Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Протективное воздействие ишемического прекондиционирования аденозином при реканализации и стентировании больных с сахарным диабетом 2 типа

005043245

На правах рукописи

ПЕТРЕНКО ОКСАНА АЛЕКСЕЕВНА

ПРОТЕКТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ АДЕНОЗИНОМ ПРИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ И СТЕНТИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Сургут-2012

005043245

Работа выполнена и государственном образовательном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа — Югры» и в бюджетном учреждении «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Защита состоится « ЛО:

Корчин Владимир Иванович Урванцева Ирина Александровна

Столяров Виктор Викторович

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры»

Рычков Александр Юрьевич

ФУ филиал научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ (г. Новосибирск)

/о00

_2012 г. в I <с часов на

заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом: на сайте Вуза - www.surgu.ru.

Автореферат разослан « 'Т. & » Cuyv;

2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^/оТ?/

доктор медицинских наук, доцент Л/ А.Н. Поборский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Активация механизмов ишемическо-го прекондиционирования (ИП) в настоящее время используется в кардиологии ддя увеличения переносимости ишемических эпизодов, и как следствие уменьшения частоты развития, объёма и глубины некроза миокарда (S. Rezkalla, R. Kloner, 2004). Особенно актуально применение активации ИП при осложненных операциях реваскуляризации, в которьгх высок риск развития ассоциированной с оперативным пособием ишемии и инфаркта миокарда (S. Walsh et al., 2008). К такому типу оперативных коррекций принято относить реканализации со стентированием хронических окклю-зий коронарных артерий (ХОКА) у больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа (D. Safley et al., 2006). Аденозин является главным и основным триггером ИП (М. Cohen et al., 2008). Учитывая высокую доказательную базу, длительный опыт применения аденозина в кардиологии, возникла идея о применении аденозина для активации прекондиционирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет - одно из самых распространенных заболеваний в мире. В наиболее развитых странах отмечается неуклонный рост популяции больных, и к 2025 году их число вырастет до 400 млн., 93-95% которых составят пациенты с СД 2 типа (И.И. Дедов, 2006). В настоящее время основной причиной смерти больных СД являются сердечнососудистые осложнения (Ю.А. Карпов, 2007; R.S. Elkeles, J.R. Diamond et al., 1998). С первых лет выполнения чрескожных коронарных вмешательств (4KB) при хронических окклюзии коронарных артерий у пациентов СД 2 типа, были выявлены трудности, зависящие как от оперативной коррекции, так и возникающие при проспективном наблюдении. Было выявлено более частое развитие инфаркта миокарда (ИМ), мозговых нарушений, летального исхода, реопераций (А. Abizaid et al., 2008; BARI 2D Study Group, 2009). При наличии у больных с ИБС и СД 2 типа ХОКА особенно актуальны и необходимы эффективные методы протективного воздействия направленные на снижение ассоциированной с реваскуляризацией ишемии и ИМ (И.И. Дедов, 2006).

Цель исследования - повысить результативность лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа при проведении реваскуляризаций активацией механизмов ишемического прекондиционирования внутри-коронарным введением аденозина.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Определить частоту возникновения некроза миокарда, возникающего при выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных сахарным диабетом 2 типа без протективного воздействий\ аденозина и при использовании аденозина. ч~~\

2. Изучить изменения биохимических ферментов ишемического повреждения миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при проведении чрескожных коронарных вмешательств после введения аденозина и без протективного воздействия аденозина.

3. Исследовать систолическую и контрактильную способность миокарда у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств на фоне сахарного диабета 2 типа без инициации ишемического прекондиционирования и при активации ишемического прекондиционирования аденозином на госпитальном этапе, через месяц и 1 год наблюдения.

4. Исследовать изменения нагрузочных проб, у пациентов после проведения чрескожных коронарных вмешательств на фоне сахарного диабета при применении аденозина и без активации аденозином ишемического прекондиционирования на госпитальном этапе, через месяц и 1 год наблюдения.

Научная новизна. Впервые проанализировано протективное воздействие внутрикоронарного использования аденозина для активации процессов ИП у больных СД 2 типа и ХОКА при выполнении ЧКВ на снижение частоты постоперационного ИМ и клинические исходы у пациентов СД 2 типа и ХОКА. Продемонстрировано, что применение аденозина при ЧКВ у больных СД 2 типа и ХОКА приводит к достоверному снижению уровня биохимических ферментов повреждения миокарда, уменьшает вероятность развития постоперационного ИМ. Установлено, что введение аденозина при выполнении ЧКВ ХОКА у больных СД 2 типа приводит к существенному улучшению систолической и контрактильной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), восстановлению и улучшению переносимости физической нагрузки и достоверному уменьшению частоты ангинозных приступов.

