Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность прекондиционирования у лиц пожилого возраста с острым коронарным синдромом на фоне энтеровирусной инфекции

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

4845207

ТИМОШИНА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Ш 2011

Санкт - Петербург 2011

4845207

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный университет" Правительства Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки,

профессор Плоткин Владимир Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

ФГБОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный университет»

Правительства РФ доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Борис Борисович

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития РФ

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « S » (.HJCÎlP 2011г. в •/S часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт - Петербург, В.О., 21 линия, д.8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «cêJ » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О^С^Оо^С Напалков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В течение последних 20 лет активно разрабатываются и изучаются методы защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждений. Эти методы дают возможность ограничить зону некроза, сохранить функции миокарда, предотвратить развитие сердечной недостаточности и улучшить клинические результаты у пациентов ИБС (Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Granfeldt А. и соавт., 2009). Одним из методов такой защиты является ишемическое прекондиционирование (ИПК) - феномен, при котором кратковременные сублетальные эпизоды ишемии коронарной артерии активируют механизмы защиты миокарда от последующего глобального повреждения и способствуют значительному снижению частоты осложнений, возникающих в период ишемии/реперфузии (Шляхто Е. В., 2008; Bötker Н.Е. и соавт., 2010). При этом особое внимание уделяется дистантному ишемическому прекондиционированию (ДИПК), при котором ишемия отдаленного от миокарда органа или ткани и в частности верхней конечности может проявлять эффекты подобные ИПК (Hausenloy D.J. и соавт., 2008; Bötker Н.Е. и соавт., 2010). Преимуществом ДИПК является его малая инвазивность и доступность (Шляхто Е. В., 2008; Hausenloy D.J. и соавт., 2008). В тоже время данные об эффективности ИПК у лиц пожилого возраста носят противоречивый характер. С одной стороны эффективность ИПК у лиц пожилого возраста не подтверждалась рядом экспериментальных (Fenton R.A. и соавт., 2000; Sniecinski R. и соавт., 2004) и клинических исследований (Battling В. и соавт., 2003; Walsh S.R. и соавт., 2009). С другой стороны ИПК в пожилом возрасте было способно снижать уровень креатинфосфокиназы, частоту развития аритмии и сердечной недостаточности, вызванных ишемическим повреждением миокарда в такой же степени, как и у более молодых лиц (Przyklenk К. и соавт., 2001; Jimenez-Navarro М. и соавт., 2001; Loubani М. и соавт. 2003).

Наряду с протекцией миокарда, важное клиническое значение имеет защита клеток эндотелия, так как ишемия и последующая реперфузия приводят к эндотелиальной дисфункции (Vanhoutte P.M., 1997; Петрищев H.H., 2003) и определяют степень повреждения миокарда (Jabs А. и со авт., 2010). Зашита эндотелия существенна у пожилых, так как с увеличением возраста наблюдается прогрессирование дисфункции эндотелия и повышение риска развития сердечнососудистых осложнений (Vanhoutte Р. М., 2002; Versari D. и соавт., 2008). Показано, что ИПК и ДИПК способствует уменьшению дисфункции эндотелиальных клеток коронарных артерий (Bouchard J.F. и соавт., 2000; Laude К. и соавт., 2000; Loukogeorgakis S.P. и соавт., 2005, 2007).

В настоящее время установлено, что в патогенезе развития инфаркта миокарда и его осложнений существенная роль принадлежит энтеровирусной инфекции (Плоткин В.Я. с соавт., 2006, 2009; Воронель B.JI. с соавт., 2006, Andreoletti L. с соавт., 2007). Кроме того, у больных ИМ энтеровирусная

инфекция является одной из причин развития дисфункции эндотелия (Плоткин В.Я. и соавт., 2008). Однако в доступной нам литературе мы не нашли данных о влиянии ДИПК на функцию эндотелия на фоне ЭВ инфекции.

Известно, что локальное накопление энтеровирусов в миокарде как здоровых лиц, так и больных ИМ вызывает ответную воспалительную реакцию организма с образованием цитокинов (Heim А. и соавт., 2000). В последнее время доказана способность вирусов оказывать влияние на систему матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов и, таким образом, проявлять свой воспалительный деструктивный потенциал (Carr DJ. и соавт., 2006; Straat К. и соавт., 2009). Фактор некроза опухоли - а (TNF-а), синтезируемый в ответ на воспаление и инфекцию, проявляет многочисленные системные и локальные эффекты (Meldrum D.R., 1998; Kleinbongard Р. и соавт., 2011). Повышение TNF-a в зоне ИМ способствует активации матриксных металлопротеиназ (ММР) и апоптоза (Siwik D. А. и соавт., 2000; Sun M.S.M. и соавт., 2004).

Была выявлена зависимость между определенными полиморфизмами генов ММР (Ye S. и соавт., 2003; Abilliera S. и соавт., 2006), апоптоза (ТР53), TNF-a (Sbarsi I. и соавт., 2007; Шевченко A.B. и соавт., 2010) и клиническими исходами у пациентов с ремоделированием левого желудочка и сердечной недостаточностью. Однако, в доступной нам литературе мы не нашли данных об ассоциации полиморфизма генов TNF-a, ММР, ТР53 с наличием или отсутствием ЭВ инфекции у лиц пожилого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС).

