Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Состояние периферического кровообращения при кардиомиопатиях и пороках сердца у детей

" г т

V) V • 1

2 1 АПР 1997

На правах рукописи

Басаргина Елена Николаевна

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ПРИ 1САРДИОМИОПАТИЯХ И ПОРОКАХ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ (по данным допплерографии).

14.00.00. - Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 год

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Сербии В.И. доктор медицинских наук, профессор Дворяковский И.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Надеждина Е.А. доктор медицинских наук Затикян Е.П.

Ведущая организация * - Российская Медицинская Академия последипломного образования.

Защита состоится Д ^ 1997года

в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу : 117963, Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан 4.1 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета , кандидат медицинских наук

О.П.Фомина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наиболее частым осложнением кардиомиопатий и пороков сердца у детей является сердечная недостаточность (Студеникин М.Я., Сербии В.И., 1984, Мухарлямов Н.М., 1990),при которой наряду с нарушением центральной гемодинамики наблюдаются существенные нарушения периферического кровообращения, от степени выраженности которых в значительной мере зависят особенности клинического течения .результаты лечения и исход основного заболевания (Ачилова A.A. и соавт., 1994, Флоря В.Г. и соавт., 1995,WilsonJ.R. et al, 1988, Sullivan M.I. et al, 1989, Müsch T.I., 1992).

Изучение периферического кровообращения при кардиомиопатиях и пороках сердца представляется очень важным прежде всего с точки зрения определения терапевтической тактики и оценки влияния различных лекарственных препаратов, применяемых с целью улучшения функционального состояния миокарда и гемодинамической разгрузки сердца. Известно, что благоприятное влияние на работу сердца некоторых из них связано с воздействием на тонус сосудов .расширение которых сопровождается снижением пред- и посленагрузки (Беленков Ю.Н., 1994, Марссв В.Ю., 1995). Однако, оказывая влияние на периферические сосуды, они могут усугубить тяжесть нарушения кровообращения. Поэтому для определения степени гемодинамических расстройств и контроля за эффективностью лечения необходимы объективные методы оценки периферической гемодинамики, к которым относится допплерография (Ткаченко Б.И., 1993).

Работ по изучению влияния различных лекарственных препаратов (анаприлина, дигоксина, диуретиков, вазодилататоров) па состояние периферического сосудистого русла при кардиомиопатиях и пороках сердца у детей методом допплерографии до сих пор не проводилось. Поэтому, принимая во внимание, что периферическое сосудистое русло является важным звеном системы кровообращения, изучение его состояния у детей с кардиомиопатиями и пороками сердца и оценка влияния различных лекарственных препаратов,

применяемых с целью восстановления гемодинамики, методом допплерографии представляется очень актуальной проблемой. Это послужило основанием для проведения настоящего-исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ : Методом допплерографии изучить состояние периферического кровообращения у детей с кардиомиопатиями и пороками сердца до лечения и на фоне проводимой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности периферического кровообращения у детей с кардиомиопатиями и пороками сердца.

2. Изучить взаимосвязь между изменениями периферического кровообращения и состоянием центральной гемодинамики у детей с кардиомиопатиями и пороками сердца.

3. Установить влияние различных медикаментозных препаратов (анаприлина, дигоксина, диуретиков, вазодилататоров) на состояние периферического кровообращения у детей с кардиомиопатиями и пороками сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в педиатрии проведено изучение методом допплерометрии состояния кровотока в периферических артериях и средней печеночной вене и установлены особенности периферического кровообращения у детей с кардиомиопатиями и пороками сердца.

. Выявлено, что периферическая гемодинамика у этих детей характеризуется снижением . объемного кровотока и повышением тонуса резистивных сосудов. У станов л оно, что при кардиомиопатиях и пороках сердца данные нарушения носят однонаправленный характер и определяются тяжестью

сердечной недостаточности, по мере усугубления которой эти изменения нарастают.

Установлена зависимость состояния периферического-кровообращения от тяжести нарушения центральной гемодинамики, указывающая на усугубление изменений периферического сосудистого русла по мере снижения сократимости миокарда и насосной функции левого желудочка.

Впервые на основании данных допплерометрии показано, что лекарственные препараты (анаприлин, дигоксин, вазодилататоры и диуретики) , применяемые при лечении детей с кардиомиопатиями и пороками сердца, оказывают благоприятное влияние на параметры периферической гемодинамики, проявлением которого является увеличение объемного кровотока и снижение тонуса сосудов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты проведенных исследований позволили обосновать применение данных допплерографии в качестве дополнительных критериев определения тяжести недостаточности кровообращения при кардиомиопатиях и пороках сердца у детей.