Практическая значимость. Исследование расширяет имеющиеся данные о протективном воздействии активации ИП внутрикоронар-ным введением аденозина у больных СД 2 типа и ХОКА при выполнении ЧКВ. Приведены доказательства клинической эффективности и безопасности активации ИП аденозином у больных СД 2 типа и ХОКА при операциях реваскуляризации. Реализован способ протективного воздействия на миокард активации ИП внутрикоронарным введением аденозина у больных СД 2 типа и ХОКА при выполнении ЧКВ. По данным работы предложены практические рекомендации по применению аденозина для снижения постоперационной ишемии и постоперационного ИМ у пациентов СД 2 типа и ХОКА при ЧКВ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Активация ИП внугрикоронарным применением аденозина оказывает протективное воздействие при 4KB у больных СД 2 типа и ХОКА и является эффективным методом уменьшения вероятности развития постоперационного ИМ.

2. Протективное воздействие активации ИП аденозином при ре-васкуляризациях у больных с СД 2 типа и ХОКА приводит к улучшению и оптимизации показателей функции ЛЖ, значительному снижения частоты ангинозных приступов и увеличению переносимости физической нагрузки.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2008); Окружной кардиологической конференции (Сургут, 2008, 2011); I Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009); XV, XVI, XVII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009, 2010, 2011). European Society of Cardiology Congress (Paris, 2011 г.).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования, анализ амбулаторных карт больных, автором лично проведены все функционально-диагностические исследования, статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, 10 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 180 источника, из которых 34 отечественных и 146 иностранных авторов.

Организация, объест и методы исследования

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования на базе БУ ХМАО - Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кафедры общей патологии и кардиологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» проведено ко-

гортное, проспективное, сплошное, сравнительное исследование в 2006-2011 годах.

Дизайн исследования включал 3 этапа:

1-й этап исследования - анализ клинического течения СД в сочетании с хроническими окклюзиями коронарных артерий, после плановой реваскуляризаци хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) у 131 больных, в возрастной группе от 35 до 60 лет, госпитализированных в кардиохирургическое отделение «Окружного кардиологического диспансера «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» в период 2006-2011 годов.

2 этап исследования: формирование объекта исследования.

Критерии включения: сахарный диабет 2 типа возраст от 35 до 60 лет, стабильная стенокардия III функционального класса (ФК), документированная по коронароангиографии (КАГ) хроническая окклюзия коронарных артерий.

Критерии исключения: Сахарный диабет 1 типа, возраст старше 60 лет, стабильная стенокардия I, II и IV ФК, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, тяжелая почечная, печеночная, дыхательная, сердечная недостаточность с фракцией выброса (ФВ) менее 40%, неконтролируемая артериальная гипертен-зия (АГ).

Группа наблюдения: 68 пациентов СД 2 типа и ХОКА с активацией ИП внутрикоронарным введением аденозина (средний возраст 52,4 ± 5,3), из них: 35мужчин (средний возраст 52,8 ± 5,7), 33 женщин (средний возраст 53,7 ± 6,3).

Группа контроля: 63 пациента больных СД 2 типа с ХОКА, которым проведено ЧКВ без применения аденозина (средний возраст 51,8 ± 7,5), из них: мужчин 32 (средний возраст 51,4 ± 6,2), женщин 31 (средний возраст 54,1 ± 3,4).

3-й этап исследования: проведено сравнительное проспективное 1-годичное исследование действие аденозина как инициатора ишемиче-кого прекондиционирования у больных с СД 2 типа и ХОКА, на влияние вероятности развития постоперационного ИМ, показателей функции ЛЖ, частоты ангинозных приступов и переносимости физической нагрузки.

Рандомизация при выборе способа ишемического прекондиционирования при плановых ЧКВ с ХОКА была обеспечена методом «конвертов».

Объект наблюдения представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Объект наблюдения

Пациенты групп исследования не отличались по всем исследуемым клиническим и ангиографическим и характеристикам: возрасту, наличию АГ1/ АГ2 степени, стенокардии III ФК, наличию и локализации ИМ в анамнезе, курешпо, ИМТ, локализации ХОКА, количеству, диаметру и типу имплантируемых стентов (табл. 1). Не выявлено различий и биохимических параметров: общий холестерин, триглецириды, глюкоза крови, креатинин, мочевина, С-реактивный белок. Все больные после поступления в отделение в течение суток перед оперативной коррекцией принимали метопролол (беталок ЗОК®, Астра Зенека) 100мг/сутки и фелодипин (плендил®, Астра Зенека) 20 мг в сутки, аспирин 100 мг/сутки. Непосредственно перед 4KB пациенты получали клопидогрел (плавике®, Санофи Авентис) в дозе 300 мг, и после имплантации стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев. Все пациенты СД 2 типа получали комбинированную терапию пероральными сахароснижающими препаратами по схеме: глибенк-ламид (манинил, Берлин-Хеми) - 10 мг/сутки и метфомин (глюкофаж, Мерк Сантэ для Никомед, Франция, сиофор Берлин-Хеми, Германия) - 1000 мг/сутки. В исследование были включены пациенты с компенсированным СД 2 типа на фоне приема пероральных саха-роснижающих препаратов: уровень глюкозы натощак <7,0 ммоль/л. Средний уровень гликемии в группах сахарного диабета 2 типа составил 6,4 ±1,6 ммоль/л, глизилированного гемоглобина <6,5%

