной системы либо ее восстановление на фоне активных холинорецепторов на клеточной мембране лимфоцитов.

На фоне приема тимических препаратов степень блокады р-адренорецепторов уменьшалась из-за повышения чувствительности рецепторов к адреналину в 1,15 раза. Тимические препараты в одинаковой степени повышали активность М-холинорецепторов в 1,18 раза.

Клиническая эффективность проводимой терапии

Для оценки клинической эффективности проводимой терапии в комплексном лечении больных перитонитом мы проанализировали показатели процента послеоперационных осложнений, эрозивно-язвенных поражений желудка, летальности и послеоперационного койко-дня у больных с распространенным перитонитом, получавших в раннем послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие и противоязвенные препараты.

В группе больных с распространенными формами перитонита (237 человек) 133 больной получили в послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие и противоязвенные препараты. 104 больных в раннем послеоперационном периоде получали дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, но без иммунокоррекции. Эти больные составили группу сравнения для анализа клинической эффективности.

Всего у 59 больных всех групп наблюдались 72 послеоперационных осложнений.

В группе больных с распространенными формами перитонита без проводимой иммунокоррекции, у 20 больных проявились стрессорные повреждения желудка. У больных с проводимой иммунокоррекцией и противоязвенной терапией количество стрессорных повреждений проявлялись значительно реже, всего у 8 больных.

Летальность в этой группе составила 8 больных, из них 2 с проводимой иммунокоррекцией и противоязвенной терапией, 6 больных без проводимой иммунокоррекции (табл. 3).

Таблица 3

Группа больных со стрессорными повреждениями желудка

Группы больных Стрессорные повреждения желудка(%) Летальность (%)

Группа больных с распространенными формами перитонита без иммунокоррекции п=104 (20)19,2% (6)30%

Группа больных получавших фамотидин п = 34 (3)8,8% (1)2,9%

Группа больных получавших омепразол п = 31 (2)6,4%

Группа больных получавших т-активин п = 26 (1)3,8% (1)3,8%

Группа больных получавших тималин п = 22 (2)9,0%

Группа больных получавших тим.препараты +омепразол или квамател п = 20 - -

Также установлено, что в группе больных с распространенными формами перитонита, получавших в раннем послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие препараты, существенно ниже процент послеоперационных осложнений (табл. 4)

Послеоперационная летальность также существенно ниже в группах больных, получавших иммунокорригирующие препараты в комплексном лечении распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде, наряду с традиционными методами лечения. Выраженные изменения отмечены также в показателях койко-дня.

Таблица 4

Клиническая эффективность иммунокоррекции и противоязвенной терапии в группе больных с распространенными

формами перитонита

Группа больных с распространенными формами перитонита, получавших иммунокорригирующие+про тивоязвенные средства п =133 Группа больных с распространенными формами перитонита без иммунокоррекции п=104

Послеоперацион. осложнения(%) (13) 9,7% (31)29,8%

Стрессорные повреждения желудка(%) (8) 6% (20) 19,2%

Летальность(%) (13) 9,7% (19) 18,2%

Койко-день (дни) 17,1±1,2* 20,6±1,6*

* - достоверно при Р<0,05, при сопоставлении с группой сравнения

Таким образом, проведение иммунокоррекции и противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде позволяет существенно снизить процент послеоперационных осложнений. Определение типа нейроиммунных взаимосвязей путем скринингово исследования больных с распространенными формами перитонитом позволяет относить их к той или иной группе и проводить профилактику стресс-язв Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы лишь у тех пациентов, которые входят в группу риска, т.е больных со II и ГУ типами нейроиммунных взаимодействий.

Выделение групп риска для развития стрессорных повреждений желудка позволяет проводить выборочную профилактику, что несомненно скажется на результатах лечения и снижении его стоимости.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа, у 40% больных с распространенными формами перитонита на секции выявляются острые язвы и эрозии желудка и 12перстной кишки. Однако клинически синдром острого поражения желудка (СОПЖ) проявляется лишь у 12% больных с распространенными формами перитонита.

2. Критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных с распространенными формами перитонита могут служить: снижение ИРИ за счет увеличения Т-супрессоров (СД8+), снижение содержания классического комплемента (СН-50), достоверное увеличение альтернативного комплемента (ФП-50), снижение завершенности фагоцитарного процесса (КЗФ - 0,6+/0,03), отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 и некоторых на 7 сутки после операции.

3. У больных с распространенными формами перитонита уже в первые сутки после операции наблюдается блокада адренорецепторов на лимфоцитах в ответ на гиперадреналемию при стрессе, вызванном воспалительным процессом в брюшной полости, с целью ограничить иммунодепрессивное действие катехоламинов (ИС Е-РОК с адреналином составляет 1,8+/-0,09 на 3 сутки и 1,6+/=0,09 - на 7 сутки после операции). У большинства больных с распространенными формами перитонита сохраняется активность холинорецепторов даже при осложненном течении послеоперационного периода, что свидетельствует о большей стабильности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. При анализе вегетативно-иммунных взаимосвязей установлено, что большую часть больных с распространенными формами перитонита составляет группа больных со 11 типом вегетативно-иммунных взаимосвязей (61 %), где имеется блокада адренорецепторов на фоне нормальной активности холинорецепторов.

5. Стресс-язвы желудка развивались лишь у больных со 11 и 1У типами нейроиммунных взаимосвязей. В этой группе активность адренорецепторов колебалась в пределах 1,7+/-0,09, а индекс стимуляции холинорецепторов на поверхности лимфоцитов был в пределах нормы (1,62+/-0,09). Определение типа нейроиммунных взаимосвязей позволяет проводить профилактику стресс-язв лишь у больных, которые входят в группу риска, т.е., со 11 и 1У типом нейроиммунных взаимосвязей.

6. В группе больных с распространенными формами перитонита иммунокоррекция тимусными препаратами (тактивином. тималином) приводила к уменьшению степени блокады Р-адренорецепторов из-за повышения чувствительности рецепторов к адреналину. Наибольшая эффективность иммунокоррекции отмечена в группе больных, получавших в комплексной терапии в раннем послеоперационном

периоде тимические препараты в сочетании с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. ИС с адреналином снизился до 1,25+/-0,1.

7. В группе больных, получавших в комплексной терапии в послеоперационном периоде Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы степень блокады Р-адренорецепторов незначительно снижалась, а активность М-холинорецепторов -статистически недостоверно повышалась.

