Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика актуальных энтеровирусных инфекций в Красноярском крае

од

J J кля ио

На правах рукописи

Тевеленок Ольга Григорьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКТУАЛЬНЫХ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

14.00.30-Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-1999

На правах рукописи

Тевеленок Ольга Григорьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКТУАЛЬНЫХ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск -1999

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ДАЛМАТОВ В.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БУСЫГИН Ф.Ф. кандидат медицинских наук ВАЙТОВИЧ М.А.

Ведущая организация:

институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН

Защита состоится <(<¿3 1999 г. в « /О » часов на заседании

диссертационного совета Д 084 30.03 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ОГМА. Автореферат разослан « /<А » с/ £ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н. ГОТВАЛЬД

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Энтеровирусные инфекции в настоящее время продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения. ВОЗ в число актуальных задач включило ликвидацию полиомиелита к 2000 году. Успешная реализация глобальной программы ликвидации полиомиелита привела к резкому снижению заболеваемости этими инфекциями в мире и России.

В то же время в литературе имеются указания об увеличении роли заболеваний энтеровирусной природы иной этиологии при снижении уровней заболеваемости полиомиелитом (Hill W. М, 1996).

За последние 30 лет появились новые, тяжелые формы энтеровирусной инфекции - острый гемморрагический конъюнктивит, вызванный энтеровирусом 70 (Конева Е.В. с соавт., 1975; Licar М. et.al., 1975) и полиомиелитоподобные заболевания, вызванные энтеровирусом 71 (Melnick J. et. al., 1974; Ворошилова M.K., 1979), энтеровирус-ная инфекция, протекающая с увеитом (Гульман JI.A., с соавт. 1984; Облапенко Г.П. с соавт., 1984; Шатилова Р.И. с соавт., 1984), заболевания сетчатки глаз, вызванные энтеровирусом Коксаки В4 (Kadramas Е. F. et.al., 1999).

Материалы, представленные в литературе, и наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что энтеровирусная инфекция с увеитом представляет собой очень тяжелое заболевание глаз у детей, ведущее в значительном числе случаев к резкому снижению (32%) или полной утрате (1,5%) зрения (Шатилова Р.И. с соавт., 1984; Денисова Е.В. с соавт., 1995, 1997).

Наряду с этим, высокую эпидемиологическую значимость эн-теровирусных инфекций обосновывают такие свойства вирусов ECHO 19 и ЕСН011, как антигенная мутация и персистентность (Королева Г.А., 1984, 1998; Дашкевич В.А. с соавт., 1990).

Между тем, данные об эпидемиологии энтеровирусных инфекций немногочисленны. Кроме того, в литературе практически нет сведений об эпидемиологическом изучении энтеровирусной инфекции с увеитом.

Настоящая работа выполнялась по плану НИР Омской государственной медицинской академии, а также в рамках целевой программы МЗ РФ "Изучение этиологии, клиники и эпидемиологии острого инфекционного заболевания, протекающего с увеитом у детей раннего возраста" 1981-1982 гг.

Цель исследования

Эпидемиологическое изучение группы энтеровирусных инфекций для разработки основных аспектов эпидемиологического надзора и адекватной регионально ориентированной системы противоэпидемических мероприятий в отношении наиболее актуальных нозоформ.

Задачи исследования

1. Проанализировать совокупную заболеваемость энтерови-русными инфекциями детей на территории Красноярского края за 1980-1998 годы и выделить наиболее актуальные нозоформы.

2. Провести комплексное эпидемиологическое изучение нового острого инфекционного заболевания, кардинальным признаком которого является увеит (ОИЗУ).

3. Выявить причины и условия, формирующие эпидемическую заболеваемость ОИЗУ.

4. Раскрыть механизм развития эпидемического процесса ОИЗУ.

5. Дать характеристику проявлений эпидемического процесса

ОИЗУ.

6. Определить основные аспекты эпидемиологического надзора и разработать регионально ориентированную систему противоэпидемических мероприятий в отношении актуальных энтеровирусных инфекций.

Научная новизна

Впервые на основании эпидемиологического изучения получены данные, характеризующие эпидемический процесс энтеровиру-

4

сных инфекций в Красноярском крае. Установлены причины и условия, формирующие эпидемическую заболеваемость ОИЗУ. Этиологическим фактором этих заболеваний выступают увеатропные эпидемические варианты ECHO 19 и ЕСН011, формирующиеся в условиях крупных стационаров для детей. К условиям (факторам риска, эпидемиологическим причинам) становления и распространения эпидемических вариантов вирусов следует отнести формирование специфической среды, включающей контингент детей в возрасте до 1 года, ослабленных тяжелыми системными заболеваниями (прежде всего пневмонией), а также различные нарушения санитарно - противоэпидемического режима стационаров, низкий уровень информированности персонала о существе болезни.