Таблица 1

Клиническая и характеристика обследованных больных

Показатели СД и аденознн п=68 абс. (%) СД п=63 абс. (%)

Пол мужчины/женщины 35(51,4%) /33 (48,5%) 32 (50,7%) /31 (49,2%)

Возраст, лет 52,4 ± 5,3 51,8 ±7,5

Стенокардия ФК III 68 (100%) 63 (100%)

АГ 1 степени 28(41,2%) 27(40,5%)

АГ 2 степени 40 (58,8%) 36(56,7%)

ИМ в анамнезе: передний нижний 46 (67,6%) 22 (32,4%) 39(62,1%) 24(37,8%)

ОХС, ммоль/л 6,03 ± 0,9 6,04 ± 2,2

Триглицериды, мкмоль/л 1,04 ±0,4 1,03 ±0,2

Глюкоза, ммоль/л 6,4 ±1,3 6,5 ± 0,9

НЪА1С, % 62 ± 1,7 63 ±2

Креатинин, мкмоль/л 95,2 ± 10,0 94,3 ± 6,8

Фибриноген, г/л 4,01 ± 1.4 3,9 ±3,2

ФВдж, % 52,4±9,7 51,6±5,3

ИНЛС, у.е. 1,39 ±0,19 1,39 ±0,13

Локализация ХОКА: ПМЖВ /ОВ /ПКА 36 (52,9%) /18 (26,4%) /14 (20,58%) 37 (56,7%) /13 (21,6%) /13(21,6%)

Проведено проспективное одногодичное наблюдение эффективности применения активации ИП аденозином при реканализации с последующим стентированием пациентов СД 2 типа и ХОКА. Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Дизайн исследования

Методика внутрикоронарного применения аденозина для протективного воздействия при проведении операции реканалнза-ции и стентирования у больных с сахарным диабетом 2 типа и хроническими окклюзиями коронарных артерий. После проведения проводника в дистальные отделы коронарной артерии, по проводнику проводили баллонный катетер, при выявлении антеградного кровотока на коронарографии до раскрытия баллона интракоронарно болюсно в течение 10 мин вводили 10 мг аденозина по методике (A. Massoud, 1997; W. Desmet, 2001).

Диагностические и контрольные коронарографии (КАГ) выполнены в рентгенхирургическом отделении «ОКД "ЦД и ССХ" на аппарате Axiom Artis dFC» («Siemens», Германия). КАГ выполнялась по методике М. Judkins диагностическими катетерами 5F-7F трансфемо-ральным доступом по Сельдингеру. Кровоток в окклюзированной артерии и эффект 4KB оценивали по шкале TIMI. Повторную коронарогра-фию проводили при развитии повторных коронарных событий.

Велоэргометрическую пробу (ВЭМП) выполняли всем пациентам, включенным в исследование. Проба проводилась за 2-3 дня до операции и через 1 и 12 месяцев после операции. Старт пробы со ступени в 25 Вт. Применяли вид ВЭМП с непрерывно ступенчато нарастающей нагрузкой при длительности ступени 3 мин. Каждая следующая ступень увеличивалась на 25 Вт. Пробу считали положительной при

депрессии сегмента ST через 0,08 мс от точки j горизонтального типа на 1.0 мм и более. При анализе результатов ВЭМП учитывали пороговую мощность (ПМ) нагрузки, длительность нагрузки (ДН), вычисляли двойное произведение (ДП) по формуле: ДП=ЧССЧСАД/100. Проводили расчет Индекса Дьюкского университета для определения прогностического значения нагрузочных проб по формуле: длительность нагрузки - (5* отклонение ST мм) - (4* индекс стенокардии). Индекс стенокардии: 0 - нет, 1 - приступ стенокардии не ограничивающий нагрузку, 2 - лимитирующая нагрузку стенокардия. Вычисляли прогностическое значение по сумме баллов: низкий риск >5 баллов. Промежуточный риск - (+4) - (-10), высокий риск -<-11 баллов.