8. Проведение иммунокоррекции с учетом влияния препаратов на состояние вегетативной рецепции на лимфоцитах позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 29,8% до 9,7%, стрессорных повреждений желудка с 19,2% до 3,8-8,8%, летальность - с 18,2 до 9.7%, а также длительность пребывания больного в стационаре - с 20,6+/-1,8 до 17,1+/-1,2 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Острые язвы и эрозии желудка при перитоните возникают чаще, чем мы их диагностируем. Поэтому все больные с распространенными формами перитонита нуждаются в исследовании состояния вегетативных рецепторов на лимфоцитах, с целью оценки стресса на воспалительный процесс в брюшной полости.

2. Больные со 11 и 1У типами нейроиммунных взаимосвязей составляют группы риска для развития стрессорных повреждений желудка, поэтому нуждаются в превентивной терапии.

3. Наибольшая клиническая эффективность достигается при коррекции иммунного статуса и нейровегетативных взаимодействий при комбинированном использовании тимусных препаратов и препаратов, влияющих на желудочную секрецию. При этом уменьшается количество стрессорных язв, в целом количество послеоперационных осложнений и длительность пребывания больного в стационаре.

4. Проведение профилактики стрессорных язв желудка в группах риска позволяет уменьшить экономические затраты на профилактику и лечение больных.

Научные публикации по теме диссертации

1. Карсотьян Г.С., Исаев А.И., Михайлин A.A., Амирханов A.M. Стрессорные повреждения желудка при интраабдоминальной инфекции // 28 итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. - 2006.- С 91-92. Раджанов Р.Д., Исаев А.И., Михайлин A.A., Карсотьян Г.С., Пачаджанов М.Д. Регионарный гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях // 28 итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. -

2006,- С 83-84.

2. N Khachatryan, В Briskin, M Dibirov, Z Savchenko, G KarsotAyan, D Demina.

Neuroimmune interactions for the prognosis the risk for stress ulcer formation in patients with peritonitis // 26th International Symposium on Intensiv Care and Emergency Medicine. - Brussels, Belgium. - 2006. - C.-92.

3. Исаев А.И., Михайлин A.A., Карсотьян Г.С., Фесенко Т.А. Состояние микроциркуляции у больных с механической желтухой пожилого и старческого возраста // 30 Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ . - 2008. - С. 117-118. Карсотьян Г.С., Исаев А.И., Михайлин A.A., Губенко И.М. Стрессорные повреждения желудка при тяжелой интраабдоминальной инфекции // 30 Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. - 2008. - 126-127.

4. H.H. Хачатрян, М.Д. Дибиров, H.A. Поляков, C.B. Хмелевский, Г.С. Карсотьян. Место карбапенемов в комплексной терапии больных с распространенными формами перитонита // Хирургия. -

2007. - № 7. - С. 51-56.

5. Проф. Н.Н.Хачатрян, проф. М.Д. Дибиров, канд.мед.наук И.А. Поляков, Г.С. Карсотьян, Т.А. Фесенко. Эртапенем в комплексной терапии больных с распространенным перитонитом // Научно-практический журнал Хирургия. - 10.2008. - С.1- 8.

6. Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, H.H. Хачатрян, Г.С. Карсотьян, A.A. Михайлин, Т.А. Фесенко. Антибактериальная терапия у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита.// Consilium medicum Хирургия. - 2008. - №1. - С.23 - 26.

7. Nvard Khachatryan, Magomed Dibirov, Grigoriy KarsotAyan, Tatiana Fesenko, Valéry Fedorov. Ertapenem in the complex treatment in patients with abdominal sepsis // The international Sepsis forum.- Amsterdam.-2009.- S.-32.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N314

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Оглавление диссертации Карсотьян, Григорий Сергеевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ АДАПТАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Перитонит как проблема адаптации.

1.2. Иммунные и эндокринные нарушения при перитоните.

1.3. Частота и исход стрессорных повреждений желудочно-кишечного тракта при перитоните.

1.4. Патогенез стрессорный повреждений желудка.

1.5. Клиника и диагностика стрессорный повреждений желудка.

1.6. Лечение и профилактика стрессорный повреждений желудка.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследований больных.

2.2.1. Общеклшшческие исследования.

2.2.2. Иммунологические исследования клеточного иммунитета.

2.2.2.1. Определение общего количества Т-лимфоцитов.

2.2.2.2. Исследование функциональной активности

Т-лимфоцитов.

2.2.2.3. Оценка количества регуляторных клеток

Т-хелперов и Т-супрессоров).

2.2.2.4. Определение количества В-лимфоцитов.

2.2.2.5. Изучение функциональной активности В-лимфоцитов.

2.2.2.6. Определения активности холинорецепторов на поверхности лимфоцитов.

2.2.2.7. Определения активности бета-адренорецепции на поверхности лимфоцитов.

2.2.2.8. Оценка интерлейкинового статуса.

2.2.3. Исследование неспецифической резистентности.;.

2.2.3.1. Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов.

2.2.3.2. Определение активности лизоцима.

2.2.3.3. Определение комплементарной активности сыворотки крови.

Глава 3. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ

ПЕРИТОНИТА.

3.1. Характеристика иммунного статуса у больных с перитонитом.

3.1.1. Характеристика иммунного статуса больных с распространенной формой перитонита при неосложненном течение послеоперационного периода.

3.1.2. Иммунограмма больных с распространенными формами перитонита при осложненном течении послеоперационного периода.

3.1.3. Сравнительная оценка показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных с распространенными формами перитонита при осложненном и неосложненном течеиии послеоперационного периода.

3.1.4. Сравнительная оценка показателей В-гуморального звена иммунитета у больных с распространенными формами перитонита при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.

3.1.5. Сравнительная оценка показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у с распространенными формами перитонита при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.

3.2. Оценка вегетативной рецепции у больных с перитонитом.

3.2.1. Состояние в-адренорецепторов на лимфоцитах у больных перитонитом.

3.2.2. Влияние нейромедиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолина) на иммунный статус больных с различными формами перитонита.

3.2.3. Типы вегетативной рецепции у больных перитонитом.

3.3. Группа больных со стрессорными язвами желудка.

3.3.1. Типы вегетативной рецепции у больных перитонитом с острыми язвами желудка.

3.3.2. Клиническая характеристика группы больных со стрессорными язвами желудка.

Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКИКИ И КОРРЕКЦИИ СТРЕССОРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШНЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ

ПЕРИТОНИТА.

4.1. Действие препаратов тимуса на иммунный статус и рецепторный аппарат лимфоцитов у больных с распространенными формами перитонита.

4.2. Действие фамотодина на иммунный статус и вегетативные рецепторы у больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде.