Работа проводилась в плане проекта НИР из средств федерального бюджета «Исследование молекулярных механизмов, функций, развития и коррекции дисфункций в организме человека» № государственной регистрации 01.200.2 07590.

Цель исследования

Оценить эффективность дистантного ишемического

прекондиционирования у пациентов пожилого возраста с ОКС при наличии и отсутствии энтеровирусной инфекции.

Основные задачи исследования

1. Определить частоту выявления и интенсивность энтеровирусной инфекции в периферической крови у больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

2. Провести сравнительную оценку эндотелиальной функции у пациентов пожилого возраста нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда при наличии и отсутствии энтеровирусной инфекции.

3. Изучить влияние дистантного ишемического прекондиционирования на эндотелиальную функцию у пациентов пожилого возраста нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда при наличии и отсутствии энтеровирусной инфекции.

4. Оценить частоту генотипов и аллелей полиморфизма -238 A/G и -308 A/G промоторной области гена фактора некроза опухоли а, —1607 1G/2G гена матриксной металлопротеиназы 1, -1612 5А/6А гена матриксной металлопротеиназы 3, и двух полиморфных вариантов ins-del и Arg72Pro в гене ТР53 у пожилых пациентов нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда при наличии и отсутствии энтеровирусной инфекции.

Научная новизна

Впервые показано, что у пациентов ОКС пожилого возраста ДИПК в пределах 12 часов не оказывает положительного влияния на функцию эндотелия независимо тяжести поражения сердечной мышцы (нестабильной стенокардия и инфаркт миокарда). Впервые установлено, что энтеровирусная инфекция у пациентов инфарктом миокарда вызывает неадекватность ишемических стимулов и приводит к неэффективности ДИПК. Выявлено, что полиморфизмы -308 G/A и -238G/A гена TNF-a, -1607 1G/2G гена ММР1, -1612 5А/6А гена ММРЗ и полиморфизмы ins-del и Arg72Pro в гене ТР53 не ассоциированы с наличием или отсутствием энтеровирусной инфекции.

Практическая значимость работы

Разработана и предложена методика проведения ДИПК у больных ОКС. Результатами исследования обоснована нецелесообразность проведения ДИПК в течение 12 часов у пациентов пожилого возраста инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота выявления и относительное количество антигенов энтеровирусов в периферической крови при инфаркте миокарда не отличаются от аналогичных показателей при нестабильной стенокардии.

2. У пациентов ОКС пожилого возраста ДИПК в пределах 12 часов не оказывает положительного влияния на функцию эндотелия независимо тяжести поражения сердечной мышцы (нестабильной стенокардия и инфаркт миокарда).

3. Энтеровирусная инфекция у пациентов инфарктом миокарда вызывает неадекватность ишемических стимулов и приводит к неэффективности ДИПК.

4. Энтеровирусная инфекция при нестабильной стенокардии оказывает такое же влияние на функцию эндотелия, как инфаркт миокарда без энтеровирусной инфекции.

5. Полиморфизмы -308 G/A и -238G/A гена TNF-a, -1607 1G/2G гена ММР1, -1612 5А/6А гена ММРЗ и полиморфизмы ins-del и Arg72Pro в

гене ТР53 не ассоциированы с наличием или отсутствием энтеровирусной

инфекции.

Личный вклад автора

i

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Предложена методика ДИПК у пациентов с ОКС. Проведено обследование 79 пациентов. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных, иммунологических и генетических данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью современного статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования представлялись на XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 4-ой и 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт - Петербург, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009, 2010), VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), I Российском Конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное » (Санкт-Петербург, 2010), 6th European Congress Biogerontology (The Netherlands, 2008), 19lh IAGG World Congress of Gerontology and Geriatrics( Paris, 2009), 8th Int. Congr. on Coronary Artery Disease. From Prevention to Intervention. (Prague, 2009), 59th ESCVS International Congress in conjunction with the 6th Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery (Cesme, Izmir - Turkey, 2010). Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции к 140-летию больницы Святого Георгия (Санкт-Петербург, 2010).

Материалы диссертационного исследования включены в цикл лекций для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры Пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты научного исследования используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ГУЗ «Санкт-Петербургская городская больница Святого Великомученика Георгия».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 4 публикации в зарубежных изданиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 168 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клигшко-лабораторной характеристики больных, результатов собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 44 рисунками. Библиографический список литературы содержит 277 источников, из них 52 отечественных и 225 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для больных кардиологического профиля больницы Святого Великомученика Георгия г. Санкт - Петербурга с 2007 по 2010 год.

Таблица 1

Методы исследования пациентов

Методы исследования Пациенты (n)

1. Клинический 79

2. Вирусологическое исследование сыворотки крови на наличие энтеровирусных антигенов Коксаки В 1 - б, ECHO 1 - 6, ECHO 7-13, ECHO 14-24, ECHO 25 - 32, Энтеро 68-71* 79

3. Изучение функции эндотелия по фотоплетизмограмме путем оценки амплитуды пульсовой волны с использованием пробы с реактивной гиперемией после окклюзии плечевой артерии 73

4. Оценка влияния дистантного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия 73

5. Молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов генов TNFA, ММР-1, ММР-3, ТР53: • ~238G>A, -308G>A (TNFA) • 1G>2G (ММР-1) • 5A>6A (ММР-3) • инсерция 16п.о.(ТР53) • Arg72Pro (ТР53) 73

*Мурина Е.А.; «Способ иммунологической экспресс диагностики энтсровирусных инфекций»; патент № 2034025; 1995г.

