Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, иммунопатогенез и оптимизация лечения энтеровирусных менингитов у детей

На правах рукописи

ХАМАНОВА Юлия Борисовна

КЛИНИКА, ИММУНОПАТОГЕНЕЗ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 ПАЙ 2013,

Екатеринбург - 2013

005058910

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Фомин Виталий Васильевич

Официальные оппоненты:

Кашуба Эдуард Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций

Юшков Борис Германович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУН Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии наук, заместитель директора по научной работе, заведующий лабораторией иммунофизиологии и иммунофармакологии

Зеленцова Вера Леонидовна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России профессор кафедры детских болезней лечебно-профилактического факультета

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится '^ » 2013 г. в 10°° часов на заседании Совета

по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В. Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская д. 17, с авторефератом - на сайте ВАК: Ьир/Лак.сё.gov.ru

Автореферат разослан «__»_2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.02 доктор медицинских наук, профессор

Гришина Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Энтеровирусная инфекция (ЭВИ) является актуальной проблемой здравоохранения в силу ее высокой распространенности, значительного полиморфизма клинических проявлений, вызываемых энтеровирусами: от катаральной формы до серозного менингита, от острого геморрагического увеита до синдрома острых вялых параличей и миокардита, длительного вирусоносительства, возможности хронизации, отсутствия специфических методов профилактики (Ерман Б. А., 1990; Агол В. И., 2002; Moura F. Е. et al., 2006). Значение непо-лиомиелитных энтеровирусов увеличилось в связи с высокой их мутацией и рекомбинацией (Лукашев А. Н., 2005; Скрипченко Н. В, Мурина Е. А., 2006; Ra-caniello V.R.,2001).

В патогенезе ЭВИ имеет значение тропность возбудителя к тканям (Muir Р., 1997; Racaniello V. R., 2001), возрастная иммунная реактивность (Ков-тун О. П., 1984; Бацкалевич Н. А., 2009; Мишакина Н. О., 2012; Jenista J. А. 1988), Т-клеточная и гуморальная недостаточность (Козлова С. Н., 1991; Ко-жарская Г. В., 1998; Кокорева С. П., 2002; Панина О. А. 2005; Cello J. А., 1996), активация процессов свободнорадикального окисления (Протасеня И. И., 2010), изменение гормональной регуляции (Козлова С. Н., 1991; Holub М. et al., 2006). Исследованы маркеры острой воспалительной реакции (Штейнберг О. А., Михайлова Е. В., 2009), известна значимость церебральных изменений ликворо- и гемодинамики в генезе энтеровирусных менингитов (ЭВМ) и остаточных явлений (Ковтун О. П., 1984; Конеев К. И., 2004).

В настоящее время одним из ключевых факторов развития нейроинфекцион-ного процесса является дисбаланс цитокиновой системы на раннем этапе защиты, но неоднозначны сведения о векторе направленности иммунного ответа (Thl, Thl/Th2, Th2) при энтеровирусном менингите у детей. Большинство исследований, посвященных адаптивному иммунитету при ЭВИ, являются экспериментальными и касаются преимущественно Коксаки B-инфекции, данных о Т-клеточном ответе при ЕСНО-инфекции у детей при поражении Ц11С недостаточно.

Существенным обстоятельством, затрудняющим диагностику вирусного менингита служит нейтрофилез в периферическом кровотоке, отмечаемый у 2356% больных ЭВМ (Панина О. А., 2005; Muir Р., 1997; Mohseni М. М., 2012). В связи с этим остается открытым вопрос о значении факторов врожденного иммунитета, его функционального состояния в противовирусном ответе при энтеровирусных менингитах у детей.

Важную роль в патогенезе менингитов играет состояние локального иммунитета. В последние годы показано наличие собственного врожденного иммунного надзора в ЦНС (Малашхия 10. А., 1988; Lehnardt S., 2010), одновременно с этим высказано мнение, что контроль воспаления в ЦНС принадлежит иммунокомпетентным клеткам периферической крови, мигрирующим через ГЭБ (Козлова С. Н., 1984; Pachter J. S., De Vries Н. Е., 2003; Chopy D., 2011). Наиболее перспективным, но пока не получившим повсеместного распростра-

нения методом изучения является иммунофенотипирование клеток ЦСЖ (Craig F.E, 2011).

Поскольку воспаление является обоюдоострым мечом для центральной нервной системы, уточнение иммунопатогенеза болезни, понимание взаимозависимости состояния цитокиновой регуляции системного и локального иммунных ответов, роли адаптивно-компенсаторных реакций врожденного и адаптивного иммунитета необходимы для улучшения знаний нейроиммунологии в педиатрии.

Клинико-иммунологические особенности заболевания у детей в зависимости от серотипов энтеровирусов, функциональное состояние врожденного иммунитета, участие иммунокомпетентных ¡слеток в формировании реакций адаптивного иммунитета нуждаются в уточнении. Вклад цитокинсинтезирующих CD3 Т-лимфоцитов системного и локального иммунитета в воспалительный процесс при энтеровирусных менингитах у детей не исследован.

Эгиотропная терапия энтеровирусных инфекций не имеет широкого практического применения (Rotbart Н. А., 2001; Abzug М. J., 2003). В последние годы появились публикации об использовании в педиатрической практике ци-токинов, их индукторов, антицитокиновых препаратов при различных заболеваниях (Учайкин В. Ф, 2003; Малиновская В. В., 2005; Романцев М. Г., 2004, 2008; Самсыгина Г. А, 2008, Greinwald J. Н, 1999), но нерешенными задачами остаются выбор препарата и рациональность применения иммуномодуляторов при менингитах (Амвросьева Т. В., 2007; Михайлова Е. В., 2009).

Цель исследования - разработать иммунопатогенетическую концепцию энтеровирусных менингитов у детей, определить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодуляторов в острый период болезни.

Задачи исследования

1. Изучить клинику и иммунную перестройку при менингеальной форме ЭВИ у детей в зависимости от их возраста.

2. Исследовать клиническую картину при менингитах, вызванных вирусами Коксаки-, ECHO, и оценить влияние различных серотипов энтеровирусов на иммунокомпетентные клетки.

3. Раскрыть клинико-иммунологические закономерности при менингеальной форме ЭВИ.

4. Сравнить показатели врожденного и адаптивного иммунитета в остром периоде менингеальной формы ЭВИ и клещевого энцефалита.

5. Оценить роль иммунокомпетентных клеток, CD3"-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины, и секретируемых цитокинов в гемато-ликворном иммунном барьере.

6. Выявить иммунологические показатели, наиболее информативные в плане прогноза санации ЦСЖ при энтеровирусных менингитах.

7. Провести клинико-иммунологическую оценку иммуномодуляторов при лечении менингеальной формы ЭВИ.

8. Разработать концепцию иммунологического патогенеза менингеальной формы ЭВИ.

Научная новизна исследования

В отличие от ранее проведенных исследований в работе установлены общие закономерности и частные особенности системной и локальной иммунных перестроек при менингеальной форме ЭВИ у детей. Общей иммунологической закономерностью является содружественная реакция врожденного и адаптивного иммунитетов: взаимосвязь функционально активных нейтрофилов и моноцитов и паракринная кооперация CD4+- и С08+-лимфоцитов с СЕ)3+-клстка-ми, содержащими эндоплазматические цитокины (IFNy, TNFa, IL2, IL4) и обладающими регуляторной функцией развития воспаления и формирования клеточного и гуморального иммунитета. Установленная иммунологическая закономерность не зависит от типа энтеровируса, является единой для менингитов, вызванных энтеровирусами и вирусом клещевого энцефалита, и проявляется развитием экссудативного катарального воспаления мозговых оболочек. Для локального воспаления, развивающегося при энтеровирусных менингитах у детей, характерно увеличение нейтрофилов, более высокие по сравнению с кровью уровни CD3+-, CD4+- и цитокинсодержащих СПЗ+-клеток, высокие показатели секретируемых цитокинов (IFNy, IL6, IL8). Локальная иммунная перестройка способствует благоприятному течению болезни. Низкий уровень натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов в ЦСЖ, возможно, предупреждает развитие тяжелых форм болезни. Установлены две параллельно протекающие иммунопатогенетические фазы менингеальной формы ЭВИ: угасающая иммунная фаза в крови и активная иммунная фаза в цереброспинальной жидкости (развитие экссудативно-катарального воспаления мозговых оболочек).

Установлено, что Коксаки В-вирусы преимущественно взаимосвязаны с натуральными киллерами и СОЗ+цитокинсодержащими клетками, ЕСНО-вирусы - с клетками миеломоноцитарного ряда, что обусловливает клинические особенности энтеровирусных менингитов у детей.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования:

• уточнены клинико-иммунологические особенности энтеровирусных менингитов, зависящие от серотипа энтеровирусов, что позволяет использовать их в качестве дифференциально-диагностических критериев (до получения результатов вирусологического исследования);

• выявлено, что использование метода прямого секвенирования участка гена VP4-VP2 позволяет идентифицировать энтеровирусы, которые не выделяются при традиционном вирусологическом методе;

• внедрен метод цитофлюориметрического исследования клеточного состава ЦСЖ у больных с менингеальной формой ЭВИ и другими нейроинфекция-ми;

• разработаны лабораторные критерии, позволяющие в остром периоде по стартовым ликворологическим и иммунологическим параметрам прогнозировать исход болезни;

• доказана целесообразность применения иммуномодуляторов для лечения энтеровирусных менингитов у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиника и иммунная перестройка при менингеальной форме ЭВИ зависят от возраста детей, семейства энтеровирусов.

2. Общей закономерностью иммунной перестройки является развитие содружественных реакций врожденного и адаптивного иммунитета: взаимодействие функционально активных нейтрофилов и моноцитов на фоне кооперации иммунокомпетентных клеток и субпопуляций цитокинсодержащих Т-лимфоцитов с формированием первичного иммунного ответа.

3. Для локальной иммунной перестройки при энтеровирусных менингитах характерны смешанный плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, увеличение Т-лимфоцитов, Т-хелперов, спонтанных СОЗ+-цитокинсодержащих клеток, высокие показатели секретируемых цитокинов (IFNy, IL6, IL8).

4. Применение иммуномодуляторов в составе комплексного лечения энтеровирусных менингитов приводит к быстрому регрессу основных симптомов, санации ликвора, нормализации Т-клеточного звена системного иммунитета, что позволяет рекомендовать их к практическому использованию.

Личное участие автора в получении результатов

Автором разработана методология проведения комплексного научного исследования по проблеме энтеровирусных менингитов у детей, определены цели и задачи, разработан дизайн, изучены и подробно проанализированы результаты клинических, иммунологических, молекулярных, вирусологических методов исследования, проведена статистическая обработка результатов, сделаны выводы. Автор принимал участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовывал проведение всех лабораторных исследований.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе детского нейроинфекци-онного отделения № 6 МАУ «ГКБ №40» г. Екатеринбурга, в преподавании соответствующих разделов педиатрии и инфектологии, клинической иммунологии на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России. Результаты исследования включены в учебно-методическое пособие для врачей «Детские инфекционные болезни у подростков» (Екатеринбург, 2005; присвоен гриф УМО 09.03.2006).

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на Региональном совещании «Совершенствование мероприятий по профилактике полиомиелита в постсертификационный период. Клиника, диагностика и профилактика энтеровирусной (неполно) инфекции» (Екатеринбург, 2009, 2011); Российской научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период» (Екатеринбург, 2007, 2009); Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008, 2012); Ежегодном Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); VIII Конгрессе с международным участием «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); II Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 14 статей — в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен 1 патент.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 389 источников литературы, в том числе 95 отечественных и 294 зарубежных. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 110 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Сабитов А. У.) ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор Кутепов С. М.) на базе детского нейроинфекционного отделения МАУ «ГКБ № 40» (главный врач - Прудков А. И.).