4.3. Действие ингибиторов протонной помпы на иммунный статус и состояния вегетативных рецепторов у больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде.

4.4. Сочетанное влияние тимусных препаратов и противоязвенных препаратов на иммунный статус и состояния вегетативных рецепторов у больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде.

4.5. Клиническая эффективность иммунокоррекции и противоязвенной терапии в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Карсотьян, Григорий Сергеевич, автореферат

Несмотря на достижения в хирургии, лечение больных с перитонитом представляет собой одну из актуальных проблем современной хирургии, в связи с сохраняющейся высокой летальностью. (Ермаков А.С. БерестневаЭ.А. 1995г).

Необходимо помнить, что острые язвы желудочно-кишечного тракта осложняются кровотечением и перфорацией, которые являются, как правило, непосредственной причиной смерти. Стресс-синдром может и не сопровождаться острыми язвами желудочно-кишечного тракта. Но несомненно, количество больных со стрессорными повреждениями желудка, у больных с распространенными формами перитонита, гораздо больше. Об этом свидетельствует тот факт, что у 32% больных с распространенными формами перитонита, из числа умерших, выявлены на секции острые язвы желудочно-кишечного тракта. (Хачатрян Н.Н. 1995г). Однако переход стресс-синдрома в патологический механизм не означает обязательной гибели больного. Большинство больных выздоравливает, а возможные острые язвы остаются нераспознанными. Таким образом, острые язвенные поражения желудочно-кишечного тракта при перитоните, возникают значительно чаще, чем мы их диагностируем. Поэтому ранняя диагностика и лечение стрессорных язв желудочно-кишечного тракта, является одной из наиболее сложных проблем в послеоперационном периоде. Гладкий послеоперационный период обеспечивается не только своевременно выполненной операцией, адекватной антибактериальной терапией, но и своевременностью иммуннокорригирующей терапии ( Гольбрайх В.А. Пугачева Л.Л. и др. 1992г.).

За последние годы предприняты попытки коррекции иммунного статуса ( Георгадзе А.К. 1993г.). Но иммунокоррекция без учета связей нейроиммунных взаимоотношений является неполноценной, и не может существенно улучшить результаты лечения ( Бобков А.И. Брехов Е.И и др. 1992г).

Цель работы

Задачи исследования:

Научная новизна

Предложена схема коррекции «болезней адаптации» с использованием различных препаратов.

Предложен клинико-диагностический алгоритм при перитоните, позволяющий прогнозировать и корригировать стрессорные повреждения желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. Положения диссертации внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ№50.

Апробация работы и публикации Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и врачей ГКБ№50. По данной теме опубликовано 6 печатных работ, 3 из которых в российской и 1 в зарубежной центральной печати.

Основные положение выносимые на защиту

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Приведены 20 таблиц и 43 рисунка. Список литературы состоит из отечественных и иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и коррекция стрессорных повреждений желудка при перитоните."

выводы

6. В группе больных с распространенными формами перитонита иммунокоррекция тимусными препаратами (тактивином. тималином) приводила к уменьшению степени блокады (3-адренорецепторов из-за повышения чувствительности рецепторов к адреналину. Наибольшая эффективность иммунокоррекции отмечена в группе больных, получавших в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде тимические препараты в сочетании с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. ИС с адреналином снизился до 1,25+/-0,1.

7. В группе больных, получавших в комплексной терапии в послеоперационном периоде Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы степень блокады p-адренорецепторов незначительно снижалась, а активность М-холинорецепторов -статистически недостоверно повышалась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Больные со 11 и 1У типами нейроиммунных взаимосвязей состаляют группы риска для развития стрессорных повреждений желудка, поэтому нуждаются в превентивной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Карсотьян, Григорий Сергеевич

1. Абрамов В.В. Взаимодействие иммунной и нервной систем. // Новосибирск,-1988.-139стр.

2. Абрамов В.В. Влияние ацетилхолина на синтез иммуноглобулинов и пролиферацию лимфоцитов человека в культуре.//Автореф. Дисс. канд.мед. наук 1984.

3. Абрамов В.В Взаимодействие иммунной и нервной систем. // Успехи совр. Биол.-1991.-№6.-с.840-844.

4. Астраускас В.И. Перспективы взаимосвязи эндокринологии с иммунологией. // Вопросы эндокр.:тез.докл.на респ.конф. в Вильнюсе.-1987.-с. 14-16.

5. Архипов Г.С., Валивач М.Н., Даневич В.,. и др. Основные направления психонейроиммунологии. // Иммунол.-1990.-№5.-с.7-9.

6. Астраускас В.М. перспективы взаимосвязи эндокринологии с иммунологией.// Вопросы эндокр.: тез. докл. На респ. конф.в Вильнюсе.-1987.-е. 14-16.

7. Аверкиев В.Л., Тарасенко B.C., Латышева Т.В., Аверкиева Л.В. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом. /Иммунология, 2002, № 6, с.356-359.

8. Адо А.Д. О взаимодействиях нервной и иммунекомпетентной систем. /Вестник Росс.АМН, 1993, № 7, с.48-51.

9. Аршинова С.С., Пинегин Б.В., Стаханов В.А., Симонова А.В., Мазуров Д.В., Голубева Н.М., Перевезенцева Е.О. Иммуномодулятор полиоксидоний в комплексной терапии больных туберкулезом легких. /Иммунология, 2001, № 3, с. 35-40.

10. Асланян А.А., Мунтян С.А. Изменение иммунологической реактивности у больных с желудочно-кишечным кровотечением. /Клиническая хирургия, 1999, № 8, с.10-13.

11. Асфандиярова Н.С., Коротков А.А. Особенности системы иммунитета в пожилом и старческом возрасте. /Актуальные проблемы в геронтологии. Сб.научн.трудов, М., 1996, с.20-21.

12. Асфандиярова Н.С., Шатров В.В., Гончаренко JI.B., Колчева Н.Г. Система иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста. /Клиническая геронтология, 1996, 4, с.25-28.

13. АнтанянА.К, Гамбаров С.С., Габриелян С.К., Иммуномодулирующее действие некоторых нейропептидов.// X Всес. Конф. По биохимии нервной системы. Горький.- 1987.-е. 166-167.

14. Апсатаров Э.А., концевой А.В. Макарова Т.Б. Некоторые аспекты нарушения гормонального статуса при перитоните. // Хирургия.-1993.-№7.-с.39-41.

15. Багирова Н.С. Диагностика бактеремии // Consolium Medicum.-2002.-T.4.-№l.-C.46-50.