Эхокардиографию (ЭХОКГ) выполняли на аппарате «Phillips», «1ЕЗЗ» (Голландия-ФРГ) датчиком 4V2c 2-4 МГц. Исследование включало визуализацию парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ), парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ, исследование из апикального доступа с получением 4 - камерного и 2 -камерного изображения. Проводилась оценка: контрактильной способности миокарда, фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ) с использованием модифицированного метода Симпсона. Высчитывали параметры, определяющие функциональную способность ЛЖ: конечный систолический объём (КСОлж), конечный диастолический объём (КДОлж), фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Исследование контрактильной способности ЛЖ проводили в соответствии с 16-сегментной моделью, принятой Американской ассоциацией по эхокардиографии. Оценку сегмента проводили по 4 - бальной шкале: 1 — нормокинез, 2 - гипокинез, 3 — акинез, 4 — дискинез. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) высчитывали, как отношение суммы баллов для каждого сегмента к количеству исследованных сегментов.

Лабораторные методы исследования. Определяли тропонины, MB КФК («Иммунолайт-1000», DPC), за 1 час до операции, через 18-24 часов после операции, на 5-е сутки после операции. Согласно критериям ESC/ACCF/AHA/WHF (2007), инфаркт миокарда, ассоциированный с 4KB (тип 4а), диагностировали при уровне Тн1, более чем в 3 раза превышающем норму, и МВ-КФК, в 3 раза превышающем норму, ишемию миокарда - при уровне тропонинов, более чем в 2 раза превышающим норму, и МВ-КФК, в 2 раза превышающим норму. При анализе результатов нашего исследования верхней границей нормы считали Тн1 >2,0 нг/л и MB КФК >6,0 МЕ/л. Степень компенсации углеводного обмена оценивали по критериям компенсации СД с определением уровня HbAic иммунотурбодиметрическим методом.

Статистические методы исследования. Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины (С. Гланц, 1999; О.Ю. Реброва, 2002). Статистическая обработка материала осуществлялась параметрическими и непараметрическими методами медико-биологической статистики после проверки типа распределения данных с помощью критерия Шапиро-Уилка с использованием программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 7.0» и «Biostat». Для определения статистической значимости различий данных при их распределении, не соответствующем нормальному, использовали ранговый анализ Манна-Уитни (U), при анализе таблиц сопряженности - критерий %2 Пирсона, при нормальном распределении данных - t-критерий Стыодента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.

Результаты собственных исследований

Активацию ишемического прекондицинирования аденозином, частоту развития периоперационной ишемии и ассоциированного с 4KB ИМ исследовали по изменению биохимических маркеров некроза-тропонинов I (Тн1) (табл. 2), а также MB фракции креатинфосфокиназы (MB КФК). (табл. 3).

Таблица 2

Изменения значений тропонина I у пациентов сахарным диабетом при активации ишемического прекондиционирования аденозином и в группе сахарного диабета без использования аденозина (Me(min-max))

Группы больных сХОКА Тн1, нг/л

до ЧКВ через 18-24 ч час после ЧКВ через 5 сут. после ЧКВ

СД и аденозин (п=68) 0,27(0,20-0,34) 1,33(1,29-1,37)*** 2,1(1,8-2,4)***

СД (п=63) 0,29(0,26-0,32) 5,91(5,18-6,64)*** 5,78(5,3-6,2)***

Примечание: здесь и далее в таблице 3, *** - различия между группами

статистически значимы при р < 0,001 по критерию и.

При сравнении групп пациентов СД, которым при ЧКВ было выполнено без введения аденозина и при активации ишемического прекондиционирования аденозином, выявлены следующие закономерности. Через 18-24 ч. после операции в группе СД 2 типа без активации ИП уровень тропонина I был достоверно выше, чем у пациентов с СД

после активации ИП аденозином (р<0,001). Указанная тенденция четко прослеживалась и через 5 суток после операции и оставалась достоверно значимой (р<0,001)

При сравнении групп пациентов с СД оперированных традиционно и при активации ИП аденозином, выявлена следующая закономерность: через 18-24 ч. после ЧКВ в группе СД без использования аденозина уровень МВ КФК был достоверно выше, чем у больных с СД, которым внутрикоронарно вводился аденозин (р<0,001). Через 5 суток после операции разница в уровнях МВ КФК между группами сравнения стала незначимой.

Таблица 3

Изменения значении МВ КФК у пациентов с сахарным диабетом при активации ишемического прекондиционирования аденозином и в группе сахарного диабета без использования аденозина (Ме(ппп-тах))

МВ КФК, МЕ/л

Группы больных сХОКА до ЧКВ через 18-24 ч час после ЧКВ через 5 сут. после ЧКВ

СД и аденозин (п=68) 2,74(2,43-3,05) 4,43(4,14-4,72)*** 4,4(4,22-4,58)

СД (п=63) 2,81(2,66-2,96) 8,83(8,3-9,36)*** 5,3(4,37-6,23)

Измерение уровня биохимических ферментов повреждения сердца позволило оценить частоту развития постоперационной ишемии и ИМ, согласно критериям ЕЯС/АССР/АНА/У/ИР (2007) (табл. 4).