Оценка состояния периферической гемодинамики дает возможность уточнить тяжесть клинического состояния больных, определить тактику лечения и объем необходимых терапевтических мероприятий, а также прогнозировать особенности дальнейшего течения кардиомиопатий и пороков сердца в каждом конкретном случае.

Исследование периферической гемодинамики в процессе лечения детей с кардиомиопатиями и пороками сердца дает ценную дополнительную информацию о влиянии различных лекарственных препаратов на состояние сосудистой стенки, что служит одним из объективных критериев оценки эффективности проводимой терапии.

Исследование периферической гемодинамики методом допплерографии внедрено в кардиологическом отделении НИИ педиатрии РАМН и рекомендуется для использования в детских

кардиологических отделениях , центрах и санаториях с целью оценки тяжести недостаточности кровообращения и эффективности проводимой терапии у детей с различными заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Материалы диссертации доложены на III съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии в 1996 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на -1^0 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования , 4 - х глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 134 источника, из них 43 отечественных и 91 иностранных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в отделениях кардиологии (рук.-проф. Сербии В.И.) и ультразвуковой и рентгеновской диагностики (рук. - проф. Дворяковский И.В.) НИИ педиатрии РАМН.

В работе представлены результаты обследования 107 больных (50 мальчиков, 57 девочек)в возрасте от 3 до 15 лет.Из них с дилатационной кардиомиопатией ( ДКМП) было 36, с гипертрофической (ГКМП) 38, с пороками сердца- 33 ребенка. У всех больных наблюдалась недостаточность кровообращения, тяжесть которой оценивалась в соответствии с классификацией Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Недостаточность кровообращения I стадии имела место у 29(30%), НА стадии -у 54( 50% ) и ИБ стадии - у 24(30%) детей.

Контрольная группа была представлена 36 практически здоровыми детьми в возрасте от 5 до 15 лет, у которых при осмотре и при проведении ультразвукового исследования были исключены патология сердца и другие' хронические заболевания

Для уточнения характера патологии сердца всем больным проводилось комплексное исследование, включавшее ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки. Параметры' периферической гемодинамики определялись методом допплерографии.

Допплеромграфия сосудов проводилась с помощью ультразвукового диагностического прибора SSH-100A (" Toshiba" Япония) по общепринятой методике в импульсном и беспрерывном режимах.

Для оценки церебральной гемодинамики определяли характеристики кровотока по внутренней сонной и позвоночным артериям. Для исследования внутренней сонной артерии дуплексный датчик с водной задержкой с частотой 7,5 МГц и допплер - частотой 3,75 МГц устанавливали в области проекции общей сонной артерии, затем перемещали его вверх до ее бифуркации и устанавливали маркер в центре просвета внутренней сонной артерии. Локация позвоночных артерий производилась в области, расположенной у задне - нижнего края сосцевидного отростка, в проекции которой позвоночная артерия выходит из костного канала позвоночного столба и делает дугообразный изгиб перед вхождением в полость черепа. Для исследования позвоночных артерий использовался датчик карандашного типа с частотой 2 МГц. Он же применялся и для оценки кровотока по магистральным артериям нижних и верхних конечностей (подколенной и лучевой). При изучении печеночного кровотока измеряли диаметр печеночных вен и оценивали параметры допплеровской кривой по средней печеночной вене с помощью дуплексного датчика импульсного режима с частотой 2.5 МГц. Возможность работы в дуплексном режиме позволяет видеть просвет сосуда и определить его площадь, что создает предпосылки для вычисления объемного кровотока. Для получения на экране прибора допплеровской кривой необходимо найти исследуемый сосуд, получить оптимальную эхограмму, наложить объемный маркер на просвет сосуда. Достижение устойчивого аудиосигнала от сосуда достигается медленным изменением угла наклона датчика до получения чистого артериального тона. Параллельно ведется визуальный контроль за допплеровской кривой на экране. При получении идеальной, с точки зрения оператора , картины ее

изображение замораживают. При этом осуществляется качественная и количественная оценка. В первом случае определяется форма кривой, крутизна наклонов систолического' и диастолического отделов, наличие или отсутствие систолической волны, проводится спектральный анализ.