16. Бобков А.И. Защитно-приспособительные и патологические механизмы стресса при острых воспалительных заболеваний. // Автореф. Дисс.докт. мед. Наук.-1989.

17. Бобков А.И., Брехов Е.И., Сухоруков В.А. и др. Стрессовые нарушения гормональной регуляции и метаболизма при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных развитием перитонита // Хирургия.- 1992.-№4.- С.94-100.

18. Бобков А.И., Семенов В.В. Влияние даларгина на глюкокортикоидную активность надпочечников при стрессе // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР.-1986.-№2.-С.59-60.

19. Белобородов В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций // Хирургия. Consilium Medicum/-2004.-№l.-C.ll-13.

20. Баранова И.Н., Федоровский Н.М., Федотов П.А. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическимизаболеваниями органов брюшной полости. /Вестник интенсивной терапии, 2000, № 3, с.29-32.

21. Богородский А.Ю. Прогноз и профилактика острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии: Дисс. канд. мед. наук: 14.00.37/ Саратов, 2000. 110 с.

22. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно- кишечных кровотечений.- Здоровье.-199 \.

23. Богданов С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики. /Дисс.канд.мед.наук, Горький, 1990, 165 с.

24. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Некрасова Н.И. Значение иммуноцитокинового статуса и глюкокортикоидной иммуносупрессии при перитоните. /Международный мед.журнал, 1998, 4, № 3, с.81-84.

25. Белоцкий С.М., Карлов В.А. Патогенез хирургического сепсиса: иммунологическая оценка. /Раны и раневая инфекция: Матер. Междунар. Конф., М., 1998, с.204-205.

26. Беловолова Р.А. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция. /Дисс.д.м.н., Ростов-на-Дону, 1992, с.34.

27. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Иммунный статус у больных гнойной инфекцией брюшной полости и выбор иммунокорригирующих воздействий. /Хирургия, 1988, № 2, с.93-98.

28. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В. Иммунокоррегирующая терапия в профилактике осложнений в абдоминальной хирургии. /Оказание специализированной помощи в неотложных состояниях. Челябинск, 1995, с.41.

29. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Некрасова Н.И., Евстифеева О.В. Патогенетическое обоснование выбора иммунокорригирующей терапии у больных с перитонитом.

30. Актуальные вопросы практической медицины: Сб.научн.работ, М., 1999, вып. 3, с.26-28.

31. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В., Некрасова Н.И., Сосновикова О.Г. Иммунологические аспекты прогнозирования эффективности антибиотикотерапии у больных перитонитом. /Антибиотики и химиотерапия, 2000, 45, 2, с. 15-21.

32. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В. Защитно-адаптивные механизмы при перитоните и возможности фармакологической коррекции их нарушений. /1 Моск. Международный конгресс хирургов, М., 1995, с.80.

33. Булава Г.В., Никулина В.П. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями. /Хирургия, 1996, № 2, с. 104-107.

34. Васильков В.Г., Филиппова JI.A., Чернова Т.В. ГемОстазиологические критерии эффективности интенсивной терапии у больных с разлитым перитонитом // Вестник интенсивной терапии. 2005. - №2. - С. 9-12.

35. Винницкий Л.И., Бунатян К.А., Пинегин Б.В. Отечественный иммуномодулятор нового поколения ликопид в комплексном лечении ипрофилактике инфекционных осложнений в хирургической практике. /Вестник РАМН, 1997, №11, с.46-48.

36. Винницкий Л.И., Бунатян К.А., Миронова Е.В., Инвияева Е.В. Новые иммуномодуляторы в хирургической клинике. /Сб.тр. «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» М., 1998, с.272.

37. Виру А.А. Регуляция взаимодействия гормона с рецептором: роль стресса. // в кн. «Психоэмоц. Стресс».-1992.-с.112-128.

38. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А .Л. Перитонит М., 2002; с 237.

39. Гонтова И.А., Абрамов В.В., Громыхина Н.Ю. и др. Механизмы влияния ацетилхолина на интенсивность гуморального иммунного ответа. // Иммунология.-1989.-№4.-с.52-55.

40. Гринфальд Е.Б., Лысенко Г.В., Бражник Т.Б., Попов Т.В. Опыт применения цефаперозон/сульбактама в лечении абдоминальной хирургической инфекции. // Фарматека 1.2003.

41. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушений иммунитета при хирургических вмешательствах: (обзор литературы). /Андрология и генитал. Хирургия, 2000, № 2, с. 14-20.

42. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса. /Журнал анест. И реаним., 1985, № 3, с.69-72.

43. Гусейнов Г.А. Клинико-иммунологические параллели в диагностике и прогнозировании острой хирургическй инфекции. /Вестник новых мед.технологий, 1996, 3, № 3, с.57-59.

44. Ганигин А.Н.,Поташов Д.В., Седов В.М. Результаты лечения острых гастродуоденальных язв и эрозий,осложненных профузным кровотечением //Вестн.хир.-1978.-№3.- С.23-26.

45. Глубоченко В.Г., Щербак В.В. О механизме действия и терапевтическая эффективность блокаторов Н2- гистамина при язвенной болезни // Врачебное дело- №2-С.13-15.

46. Геллер JI.A., Мамонтова М.И.,Рудь С.С. Частота и условия развития симптоматических язв желудка /Жлин.мед.-1984.-№8.-С.34-36.

47. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит,-М.:Медицина.- 1992.- 224 с.

48. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Затевахин В.П., и др. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия,-1990.- №2- С.81-84.

49. Гуськова И.И, Луцевич Э.В., Наумов Б.А. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.- Хирургия,-1990.-№2-С. 149-153.

50. Доценко Э.А. Определение рецепторов к ИЛ-2 при некоторых патологических состояниях. /Интерлейкины и другие медиаторы в клинической иммунологии. Респ.сб.научн.тр. 2 ГМИМ., 1989, с.19.

51. Доценко В.М., Ибишов Ш.Ф. Комплексная диагностика в нетложной абдоминальной хирургии.- Киев: Здоровье, 1991.-264 С.

52. Духин В.А., Игнатов В.Ю., Байшев Ф.К. и др. Лечение желудочно-кишечных кровотечений после операций на сердце // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях. М.- 1995.-С.183-184.

53. Држевецкая, И.А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы / И.А. Држевецкая. Москва: Высш. шк., 1994. - 256 с.