Впервые раскрыт механизм развития эпидемического процесса ОИЗУ. Установлены источники инфекции, продолжительность инкубационного периода, период заразительности больных, степень контагиозности, наличие безувеитных форм и их соотношение. Установлен механизм передачи. Фактором, генерирующим развитие эпидемического процесса, является сниженный иммунитет детей, находящихся на излечении в стационаре.

Впервые описаны основные проявления эпидемического процесса ОИЗУ. Установлено, что болезнь проявляется в форме эпидемий, эпидемических вспышек и спорадической заболеваемости. Отмечено неравномерное распределение заболеваемости на территории региона. К территориям риска следует отнести административные поселения, располагающие крупными стационарами для госпитализации детей раннего возраста. Таким образом, эти стационары следует обозначить как объекты высокого риска. Отмечено неравномерное распределение заболеваемости по возрастным группам. Группой риска являются дети возраста до 1 года, находящиеся на излечении.

Впервые разработана концептуальная модель эпидемиологического надзора за энтеровирусными инфекциями и регионально ориентированная система противоэпидемических мероприятий.

Практическое значение

Обоснование закономерностей эпидемического процесса по-

5

ложены в основу методических рекомендаций от 1981, 1988, 1998 гг. на республиканском и региональном уровнях.

Реализация разработанного комплекса противоэпидемических мероприятий позволила предупредить дальнейшее распространение инфекции в Красноярском крае и других регионах (гг. Омск, Иркутск).

Обоснованы необходимость изменения структуры и отработки методов лабораторного контроля за населением и объектами внешней среды, что дало возможность улучшить материально-техническое состояние вирусологической лаборатории, подготовить специалистов на базах ведущих институтов страны (институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН, г. Москва, институт вирусных инфекций, г. Екатеринбург), использовать современные клеточные линии для лабораторных исследований.

Полученные в ходе исследований материалы использованы для подготовки специалистов лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора, студентов средних учебных медицинских заведений и Красноярской государственной медицинской академии.

Предложенная нами система эпидемиологического надзора позволяет обеспечить проведение необходимого объема профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на ликвидацию полиомиелита к 2000 году и снижение уровней заболеваемости энтеровирусными инфекциями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Энтеровирусные инфекции у детей на территории Красноярского края представляют актуальную проблему здравоохранения. Заболеваемость в значительной степени формируется за счет внутри-больничного инфицирования. Существуют четкие различия в характеристике внутрибольничных и внебольничных вариантов эпидемического процесса энтеровирусной инфекции.

2. Внутрибольничные инфекции характеризуются высокой очаговостью и контагиозностью. Источником возбудителя инфекции являются больные дети с увеитом, а также с безувеитной формой за-

6

болевания, которые являются связывающим звеном между манифестными формами (соотношение 1:2, 1:5). Механизм передачи инфекции преимущественно воздушно-капельный.

3. Ведущими факторами риска, определяющими внутриболь-ничную инфекцию, являются тип стационара, особенности постна-тального периода ребенка и свойства возбудителя. К таким факторам риска в условиях детских отделений относятся: возраст ребенка и характер фонового заболевания, сроки пребывания в стационаре, вирулентность и инвазивность этиологического агента, а также различные нарушения противоэпидемического режима.

4. Выявленные закономерности эпидемического процесса эн-теровирусных инфекций в Красноярском крае позволили разработать адекватные системы эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий, реализация которых привела к существенному снижению заболеваемости энтеровирусными инфекциями.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на республиканских совещаниях для специалистов санэпидслужбы (г. Дивногорск, 1988, г. Казань, 1989); на краевой конференции для педиатров, невропатологов и эпидемиологов с участием института полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН (г. Красноярск, 1988); на научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарно-эпидемиологической службы (г. Красноярск, 1992); на краевой конференции для врачей-педиатров и эпидемиологов с участием Иркутской государственной медицинской академии (Красноярск, 1998); на региональном совещании ВОЗ по полиомиелиту и диагностике острых вялых параличей (г. Омск, 1999); на краевых семинарах для врачей-эпидемиологов; на заседаниях краевого общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.

Внедрение в практику полученных результатов

Результаты исследований использованы для подготовки:

методических рекомендаций Минздрава РФ "По профилактике, ранней диагностике и лечению острого инфекционного заболева-

ния, сопровождающегося увеитом у детей раннего возраста" от 03.06.1981 г. (соавт. Макаров П.Г., Гульман Л.А., Шатилова Р.И.);

методических рекомендаций Минздрава РФ "Ранняя диагностика, лечение и мероприятия в очагах острого детского инфекционного заболевания, протекающего с увеитом", утверждены 06.07.1981 г.;

методических рекомендаций Красноярского крайздравотдела, Красноярского медицинского института и Красноярской краевой санэпидстации "Ранняя диагностика, лечение и мероприятия в очагах энтеровирусной инфекции с увеитом", утверждены 03.05.1988 г. (соавт. Гульман Л.А., Шатилова Р.И., Тимошенко Г.П.);