Количественный анализ осуществляется по следующим скоростным характеристикам кровотока , выраженным в м/сек: Ур(максимальная), Ут( средняя), Ус1(минимальнай, диастолическая), пульсовой индекс (ПИ),- который рассчитывается автоматически по формуле ПИ= Ур-Ут / Ус1 . Зная площадь поперечного сечения сосуда и скорость кровотока, можно определить объемный кровоток ((}) по внутренней сонной артерии и' средней печеночной >вене.

Оценка: изменений параметров периферического кровообращения проводилась до лечения, и на фоне1 проводимой терапии.

Распределение больных в зависимости от применяемого препрата представлено в табл. I

таблица I

Лекарственные препараты, применявшиеся при лечении больных с кардиомиопатиями и пороками сердца

Препарат Характер основного заболевания ]

ДКМП гкмп Пороки сердца

дигоксин 8 - -

коринфар 4 4

празозин 2 - 7

анаприлин - 12 -

дигоксин + 2 - 3

коринфар ,

дигоксин + - 3

празозин

Критериями назначения того или иного препарата служили особенности клинического течения заболевания и степень недостаточности кровообращения. При этом учитывались

выраженность застойных явлений в большом и малом круге кровообращения, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличие нарушений ритма сердца и ' ДР.

Первоначальная доза препарата рассчитывалась исходя из соответствующих средних возрастных доз: коринфар 0,5 мг/кг, празозпн 0,07 мг/кг, анаирнлин 0,5-1,0 мг/кг массы тела. В дальнейшем индивидуальные дозы могла варьировать в зависимости от показателей ЧСС, АД при условии, что изменения этих параметров не превышает 5-10% от исходной величины. При этом допплерография сосудов проводилась до назначения указанных препаратов и повторно - через 2 недели от начала лечения.

Статистическая обработка проводилась с использованием корреляционного и вариационного анализа с оценкой достоверности различий по коэффициенту t Стыодёнта. Различия считались достоверными при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных с кардиомиопатиями и пороками сердца наблюдаются существенные изменения периферической гемодинамики, которые носят однонаправленный характер, происходит снижение линейного и объемного кровотока, повышается тонус резистивных сосудов. Полученные результаты согласуются с литературными данными (Ачилов A.A. и соавт., 1994, Флоря В.Г. и соавт., 1995, Агеев Ф.Т. и соавт., 1995), в соответствии с которыми у больных с сердечной недостаточностью отмечаются нарушения периферического кровообращения даже на ранних стадиях. Вместе с тем обращают на себя внимание определенные особенности и различная степень выраженности выявленных нарушений периферического сосудистого русла у больных с ДКМП, ГКМП и пороками сердца.

Нарушения центрального и периферического кровообращения обнаружены у всех больных с ДКМП. У них определялась выраженная дилатация полости левого желудочка,

отмечалось снижение его насосной и сократительной функции в разной степени выраженности. Также было зарегистрировано-снижение эффективного ударного объема, что указывало на нарушение насосной функции левого желудочка и формирование гипокинетического типа гемоциркуляции.

При изучении допплерометрических параметров периферической гемодинамики выявлен дефицит кровенаполнения сосудов мозга. Это проявилось в достоверном уменьшении объемного кровотока по внутренней сонной артерии на 29%, а также снижении скоростных величин по внутренней сонной (Ут на 25%, Ур -на 30%) и позвоночной (Ут на 29%, Ур - на 14% ) артериях. При этом отмечалось увеличение пульсового индекса на 18% по внутренней сонной артерии и на 16%- по позвоночной артерии (Р<0,05) ,что указывает на высокую резистентность стенок сосудов, на их повышенный тонус и обусловлено значительным снижением минимальной скорости кровотока .

Изменения кровотока в артериях конечностей характеризовались снижением скоростных его показателей. По лучевой артерии Ут была ниже нормы на 20, а Ур - на 22%, по подколенной - на 20 и 16% соответственно (Р <0,05). При этом тонус сосудов оставался неизменным ,это дает основание предположить, что снижение скорости кровотока связано с нарушением реологических свойств крови (Галин П.Ю., 1994).

Отражением застойных явлений в печени явилось расширение сети печеночных вен. Эти изменения сопровождались значительным увеличением объемного кровотока по средней печеночной вене на - 227%(Р<0,05).