Таблица 4

Частота развития ассоциированной с реваскуляризацией ишемии

и инфаркта миокарда у пациентов сахарным диабетом с активацией ишемического прекондиционирования аденозином

Показатель СД и аденозин п=68 СД п=63 Р

абс. (%) абс. (%)

Ассоциированный с ЧКВ ИМ 2(2,94) 11(17,46) 0,026

Ассоциированная с ЧКВ ишемия 6(8,82) 18(28,57) 0,028

Примечание: * - различия между группами статистически значимы при р<0,05 по критерию х2-

В группе пациентов СД с ХОКА, которым во время реваскуля-ризации с целью активации ИП внутрикоронарно вводили аденозин в госпитальном периоде было зарегистрировано 2 случая ассоциированного с ЧКВ ИМ, что составило 2,94%. У больных с СД 2 типа, оперированных без протективного воздействия аденозином ассоциированный с ЧКВ ИМ (4а типа по определению 2007 г.) был выявлен у 11 пациентов (17,46%) р=0,026.

Ишемия миокарда, ассоциированная с ЧКВ, была выявлена в контрольной группе в 28,57% случаев, при активации ИП аденозином, удалось снизить частоту развития ишемии миокарда, возникающей в процессе проведения реваскуляризации, до 8,82%.

Изменения функции левого желудочка после реканализации и ■стентирования у больных СД 2 типа и ХОКА. Для определения воздействия активации аденозином механизмов ишемического прекондицио-нирования на функцию ЛЖ больных с СД 2 типа были проанализированы изменения параметров ФВЛЖ, КДОлж, КСОлж и индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка (ИНЛСЛж) после операции. До ЧКВ группы по измеряемым параметрам не отличались.

Исследование выявило позитивные изменения контрактильной функции миокарда ЛЖ по значениям ИНЛС после реканализации ХОКА (табл. 5). Снижение ИНЛС у пациентов СД 2 типа происходило на 15,9% в течение первых 30 дней после операции. В течение года наблюдения, в контрольной группе отмечалось постепенное снижение контрактильной способности, однако не достигшее статистически значимых величин. К 12 месяцу исследования ИНЛС был ниже исходных значений до ЧКВ на 11%.

Таблица 5

Параметры контрактильной функции левого желудочка у пациентов с сахарным диабетом типа (М ± БЭ)

Показатели СД и аденозин (п=68) СД (п=64)

ИНЛС до реваскуляризации 1,39±0.2 1,39±0,15

ИНЛС, 30 дней после реваскуляризации 1,12±0,11*л 1,18±0,31*

ИНЛС, 1 год после реваскуляризации. 1,14±0,12*л 1,25±0,51*

Примечание: здесь и далее в таб. 6 *, А - различия между группами статистически значимы при р<0,05 по ^критерию Стьюдента, * - различия по сравнению с исходным уровнем; А - достоверность между контрольной группой и группой больных СД, в которой интракоронарно вводили аденозин.

Активация ИП аденозином у пациентов с СД во время операции позволило более существенно улучшить контрак-тильную способность миокарда и снизить значение ИНЛС на 19,5%, к 30 дню после ЧКВ, указанная тенденция сохранялась. В течение годичного наблюдения и снижение ИНЛС составило 18%.

В группе пациентов с СД 2 типа после реваскуляризации миокарда без введеня аденозина максимального значения ФВлж достигла через месяц после операции и составила 11%, значимого снижения за 12 месяцев не выявлено (табл. 6). В группе пациентов с активацией ИП аденозином увеличение ФВЛЖ составило через сутки 14%, максимальные значения прироста ФВЛж выявлены через месяц и составили 17%, в сравнении с параметрами до реваскуляризации. Снижения значений ФВлж за 12 месяцев также не было отмечено.

Таблица 6

Параметры систолической функции левого желудочка у больных с сахарным диабетом 2 типа (М ± 80)

Показатели СД и аденозин (п=68) СД (п=63)

ФВдж, %, ДО реваскуляризации 51,55±4,61 52,87±7,83

ФВлж, %, 24 ч., после реваскуляризации 58,8±7,34*л 55,14±7,48*

ФВлж, %, 30 дней после реваскуляризации 60,39±4,25*л 58,71+2,11*

ФВдж, %, 1 год после реваскуляризации 59,41±7,89*л 57,65±7,54*

КСОлж, мл, до реваскуляризации 69,57±5,39 68,91±9,7

КСОдж, мл, 24 ч. после реваскуляризации 62,88±4,87* 63,31 ±8,65*

КСОдж, мл, 30 дней после реваскуляризации 60,23±1,4* 63,21±8,2*

КСОдж, мл, 1 год мес после реваскуляризации 61,87±8,9* 64,51 ±7,1*

КДОлж, мл, до реваскуляризации 141,55±12,1 141,2+13,4

КДОдж, мл, 24 ч. после реваскуляризации 138,6±38,1 140,8±20,7

КДОлж, мл, 30 дней после реваскуляризации 139,3±21,2 141,1±10,1

КДОлж, мл 1 год после реваскуляризации 141,56±13,1 142,84±31,1

Максимальное снижение КСОЛж достигнуто через месяц после проведения ЧКВ в обеих группах пациентов, в группе с введением

аденозина КСОлж составило 14% от исходного значения. В группе больных, которым не проводилась активация ИП, снижение КСОлж составило 9%. Через 12 месяцев после проведения операции отмечалось незначительное и статистически недостоверное снижение значений КСОджв обеих группах пациентов.