В работе представлены материалы и результаты открытого проспективного исследования, проведенного в г. Екатеринбурге в 2004-2009 гг. Под наблюдением находилось 618 детей с диагнозом ЭВИ, мснингеальная форма, средней степени тяжести в возрасте от 3-х до 14 лет, из них от 3-х до 7 лет - 227 детей (36,7%), от 7 до 14 лет - 391 (63,3%) пациент. Среди заболевших преобладали мальчики - 63,8%.

Критериями постановки диагноза служили характерный клинический симптомокомплекс, наличие плеоцитоза в ЦСЖ и обнаружение РНК энтеровирусов с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этиологический диагноз подтверждался вирусологическим и серологическим методами.

Критерии исключения: возраст детей менее трех лет; наличие ИФА-маркеров клещевого боррелиоза, инфекционного мононуклеоза, ВИЧ-инфекции; микст-менингиты; вторичные менингиты и энцефалиты; дети, получившие иммуномодуляторы до заболевания в течение трех месяцев. В качестве группы сравнения был исследован системный иммунитет у детей с менингеалыюй формой клещевого энцефалита, п=20. Дизайн исследования изображен на рис. 1.

Максимальное число заболеваний было зарегистрировано в летне-осенний период (июнь - 8% от общего числа заболевших, июль - 22 %, август -33%, сентябрь - 24%, октябрь - 13%). В эпидемический процесс были вовлечены преимущественно дети школьного возраста (63,5%).

Указание на факт купания в открытых водоемах Свердловской области отмечено у 161 (26,1%) пациента, в других регионах - 51 (8,3%); контактный путь инфицирования - 62 (10,0%); семейные очаги - 20 (3,2%): групповые вспышки - 215 (34,7%) больных, 2004 год, детский оздоровительный лагерь «Изумруд».

Отягощенный соматический анамнез был отмечен у 38,8% пациентов: 1-е место занимала резидуальная неврологическая патология - 13,8% (резидуаль-ная цереброорганическая недостаточность, гипертензионно-гидроцефальный синдром, пароксизмальные состояния, гипердинамическое расстройство детства: синдром дефицита внимания и гиперактивности); на 2-м месте - аллергические заболевания - 10,2% (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма, лекарственная аллергия); на 3-м месте - частые острые респираторные заболевания - 7,3%, при этом данная патология встречалась в 3 раза чаще у дошкольников, чем у школьников (12,7% против 4,1% соответственно, % =16,3, р=0,0001); на 4-м месте - хроническая патология почек - 4,5%; на 5-м месте - хроническая патология желудочно-кишечного тракта - 4,5%. В целом, у дошкольников изменения преморбидного фона встречались чаще в 1,2 раза, чем у школьников (43,6% против 36,1%, у.2=9Д р=0,001).

При менингеальной форме ЭВИ у детей клиническая картина и исход заболевания не зависели от преморбидного фона.

Лабораторные методы исследования

Проведен комплекс лабораторно-диагностических мероприятий, который включал вирусологическое исследование фекальных проб и носоглоточных смывов, парные сыворотки, ПЦР ликвора, общий анализ крови, ликвора, иммунный статус. Исследования проводились на базе МБУ «Клинико-диагностический центр» (главный врач - д.м.н., профессор Бейкин Я. Б.).

Проспективное сравнительное исследование

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Иммунологические исследования проводились на 1 - 7 и 16-23 день болезни (лаборатория клинической иммунологии, зав. - к.б.н. Лагерева Ю. Г.). Общий анализ крови проводился на гематологическом анализаторе Cobas Micros 60 «АВХ». Субпопуляции лимфоцитов определяли путем иммунофеноти-пирования с использованием моноклональных антител CD3-FITC/CD19-PE CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD16+56-PE, CD3-FITC/HLA-DR-PE «Ю Test» методом проточной цитофлюориметрии на цито-метре FACSCanto II «Becton Dickinson». Внутриклеточный синтез цитокинов Т-лимфоцитами определяли путем содержания СОЗ+Т-лимфоцитов, синтезирующих IL2, IL4, IFNy и TNFa спонтанно и под действием стимуляции (4 часа инкубации в присутствии брефельдина A, PMA («Sigma», 50 ng/ml) и иономи-цина («Sigma», 1 (ig/ml) при 37 °С, в атмосфере 5% С02. Бактерицидную активность лейкоцитов, поглотительную активность нейтрофилов и моноцитов оценивали методом проточной цитометрии с использованием FITC-меченного St. aureus Cowan I. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA в сыворотке крови осуществляли методом радиальной имму-нодиффузии в агаре по Mancini (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации их в 4% растворе ПЭГ-6000 (Гриневич Ю. Л., 1981).

Принимая во внимание, что в настоящее время недостатком комплексной оценки состояния здоровья детей является то обстоятельство, что при проведении профилактических осмотров не всегда удается четко отграничить функциональные нарушения здоровья (И группа здоровья) от хронических заболеваний (Ш группа здоровья), был получен патент на способ определения группы здоровья у детей по иммунологическим показателям. С учетом этих данных при ЭВМ было проведено сопоставление иммунологического статуса с показателями детей контрольной группы, имеющих вторую группу здоровья (Богданова Л В., Бейкин Я. Б., 2010).

Количественное определение концентрации цитокинов: интерлейкинов IP, 2, 4, 6, 8,18 (IL 1Р, IL2, IL4, IL6, IL8, IL18), интерферонов а и у (IFNa, IFNy), фактора некроза опухоли a (TNFa) в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) - проводилось с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа на реагентах фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск). Количественное определение концентрации цитокинов в ЦСЖ проведено у 52 пациентов, из них у 35 наблюдался энтеровирусный менингит (основная группа) и группу сравнения составили 17 детей с острым респираторным заболеванием, которым диагностическая спинномозговая пункция проводилась при симптомах внутричерепной гипертензии (нейроинфекционный процесс был исключен при отсутствии воспалительных изменений в ЦСЖ и отрицательном исследовании на EV). Группы были сопоставимы по возрасту (8±1,5 года), забор ликвора производился с июля по октябрь.

Содержание кортизола в сыворотке крови определено у 67 пациентов с ЭВМ на хемилюминесцентном анализаторе «ADVIA Centauer» фирмы Siemens на реагентах той же фирмы. Уровень кортизола в сыворотке крови у детей в острый период ЭВМ регистрировался в пределах референсных значений (рефе-

ренсный интервал 200,0-650,0 нмоль/л), у 12 детей (17,9%) он был выше 650,0 нмоль/л. В динамике показатели кортизола у всех пациентов не превышали верхней референсной границы.

Лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции осуществлялась вирусологическим и серологическим методами (лаборатория вирусологии, зав. - Оленькова О. М.), согласно МУ 3.1.1.2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика: Методические указания (МУ)». Утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом РФ 9 сентября 2006 г.

Для скрининговой диагностики ЭВИ использовалось обнаружение РНК энтеровируса в ликворе методом ПЦР.

На базе лаборатории молекулярной диагностики кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии УГМА (зав. - д.м.н., профессор Сергеев А. Г.) проведено исследование энтеровирусов методом прямого секвенирования участка гена VP4-VP2. Для идентификации энтеровирусов в ликворе использовали ОТ-ПЦР с диагностической системой «Ампли-Сенс Enterovirus-207» (ЦНИИ Эпидемиологии, г. Москва). Идентификацию вирусов проводили методом прямого секвенирования нуклеотидной последовательности, кодирующей белок VP4 и часть белка VP2 на генетическом анализаторе ABI PRISM — 310 (США). Выравнивание последовательностей и филогенетический анализ проводился с использованием программы MEGA 3.1. Всего исследовано 44 пробы ликвора.

Был сопоставлен базисный способ лечения менингеальной формы ЭВИ с комплексной терапией, включавшей иммуномодуляторы. Критериями оценки эффективности проводимой терапии являлись результаты клинических наблюдений и оценка показателей системного иммунитета. Базисная терапия энтеро-вирусных менингитов включала назначение дегидратации, вазоактивных препаратов, комплекс витаминов группы В. В соответствии с применяемой иммуномодулирующей терапией (в остром периоде болезни) пациенты были рандомизированы по группам лечения. Детям в первой группе (п=35) назначался Амиксин (Тилорон), регистрационный номер ЛСР-000175/08 (таблетка 60 мг), 2 дня подряд, затем через день, курс - 6 таблеток. Согласно инструкции по применению, амиксин назначался детям старше семи лет. В второй группе (п=60) - Анаферон детский - индуктор IFNy, регистрационное удостоверение № 000362/01-2004, применялся в течение 7 дней по 1 таблетке три раза в день. В третьей группе (п=20) назначался Полиоксидоний (Азоксимера бромид), регистрационный номер Р N002935/02, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций по 3 мг, 2 дня подряд, затем через день, курс - 5 инъекций. В четвертой группе (п=60) - Циклоферон (Меглумина акридонацетат), регистрационный номер 001049/02-2002, раствор для инъекций 12,5%, 10 мг/кг/сут однократно внутримышечно, 2 дня подряд, затем через день, курс - 5 инъекций. В пятой группе (п=39) - Виферон, ректальные суппозитории 150000 ME детям до семи лет и старше семи лет - 500000 ME два раза в сутки, 10 дней. Виферон -рекомбинантный IFN2a, регистрационное удостоверение № 000017/01-2000. В контрольной (шестой) группе (п=60) дети получали соответствующую базисную терапию.

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Все количественные признаки предварительно исследовались на нормальность распределения.

Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие значения: М - среднее, ш - ошибка средней, Me - медиана, Q25-Q75 -межквартильный диапазон, п - объем анализируемой группы, р - достигнутый уровень значимости (критическое значение уровня значимости принималось равным 5%), г - коэффициент корреляции. Использовались методы статистического анализа: описательная статистика, сравнение независимых групп по количественным признакам с нормальным распределением значений проводилось с использованием критерия Стью-дента, при ненормальном распределении - с помощью U-критерия Манна-Уитни. При сравнении нескольких несвязанных групп с ненормальным распределением использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANO VA Краскела-Уоллиса, медианный тест). Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для определения иммунологических прогностических показателей задержки санации ликвора использовался ROC-анализ, рассчитывалась площадь под ROC-кривой (AUC - Area under curve) и 95%-ый доверительный интервал для значения площади.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и «Attestat», версия 12.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными в работе целью и задачами проведено клиническое (п=618) и иммунологическое обследование (п=360) детей в возрасте от трех до четырнадцати лет с менингеалыюй формой ЭВИ. При этом нами, как и другими авторами (Златковская Н. М., 1976; Ковтун О. П., 1984; Кожар-ская Г. В., 1998; Скрипченко Н. В., 2004; Протасеня И. И., 2010), было установлено, что в остром периоде энтеровирусной инфекции наблюдаются инфекционные симптомы (лихорадка, вялость, снижение аппетита), умеренное развитие полиаденита, поражение различных органов и систем. Клиническая картина эн-теровирусного менингита характеризовалась общемозговыми симптомами у 99% детей, менингеальными симптомами - у 98%, общеинфекционными - у 98%, сыпью и герпангиной - у 6,8%, катаральным синдромом - у 59% детей.

Ранняя верификация диагноза проводилась методом ПЦР, у 95% больных определялась РНК энтеровируса в ЦСЖ. Классические культуральные вирусологические и серологические методы позволили установить этиологическую структуру энтеровирусных менингитов. По данным вирусологического исследования у 24,9% (154) больных были изолированы вирусы Коксаки В и ECHO, составляющие соответственно 38,3% и 50,6%, у 11,1% - вирус типировать не удалось. В группе энтеровирусов Коксаки В доминировал серотип Коксаки В5 (47%), в группе энтеровирусов ECHO - серотип ECHO 30 (58%), рис. 2, 3.