Таким образом, у больных с ДКМП отмечается снижение кровотока и повышение тонуса резистивных сосудов, а также увеличение объемного кровотока по средней печеночной вене.

Выявленные изменения можно трактовать следующим образом. Как известно при ДКМП в большинстве случаев значительно снижена сократительная способность миокарда, в результате чего отмечается уменьшение сердечного выброса, а следовательно - снижение притока крови на периферию. В ответ на это происходит активация нейрогуморальных систем организма, которая сопровождается спазмом периферических

сосудов и включением других компенсаторных механизмов, направленных на сохранение адекватной деятельности сердца. ■

Результаты исследования центральной и периферической гемодинамики у больных с ГКМП свидетельствуют о существенных изменениях в системе кровообращения при данном заболевании.

На ЭхоКГ у всех больных с ГКМП определялась асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, причем у большинства из них отмечалось утолщение миокарда задней стенки левого желудочка. Индекс асимметричности составил 2,08 (Р<0,05). Выявлено уменьшение диаметра левого желудочка и увеличение диаметра левого предсердия, ' обусловленное его перегрузкой в связи с нарушением диастолической функции миокарда левого желудочка и наличием митральной регургитации. Насосная функция сердца была снижена, в то время как показатели сократимости миокарда значительно превышали контрольные величины.

Анализ' показателей периферической гемодинамики позволил установить изменения кровенаполнения по сосудам мозга больных с ГКМП. Это проявилось достоверным уменьшением средней скорости кровотока по внутренней сонной артерии на 28 %, максимальной - на 11,7%, а также максимальной скорости кровотока по позвоночной артерии на 20,6%. Увеличение пульсового индекса но внутренней сонной артерии на 27,8% и по позвоночной - на 6% свидетельствовало' повышении тонуса церебральных сосудов(Р 0<05).

Изменения показателей кровотока в артериях конечностей носили разнонаправленный характер. Так, при значительном увеличении скоростных величин но лучевой артерии (Упг- на 31%, Ур - на 40%) отмечалось снижение ее тонуса, на что указывает уменьшение пульсового индекса на 12%."При этом по подколенной артерии скоростные величины практически не отличались от нормы, а пульсовой индекс был увеличен на 12% (Р <0,05).

Выраженным клиническим проявлениям застоя крови в печени соответствовало расширение сети печеночных вен, которое сопровождалось достоверным увеличением объемного кровотока по средней печеночной вене - на 229% (Р< 0,05).

Следует отметить, что обструктивная и необструктивная формы ГКМП протекают с различной тяжестью гемодинамических нарушений, на что указывают статистически значимые различия между показателями скорости кровотока, пульсового индекса , и объемного кровотока (Р<0,05). Результаты исследования позволяют отметить, что изменения периферической гемодинамики при необструктивной форме

ГКМП менее выражены, чем при обструктивной форме заболевания. Это связано с тем, что у больных с обструктивной формой ГКМП имеет место градиент давления между левым желудочком и аортой, обусловленный обструкцией выводного тракта левого желудочка. Вследствие этого снижается сердечный выброс, клиническим проявлением которого являются низкие цифры максимального артериального давления . По этой причине повышается активность вазоконстрикторных систем, приводящих к спазму артериальных и венозных сосудов.

Таким • образом, можно заключить, что изменения церебрального кровотока у больных с ГКМП характеризовались уменьшением объемного кровотока, повышением пульсового индекса и снижением линейных скоростей кровотока. Тонус сосудов нижних и верхних конечностей был повышен. Степень выраженности этих нарушений была более существенной у больных с обструктивной формой ГКМП, чем у пациентов с необструктивной формой заболевания, и усугублялась по мере нарастания степени нарушения кровообращения.

Нарушения периферической гемодинамики у больных с пороками сердца,осложнившимися сердечной

недостаточностью, характеризовались достоверным

уменьшением объемного кровотока на 16% по внутренней сонной артерии, что указывало на наличие дефицита кровоснабжения мозга. Об изменении церебрального кровотока свидетельствовало также достоверное снижение скоростей кровотока(Ут на 33%, Ур - на 24%) по внутренней сонной артерии и максимальной скорости по позвоночной артерии -на 20%. Проявлением повышенного тонуса церебральных сосудов было увеличение пульсового индекса по внутренней сонной артерии на 17% и по позвоночной - на 13%(Р<0,05).