методических рекомендаций Центра Госсанэпиднадзора в Красноярском крае "Эпидемиология и организация противоэпидемических мероприятий в очагах энтеровирусных инфекций", утверждены 16.11.1998 г.;

приказа по управлению здравоохранения администрации Красноярского края и Центру Госсанэпиднадзора в Красноярском крае № 102/орг. /527 от 08.04.1997 г. "О введении регистрации острых вялых параличей";

решений санитарно-противоэпидемической комиссии при администрации края "О проведении национальных дней иммунизации против полиомиелита на территории Красноярского края" от 06.02.1996 г., 25.03.1997 г., 17.01.1998 г. и других документов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано в центральной и местной печати 13 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "материалы и методы исследования", четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Текст изложен на 102 страницах компьютерной верстки, иллюстрирован 10 таблицами и 18 рисунками. Библиография представлена 152 источниками, в том числе 99 отечественными и 53 зарубежными.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Исследования были проведены на базе Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Красноярском крае в 1980-1999 гг. Работа осуществлялась совместно с институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН (г. Москва), институтом эпидемиологии и микробиологии имени Пастера (г. Санкт-Петербург), институтом вирусных инфекций (г. Екатеринбург), Красноярской государственной медицинской академией, специалистами санитарно-эпидемиологической службы Красноярского края (г.г. Красноярск, Лесосибирск, Хакасская автономная область) и г. Москвы.

По официальным материалам (истории болезни, карты историй развития детей, карты эпидемиологического обследования) проведен анализ состояния заболеваемости энтеровирусными инфекциями в Красноярском крае за 1980-1998 годы и изучение новой клинической формы энтеровирусной инфекции с увеитом.

Анализ 830 карт эпидемиологического обследования позволил установить уровень, структуру, динамику, места заражения и факторы риска заболеваемости энтеровирусными инфекциями.

С целью изучения эпидемиологических закономерностей новой клинической формы энтеровирусной инфекции с увеитом проведен анализ 2660 историй болезни, 673 историй развития детей, 758 карт эпидемиологического обследования.

В ходе работы для установления этиологии и путей инфицирования заболеваемости энтеровирусными инфекциями проведено исследование 6096 проб фекалий, смывов с носоглотки (больные, контактные, здоровые группы) от 3048 лиц, из объектов внешней среды - 482 пробы. Всего изолировано 262 штамма, в том числе из клинического материала - 221, объектов внешней среды - 41.

Исследовано 1070 сывороток крови на наличие вируснейтра-лизующих антител у 715 лиц, из них у 44,3% выявлены диагностические титры вируснейтрализующих антител.

Выделение, идентификация и изучение свойств энтеровиру-сов, выявление и титрование нейтрализующих антител к энтеровиру-

9

сам проводилось в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ.

В работе применялись эпидемиологические, вирусологические, серологические и статистические методы исследований.

Материалы исследования обрабатывались с помощью статистических функций, реализованных в электронных таблицах Excel 7,0.

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю работы доктору медицинских работ, академику РАЕН В.В. Далматову, главному врачу C.B. Куркатову за предоставленную возможность выполнения работы, ученым институтов страны J1.B. Власовой, J1.A. Гульман, Г.П. Облапенко, Г.А. Королевой., В.А. Лашке-вич, Е.В. Лещинской, специалистам санэпидслужбы Красноярского края Т.В. Батьковой, H.A. Дранишниковой, З.С. Лукашенко, М.И. Пятецкой, Л.К. Шибановой и г. Москвы Б.И. Мильнер, A.M. Ошеро-вич за совместное изучение новой клинической формы энтеровирус-ной инфекции, специалистам Центра Госсанэпиднадзора в крае В.В. Коваленко C.B. Зеленкову, С.А. Тычкову за помощь в выполнении работы.

Результаты исследования и их обсуждение

Совокупная заболеваемость на 100 тысяч детского населения энтеровирусными инфекциями за 1980-1998 гг. имела тенденцию к снижению с 8,1+0,03 в 1980 году до 1,3±0,01 в 1998 году (Т среднегодовая снижения 22,2%, t>2). Высокий уровень заболеваемости в 1980-1981 гг. (8,1±0,03-71,3±0,05) был обусловлен эпидемией энтеро-вирусной инфекцией с увеитом. На протяжении 80-х годов, несмотря на регистрацию в отдельные годы (1982, 1984, 1989 гг.) вспышечной заболеваемости, отмечались более низкие уровни заболеваемости (6,6±0,03-0,4±0,06, t>2). В последующие годы в результате внедрения системы эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами уровни заболеваемости стали приближаться к показателям, рекомендуемым ВОЗ (1,4±0,01- 0,1±0,03, t>2).