Всего в исследование включено 79 пациентов ОКС в возрасте от 61 до 90 лет, средний возраст составлял 71.8 ± 7.04 лет. Большинство пациентов относилось к возрастной группе 61 - 74 года.

Обследование пациентов проводилось в первые трое суток пребывания в ОРИТ (табл.1). Диагноз инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии (НС) устанавливался на основании критериев Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009г).

В зависимости от диагноза все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 37 (46,8%) пациентов ИМ, среди которых было 25 женщин (67,6%) и 12 мужчин (32,4%). Во вторую группу вошли 42 (53,2%) пациента НС, из них 32 женщины (76,2%) и 10 мужчин (23,8%).

Обе группы пациентов были однородны по возрасту и сопутствующей патологии. У большинства пациентов ИМ был первичный не Q-ИМ (36 больных). На момент исследования у пациентов ОКС не наблюдались признаки сердечной недостаточности (I ф.к. по Т . Killip - J . Kimbal) и нарушения ритма.

Для идентификации различных серотипов энтеровирусов (Коксаки В 1 - 6; ECHO 1 - 32; Энтеро 68 - 71) была использована модифицированная реакция связывания комплемента (Мурина Е.А., 1995г). Величина выявляемого антигена выражалась в относительных единицах (отн. ед.). Диагностическими считались титры антигенов более 0,25 отн. ед.

Функция эндотелия оценивалась по анализу кривой амплитуды пульсовой волны (АПВ) по фотоплетизмограмме с помощью ЭКГ - монитора «Kenz - Cardioscope 2016, Suzuken» (Япония) в пробе с реактивной гиперемией (Зарипова З.А., Плоткин В.Я., 2007). Нормальные значения прироста АПВ составляют 20 - 25% , резерва капиллярного кровотока (РКК) - 200-300%, показателя функции эндотелия (ПФЭ) - более 20%, функции сохранения релаксации (ФСР) -10-15%.

ДИПК осуществлялось на руке, противоположной той, на которой оценивали эндогелиальную функцию, и моделировалось с помощью манжетки тонометра путем нагнетания давления до 200 мм рт.ст. по 3 минуты дважды с трехминутным интервалом. Эффективность ДИПК оценивали по фотоплетизмограмме по описанной выше методике анализа функции эндотелия до ДИПК, через 1 минуту и через 12 часов после проведения ДИПК.

Генетическое исследование проводилось в лаборатории пренаталытой диагностики НИИ АГ им. Отта РАМН. Методом ПЦР/ПДРФ анализа исследован полиморфизм -308G/A (TNF-a), -238G/A (TNF-a), 1G/2G (ММР1), 5А/6А (ММРЗ) и ins-del и Arg72 Pro в гене ТР53.

Для статистической обработки были использованы критерий Крускала-Уоллиса, критерий Фридмана, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, парный (знаково-ранговый) критерий Вилкоксона, Bayes factor - бейзов фактор (BFm ). В качестве оценок параметров положения и сдвига использовались медианы Ходжеса-Лемана и доверительные интервалы для них. Для детального («поклеточного») анализа таблиц сопряженности и для выявления внутренне гомогенных блоков в анализируемых распределениях генотипов использовали

оригинальную программу SANCT, разработанную Хромовым-Борисовым H.H. с соавт.(2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей работе для идентификации вирусного возбудителя была использована оригинальная модифицированная реакция связывания комплемента (Мурина Е.А, 1995), которая позволила определить наличие антигенов различных серотипов энтеровирусов в крови 39 из 79 пациентов (49,4%) ИМ и НС.

Частота обнаружения ЭВ инфекции у пациентов ИМ была несколько выше данных ранних исследований (Woods J.D. и соавт., 1975; Nicholls A.C. и со авт., 1977; Nikoskelainen J. и соавт., 1983), однако приближалась к результатам более поздних работ (Воронель В.Л. и соавт., 2006; Andreoletti L. и соавт., 2007). Следует отметить, что частота выявления антигенов различных серотипов антигенов энтеровирусов (Коксаки В5 и ECHO) в группах пациентов ИМ и НС статистически не различалась. При этом наиболее часто выделялись энтеровирусы Коксаки группы В, что согласуется с данными литературы (Кипшидзе H.H. и соавт., 1988; Плоткин В.Я. и соавт., 2006). Относительное количество антигенов энтеровирусов (ОКАЭВ) в сыворотке крови больных ИМ (0,28 отн. ед.), также не отличалось от ОКАЭВ в группе пациентов НС (0,30 отн. ед., Р = 0,87). Подобные титры ОКАЭВ у пациентов неосложненным ИМ были получены ранее (Воронель В.Л. и соавт., 2006).

Таким образом, частота выявления и титры ОКАЭВ в периферической крови при ИМ не отличаются от таковых при НС.