54. Дыгай, A.M. Адренергические механизмы в формировании адаптационного ответа различных тканей / A.M. Дыгай, О.Ю.Захарова,

55. Т.И. Фомина, Е.Д. Гольдберг // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1992. -Т. 113, № 3. - С. 278-280.

56. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонта. // Consilium Medicum.-2003, т.5.-№6.-С.337-341.

57. Енцова JLJ1. Иммунитет и старость. /Проблемы геронтологии и гериатрии. Мат.научн.конф., Волгоград, 1998, с.40-41.

58. Евстифеева О.В., Хачатрян Н.Н. Роль глюкокортикоидной иммуносупрессии при перитоните и некоторые возможности ее коррекции. Мат.н-пр.конф. ММСИ, посвящ. 100-летию проф. Сельцовского, М., 1998, с.22-27.

59. Евстифеева О.В. Глюкокортикоидная регуляция иммунитета и ее роль в лечении перитонита. /Автореф.канд.дисс., М., 1996, 25 с.

60. Журихин А.В. Дисс.канд.мед.наук. Ранняя клинико-иммунологическая диагностика и прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости. Астрахань, 1998, с. 121.

61. Захаров JI.A., Василенко A.M. Медиаторы взаимадействия нейроэндокринной и иммунной систем. //Успехи совр. биол. 1984,-т.98.-вып.1(4).-с.103-115.

62. Захарова JI.A., Петров Р.В. Медиаторы нейроиммуиного взаимодействия. // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Сер. Иммукн.-1990.-25.-с.6-47

63. Зубков М.Н. Роль цефалоспоринов в лечении тяжелый и интраабдоминальных инфекций. // Фарматека 2006.-№15.-С. 40-44.

64. Земсков A.M. и др Клиничекая иммунология и аллергология //. -Воронеж: ВГУ, 1997.-221 с.

65. Зимин Ю.И. Иммунология критических состояний. /Синдромы критических состояний, М., Медицина, 1994, с.325-342.

66. Заводская И.С., Мигас Э.А. Дефицит энергетических ресурсов как причина экстремальных язв желудка и язвенной болезни // Фундам. проблемы гастроэнтерологии.- Киев.- 1982,- С. 103-104.

67. Ивашкин В.Т. Соляная кислота и кислотообразующие заболевания // Росс. мед. журн.- 1996.-№5,- С.24-32.

68. Илюкевич Г.В. Антимикробная химиотерапияв хирургии, Минск, Белорусская наука 2003. С. 10.

69. Кладнев А.А. Регуляция глюкокортикоидных рецепторых механизмов стресса производнымипиразолона и фенотиазида. //Авторев.дисс. .канд.мед.наук.-М.-1993.

70. Козлов В.А., Новикова О.М. Влияние цАМФ на активность антигенспецифических и антигеннеспецифических супрессоров в селезенке мышей. //Иммунология.-1984.-№4.-с.39-43.

71. Козлов В.К., Архангельская С.А., Васильева Е.Ф. Изучение бета-адренорецепции на поверхности мембранах лимфоцитов и макрофагов.//Бюлл.экспер.биол. и мед. 1978 №6 с.723-725.

72. Козлов Ю.А. Роль и место иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении вторичной иммунной недостаточности при гнойно-воспалительных заболеваниях. /Сб. «Механизм действия и клиническое применение полиоксидония» 2004, вып. 3, с.50-58.

73. Карсонова М.И., Пинегин Б.В., Хаитов P.M. Иммунокорригирующая терапия при хирургической инфекции. /Анналы хирургической гепатологии, 1999, т. 4, № 1, с.88-96.

74. Камзалаков Н.И., Андрейчиков А.В., Булыгин Г.В., Швецкий А.Г. Генерализация гнойной хирургической инфекции как следствие метаболического иммунодефицита. /Сибирский медицинский журнал,1999, 19, №4, с.20-23.

75. Каулинын У.Я. Лизоцим. /Рига, 1982, с. 1-50.

76. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление. /Хирургия,2000, № 2, с.54-59.

77. Келина Н.Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при остром разлитом перитоните. /Анестезиология и реаниматология, 1996, № 5, с.24-26.

78. Комаров В.В., Заводская И.С.,Морева Е.В., Шедрунов В.В., Лисовский В. А. Нейрогенные механизмы гастродуоденальной патологии (экспериментальные и клинические данные) // АМН СССР.-М. Медицина, 1984.

79. Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Осипов И.С. и др. Новые методы профилакти ки и лечения стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки после операции на органах брюшной полости // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.-М.-1992.-С.46-52.

80. Крупаткин А.И. Нервная регуляция микрососудистого тонуса и ее клиническая оценка // Мат.З-го Всеросс. симп. « Применение лазернойдоплеровской флоуметрии в медицинской практике».-М.,2000.-С.28-31.

81. Караулов, А.В. Клиническая иммунология и аллергология / А.В. Караулов. Москва: Медицинское информационное агентство, 2002. — 142- 146 с.

82. Кеттайл, В.М. Патофизиология эндокринной системы / В.М. Кеттайл, Р.А. Арки. / пер с англ. СПб.: Невский диалект, 2001. - 83 - 85, 177 -80 с.

83. Корнеева Е.А. Гормоны и иммунная система. 1988.-c.251.

84. Корнеева Е.А Нейрогуморальное обеспечение иммунного гомеостаза.Л. 1976.

85. Келина Н.Ю. Иммуно-биохимические показатели крови в оценке интоксикации и прогнозировании исходов заболевания при разлитом перитоните: Автореф. дис. канд. биол. Москва, 1993. - 30 с.

86. Лубянский В.Г., Алиев А.Р., Черненко В.Ф. Коррекция энтеральной недостаточности с использованием Фишант-С в комплексном хирургическом лечении больных с распространенным послеоперационным перитонитом. // Анналы хирургии.-2005.-№5.-С.43-45.

87. Лусс Л.В., Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х. Принципы назначения иммуномодулирующей терапии в клинике. / Сб. «Механизм действия и клиническое применение полиоксидония» 2004, вып. 3, с.39-45.

88. Лусс Л.В., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Бхардварж Л.А. Роль иммуномодулирующей терапии в общеклинической практике. /Иммунология, 2000, № 5, с.34-39.

89. Луцевич Э.В., Горбунов В.Н., Наумов Б.А. и др. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия.- 1991.-№2.-С.149-154.

90. Левин, Н. Руководство по эндокринологии и метаболизму / Н. Левин. -Москва: Практика, 1999. 178 - 179, 259 - 267, 519 - 535, 661 - 680 с.

91. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф.3 Витвитская И.М., Цибин В.И. Иммунотерапия хирургического сепсиса. /Хирургия, 1997, № 1, с.4-8.