Особое место в проблеме энтеровирусных инфекций занимает полиомиелит. В период с 1957 по 1960 гг. в Красноярском крае заре-

10

гистрировано 856 случаев заболеваний полиомиелитом, с 1961 по 1989 гг. - только 41 случай. С 1989 года в регионе случаи заболевания полиомиелитом не регистрировались, благодаря широкой иммунизации детского населения на протяжении 30 лет.

При изучении многолетней внутригодовой динамики влияние сезонных факторов на интенсивность эпидемического процесса было установлено только при спорадической заболеваемости, при этом выявлена летняя сезонность (коэффициент сезонности 55,3, индекс сезонности 1,2), что согласуется с данными Григорьевой J1.B., 1968, Ворошиловой М.К., 1979.

В динамике совокупной заболеваемости энтеровирусными инфекциями отмечались изменения этиологической структуры и клинических проявлений.

В период эпидемического неблагополучия (1980-1989 гг.) превалировали возбудители ECHO 19 (49,6%) и ECHO 11 (27,7%), при спорадической заболеваемости - Коксаки В (57,6%) и прочие возбудители (22,3%).

Анализ клинических форм заболеваний выявил их полиморфизм, что согласуется с данными Ворошиловой М.К., 1979; Hill W.M., 1988. Летальность составляла от 0,4 до 14,3.

Из 51 территории края заболеваемость энтеровирусньми инфекциями регистрировалась в 14. Показатели заболеваемости были достоверно выше в пяти территориях: гг. Красноярск, Лесосибирск, Черногорск, Шарыпово и п. Емельяново (392,5+2,9-206,3+1,0, t>2), где имело место эпидемическое распространение энтеровирусной инфекции.

Таблица 1

Заболеваемость энтеровирусными инфекциями в Красноярском крае по возрастам (1980-1998 г.г. на 1000 детей каждой возрастной группы)

Заболеваемость Возрастные группы Всего

до 1 года 1-2 года 3-6 лет 7-15 лет

Вспышечная 27,0±0,28 2,3+0,07 0,05±0,06 0,03+0,02 1,0±0,01

Спорадическая 0,17±0,02 0,38±0,03 0,1±0,09 0,08±0,04 0,1+0,04

Всего 27,1±0,28 2,7±0,07 0,2±0,01 0,08±0,04 1,0±0,01

Приведенные результаты таблицы 1 свидетельствуют о достоверно более высокой заболеваемости детей в возрасте до 1 года (27,1 ±028, t>2), в период спорадической заболеваемости более высокие уровни заболеваемости отмечаются в группе детей 1-2 года (0,38±0,03, t>2).

В 92,1% случаев заболеваний энтеровирусной инфекцией заражение происходило в лечебно-профилактических учреждениях, в 0,7% - в детском учреждении и в 7,2% случаев места инфицирования не установлены.

Вспышечная заболеваемость за анализируемый период имела тенденцию к снижению с 8,1±0,03-71,3±0,5 в 1980-1981гг. до 6,6±0,03 в 1989 гг., t>2.

В 1980-1981 гг. в Красноярском крае была зарегистрирована эпидемия ранее неизвестного инфекционного заболевания, кардинальным признаком которого являлся увеит. Оно получило условное название - острое инфекционное заболевание с увеитом (ОИЗУ). В период эпидемии было зарегистрировано 628 больных ОИЗУ и с учетом соотношения манифестных и безувеитных форм (1:2, 1:4), общее число больных составило около двух тысяч человек.

Экономический ущерб от их госпитализации и проведенных противоэпидемических мероприятий составил 900 тысяч деноминированных рублей. Одна треть больных потребовала реабилитационных мероприятий в специализированных учреждениях, и часть больных (16%) остались инвалидами. Это заболевание расценивается как новая клиническая форма энтеровирусной инфекции у человека (Гульман Л.А. с соавт., 1984; Королева Г.А. с соавт., 1986), а способность вирусов рода Enteroviruses вызывать воспаление внутренних тканей глаза рассматривается как новое патогенетическое свойство, ранее неизвестное для этих вирусов (Зайцева Н.С. с соавт., 1984; Королева Г.А. с соавт., 1984).

Ранжирование территорий по уровням заболеваемости позволило выявить 7 территорий риска. На первом месте оказался г Красноярск, на втором - Емельяновский район, на третьем - г. Черногорск Хакасской автономной области, при этом каждая из территорий риска располагала в системе здравоохранения крупными стационарами для госпитализации детей раннего возраста (рис.1).

12

Анализ внутригодовой динамики заболеваемости показал, что интенсивность эпидемического процесса была неодинаковой. Наиболее высокие уровни заболеваемость достигла в марте-апреле (65,0±0,06-78,0 ±0,05, Х>2).

300

0 Показатель на 100 тысяч детей

Рис. 1. Ранговое распределение заболеваемости ОИЗУ по территориям Красноярского края (в показателях на 100 тысяч детей)

Проведенные исследования показали, что заболевают преимущественно дети до 1 года (рис.2), при этом показатель заболеваемости в группе детей 3-8 месяцев был достоверно выше (1>2).