При исследовании функции эндотелия (ФЭ) у пациентов пожилого возраста ОКС (без учета влияния энтеровирусной инфекции) было найдено, что абсолютные значения амплитуды пульсовой волны (мм) исходно и на 1, 3 и 5 минутах после пробы с реактивной гиперемией были значимо (Р<0,01) выше в группе пациентов с НС, чем в группе пациентов ИМ, однако относительные показатели эндотелиальной функции у пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией практически не отличались (Р>0,05, табл.2). В обеих группах пациентов наблюдались достаточный прирост амплитуды пульсовой волны (АПВ) и функция сохранения релаксации (ФСР). При этом отмечалось снижение резервного коронарного кровотока (РКК) и показателя функции эндотелия (ПФЭ). Полученные значения прироста АПВ и ФСР согласуются с данными показателей эндотелиальной функции у больных неосложненным ИМ (Плоткин В.Я. и соавт., 2008) и свидетельствуют о сохранении сосудистой реакции в ответ на артериальную гиперемию.

Снижение ПФЭ менее 10 % расценивается как дисфункция эндотелия, а отрицательные значения ПФЭ предполагают наличие вазоконстрикции (Власова С.П. и соавт., 2003; Лебедев П.А., 2004). В настоящей работе снижение ПФЭ у пациентов инфарктом миокарда до отрицательных значений (-1,7%) указывало на дисфункцию эндотелия и наличие вазоконстрикции, а

существенное уменьшение ПФЭ до 1,5% у больных нестабильной стенокардией - на дисфункцию эндотелия.

Таким образом, у пациентов ИМ и НС пожилого возраста отмечается дисфункция эндотелия без значимых различий между собой. Отрицательные значения ПФЭ у пациентов ИМ указывают на дисфункцию эндотелия и склонность коронарных сосудов к спазмам.

Таблица 2

Сравнение функции эндотелия до и после ДИПК у пациентов ИМ и НС

Показатель, % Наблюдаемые значения (HL)

Инфаркт миокарда (п = 36) Нестабильная стенокардия (" = 37)

исходно через 1 минуту после ДИПК через 12 часов после ДИПК исходно через 1 минуту после ДИПК через 12 часов после ДИПК

Прирост АПВ 75j$5,6H5,5 ¡Ар 3,093,9 58^80,51(Д8 51^8^102,0 42^58388,7 «»85,4i ид

РКК TOfll 92,8214,3 isyl71,0i9y 154^175,0200^0 148,4166,7)97,4 142¿1583l88,7 isyl 85,4213,7

ПФЭ -ii.yl.7y -i,i5,9i3fl -2ßA\ap Чб1,97,4

ФСР 2О,()ЗЗДи0 18.432,5до оДОэд, .«33,4*,

Примечание: НЬ - точечные оценки медианы Ходжеса-Лемана; границы 95%-х доверительных интервалов представлены в виде подстрочников слева и справа от значения точечных оценок.

После ДИПК показатели эндотелиальной функции в общей группе ИМ и общей группе больных НС без учета влияния энтеровирусной инфекции не отличались между собой и не изменялись через 1 минуту (табл. 2), что могло свидетельствовать о неадекватности ишемических стимулов ДИПК. Вероятно, это было связано с повышением, так называемого порога для запуска эффекта защиты миокарда (Juhaszova М. и соавт., 2005). В ранее проведенных исследованиях было отмечено, что у пожилых пациентов по сравнению с пациентами более молодого возраста для обеспечения положительного эффекта было необходимо увеличить время воздействия стимула ишемического прекондиционирования (Lee Т.М. и соавт., 2002; Lindhardt T.B. и соавт., 2004; Faircloth М.Е. и соавт., 2004) Через 12 часов после ДИПК нормальное значение прироста АПВ и сниженное РКК практически не отличались от исходных значений, отмечалось некоторое повышение ПФЭ, однако его значения оставались сниженными, что свидетельствовало о дисфункции эндотелия (табл. 2).

Исключение составляли показатели ФСР, которые исходно имели нормальные значения как при ИМ, так и при НС, в то время как через 1 минуту после ДИПК ФСР значительно снижалась до 9,0% при НС (Р = 0,026), что

указывало на закономерное влияние кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии на эндотелий (табл. 2, рис. 1).

до bum 12ч

Рисунок 1. ФСР до и после ДИПК в группе пациентов НС

Временная эндотелиальная дисфункция, происходящая непосредственно после стимула ИПК была ранее показана в экспериментальных исследованиях после неоднократных кратковременных окклюзий коронарных артерий (Gross G.J. и соавт., 1992; Kim Y.D. и соавт., 1992) как закономерное следствие кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии.

Однако при ИМ снижение ФСР через 1 минуту было незначительно (до ДИПК 33,3%, через 1 минуту 17,9%, Р = 0,26; табл. 2), что могло свидетельствовать о несостоятельности ишемических стимулов. Через 12 ч ФСР у пациентов НС возвращалась к исходным значениям.

Таким образом, при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии ДИПК в течение 12 часов в основном не оказывает положительного влияния на функцию эндотелия, что может быть связано с одной стороны с несостоятельностью стимулов ДИПК, а с другой - с влиянием энтеровирусной инфекции.

Для определения влияния ЭВ инфекции и ДИПК на функцию эндотелия все пациенты были подразделены на 4 подгруппы. 1 подгруппу составили пациенты инфарктом миокарда без ЭВ инфекции, 2 подгруппу -пациенты инфарктом миокарда на фоне ЭВ инфекции, 3 подгруппу -пациенты нестабильной стенокардией без ЭВ инфекции, 4 подгруппу -пациенты нестабильной стенокардией на фоне ЭВ инфекции.