11%

20%

21%

ВКВЗ

О KB А

О KB 5

□ KB 1 58% И KB 2

О ECHO 30

■ ECHO 14 Ш ECHO 17

шЕСНОб □ ЮН07 D ВЗН09 ПКН011

ECHO 24

Рисунок 2 - Структура энтеровирусов группы Коксаки В

Рисунок 3 - Структура энтеровирусов группы ECHO

Серологическое исследование помогает оценить формирование специфического иммунитета, когда титр антител увеличивается в динамике: при Коксаки В-инфекции с 3,69±0,43 log2 до 6,05±0,31 log2 (р<0,05), при ЕСНО-инфекции - с 2,16±0,28 log, до 5,23±0,17 log2 (р<0,05). На основании метода прямого секвенирования участка гена VP4-VP2 мы идентифицировали энтеро-вирус Коксаки А9, который не выделялся при традиционном вирусологическом исследовании. Эти методы позволили нам выделить три этиологические группы - энтеровирусный менингит, вызванный вирусами группы Коксаки В (первая группа, п=109), вирусами группы ECHO (вторая группа, п=78), Коксаки А9 вирусами (третья группа, п=8).

В результате проведенного исследования установлены клинические особенности энтеровирусных менингитов, вызванных разными серотипами EV (табл. 1). Менингеальная форма Коксаки В-инфекции у детей развивалась остро, с появления фебрильной лихорадки, общемозговой симптоматики и менин-геального синдрома, при этом преобладали признаки инфекционного токсикоза (длительная лихорадочная реакция, слабость, отсутствие аппетита), у 70,6% отмечался полный менингеальный симптомокомплекс, у 72% больных преобладал трехзначный плеоцитоз, доминировали нейтрофилы. На 16-23 день болезни санация ЦСЖ наблюдалась у 61,4% детей.

У детей при менингеальной форме ЕСНО-инфекции в клинике превалировал гипертензионный синдром на фоне общеинфекционных проявлений, течение болезни было благоприятным. Клеточный состав ЦСЖ характеризовался плеоцитозом смешанного характера с преобладанием нейтрофилов у 58% детей. В 47,4% наблюдался двухзначный плеоцитоз. Нормализация показателей ЦСЖ на 16-23 день болезни происходила у 65,4% больных. Установлено, что при ЕСНО-менингитах у детей низкий уровень стартового плеоцитоза до 50х106/л или двухзначный плеоцитоз лимфоцигарного характера служат предикторами задержки санации ликвора (г=0,4, р=0,004).

Таблица 1 - Частота клинических симптомов при энтеровирусных менингитах у детей, вызванных разными группами энтеровирусов, %

Симптомы

Головная боль

Рвота

Полный менингеальный симптомокомплекс

Диссоциированный менингеальный симптомокомплекс

Лихорадка

Вялость

Катаральный синдром

Герпангина_

Экзантема _

Диарея _

Энтеровирусные менингиты

Коксаки В, п=109

100

87,2

70,6

29.4

96,3

41,3

62,3

HZ 1,8

ECHO, п=78

100

85,9

42,3

57,7

100

43,6

12,8

5,1 14,1 12,8

Коксаки А9, п=8

100

100

62,5

37.5

100

100

12,5

При менингеальной форме Коксаки А9-инфекции отмечены острое начало с резким подъемом температуры до фебрильных цифр, головная боль и рвота, менингеальные симптомы сохранялись в течение четырех-шести дней. Медиана плеоцитоза составила 123х106/л, доминировали нейтрофилы. На 16-23 день болезни санация ликвора наблюдалась у 4 детей, более длительное течение менингита наблюдалось у 4 пациентов.

Сравнительная оценка частоты клинических симптомов показала, что имелись отличия в зависимости от этиологического агента. Группы различались по частоте выявления катарального синдрома, экзантемы, наличия полного менингеального симптомокомплекса, уровню плеоцитоза (Коксаки В-менингит- 181 [69-426] х106/л, ЕСНО-менингит - 104 [50-233] х106/л, Коксаки А9-менингит - 123 [29-191]х106/л, р<0,05; диарея была характерна только для ЕСНО-менингита.

Таким образом, клиническая картина менингеальной формы ЭВИ зависела от семейства энтеровирусов.

Согласно задачам исследования было проведено сопоставление клинико-лабораторных данных при менингеальной форме ЭВИ в двух возрастных группах: с трех до семи лет (I группа) и старше семи лет (И группа), таблица 2.

Выявлены клинические особенности: у дошкольников лихорадочный период был на 0,5 дня короче, чем у школьников, р<0,05. Средняя продолжительность цефалгии была меньше в группе детей от трех до семи лет (2 дня против 3 дней в старшей возрастной группе, р=0,0001).

Менингеальные симптомы определялись с первого дня госпитализации и сохранялись до четырех дней у дошкольников, у детей старше 7 лет - до 6 дней

(р<0,05). У детей школьного возраста полный менингеальный симптомоком-плекс отмечался у 60% против 50% детей дошкольного возраста (хг=5,2, р=0,02). Катаральный синдром чаще наблюдался у детей младшего возраста (64,8% против 55,2%, Х2=5,4, р=0,002). К нечастым проявлениям заболевания мы отнесли экзантему, наблюдаемую у 24 детей (3,9%), герпангину (у 18 больных, 2,9%), которая проявлялась умеренными болями в горле, лихорадкой до 39-40°С. Энантема дольше сохранялась у детей 3-7 лет (3,5 дня против 2,5 дней у школьников, р<0,05).

Таблица 2 - Клиническая характеристика менингеальной формы ЭВИ у детей

двух возрастных групп

Показатель Возрастные группы Р

3-7 лет, п=227 старше 7 лет, п=391

частота, % продолжительность Мс [025-0751 частота, % продолжительность Ме [025-0751

1 2 3 4

Головная боль 97,4 2[1-31 99,2 ЗГ2-41 Р2:4<0,01

Рвота 89,0 2 П-21 86,2 2Г1-2]

Менингеальные симптомы 98,7 3 [2-4] 100 4 [3-6] Р2;4=0:03

Вялость 54,2 2 [1-3] 56,0 3 Р-41

Лихорадка 98,7 3 [1-4] 99 4П-51 р24<0,01

Катаральный синдром 64,8 2 [1-4] 55,2 2[1-3] Р1:3<0,01

Герпангина 2,6 3,5 [3-4] 3,1 2,5 [3-41 Р24=0,04

Экзантема 4,4 2[1-3] 3,6 3[2-41

Абдоминальный синдром 4,8 1 [1-2] 3,3 1 [1-2]

Таким образом, нами установлено, что в остром периоде менингеальной формы энтеровирусной инфекции у детей ведущими симптомами были головная боль, рвота и менингеальные симптомы, второстепенными — лихорадка, вялость, катаральные явления. Клиническая картина зависела от возраста: для дошкольников были свойственны катаральный синдром, непродолжительные лихорадка и цефалгия, быстрый регресс менингеальных симптомов; у детей старше семи лет — более продолжительное сохранение ведущих симптомов.

Исследование спинномозговой жидкости у больных с ЭВМ показало, что медиана плеоцитоза ликвора составила 123*10б/л, минимальное значение -11х106/л, максимальное - 1706><106/л. Преимущественно нейтрофильный плеоцитоз наблюдался у 64,7% (400), лимфоцитарный - у 35,3% (218) пациентов. У дошкольников показатели ЦСЖ составили: плеоцитоз - 113 [49-256]х106/л, нейтрофилы - 68 [48-84]%, лимфоциты - 33 [16-55]%, белок - 0,3 [0,2-0,5] г/л; у школьников - плеоцитоз - 128 [53-277]х10б/л, нейтрофилы - 67 [38-84]%, лимфоциты - 34 [17-61]%, белок - 0,4 [0,3-0,6] г/л. Стартовые изменения в ЦСЖ не

зависели от возраста. На 16-23 день болезни санация ликвора наблюдалась у 81% детей младшего возраста и у 60% детей школьного возраста, задержка санации ликвора наблюдалось в 1,4 раза чаще у школьников, чем у дошкольников (Х =34,6, р=0,00001). Санация ЦСЖ характеризует восстановление гематолик-ворного барьера, которое отстает от купирования клинических симптомов.

Первичное размножение вируса происходит в лимфатической системе кишечника и носоглотки, затем имеет место вирусемия и вторичная инфекция органов-мишеней (Pallansch M. А., 2001). Если первое повреждение тканей может быть следствием цитопатического действия вируса на клетку, то многие вторичные изменения обусловлены иммунными поражениями (Cello J. А., 1996; Kramer M., 2007). Внедрение вируса сопровождается иммунной перестройкой, что проявляется, по нашим данным, уже в первые дни болезни.

При исследовании иммунограммы у детей I группы (от 3-х до 7 лет) при ме-нингеальной форме ЭВИ установлено, что в остром периоде наблюдалось повышение числа нейтрофилов и моноцитов, фагоцитарно активных нейтрофилов и моноцитов, функциональная недостаточность натуральных киллеров (рис. 4). На раннем этапе инфицирования ведущую роль при заболевании как вирусной, так и бактериальной этиологии играют фагоцитирующие клетки - макрофаги, нсйтрофилы. Они выполняют две основные функции врожденного иммунитета - контроль размножения возбудителя и продукцию биологически активных веществ (Долгушин И. И 2001; Scapini Р., 2001).

В острый период ЭВМ у детей I группы число CD3+-, CD4+- и стимулированных СТ)3+-лимфоцитов, содержащих IL2 и IFNy, уменьшалось, что возможно, обусловлено их перераспределением в очаг воспаления или рецепторным блоком вирусными антигенами (Mena I., 1999; Kemball С. С., 2010), рис. 5. Число клеток CD20+-, CD8+- и стимулированных СБЗ+-лимфоцитов, содержащих IL4 и TNFa, не отличалось от нормальных значений. В нашем исследовании показано, что у дошкольников в крови возрастало число спонтанных СОЗ+-лимфоцитов, содержащих цитокины, в том числе и IFNy. IFNy обладает противовирусным действием и активирует при межклеточном контакте натуральные киллеры и цитотоксические клетки (Hühn M. H., 2008; Griffin D. E., 2011).

Развитие воспалительной реакции у наблюдаемых больных являлось фактором, включающим адаптационные реакции иммунитета. Взаимосвязь между CD4+-, В-лимфоцитами и иммуноглобулинами (г=0,6, р=0,001) позволяла поддерживать гуморальный иммунитет. Ассоциация между Т-хелперами и СТ>8+-лимфоцитами (r=0,6, р=0,01), CD3+IFNy+-, CD3+IL2+- и СОЗ+Т№а+-лимфоцитами (г=0,7, р=0,001) сохраняла клеточный иммунитет.

У детей старше семи лет иммунная перестройка была другой: численность фагоцитарно активных нейтрофилов и моноцитов, лимфоцитов, CD8+, CD3+IL4+ была нормальной (рисунки 6, 7). Уровень ЦИК, NK, IgM и стимулированных ÇD3+TNFa+, CD3+IL2+, CD3+IFNy+ был повышен; снижена численность спонтанных CD3+TNFa+-, CD3+IL2+-, СШ+1РЫу+-лимфоцитов.