В 97,7% диагностированных случаев энтеровирусной инфекции с увеитом установлено внутрибольничное инфицирование, и только у 2,3% заболевших места инфицирования не установлены.

Анализ очаговости, выполненный на материалах 5 больниц, показал, что 44% случаев составили заносы инфекции, в 56%±1,34

13

5

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

42,0

«¿ОД

1*И

11«

шянш

34,0

ИВ

щиищ

таМНМВ

шив

я." " ' ^

■

25,3

24,0

щш : 17,0

* -уя*."- *

* > - '5

ч - ^ ч ' "

2,2

0,1

3-5 месяцев

6-8 месяцев

Д0 1 месяца

1-2 месяца

9-12 месяцев

1-2 года

3 года

Ш Показатель на 1000 детей

Рис.2. Ранговое распределение заболеваемости ОИЗУ по возрастам (в показателях на 1000 детей каждой возрастной группы)

заболевания возникали в очагах, причем в 34%±1,28 формировались очаги с 3-4 повторными случаями заболеваний, которые регистрировались, как в палате, так и по отделению. Принимая во внимание, что наиболее пораженной группой являлись дети первого года жизни, был выполнен анализ заболеваемости этой группы в показателях на 100 госпитализированных в 6 детских стационарах (1248 детей). Выявлено, что уровни заболеваемости в стационарах фактически не различались (К2). Важно подчеркнуть, что наиболее длительные очаги наблюдались только в специализированных детских отделениях для детей первого года жизни. Распространению заболеваемости способствовали нарушения противоэпидемического режима.

С августа 1980 по апрель 1981 года инфекция последовательно поразила все 10 детских стационаров Красноярска. Занос инфекции в больницы других территорий происходил через 6-10 месяцев после возникновения первых случаев заболеваний в г. Краснояр-

14

ске. По мнению Ю.П. Рыкушина, формирование эпидемических вариантов возбудителей (увеатропных) происходило в крупных стационарах краевого центра, откуда инфекция больными с безувеит-ными формами или вирусоносителями распространялась на другие территории.

Расчет длительности инкубационного периода и сроков развития увеита проводился на основании анализа историй болезни за-I болевших, которые имели контакт по палате. Установлено, что средняя длительность инкубационного периода 5 дней, колебания составили от 3 до 7 дней. Средний срок развития увеита от начала лихорадочного периода составил 5 дней с колебаниями 3-8 дней. Полученные данные позволяют считать, что от момента заражения до развития увеита проходит в среднем 10 дней, минимальный период равен 7-8 дням, максимальный - составляет 11-12 дней.

Несмотря на различные сроки присоединения заболевания энтеровирусной инфекции к фоновому заболеванию детей (пневмония, ОРВИ, острые кишечные инфекции, сепсис, сочетанныс заболевания), характерными симптомами было острое начало болезни, появление у всех больных лихорадки, сыпи (56%), увеличение лимфатических узлов (70%), паренхиматозных органов (57,5-38%) и поражение сосудистого тракта глаз (Гульман Л.А. с соавт., 1984). Дети, поступившие по поводу ОРВИ, заболевали в 3,5%±0,72 случаев, кишечными инфекциями - 2,3%±0,4, среди госпитализированных в отделение гнойной хирургии - 3,7%±0,5. В то же время, среди больных пневмонией частота развития увеитов достигала 20,9%±0,24, соответственно 1>2.

Определение сроков заразительности больных ОИЗУ осуществлялось на основании данных историй болезни детей, имевших контакт по палате и отделению. Установлено, что заболеваемость контактных по палате наиболее высокая и индекс контагиозности составил 12,3%±3,6. Однако, при нарушениях противоэпидемического режима пораженность в боксах достигала 100% (больница1). По отделению, в целом, индекс контагиозности среди близких контактных составил 6,7%, отдаленных - 1,1%.

Для выяснения степени заразительности больного в различ-

15

ные периоды болезни был использован метод анализа контактно-дней с больным. Установлено, что больной становился заразным уже в последние дни инкубационного периода за 2 дня до начала лихорадки. Уровень заразительности был фактически одинаков в последний день инкубации и первые 3-4 дня лихорадочного периода. Высокие показатели лихорадочных больных уже в первые дни инкубационного периода дают возможность предполагать, что больной заразен уже и на этом этапе (в 1-2 день инкубации число лихорадочных больных на 100 контактно-дней -13,0, а в 3-4 - 15,8). После развития увеита больной не является опасным для окружающих.