Изменения параметров нагрузочных проб у больных сахарным диабетом 2 типа. При рассмотрении результатов стресс - тестов высчитывали ПМ, ДН и ДП (табл. 7). До реваскуляризации пациенты контрольной группы и больные СД 2 типа с активацией ИП имели низкую переносимость физической нагрузки. В течение 30 дней, 1 года наблюдения выявлены следующие закономерности: через 30 дней после операции отмечалось значительное увеличение ПМ, ДП и ДН в обеих группах. Выявлена статистически достоверная разница, как по значениям указанных параметров до операции, так и между группами. Прирост ПМ, ДН и ДП в группе применения аденозина был более значимым. В группе СД 2 типа с активацией ишемического прекондициони-рования аденозином исследованные параметры увеличились в достоверно большей степени и достигали своего максимума к 12 месяцу наблюдения: ПМ в 2,4 раза, ДП в 1,5 раза.

Таблица 7

Изменения параметров нагрузочных проб у больных сахарным диабетом 2 типа(М ± БЭ)

Показатели СД и аденозин (п=68) СД (11=63)

Пороговая мощность нагрузки, вт, до реваскуляризации 51,4±2,4 51,22±1,36

Пороговая мощность нагрузки, вт, 30 дней после реваскуляризации 112,5±2,9**Л 101,85±7,8***

Пороговая мощность нагрузки, вт, 1 год после реваскуляризации 121,9±5,7***л 110, 5±6,1***

ДП, у.е., до реваскуляризации 144,3±4,8 145,6±9,1

ДП, у.е., 30 дней после реваскуляризации 212,5±2,5***л 171,4±3,9***

ДП, у.е., 1 год после реваскуляризации 221,65±2,5***л 199,9±6,7***

Примечание: здесь и далее в таб. 8-9 *, л - различия между группами статистически значимы при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001 по ^критерию Стьюдента, * - различия по сравнению с исходным уровнем, л -достоверность между контрольной группой и группой больных СД, в которой интракоронарно вводили аденозин.

Прогностическое значение и показания к проведению оперативного лечения по результатам нагрузочных проб у больных с ИБС принято оценивать с помощью такого интегративного показателя, как индекс Дьюка. Достаточное количество прогностически значимых переменных позволяет определить интегральные показатели и стресс индуцируемой ишемии сердца. В нашем исследовании одним из главных показаний для проведения ЧКВ было наличие индекса Дьюка <-11.

В обеих группах пациентов в нашей работе, до проведения оперативной коррекции средний показатель индекса Дьюкского университета составлял - 13 баллов. Отмечалась низкая длительность нагрузки, значительная суммарная амплитуда депрессии БТ и фиксировался практически максимальный индекс стенокардии. После проведения ЧКВ. отмечалось четкие положительные изменения всех определяемых, параметров нарастающие к 12 месяцу наблюдения, особенно значимые у пациентов СД 2 типа с активацией аденозином ИП. Длительность нагрузки увеличилась в 2 раза, суммарная депрессия БТ снизилась в 4,5 раза, и отмечалось значительное снижение индекса стенокардии - в 3,4 раза (табл. 8).

Таблица 8

Параметры стресс индуцированной ишемии сердца у больных сахарного диабета 2 типа (М±8Б)

Показатели СД и аденозин (п=68) СД (п=63)

Длительность нагрузки, мин, до реваскуляризации 6,6±0,8 6,5±0,8

Длительность нагрузки, мин, 30 дней после реваскуляризации 12,3±0,5*** 11,1±0,4***

Длительность нагрузки, мин, 1 год после реваскуляризации 13,89+0,71*** 12,4±0,2***