пи If . I

1_V

</ У

J?

| нормы

j, нормы

Рисунок 4 - Показатели иммунитета при меникгеальной форме ЭВИ у детей в двух возрастных группах, острый период (по отношению к норме)

Спонтанный уровень

| нормы

О 3-7 лет О старше 7

\ нормы

С D3+/TN Fsp

CD3+/IL2sp

CD3+/IL4cp

CD3+/iFNysp

Стимулированным уровень

1 теЗ нормы WM . -

I_ы 1 нормы

CD3+/TN F st CD3+/I t_2st CD3+/IL4st CD3+/IFNyst

Рисунок 5 - С03+цитокинсодержащие клетки при менингеальной форме ЭВИ у детей в двух возрастных группах, острый период (по отношению к норме)

Начальный период менингеальной формы ЭВИ у школьников характеризовался кооперацией функционально активных нейтрофилов и моноцитов (г=0,6, р<0,05). Межклеточное взаимодействие CD20+-, CD4 - и CD8 -лимфоцитов (г=0,6, р=0,01) с развитием первичного иммунного ответа (lg М и ЦИК, г=0,5, р=0,01) наблюдалось в ранние сроки, способствовало купированию второстепенных инфекционных симптомов, но не предупреждало поражение

ЦНС и развитие менингита. Диссоциация между численностью спонтанных и стимулированных СйЗ+-лимфоцитов, содержащих цитокины, поддерживала более медленную санацию ликвора в этой возрастной группе (г=0,5, р=0,04). Адаптивно-компенсаторная реакция между CD3+IFNy+ и CD8" (г=0,7, р=0,001) обеспечивала клеточный иммунитет.

Раскрыты возрастные иммунологические особенности менингеальной формы ЭВИ: для дошкольников характерны гранулоцитоз, моноцитоз, повышение числа фагоцитарно активных нейтрофилов и моноцитов, спонтанных СОЗ+лимфоцитов, содержащих цитокины, функциональная недостаточность натуральных киллеров; для школьников - увеличение уровня ЦИК, IgM, NK и стимулированных CD3+TNFa+-, CD3+IL2+-, СОЗ+1Р1Му+-лимфоцитов, снижение численности спонтанных CD3+TNFa+-, CD3+IL2\ СОЗ+1РНу+-лимфоцитов.

В ответ на воздействие энтеровирусов у детей происходила иммунная перестройка в виде содружественных реакций врожденного и адаптивного иммунитета. В дальнейшем, когда антигенная нагрузка падала и сохранялась лимфо-пения, адекватную координацию иммунного ответа обеспечивали цитокинсодержащие Т-клетки (CD3+IFNy+и CD3+IL24).

Различные серотипы энтеровирусов могут вызывать сходные клинические проявления, возможна манифестация от легких катаральных синдромов до тяжелых энцефалитов с летальным исходом (Rotbart Н. А., 1998; Pallansch М. А., 2001). Большинство энтеровирусов поражает ЦНС, их патогенность, влияние на иммунный ответ макроорганизма с развитием системной воспалительной реакции требуют уточнения (Griffin D. Е., 2011; Kramer М., 2007).

Нами установлены следующие иммунологические особенности энтеро-вирусных менингитов, вызванных разными семействами энтеровирусов (табл. 3). У детей дошкольного возраста инфицирование вирусами Коксаки В и взаимодействие их с Т-клетками приводило к повышению числа спонтанных функциональных CD3 -лимфоцитов, содержащих цитокины.

У детей старше 7 лет при Коксаки B-менингитах наблюдался ранний первичный иммунный ответ: высокие IgM и ЦИК, высокие NK и нормальные С08+-лимфоциты, функциональная активность СОЗ+-лимфоцитов не менялась.

Нами установлены общие иммунологические закономерности иммунной перестройки для Коксаки B-инфекции: CD3+-, С04+-лимфопения, высокая численность нейтрофильных фагоцитов, ЦИК на фоне нормальных уровней стимулированных CD3+IFNy+, цитотоксических лимфоцитов.

Иммунная перестройка при ЕСНО-инфекции отличалась от Коксаки В-инфекции: в остром периоде ЕСНО-менингитов у детей дошкольного возраста число лейкоцитов, фагоцитарно активных нейтрофилов, моноцитов было повышено, численность фагоцитарно активных моноцитов, NK и содержание Ig М соответствовало норме. Отмечена лимфопения за счет снижения CD3+-, CD4% С08+-лимфоцитов, спонтанных CD3+TNFa+, CD3+IFNy+, CD3+IL2+,' CD3+IL4+и стимулированных CD3+IFNy+, CD3+IL2+, CD3+IL4+.

Таблица 3 -г Иммунологические показатели при СВУ-менингите, ЕСНО-менингите и менингеалыюй форме клещевого

энцефалита у детей, М±т

Показатель, 109/л CBV-менингит ЕСНО-менингит КЭ,МФ p<0,05

Дошкольники, n=21 Школьники, n=58 Дошкольники, n=30 Школьники, n=40 Дошкольники, n=10 Школьники, n=10

1 2 3 4 5 6

Лейкоциты 8,57±0,71 f* 7,61±0,29t* 9,21±0,59T* 7,13±0,32 17,31±l,13f* 13,09±0,40f * 1:5; 2:6; 3:5; 4:6

Гранулоциты 4,93*0,59?* 4,45±0,26t* 4,89±0,56T* 4,52±0,26t* 12,79±0,94T* 8,97±l,72t* 1:5;2:6;3:5; 4:6

Моноииты 0,58±0,03i* 0,47±0,02 0,41 ±0,03 T* 0,37±0,02 0,80±0,05t* 0,82±0,05 1:5;2:6;3:5; 4:6

Аф моноцитов 0,46±0,02f* 0,38±0,02 0,35±0,02 0,32±0,02 0,59±0,04T* 0,68±0,08|* 2:6;3:5; 4:6

АФ нейтрофилов 4,33*0,48?* 4,05±0,21?* 4,36±0,46T* 3,53±0,22 9,80±0,53T* 8,07±l,4t*l 1:5;2:6;3:5; 4:6

NK/IFNy+ct. 0,15±0,03 J.* 0,14±0,02 0,09±0,02i* 0,10±0,0Ц* 0,06±0,005|* 0,08±0,02J.* 1:5;2:6;3:5

NK/IFNy+cn. 0,02±0,001 0,02±0,002f* 0,02±0,002j.* 0,004±0,0006i* 0,006±0,00Ц* L 0,005±0,0006 1:5;2:6

Лимфоциты 3,05±0,22|* 2,14±0,1 Ц* 3,04±0,221* 2,12±0,14|* 2,49±0,34i* 1,98±0,27|* 1:5:3:5:4:6

Ig М, г/л 1,42±0,13# 1,71±0,09T* 1,49±0,11 l,45±0,llt* 2,11±0,29T* l,69±0,22t* 1:5;3:5

ЦИК 67J50±6,85f* 78,69±5,07T* 61,89±5,80t* 61,02±5,63f* 58,63±14,22 57,3 Oil 1,38|*

CD3+ 1,97±0,16|* 1,48±0,081* 1,87±0,14|* 1,35±0,10|* 1,42±0,24|* 1,22±0,25J.* 1:5;3:5

CD4" l,01±0,09i* 0,80±0,051* 0,97±0,09i* 0,75±0,0|*S 0,72±0,1Ц* 0,68±0,16|* 1:5;3:5

CD8+ 0,85±0,07 0,58±0,03 0,71±Q,06J.* 0,56±0,06 0,54±0,1Ц* 0,45±0,08 1:5;3:5

CD3TNFo7ct. 0,63±0,06 0,56±0,05 0,66±0,06 0,69±0,07t* 0,60±0,08 0,33±0,09|* 2:6; 4:6

CD3*TNFaVcn. 0,12±0.01T* 0,07±0,01 0,01 ±0,004J.* 0,01±0,002J* 0,03±0,01 0,08±0,03 1:5;3:5; 4:6

CD3+IL2 7ct. 0,28±0,02J.* 0,24±0,02 0,24±0,03|* 0,25±0,03 0,37±0,07i* 0,29±0,03

CD3+IL2"7cn. 0,07±0,008f* 0,05±0,001 o,oi±o,oou* 0,009±0,00Ц* 0,01±0,0ц* 0,07±0,01 1:5; 4:6

CD3+IL47ct. 0,09±0,01f* 0,07±0,01 0,02±0,003t* 0,02±0,0021* 0,06±0,02|* 0,06±0,01 3:5; 4:6

CD3+IL4+/cn. 0,08±0,011* 0,05±0,001 0,01±0,001 0,007±0,001j* 0,01±0,004 0,06±0,01 1:5; 4:6

CD3+IFNy+/cT. 0,51±0,06 0,42±0,04 0,32±0,05|* 0,391±0,04 0,29±0,07|* 0,21±0,04|* 1:5;2:6

CD3+lFNyVcn. 0,06±0,007|* 0,05±0,006 0,008±0,001|* 0,007±0,0008j* 0,01±0,01|* 0,02±0,001J* 1:5:2 6,4:6

Примечание. И* - Р<0,05 при сопоставлении с нормативными показателями, р<0,05 - между группами

У детей школьного возраста при ЕСНО-инфекции повышались уровни IgM и ЦИК, возрастало число NK на фоне CD3+-, С04+-лимфопении и нормальных значений CD8+. Отмечена диссоциация между спонтанными и стимулированными С1ЭЗ\пимфоцитами, содержащими цитокины.

Выявлена общая закономерность иммунной перестройки при ЕСНО-менингите: повышение фагоцитарно активных моноцитов и стимулированных CD3 IFN у-, CD3+IL2+-, CD3 +ТЫРа+-клеток, что способствовало развитию клеточного и гуморального ответа (число стимулированных CD3+IL4+ коррелировало с титром антител к ЕСНО-вирусам, г=0,5, р=0,03).

Развитие Коксаки А9-менингита сопровождалось нейтрофилезом и увеличением бактерицидной активности на фоне уменьшения поглотительной активности моноцитов. В периоде реконвалесценции нормализовалось число нейтрофилов, показатели кислородзависимого киллинга были ниже уровня здоровых детей. Изменения адаптивного иммунитета проявлялись увеличением уровня Ig М на фоне Т-лимфопении. Цитокиновый профиль СЭЗ+-клеток при Коксаки А9-менингите характеризовался снижением содержания спонтанных Т-лимфоцитов, содержащих IFNy, TNFa, IL2, IL4.

Однонаправленное снижение численности спонтанных СОЗ+-цитокин-содержащих клеток, имеет двоякое объяснение: затраты при развитии воспаления и формирование иммунного ответа. Полученные данные свидетельствуют об антигениндуцированной модуляции иммунного ответа и возможно, объясняют различия в клинической картине.

Впервые проведенное сравнение клинической картины и показателей иммунитета при CVB 2-,3-,4-,5- и ECHO 11-, 30-менингитах позволило выявить воздействие разных штаммов энтеровирусов на иммунную перестройку: при Коксаки В2-менингите высокие показатели натуральных киллеров соответствовали непродолжительной лихорадке (Me 2 [1-3]) и двухзначному плеоцитозу (Me 70[34-227]х10б/л), г= -0,5, р=0,04; при Коксаки ВЗ-менингите снижение числа натуральных киллеров и моноцитов влияло на противовирусную защиту, что приводило к более высокому плеоцитозу (Me 336[120-442]х10б/л), г=0,45, р=0,04; при Коксаки В4-менингите высокие субпопуляции CD3+IL2+-, CD3 IL4 -лимфоцитов содействовали двухзначному плеоцитозу, г= -0,5 р=0,04; при Коксаки В5-менингите - высокие уровни NK и CD3 fIFNy+ и более' продолжительная лихорадка (Me 4[3-5]), г=0,5, р=0,04 (рис. 6, 7).

Рисунок 6 - Уровни гранулоцитов и NK при CVB 2-5 и ECHO 11, 30-менингитах, Me [Q25-Q75]

0.8 0.6 0.4 0.2 0

Моноциты

0.14 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0

CD3+IL2

О

?