Изменения гемодинамики но артериям конечностей были неравнозначными. Скоростные показатели по лучевой артерии были повышены (Уш на 25%, Ур - на 37% , Р<0,05) .тогда как по подколенной артерии они не отличались от таковых в контрольной группе. При этом тоиус сосудов оказался практически неизменным по обеим артериям.

При анализе показателей печеночного кровотока были обнаружены изменения , связанные с застойными явлениями в

печени, клиническим проявлением которых явилось увеличение ее размеров. Сеть печеночных вен была расширена. Выявлено достоверное увеличение объемного кровотока по средней печеночной вене, которое составило 117% ( Р<0,05).

Таким образом, у детей с пороками сердца, протекающими с симптомами нарушения кровообращения, гипофункция левого желудочка сопровождается повышением тонуса сосудов, снижением линейной и объемной скорости кровотока.

При сравнительном анализе средних величин параметров периферической гемодинамики у больных с кардиомиопатиями и пороками сердца выявлены достоверные различия по некоторым показателям (рис.1,2). Так, у детей с ДКМП установлены более низкие показатели максимальной скорости кровотока по церебральным артериям и артериям конечностей, более высокий пульсовой индекс и значительно меньший объемный кровоток по внутренней сонной артерии, чем у детей с ГКМП и пороками сердца. Это в определенной степени свидетельствует о более выраженном дефиците

периферического кровотока у больных с ДКМП. У больных с ГКМП были достоверно более высокими показатели пульсового индекса по внутренней сонной и лучевой артериям. При этом скорость кровотока по внутренней сонной артерии была несколько выше, а по лучевой - ниже, чем у больных с пороками сердца и ДКМП. Выявленные изменения, на наш взгляд, свидетельствуют о разных механизмах нарушения периферической гемодинамики у больных с кардиомиопатиями и пороками сердца. При этом необходимо учитывать свойственные каждому виду порока сердца изначальные изменения регионарного кровотока (Бегун И.В., 1995).

У больных с кардиомиопатиями и пороками сердца проведена корреляция между данными параметров

периферического кровотока и величинами

морфофункциональных показателей центральной

гемодинамики. При этом у детей с ДКМП не выявлено зависимости величин показателей периферического кровотока от значений параметров центральной гемодинамики. Установлена лишь слабая достоверная прямая зависимость величин морфофункционального состояния сердца от значений пульсового индекса (г=0,39 Р<0,05). Выявленная связь указывает на то, что по мере нарастания нарушений центральной гемодинамики тонус сосудов повышается. Отсутствие ожидаемой взаимосвязи в нашем исследовании могло быть обусловлено исходно большой полостью левого желудочка у больных с ДКМП и, вероятно, уже с почти исчерпанным резервом компенсаторных механизмов.

Полученные данные корреляционного анализа у больных с ГКМП указывают на наличие определенной взаимосвязи между степенью изменения периферического кровообращения и тяжестью нарушения центральной гемодинамики. Статистически значимая взаимосвязь выявлена между величинами морфофункциональных параметров сердца (КДД, КСД, КДО и КСО ) и значениями скоростей кровотока. Получена слабая связь между величинами, характеризующими сократительную способность миокарда и насосную функцию сердца с вышеуказанными скоростными параметрами кровотока, а также с величиной объемного кровотока. Однако значения коэффициента корреляции у них не превышали 0,57 , что свидетельствует о слабой связи величин указанных параметров. Важно отметить, что корреляция между величинами сократительной функции миокарда и параметрами периферической гемодинамики была отрицательная. Это является особенностью данной группы больных и указывает на то, что увеличение фракции изгнания свидетельствует об отрицательной динамике и , оно сопровождается усугублением нарушения периферического кровообращения.

Наличие определенной взаимосвязи между величинами параметров периферической и центральной гемодинамики у детей с пороками сердца подтверждено результатами корреляционного анализа. Выявлена достоверная обратная зависимость величин морфофункциональных параметров сердца

от значений средней скорости и объемного кровотока по церебральным артериям. Однако связь величин указанных параметров была слабой, о чем свидетельствуют значения корреляции, которые не превышали 0,6. Тем не менее выявленная зависимость указывает на то, что по мере нарушения функционального состояния миокарда у больных с пороками сердца происходит ухудшение церебральной гемодинамики и кровоснабжения конечностей. •

Следует отметить, что у всех детей а кардиомиопатиями и пороками сердца выявлена сильная связь между величинами объемного кровотока и значениями показателей скоростей кровотока. Это указывает на то, что на объемный кровоток в большей мере оказывает влияние скорость кровотока. Это, возможно, обусловлено нарушением реологических свойств крови и изменениями в системе" гемостаза, что может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности, независимо от вызвавшей ее причины (Галин П.Ю., 1994).