Суммарная депрессия 8Т, мм, до реваскуляризации 3.6±0,7*** 3.5±0,9***

Суммарная депрессия БТ, мм, 30 дней после реваскуляризации 0,5±0,2*А 1,2±0,2*л

Суммарная депрессия 8Т, мм, 1 год после реваскуляризации 0,8±0,4*А 1,5±0,6*А

Индекс стенокардии, баллы, до реваскуляризации 1,7±0,4 1,6±0,9

Индекс стенокардии, баллы, 30 дней после реваскуляризации 0,3±0,2 0,7±0,8

Индекс стенокардии, баллы, мин, 1 год после реваскуляризации 0,5±0,1 0.9±0,5

В проведенном исследовании выявлено достоверное снижение частоты приступов стенокардии. Средний возраст пациентов с сахарным диабетом в нашей работе составлял 53 года. Большинство из них находилось в трудоспособном возрасте, и частые приступы стенокардии существенно ограничивали их социальную и трудовую активность до операции. Оперативное лечение привело к практически полному отсутствию ангинозного синдрома. И указанная тенденция сохранялась в течение 12 месяцев. Наиболее статистически достоверно снижение частоты возникновения ангинозных болей удалось достичь у пациентов с СД и ХОКА с активацией ИП аденозином. В течение 30 дней после ЧКВ отмечалось уменьшение ангинозных приступов в 7,6 раз, через год наблюдения в сравнении со значениями до оперативной коррекции количество приступов стенокардии снизилась практически в 4,2 раза (табл. 9). Увеличение переносимости физической нагрузки, отсутствие синдрома стенокардии, улучшение кинетики миокарда имеют не только клиническую составляющую, но отражают, в том числе, и возможность более быстрой социальной и трудовой реадаптации больного после операции.

Таблица 9

Частота ангинозных приступов у больных сахарным диабетом 2 типа (М ± ББ)

Показатели СД и аденозин (п=68) сд (п=63)

До реваскуляризации 3,8±0,3 3,7±0,3

30 дней после реваскуляризации 0,5±0,3*л 0,8±0,7*

1 год после реваскуляризации 0,9±0,2* 1,4±0,1*

Таким образом, исследованный в нашей работе вариант активации ИП аденозином во время операции реканализации и стентирования у пациентов СД 2 типа с ХОКА и приводит к достоверному уменьшению вероятности развития ассоциированного с реваскуляризациями инфаркта миокарда. Происходит выраженное уменьшение уровня биохимических ферментов некроза после проведенной операции. Значительно улучшаются и оптимизируются параметры систолической, контрактильной способности миокарда, увеличивается переносимость физической нагрузки, происходит полное нивелирование ангинозного синдрома.

выводы

1. Интракоронарное введение аденозина при проведении рекана-лизации и стентирования у больных с СД 2 типа приводило значительному снижению специфических маркеров повреждения миокарда Тн1 в 4,6 раз, МВ КФК в 2 раза в сравнении с группой пациентов СД 2 типа, которым аденозин не применялся.

2. Операция реканализации с последующим стентирование у больных СД 2 типа с ХОКА без протективного воздействия аденозина, осложняются развитием постоперационного ИМ инфаркта в 17,46% случаев. Использование аденозина для активации ишемического пре-кондиционирования приводило к снижению постоперационного инфаркта в 6 раз.

3. В группе пациентов СД 2 типа с активацией ИП аденозином увеличение ФВЛЖ составило через сутки 14%, максимальные значения прироста ФВдж выявлены через месяц и составили 17%, в сравнении с параметрами до реканализации окклюзии. Снижения значений ФВЛЖ за 12 месяцев не было отмечено. Максимальное снижение КСОЛж достигнуто через месяц после проведения реканализации ХОКА и составило 14% от исходного значения КСОЛж ДО ЧКВ у пациентов с применением аденозина.

4. После успешной операции реканализации ХОКА со стентиро-ванием происходит нарастание значений пороговой мощности, двойного произведения, и длительности физической нагрузки. В группе СД 2 типа с активацией ишемического прекондиционирования аденозином исследованные параметры увеличились в достоверно большей степени и достигали своего максимума к 12 месяцу наблюдения: пороговая мощность нагрузки в 2,4 раза, двойное произведение в 1,5 раза. Происходило практическое полное нивелирование ангинозного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты СД 2 типа и ХОКА при выполнении ЧКВ нуждаются в обязательном определении тропонинов и МВ-КФК минимально за 1 час до ЧКВ, через 24 часа и 5 суток после проведения операции для выявления ассоциированных с ЧКВ ишемии и ИМ, определения прогноза и тактики ведения пациентов.

2. Пациентам СД 2 типа и ХОКА с целью протективного воздействия при выполнении ЧКВ рекомендовано проведение активации ИП аденозином для уменьшения вероятности развития ассоциированных с ЧКВ ишемии и ИМ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных

ВАК

1. Петренко O.A. Различные способы интракоронарной защиты миокарда у больных с хроническими окклюзиями в пожилом возрасте / М.А.Попова, И.В. Петренко, O.A. Петренко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2009.-№2/1(31). - С. 199-204.

2. Петренко O.A. Влияние немедикаментозных способов интракоронарной защиты миокарда на динамику кардиоспецифических ферментов при плановых ЧКВ у лиц пожилого возраста / М.А.Попова, И.В. Петренко, O.A. Петренко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. -№2/1(31). -С. 283.