КВ2 КЮ КВ4 КВ5 ЕЗО Е11

КВ2 КВЗ КВ4 №5 ЕЗО Е11

0.1 0.08 0.06 0.04 ■ • 0.02 О

CD3+IL4

КВ2 КВЗ КВ4 КВ5 ЕЗО Е11

0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 О.ОЗ 0.02 0.01 О

ООО

о

CD3+!FNy

КВ2 КВЗ КВ4 КВ5 ЕЗО Е11

Рисунок 7 - Уровни моноцитов, CD3+IL2+-, CD3+IL4+-, CD3+IFNy+-лимфоцитов при CVB 2-5 и ECHO 11,30-менингитах, Me [Q25-Q75]

При ECHO 30-менингите наблюдался гранулоцитоз и укороченная феб-рильиая лихорадка (Me 1,0 [1,0-2,0]). Группу ECHO 11-менингитов отличало повышенное число натуральных киллеров и их подтипа, содержащего внутриклеточный IFNy, рост поглотительной активности нейтрофилов и моноцитов, что соответствовало невысокому плеоцитозу (Me 78,0 [46,0-199,0] хЮ /л). Основные различия при менингитах, вызванными вирусами ECHO 11 и ECHO 30, выявлены со стороны врожденного иммунитета.

Установлено, что независимо от серотипа энтеровируса в клеточном составе ЦСЖ доминировали нейтрофилы, рис. 8.

350300250 200 150 100 50 О

КВ2

КВЗ

КВ4

КВ5

о Ппеоцитоз

□ нейтрофилы%

□ лимфоциты0/»

ЕЗО

Е11

Рисунок 8 - Серотип возбудителя и показатели ЦСЖ

Различия в клинической картине и данных цитологического исследования ЦСЖ при менингеальной форме ЭВИ обусловлены многообразием серо-вариантов ЕУ, их воздействием на иммунную систему. Таким образом, было установлено, что семейство энтеровирусов гетерогенно и иммунная перестройка запрограммирована на каждый тип энтеровирусов, что и определяет клинические особенности болезни.

Закономерность иммунной перестройки при вирусных менингитах. С целью выявления особенностей и закономерностей иммунной перестройки и адаптивно-компенсаторных реакций врожденного и адаптивного иммунитета проведено сопоставление менингеальной формы Коксаки В-, ЕСНО-инфекции с менингеальной формой клещевого энцефалита у детей (табл. 3).

Впервые установлено, что общей закономерностью менингеальной формы Коксаки В-, ЕСНО-инфекции и клещевого энцефалита является повышение числа фагоцитарно активных моноцитов и нейтрофилов, уменьшение численности стимулированных СЭЗ "С1Э16+СБ5 6+1РЫу', раннее развитие первичного иммунного ответа и снижение численности СОЗ+-, СП>4+-лимфоцитов; развитие адаптивно-компенсаторных реакций - содружество функционально активных фагоцитов, СБЗ+таРа+ и СОЗ+1ПМу+, СБЗТЫРа* и СБЗ 11.2 , ассоциация фагоцитарно активных моноцитов с СОЗ+ТЫРа+-СОЗ+1РЫу+-лимфоцитами, табл. 4.

Установлены частные изменения адаптивно-компенсаторных реакций врожденного и адаптивного иммунитета. При менингеальной форме КЭ отмечена более выраженная реакция со стороны фагоцитарного звена при явлениях недостаточности Т-клеточного звена и уменьшения численности субпопуляций иммунорегуляторных цитокинсодержащих лимфоцитов. Не исключается, что данная перестройка указывает на антигенспецифичность иммунных реакций, действие арбовируса приводит к изменению цитокин-опосредованной клеточной кооперации, что обусловливает более тяжелую клиническую картину клещевого энцефалита.

Развитие энтеровирусных менингитов у детей независимо от семейства энтеровирусов характеризовалось лейкоцитозом, за счет увеличения числа гранулоцитов и моноцитов, клеток, образующих первую линию защиты против инфекции, ростом поглотительной активности моноцитов на фоне снижения функционально активных натуральных киллеров (СОЗ~ СГ> 16 С056 1РЫу+.). В гуморальном звене иммунитета регистрировались повышенное содержание ]£ М, высокие показатели ЦИК. На фоне активности врожденного звена иммунитета отмечалось уменьшение числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций с увеличением индуцированных СОЗ+ТЫРа+-клеток.

Установлены основные закономерности взаимоотношений между врожденным и адаптивным иммунитетами при энтеровирусных менингитах: кооперация функционально активных нейтрофилов и моноцитов, иммунокомпе-тентных клеток (положительные связи между СЭ20+- и С04+-лимфоцитами) и субпопуляций Т-клеток, содержащих провоспалительные цитокины на фоне ассоциации фагоцитарно активных моиоцитов с С08+-лимфоцитами с развитием первичного иммунного ответа (^ М и ЦИК).

Таблица 4 —Достоверные корреляционные связи между врожденным и адаптивным иммунитетом и этиология заболевания, г (Spearman), р<0,02

Корреляционные связи ECHO, Коксаки В, IO,

между показателями n=70 n=101 n=20

Аф ней./АФ мон. 0,7 0,7 0,7

АФ moh./NK 0,6 0,5 -

АФ moh./'CD3+TNFa+ 0,4 0,7 0,8

АФ moh./CD3+IFNy+ 0,5 0,7 0.6

АФ moh./CD3+IL2+ 0,6 - -

CD20+/CD4+ 0,8 0,6 -

CD8VCD4+ 0,8 0,6 0,7

СБ8+/АФ мон. 0,8 - -

CD8+/CD3+IFNy+ - 0,7 0,7

CD3+TNFa+/CD8+ 0,6 0,7 0,8

CD3+TNFa+/NK 0,6 - -

CD3+TNFa+/CD3+IL2+ 0,6 0,6 0,8

CD3+TNFa+/CD3+IFNy+ 0,8 0,7 0,8

CD3+IL2+/CD3+IFNy+ 0,5 - 0,7

CD3+IFNy+/NK 0,6 - 0,6

CD3*TNFa7NK 0,6 -

Ig М/ЦИК 0,4 0,6 0.5

CD3+IL2+/D8+ - - 0,8

CD3+IL2+/D4+ - - 0,9

HCT/CD3+IFNy+ - - 0,7

HCT/CD3+TNFa+ - - 0,7

Отличительной особенностью адаптивно-компенсаторных реакций при менингитах Коксаки В-этиологии являлась кооперация натуральных киллеров и фагоцитарно активных моноцитов. Функционально активные моноциты и СОЗ+-лимфоциты с провоспалительной цитокинсинтезирующей активностью (Аф. моноциты - CD3+TNFa+, CD3+IFNy+, r=0,7, р=0,001), способствовали активации клеточного иммунитета (межклеточные кооперации CD8+ и CD3+IFNy+) и ограничивали воспалительный процесс.

В ответ на воздействие ЕСНО-энтеровирусов в острую стадию заболевания выявлена корреляция фагоцитарно активных моноцитов и натуральных киллеров с Т-лимфоцитарными субцопуляциями, содержащими провоспали-тельные цитокины. Не исключается, что данные адаптивно-компенсаторные реакции при менингите ЕСНО-этиологии были обусловлены низкой численностью спонтанных цитокинсодержащих СОЗ+лимфоцитов и отражались на клинической картине (по сравнению с Коксаки В-инфекцией отмечен более короткий лихорадочный период на фоне длительно сохраняющихся менингеальных симптомов, чаще регистрировался двухзначный плеоцитоз — у 47,4% больных против 28% соответственно, р<0,05).

Таким образом, различия показателей иммунного статуса в зависимости от семейства энтеровирусов касались клеточно-опосредованных реакций врожденного и адаптивного иммунитета.

Гематоликворный иммунный барьер. Диагностический подход к анализу клеток спинномозговой жидкости, как правило, ограничивается цитоморфоло-гическим описанием клеток (Prayson R. А., 1998; Adam Р., 2007). Тем не менее, иммунофенотипирование клеток ликвора с помощью проточной цитометрии несет ценную информацию о местной иммунной реакции при инфекциях ЦНС (de Graaf М. Т., 2011; Craig F. Е., 2011). Уровень популяций лимфоцитов и ци-токинсодержащих субпопуляций СОЗ+-клеток изучен нами у 28 детей (таблица 5). В наблюдаемой группе медиана плеоцитоза составила 144 [61-224]х106/л, относительное содержание лимфоцитов - 36 [17-62]%, нейтрофи-лов - 74 [44-88]%. В периферическом кровотоке уровень лимфоцитов составил 2,57 [2,06-2,85]х109/л, нейтрофилов - 4,8 [3,20-6,85] х109/л, относительное содержание - 31,3 [19,3-41,3]%, нейтрофилов - 55 [44-65]%. Для того чтобы охарактеризовать субпопуляции лимфоцитов в ЦСЖ, было проведено сравнение их в парных образцах ликвора и крови.

Таблица 5 - Содержание субпопуляций лимфоцитов в ЦСЖ у детей при ме-нингеалыюй форме энтеровирусной инфекции, Ме [<325-(?75] %, п=28

Показатель, % ЦСЖ КРОВЬ P

CD3+ 84,60 [59,75-90,30] 64,00 [59,50-70,801 <0,01

CD20+ 1,30 [0,60-2,40] 14,90 [12,60-19,60] <0.01

CD4+ 56,45 [32,10-64,45] 32,90 [28,60-38,80] <0,01

CD8+ 16,45 [11,55-18,85] 24,40 [19,50-28,30] <0,01

CD3+HLADR+ 5,70 [3,40-10,10] 1,30 [0,58-2,05] <0,01

NK 5,00 [2,00-14,00] 13,00 [9,38-17,10] <0,01

CD3+TNFa+cr. 10,60 [2,70-21,40] 24,45 [19,20-30,90] <0,01

CD3+TNFa+cn. 0,90 [0,50-1,70] 0,40 [0,20-0,70] <0,01

CD3+IL2+ct. 4.00 [1,70-12,15] 12,90 [8,30-16,90] <0,01

CD3+IL2+cn. 1,20 [0,20-1,65] 0,30 [0,10-0,50] <0,01

CD3+IL4+ct. 1,20 [0,40-2,40] 1,05 [0,50-1,40]

CD3+IL4+cn. 0,55 [0,45-0,90] 0,40 [0,20-0,50] <0,01

CD3+IFNy+ct. 3,40 [0,60-11,50] 14,60 [9,50-18,80] <0,01

CD3+IFNy+cn. 0,90 [0,35-1,90] 0,20 [0,20-0,50] <0,01

CD3"1FNy+ct. 1,75 [1,30-11,50] 3,40 [2,40-5,70]

CD3TFNycn. 1,70 [1,30-2,10] 0,20 [0,10-0,40] <0,01

Лимфоцитарный состав ЦСЖ был представлен Т-клетками, натуральными киллерами и В-лимфоцитами. Увеличение Т-хелперов и активированных Т-клеток (С133+ИЬА-ГЖ+) в ЦСЖ при асептическом менингите отражает избирательность проницаемости гематоликворного барьера для субпопуляций лимфоцитов. Соотношение С04+/СЭ8+ в ликворе составило 3,44±0,34, в крови - 1,35±0,05 (р<0,01). У детей с высоким индексом соотношения С04+/СВ8* в

ликворе (более 3) средний показатель плеоцитоза составил 154,41±26,35xl0"/^ против 428,57±35,40х106/л, при низком соотношении CD47CD8+ в ликворе (менее 1,5), р=0,01.

При изучении СОЗ^-цитокинсодержащих клеток ликвора выявлено, что их удельный вес значительно превышает аналогичные показатели крови — спонтанный синтез CD3 '-лимфоцитами цитокинов TNFa, IL2, IFNy, 1L4 был выше в ликворе, чем в крови. Отличительной особенностью регуляторных лимфоцитов СМЖ явилось увеличение удельного веса спонтанных CD3+-цитокинсодержащих клеток, оказывающих, возможно, паракринное влияние на цитотоксические лимфоциты, натуральные киллеры и TNK, что обеспечивало скоординированный локальный иммунный ответ при энтеровирусной инфекции. Лимфоциты имеют гематогенное происхождение, но имеется автономная регуляция локального иммунного ответа.

При энтеровирусных менингитах содержание lFNy, IL2 в ликворе превышало аналогичные показатели в крови в 1,5-5 раз, а IL8,1L6 - в 90 и 178 раз соответственно (р<0,01), рис. 9 .