Обращает на себя внимание то, что количество значимых связей между параметрами периферической и центральной гемодинамики при ГКМП и пороками сердца преобладает над числом связей при ДКМП. Это, на наш взгляд, дает основание говорить о большей выраженности патофизиологических изменений в периферическом сосудистом русле при ДКМП, чем при ГКМП и пороках сердца. По - видимому, при сердечной недостаточности имеют значение компенсаторные механизмы , от степени включения которых зависит состояние периферического кровообращения.

Важно отметить, что выявленная взаимосвязь между параметрами периферической и центральной гемодинамики была слабой во всех группах обследованных детей. Это может быть обусловлено тем, что реакция периферического сосудистого русла определяется не только тяжестью нарушения центральной гемодинамики, но зависит и от активности местных вазоконстрикторных систем и состояния самих сосудов у этих больных, а также от изменений в системе гемостаза и реологических свойств крови.

Одной из задач настоящей работы явилось изучение влияния различных лекарственных препаратов на состояние периферического кровообращения. Оценка эффективности

лечения проводилась на основании динамики клинических проявлений и результатов допплерографического исследования.

Для изучения влияния анаприлина на состояние периферической гемодинамики при ГКМП было обследовано 12 детей с обструктивной формой заболевания. Состояние периферического кровотока оценивали до назначения препарата и через 2 недели от начала его применения. У всех обследованных детей имели место признаки недостаточности кровообращения I -НА стадии.

Результаты исследования позволяют отметить , что лечение анаприлином сопровождалось улучшением клинической симптоматики , о чем свидетельствовали уменьшение и исчезновение одышки и болей в области сердца, улучшение самочувствия, исчезновение у ряда больных нарушения ритма сердца и др. Параллельно наблюдалось улучшение показателей периферической гемодинамики. Это проявилось в повышении скоростей кровотока по внутренней сонной (Ут на 12, Ур - на 11%) , позвоночной артерии (Ут на 17, Ур - на 15%) и снижении пульсового индекса па 8 и 14% соответственно, что привело к увеличению объемного кровотока по внутренней сонной артерии на 10%(Р<0,05).

Улучшение церебрального кровотока на фоне лечения бета-адреноблокатором анаприлином, по-видимому , можно связать с его влиянием на диастолическую функцию сердца, а также с вазодилатирующим действием . Приведенные выше данные дают основание считать, что анаприлин оказывает благоприятное влияние на показатели церебрального кровотока.

Влияние комплексного лечения сердечной недостаточности, включаюшего дигоксин, диуретики и вазодилататоры, на состояние периферического сосудистого русла при ДКМП пороках сердца изучалось у 16 больных с ДКМП и 20- с пороками сердца. У всех больных имела место недостаточность кровообращения : ПА стадии у 20, НБ стадии -у 16 детей.

По данным допплерографии сосудов до лечения определялся дефицит кровенаполнения сосудов мозга, застойные явления в печени, повышение сосудистого тонуса в артериях рук и ног. Под влиянием проводимой терапии наряду с улучшением

клинического состояния больных отмечена положительная динамика показателей периферического кровотока. Наблюдалась нормализация церебральной гемодинамики, -которая проявилась в повышении, сниженных до лечения, скоростей кровотока (у больных с ДКМП : Уш па 18, Ур- на 17%, у больных с пороками сердца: Ут и Ур- на 15%), в снижении пульсового индекса на 9 и 14%, увеличении объемного кровотока на 23 и 19% соответственно. Наряду с этим уменьшились застойные 'явления в печени , отражением чего явилось уменьшение объемного кровотока по средней печеночной вене. Улучшение гемодинамики в печени сопровождалось уменьшением ее размеров при клиническом наблюдении.

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что проводимое комплексное лечение, оказывает благоприятное влияние на состояние гемодинамики у детей с ДКМП и пороками сердца.

В заключение следует отметить, что при кардиомиопатиях и пороках сердца, осложнившихся сердечной недостаточностью, возникают существенные изменения периферической гемодинамики, которые определяются на ранних стадиях нарушения кровообращения. Происходит снижение линейной и объемной скорости кровотока, повышается тонус резистивных сосудов. Изучение состояния периферической гемодинамики в процессе проводимой терапии позволяет оценить эффективность применения различных лекарственных препаратов. В этом плане допплерография является высокоинформативным диагностическим методом.