92. Малофеева Э.В., Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б. Хирургическая инфекция как иммунологическая проблема. /Тезисы докл. XXXI Всесоюзн. Съезда хирургов, Ташкент, 1986, с.193-195.

93. Махова Г.Е. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза и эффективность ЭМИ ММД в его коррекции комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. .канд.мед.наук- Саратов, 1998.21с.

94. Мельников Р.А., Бернштейн М.И., Симонов Н.И. Острые язвы желудка и 12- перстной кишки в раннем послеоперационном периоде // Вестн.хир.-1977.- №9.-С.101-105.

95. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Иванова JI.C. Опыт клинического применения отечественного иммуномодулятора и детоксиканта полиоксидония. /Механизм действия и клиническое применение отечественного иммуномодулятора полиоксидония. М., 2001, с. 10-16.

96. Некрасова Н.И. Интерлейкинзависимый иммунодефицит при перитоните и его коррекция. /Автореф.дисс.канд.мед.наук, М., 1998, 26 с.

97. Панцирев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. и др. Значение неотложной эндоскопии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М.-1994.-С.56-59.

98. Пономарев А.А. Острые послеоперационные язвы // Хирургия.-1981-№10-С.13-17.

99. Пинский С.Б., Агеенко В.А., Брегель А.И. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии осложненные кровотечением // Хирургия.-1984-№4.-С.55-59.

100. Поташов Д.В., Алиев М.А., Седов В.М., Нурмаиов А.Ж. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв.- Алма-Ата .Казахстан,- 1982.-С.334.

101. Ю5.Панагин Е.Ф., Немеровский JT.E., Клименко В.В., Кандрор В .И. О влиянии тироксина 7на культуру лимфоцитов периферической крови человека. //Проблемы эндокринол. 1973.-т.Х1Х.-№4.-с.21-24.

102. Петров Р.В. Роль гормонов и медиаторов в функционировании иммунной системы.// Вестник АМН СССР 1980.- №8.-с.З-11.

103. Петров Р.В., Павлюк А.С., Ковальчук JI.B. Интерлейкинзависимые механизмы формирования иммунопатологических состояний. /Сб.научн.тр. Механизмы иммунорегуляции и иммунная биотехнология, М., 1989, с.56.

104. Патютко М.Ю. Клинико-иммунологическая оценка применения нового иммуномодулятора «Полиоксидоний» в комплексной терапии гнойно-септических осложнений у хирургических больных. /Дисс.канд.мед.наук, М., 1996, 119 с.

105. Пинегин Б.В. Полиоксидоний новое поколение иммуномодуляторов с известной структурой и механизмом действия. /Механизм действия и клиническое применение отечественного иммуномодулятора полиоксидония. М., 2001, с. 17-18.

106. ПО.Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Карсонова М.И., Хаитов P.M. Современные представления об иммунопрофилактике и иммунотерапии хирургических инфекций. /Анестезиология и реаниматология, 1999, № 3, с.61-67.

107. Ш.Перфильев Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита. /Хирургия, 1998, № 12, с.24-27.

108. Потапов М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении. /Иммунология, 1995, № 4, с.42-43.

109. ИЗ. Потапов М.П., Маринич Д.В. Изменение функциональной активности нейтрофилов человека под воздействием рекомбинантного ИЛ1. /Журнал микробиол., эпидемиол. Ииммунобиол., 1994, № 2, с.80-84.

110. Плавай В.В., Шемшура А.Б., Сизякина М.П. Сравнительная характеристика результатов определения ИЛ-1 иммуноферментным методом и в реакции бластной трансформации с индометацином. /Клин.лаб.диагностика, 1996, № 2 с.42-43.

111. Першин Б.Б., Френкель И.Д., Сидоров В.Д. Нейроэндокринная регуляция иммуногенеза.//Иммунология.-1985.-№4.-с.7-10.

112. Румянцев В.В. Острые гастродуоденальные кровотечения и значение ваготомии в их комплексном лечении: Дисс. докт. мед. наук: 14.00.27 / Л.,1981.320 с.

113. Савенко В.Ф., Короткий В.Н., Хохоля В.П. и др. Нейтрализация агрессивного действия желудочного содержимого в профилактике и лечении эрозивных желудочно-кишечных кровотечений // Клин, хир.-№10.-С.69-70.

114. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л. Рецепторы физиологически активных веществ 1987.

115. Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы ( патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дисс. докт. мед.наук: 14.00.27/СПб., 1994. 350 с.

116. Скрябин О.Н., Асанов О.Н. Патогенез острых язв пищеварительного канала при гнойно-септических осложнениях II Клин. Хир.- 1990.-№8.-С.11-13.

117. Соколова Е.И., Клиническая иммунология/ Под ред. Акад. РАМН М., Медицина, 1998, с.79-104.

118. Сальмаси Ж., Гольдштейн М.М., Корядин Г.В. Изменение супрессорной активности Т-лимфоцитов человека под влиянием холино- и адренотропных веществ.// ЖМЭИ 1983.-№ 11.-С.71-75.

119. Савченко З.И., Брискин Б.С. Иммунологические и клинические аспекты антибактериальной терапии перитонита. /Сб.научн.тр.ММСИ 75 лет, М., 1997, с.171-172.

120. Соловьев Г.М., Петрова И.В., Ковалев С.В. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний. /М., 1987.

121. Серова Л.Д. Иммунологические аспекты трансфузионной терапии в пожилом возрасте. /Медицинские проблемы пожилых: (к 10-летию орг. Респ. Больницы ветеранов войн): Сб.научных работ, Йошкар-Ола, 1999, с.88-94.

122. Струсов В.В., Черноземов П.В., Ларин С.В. Иммуномодулятор лейкинферон в лечении перитонита. /Актуальные вопросы практической медицины: Сб.научн.работ, М., 1999, вып. 3, с. 189-191.

123. Стручков В.П., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция, руководство для врачей, М., Медицина, 1991, 560 с.

124. Стукаленко Д.О. Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта ураненых и пострадавших / Г.И.Синенченко, Д.О.Стукаленко,

125. B.Е.Назаров, А.Е.Демко // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии. 2006. - №2 (16). -С.35-39.

126. Тюрин И.Н. Критерии прогноза течения послеоперационного периода у больных с абдоминальным сепсисом. /Дисс.канд.мед.наук. Новосибирск, 2000, с.108.