3. Петренко O.A. Первый опыт интракоронарного применения аденозина при проведении ЧКВ у лиц пожилого возраста / М.А.Попова, И.В. Петренко, O.A. Петренко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. -№2/1(31).-С. 282.

4. Петренко O.A. Динамика кардиоспецифических ферментов при плановых ЧКВ после интракоронарного введения фармакологических триггеров ишемического прекондиционирования у лиц пожилого возраста / М.А. Попова, И.В. Петренко, O.A. Петренко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009.-№ 2/1(31). - С. 282.

5. Петренко O.A. Снижение потребности в повторных реваскуля-ризациях у пожилых больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после применения тригеров ишемического прекондиционирования / М.А. Попова, И. В. Петренко, O.A. Петренко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1(31). - С. 281.

6. Петренко O.A. Влияние триггеров ишемического прекондиционирования на развитие жизнеугрожающих нарушений ритма при применении у лиц пожилого возраста / И.В. Петренко, O.A. Петренко, И.В. Мироненко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1(31). -С. 271.

7. Петренко O.A. Отдалённые результаты изменения функции миокарда левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа с хроническими окклюзиями коронарных артерий при интракоронарном

введении аденозина / И.В. Петренко, И.А Урванцева, O.A. Петренко,

B.И. Корчин // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1. -

C. 143-145.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

8. Петренко O.A. Ангиографические результаты стентирования пациентов с сахарным диабетом и хроническими окклюзиями коронарных артерий / И.В. Петренко, М.А. Попова, O.A. Петренко // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2011.-Т. 12. — № 6. - С. 161.

9. Петренко O.A. Снижение частоты развития инфаркта миокарда при интракоронарном введении аденозина у пациентов с сахарным диабетом / И.В. Петренко, М.А. Попова, O.A. Петренко // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2011.-Т. 12,-№6.-С. 242.

10. Петренко O.A. Систолическая функция миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа и хроническими окклюзиями коронарных артерий. / И.В. Петренко, М.А. Попова, O.A. Петренко // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2011.-Т. 12,-№6.-С. 246.

П.Петренко O.A. Частота развития ассоциированного с чре-скожными коронарными вмешательствами инфаркта миокарда при интракоронарном введении аденозинау больных сахарным диабетом 2 типа и хроническими окклюзиями коронарных артерий. / И.В. Петренко, O.A. Петренко // Сборник материалов окружной научно-практической конференции с международным участием «Развитие кардиологической помощи в ХМАО - Югре: от факторов риска до высоких технологий». - 2011. - С. 88-89.

12. Петренко O.A. ангиографические результаты стентирования больных с сахарным диабетом 2 типа и хроническими окклюзиями коронарных артерий после интракоронарного введения аденозина. / И.В. Петренко, O.A. Петренко // Сборник материалов окружной научно-практической конференции с международным участием «Развитие кардиологической помощи в ХМАО - Югре: от факторов риска до высоких технологий». - 2011. - С. 84-85.

13. Петренко O.A. Толерантность к физической нагрузке и частота ангинозных приступов у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после интракоронарного введения аденозина. / И.В. Петренко, O.A. Петренко // Сборник материалов окружной научно-практической конференции с международным участием «Развитие кар-

диологической помощи в ХМАО - Югре: от факторов риска до высоких технологий». - 2011. - С. 86.

14. Петренко О.А. Сократительная функция миокарда левого желудочка у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после интракоронарного введения аденозина. / И.В. Петренко, О.А. Петренко // Сборник материалов окружной научно-практической конференции с международным участием «Развитие кардиологической помощи в ХМАО - Югре: от факторов риска до высоких технологий». -2011. - С. 87.

15. Петренко О.А. Повышение толерантности к физической нагрузке и снижение частоты приступов стенокардии у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после интракоронарной защиты аденозином. / О.А. Петренко, И.А. Урванцева, И.В. Петренко, В.И. Корчин // Вестник СУРГУ. Медицина. - 2012. - № 11. - С. 52.

16. Петренко О.А. Снижение частоты повторных реваскуляриза-ций после интракоронарного введения аденозина больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий. / О.А. Петренко, И.А. Урванцева, И.В. Петренко, В.И. Корчин // Вестник СУРГУ. Медицина. - 2012. -№ 11.-С. 69.

17. Petrenko О.А. Angiographic and procedural outcomes of percutaneous coronary intervention in patients with chronic coronary artery occlusion after intracoronary adenosine administration / I.V. Petrenko, M.A. Pop-ova, O.A. Petrenko // European Heart Journal. - 2011. - Vol. 32. (Abstract Suppl.).-P. 395.

ПЕТРЕНКО ОКСАНА АЛЕКСЕЕВНА

ПРОТЕКТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ АДЕНОЗИНОМ ПРИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ И СТЕНТИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.04.2012 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,1. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-46.

Отпечатано полиграфическим отделом издательского центра Сур ГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.