У детей с ЭВМ отмечалось преобладание концентрации TNFa и 1L18 в периферическом кровотоке над содержанием этих цитокинов в ликворе (р<0,04), что возможно, способствовало активации неспецифического иммунитета и элиминации антигена.

У детей при ЭВМ. по нашим данным, содержание IL 18 в ликворе может достигать 9,5-15,0 pg/ml, а в крови - 262,8-607,2 pg/ml. Вероятно, увеличение IL 18 в крови является ключевым моментом, индуцирующим и поддерживающим ответную реакцию лимфоцитов Thl типа (Dinarello С. А., 1999). низкие его показатели в ЦСЖ обусловлены не синтезом этого цитокина микроглией, а проникновением через ГЭБ. IL 18 может регулировать процесс воспаления при вирусной инфекции, стимулируя активность интерферонов, что подтверждается ассоциацией IL18 и IFN? в ЦСЖ (г=0,7, р<0,05).

116

s

ILS

J

IFNy IL2 IL1|3 IFNa IL4

□ ЦСЖ и Кровь

TNFa

Рисунок 9 - Соотношение концентрации цитокинов в крови и ЦСЖ при энтеровирусных менингитах у детей

Исследования одновременно иммунокомпетентных клеток крови и лик-вора позволили установить, что при менингеальной форме ЭВИ развивается феномен конвергенции (смешения). В крови и в ЦСЖ были одни и те же клетки: нейтрофилы, лимфоциты, СГ)3\ С134+, СБ8+, ЫК и цитокинсодержащие СОЗ+-лимфоциты, однако удельный вес этих клеток в ЦСЖ по сравнению с кровью существенно отличался. В ликворе содержание СИЗ*-, СБ4+-лимфоцитов было на 20-24% больше, спонтанных СОЗ+ЮТа+ - в 2 раза, СВЗ+1Ь2+ - в 4 раза и СБЗ+1РЫу+ - в 4,5 раза больше, СЭЗ+1Ь4+ - одинаковы, уровни СБ8+, ЫК и стимулированных СИЗ+-лимфоцитов, содержащих цито-кины, были ниже, чем в крови.

Полученные нами данные не исключают, что при энтеровирусных менингитах происходила миграция ИКК из крови в ЦСЖ, имелась избирательность для СПЗ+-к леток, их субпопуляции С04+ и функционально активных лимфоцитов. Возможно и наличие пула собственных лимфоидных клеток в ЦНС.

Не исключается, что нормальный уровень СВ8+-лимфоцитов в крови и низкий в ЦСЖ является особенностью острого местного воспалительного процесса, в отличие от хронической дегенеративной патологии ЦНС, где преобладают цитотоксические клетки (Моа1ет О., 1999; БШуе О., 2006; ВепЫег М., 2009).

Исследование показало, что при ЭВМ у детей в остром периоде увеличение уровня кортизола наблюдалось у 17,9%, в периоде реконвалесценции уровень кортизола не превышал верхней референсной границы. В результате взаимодействия энтеровирусов с иммунной системой происходило изменение нейроэндокринной регуляции: кортизол, подавляя численность провоспали-тельных цитокинсодержащих СОЗ+-лимфоцитов, сдерживал развитие активного воспалительного процесса (СОЗ+1РЫу+-, СЕ>3+1Ь24-, СВЗ+ТЫРа+-лимфоциты и кортизол, г= -0,5, р<0,03).

По нашим данным, наиболее информативными в отношении задержки санации ликвора у исследуемых пациентов являлись следующие показатели: сниженный стартовый уровень лимфоцитов, СЭЗ4-, СЦ8+-клеток, спонтанных СОЗ+1РКу+- и стимулированных СОЗ+1Ь2*-лимфоцитов (г=0,5, р<0,05). Функциональная недостаточность натуральных киллеров, содержащих 1РКу, способствовала длительной санации ликвора. С помощью ИОС-анализа вычислены пороги отсечения для данных показателей и представлены в таблицах 6-8, рис. 10. Наличие у пациента показателей ниже порога отсечения дает возможность прогнозировать задержку санации ликвора.

Полученные доказательства нарушений иммунного гомеостаза при ЭВМ диктуют использование в комплексной терапии больных иммуноориентиро-ванных лекарственных средств, способствующих коррекции дисбаланса различных звеньев иммунитета.

Таблица 6 — Диагностические показатели отдельных стартовых иммунологи-

ческих показателей у детей при энтеровирусном менингите

Показатель Порог отсечения, х10®/л

Дошкольники Школьники

Лимфоциты 2,95 2,31

CD3+ 2,28 1,00

CD8+ 0,93 0,35

CD3+IL2+CT. 0,28 0.32

CD3+IFNy+cn. 0,04 0,05

NK/IFNy+CT. 0,09 0,19

Кривые 1Ч0С

Кривые тс

а,з <м м 1 - Специфичность 1 'Специфичность

3-7 лет Старше 7 лет

Рисунок 10 - ЯОС-кривые отдельных стартовых иммунологических показателей у детей при энтеровирусном менингите

Таблица 7 - Площади под ЛОС-кривых у детей 3-7 лет при ЭВМ

Показатель AUC, площадь под кривой Чувствительность, % Специфичность, % Доверительный интервал 95%

Нижняя граница Верхняя граница

Лимфоциты 0,93 95 76 0,86 0,99

CD3+ 0,89 89 95 0,80 0,98

CD8+ 0,82 75 96 0,69 0,94

CD3"'IL2+CT. 0,74 78 84 0,56 0.86

CD3+IFNy+cn. 0,79 86 73 0,66 0,93

NK/lFNy"cT. 0.82 81 72 0,69 0.94

Таблица 8 - Площади под 1ЮС-кривых у детей старше 7 лет при ЭВМ

Показатель AUC, площадь под кривой Чувствительность, % Специфичность, % Доверительный интервал 95%

Нижняя граница Верхняя граница

Лимфоциты 0,95 88 67 0,92 0,99

СИЗ" 0,88 74 82 0,79 0,96

СБ8+ 0,85 77 75 0,76 0,94

СЭЗТЬ2+ст. 0,78 85 65 0.67 0,88

СОЗ+1Р^~сп. 0,77 80 62 0,66 0,88

МКЛП^ст. 0,70 75 57 0,59 0,82

Была проведена сравнительная оценка базисного способа лечения с комплексной терапией, включающей иммуномодуляторы. Критериями оценки эффективности проводимой терапии являлись результаты клинических наблюдений, лабораторных данных и оценка показателей системного иммунитета. В соответствии с применяемыми иммуномодуляторами пациенты были рандомизированы по группам лечения. Детям в первой группе (п=35) назначался Амиксин; во второй группе (п=60) - Анаферон детский; в третьей группе (п=20) - Полиоксидоний; в четвертой группе (п=60) - Циклоферон; в пятой группе (п=39) - Виферон. В контрольной (шестой) группе (п=60) дети получали соответствующую базисную терапию.

В контрольной группе лихорадка и цефалгия сохранялись в течение 2-6 дней, медиана составила 3 дня, менингеальные симптомы определялись до недели, медиана - 4 дня. На 16-23 день болезни плеоцитоз составил 30 [18-50]х106/л, санация ликвора на фоне базисной терапии наблюдалась у 57% детей, задержка санации ЦСЖ наблюдалась у 43% пациентов, из них у половины контрольный плеоцитоз превышал 30х106/л.

В периоде реконвалесценции у пациентов, не получавших иммунотроп-ную терапию, отмечалось угнетение кислородзависимого киллинга нейтрофи-лов со снижением их функциональной активности по сравнению со здоровыми детьми, в периферическом кровотоке наблюдалась СЭЗ+-, С04+-лимфопения, уменьшение СЭЗ+-клеток, спонтанно синтезирующих 1РЫу и ТЖа (р<0,05 по сравнению с нормой).

Включение Амиксина в лечение энтеровирусного менингита у детей приводило к укорочению проявлений менингеальных симптомов, позволило добиться санации ликвора у 69 % пациентов (медиана плеоцитоза составила 13x10% по сравнению с контрольной группой, р<0,05). Иммунологический эффект выражался в активации поглотительной способности моноцитов и функционального резерва СОЗ+1Ь4+-лимфоцитов, увеличении спонтанной ци-токянсинтезирующей активности СБЗ+1РЫу+- и СОЗ+"П\!Рг/-клеток.

На фоне применения Анаферона детского укорачивался лихорадочный период и улучшались показатели санации ликвора (р<0,05). Иммунологический эффект наблюдался в виде модуляции кислородзависимого киллинга нейтрофилов и воздействия преимущественно на Т-клеточное звено.

Использование Полиоксидония в терапии ЭВМ у детей приводило к укорочению сроков проявления лихорадки, цефалгии, менингеальных симптомов, санация ликвора произошла у 75% пациентов. Со стороны иммунологических показателей наблюдалось увеличение функциональной активности СБЗ+1Ь2+-клеток, а так как 1Ь2 играет центральную роль в регуляции клеточного иммунитета, то он способствовал повышению исходно сниженных показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляций, кроме того, возросла и активность СБЗ+П,4+-клеток, что привело к усиленному антителообразованию и купированию воспалительного процесса.

Клинический эффект Циклоферона при ЭВМ проявлялся в укорочении длительности проявления менингеальных симптомов, санация ликвора наблюдалась у 62% пациентов (р>0,05 по сравнению с контрольной группой). Препарат обладал стимулирующей активностью: повышались показатели индуцированного НСТ-теста. что свидетельствовало об увеличении резервной способности кислородзависимой бактерицидное™ нейтрофилов; увеличивался уровень стимулированных С Г) 3л и м фопи то в, содержащих ТТЧРа, 11,2 и 1Ь4 (р<0,05), при этом данные показатели превышали нормативные значения в 2-4 раза (р<0,05, по сравнению с контрольной группой).

Клинико-лабораторные эффекты комплексной терапии отображены на сводных диаграммах (рис. 11, 12).

Виферон Циклоферон Полиоксидоний Анаферон Амиксин

Базис

□ Менинг.с-мы {3 Головная боль ш Лихорадка

Рисунок 11 - Длительность симптомов у больных ЭВМ на фоне базисной и комплексной герагши

Виферон

187%

Циклоферон Полиоксидоний Анаферон Амиксин Базис

062%

0%

»175% Р'О.м

] 67%

;69% *р«0,06

! 57%

20%

40%

60%

80%

Рисунок 12 - Частота санации ликвора у больных ЭВМ на фоне базисной и комплексной терапии

На фоне применения Виферона санация ЦСЖ наблюдалась у 87%, в контрольной группе - у 57% больных (р<0,05). В период реконвалесценции число Т-лимфоцитов достигло нормативных значений по сравнению с детьми, не получившими иммуномодуляторы (р<0,05). Виферон стимулировал СОЗ+-клетки, продуцирующие 1Ь2 и ТМ-а, что способствовало нормализации числа Т-клеток и их способности к формированию межклеточной кооперации, определяющей возможность развития полноценного иммунного ответа.

Для сравнения клинико-лабораторной эффективности всех изученных им-муномодуляторов была применена ранговая оценка динамики клинических, лик-ворологических и иммунологических параметров. Использовался рейтинговый алгоритм и определялись ранги показателей, наибольшие изменения в позитивную сторону определялись 1 рангом, затем 2 и т. д. Минимальная сумма рангов характеризует максимальный эффект воздействия. Итоги соответствующих расчетов представлены в табл. 9., из которой следует, что у детей при менингеаль-ной форме ЭВИ максимальный положительный клинический эффект наблюдается у Анаферона, затем порядке убывания: Амиксин = Циклоферон > Полиоксидоний > Виферон > базисная терапия; «ликворологический» эффект: Виферон > Полиоксидоний > Амиксин > Циклоферон > базисная терапия.