При сравнительном исследовании исходных показателей функции эндотелия было отмечено, что прирост АПВ и ФСР были достаточными во всех 4 подгруппах и превышали нормальные значения (прирост АПВ больше

25%, ФСР более 15%, табл.3). При этом резерв капиллярного кровотока (РКК) имел нормальное значение (больше 200%) только у пациентов ИМ без энтеровирусной инфекции, а в остальных подгруппах РКК был ниже нормальных показателей.

Таблица 3

Функция эндотелия пациентов ИМ и НС в зависимости от наличия энтеровирусной инфекции (HL)

Показатель инфаркт миокарда (п = 36) нестабильная стенокардия (И = 37)

без ЭВ инфекции («,=18) с ЭВ инфекцией («2=18) без ЭВ инфекции («з=17) с ЭВ инфекцией («,= 20)

Прирост АПВ, % 75,01 1 1,5151,0 57,I81,4]03,3 37,s51,6n2,3 57,б84,7]20,1

РКК, % 175,ü21 1,5251,0 153,5176,8200,0 137,4151,6212,3 154,1180,8219,1

ПФЭ, % -18,1-4,84,9 -15,32,2l2,I -11,3-1.4б,9 -6,о4,9 и,!

ФСР, % 17,зЗ 6,958,3 12,о29,345,0 n,i28,346,4 14,з37,577,5

Примечание: НЬ - точечные оценки медианы Ходжееа-Лемана; границы 95%-х доверительных интервалов представлены в виде подстрочников слева и справа от значения точечных оценок.

Во всех группах было отмечено значительное снижение ПФЭ (менее 10%), что является показателем выраженной дисфункции эндотелия (табл. 3). При сравнении показателей функции эндотелия в зависимости от наличия и отсутствия энтеровирусной инфекции только у пациентов ИМ и НС без энтеровирусной инфекции наблюдалось статистически значимое различие показателей прироста АПВ и РКК (Р = 0,014), в то время как при наличии энтеровирусной инфекции значимые различия не наблюдались (Р = 0,73).

Таким образом, у пациентов ИМ и НС без энтеровирусной инфекции исходно наблюдалось статистически значимое различие показателей прироста АПВ и РКК (Р = 0,014). Статистически значимые различия прироста АПВ и РКК у пациентов инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией при наличии энтеровирусной инфекции нивелировались и значимо не отличались между собой.

Через 1 минуту после ДИПК в подгруппе ИМ без энтеровирусной инфекции выявлено значимое снижение прироста АПВ (65,4% через 1 минуту против 111,5% исходно, Р = 0,0046, рис.2) и РКК (165,4% через 1 минуту против 211,5% исходно, Р = 0,0046), что указывало на закономерное влияние кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии на эндотелий. Однако через 12 часов (Р = 0,017) значимое снижение прироста АПВ (65,9%, рис. 2) и РКК (165,9%; Р = 0,017) сохранялось, что свидетельствовало о недостаточной эффективности ДИПК в течение 12 часов, так как не приводило к улучшению эндотелиальной функции.

300 250 200

£ s

-в ise

н

о g-

100

59 О

Рисунок 2. Прирост АПВ до и после ДИПК в подгруппе пациентов ИМ без ЭВ инфекции.

Таким образом, у пожилых пациентов ИМ при отсутствии ЭВ инфекции наблюдается закономерное влияние кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии на эндотелий. ДИПК в течение 12 часов у пациентов ИМ без энтеровирусной инфекции не оказывает положительного влияния на функцию эндотелия. Для окончательного заключения о влиянии ДИПК на эндотелиальную функцию у больных ИМ необходимо провести дальнейшее исследование с оценкой эффективности ДИПК через 24 - 48 часов.

Таблица 4

Функция эндотелия у пациентов ИМ на фоне энтеровирусной инфекции до и после ДИПК

Показатель Наблюдаемые значения (НЬ)

исходно через 1 минуту после ДИПК через 12 часов после ДИПК

Прирост АПВ, % 57,18 1,4)03,3 54.5 84,0)20,0 58,о96,3 142,3

РКК, % 153,5! 76,82ОО,О 150,1181,2| 15,7 146,41 84,4230,9

ПФЭ, % -15,32,2I2jI -3,56,616,6 -4,85,212,4

ФСР, % 12,О29,345,0 6,425,0s 1,4 10,445,488,5

Примечание: НЬ - точечные оценки медианы Ходжеса-Лсмана; границы 95%-х доверительных интервалов представлены в виде подстрочников слева и справа от значения точечных оценок.

до Ьтнк 12ч

На фоне энтеровирусной инфекции в подгруппе пациентов ИМ через 1 минуту и через 12 часов после ДИПК отсутствовали статистически значимые колебания значений прироста АПВ, РКК, ПФЭ и ФСР (Р>0,05). Прирост АПВ и ФСР оставались в пределах нормальных величин, в то время как показатели РКК и ПФЭ были снижены (табл.4).