В ходе изучения было высказано предположение о существовании безувеитных форм заболеваний, являющихся связывающим звеном между манифестными формами. ОИЗУ появлялись на фоне предшествующего роста безувеитных форм заболеваний. В частности, у части контактных наблюдалось увеличение числа неясных лихорадок, кроме того, у части больных на фоне лихорадок появлялось еще 2-3 симптома, характерных для ОИЗУ (экзантема, увеличение лимфоузлов и паренхиматозных органов). Было установлено, что на 1 больного с увеитом приходится 2-4 больных с безувеитной формой болезни. Таким образом, наряду с больными увеитами, источниками инфекции являются больные с безувеитной формой заболевания. Поскольку этих больных значительно больше, чем больных с увеитами, можно предполагать, что они являются основными источниками, под держивающими эпидемический процесс в стационарах.

Принимая во внимание клиническую картину заболевания: наличие у 60% больных с увеитом в продромальный период и в начале лихорадочного периода поражения верхних дыхательных путей, а также данные о пораженности контактных и частоту безувеитных форм среди контактных, можно полагать, что инфекция преимущественно распространяется воздушно-капельным путем. Наличие у 18% больных в первые 2-3 дня болезни кишечного синдрома, имеющие место нарушения противоэпидемического режима, позволяют высказать предположение о возможности фекально-орального механизма передачи.

Результаты вирусологических и серологических исследований

16

позволили сделать вывод, что возбудителем энтеровирусной инфекции с увеитом оказался вирус, антигенно родственный вирусу ECHO 19. В пользу этого указывали: выделение вируса ECHO 19 у больных детей (29,7%), контактных (1,2%); определение нарастания титра антител к вирусу ECHO 19 в крови больных с увеитом и безуве-итными формами заболеваний (46,6%), контактных (23,3%). Вышеизложенное подтверждают данные Королевой Г.А. (1984) о высокой [ инвазивности, вирулентности свежеизолированных штаммов вируса ECHO 19 и способности этих штаммов вызывать у обезьян тяжелый увеит, клинически сходный с увеитом, наблюдавшимся у детей.

В последующий период регистрировались единичные случаи (Красноярск, 1986, Лесосибирск, 1988) и вспышки ОИЗУ (Красноярск, 1982, Шарыпово, 1989). Эти вспышки достоверно отличались меньшей интенсивностью 9,0±0,3-6,6±0,03 (1982, 1989 гг.), 8,1+0,03 - 71,3±1,5 (1980-1981 гг.), соответственно t>2 и изменением соотношения увеитных и безувеитных форм заболеваний (1:5). Результаты исследований позволяют сделать выводы, что эти вспышки были вызваны энтеровирусом, антигенно родственным вирусу ЕСН011.

Наша дальнейшая совместная работа с институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН показала длительное многолетнее сохранение высокого титра специфических нейтрализующих антител к возбудителю ОИЗУ (ECHO 19 и ECHOl 1) у переболевших (Лашкевич В.А. с соавт., 1990; Королева Г.А., 1999). По мнению Королевой Г.А., эти серологические находки дают основание предполагать длительную персистенцию вируса в организме людей.

Это подтверждают клинические наблюдения за группой детей на протяжении 1-15 лет после перенесенного энтеровирусного увеи-та; отмечено прогрессирующее развитие осложнений в переднем сегменте глаза (деструкция радужки, деформация зрачка, развитие катаракты и позднее (через 5-10 лет), развитие вторичной глаукомы (Шатилова Р.И.; с соавт. 1992; Денисова Е.В., с соавт., 1995,1997).

Полученные результаты в экспериментах на обезьянах в значи-

тельной степени согласуются с наблюдениями, сделанными на детях, результаты указывают на последовательное распространение инфекционного процесса из внутренних структур глаза на роговицу и конъюнктиву, а также другой глаз (Королева Г. А., 1998).

Рис.3. К ст. Г.А. Королевой с соавт., (1989)

Результаты исследования на обезьянах офтальмотропных свойств штамма ЕСН011, изолированных у детей с ОИЗУ (Красноярск, 1986)

Яванская макака 1712; правый глаз 17 день после введения в переднюю камеру глаза вируса ЕСН011; увеит: роговица прозрачна, зрачок максимально расширен, на свет не реагирует, радужка в виде узкой каймы по периферии зрачка резко отличается по цвету от левого глаза; левый контрольный глаз без патологических изменений.

Разработанная нами система противоэпидемических мероприятий в очагах ОИЗУ включает:

общие мероприятия и мероприятия по предупреждению формирования эпидемического варианта возбудителя в стационарах и предупреждению его распространения.

Общие мероприятия предусматривали: представление в территориальные центры Госсанэпиднадзора экстренных извещений по специально разработанной форме в течение 24 часов; проведение

18

тщательного эпидемиологического расследования каждого случая заболевания (в стационаре, по месту жительства, в детском учреждении); обязательную госпитализацию больного в инфекционное отделение и запрещение приема в отделение контингента риска - детей первого и второго года жизни; проведение в очаге заключительной дезинфекция с камерной обработкой мягкого инвентаря всей палаты; наблюдение за контактными (педиатра и окулиста) 10 дней с момента выявления последнего заболевшего; определение эпидемиологом объема серо-вирусологических исследований у контактных и объектов внешней среды.