ВЫВОДЫ

1. Периферическое кровообращение при кардиомиопатиях и пороках сердца у детей характеризуется снижением линейной и объемной скоростей кровотока , повышением сопротивления резистивных сосудов.

2.Изменения периферической гемодинамики при кардиоми-патиях и пороках сердца носят однонаправленный характер. У больных с дилатационной кардиомиопатией они более выражены, чем у детей с гипертрофической кардиомиопатией и

пороками сердца. При необструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии нарушения периферической гемодинамики менее существенны, чем при обструктивной форме заболевания.

3. Дилатационная кардиомиопатия у детей сопровождается снижением объемного кровотока на 29%, повышением тонуса -на 18% и снижением скоростей кровотока по внутренней сонной артерии; повышением тонуса - на 16% и снижением скоростей кровотока по позвоночной артерии и по артериям конечностей; увеличением объемного кровотока по средней печеночной вене- на 227% .

4.При гипертрофической кардиомиопатии у детей выявляется уменьшение уменьшение объемного кровотока на 8% и повышение тонуса - на 25% по внутренней сонной артерии; снижение скорости кровотока по подколенной артерии при повышенном тонусе сосудов верхних и нижних конечностей; увеличение объемного кровотока по средней печеночной вене - на 229%.

5. Нарушение периферического кровообращения при пороках сердца сопровождается снижением объемного кровотока на 16%, повышением тонуса на 17%, уменьшением скоростей кровотока по внутренней сонной артерии; повышением тонуса - на 14% и снижением скорости кровотока по позвоночной артерии; увеличением объемного кровотока - на 17% по средней печеночной вене. При этом гемодинамика по артериям конечностей практически была неизменной.

6.Выявлена определенная взаимосвязь между степенью изменения периферического кровообращения и тяжестью нарушения центральной гемодинамики, которая при гипертрофической кардиомиопатии и пороках сердца выражена в большей степени, чем при дилатационной кардиомиопатии, и указывает на то , что по мере нарушения функционального состояния миокарда происходит ухудшение церебрального кровотока и кровоснабжения конечностей.

7.Терапевтическая эффективность бета-адреноблокатора анаприлина при гипертрофической кардиомиопатии у детей проявляется улучшением клинического состояния больных и .положительной динамикой показателей периферического кровообращения: возрастает скорость кровотока, снижается пульсовой индекс, увеличивается объемный кровоток по

церебральным артериям, что молено объяснить его воздействием на диастолическую функцию сердца и расширением резистивных сосудов.

8.При дилатационной кардиомиопатии и пороках сердца у детей благоприятное влияние комплексной терапии сердечной недостаточности .включающей применение дигоксина, диуретиков и периферических вазодилататоров, сопровождается улучшением периферического кровообращения: увеличивается церебральный кровоток .снижается тонус сосудов.

9.Применение допплерографии позволяет обнаружить ранние проявления нарушения периферической гемодинамики у детей с кардиомиопатиями и пороками сердца , определить тяжесть течения заболевания и получить объективное представление об эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод допплерографии следует шире использовать в кардиологической практике при обследовании больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. При оценке тяжести нарушения периферического кровообращения целесообразно принимать во внимание допплерографические показатели скорости кровотока, объемного кровотока, пульсового индекса.

3. Признаками благоприятного влияния проводимой терапии недостаточности кровообращения следует считать увеличение объемного кровотока, снижение пульсового индекса, повышение скорости кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Гемодинамика при кардиомиопатиях у детей. // Тез. докл. III съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии. - Москва, 1996. - С. 37. /Соавт. Г.М. Дворяковская, В.И. Сербии/.

2. Допплорография в . оценке эффективности периферических вазодилататоров при лечении сердечной недостаточности у детей. // Тез докл. III съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии. Москва. 1996. -С.37 /Соавт. Г.М. Дворяковская, В.И. Сербии/.

3. Периферическая гемодинамика у детей с гипертрофической кардиомиопатией. Депонирована в Государственной центральной научной медицинской библиотеке за № Д-25501.от 25.03.1997. /Соавт. Г.М.Дворяковская, А.П.Иванов, И.В.Дворяковский, В.И.Сербии).