Таблица 9 - Оценка эффективности применения иммуномодулирующих препаратов при менингеальной форме ЭВИ у детей ранговым методом_

Показатель Базисная терапия (БТ), п=60 ' а т к II 2 ь 1 ^ + я о ° ч? и с (в н ¡с щ < Полиоксидоний + БТ, п=20 1 Циклоферон ! + БТ, п=60 Виферон + БТ, п=39

Клиническая эффект-сть 6 2,5 1 4 2,5 5

Частота санации ликвора 6 3 4 2 5 1

Динамика показателей врожденного иммунитета от исходного уровня 1,5 3 1,5 4,5 6 4,5

Динамика показателей адапгавного иммунитета от исходного уровня 6 4 3 2 1 5

Достижение нормативных показателей врожденного иммунитета 5 5 1 5 2,5 2,5

Достижение нормативных показателей адаптивного иммунитета 6 5 1,5 1,5 3 4

Сумма рангов 30,5 22,5 12 19 20 22

Оценка влияния иммуномодулирующих препаратов на ИКК проведена ранговым методом и представлена в табл. 10.

Установлено, что приоритетными мишенями для Анаферона детского являются гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры; для Амиксина - натуральные киллеры и моноциты; для Полиоксидония - Т-хелперы и спонтанные СОЗ+1РЫу+-лимфоциты; для Виферона - СОЗ+, С04+, С08+, С020+; для

Циклоферона - функционально активные цитокинсодержащие Т-лимфоциты, препарат обладает стимулирующим эффектом. Анаферон детский, Амиксин, Виферон влияют преимущественно на количественный фактор ИКК, а Поли-оксидоний и Циклоферон - на функциональную активность цитокинсодержа-щих Т-лимфоцитов.

Таблица 10 - Оценка влияния иммуномодуляторов на ИКК при менингеальной форме ЭВИ у детей, ранговый метод

Препарат Гранулециты ■Й X Моноциты о г-1 а о а и а и 00 О и ' Ш >: ° о ,^ Г;, ► о. ь)к гГгг >• п т <■*■) 2 а а о о = оиои и 1Н0ЦЭ ¿шцгаэ

Амиксин 2 2 1,5 1,5 5 5 4 4 5 4

Анаферон 1 1 1,5 1,5 4 3 3 2,5 3

Полиоксидоний 3 4,5 3 3 3 2 1 2,5 2 1

Циклоферон 5 4,5 4 4 2 4 5 5 1 2

Виферон 4 ■Э 5 5 1 1 2 1 4 5

Таким образом, обосновано преимущество комплексного лечения энте-ровирусных менингитов с использованием иммуномодуляторов перед применением только базисной терапии. Суммарный эффект наиболее выражен у Анаферона, затем в порядке убывания - у Полиоксидония > Циклоферона > Виферона > Амиксина > базисная терапия.

Использование иммуномодуляторов в составе комплексного лечения эн-теровирусных менингитов оправдано, что позволяет рекомендовать их к практическому применению.

Схема патогенеза энтеровирусных менингитов была описана многими авторами, в том числе и Ленинградской школой нейроинфекционистов (Да-диомова М. А., Пратусевич Р. М., 1974). Авторы выделили три клинических стадии: первая - первичная взаимосвязь вирусов и ИКК лимфатических узлов носоглотки и кишечника, что проявлялось назофарингитом, диспепсическими расстройствами, аденитом; вторая стадия - вирусемия, при которой наблюдались лихорадка, интоксикация и третья стадия - поражение ЦНС, у больных отмечались головная боль, рвота, менингеальные симптомы.

В результате проведенного исследования нами разработана концепция иммунопатогенеза менингеальной формы ЭВИ у детей. Мы наблюдали пациентов, когда второстепенные симптомы шли на убыль, а ведущие симптомы преобладали, т.е. наблюдалась третья стадия (симптомы «местного» воспаления доминировали над системными).

При инфицировании макроорганизма ЕУ происходило первичное распознавание клетками миеломоноцитарного ряда антигенов вируса толл-подобными рецепторами, что способствовало увеличению численности фагоцитарно активных моноцитов и нейтрофилов с дальнейшей продукцией про-

воспалительных цитокинов, которые участвовали в нарушении гематоликвор-ного барьера, и изменение проницаемости, которого приводило к тому, что вирусные антигены наряду с ИКК проникали из крови в ЦСЖ.

Активация системного врожденного иммунитета проявлялась увеличением в крови численности функциональных фагоцитов, которые взаимодействуя с Т-клетками (аутокринно и паракринно) изменяли баланс спонтанных и стимулированных СОЗ+-лимфоцитов, содержащих провоспалительные цито-кины IFNy, TNFa, IL2, развивалась CD3+- и С04+-лимфопения. При этом формировались два параллельных процесса: развитие системного и локального воспаления и дезактивация вирусных антигенов.

Системная воспалительная реакция в период обследования входила в стадию угасания: уровень кортизола был в норме, концентрация провоспали-тельных цитокинов становилась ниже (IFNy - 13,82 [6,78-17,52], IL2 - 6,60 [5,67-7,27], IL6 - 5,28 [3,42-15,19], IL8 - 4,37 [2,96-25,74] pg/ml), противовирусное действие осуществлялось за счет показателей врожденного иммунитета (NK, фагоцитарно активные моноциты и нейтрофилы). Активировался адаптивный иммунитет: гуморальный - взаимодействие Т-хелперов и В-лимфоцитов и CD3+IL4+ приводило к повышению содержания Ig M и Ig G, специфических антител; клеточный - взаимосвязь CD3+IFNy+ и CD3+IL2+, стабильное содержание СБ8+-лимфоцитов. Все это поддерживало системную воспалительную реакцию, но не предупреждало развитие «местного» процесса (менингита).

кровь

Противовирусный иммунитет

Концепция иммунопатогенеза энтеровирусных менингитов Примечание. Ней - нейтрофилы, Лф - лимфоциты, Ы-норма, ЕУ-энтеровирусы

Вирусные нуклеиновые кислоты служили триггером для продукции 1РЫа/р путем активации толл-рецепторов клеток микроглии и астроцитов. Происходила интратекальная выработка провоспалительных цитокинов в ответ на ЕУ, увеличение уровня П.6 активировало эндотелиапьные молекулы ад-

гезии в ЦНС, способствовало миграции лейкоцитов через ГЭБ. IL8 являлся хемоаттрактантом для гранулоцитов, у наших пациентов наблюдался плеоци-тоз смешанного характера с преобладанием нейтрофилов (г=0,5, р<0,05). Развивалось воспаление экссудативного характера.

Локальный иммунный ответ характеризовался феноменом конвергенции (смешения), когда в крови и ЦСЖ наблюдались одни и те же клетки, но по сравнению с кровью в ликворе отмечалось увеличение CD3+-, CD4+-лимфоцитов на 20-24%, спонтанных CD3+TNFa+ - в 2 раза, CD3+IL2+ - в 4 раза, CD3*IFNy+ - в 4,5 раза (р<0,05); снижение CD8+, NK и стимулированных СОЗ+-лимфоцитов, содержащих цитокины (р<0,05), и одинаковые уровни CD3+IL4+.

Таким образом, при менингеальной форме ЭВИ у детей воспаление протекает в две фазы: системная воспалительная реакция не предотвращает развитие менингита и идет на убыль, одновременно формируется локальный иммунный ответ с развитием экссудативного характера воспаления. Параллельно идут два процесса - воспаление и противовирусная защита, осуществляемые врожденным и адаптивным иммунитетом, как локальным, так и системным. Суммарное действие ИКК крови и ликвора ограничивало воспалительный процесс и предупреждало поражение других отделов ЦНС. Санация ЦСЖ характеризовала восстановление гематоликворного барьера, которое отставало от купирования клинических симптомов менингита.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина энтеровирусных менингитов зависит от возраста: для дошкольников характерен быстрый регресс менингеальных симптомов; для детей старше семи лет - продолжительное сохранение ведущих симптомов. Установлено, что в остром периоде менингеальной формы ЭВИ у детей дошкольного возраста противовирусная защита осуществляется за счет клеток врожденного иммунитета (фагоцитарно активные моноциты и нейтрофилы) и спонтанной субпопуляции СОЗ+-лимфоцитов, содержащих IFNy, TNFa, IL2, IL4; у детей школьного возраста - раннее формирование первичного иммунного ответа и увеличение числа стимулированных СОЗ+-лимфоцитов, содержащих цитокины.

2. Для менингеальной формы Коксаки В-инфекции характерно развитие полного менингеального симптомокомплекса (71%) и наличие трехзначного плеоцитоза (72%); для менингеальной формы ЕСНО-инфекции -диссоциированный менингеальный симптомокомплекс (58%), двухзначный плеоцитоз (48%). Коксаки В-вирусы преимущественно взаимосвязаны с натуральными киллерами и СОЗ+-цитокинсодержащими клетками, ЕСНО-вирусы - с клетками миеломоноцитарного ряда. Различное влияние отдельных серотипов энтеровирусов на ИКК обусловливает особенности клинической картины.

3. Общей клинико-иммунологической закономерностью острого периода менингеальной формы ЭВИ является развитие воспаления, характери-

зующегося ведущими (церебральная гипертензия и менингеальные) и второстепенными (лихорадка, вялость, катаральные) симптомами на фоне содружества фагоцитарно активных нейтрофилов и моноцитов, клеток, опосредующих реакции гуморального (CD4+ и CD20+) и клеточного иммунитетов (CD8+ и NK) с CD3+-клетками, содержащими эндоплазматиче-ские цитокины (IFNy, TNFa, IL2, IL4).

4. Менингиты, вызванные энтеровирусами и вирусом клещевого энцефалита, характеризуются едиными адаптивными механизмами противовирусного ответа: развитие лейкоцитоза и нейтрофилеза, моноцитоза, CD3+- и CD4 -лимфопении с формированием ассоциации между фагоцитарно активными нейтрофилами и моноцитами.

5. При энтеровирусных менингитах у детей формирование иммунного гема-то-ликворного барьера происходит за счет популяции иммунокомпетент-ных клеток крови, ликвора и экспрессии секретируемых цитокинов. Собственными иммунокомпетентными клетками ЦСЖ являются CD3+-лимфоциты и их субпопуляции, содержащие эндоплазматические цитокины.

6. Наиболее информативными показателями в отношении задержки санации ликвора при энтеровирусных менингитах являются сниженный уровень лимфоцитов, CD3+-, С08+-клеток, спонтанных CD3 +IFNy+- и стимулированных CD3+IL2+-лимфоцитов, функциональная недостаточность натуральных киллеров, содержащих IFNy (г=0,5, р<0,05).

7. Использование иммуномодуляторов при энтеровирусных менингитах в составе комплексной терапии рационально, что позволяет рекомендовать их к практическому применению.