Мероприятия по предупреждению формирования эпидемического варианта возбудителя в стационарах и предупреждению его распространения предусматривали: ограничение госпитализации детей первого года жизни с диагнозами пневмония и ОРВИ; своевременное выявление групповых заболеваний среди госпитализированных детей, сопровождающихся лихорадкой, высыпаниями и другими признаками, установление этиологии и проведение всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения формирования манифестных форм (с увеитом) заболеваний; немедленное расформирование детских коллективов, где зарегистрирована вспышка ОИЗУ; проведение мероприятий, снижающих активность воздушно-капельного и фекально-орального механизма передачи; профилактические осмотры окулистом в стационарах детей первых двух лет жизни, инстиляции интерферона в нос по 5 капель 4 раза в день в течение 7 дней; запрещение необоснованных переводов детей из одного отделения в другое, из палаты в палату, при их необходимости - обязательный осмотр окулистом; применение пероральной полиомиелитной вакцины в качестве интерферирующего агента с возбудителем ОИЗУ для вакцинации в территориях риска здоровых детей в возрасте от 3 месяцев до 2-х лет в течение 2-5 дней.

Реализация разработанного комплекса противоэпидемических мероприятий позволила предупредить в дальнейшем распространение ОИЗУ в Красноярском крае.

Наши дальнейшие наблюдения (1993-1998 гг.) показали, что из исследуемых материалов от 838 человек (больные, контактные и

19

здоровые) выделено 55 штаммов различных энтеровирусов. Полио-вирусов не было выделено. Идентификация в реакции нейтрализации с типоспецифическими сыворотками позволила обосновать этиологическую роль 3-х групп энтеровирусов: Коксаки В 1,2,3,6, серотипы Коксаки А4 и ECHO (6,5,13,14,18,19). Следует подчеркнуть, что | впервые, спустя 17 лет после эпидемии (1980-1981 гг.) был иденти- 1 фицирован штамм ECHO 19 от больного ребенка с полирадикулонев-ритом. 18 штаммов типировать не удалось, что связано с отсутствием необходимого набора диагностических и типоспецифических сывороток для их идентификации. Из объектов внешней среды исследовано 420 проб, выделено 38 штаммов Коксаки В (2,5,6) и ECHO (12,14,5.11,15), 4 штамма не типировались. Из проб сточных вод в 1998 году впервые выделен штамм ECHO 11 - этиологический агент вспышек ОИЗУ (1982-1989 гг.).

Предложенная нами система эпидемиологического надзора на краевом уровне за энтеровирусными инфекциями включает следующие аспекты:

Полное выявление острых вялых параличей и эпидемиологическое расследование каждого случая; сбор и анализ информации о качестве профилактической иммунизации; сбор и анализ информации о состоянии санэпидрежима детских отделений для госпитализации детей раннего возраста; осуществление мониторинга за циркуляцией энтеровирусов среди населения и во внешней среде; оперативный и ретроспективный анализ собранной информации; оценку эпидемиологической ситуации, ее прогноз, рекомендации; контроль за качеством подготовки специалистов лечебно-профилактических учреждений и санэпидслужбы.

Для принятия необходимых управленческих решений предложены критерии оценки эпидемиологической обстановки и результатов лабораторного контроля объектов внешней среды.

Выводы

1. Энтеровирусные инфекции являются актуальной проблемой здравоохранения и наносят существенный социальный и экономический ущерб. Актуальность определяется высокими уровнями заболе-

20

ваемости (392,5-206,3), возможностью эпидемического распространения, инвалидизацией и летальностью (0,4 -14,3).

2. Установлены четкие различия в характеристике внутри-больничных и внебольничных вариантов эпидемического процесса энтеровирусной инфекции: в интенсивности, этиологической структуре, возрастных особенностях, сезонности и местах инфицирования.

3. ОИЗУ является новой внутригоспитальной клинической формой энтеровирусной инфекции с широким диапазоном клинических проявлений, включая безувеитные (легкие формы болезни без увеита) и манифестные (тяжелые формы болезни с увеитом). Соотношение увеитных и безувеитных форм составляет 1:2-1:5.

4. Этиологическим фактором ОИЗУ являются госпитальные штаммы ECHO 19, ECHO 11 с высокой вирулентностью, увеатропно-стью и склонностью к длительному персистированию в организме переболевших.

5. Инкубационный период при ОИЗУ в среднем составляет 5 дней с колебаниями от 3 до 7 дней. Больной становится заразительным с конца инкубационного периода до появления кардинального признака болезни - увеита. Риск заболевания детей в период эпидемии в стационаре для близких контактов составляет 38,3%, для отдаленных - 8,8%.

6. Передача вирусов возбудителей ОИЗУ осуществляется воздушно-капельным и, возможно, фекально-оральным механизмами.