127. Успенский Ю.П. Клинико-морфологическая харатеристика эрозивных гастродуоденитов: Дисс. канд.мед.наук: 14.00.05 /. Санкт-Петербург, 1994.120с.

128. Федоров В.Д., Плешков В.Г., Страчунский Л.С., Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. Смоленск. 2004.

129. Филимонов P.M., Положенкова Л.А., Тверитнева Л.Ф. и др. Альтернативные методы гемостаза у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М.- 1994.- С.60-63.

130. Филиппова Л.А. Интенсивная терапия нарушений гемостаза и деблокирование системы мононуклеарных фагоцитов у больных разлитым перитонитом: Автореф. дис. канд. мед. Саратов, 2003. - 32 с.

131. Хачатрян Н.Н. Основные критерии оценки вторичного иммунодефицита при гнойной инфекции брюшной полости и пути коррекции. /Дисс.к.м.н., 1988, 199с.

132. Хачатрян Н.Н., Дибиров М.Д., Поляков И.А., Федоров В.П., Хмелевский

133. C.В. Особености лечения тяжелых форм распространенного перитонита. // Материалы конференции хирургом, посвященные 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина.-М.,2003.-С.353-357.

134. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах. /Анналы хирург. Гепатологии., 1998, 3, № 2, с. 100-110.

135. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения. /Иммунология, 2000, № 5, с.4-8.

136. Хаитов P.M., Шельцына Г.Л., Бутаков А.А., Пинегин Б.В., Иванова А.С. Полиоксидоний в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции. /Хирургия, 1997, № 1, с.49-54.

137. Хавинсон В.Х. Тималин регулятор гомеостаза. /Роль пептидных биорегуляторов (цитомединов) в регуляции гомеостаза. Тез.докл.научн.конф. 24-25 ноября, 1987, Л., 1987, с.99-100.

138. Хлюстина Е.М. Структура ДНК лейкоцитов периферической крови и иммунный статус хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями. /Дисс.канд.мед.наук, М., 1997, с. 111.

139. Хараберюш В.А., Кодратенко П.Г. Мареева Т.Е. и др. Перекисное окисление липидов и активность лизосомальных ферментов у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии // Клин, хир.- 1990.-№4.-С.14-16.

140. Хохоля В.П. Лечение и профилактика острых эрозий и язв органов пищеварительного аппарата у хирургических больных: Дис. д-ра. мед.наук.-Киев. 1985.-386с.

141. Хохоля В.П., Саенко В.Ф., Доценко А.П. и др. Клиника и лечение острых язв пищеварительного канала.- Киев.-Здоровье.- 1989.-167с.

142. Хохоля В.П., Семин В.Н. Клиника, диагностика и лечение острых перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. Хир.-1990.- №8.-С.9-11.

143. Чепкий Л.П., Хохоля В.П., Блинер Т.Е. Роль эпидуральной анестезиив предупреждении образования острых послеоперационных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Клинич.хирургия.-1988-№12-С.27-29.

144. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом. // Хирургия. -2003.~№4.-С.32-35.

145. Шестопалов С.С. Профилактика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений у тяжелобольных // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях.-М.- 1995.- С.53-54.

146. Яковлев Г.М., Новиков B.C., Хавинсон В.Х. Резистентность, стресс, регуляция./Л., 1990.

147. Basso N., Bagarani М., Pekary А.Е. Role of thyrotropin releasing hormone in stress ulcer formation in the rat. et al. // Digest. Dis. Sci.- 1988.- Vol.33.-№7.- p.819- 823.

148. Berstad A., Nesland A. Prepiloric erosions and related changes // Scand. J/ Gastroenterol.- 1985/- Vol.20.-№7.-P.779-782.

149. Bianghio Porro et., Parente F. Antacids for duodenal ulcerxurrent role // Scand.gastroenteral. Suppl.- 2001.- Vol.174.- P.48- 53.

150. Bostman L., Bostman O., Leppaniemi A. et al. Primary duodenorrhaphy and nazogastric decompression in the treatment of duodenal injury // Acta chir.scand.- 1989.-Vol.155,- №6- 7.-P.333- 335.

151. Bumm R., Holscher A.Y., Siewert J. Bleeding from gastroduodenal ulcer. Detinition of risk group and surgical vanagement // The 33- rd World Congress of surgery. Abstract book.- Toronto.-1989.- P. 169.

152. Cadiere J.B., Bruyns J., Verroken R. et al. Laparoscopic treatment of perforated gastric ulcers // World Congress of gastroenterology. Los-Angeles, California.- Hollywood.-1994.- Abstr.2.- №3070.

153. Curley P., Ambrose N.S. Management of perforated peptic ulcer in a Single Teaching hospital // World Congress of gastroenterology . Los- Angeles, California .- Hollywood.- 2002.- Abstr.2.- №1313.

154. Davenport H.W. The gastric mucosal barrier // Digestion.- 1972.-Vol.5- №3.-P.162- 165.

155. Domskke W., Shumpelik V. Stressulcue: Mechanismen der Agression and Protektion // Dtsch. Med. Wschr.- 1983.-Bd.-№13.-P.43-47.

156. Ephgase R.S., Horton JW. Gastric Mucosal Protection during conferment Stress: The Role of Intragastric Glucosae // Curr. Surg.- 1985.-Vol.42.- №5.-P.375-378.

157. Flyasparrini G., Andreone P., Baraldini M. et. al.Antacids in gastric ulcer treatment: Evidence of cytoprotection// Scand. J. Gastroenteral. Suppl.-1990.-Vol.l74.-P.44-47.

158. Gazzard B.G. Acute stress erosions: Can they be prevented // Brit. med. j.-1987.- Vol. 295. №65.-P.348-349.

159. Gentsch H.H. Pathogenese und Prophylaxeder stress- blutting // Evromed .-1981.-Bd.2,№5.-S.312- 314.

160. Ginlicani G., Mazzon D., Dal Ferro M. et al. Natrizione parenterale unale in sacca. Metodiche di applicazione in un. repartod chirurgia genenale // Minerva chir.-1989.- Vol.44.- №12.- P. 1673- 1676.

161. Grigoriev P.Ya.,Aruin L.I., Isakow V.A. De- nol plus oxacillin us ranitidine and oxacillin in HP- positive duodenal ulcers. Effect on relapse // Rev. Esp. Enf. Digest.- 1990,- Vol.78.- Suppl.l.- P.129-132.

162. Harjn E. Metabolic problems after gastric surgery // Jng. surg.- 1990.-Vol.75.-№l.- P.27- 35.

163. Harowitz J., Kukora J.S., Ritchie W. All perforated ulcers are not alike // Ann.surg.- 1989.- Vol.209.- №6.- P.393- 397.