Следовательно, ЭВ инфекция у пациентов ИМ не приводит к снижению показателей эндотелиальной функции (прирост АПВ, РКК, ФСР) через 1 минуту после ДИПК и делает неэффективным ДИПК в течение 12 часов исследования.

В подгруппе пациентов НС при отсутствии ЭВ инфекции через 1 минуту после ДИПК прирост АПВ (51,6% исходно и 54,2% через 1 минуту, Р = 0,34) и РКК (151,6% исходно и 154,2% через 1 минуту, Р = 0,34, рис. 3) оставались практически на исходном уровне, что могло свидетельствовать о несостоятельности ишемических стимулов.

Через 12 часов после ДИПК была отмечена тенденция к увеличению как прироста АПВ (103,3%, рис. 3), так и РКК (Р = 0,34). При этом показатель РКК достигал нормальных значений (203,3%). Показатели ПФЭ и ФСР значимо не изменялись после ДИПК (Р>0,05).

300

250

Ж 200

5

с

Ь 15»

О

§•

6

100

50 0

Рисунок 3. Прирост АПВ до и после ДИПК в подгруппе пациентов НС без ЭВ инфекции

Таким образом, у пациентов НС без ЭВ инфекции не наблюдается снижение показателей эндотелиальной функции (прироста АПВ, РКК и ФСР) через 1 минуту после ДИПК, возможно, вследствие несостоятельности ишемических стимулов, что приводит к неэффективности ДИПК в течение 12 часов исследования.

Показатели эндотелиальной функции (АПВ, РКК) при НС на фоне энтеровирусной инфекции практически не изменялись через 1 минуту (Р>0,05),

что могло свидетельствовать о неадекватности ишемических стимулов. Через 12 часов после ДИПК прирост АПВ, РКК, ПФЭ также не изменялись (Р>0,05). Прирост АПВ оставался в пределах нормальных величин, в то время как показатели РКК и ПФЭ были снижены (табл.5).

Таблица 5

Функция эндотелия у пациентов НС на фоне энтеровирусной инфекции до и после ДИПК

Показатель Наблюдаемые значения (HL)

исходно через 1 минуту после ДИПК через 12 ч после ДИПК

Прирост АПВ, % 57,684,7)20,1 40,960,495,4 39,б65,1 107,1

РКК, % 154,1180,8219,1 140,9' 60,4195,4 139,б165,¡ 207,1

ПФЭ, % -б,о4,9м,1 0,48,0)65 -lo.ol, 3)0,0

ФСР, % 14,З37,577,5 -4,98,322,9 4,s31,4 61,0

Примечание: НЬ - точечные оценки медианы Ходжеса-Лсмана; границы 95%-х доверительных интервалов представлены в виде подстрочников слева и справа от значения точечных оценок.

Таким образом, у пациентов НС на фоне ЭВ инфекции, как через 1 минуту, так и через 12 часов после ДИПК показатели эндотелиальной функции практически не отличались от динамики показателей эндотелиальной функции у больных НС без ЭВ инфекции. Нельзя исключить, что неэффективность ДИПК у больных НС связана с неадекватностью ишемических стимулов ДИПК.

Для окончательного решения вопроса о влиянии ЭВ инфекции и эффективности ДИПК необходимо провести дальнейшее исследование с увеличением продолжительности ишемических стимулов ДИПК с оценкой эффективности ДИПК через 24 - 48 часов.

Следует отметить, что колебания значений ФСР при НС на фоне ЭВ инфекции и ИМ в отсутствии ЭВ инфекции после ДИПК были одинаковыми. Так ФСР до ДИПК составляла 36,9% в подгруппе ИМ без энтеровирусной инфекции и 37,5% - при НС на фоне энтеровирусной инфекции, что характеризовало функцию сохранения релаксации (ФСР) как хорошую. Через 1 минуту после ДИПК ФСР снижалась в обеих подгруппах и составляла 6,6% в подгруппе ИМ без ЭВ инфекции (Р = 0,018) и 8,3% при НС на фоне энтеровирусной инфекции (Р = 0,04). В то же время через 12 ч ФСР улучшалась и практически достигала исходных значений в обеих подгруппах (рис.4).

Рисунок 4. Изменения ФСР в подгруппах ИМ без ЭВ инфекции и НС с ЭВ инфекции до и после ДИПК

Таким образом, энтеровирусная инфекция при нестабильной

стенокардии оказывала такое же негативное влияние на функцию эндотелия, как инфаркт миокарда без энтеровирусной инфекции.

При анализе полиморфизма -308 G/A гена TNF-a не наблюдалось достоверной разницы (Рш/= 0,56; BF0i = 50,9) в частотах генотипов (А/А, A/G и G/G) и аллелей G и А в зависимости от наличия или отсутствия энтеровирусной инфекции и формы заболевания (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия). Однако, при сравнении групп ИМ и НС с контрольной группой, была выявлена достоверная разница. Частоты генотипов, ассоциированных с повышенной экспрессией TNF-a (А/А и A/G) были достоверно выше в группе пациентов ИМ и НС, чем в контрольной группе (Pvai= 0,0025; BF0i = 0,0011).

Согласно программе SANCT при изучении подгрупп был выявлен внутренне статистически однородный блок, который позволил нам рассматривать всех пациентов как однородную группу и, кроме того, объединить носителей генотипов А/А и A/G. При этом носители генотипов A/A+G/A встречались почти в 4 раза чаще в группе больных, чем в популяции (Рга/= 8,2-10 ; BF0, = 0,0003; табл. 6).