7. Формирование эпидемических вариантов вируса ОИЗУ реализуется в среде детей раннего возраста, ослабленных фоновыми заболеваниями и находящихся в условиях стационара. Различные нарушения противоэпидемического режима также способствуют формированию эпидемических вариантов возбудителей и их распространению.

8. Эпидемический процесс ОИЗУ проявляется эпидемической, вспышечной и спорадической заболеваемостью. Тяжелые формы болезни с поражением радужной оболочки глаз появляются на пике эпидемической вспышки. Начальный период вспышки характеризуется групповыми безувеитными формами болезни.

9. Объектами (территориями) риска возникновения и распро- j странения ОИЗУ являются крупные стационары и отделения для гос- < питализации детей раннего возраста с различными системными забо- 1 леваниями, группой риска - дети, преимущественно первого года жизни, ослабленные различными фоновыми заболеваниями.

10. Установленные закономерности эпидемического процесса изученной энтеровирусной инфекции определили основные аспекты эпидемиологического надзора и адекватную систему противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение формирования эпидемического варианта возбудителя и его распространение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Антигенный вариант вируса ECHO 11-вероятный возбудитель вспышки увеита, наблюдавшейся в г. Красноярске в 1982 году // Энтеровирусная инфекция с поражением сосудистого тракта глаз (увеитом) у детей раннего возраста. — Красноярск, 1984.— С.49-60. (соавт. Королева Г.А., Лукашенко З.С., Дулькейт О.Ф. и др.).

2. Вирус ECHO 11-возбудитель третьей вспышки увеита у детей в г. Красноярске (1986) // Вопр. вирусологии. — 1989.— №1. — С.55-65. (соавт. Королева Г.А., Гульман Л.А., Лашкевич В.А. и др.).

3. Географическое распространение энтеровирусного увеита в СССР. // Вопр. вирусологии. —1990. — №4. — С.51-58. (соавт. Лашкевич В.А., Королева Г.А., Катаргина Л.А. и др.).

4. Изучение этиологии увеитов у детей раннего возраста // Журн. микробиология, эпидемиология и иммунобиология. — 1984. — №5. — С.79-82. (соавт. Власова Л.В., Закирова C.B., Лялюк Б.М и ДР-)-

5. Сообщение III. К вопросу о роли вируса ECHO 11 в этиологии увеита. // Энтеровирусная инфекция с поражением сосудистого тракта глаз (увеитом) у детей раннего возраста. — Красноярск, 1984. —С.39-43. (соавт. Власова Л.В., Закирова С.Ф., Степанова Г.П. и др.).

6. Организация противоэпидемических мероприятий в очагах энтеровирусной инфекции, протекающей с увеитом // Энтеровирус-

22

ная инфекция с поражением сосудистого тракта глаз (увеитом) у детей раннего возраста. — Красноярск, 1984.— С.131-135. (соавт. Ва-сюта Ю.С., Шибанова J1.K., Пятецкая М.И. и др.).

7. Организация и оценка эффективности комплексной программы борьбы с энтеровирусными инфекциями, протекающими с увеитом // Энтеровирусная инфекция с поражением сосудистого тракта глаз (увеитом) у детей раннего возраста. (Красноярск, 1984 — С. 135-138.(соавт. Иванова JI.M., Балакирева Р.Г., Кулакова Т.В. и ЯР-)-

8. Энтеровирусный увеит (клинико-экспериментальное исследование) // Энтеровирусы. Общетеоретические и медицинские аспекты: Матер. Всесоюзн. конф.Киев, 1991 — С.60-61. (соавт. Королева Г.А., Пашкевич В.А., Катаргина JI.A. и др.).

9. Эпидемиология энтеровирусного заболевания, протекающего с увеитом. // Энтеровирусная инфекция с поражением сосудистого тракта глаз (увеитом) у детей раннего возраста.— Красноярск, 1984. — С.5-11. (соавт. Облапенко Г.П., Власова JI.B., Васюта Ю.С. и др.).

10. Эпидемиология энтеровирусного заболевания, протекающего с увеитом в Красноярском крае // Сборник материалов научно-

I практической конференции, посвященной 70-летию образования санитарно-эпидемиологической службы.— Красноярск, 1992.— С.192-194. (соавт. Пятецкая М.И.).

11. Эпидемиологическая ситуация и основные задачи по профилактике инфекционных заболеваний в Красноярском крае // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования санитарно-эпидемиологической службы. — Красноярск, 1992. — С. 179-187.

12. Эпидемиология актуальных энтеровирусных в Красноярском крае // Журн. Сибирь-Восток. — 1999. — №13(18). — С.20-24. (соавт. Далматов В.В., Лукашенко З.С., Дулькейт О.Ф.).

13. Эпидемиологические аспекты энтеровирусной инфекции в Красноярском крае // Здоровье населения и среда обитания.—М., 1999. — №7(76). — С.21-25.(соавт. Королева Г.А., Далматов В.В., Опейкина H.H.).