8. Предложена концепция иммунопатогенеза энтеровирусных менингитов у детей: воспаление протекает в две фазы: системная воспалительная реакция не предотвращает развитие менингита и идет на убыль, одновременно формируется локальный иммунный ответ с развитием экссудативного характера воспаления. Параллельно идут два процесса - воспаление и противовирусная защита, осуществляемые врожденным и адаптивным иммунитетами, как локальным, так и системным. Суммарное действие ИКК крови и ликвора ограничивает воспалительный процесс и способствует благоприятному исходу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• проведенное исследование при Коксаки В- и ЕСНО-менингитах позволило уточнить клиническо-иммунологические особенности, зависящие от сероварианта энтеровирусов, и использовать их в качестве дифференциально-диагностических критериев (до получения результатов вирусоло-

. гического исследования);

• в начале эпидсезона использование метода прямого секвенирования участка гена VP4-VP2 позволяет идентифицировать энтеровирусы, которые не выделяются при традиционном вирусологическом методе, и прогнозировать циркуляцию выделенных вирусов на территории;

• внедрение комплексного метода цитофлюориметрического исследования клеточного состава ликвора и крови у больных с менингеалыюй формой ЭВИ и другими нейроинфекциями позволяет прогнозировать течение болезни, осуществлять адресный подход к назначению иммунотропной терапии;

• наиболее информативными в отношении развития задержки санации лик-вора у пациентов являются такие показатели, как сниженный уровень лимфоцитов, CD3+-, С08+-клеток, спонтанных CD3+IFNy+- и стимулированных СОЗ+1Ь2+-лимфоцитов, функциональная недостаточность натуральных киллеров, содержащих IFNy;

• низкий уровень стартового плеоцитоза до 50х106/л или двухзначный пле-оцитоз лимфоцитарного характера служат предикторами затяжной санации ликвора при ЕСНО-менингитах у детей (г=0,4, р=0,03) и являются основанием для применения иммуномодуляторов;

• приоритетными мишенями для Анаферона детского являются гранулоци-ты, моноциты, натуральные киллеры; для Амиксина - натуральные киллеры и моноциты; для Полиоксидония - Т-хелперы и спонтанные CD3+IFNy+-лимфоциты; для Виферона - CD3+, CD4+, CD8+, CD20+; для Циклоферона - функционально активные цитокинсодержащие Т-лимфоциты, препарат обладает стимулирующим эффектом. Анаферон детский, Амиксин, Виферон влияют преимущественно на количественный фактор ИКК, а Полиоксидоний и Циклоферон - на функциональную активность цитокинсодержащих Т-лимфоцитов;

• при ЭВМ детям дошкольного возраста целесообразно назначение Виферона, Полиоксидония, Анаферона детского; пациентам старше 7 лет -Анаферон детский, Амиксин, Полиоксидоний.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фомин В. В. Состояние эндоплазматических цитокинов при воздушно-капельных инфекциях у детей / В. В. Фомин, Ю. Б. Хаманова, Я. Б. Бейкин // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2006. - № 3 (14).-С. 258-261.

2. Состояние цитокиновой системы и опыт применения амиксина у детей с менингеальной формой энтеровирусной инфекции / В. В. Фомин, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Е. О. Гордон, Ю. Г. Лагерева, И. В. Михайлова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2006. - № 3 (14).-С. 269-272.

3. Клинико-иммунологические особенности энтеровирусного менингита у детей / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, JI. Г. Беседина, Я. Б. Бейкин // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 2 (20). - С. 144-147.

4. Возрастные иммунологические аспекты менингеальной формы энтеровирусной инфекции / Н. А. Бацкалевич, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Ю.

Г. Лагерева // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2009. - № 2/1 (24). - С. 19-20.

5. Сабитов А. У. Роль специфического иммунитета при клещевых инфекциях у детей / А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, Т. П. Павленко // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2/1 (24). - С. 144-145.

6. Т-лимфоциты и гормональный профиль при энтеровирусном менингите / В. В. Фомин, А.У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2009. - № 2/1 (24).-С. 177-178.

7. Виферон в комплексной терапии энтеровирусных менингитов у детей / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. -№ 2. - С. 274-275.

8. Особенности иммунного статуса при Коксаки- и ЕСНО-менингитах у детей 3-6 лет / Ю.Г. Лагерева, Я. Б. Бейкин, Н. Н. Сбитнева, Н. С. Субботина, Ю. Б. Хаманова // Инфекционные болезни. - 2010. - №1. - С. 29-33.

9. Царькова С. А. Острый полиомиелит. Старая, но не умершая инфекция С.

A. Царькова, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №6 (71). - С. 50-56.

10. Современное состояние лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций у детей в г. Екатеринбурге / О. М. Оленькова, Н. С. Субботина, В.

B. Фомин, Я. Б. Бейкин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. П. Ковтун // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - №4 (32).-С. 42-45.

11. Анализ филогенетических связей энтеровирусов, выделенных от больных серозным менингитом в г. Екатеринбурге и Свердловской области в 2008 г. / А. В. Устюжанин, А. В. Резайкин, Т. Э. Снитковская, С. В. Скрябина, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, А. Г. Сергеев // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 13 (91). - С. 25-30.

12. Роль неспецифического звена иммунитета при менингеальной форме Коксаки В-инфскции у детей / В. В. Фомин, А.У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Уральский медицинский журнал. - 2011. -№7. - С.82-87.

13. Хаманова Ю. Б. Лечение энтеровирусных менингитов у детей: текущее состояние и клинические перспективы / Ю. Б. Хаманова // Уральский медицинский журнал. - 2012. - N 7. - С.7-12. (Авторский вклад - 100%).

14. Хаманова Ю. Б. Врожденный иммунитет при менингитах, вызванных ЕСНО-вирусами / Ю. Б. Хаманова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - №4 (41). - С. 177.

15. Пат. 2438560 Российская федерация, МПК А61В 5/00. Способ определения группы здоровья у детей / Богданова Л. В., Бейкин Я. Б., Савинова Т. Л., Фомин В. В., Хаманова Ю. Б., Лагерева Ю. Г. ; заявитель и патентообладатель Учреждение российской академии наук Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН. - № 2010110947/14 ; заявл.

22.03.2010 ; опубл. 10.01.2012 // Изобретения. Полезные модели : офиц. бюл.-2001. -№1.

16. Клинико-иммунологическая характеристика серозных менингитов энтеро-вирусной этиологии / А. П. Щукина, У. П. Косинцева, Ю. Б. Хаманова, Л. Г. Беседина, 10. Г. ЛагереваП Вестник РГМУ. - 2006. - №2 (49). - С. 312.

17. Хаманова Ю.Б. Энтеровирусные менингиты / Ю. Б. Хаманова, О. А. Чес-накова, Л. Г. Беседина // Избранные лекции по неврологии детского возраста / Под ред. О. П. Ковтун, О. А. Львовой. - Екатеринбург : Изд-во УГМА, 2009-С. 347-360.

18. Состояние цитокиновой системы при менингитах энтеровирусной этиологии / В. В. Фомин, О. А. Чеснакова, Ю. Б. Хаманова, Я. Б. Бейкин, Ю. Г. Лагерева, Л. Г. Беседина // Актуальные проблемы лабораторной диагностики и клинической иммунологии инфекционных и соматических заболеваний : сб. науч. тр. Екатеринбург, 2005. - С. 144-149.

19. Хаманова Ю. Б. Энтеровирусная инфекция / Ю. Б. Хаманова // Детские инфекционные болезни у подростков: Учебно-методическое пособие для врачей / Под редакцией В. В. Фомина, А. И. Ольховикова, С. А Царьковой [и др.]. - Екатеринбург: Изд-во ООО «ИРА УТК», 2005. - С. 83-88.

20. Состояние СВД-лимфоцитов при серозных менингитах энтеровирусной этиологии / Ю. Б. Хаманова, В. В. Фомин, О. А. Чеснакова, Л. Г. Беседина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : Материалы Конгресса. - СПб. : Специальная литература, 2006. - С. 180.

21. Энтеровирусные менингиты у детей (клинико-иммунологические аспекты) I А. П. Щукина, У. П. Косинцева, Ю. Б. Хаманова, Л. Г. Беседина // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Екатеринбург, 2006. - С. 125-126.

22. Состояние эндокринной системы при энтеровирусном менингите у детей /

B. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Детские инфекции. - 2007. - Приложение. Материалы VI Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - С. 166.

23. Клинические аспекты эпиднадзора за полиомиелитом / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, О. А. Чеснакова, Ю. Б. Хаманова, М. Г. Старикова, Л. Г. Беседина,

C. В. Скрябина // Детские инфекции. - 2007. - Приложение. Материалы VI Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - С. 166-167.

24. Иммунокорригирующая терапия при менингитах у детей / В. В. Фомин, Ю. Б- Хаманова, О. А. Чеснокова, Я. Б. Бейкин //Детские.инфекции. - 2008. - Приложение. Материалы VII Российского Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - С.153.

25. Функциональное состояние фагоцитарного, гуморального и клеточного звеньев иммунитета при энтеровирусном менингите / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова // Российский иммунологический журнал. Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Т 2 (11). - № 2-3 - 2008. - С. 263

26. Состояние эндоплазматических цитокинов при вирусных и бактериальных инфекциях у детей / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова // Российский иммунологический журнал. - Т 2 (11). - № 2-3 -

2008.-С. 263.-С. 262-263.

27. ЕСНО-вирусы как этиологический фактор серозных менингитов в постсертификационный период ликвидации полиомиелита / Ю. Б. Хаманова, А.У. Сабитов, В. В. Фомин, О. А. Чеснакова, Т. П. Павленко, Я. Б. Бейкин // Детские инфекции. — 2009. - Приложение. Материалы VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - С. 143.

28. Иммунные механизмы санации ликвора при энтеровирусном менингите у подростков / В. В. Фомин, Н. А. Бацкалевич, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова // Детские инфекции. - 2009. - Приложение. Материалы VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - С. 141.

29. Клинические особенности менингитов, вызванных ECHO вирусами у детей / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин) II Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, №1. Приложение. Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням - С. 218.

30. Роль эндоплазматических цитокинов цереброспинальной жидкости при энтеровирусном менингите / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Российский аллергологический журнал. —

2009. — № 3. Сб. трудов IX Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» - С. 399.

31. Типы иммунного воспаления при инфекционных заболеваниях / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Российский аллергологический журнал. - 2009. - № 3. Сб. трудов IX Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» - С. 399-400.

32. Фомин В. В. Состояние цитокиновой системы ликвора и крови при энтеровирусном менингите / В. В. Фомин, Ю. Б. Хаманова, А. У. Сабитов // International journal on immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации). - 2009. - Т. 11.-№ 1. - С. 125.

33. Клиническая, иммунологическая характеристика энтеровирусного менингита у подростков / В. В.Фомин, Н. А. Бацкалевич, Ю. Б. Хаманова, Ю. Г. Лагерева // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - № 6. -С. 21.

34. Особенности цитокинового профиля Т-лимфоцитов при вирусных инфекциях / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период: сборник научно-практических работ / Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций; Под ред. Н. П. Глинских, И. А. Мальчикова, Н. В. Пацук. - Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2008. - С. 139-144.

35. Клинико-иммунологическая оценка эффективности анаферона при вирусных инфекциях / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Е. Е. Удилова, А. А. Шарова, Ю. Б. Хаманова, О. К. Ходько, Ю. Г. Лагерева, А. О. Овчинникова // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ / Под ред. проф. А. Г. Муталова. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2009. - С. 267-269.

36. Состояние цитокиновой системы при нейроинфекциях у детей / В. В. Фомин, А. У. Сабитов, Ю. Б. Хаманова, О. А. Чеснакова, Я. Б. Бейкин // Инфекционные болезни. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - 2010. - Т. 8, №1. — С. 342.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФ моноцитов поглотительная активность моноцитов

АФ нейтрофилов поглотительная активность нейтрофилов

БА бактерицидная активность лейкоцитов

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

ИКК иммунокомпетентные клетки

И ФА иммуноферментный анализ

КЭ клещевой энцефалит

МФ менингеальная форма

нет нитросиний тетразолий

ПЦР полимеразная цепная реакция

РНК рибонуклеиновая кислота

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

цне центральная нервная система

цеж цереброспинальная жидкость

эви энтеровирусная инфекция

ЭВМ энтеровирусный менингит

ЕУ энтеровирусы

шы интерферон

ы иммуноглобулин

1Ь интерлейкин

РАМР патоген-ассоциированные молекулярные образцы

зр., 51. спонтанный, стимулированный

ТЬ Т-хелпер

ТЬЯ толл-подобные рецепторы

П\Та фактор некроза опухоли

ХАМАНОВА ЮЛИЯ БОРИСОВНА

КЛИНИКА, ИММУ1ЮПАТОГЕНЕЗ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России от 12 февраля 2013 г.

Подписано в печать 12.02.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 44. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3