Доля аллеля А преобладала в группе больных ИМ и HC (Pv„i = 1,2-10"5; OR 4,7; 95% .ДИ 2,3- 10,3; табл. 6). Аллель А в положении -308 гена TNF-a ассоциирован с повышенной продукцией TNF-a (Рыдловская A.B., 2005). В исследуемой нами группе пациентов ИМ и НС преобладали генотипы A/A+G/A, ассоциированные с повышенным синтезом TNF-a, что можно рассматривать как генетическую предрасположенность к развитию воспаления.

Однако, при этом прогностическая ценность положительного результата (PPV), то есть вероятность того, что носитель аллеля А заболеет ИМ составляет 0,014 с 95%-ым ДИ от 0,007 до 0,026.

Таблица 6

Распределение вариантов гена TNF-a (G-308A) у пациентов ОКС и в популяции

Генотипы и аллели Пациенты (« = 73) Популяция («=121) Показатели статистической однородности

Pv а) BFoi

G/G 48 0.540,660.76 111 0,850,92о.96 8,2-Ю"4 0,0003

A/G + А/А 25 0.24Û>34o.46 10 0.040,0 8 0.15

G 119 0.740,82О.87 231 0.920,95о.98 1,2-10 0,0005

А 27 0,1зО,18о,26 11 0,020,050.08

Примечание: BFo\ (Bayes factor) - показатель того, во сколько раз более правдоподобно получить наблюдаемые данные при условии, что справедлива нулевая гипотеза, чем при условии се неверности, в подстрочниках указаны границы точных 95%-х доверительных интервалов.

Таким образом, в группе пациентов с ОКС (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) наблюдается достоверное увеличение частоты носительства аллеля -308 А гена TNF-a по сравнению с контролем. Среди пациентов пожилого возраста ИМ и НС преобладают носители генотипов AG+AA, ассоциированных с повышенной экспрессией гена TNF-a, и, следовательно, с повышенным уровнем данного белка.

Что касается полиморфизма -238G/A гена TNF-a, полиморфизма генов металлопротеиназ 1G/2G (ММР1) и 5А/6А (ММРЗ) и полиморфизма гена ТР53, то их частоты не отличались от показателей популяции и не были ассоциированы с заболеваемостью нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда и наличием или отсутствием энтеровирусной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления и относительное количество антигенов энтеровирусов в периферической крови при инфаркте миокарда не отличаются от аналогичных показателей при нестабильной стенокардии.

2. У пациентов ОКС пожилого возраста дистантное ишемическое прекондиционирование в пределах 12 часов не оказывает положительного влияния на функцию эндотелия независимо тяжести поражения сердечной мышцы (нестабильной стенокардия и инфаркт миокарда).

3. Энтеровирусная инфекция у пациентов инфарктом миокарда вызывает неадекватность ишемических стимулов ДИПК и приводит к неэффективности ДИПК.

4. Энтеровирусная инфекция при нестабильной стенокардии оказывает такое же влияние на функцию эндотелия, как инфаркт миокарда без энтеровирусной инфекции.

5. Полиморфизм -308 G/A и -238G/A гена TNF-a, -1607 1G/2G гена ММР1, -1612 5А/6А гена ММРЗ и полиморфизмы ins-del и Arg72Pro в гене ТР53 не ассоциированы с наличием или отсутствием энтеровирусной инфекции. У больных пожилого возраста с ОКС по сравнению с популяцией достоверно увеличена частота носительства редкого аллеля -308 А гена TNF-a.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана и предложена методика проведения дистантного ишемического прекондиционирования у больных острым коронарным синдромом.

2. Результатами исследования обоснована нецелесообразность проведения дистантного ишемического прекондиционирования с трехминутными интервалами ишемии/реперфузии в течение 12 часов у пациентов пожилого возраста с нестабильной стенокардией и в остром периоде ИМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Тимошина М.А. Энтеровирусы и функция эндотелия в остром периоде инфаркта миокарда. Сообщение 3/ В.Я. Плоткин, B.JI. Воронель, З.А. Зарипова, Е.А. Мурина, М.А. Тимошина, H.H. Хромов-Борисов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Санкт-Петербург, 2008. -Серия 11, Выпуск 4. - С. 3-14.

2. Тимошина М.А. Энтеровирусы и острый коронарный синдром / Плоткин В.Я., Воронель В.Л., Тимошина М.А., Зарипова З.А., Иващенко Т.Э., Мурина Е.А., H.H. Хромов-Борисов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Санкт-Петербург, 2009. - Серия 11, Выпуск 3. - С. 38-44.

Публикации в других изданиях

3. Тимошина М.А. Дистантное ишемическое прекондиционирование у пожилых больных в остром периоде инфаркта миокарда / Тимошина М.А. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Материалы одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье»: Сборник тезисов. -Санкт-Петербург, 2008. - С. 365-366.

4. Тимошина М.А. Особенности влияния дистантного ишемического прекондиционирования на эндотелиальную функцию у больных острым коронарным синдромом после 60 лет / М.А.Тимошина, В.Я. Плоткин // 4— я Всероссийская научно-практическая конференция с международным

участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения»: Сборник материалов. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 404-405.