164. Heinkelein J. Stressulkus- prophylaxe unit Sulpirid // Munch.Med.Wochenschr.- 1979,- Bd.l21,№8.- S.283- 285.

165. Hollander D., Tarnavski A. The protektive and therapeutic mechanisms of sucralfate // Scand. J. Gastroenterol.- 1990.- Vol. 173.- P. 1 -5.

166. Hurt H-J., David H., Schulz H-J. Magenerosionen in Endoskopie und Biopsie // Z. klin. Med.- 1987.- Bd.42.- №7,- P.569-573.

167. Kalima T.V., Sjoberg I. Bille reflux gastritis after cholicystomy //Scand. J. Gas roenterol.- 1980.-Vol.15,- P.903-905.

168. Kang J.V., Wee A., Choong H.L. et al. Erosive prepyloric changes in patients with end- stage renal failure undergoing maintenance dialysis treatement //Scand.J.Gastroenterol.- 1990.- Vol.25.-№7.-P.746-750.

169. Kantorova J., Svoboda P., Ochmann J. Stress ulcer after « major surgery» // 10-th World Congress of gastroenterology. Abstr. 2.- Los-Angeles, California.- Hollywood.- 1994.- №1317.

170. Kitler M.E., Hays A., Enterline J.P. et all. Preventing postoperative acute bleeding of the upper part of the gastrointestinal tract // Surg.Gynecol. 0bstet.-1990.- Vol.171.-№3.- P.366-370.

171. Koclach K.A., Augistin W., Herms G., Kuhne C., Zemlinc C. Duodenogastraler Reflux und Magetnschleimhautchaden // Dtsch. Z. Verban. Stoffwechselkr.- 1978.-Bd.38.-№4.- S.125-135.

172. Leivonen M., Rivilaahso E. Reptic ulcer bleeding today: risck factors and characteristics of the disease // Scand. J. Gastroenterol.- 1991.-Vol.26.- №10.-P.1013-1019.

173. Loperfido S., Wieri A. Hemotransfusione hemorragia del. Tratto digestive superiore // Minerva chir.-1989.-Vol.44.-№19.-P.2073-2076.

174. Menguy R. La gastrite hemorragique, la nouvelle // Presse med.-1972.-Vol.-№28.-P. 1901-1904.

175. Miller Th. A. Mehanisms of stress-related mucosal damage // Amer. J. med.1987.-Vol.83.-№6A.-P.8-14.

176. Mishinger H. J., Hause H., Berger A. et al. Should surgery be performed after lases hemostatics in upper gastrointerstinal bleeding // 10-World Congress of gastroenterology.- Los-Angeles, California.-Hollywood.-1994.-№2466.

177. Mosquet Z., Dav M.T., Baptiste P. Limites nosologiqius de la maladie ulceruse gastro-duodinale // Rev. Franc. Gastroenterol.- 1989.-Vol.25.-№246.-P.1161-1166.

178. Raab M., Gunther M., Godeharolt E. Perioperative Prophylaxia von Streplasionen in oberen Gastrointestinaltrakt // Intensivemid. Notlalimed.1988. Vol.25.-№1.-P.29-34.

179. Rhodes I. Etiology of gastric ulcer // Gastroenterol.- 1972.- Vol.63.-P.171-172.

180. Smedley F. H., Taube M., Leach R. et al. Non steroidal anti-inflammatory drug ingestion: Retrospective stady of 272 bleeding of perforated peptic ulcers // Postgrad, med. J.-1989.- Vol.65.- №770.- P.892-895.

181. Suryaatmadja D.M., Azlina J.A.,Sumadibrata M. Gastrointestinal complicatioms on stroke cases // 10-th World Congress of gastroenterology.-Los-Angeles, California.- Hollywood.- 1994.- №1106.

182. Thomsen L., Tasman-Jones C., Morris A. NaVI-T ion-exchange property of postmortem human gastric mucus. The effects of Campylobacter pylori infection and sucralfate // Scand. J. Gastroenterol.- 1989.- Vol.24(7).-P.781-786.

183. Zuckerman J.R.,Shuman R. Therapeutic goals and treatment options forprevention of stress ulcer syndrome // Amer. j. med.- 2002.-Vol.83.-№6A.-P.29-35.

184. Antakly Т., Mercille S., Cote J.P. "Tissue-specific Dopaminergic tegulation of the glucocorticoid receptor in the rat" /Endocrinol. 1987, v. 120, № 4, p. 155812563/

185. Seidel S. Psyche und immunologic. // Aktuel. Endokrinol. Und Stoffwechsel.-1989.-v/10/-Sonderh.-№2.-p.75-78.

186. Armario O., Castellanos J., Balaseh J. "Chronic and acute stress interrelationship: corticosterone response." //Hormone and Met.Pres.-1981-v.l3-№7-p.413-414.

187. Hartung Hans.Peter, Toyka Klaus V Substance P, the immune system ang inflammation // Int. Rev. Immunol., 1989.-4.-№3.-p.229-249.

188. Bradley L.M. Mishell R.I./ Europ.J.Immun.1982, v.l2,p.477.

189. Aspinall R. Longevity and the immune response. /Biogerontology, 2000, v.l, p.273-278.

190. Barrena M.J., Elizaguirre I., Aldazabal P. Lymphocyte subpopulations after extensive small bowel resection in the rat. /J. Pediatr. Surg., 1995, v. 30, p. 1447-1449.

191. Baxevanis C.N., Dedousis G.V.Z. On the role of monokines in the generation of nonspecific suppressor T-cell activity in vitro. /Immunopharm., immunotoxicol., 1994, v. 16, № 2, p.225-245.

192. Benichou G., Kanellopoulos J.M., Wallon C., Boue F. Interferon-y restores T-lymphocyte proliferation of nonresponders to IgGi anti-CD3 via the induction ofFcyi receptors on monocytes /Eur.J.Immunol., 1987, 17, p.1175-1181.

193. Cone R.E. The influence of synthetic homoribopoly-nucleotide complexes on the immune response. /Pharmacol. Ther., 1980, v. 8, № 2, p. 321-337.

194. Consolini R., Legitimo A., Calleri A. Distribution of agerelated thymulin titres in normal subjects through the course of life. /Clin. Exp. Immunol., 2000, v. 121, p.444-447.

195. Cossarizza A., Ortolani C., Monti D, Franschi C. Cytometric analysis of immunosenscence . /Cytometry, 1997, v. 27, p.297-313.