5. Timoshina М.А. Enteroviruses endothelial dysfunctions and myocardial infarction complication in elderly patients / V.Y. Plotkin, V.L. Voronel, M.A. Timoshina, E.A. Murina, Z.A. Zaripova, N.N. Khromov-Borisov// 6th European Congress Biogerontology. 30 Nov.- 3 Dec. 2008: Abstr.- The Netherlands, Noordwijkerhout, 2008. - P.l 18.

6. Timoshina M.A. Enteroviruses endothelial dysfunctions and myocardial infarction in elderly patients / V.Y. Plotkin, V.L. Voronel, M.A. Timoshina, E.A. Murina, Z.A. Zaripova, N.N. Khromov-Borisov //19th IAGG World Congress of Gerontology and Geriatrics. 5-9 July 2009. - Paris, France, 2009. - N.242.

7. Тимошина M.A. Энтеровирусы и острый коронарный синдром / В.Я. Плоткин, B.JI. Воронель, М.А. Тимошина, Т.Э. Иващенко, Е.А. Мурина, Н.Н. Хромов-Борисов // Российский национальный конгресс кардиологов 6-8 октября 2009: Сборник научных трудов. - Москва, 2009. - С. 347.

8. Timoshina М.А. Enterovirus endothelial dysfunction and myocardial infarction / V.Y. Plotkin, V.L. Voronel, M.A. Timoshina, E.A. Murina, Z.A. Zaripova, N.N. Khromov-Borisov// 8th Int. Congr. on Coronary Artery Disease. From Prevention to Intervention. 11-14 October, 2009: Abstr. - Czech Republic, Prague, 2009. - №72.

9. Тимошина M.A. Энтеровирусы - фактор риска развития ОКС / Плоткин В.Я., Воронель B.JI., Тимошина М.А., Зарипова З.А., Иващенко Т.Э., Мурина Е.А., Н.Н. Хромов-Борисов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - Т.31. - №2/1.- С. 283-284.

Ю.Тимошина М.А. Особенности влияния дистантного ишемического прекондиционирования на эндотелиальную функцию у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда после 60 лет / Тимошина М.А., Плоткин В.Я. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - Т.31. - №2/1.- С. 302-303.

11.Timoshina М.А. Enterovirus endothelial dysfunction and myocardial infarction / V.Y. Plotkin, M.A. Timoshina, S.V. Azanchevskay, N.N. Khromov-Borisov //59th ESCVS International Congress in conjunction with the 6th Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery. 15-18 April 2010: Abstr. -Cesme, Izmir - Turkey. - No OP-066.

12. Тимошина M.A. Инфаркт миокарда и энтеровирусная инфекция / Плоткин В.Я., Тимошина М.А., Азанчевская С.В., Мурина Е.А., Иващенко Т.Э., Хромов-Борисов Н.Н. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - 2010, Москва. - 2010. - С.260 -261.

13.Тимошина М.А. Инфаркт миокарда энтеровирус и генетический полиморфизм / Плоткин В.Я., Иващенко Т.Э., Хромов-Борисов H.H., Тимошина М.А., Зарипова З.А., Азанчевская C.B. Инфаркт миокарда, энтеровирус и генетический полиморфизм // Медицинская генетика. Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков. -2010.-С. 141-142.

14.Тимошина М.А. Энтеровирус, кардиогенный шок и разрыв миокарда / Плоткин В.Я., Тимошина М.А., Азанчевская C.B., Мурина Е.А., Иващенко Т.Э., Хромов-Борисов H.H. // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.В.А. Алмазова. -2010. - № 2,- С. 177.

15.Тимошина М.А. Энтеровирус, инфаркт миокарда и генетический полиморфизм / Плоткин В.Я., Тимошина М.А., Азанчевская C.B., Иващенко Т.Э., Хромов-Борисов H.H. // Материалы I Российского Конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное» 6-9 июня 2010. -Санкт-Петербург. - С.166 — 167.

16.Тимошина М.А. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на эндотелиальную функцию у лиц пожилого возраста с нестабильной стенокардией на фоне энтеровирусной инфекции /Тимошина М.А., Воронель B.JL, Плоткин В.Я. II Труды 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 285.

17.Тимошина М.А. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на эндотелиальную функцию больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда на фоне энтеровирусной инфекции / Тимошина М.А., Плоткин В.Я. // Труды 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 286.

18.Тимошина М.А. Роль энтеровирусов в развитии кардиогенного шока и разрыва миокарда / В.Я. Плоткин, B.J1. Воронель, C.B. Азанчевская, М.А. Тимошина, З.А. Зарипова, Е.А. Мурина, Т.Э. Иващенко, H.H. Хромов-Борисов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Санкт-Петербург, 2010. - Серия 11, Приложение к журналу. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя 24 - 28 ноября 2010 года» -С. 924-925.

19.Тимошина М.А. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на эндотелиальную функцию больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда на фоне энтеровирусной инфекции / В.Я. Плоткин, М.А. Тимошина // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Санкт-Петербург, 2010. - Серия 11, Приложение к журналу. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя 24 - 28 ноября 2010 года» - С. 930-931.

Подписано в печать 13.04.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 1991.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lerna@mail.ru http://www.lemaprint.ru